Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии

К неотложным мероприятиям квалифицированной терапевтической помощи относятся:

Ш полная санитарная обработка пораженных стойкими ОВ и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимого уровня;

Ш применение антидотов при поражениях ОВ, а также специфической лечебной сыворотки при поражениях ботулиническим токсином;

Ш введение сердечно-сосудистых, антиаритмических средств и кровезаменяющих жидкостей при острой сердечно-сосудистой недостаточности и различных нарушениях сердечного ритма;

Ш применение дыхательных аналептиков и проведение искусственной вентиляции легких с использованием дыхательных автоматов при тяжелых нарушениях дыхания;

Ш оксигенотерапия в случаях выраженной гипоксии;

Ш купирование болевых приступов, тяжелых аллергических реакций, выраженной рвоты, судорог, бронхоспазма;

Ш борьба с острой почечной недостаточностью;

Ш применение транквилизаторов, нейролептиков, седативных средств при острых реактивных состояниях;

Ш назначение противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах;

Ш использование специфических средств при поражении глаз ОВ;

Ш комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь отравляющих, радиоактивных и других токсических веществ.

Ш при наличии возможностей проведение экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез) при радиационных поражениях и поражениях ОВ.

К числу мероприятий второй группы относятся:

Ш применение симптоматических лекарственных средств при состояниях, не представляющих угрозу для жизни;

Ш введение антибиотиков с профилактической целью при поражении ОВ и ионизирующими излучениями.

При неблагоприятной обстановке объем квалифицированной терапевтической помощи сокращается до проведения неотложных мероприятий.

После проведения сортировки и оказания нуждающимся неотложной помощи из сортировочно-эвакуационного отделения этапа квалифицированной медицинской помощи, пораженных направляют:

Ш в отделение анестезиологии и реанимации для выведения из комы, шока, проведения интенсивной терапии при острой дыхательной недостаточности, отеке легких;

Ш в госпитальное отделение - для оказания соответствующей помощи и лечения при коллаптоидных состояниях, судорожном и бронхоспастическом синдромах;

Ш в команду выздоравливающих - для окончательного лечения легкопораженных со сроками выздоровления до 10 суток (НЦД без нарушений ритма, острый бронхит, функциональное расстройство желудка, ОРЗ, грипп, ангина, ограниченный пиодермит, реактивный невроз легкой степени, поражения ТХВ удушающего действия легкой степени, миотическая и диспноэтическая формы поражений ФОВ, острые перегревания или переохлаждения легкой степени);

Ш в эвакуационную - для подготовки к эвакуации в лечебные учреждения госпитальных баз фронта.

Сроки нетранспортабельности пораженных и больных составляют 2-3 суток; при эвакуации авиационным транспортом они могут быть существенно сокращены до нескольких часов - одних суток.

Эвакуация из этапа квалифицированной медицинской помощи пораженных и больных терапевтического профиля проводится по следующим направлениям.

В терапевтические госпитали (ВПТГ):

Ш пораженные ионизирующими излучениями (ОЛБ) II-IY степени, за исключением церебральной формы;

Ш пораженные ОВ средней и тяжелой степени с преобладанием общетоксических проявлений и поражений внутренних органов (пневмония, трахеобронхит, миокардиодистрофия, гепатопатия, нефропатия);

Ш пораженные бактериальными токсинами средней и тяжелой степени с выраженными соматическими и неврологическими проявлениями;

Ш терапевтические больные, требующие стационарного лечения с соблюдением постельного режима на срок более 15 суток;

Ш контуженные без признаков повреждения костей черепа и с осложнениями со стороны внутренних органов.

В неврологические госпитали (ВПНГ) подлежат эвакуации пораженные с закрытой травмой головного мозга, ЛОР-контуженные, с острыми реактивными состояниями, требующими специализированного лечения у психиатра, с психоневрологическими расстройствами после воздействия ОВ или токсинов. в этот госпиталь направляются также больные неврологического профиля (невриты, заболевания периферической нервной системы) и психиатрические больные.

В инфекционный госпиталь (ВПИГ) эвакуируются все инфекционные больные, нуждающиеся в госпитальном обследовании и лечении.

В терапевтическое отделение ВПГЛР подлежат эвакуации:

Ш пораженные ионизирующими излучениями (ОЛБ) I степени при наличии клинических проявлений периода разгара;

Ш легкопораженные ОВ (невротическая форма поражений ФОВ, ипритные ларинготрахеиты и ограниченные эритематозно-буллезные дерматиты);

Ш соматические больные (нейроциркулярная дистония, обострение хронического бронхита, гастрита и т.п.);

Ш неврологические больные (невриты, радикулиты легкой степени);

Ш дерматологические больные.

В терапевтические отделения ВПМГ подлежат эвакуации пострадавшие с комбинированными радиационными поражениями с ведущим лучевым синдромом, а также пораженные ОВ в сочетании с ранением при преобладании первого компонента. Все другие формы комбинированных поражений направляются в хирургические отделения ВПМГ.

В ВПХГ (отделения для обожженных) эвакуируют пораженных с распространенными ипритными буллезно-некротическими дерматитами.

В ВПСХГ для раненых в голову, шею и позвоночник эвакуируют пораженных ипритами с тяжелыми повреждениями глаз.

Специализированная терапевтическая помощь включает комплекс лечебно-диагностических мероприятий, выполняемых специалистами терапевтами (терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами), а также инфекционистами, невропатологами, психиатрами, дерматовенерологами, фтизиатрами, имеющими специальное лечебно-диагностическое оснащение, в специально предназначенных лечебных учреждениях госпитальных баз фронта. Данный вид помощи предусматривает окончательное и полное купирование острых проявлений боевой терапевтической патологии, раннюю диагностику осложнений и последствий боевых поражений, специализированное лечение в полном объеме и реабилитацию пораженных и больных.

К основным методам специализированного лечения пораженных и больных терапевтического профиля относятся: обеспечение постельного режима, диетического питания, этиопатогенетического и симптоматического медикаментозного лечения различных заболеваний, выполнение физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры, продолжение антидотной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при поражениях ОВ и ТХВ, дифференцированное применение компонентов крови, гемостатических средств, профилактика и лечение инфекционных проявлений при радиационных поражениях, а также трансплантация костного мозга, гемосорбция, перитонеальный диализ, длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких, коррекция нарушений кислотно-основного и электролитного баланса и др. Отличительной особенностью данного вида помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемый до окончательного исхода заболевания (поражения).

Некоторые мероприятия специализированной терапевтической помощи могут осуществляться в передовых полевых или стационарных учреждениях квалифицированной помощи. С этой целью необходимо осуществлять их усиление соответствующими группами специалистов с оснащением для оказания элементов ранней специализированной терапевтической помощи. При этом могут использоваться современные рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные методы диагностики, а также сложные лечебные процедуры (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, гипербарическая оксигенация и др.) при различных видах терапевтической патологии.

Отдельным видом медицинской помощи выделена медицинская реабилитация - комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий для восстановления бое- и трудоспособности пораженных и больных, которая осуществляется в процессе комплексного лечения в каждом госпитале. При наличии соответствующей возможности завершение реабилитации может быть проведено в ВПГЛР, куда переводятся с этой целью выздоравливающие пораженные и больные.

Выделяют первичный и вторичный контингент реабилитации. Первичный контингент- это легкопораженные и легкобольные, направляемые непосредственно в ВПГЛР с этапа квалифицированной медицинской помощи. Вторичный контингент реабилитации -это пораженные и больные средней и тяжелой степени, получившие лечение в учреждениях госпитальной базы, после чего для восстановительного лечения переводимые в ВПГЛР или в военный санаторий.

Комплекс реабилитации должен включать в себя наряду с медикаментозной терапией общеукрепляющего плана (витамины, адаптогены, актопротекторы, анаболики и др.), диетотерапию и широкое применение лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, механо- и трудотерапии с учетом профессиональной принадлежности военнослужащих, а также физическую, строевую, боевую, специальную, морально-психологическую подготовку с целью максимально полного восстановления трудо- и боеспособности.

1.6 Особенности организации терапевтической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах

Локальная война - ограниченный военный конфликт с участием двух стран с применением, как правило, группировок вооруженных сил мирного времени.

Вооруженный конфликт - одна из форм разрешения национально-этнических, религиозных и других некоренных противоречий внутри одного государства путем вооруженного столкновения незначительного масштаба с применением регулярных или иррегулярных вооруженных формирований, с отсутствием акта формального объявления войны. Необходимо учитывать, что всякая локальная война может перерастать в крупномасштабную.

Особенностями локальных войн, влияющими на организацию медицинского обеспечения являются:

Ш возможность расширения масштаба боевых действий, опасность нанесения боевых ударов, совершения диверсионных акций по всей территории страны;

Ш широкий диапазон продолжительности боевых действий (от нескольких суток до нескольких лет);

Ш цикличность и интенсивность боевых действий и в силу этого различное соотношение санитарных потерь ранеными и больными в отдельные периоды войны;

Ш возможность применения наряду с обычным оружием оружия массового поражения (химического, в том числе временно выводящего из строя, а также тактического ядерного оружия);

Ш возможность разрушения объектов химической и ядерной промышленности, а также транспортных емкостей, содержащих ТХВ;

Ш привлечение группировок войск различной ведомственной принадлежности, требующее координации системы управления ими;

Ш особая чувствительность населения воюющих сторон к людским потерям.

Медицинское обеспечение войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах основывается на системе этапного лечения с эвакуацией по назначению, для реализации которой требуется:

Ш своевременная подготовка территориальной системы медицинской службы в соответствии с поставленными задачами;

Ш оперативное оборудование территории приграничных военных округов, особенно в районах возможных вооруженных конфликтов с целью создания необходимой военно-медицинской инфраструктуры для решения задач медицинского обеспечения, особенно в начальный период боевых действий;

Ш создание группировок медицинской службы, включающих подразделения, части и учреждения медицинской службы различных министерств, видов и родов войск;

Ш создание в округах мобильных подразделений и частей высокой степени готовности (МОСН, отрядов или групп усиления), предназначенных для решения внезапно возникающих задач, усиления группировок медицинской службы в зоне вооруженного конфликта;

Ш максимальное приближение всех видов медицинской помощи к пораженному, раненому, больному;

Ш эшелонирование сил и средств медицинской службы в связи с возросшей глубиной боевых порядков соединений в таких операциях;

Ш применение маневренных форм вооруженной борьбы, порою малыми группами на изолированных направлениях, требует усиленного внимания к оснащению личного состава средствами оказания первой помощи, усиления медицинской службы батальонов врачами и средним медицинским персоналом с соответствующим оснащением и медицинскими транспортными средствами.

Система организации медицинской помощи в локальных вооруженных конфликтах предполагает наличие нескольких эшелонов. Первый эшелон - мероприятия от первой помощи до первой врачебной; они обеспечиваются медицинской службой бригад, полков. Второй эшелон - мероприятия квалифицированной медицинской помощи, осуществляемые в омедб, МОСН. Третий эшелон - мероприятия специализированной медицинской помощи, осуществляемые частично в МОСН (при наличии групп усиления), в основном - в базовых госпиталях округа и центра. При организации лечебно-эвакуационных мероприятий не является правилом обязательное прохождение пораженных и больных через все три эшелона; предпочтительнее больных из первого эшелона в оптимальные сроки авиационным транспортом направлять в специализированные медицинские учреждения, где они могли бы получить исчерпывающую медицинскую помощь. Но в реальных условиях часто необходим этап квалифицированной медицинской помощи.

Кратко остановимся на существенных моментах данного вида помощи. Кроме специалиста-терапевта и соответствующего оснащения необходимы также условия для осуществления квалифицированной терапевтической помощи, обеспечивающие возможность проведения трех кардинальных мероприятий:

Ш полная санитарная обработка, после чего пораженные, представляющие опасность для окружающих, перестают быть таковыми, с них снимается защитное обмундирование, противогаз, что обеспечивает возможность осуществления наблюдения за их состоянием и проведения комплекса лечебных мероприятий;

Ш временная госпитализация нетранспортабельных на 1-2 суток для проведения интенсивной терапии с целью выведения их из этого состояния (судорожный синдром, ОДН, ОССН, неукротимая рвота, болевой синдром, гипертонический криз и т.п.), для чего необходимо госпитальное отделение;

Ш выделение потока легкопораженных и легко больных со сроками лечения до 10-15 суток для оставления их на данном этапе до выздоровления и возвращения в строй.

Как уже указывалось, очень важным мероприятием является выделение контингентов, нуждающихся в неотложной помощи, и определение функционального подразделения этапа, где эта помощь будет оказана, а начиная с этапа квалифицированной медицинской помощи - выделение контингентов нетранспортабельных и, следовательно, нуждающихся во временной госпитализации и проведении интенсивной терапии. При определении критериев нетранспортабельности следует руководствоваться не столько нозологическим, сколько синдромологическим принципом.

К нетранспортабельным необходимо относить пораженных и больных со следующими клиническими синдромами:

Ш острая дыхательная недостаточность II-III степени (выраженный бронхоспазм, токсический отек легких, парез и паралич дыхания, массивный выпотной плеврит, двухсторонняя сливная пневмония, напряженный пневмоторакс);

Ш острая сердечно-сосудистая недостаточность (циркуляторный коллапс, сердечная астма; кардиогенный отек легких);

Ш тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная тахисистолическая форма мерцательной аритмии, полная атриовентрикулярная блокада, частые политопные, групповые и ранние экстрасистолы);

Ш судорожный синдром;

Ш коматозное состояние;

Ш неукротимая рвота;

Ш некупированный болевой синдром (стенокардия, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и др.);

Ш тяжелый гипертонический криз.

Касаясь организации специализированной терапевтической помощи, необходимо указать, что в условиях локальной войны она может осуществляться в гарнизонных госпиталях первого эшелона дислоцированных в зоне ответственности, госпиталях округа и тыла страны, а также в развертываемых полевых подвижных госпиталях единой госпитальной базы и подразделяется на два вида - ранняя специализированная и специализированная помощь.

Выделение ранней специализированной помощи по отношению к больным и пораженным терапевтического профиля в условиях локального конфликта оправдано и ее следует понимать в следующих аспектах:

1. Эвакуация больных и пораженных с этапа первой врачебной помощи непосредственно в госпиталь, где будет проведен весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

2. Окончательная сортировка больных и пораженных на этапе квалифицированной медицинской помощи с применением современных ультразвуковых, эндоскопических, лабораторных, электрофизиологических методов диагностики.

3. Расширение объема терапевтической помощи по неотложным показаниям с целью быстрейшей подготовки к эвакуации нетранспортабельных больных и пораженных.

4. Проведение ранней патогенетической терапии больным и пораженным применением современных методов лечения - гипербарической оксигенации, экстракорпоральной гемосорбции.

В связи с вышеизложенным, а также учитывая структуру санитарных потерь, целесообразно сформировать группы усиления высококвалифицированными специалистами, оснащенные современным оборудованием и медикаментами, из центральных лечебных учреждений страны по следующим направлениям: эндоскопия, ультразвуковая диагностика, лабораторное дело, радиология, токсикология, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация.

Таким образом, три из четырех аспектов ранней специализированной помощи предусматривают функционирование групп усиления на базе этапов квалифицированной медицинской помощи - омедб и МОСН.

Медицинский отряд специального назначения (МОСН) является новым формированием, созданным на базе окружных военных госпиталей.

Отряд предназначен для развертывания в зоне боевых действий объединенной группировки войск (ОГВ) военного округа в условиях локального (в т.ч. приграничного) вооруженного конфликта, а также в период ликвидации последствий стихийных бедствий, крупных аварий и катастроф вблизи очагов массовых санитарных потерь, с целью оказания пострадавшим и больным квалифицированной медицинской помощи, их временной госпитализации, лечения и подготовки к эвакуации в лечебные учреждения Вооруженных Сил, Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и других ведомств для последующего окончательного лечения и реабилитации.

Основными подразделениями МОСН являются: приемно-сортировочное отделение, хирургическое отделение, госпитальное отделение, лабораторное отделение, рентгеновский кабинет, медицинский взвод в составе медицинского отделения и отделения санитарной обработки.

Кроме того в его состав входят медицинские группы (специализированные группы усиления): общехирургическая, травматологическая, ожоговая, токсикорадиологическая, психоневрологическая, инфекционных болезней, предназначенные для оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в зависимости от вида катастрофы (стихийного бедствия) и структуры возникших при этом санитарных потерь.

Планирование медицинского обеспечения боевых действий в локальном военном конфликте в части, касающейся оказания специализированной медицинской помощи контингентам больных терапевтического профиля, должно предусматривать размещение госпиталей со сроками лечения до 30 суток на небольшом удалении от места ведения боевых действий (не далее 150 км). Целесообразность такого размещения обуславливается возможностью скорейшего возврата больных и пораженных после излечения в строй, тогда как эвакуация их в тыловые районы эту вероятность значительно уменьшает.

Приведенный выше порядок оказания специализированной медицинской помощи больным оптимален для регионов с относительно высокой плотностью размещения госпиталей и является близким к идеальному. Если же плотность размещения военно-медицинских учреждений сравнительно мала, то требуется их усиление путем дополнительного развертывания на этой территории учреждений госпитальной базы мирного времени и, в частности, многопрофильного военно-полевого терапевтического госпиталя, обеспечивающего высокий уровень лечебно-диагностических мероприятий.

В структуре госпиталя следует предусмотреть организацию кабинета ультразвуковой диагностики, эндоскопии, эфферентных методов терапии. Лабораторное отделение целесообразно оснастить современной автоматизированной аппаратурой для подсчета форменных элементов крови, проведение биохимических анализов, исследования иммунологического статуса больных; кабинет функциональной диагностики - аппаратами для мониторного наблюдения за функцией сердечно-сосудистой системы и др.

В заключение рассмотрим более подробно вопросы лечебно-эвакуационной характеристики основных форм поражений и заболеваний терапевтического профиля в условиях локальной войны. В первую очередь остановимся на оптимальных (средних) сроках лечения.

Сроки лечения до 10-15 суток имеют следующие нозологические формы:

Ш нейроциркуляторная дистония без нарушений ритма сердца;

Ш бронхит острый;

Ш функциональное расстройство желудка;

Ш ОРЗ, грипп, ангина;

Ш пиодермиты ограниченные;

Ш -неврозы реактивные легкой степени;

Ш поражения ТХВ удушающего действия легкой степени (ринофарингит);

Ш перегревание или переохлаждение острое легкой степени.

Представляется очевидным, что больные с указанной патологией должны лечиться на этапе квалифицированной медицинской помощи (омедб дивизии, медицинский отряд специального назначения) с возвращением в строй.

Больные и пораженные со сроками лечения до 30 суток должны лечиться в гарнизонном госпитале первого эшелона. К данной категории относятся следующие нозологические формы:

- НЦД с нарушениями ритма сердца;

- гипертоническая болезнь I-II стадии;

- стенокардия напряжения I-III ФК без недостаточности кровообращения;

- миокардит инфекционно-аллергический;

- бронхит хронический в фазе обострения;

- пневмония острая;

- гастродуоденит и язвенная болезнь 12-перстной кишки;

- дистрофия алиментарная и гиповитаминозы;

- пиелонефрит острый;

- полиартрит реактивный;

- дизентерия острая;

- корь, ветряная оспа, холера, малярия;

- гонорея острая;

- эритема узловатая, экзема острая;

- закрытая травма (сотрясение) головного мозга без выраженных

клинических проявлений;

- реактивные неврозы и психозы средней тяжести;

- периферические невриты;

- поражения ТХВ удушающего действия средней тяжести (трахеобронхит);

- острая лучевая болезнь легкой степени (в период разгара).

Малоперспективные для возвращения в строй пораженные и больные терапевтического профиля со сроками лечения более 30 суток подлежат госпитализации в тыловых лечебных учреждениях округа и страны. К таковым следует отнести:

- инфаркт миокарда;

- гипертоническая болезнь III стадии;

- хронические неспецифические заболевания легких с легочно-сердечной

недостаточностью II-III степени;

- бронхиальная астма тяжелого течения;

- хронический активный гепатит, циррозы печени;

- неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;

- хроническое заболевание ЖКТ с упадком питания и болевым;

синдромом (хр. энтероколиты, панкреатиты);

- гломерулонефрит острый с затяжным течением;

- хронический диффузный гломерулонефрит;

- коллагенозы;

- системные заболевания крови (гемобластозы, лимфомы, гипопластические и гемолитические анемии);

- заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксический зоб и др.);

- затяжные формы вирусного гепатита;

- СПИД;

- туберкулез легких в активной форме;

- тяжелые формы экземы, псориаза, атипического дерматоза;

- энцефаломиелополирадикулоневриты;

- затяжные формы реактивных неврозов и психозов;

- тяжелые психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);

- тяжелые соматические и неврологические осложнения острых экзогенных интоксикаций;

- острая лучевая болезнь средней и тяжелой степени.

Важное значение для оказания адекватной медицинской помощи пораженным и больным, наряду с медицинской подготовкой всего личного состава Вооруженных Сил с акцентом на вопросы само- и взаимопомощи имеет специальная подготовка медицинского состава по военно-полевой терапии.

Таким образом, соблюдение принципов организации оказания терапевтической помощи больным, осуществление взаимодействия специалистов терапевтического и хирургического профилей, в том числе по раннему выявлению и лечению висцеральных осложнений у раненых, совершенствование специальной подготовки врачей-терапевтов будет способствовать своевременному и качественному решению задач по организации терапевтической помощи в локальной войне.

1.7 Медицинская документация

Преемственность и последовательность в проведении лечебно-эвакуационных мероприятий могут быть достигнуты при условии четкого ведения медицинской документации, позволяющей медицинскому персоналу знать о состоянии раненых и больных на предыдущих этапах медицинской эвакуации и проведенных лечебно-профилактических мероприятиях. В этом отношении наибольшее значение имеют документы персонального медицинского учета (первичная медицинская карточка и история болезни).

Первичная медицинская карточка заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее одних суток, при первом оказании им врачебной помощи. В госпитале первичную медицинскую карточку заводят только на тех пораженных и больных, которые поступают сюда, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации и не подлежат лечению в данном госпитале, а после оказания медицинской помощи, или без таковой, будут эвакуированы в другие лечебные учреждения.

В медицинской карточке отмечается наименование медицинского пункта (учреждения), выдающего карточку, анкетные данные раненого или больного, время ранения (заболевания), диагноз, оказанная медицинская помощь, порядок, способ и очередность эвакуации. Диагноз должен отражать характер поражения, период, степень тяжести, а по возможности и ведущий синдром поражения.

Заполненная карточка приобретает юридическое значение, поскольку она удостоверяет факт ранения или заболевания и, следовательно, дает право на эвакуацию в тыл. Заполненный корешок карточки остается в данном медицинском пункте и используется как отчетный документ.

Карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с пораженным или больным (в левом кармане верхней одежды или закрепленной на повязке) направляется на следующий этап эвакуации.

По краям карточки имеются отрывные цветные полосы. Красная полоса предназначена для информации следующего этапа медицинской эвакуации о нуждаемости в неотложной помощи, желтая - о необходимости проведения полной санитарной обработки, синяя - свидетельствует о радиационном поражении, а черная - о необходимости изоляции пораженного (больного) при инфекционном заболевании или психическом расстройстве. Оборотная сторона медицинской карточки используется для записей о проведенных лечебных мероприятиях на последующих этапах медицинской эвакуации. Заполнение карточки продолжается до тех пор, пока не заводится история болезни, в последнем случае карточка вклеивается в историю болезни. Первичная медицинская карточка раненого или больного, оставленного для лечения в команде выздоравливающих МПП (сроком не более 5 суток) используется как история болезни, при этом динамика заболевания ежедневно отмечается на обороте карточки.

Первичная медицинская карточка на всех раненых и больных, выбывших с определившимся исходом (возвращены в часть, умерли) и не имевших истории болезни, не позднее, чем через месяц пересылаются через вышестоящего начальника медицинской службы в архив Военно-медицинского музея МО РФ.

История болезни ведется в госпитале - на всех госпитализированных, в омедб (омедо) - на временно госпитализированных по нетранспортабельности, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 суток, в лазаретах медицинских пунктов частей - на раненых и больных со сроком лечения более 5 суток. История болезни заводится один раз и ведется до определившегося исхода. При эвакуации раненых в другое лечебное учреждение историю болезни направляют вместе с пораженным в эвакуационном конверте.

В истории болезни лаконично излагаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, четко формулируется диагноз, отмечается динамика заболевания и результаты лечения. Данные дополнительных методов исследования (лабораторных, ЭКГ и т.п.), также целесообразно вписывать в историю болезни, чтобы избежать их утраты.

После определившегося исхода лечения пораженного (больного) в истории болезни составляется эпикриз, в котором кроме основных данных о течении поражения, лечения и исходе, указывается, сколько этапов эвакуации прошел пораженный, сколько дней прошло с момента поражения, состояние в момент выписки, годность к военной службе. История болезни подписывается лечащим врачом, начальником отделения, а затем начальником медицинской части лечебного учреждения.

После составления документов медицинской отчетности лечебных учреждений законченные истории болезни пересылаются в архив ВММ МО РФ.

Кроме этих документов, в медицинских пунктах и учреждениях ведутся документы группового учета: книга учета раненых и больных, предназначенная для регистрации всех поступивших на данный этап, а также для учета лиц, нуждающихся в систематическом врачебном наблюдении, книга учета переливания крови и кровезаменителей. В лаборатории ведется книга учета лабораторных исследований. Всех госпитализированных регистрируют в алфавитной книге.

При выписке в часть раненым выдаются справки о ранении, заболевании.

Единая медицинская документация в значительной мере способствует реализации преемственности и последовательности проводимых лечебно-диагностических мероприятий на этапах эвакуации и обеспечению единства и непрерывности системы этапного лечения.

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть важность твердого знания каждым военным врачом принципов организации медицинской помощи пораженным и больным терапевтического профиля в условиях современной войны.

Глава 2. Биологическое действие ионизирующих излучений и патогенетические механизмы радиационного поражения

2.1 Основные свойства и характеристики ионизирующих излучений

Основным свойством ионизирующего излучения, обусловливающим его биологическое (в том числе и поражающее) действие, является способность проникать в различные ткани, клетки, субклеточные структуры и вызывать ионизацию атомов и молекул в облучаемом веществе. При этом под влиянием поглощенной энергии ионизирующего излучения атомы или молекулы переходят в возбуждённое состояние вплоть до высвобождения электрона (ионизации). Оставшаяся часть атома или молекулы приобретает положительный заряд и становится положительным ионом. Ионизация большинства элементов, входящих в состав биосубстрата, происходит лишь в том случае, если поглощенная энергия составляет не менее 10-12 эВ (т.н. потенциал ионизации). Если же передаваемая атому или молекуле энергия кванта излучения меньше потенциала ионизации облучаемого вещества, происходит лишь их возбуждение. Таким образом, основными процессами, в которых расходуется энергия излучений, поглощенная в облучаемом биообъекте, являются ионизация (потеря атомом или молекулой электронов) или возбуждение (переход электронов на более высокий энергетический уровень).

Одной из важнейших характеристик ионизирующего излучения, определяющих особенности его поражающего действия, является проникающая способность, то есть глубина проникновения в биологический материал.

Проникающая способность ионизирующего излучения зависит от природы излучения, заряда составляющих его частиц и энергии, а также от состава и плотности облучаемого вещества. Различают электромагнитные и корпускулярные излучения. К электромагнитным относят рентгеновское и гамма-излучение, к корпускулярным - -частицы (ядра атомов гелия), - частицы (электроны), нейтроны и протоны. Электромагнитные излучения характеризуются большой проникающей способностью, при этом чем больше энергия излучения, тем слабее её поглощение и выше его проникающая способность. и - излучения отличаются низкой проникающей способностью. Например, проникающая способность в биологическом материале - излучения составляет около 40мкм, - излучения с энергией 2 - 5 МэВ - 1 - 2,5 см. Высокой проникающей способностью характеризуются нейтроны, особенно быстрые (с энергией более 0,1 МэВ), имеющие наибольшее практическое значение в радиобиологии. Проникающая способность ионизирующего излучения в значительной мере определяет характер лучевого поражения. Так острая лучевая болезнь с характерными для неё синдромами возникает обычно под влиянием внешнего гамма и гамма-нейтронного излучения, тогда как воздействие на организм и - излучения приводит, как правило, к местным лучевым поражениям.

Биологический эффект ионизирующего излучения зависит не только от его проникающей способности, но и количества поглощённой энергии, а также от характера её пространственного микрораспределения. Количество (доза) поглощенной энергии ионизирующего излучения в единицах СИ выражается в джоулях на килограмм и имеет специальное название - «грей» (Гр). В качестве внесистемной единицы дозы поглощенной энергии используется рад (1 Гр равен 100 рад).

Энергию, переданную заряженной частицей на единицу длины ее пробега в веществе, называют линейной передачей энергии (ЛПЭ). Ее величина обратно пропорциональна кинетической энергии частицы и определяется плотностью распределения событий ионизации вдоль трека частицы.

При равной скорости движения частицы ЛПЭ пропорциональна квадрату заряда частицы, а при равной энергии плотность ионизации увеличивается по мере увеличения массы частицы.

В зависимости от значения ЛПЭ все ионизирующие излучения делятся на редко - и плотноионизирующие, при этом к редкоионизирующим принято относить все виды излучений, имеющие ЛПЭ менее 10 кэВ/мкм, а к плотноионизирующим - те, для которых ЛПЭ превышает указанную величину.

Плотноионизирующие излучения при равной поглощённой дозе обладают большей биологической эффективностью вследствие усиления лучевого поражения клеток и тканей организма и снижения их способности к пострадиационному восстановлению.

При одинаковых значениях поглощенной дозы различные виды ионизирующих излучений неодинаково действуют на один и тот же биообъект. Для сравнения биологического действия видов ионизирующего излучения с различной величиной ЛПЭ их принято различать по "относительной биологической эффективности" (ОБЭ). Количественной оценкой ОБЭ служит её коэффициент, представляющий собой отношение дозы данного и "стандартного" (рентгеновского) излучения, обладающих равным биологическим эффектом при одинаковой поглощённой дозе.

Таким образом, принципиальным свойством ионизирующих излучений, определяющих их биологическое действие, является способность вызывать ионизацию атомов и молекул в облучаемом веществе, а к основным характеристикам, от которых зависит величина биологического эффекта ионизирующих излучений, относится их проникающая способность, величина поглощённой энергии и особенности её пространственного распределения в тканях организма (плотность ионизации).

2.2 Первичные физико-химические процессы в тканях облученного организма. Прямое и косвенное действие ионизирующих излучений

Первичным физическим процессом взаимодействия ионизирующих излучений с биосубстратом является поглощение последним энергии проникающей радиации, вследствие чего происходит ионизация или возбуждение атомов и молекул. Взаимодействие образовавшихся ионов и свободных электронов между собой и окружающими атомами и молекулами представляет следующий этап биологического действия радиации - физико-химический, завершающийся образованием новых ионов, сольватированных (гидратированных) электронов, возбуждённых молекул и свободных радикалов.

В основе первичных радиационно-индуцированных физико-химических процессов лежат два механизма, обозначаемые как прямое и косвенное действие ионизирующих излучений. Под прямым действием понимают пострадиационные эффекты, которые возникают в результате поглощения энергии ионизирующих излучений молекулами -"мишенями". Косвенные эффекты радиации реализуются через воздействие на биосубстрат продуктов радиационного разложения (радиолиза) воды и органических веществ клетки.

В основном косвенный биологический эффект радиации связан с образованием и действием на клетки биосубстрата свободных радикалов. Последние, хотя и электрически нейтральны, характеризуются наличием неспаренного электрона, что обусловливает их крайне высокую реакционную способность.

При радиолизе воды, составляющей основную массу (до 90%) вещества в клетке, образуются гидроксильный радикал ОНґ, гидратированный электрон згидр и радикал водорода Н.:.Радикалы ОНґ и Нґ могут вступать во взаимодействие с образованием молекулярного водорода и перекиси водорода Н2O2.

Гидроксильный радикал ОНґ является самым сильным окислителем, образующимся при радиолизе воды, радикал Нґ и згидр - сильные восстановители. При наличии в растворе кислорода гидратированный электрон и радикал водорода взаимодействуют с ним с образованием супероксид-анион-радикала О2ґ и гидропероксидного радикала НО2ґ. Кроме того, в результате радиационно-химических реакций образуются и другие активные формы кислорода - атомарный кислород и кислород долгоживущий в возбуждённой форме - синглетный кислород. Эти продукты являются сильными окислителями органических веществ биосубстрата.

Помимо воды, радиолизу подвергаются молекулы основных биологически важных органических веществ клетки - фосфолипидов, ДНК, нуклеотидов, аминокислот, белков, углеводов. Развивающиеся при этом радиационно-химические процессы, обусловленные как прямым действием радиации, так продуктами радиолиза воды, приводят к возникновению органических радикалов, также обладающих неспаренными электронами, и, следовательно, чрезвычайно реакционноспособных.

В механизмах повреждающего действия радиации на биомолекулы большое значение придаётся физико-химическому взаимодействию органических радикалов с кислородом, скорость которого на порядок выше, чем скорость взаимодействия с низкомолекулярными органическими веществами клетки, способствующими восстановлению радикалов. Высокое сродство кислорода к органическим радикалам, образующимся под влиянием облучения, лежит в основе т.н., "кислородного эффекта", суть которого (на молекулярном уровне) состоит в усилении радиационного повреждения белков, ДНК и других биомолекул в присутствии кислорода и металлов переменной валентности.

Таким образом, основным итогом первичных физико-химических процессов, происходящих в биосубстрате под влиянием облучения, является образование продуктов радиолиза воды, активных форм кислорода и органических радикалов, которые, в свою очередь, способны изменять структуру биологически важных макромолекул с нарушением их функции.

2.3 Структурные и функциональные изменения важнейших биомолекул при воздействии ионизирующих излучений

В цепи радиационно-химических превращений в органических молекулах биосубстрата наибольшее значение для дальнейшей судьбы облучённой клетки имеют процессы, происходящих в белках, ДНК и фосфолипидах. Показано, в частности, что в условиях доступа кислорода и воды свободные радикалы могут вызывать нарушения структуры белков - разрывы дисульфидных мостиков, водородных связей, пептидной цепи, образование сшивок между пептидными цепями, окисление сульфгидрильных групп и ароматических аминокислот и т.д. Результатом этих радиационно-индуцированных процессов является изменение вторичной и третичной структуры белков, ведущие, в свою очередь к нарушению их биологических свойств, в том числе ферментативной активности.

Радиационные повреждения ДНК, обусловленные её радиолизом, проявляются, главным образом, в виде нарушений структуры азотистых оснований, появлении одно- и двунитевых разрывов ДНК, щелочно-лабильных сайтов, сшивок ДНК-ДНК и ДНК-белок, нарушений комплексов ДНК с другими молекулами. В косвенном действии радиации на ДНК основную роль играет гидроксильный радикал ОНґ, вызывающий радиолиз азотистых оснований и дезоксирибозо-фосфатного фрагмента ДНК. Облучение вызывает деконденсацию хроматина, обусловленную лабилизацией связей ДНК-гистон и облегчающую доступность ДНК к действию агентов, фиксирующих её повреждение.

В пострадиационном повреждении ДНК особенно велика роль "кислородного эффекта". В присутствии кислорода число повреждений оснований ДНК увеличивается более чем в три раза, в несколько раз возрастает интенсивность образования щелочелабильных связей в тяжах ДНК, в 2-2,5 раза увеличивается количество однонитевых и двойных разрывов ДНК.

Кислород участвует в цепных радикальных реакциях перекисного окисления липидов (ПОЛ). В "нормальных" (физиологических) условиях удержание реакций ПОЛ на стационарном уровне обеспечивается различными механизмами антиоксидантной защиты. Несостоятельность или снижение эффективности антирадикальной и антиперекисной защиты, отмечающиеся после облучения, могут способствовать длительному протеканию процессов ПОЛ в липидном бислое клеточных мембран и последующему нарушению их структуры и функции. В определённых концентрациях продукты ПОЛ могут оказывать токсичный эффект на биомембраны, изменять относительный химический состав фосфолипидов мембран, их вязкость, проницаемость, многие физико-химические характеристики (электрокинетический потенциал, рецепция, мембраносвязанные тиогруппы и т.д.), что, в свою очередь, способствует конформационным изменениям мембран, нарушению их связи с ДНК.

Известно, что биомембраны выполняют целый ряд жизненно необходимых для клетки функций - барьерную, рецепторно-сигнальную, регуляторную, транспортную и др. В этой связи, очевидно, что индуцируемая облучением активация процессов ПОЛ в мембранах митохондрий, микросом, лизосом, эндоплазматического ретикулума вызывает нарушения структуры и функции этих образований и клеток в целом.

Таким образом, на биохимическом уровне радиационно-химические процессы приводят к целому ряду структурно-функциональных изменений в субклеточных структурах. Вследствие пероксидации ненасыщенных жирных кислот нарушается проницаемость мембран и ионного транспорта, повышается активность мембраносвязанных ферментов, снижается эффективность окислительного фосфорилирования, обеспечиваемого за счёт упорядоченной локализации ферментов на мембранах митохондрий, увеличивается выход и активация гидролитических ферментов вследствие повреждения мембран лизосом. Дисбаланс между активностью нуклеаз и полимераз приводит к усилению катаболизма и деградации хроматина, недостаток макроэргов и торможение ДНК - полимеразы снижает эффективность пострадиационной репарации, конформационные изменения белково-липидного комплекса способствуют угнетению синтеза ДНК и задержке деления клеток. Все эти нарушения существенно влияют на жизнеспособность облучённых клеток и тканей, на течение процессов их повреждения и репарации.

2.4 Клеточные эффекты облучения

Ионизирующее излучение способно повреждать практически все внутриклеточные структуры, клетки и ткани организма, любой живой объект подвержен губительному воздействию этого фактора вплоть до гибели. Однако для достижения равнозначного поражающего эффекта различные биологические объекты (как особи различных видов, так и ткани и составляющие их клетки) необходимо подвергнуть облучению в различных, отличающихся в очень широких пределах, дозах. Иначе говоря, каждому биологическому виду, виду клеток и тканей свойственна своя мера чувствительности или устойчивости к действию ионизирующих излучений - своя радиочувствительность или радиорезистентность. Основным критерием радиочувствительности в радиобиологии и радиационной медицине принято считать зависимость гибели объекта или клеток биосубстрата от поглощённой дозы ионизирующего излучения: чем ниже поглощенная доза, вызывающая летальный эффект, тем выше радиочувствительность объекта.

В 1906 г. французские исследователи И. Бергонье и Л. Трибондо обнаружили, что радиочувствительность тканей прямо пропорциональна пролиферативной активности и обратно пропорциональна степени дифференцированности составляющих её клеток (правило Бергонье-Трибондо). В соответствии с этим правилом, по степени радиочувствительности ткани организма млекопитающих располагаются следующим образом (от наиболее радиочувствительной до наиболее радиорезистентной): лимфоидная, миелоидная; герминативный, кишечный и покровный эпителий; мышечная, нервная, хрящевая и костная ткани.

В начале ХХ века была установлена определяющая роль облучения ядра в радиационном поражении клетки, иначе говоря, установлен факт более высокой радиочувствительности клеточного ядра в сравнении с цитоплазмой. Однако лишь спустя полвека было показано, что этот феномен обусловлен чрезвычайно высокой радиочувствительностью генетического аппарата клетки, и, прежде всего, его основы - ДНК, в молекулах которых сосредоточена практически вся генетическая информация клетки.

Облучение вызывает различные радиационно-химические повреждения молекулы ДНК (разрыв двойных связей в пуриновом кольце азотистых оснований, разрыв связей "углевод - основание", "углевод - фосфат" и др.), что, в свою очередь, сопровождается образованием одно- и двунитевых разрывов ДНК, внутри- и межмолекулярных сшивок ДНК - ДНК и ДНК - белок, распадом четвертичной структуры ДНК и ДНК - мембранного комплекса. При одиночных разрывах (составляющих до 90% пострадиационных повреждений ДНК) связь между отдельными нуклеотидами нарушается в одной из нитей двунитчатой молекулы ДНК, при двойных (10%) - разрыв происходит сразу в близрасположенных участках двух нитей, что приводит к распаду молекулы полинуклеотида. Любой разрыв сопровождается нарушением считывания информации с молекулы ДНК и пространственной структуры хроматина.

Одиночные разрывы не приводят к поломкам молекулы ДНК, т.к. разорванная нить прочно удерживается на месте водородными, гидрофобными и другими видами связей с противоположной нитью ДНК, кроме того, эти разрывы хорошо репарируются.

Двойные разрывы являются следствием либо одновременного повреждения обеих нитей ДНК, либо (при облучении в высоких дозах) - перехода одиночных разрывов в двойные в связи с повышением вероятности появления близко расположенных разрывов в двух цепях ДНК. При действии на клетку ионизирующих излучений с небольшой плотностью ионизации (гамма- и рентгеновское излучения, быстрые электроны) 20-100 одиночных разрывов вызывает один двойной. Плотноионизирующие излучения (нейтроны, протоны, альфа-частицы) вызывают значительно большее количество двойных разрывов ДНК. Существует линейная зависимость между их числом и дозой облучения. Уже после облучения в дозе 1 Гр в каждой клетке человека может повреждаться около 5000 оснований молекул ДНК, возникает порядка 1000 одиночных и 10-100 двойных разрывов. Около 10% из них не подвергаются репарации и вызывают структурные нарушения в хромосомном аппарате клетки - т.н. хромосомные аберрации.

Кроме образования разрывов, в облученной ДНК нарушается структура оснований, прежде всего, тимина, образуются сшивки между ДНК и белком нуклеопротеидного комплекса, повреждается структура ДНК -мембранного комплекса. Определенное значение в механизмах постлучевой гибели клеток придается также структурным нарушениям биомембран (ядерной, митохондриальной и др). В частности, нарушение структур мембран митохондрий сопровождается снижением энергетического обмена, что в свою очередь, негативно отражается на интенсивности репаративных процессов, для осуществления которых необходимы макроэргические фосфаты.

Происходящие под влиянием облучения структурные изменения элементов клетки (прежде всего, повреждение ее генетического аппарата) тесно взаимосвязаны с нарушениями ее нормальной жизнедеятельности. Наиболее ранними из таких функциональных нарушений является нарушение биосинтеза ДНК, особенно в радиочувствительных тканях (лимфоидные образования, костный мозг, энтероциты) и задержка (угнетение) клеточного деления - т.н. «радиационный блок митозов».

Временная задержка первого пострадиационного деления наблюдается лишь после облучения в определенном, хотя и достаточно широком диапазоне доз (для большинства клеток млекопитающих - в пределах 10 Гр). Другая форма задержки деления клеток - полное подавление деления, наблюдается после воздействия высоких доз радиации и в итоге приводит к гибели клетки. Однако основной формой постлучевой клеточной гибели, характерной для всех быстропролиферирующих тканей, является т.н. репродуктивная гибель клеток, т.е. гибель, наступающая не сразу после облучения, а в ходе нескольких циклов деления. Основной причиной репродуктивной гибели являются структурные повреждения ДНК, приводящие к хромосомным аберрациям.

Другая форма пострадиационной гибели клеток - интерфазная гибель - наступает до вступления клетки в митоз. Для большинства клеток соматических тканей животных и человека интерфазная гибель регистрируется при облучении в очень высоких дозах, проявляется в виде различных дегенератиных изменений ядра и цитоплазмы и происходит или непосредственно «под лучом» или в первые часы после облучения. Исключение составляют лимфоциты, для которых интерфазный тип постлучевой гибели является основным и регистрируется уже после облучения в дозах 1-2 Гр.

В основе молекулярных механизмов интерфазной гибели клеток лежат повреждения цитоплазматических (ядерных и митохондриальных) мембран, приводящие к нарушению водно-электролитного баланса, высвобождению гидролитических ферментов из лизосом, деструктивным изменениям ядра и т.д. Предполагается, что под влиянием облучения в лимфоцитах реализуется генетически детерминированная программа интерфазной гибели по типу апоптоза, инициируемая нарушением структуры ДНК.

2.5 Действие ионизирующих излучений на «критические» системы организма

Клиническое течение, тяжесть и прогноз лучевого поражения организма определяются, с одной стороны, величиной поглощенной дозы ионизирующего излучения, ее распределением в пространстве и времени, с другой - радиочувствительностью тканей, органов и систем, наиболее существенных для жизнедеятельности организма. Такие ткани, органы и системы принято называть «критическими», поскольку именно их повреждение определяет преимущественный тип лучевых реакций, специфику и время их проявления, а также значимость для выживания или гибели организма в определенные сроки после облучения.

Еще в 40-х годах двадцатого века было показано, что в определенных дозовых диапазонах средние сроки гибели мышей не изменяются, несмотря на увеличение дозы облучения. Так, при облучении в дозах до 10 Гр продолжительность жизни животных составляет от нескольких недель до нескольких дней, далее наблюдается плато (несколько дней), несмотря на увеличение дозы от 10 до 100 Гр, а при последующем увеличении дозы облучения продолжительность жизни снова резко укорачивается (от нескольких дней до несколько часов). В последующие годы такой «ступенчатый» характер зависимости между дозой облучения и средней продолжительностью жизни был продемонстрирован практически для всех видов млекопитающих (мыши, крысы, хомячки, морские свинки, обезьяны, человек), земноводных (лягушки), насекомых, червей и даже растений, что указывает на общебиологический характер этой закономерности. Описанный выше характер кривой «доза-эффект» отражает различные формы лучевого поражения организма, зависящие от степени повреждения той или иной «критической» системы. Так, при облучении человека в дозах до 10 Гр гибель обусловлена повреждением системы кроветворения, (костно-мозговая форма ОЛБ), 10-80 Гр - поражением желудочно-кишечного тракта (кишечная форма ОЛБ) и, наконец, при облучении в дозах свыше 80 Гр гибель наступает спустя в первые часы после воздействия от нарушения функции ЦНС (церебральная форма ОЛБ). При облучении в дозе менее 1 Гр проявлений ОЛБ не наблюдается. Возможны умеренные гематологические изменения и нестойкие астеновегетативные расстройства, которые трактуются как лучевая реакция (табл.).

...