Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии

Бишкек 2011

Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии: Учебник /

Сост. Ж.А. Аралбаева, А.Н. Идирисов. - Бишкек 2011 -212 с.

В учебнике рассматриваются вопросы военно-полевой терапии с учетом данных современной военно-медицинской науки. Изложены вопросы организации эффективной терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации. Подробно рассмотрено биологическое действие ионизирующих излучений и патогенетические механизмы радиационного поражения. Освещены вопросы диагностики, клиники и лечения острой лучевой болезни. Дана общая характеристика поражений боевыми отравляющими веществами и компонентами ракетных топлив.

Составители: полковник м/с А.Н. Идирисов

к.м.н., доцент Ж.А. Аралбаева

Печатается оп решению кафедры военной и экстремальной медицины и РИСО КРСУ

Глава 1. Общие вопросы организации терапевтической помощи в действующей армии

Задачи и организационные основы военно-полевой терапии.

Военно-полевая терапия - это важнейший раздел военной медицины. Ее содержанием является изучение этиологии, патогенеза, клиники, профилактики и лечения поражений от боевого оружия и заболеваний внутренних органов, возникающих в условиях боевой деятельности войск, разработка организационных форм оказания терапевтической помощи этим категориям пострадавших. В настоящее время указанные поражения и заболевания определяются как боевая терапевтическая патология. Она включает:

Ш чистые формы радиационных поражений;

Ш комбинированные поражения от различных факторов ядерного взрыва с преобладанием радиационного воздействия;

Ш поражения отравляющими веществами;

Ш поражения бактериологическим оружием (токсины, бактериальные рецептуры);

Ш закрытые травмы головного мозга;

Ш психогении военного времени (реактивные состояния);

Ш поражения продуктами горения в очагах применения напалма и в результате ядерных взрывов.

Основными задачами военно-полевой терапии являются:

Ш разработка, научное обоснование, систематическое усовершенствование и внедрение в практику организационных форм оказания терапевтической помощи пораженным, больным и раненым в различных условиях боевой деятельности войск;

Ш изучение этиологии, патогенеза, клиники состояний, обусловленных воздействием на организм средств массового поражения (ядерного, химического и других видов вооружения) и разработка методов их диагностики, профилактики и лечения;

Ш изучение особенностей возникновения, клинического течения, лечения соматических заболеваний в условиях боевой деятельности войск; анализ заболеваемости и разработка комплекса мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости и укрепления здоровья личного состава войск;

Ш разработка методов профилактики и лечения заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащих неблагоприятных факторов военного труда: электромагнитных волн различных диапазонов, ионизирующих излучений, ядовитых технических и агрессивных жидкостей.

Ш дальнейшее совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний внутренних органов у раненых, контуженных, обожженных и при политравматических поражениях;

Ш разработка вопросов военно-врачебной экспертизы и реабилитации больных и пораженных терапевтического профиля.

В основу военно-полевой терапии как одного из разделов военно-медицинской науки положены основные принципы отечественной военно-медицинской доктрины:

а) единство в понимании причин возникновения заболеваний и принципов оказания терапевтической помощи на всех этапах медицинской эвакуации;

б) преемственность и последовательность в обследовании больных и раненых на этапах эвакуации;

в) краткая, четкая, последовательная документация.

Современные боевые операции будут иметь большей частью маневренный характер. Поэтому перед военно-медицинской службой вообще и военно-полевой терапией, в частности ставятся следующие задачи: обеспечить квалифицированную терапевтическую помощь в условиях маневренной войны, при применении противником разных видов оружия в условиях действия различных видов и родов войск. Необходимо учитывать специфику театра военных действий (северные регионы, болотистая местность, горные районы, наличие химических предприятий, объектов ядерной энергетики) возможности противника использовать различные виды оружия и многие другие факторы.

Все это влияет на организационные формы оказания терапевтической помощи на этапах медицинской эвакуации и определяет ее задачи и объем, которые изменяются в зависимости от характера и хода боевой операции. Эти трудности усугубляются на передовых этапах эвакуации и тем, что для установления диагноза здесь могут быть использованы в основном данные субъективного и обычного объективного обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), простейшие инструментальные исследования (измерение артериального давления) с ограниченным применением дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.). На каждом этапе медицинской эвакуации необходимо не только поставить диагноз, но и определить лечебно-эвакуационный прогноз, т.е. установить тот этап медицинской эвакуации, где лечение окажется наиболее эффективным, а сроки лечения оптимальными. Устанавливая диагноз заболевания на передовых этапах эвакуации, врач должен назначить больному лечение, учитывая целесообразность и возможность его проведения в той обстановке, в которой будет проходить эвакуация заболевшего.

Работа медицинской службы усложняется в случае применения противником средств массового поражения, когда на передовые этапы медицинской эвакуации будет поступать одномоментно большое количество пораженных. В этих условиях необходимо в кратчайшие сроки произвести сортировку, санитарную обработку поступающих, определить характер и тяжесть поражения, оказать нуждающимся неотложную терапевтическую помощь, эвакуировать их на последующие этапы медицинской эвакуации.

Из сказанного следует, что врачу, работающему в полевых лечебных учреждениях, необходимо иметь специальную подготовку по диагностике и лечению пораженных с боевой терапевтической патологией, знать основы организации полевой военно-медицинской службы.

1.1 Краткий очерк развития военно-полевой терапии

Военно-полевая терапия как один из важнейших разделов военной медицины получила организационное оформление значительно позже, чем военно-полевая хирургия. Только перед началом Великой Отечественной войны были намечены задачи, определено содержание этой новой дисциплины и проведены организационные мероприятия с целью улучшения терапевтической помощи в действующей армии. Элементы доктрины военно-полевой терапии определились в канун Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.), а сама система оказания терапевтической помощи больным и раненым сложилась уже в ходе войны.

Формирование военно-полевой терапии как самостоятельной дисциплины подготавливалось в течение многих десятилетий лучшими представителями отечественной медицины. В ее становлении и развитии можно выделить четыре этапа. Первый этап - этап зарождения военно-полевой терапии - длился с начала ХIХ века до 40-х годов ХХ века. На протяжении всего ХIХ столетия многие отечественные врачи обращались к проблеме оказания своевременной помощи больным на театре военных действий. Они изучали заболеваемость в войсках, указывали на плохую организацию лечения больных, подчеркивали необходимость улучшения терапевтической помощи заболевшим и повышения в этом аспекте качества подготовки военного врача.

С 1808 года основоположник отечественной терапии, М. Я. Мудров, будучи заведующим кафедрой внутренних болезней в Московском университете, читал специальные курсы «О гигиене и болезнях обыкновенных в действующих войсках» и «Терапия болезней в лагерях и госпиталях наиболее бывающих», а в 1809 году произнес актовую речь «О пользе и предметах военной гигиены, или науки сохранять здравие военнослужащих». В этих лекциях и других своих трудах М. Я. Мудров неоднократно подчеркивал важное место военной терапии или «армейской клиники» среди других разделов военной медицины, обращал внимание командования армией и руководителей медицинской службой на необходимость улучшения лечебно-профилактического обеспечения войск и изменения отношения к врачам.

Благотворные идеи и взгляды М. Я. Мудрова нашли свое воплощение и дальнейшее развитие в трудах военных врачей Я. Говорова, Р. Четыркина, А. Чаруковского и др. Они анализировали заболеваемость в армии, выявляли причины, обуславливающие ее увеличение (моральные и физические трудности походов, климатические условия и т.п.), указывали на необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение болезней в войсках. Особого внимания заслуживает книга штаб-лекаря лейб-гвардии егерского полка Акима Чаруковского «Военно-походная медицина» (1837), третья часть которой была озаглавлена «Болезни армии». В ней автор разбирает вопросы патогенеза, клиники, профилактики и лечения заболеваний, наиболее часто встречающихся в армии, подчеркивая, что «солдат как человек, подобно прочим людям, подвержен многоразличным недугам; но как воин он поражается сверх того особенными болезнями, либо и общими всему человеческому роду, но с течением военных обстоятельств значительно измененными». «Лечение болезней армии, - писал далее А. Чаруковский, - есть предохранительное и действительное. Первое имеет целью удаление болезненных причин, предотвратить самые болезни, а оказавшиеся уже, остановить и подавить их в самом начале, дабы они не распространялись между здоровыми; последнее есть собственно терапевтическое». В разделах, посвященных военно-полевой хирургии, А. Чаруковский впервые обращает внимание на наблюдаемые у раненых заболевания внутренних органов и, в частности, печени.

Выдающуюся роль в развитии военной медицины вообще и военно-полевой терапии в частности сыграл С. П. Боткин. Он был участником двух войн: крымской 1853-1856 гг. и русско-турецкой 1877-78 гг.

В 1855 г С. П. Боткин по получении звания лекаря добровольно отправился в район военных действий и работал в Симферопольском госпитале под руководством Н. И. Пирогова, а в период русско-турецкой войны, будучи врачом штаб-квартиры, фактически являлся главным терапевтом армии. Он принимал активное участие в передислокации госпиталей, умело организовывал оказание терапевтической помощи заболевшим. С. П. Боткин регулярно осматривал больных и раненых в госпиталях и на главных перевязочных пунктах, изучал заболеваемость в войсках, выявлял особенности патологии военного времени, активно боролся с недостатками в организации медицинской помощи пострадавшим, постоянно вел работу по повышению квалификации врачей. С его именем связано изучение волынской лихорадки, инфекционной желтухи, «траншейной стопы». Свой огромный опыт по организации терапевтической помощи на театре военных действий С. П. Боткин обобщил в книге «Письма из Болгарии», явившейся своеобразным дневником военно-полевого терапевта.

Исключительно ценные указания по организации терапевтической помощи в войсках и особенностях патологии военного времени были сделаны Н. И. Пироговым. Он неоднократно указывал, что «число выбывающих из строя во время войн, вследствие болезней, как в прошлых, так и в особенности в нынешних войнах, гораздо значительнее убыли убитыми и ранеными». И далее: «… еще с большими трудностями, чем диагноз, соединено лечение внутренних болезней в госпиталях на театре войны. Это лечение гораздо разнообразнее и требует более индивидуализирования больных со стороны врача, чем наружные повреждения».

Следовательно, на протяжении ХIХ века у отечественных врачей, как терапевтов, так и хирургов, сформировались четкие представления об особенностях заболеваемости военного времени, обусловленной условиями и характером военного труда. Эти представления были присущи и их последователям - врачам ХХ века.

Важной вехой в развитии военно-полевой терапии стала первая мировая война (1914-1918 гг.). После того как в 1915 году Германское командование применило химическое оружие (хлор), впервые в истории войн возникла проблема оказания не только хирургической, но и терапевтической помощи пораженным боевым оружием. Появилась принципиально новая категория пострадавших - пораженные отравляющими веществами, отличающаяся своеобразием, скоротечностью, тяжестью течения, интоксикации, массовым характером поступления пораженных. Применение химического оружия выявило необходимость срочного изучения патогенеза и клиники вызываемых им поражений, внедрения новых гибких и эффективных форм оказания медицинской помощи. В эту работу незамедлительно включились русские врачи В. И. Глинчиков, А. И. Игнатовский, Н. Н. Бурденко, Н. Н. Савицкий и др., они активно изучали механизм развития «газовой болезни» (токсического отека легких), разрабатывали методы ее диагностики, профилактики и лечения, и также организационные формы оказания помощи пораженным. Им принадлежит важная роль в использовании и оценке эффективности применяемых в лечении токсического отека легких кровопускания, хлорида кальция, кислородной терапии. На основании полученного опыта уже в августе 1915 г А. И. Игнатовский опубликовал три сообщения с описанием клиники и лечения поражений хлором во «Врачебной газете», а в 1920 году В. И. Глинчиков издал первую русскую монографию «Удушливые газы и газоотравление».

По окончании гражданской войны началась коренная перестройка военно-медицинской службы. Основой лечебно-профилактической деятельности в войсках становились методы диспансеризации, проводился медицинский контроль за физическим развитием военнослужащих, изучались особенности профессионального труда военнослужащих различных видов войск, развертывались поликлиники, специализированные госпитали и санаторно-курортные учреждения. В Военно-медицинской академии расширялась научно-исследовательская работа по изучению влияния на организм человека различных условий военного труда и по предупреждению заболеваний среди военнослужащих. В конце 20-х - начале 30-х годов ХХ века в академии развертываются исследования, направленные на раннее обнаружение изменений показателей функции сердца, почек, системы пищеварения и других органов у военнослужащих. Полученные результаты ложились в основу направляемых в войска инструкций, указаний и методических рекомендаций, руководствуясь которыми войсковые врачи проводили более строгий отбор по состоянию здоровья призываемых на военную службу, а также при определении их профессиональной принадлежности. Все это создавало благоприятные предпосылки для совершенствования системы оказания помощи больным на театрах военных действий. И уже во время военных действий в районе озера Хасан (1938) и на реке Халхин-Гол (1939) в результате своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий не наблюдалось, как в прежние войны, роста заболеваемости, несмотря на тяжелые условия боевой деятельности войск. Вместе с тем опыт работы медицинской службы в этот период выявил необходимость пересмотра ряда положений, касавшихся организации терапевтической помощи в условиях боевой деятельности войск. Главный хирург Красной Армии М. Н. Ахутин, анализируя опыт этих двух операций писал: «Сейчас для нас совершенно ясно, что в войсковом районе нам нужны терапевты не столько в качестве помощников хирургов при операциях, сколько, прежде всего в качестве полноценных терапевтов - специалистов, умеющих в труднейших условиях стационара ДМП лечить пневмонии у тяжело-раненых в живот и в грудь, хорошо знающих уход за тяжело ранеными». Таким образом, возникло еще одно направление военной терапии - висцеральная патология у раненых.

В период советско-финляндской войны 1939-1940 гг. особенно остро стал вопрос о необходимости высококвалифицированного руководства терапевтической службой. С этой целью при начальнике медицинской службы фронта было создано консультативное бюро, в которое вошли известные профессора Ленинграда Г. Ф. Ланг, М. И. Аринкин, Д.О. Крылов, П. И. Егоров, Н.С, Молчанов, Н.Н. Савицкий и др. Этому бюро была поручена организация консультаций для терапевтов, работающих на этапах медицинской эвакуации, руководство их деятельностью. Интенсивная работа военных терапевтов, помощь консультативного бюро позволили достигнуть значительных успехов в лечении больных и раненых. Терапевты были привлечены к активному лечению раненых в грудь, у которых весьма часто наблюдались осложнения со стороны внутренних органов. В некоторых терапевтических стационарах, в том числе и в клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии, были организованы отделения для лечения раненых в грудь.

Во фронтовых лечебных учреждениях развертывалась научно-исследовательская работа, результатом которой явилось описание клиники и разработка методов лечения пневмоний у раненых в грудную клетку (Н. С. Молчанов), описание клиники бронхиолитов у обмороженных (М. Д. Тушинский).

Опыт работы военных терапевтов во время советско-финляндской войны выявил необходимость организационного оформления нового раздела военной медицины - военно-полевой терапии. Выступая на объединенном заседании Московского и Ленинградского терапевтических обществ в мае 1941 года, начальник ГВСУ Красной Армии Е. И. Смирнов сказал: «Давным-давно стучится в дверь медицинских учреждений нашей страны военно-полевая терапия. Нужно ее пустить, открыть ей двери, познакомиться с ней повнимательнее, поднять ее на щит пропаганды и нести во все уголки Советского Союза, туда, где готовятся молодые врачебные кадры». Он также определил цели, и задачи нового раздела военной медицины: изучение специфичности условий труда и быта в действующей армии, установление единых принципов лечения и эвакуации, создание единой школы, единых взглядов на возникновение болезненных процессов и на методы лечения и профилактики их, организация терапевтической помощи. С этого времени начинается второй этап развития военно-полевой терапии - этап ее становления и оформления, который пришелся на годы Великой отечественной войны 1941-1945 гг.

Вступая в войну, медицинская служба Красной Армии не имела четкой системы оказания терапевтической помощи раненым и больным в условиях крупномасштабных боевых действий, эта система создавалась в ходе начавшейся войны. Уже в августе 1941 года вводятся штатные должности главных терапевтов фронтов и армий, инспекторов-терапевтов фронтовых и местных эвакопунктов, на которые назначаются ведущие терапевты страны В. Х. Василенко, П. И. Егоров, Н. С. Молчанов, Н. А. Куршаков, С. А. Поспелов, В. М. Новодворский и многие другие. Главным терапевтом Красной Армии назначается профессор М. С. Вовси, главным терапевтом Военно-Морского Флота - профессор А. Л. Мясников. Должности врачей-терапевтов были введены во все медицинские части и учреждения, начиная с войскового района - командир госпитального взвода медико-санитарного батальона, терапевт ХППГ и хирургического эвакогоспиталя. В 1942 г создан терапевтический полевой подвижной госпиталь (ТППГ), несколько позже введены терапевтические эвакогоспитали, в которых имелись специализированные отделения - кардиологическое, пульмонологическое, гастроэнтерологическое. На высоком уровне было организовано лечение больных в терапевтическом отделении госпиталя для легко -раненых, на дивизионных медицинских пунктах. Следовательно, в годы Великой отечественной войны была создана стройная система организации терапевтической помощи, обеспечивающая ее квалифицированное оказание в войсковом, армейском и фронтовом тыловых районах. Она базировалась на самых современных для того времени научно-обоснованных положениях, касающихся единых взглядов на этиологию, патогенез, диагностику и клинику заболеваний, единую систему этапного лечения с эвакуацией по назначению. Эта система себя полностью оправдала: 90,6% больных возвратилось в строй, увольнение не превышало 7%, небольшой была летальность. Впервые в истории войн удельный вес инфекционных болезней среди прочих заболеваний оказался относительно невысоким, не происходило и увеличения заболеваемости по мере ведения боевых действий, как это всегда наблюдалось в прошлых войнах.

Несмотря на огромный объем практической лечебно-диагностической работы, с первых месяцев войны на различных фронтах под руководством ведущих терапевтов-клиницистов развернулась научно-исследовательская работа. В короткие сроки была изучена общая заболеваемость на отдельных фронтах и в армии в целом, были выявлены новые для ряда районов или редко встречающиеся в мирное время заболевания, такие как алиментарная дистрофия , авитаминозы, острые формы гипертонической болезни, отмечено учащение в условиях войны одних заболеваний (гастрит, нефрит, гипертоническая болезнь и др.) и урежение других (бронхиальная астма, ревматизм и др.), показано своеобразие проявлений и течения хорошо известных заболеваний (туберкулез, язвенная болезнь). Практически новым разделом, изученным терапевтами в годы Великой Отечественной войны, были внутренние болезни у раненых. Опыт работы военных терапевтов позволил установить, что нет ранений, которые не сопровождались бы изменениями внутренних органов и систем. Дело лишь в степени, времени и условиях их проявлений. Терапевтами была подробно изучена гнойно-резорбтивная лихорадка, возникавшая у раненых в относительно поздние сроки после травмы, раневое истощение, раневой сепсис с разнообразными висцеральными поражениями, краш-синдром, пневмонии и др.

Опыт работы терапевтов обобщался на фронтовых и армейских научных конференциях врачей-терапевтов, на пленумах ученого медицинского совета при начальнике ГВСУ, в медицинских журналах. В годы войны было выпущено два сборника научных работ терапевтов Западного фронта, четыре - Волховского, девять - Ленинградского и т.д.

В послевоенное время был издан многотомный труд «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.». В томах 21-24, 27-30 обобщен большой опыт работы терапевтов в период войны, освещены новые разделы и направления военно-полевой терапии. Этот труд с полной очевидностью показывает, что во время Великой Отечественной войны в Советской Армии организационно оформилась четкая система оказания терапевтической помощи больным и раненым, выражавшаяся в сочетании весьма эффективных профилактических и лечебных мероприятий, в создании специализированных терапевтических лечебных учреждений, в установлении строгого порядка эвакуации по назначению терапевтических больных. Все это свидетельствует о том, что в ходе Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. военно-полевая терапия окончательно оформилась как один из важнейших разделов военной медицины.

Еще не отгремели выстрелы второй мировой войны в Европе как над японскими городами Хиросимой и Нагасаки (август 1945 г) американцы взорвали ядерные боеприпасы, повлекшие большие человеческие жертвы. Эти взрывы ознаменовали появление нового вида боевой травмы - радиационных поражений, - которые могли приобрести массовый характер при применении ядерного оружия. В развитых капиталистических государствах (США, Англия, Япония и др.) продолжались разработки высокотоксичных отравляющих веществ и бактериальных средств поражения людей. В этих условиях начался третий этап - этап дальнейшего развития военно-полевой терапии в условиях реальной возможности использования оружия массового поражения.

Этот период характеризуется глубокими и интенсивными исследованиями в области военно-полевой терапии. Становится совершенно очевидным, что ее роль в условиях современной войны резко повышается по сравнению даже с периодом Великой Отечественной войны: возможное применение средств массового поражения позволяло предполагать, что в такой войне пораженные и раненые составят основную массу санитарных потерь, а соматические больные - относительно небольшую долю. Таким образом, впервые в истории военной медицины основными контингентами, подлежащими лечению в терапевтических учреждениях, будут пострадавшие от боевого оружия. В этом контексте военно-полевая терапия становится в один ряд с военно-полевой хирургией. Эти обстоятельства выявили необходимость тщательного изучения и разработки новых организационных форм оказания терапевтической помощи в условиях современных войн. В послевоенные годы были выполнены работы, направленные на изучение лучевой болезни и поражений высокотоксичными отравляющими веществами (Н. С. Молчанов, Б. Д. Ивановский, Н. А. Куршаков), выработано единство взглядов на терапевтическую патологию военного времени, разработаны принципы организации терапевтической помощи в условиях современной войны (Н. С. Молчанов, А. С. Георгиевский Н. Г. Иванов, О. С. Лобастов и др.). Получила дальнейшее развитие организационно-штатная структура лечебных учреждений в соответствии с характером современной боевой терапевтической патологии. Были созданы принципиально новые госпитали - военно-полевой терапевтический (ВПТГ) и военно-полевой многопрофильный (ВПМГ), в которых терапевты получили возможность на высоком уровне осуществлять проведение лечебно-диагностических мероприятий, главным образом, у пострадавших от оружия массового поражения.

Появление нового вида санитарных потерь терапевтического профиля определенного как боевая терапевтическая патология, изменение организационных форм оказания терапевтической помощи пострадавшим от боевого оружия, выявили необходимость корректировки системы подготовки, как руководящего состава медицинской службы Вооруженных Сил, так и военных и гражданских врачей. С 1946 года на всех факультетах Военно-медицинской академии вводится систематический курс военно-полевой терапии (с 1943 года краткий курс военно-полевой терапии читался лишь на командно-медицинском факультете), а с 1947 года распоряжением Министерства здравоохранения СССР она преподается и для студентов гражданских медицинских ВУЗов. В Военно-медицинской академии военно-полевая терапия преподавалась сначала в качестве специального курса на кафедре госпитальной терапии (Н. С. Молчанов) а с 1955 года - на впервые созданной кафедре военно-полевой терапии, организатором и первым начальником которой был профессор Б. Д. Ивановский. Несколько позже кафедры военно-полевой терапии были открыты на военно-медицинских факультетах, созданных при некоторых медицинских институтах.

Кафедра военно-полевой терапии академии, которой в последующие годы руководили профессор Е. Б. Закржевский, члены-корреспонденты АМН СССР (РАМН) Е. В. Гембицкий и Г. И. Алексеев, профессор Ю. Н. Шишмарев стала учебно-методическим и научным центром в стране по вопросам военно-полевой терапии.

С конца 80-х - начала 90-х годов ХХ века начинается четвертый - современный период развития военно-полевой терапии. Он ознаменовался ростом технических аварий, главной из которых явилась авария на Чернобыльской АЭС, по масштабам и экологическим последствиям превзошедшая последствия ядерных бомбардировок японских городов. В это же время происходит и коренное изменение военной доктрины, связанное, прежде всего с уменьшением потенциальной возможности развязывания войны с применением оружия массового поражения, нарастанием конфронтации между отдельными странами и целыми регионами, приводящей к возникновению локальных конфликтов. Важной проблемой этого периода является необходимость уничтожения огромных запасов химического оружия, утилизации ядерных отходов с отслуживших свой срок атомных подводных лодок, электростанций и др.

Исходя из этого, традиционные теоретические и научно-практические направления военно-полевой терапии требуют определенного уточнения и развития. Так в условиях локальных войн, возникновения катастроф и аварий необходимой задачей является разработка системы оказания терапевтической помощи с учетом регионального и территориального принципов, учитывающих наличие возможных источников аварий и катастроф, локализацию в конкретном регионе лечебных учреждений, реальность создания штатных и внештатных мобильных групп оказания помощи в очагах поражения, возможные пути эвакуации.

В случаях возникновения острых поражений при организации медицинского сопровождения химического и ядерного разоружения потребуется сокращения этапности терапевтической помощи и приближения ее к очагу санитарных потерь.

Важной задачей военно-полевой терапии на современном этапе является разработка методов диагностики, профилактики и коррекции военно-профессиональных заболеваний, связанных с воздействием на организм военнослужащего малых доз агентов химического и физического происхождения.

Еще большее значение, чем в годы Великой Отечественной войны приобретает проблема висцеральной патологии у раненых, что связано с ростом удельного веса боевых травм, возникающих в результате взрывных поражений. В связи с этим становится актуальной разработка, совершенствование и внедрение в практику методов ранней диагностики повреждений внутренних органов (сотрясения, ушибы сердца, посттравматическая миокардиодистрофия, реактивный перикардит, ушиб легкого и др.) и их лечения.

Следует, однако, отметить, что вновь появившиеся задачи не делают менее актуальными традиционные направления научно-практических исследований, связанных с разработкой новых методов диагностики и лечения острых поражений ионизирующими излучениями и боевыми отравляющими веществами, изучением особенностей течения соматических заболеваний терапевтического профиля в военное время.

Таким образом, военно-полевая терапия, как научно-практическая военно-медицинская дисциплина продолжает динамично развиваться, что способствует решению главной задачи медицинской службы Вооруженных Сил Кыргызской Республики- сохранения здоровья военнослужащих и повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий больным и пораженным терапевтического профиля.

боевой отравляющий радиационный облучение

1.2 Организация терапевтической помощи в действующей армии

Созданная в период Великой Отечественной войны 1941-1945гг. стройная система оказания терапевтической помощи сыграла, как известно, важную роль в улучшении результатов лечения больных и раненых и обеспечила возврат в строй 90,6% больных и 72,3% раненых.

Рассматривая принципы организации терапевтической помощи в условиях современной войны, следует руководствоваться основополагающими концептуальными установками, регламентирующими деятельность военно-медицинской службы. К ним в первую очередь относится представления о величине и структуре санитарных потерь терапевтического профиля, зависящих от таких факторов, как поражающие свойства средств ведения войны, состояние здоровья и уровень заболеваемости личного состава, климатогеографические условия театра боевых действий, санитарно-эпидемиологическое состояние региона и др.

Наличие в военных арсеналах ряда стран запасов ядерного, химического и других видов оружия массового поражения, стремление других стран к обладанию этим оружием не позволяет сегодня полностью исключить возможность применения некоторых видов данного оружия в боевых действиях, в том числе в локальных войнах и вооруженных конфликтах. Наряду с этим необходимо учитывать, что применение современных видов обычного оружия (высокоточное, лазерное, боеприпасы объемного взрыва, зажигательные смеси) приведет к возрастанию уровня санитарных потерь терапевтического профиля за счет увеличения количества закрытых повреждений головного мозга и внутренних органов, химических и термических поражений при объемных взрывах и пожарах, возрастания числа реактивных состояний. Кроме этого необходимо иметь в виду, что при применении обычного оружия, а также в результате диверсионных акций возможно разрушение объектов ядерной энергетики, химических предприятий и транспортных ёмкостей, содержащих токсичные химические вещества (ТХВ), с возникновением массовых поражений личного состава, загрязнением значительных территорий радионуклидами и стойкими химическими веществами, как в зоне боевых действий, так и в тыловых районах.

Таким образом, в условиях современной войны сохраняется актуальность боевой терапевтической патологии, её существенная роль в структуре санитарных потерь, в связи, с чем возрастает значение организации терапевтической помощи больным и пораженным в действующей армии.

1.3 Характеристика боевой терапевтической патологии

Среди особенностей санитарных потерь терапевтического профиля в современных условиях необходимо отметить с одной стороны их возрастание, а с другой - преобладание боевых форм поражений (острая лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами и бактериологическим оружием), т.е. боевой терапевтической патологии. Соматические заболевания будут возникать приблизительно с такой же частотой, как в период ВОВ и в последующих локальных войнах. Наряду с этим, систематического участия терапевтов потребует диагностика и лечение соматических заболеваний у раненых и обожженных.

В структуре боевой терапевтической патологии наибольший удельный вес составят острая лучевая болезнь и поражения ФОВ. Значительная часть санитарных потерь будет приходиться на пораженных с острыми реактивными состояниями вследствие психотравмирующего воздействия оружия массового поражения. При проведении боевых действий на территории с крупными промышленными комплексами возможно возникновение большого числа отравленных высокотоксичными ядохимикатами, техническими жидкостями, компонентами ракетных топлив, ядовитыми дымами и монооксидом углерода. Возможно появление малоизвестных форм боевой терапевтической патологии в результате применения противником новых средств поражения (лазерное, новые разновидности бактериологического оружия как результат генной инженерии с микроорганизмами и др.).

К особенностям современной боевой терапевтической патологии следует отнести:

Ш одномоментность возникновения большого количества санитарных потерь терапевтического профиля в действующей армии и в тылу страны;

Ш опасность для окружающих некоторых форм поражений;

Ш комбинированный характер поражений (лучевая болезнь, поражения отравляющими веществами, токсинами в сочетании с хирургической патологией);

Ш преобладание тяжелых поражений, быстрое прогрессирование тяжести некоторых поражений;

Ш нуждаемость большого числа пораженных и больных в неотложной помощи, в том числе, в восстановлении утраченных или поддержании нарушенных жизненно важных функций, т.е. в проведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии. Среди пораженных ионизирующими излучениями в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждается половина пораженных, а среди пораженных ФОВ и ботулотоксином -более двух третьей, причем в последних двух группах поражений эта помощь должна быть оказана в первые два часа;

Ш частое возникновение ранних и поздних осложнений, угрожающих жизни;

Ш нуждаемость в длительном госпитальном лечении значительного числа пораженных;

Ш недостаточная изученность патогенеза, клиники, диагностики и методов лечения основных видов боевой терапевтической патологии в связи с отсутствием ее в условиях мирного времени.

Изменение характера боевой терапевтической патологии привело к необходимости совершенствовать организацию и содержание терапевтической помощи по следующим направлениям:

Ш приближение медицинских частей и учреждений к очагам массовых санитарных потерь;

Ш обеспечение постоянной готовности медицинских частей и учреждений к массовому приему пораженных и больных в условиях значительной перегрузки основных функциональных подразделений на всех этапах медицинской эвакуации;

Ш обеспечение проведения неотложных мероприятий большинству пораженных и больных в сжатые сроки;

Ш начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи, необходимость развертывания отделений (блоков) реанимации и интенсивной терапии;

Ш необходимость развертывания отделений специальной обработки, а также психоизоляторов;

Ш необходимость осуществления маневра силами и средствами медицинской службы, а также объемом медицинской помощи на этапах эвакуации;

Ш подготовка медицинских частей и учреждений к работе в условиях противоэпидемического режима;

Ш необходимость защиты медицинских частей и учреждений от оружия массового поражения;

Ш научная разработка и внедрение в практику современных методов диагностики и лечения боевых поражений;

Ш совершенствование организационно-штатной структуры медицинской службы, а также табельного оснащения;

Ш специальная подготовка всего личного состава медицинской службы по вопросам боевой терапевтической патологии;

Ш медицинская подготовка личного состава Вооруженных Сил с акцентом на изучение индивидуальных средств медицинской защиты, своевременное оказание само- и взаимопомощи.

1.4 Общие принципы сортировки пораженных и больных терапевтического профиля

Важнейшим организационным элементом современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий является медицинская сортировка, основы которой разработал выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. Впервые он применил ее в широких масштабах в Крымской войне 1853-1856 гг. " Я впервые ввел сортировку на Севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил ... господствующий там хаос....Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом:...не терять времени на продолжительные пособия, не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не допускать хаотического скучивания раненых, и заняться неотлагательно их сортировать" - писал великий Пирогов.

Значение медицинской сортировки несомненно возрастает в условиях войны с применением оружия массового поражения.

Медицинская сортировка - это распределение потока раненых и больных на группы по признаку нуждаемости в однородных профилактических и лечебно-эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе и принятым порядком эвакуации.

Медицинская сортировка осуществляется исходя из следующих принципов:

1) выделение опасных для окружающих;

2) определение нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности её оказания;

3) возможность и целесообразность дальнейшей эвакуации с учетом, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, а, начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи и эвакуационного назначения.

Рассмотрим более подробно общие принципы медицинской сортировки пораженных и больных терапевтического профиля на этапах эвакуации. Они заключаются в следующем:

1. К пораженным и больным, представляющим опасность для окружающих и нуждающихся в направлении на санитарную обработку или в изоляции относятся:

а) пораженные стойкими отравляющими веществами (ФОВ, иприты);

б) инфекционные больные и лица с подозрением на инфекционные заболевания;

в) больные с выраженными нервно-психическими нарушениями (психозами);

г) лица с загрязнением кожи и обмундирования радиоактивными веществами свыше предельно допустимого уровня.

Реализация этого принципа сортировки начинается санинструктором на сортировочном посту (опрос, индикация ОВ, контроль радиоактивного загрязнения) и продолжается врачом в приемно-сортировочном отделении.

Лица, не представляющие опасности для окружающих, в зависимости от метеорологических условий с сортировочного поста направляются на сортировочную площадку или в сортировочную палатку. Лица, прошедшие санитарную обработку, как правило, направляются на сортировочную площадку, в отдельных случаях тяжелопораженных можно сортировать сразу после специальной обработки на чистой половине площадки или отделения специальной обработки.

2. Выделение пораженных и больных, нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе. Осуществление этого принципа проводится врачебно-сестринскими сортировочными бригадами в сортировочно-эвакуационном (приемно-сортировочном) отделении. В первую очередь выделяются лица, нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе и определяется функциональное подразделение, где эта помощь должна быть оказана на этапе квалифицированной медицинской помощи выделяют также лиц, подлежащих направлению в команду выздоравливающих (легкопораженные и легкобольные со сроками лечения 5-10 суток). К выделению лиц, нуждающихся только в уходе и облегчении страданий (бесперспективных), на войсковых этапах эвакуации следует отнестись в целом отрицательно. Исключение составляют лишь лица с церебральной формой острой лучевой болезни на этапе квалифицированной медицинской помощи.

3. Бригадный метод работы в сортировочно-эвакуационном отделении предусматривает проведение сортировки с одновременным оказанием некоторых мероприятий неотложной помощи. В состав бригады входят врач, медицинская сестра или фельдшер, регистратор и 1-2 звена санитаров. Врач быстро, с использованием физикальных методов (опрос, осмотр, аускультация, пальпация, измерение АД) обследует больного, формулирует диагноз поражения с оценкой тяжести и учетом ведущего синдрома (острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный синдром, кома и т.д.), отдает указания медицинской сестре по выполнению мероприятий неотложной помощи (введение антидотов, противосудорожных средств, очищение полости рта и верхних дыхательных путей от слизи, оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких ручным аппаратом и т.п.). Для нетранспортабельных определяется функциональное подразделение данного этапа, где лечение пораженного должно быть продолжено, для транспортабельных - направление эвакуации, что закрепляется соответствующей сортировочной маркой. Регистратор оформляет паспортную часть медицинского документа (первичная медицинская карточка, история болезни), записывает диагноз и проведенные лечебные мероприятия, а также регистрируют пораженного в книге учета раненых и больных. Санитары доставляют тяжелопораженных в соответствующее функциональное подразделение, руководствуясь прикрепленными к одежде на груди пораженных сортировочными марками. Члены сортировочной бригады должны работать слаженно. Одна сортировочная бригада указанного состава за 1 час работы может провести сортировку с оказанием неотложной помощи в среднем 10 пораженным и больным терапевтического профиля. Если сортировочная бригада усиливается второй медицинской сестрой и регистратором, то, используя способ "переката" - последовательного обслуживания двух пораженных - можно увеличить производительность бригады в 1,5 раза.

При массовом поступлении пораженных необходимо усиливать сортировочно-эвакуационные отделения сортировочными бригадами из других функциональных подразделений данного этапа, менее загруженных в первый период работы. При этом необходимо на сортировку выделять наиболее квалифицированный персонал. Создавать эти сортировочные бригады, проводить их слаживание и тренировку необходимо в подготовительный период.

1.5 Оказание терапевтической помощи пораженным и больным на этапах эвакуации

Оказание медицинской помощи пораженным и больным во время войны проводится на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению, сущностью которой является сочетание процесса оказания медицинской помощи и лечение пораженных с их медицинской эвакуацией. Основные положения данной системы в современном понимании впервые были сформулированы выдающимся отечественным хирургом профессором ВМедА В.А. Оппелем в 1915 г., который предложил расчленить медицинскую помощь на войне на отдельные лечебно-профилактические мероприятия, проводимые последовательно в медицинских пунктах и учреждениях (этапах медицинской эвакуации), расположенных на всем пути эвакуации. Принципы этапного лечения не были реализованы в I мировую войну в силу экономических причин. В последующие годы и, особенно, в период ВОВ эта система получила организационное оформление и дальнейшее творческое развитие.

Терапевтическая помощь пораженным и больным должна проводиться с учетом скоротечности патологического процесса, быстроты развития угрожающих жизни осложнений при поражении ОВ, токсинами, а иногда и ионизирующими излучениями. Следующая ее особенность заключается в необходимости маневрирования объемом проводимых мероприятий, который при массовом поступлении пораженных должен сокращаться, при этом помощь может оказываться преимущественно или исключительно по жизненным показаниям. От своевременности ее оказания во многом может зависеть течение и исход поражений. В современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения особое значение имеет преемственность и последовательность в проведении мероприятий на этапах медицинской эвакуации, что обеспечивается непреложным соблюдением уже упоминавшихся выше принципов отечественной военно-медицинской доктрины.

Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению включает следующие виды медицинской помощи: первую, доврачебную (фельдшерскую), первую врачебную, квалифицированную, специализированную помощь и медицинскую реабилитацию.

Первая помощь оказывается непосредственно в очаге поражениями в ближайшем укрытии самим пострадавшим (самопомощь), товарищем (взаимопомощь), а также младшим медицинским составом (санитарами). Сущность ее состоит в проведении простейших мероприятий, которые могут спасти пораженному жизнь или уменьшить тяжесть последствий поражения и предупредить развитие осложнений. При этом используются индивидуальные средства медицинской защиты личного состава (индивидуальная аптечка, индивидуальный противохимический пакет), а также средства из медицинской сумки, имеющейся на оснащении санитаров.

При боевых поражениях терапевтического профиля первая помощь включает: надевание противогаза, применение антидотов при поражении ОВ, дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, применение противорвотных и обезболивающих средств, применение антибиотиков с целью экстренной профилактики поражений бактериологическим оружием, очистку верхних дыхательных путей от слизи и инородных тел, простейшие методы искусственного дыхания, а также выход (вынос) пораженного за пределы зараженной зоны.

Доврачебная помощь  дополняет и расширяет мероприятия первой помощи, направленные на борьбу с угрожающими жизни расстройствами и осуществляется фельдшером или санитарным инструктором в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот, и в медицинских пунктах батальонов с использованием преимущественно носимого медицинского оснащения. Показаниями к ее проведению являются асфиксия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, шок, кома, судороги, тяжелые нарушения функции дыхания, неукротимая рвота, острые реактивные состояния, выраженный болевой синдром и др. Она включает в себя: повторное введение антидотов по показаниям, введение сердечно-сосудистых, противосудорожных, противорвотных и болеутоляющих средств, промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на попадание ОВ или РВ, дополнительную дегазацию открытых участков кожи и обмундирования, вызывание рвоты (беззондовое промывание желудка), а также искусственную вентиляцию легких с использованием ручного аппарата и оксигенотерапию из кислородного ингалятора. В последние годы данный вид помощи предусматривает при состояниях угрожающих жизни (массивная кровопотеря, инфекционно-токсический шок и др.) введение кровезаменителей через пластиковый катетер в периферическую вену.

Первая врачебная помощь пораженным и больным оказывается в медицинском пункте полка (МПП), а также в медицинской роте бригады. Она предусматривает устранение угрожающих жизни расстройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фактора, предупреждение неблагоприятных осложнений и подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации.

В зависимости от конкретных условий, по срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы:

Ш неотложные, выполнение которых обязательно во всех условиях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных потерях;

Ш мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено без угрозы для жизни пораженных и больных до момента их прибытия на следующий этап эвакуации.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (при острой сердечно-сосудистой недостаточности, тяжелых расстройствах дыхания, неукротимой рвоте, при судорожном и выраженном болевом синдромах, шоке, коме) или приводящих к тяжелой инвалидности (при поражении глаз ипритом).

Группа неотложных мероприятий первой помощи включает:

Ш частичную санитарную обработку и смену обмундирования у поступающих из очагов поражения ОВ;

Ш очистка полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;

Ш введение антидотов, противосудорожных, бронхорасширяющих и противорвотных средств;

Ш промывание желудка через зонд при пероральном отравлении;

Ш неспецифическую профилактику при поражениях бактериальными средствами и применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами;

Ш ингаляция кислорода;

Ш проведение искусственной вентиляции легких;

Ш кровопускание;

Ш инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов;

Ш применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении глаз ОВ кожно-нарывного действия;

Ш при радиационных поражениях: внутривенное введение растворов электролитов и низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез) с целью детоксикации; использование средств, купирующих первичную лучевую реакцию показано лишь при неукротимой рвоте. В последнем случае рекомендуется также проведение зондового промывания желудка.

Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает: назначение различных симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозу для жизни пораженного.

Сокращение объема первой врачебной помощи производится по указанию вышестоящего медицинского начальника за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Квалифицированная терапевтическая помощь  пораженным и больным оказывается врачами-терапевтами омедб (омедо), МОСН. Она имеет целью устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений (асфиксия, судороги, коллапс, отек легких) или остро возникающих неотложных состояний при заболеваниях (гипертонический криз, ангинозный статус, приступ бронхиальной астмы и т.п.), профилактику вероятных осложнений и борьбу с ними для обеспечения дальнейшей эвакуации пораженных и больных.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности ее оказания также разделяются на 2 группы:

- неотложные мероприятия;

- мероприятия, выполнение которых может быть отложено.

Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ангинозный приступ, сложные нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс, острая дыхательная недостаточность, анурия, печеночная и почечная колики, неукротимая рвота с резким обезвоживанием, судорожный и бронхоспастический синдромы и др.), а также при состояниях резкого психомоторного возбуждения, непереносимого кожного зуда при ипритных поражениях или при поражениях, с угрозой инвалидности (тяжелое поражение глаз ипритом и др.).

...