Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии

При перкуссии над легким определяется коробочный оттенок перкуторного звука; аускультативно - на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и влажные (мелко- средне- и крупнопузырчатые) хрипы.

Пульс, как правило, урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. В случаях преобладания Н-холиномиметического действия на сердечно-сосудистую систему развивается тахикардия и гипертензия. Тоны сердца равномерно ослаблены, часто отмечается акцент II тона над легочной артерией.

Патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта обусловлены перевозбуждением М-холинэргических структур и проявляются выраженной тошнотой, рвотой, разлитыми схваткообразными болями в животе и жидким стулом. Живот мягок, болезненный при пальпации спазмированных отделов кишечника. Эти клинические признаки определяются как гастроинтестинальный синдром.

Н- холиномиметические эффекты при интоксикации ФОВ средней степени тяжести выражаются прежде всего нарушениями функции скелетной мускулатуры - мышечной слабостью, распространенными миофибрилляциями.

Исследование механизма нарушения функции внешнего дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОВ), с развитием которого заметно ухудшается бронхиальная проходимость (уменьшение величины жизненной емкости легких, мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). Помимо бронхоспазма при поражении ФОВ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции - бронхорея и гиперсаливация. Изменения функции аппарата кровообращения являются результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосудодвигательный центр, регионарные сосуды, проводящую систему сердца, холинергическое и адренергическое влияния на миокард). Расстройства регионарного кровообращения в почках при интоксикации приводят к развитию токсической нефропатии I степени.

При исследовании крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения, а также снижение активности холинэстеразы в плазме и в эритроцитах на 50-80% от исходного уровня; в моче определяется преходящая протеинурия, умеренное повышение содержания лейкоцитов и эритроцитов (токсическая нефропатия), мокрота слизистого характера, астматических элементов не содержит. Отмечается нерезкое повышение активности аминотрансфераз, незначительная гипергликемия, снижение рО2 , умеренные сдвиги кислотно-основного состояния по типу дыхательного и (или) метаболического ацидоза. Определяются изменения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, на ЭКГ - синусовая тахи- или брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, политопная экстрасистолия; наиболее типичны изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента SТ и зубца Т), увеличение систолического показателя.

При адекватной антидотной терапии у пострадавших на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, дизурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. Длительно сохраняются эмоциональная неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяного давления, боли в области сердца и головные боли.

Иногда при отравлениях средней степени тяжести ведущими бывают психические расстройства (психоневротическая форма поражения). В этих случаях, наряду с явлениями бронхоспазма и другими соматовегетативными симптомами, на первый план выступают психосенсорные расстройства (беспокойство, страх, возбуждение, дезориентация, галлюцинации), которые достигают уровня острого психоза и протекают по делириозному или делириозно-аментивному типу.

Течение отравлений средней степени тяжести, как правило, благоприятное, однако пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. Осложнения в острой стадии встречаются нечасто, главным из них является острая пневмония, наблюдающаяся в 10-15% случаев. После купирования острых отравлений (особенно при психоневротической форме) ведущей становится постинтоксикационная астения, разрешающаяся в течение 3-4 недель.

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двигательное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имеющие приступообразный характер.

В судорожной стадии состояние пораженного тяжелое, расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Примечательно, что даже на фоне глубокой комы, судорог и резкого цианоза сохраняется выраженный миоз с отсутствием реакции на свет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта выделяется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное. Над легкими выслушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с удлиненным выдохом.

Смерть в этой стадии может наступать от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом, аспирацией рвотных масс, западением корня языка, а также в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности. Если пострадавшие не погибают, то постепенно пароксизмы судорог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая характеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, остановкой дыхания.

При тяжелых отравлениях ФОВ значительны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: на фоне комы и паралича дыхания вследствие прямого действия токсиканта на сосудодвигательный центр нередко развиваются коллаптоидные состояния, а при наиболее тяжелых поражениях - декомпенсированный экзотоксический шок. Снижению артериального давления часто предшествует умеренная гипертензия, обусловленная усилением адренэргической иннервации, гипоксией.

Уже в первые часы после интоксикации закономерно развивается токсическая и гипоксическая дистрофия миокарда, которая проявляется расширением границ сердечной тупости, резким ослаблением I тона на верхушке. Частота сердечных сокращений уменьшена за счет М- холиномиметического эффекта яда, однако нередко может наблюдаться тахикардия. На ЭКГ отмечаются - экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, характерны нарушения проводимости - атриовентрикулярные и синоаурикулярные блокады. Наряду с указанными выше изменениями обычно выявляются признаки гипоксии миокарда, иногда - инфарктоподобные кривые, гипокалийгистия.

Лабораторные исследования, проведенные в острой стадии интоксикации, выявляют некоторое сгущение крови (возрастают гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина), увеличение лейкоцитов до 10-13109/л, лимфопению и анэозофинофилию. Эти изменения не носят специфического характера и объясняются реакцией организма на "химический" стресс. При исследовании мочи определяется протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров, что является отражением умеренно выраженной токсической нефропатии.

Биохимические изменения характеризуются, прежде всего, резким снижением активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, которая угнетена на 80-100% от исходного уровня. Развивается гипергликемия, изменения кислотно-основного состояния- вначале по типу дыхательного, а затем декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза вследствие накопления в крови недоокисленных продуктов метаболизма.

В начальном периоде интоксикации отмечается четкая тенденция к гиперкоагуляции, вскоре сменяющаяся гипокоагуляцией, значительное (в 2-3 раза) повышение активности аминотрансфераз (как показатель поражения миокарда и печени). Умеренно выраженная токсическая гепатопатия может сопровождаться нерезкой гипербилирубинемией, нефропатия - незначительным повышением уровня азотистых шлаков - креатинина, азота мочевины.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на 4--5-е сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Постепенно нормализуется температура тела, восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели артериального давления. Однако у большинства могут наблюдаться последствия и осложнения интоксикации, требующие длительного лечения.

Для тяжелых форм интоксикаций ФОВ характерны многочисленные и разнообразные осложнения, которые условно можно разделить на две группы - ранние и поздние. Наиболее грозными из них являются центральный и периферический параличи дыхания. Важно подчеркнуть, что центральный паралич дыхания (вследствие прямого действия яда на дыхательный центр) - раннее и относительно кратковременное состояние, тогда как периферический паралич развивается через 1-2 суток после интоксикации, сохраняется в течение 1-2 недель и является следствием более общего процесса - генерализованной токсической миопатии.

К ранним осложнениям относятся стойкие нарушения психики, в частности, острые психозы. Они возникают после выхода больных из комы и могут продолжаться в течение 5-7 суток. В последствии острые психозы трансформируются в постинтоксикационную астению, которая характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вегетативной и эмоциональной лабильностью, нарушением сна, внимания и памяти. У части пострадавших эти явления в течение 1-1,5 месяцев регрессируют, у других затягиваются, приобретают волнообразный характер, а у некоторых прогрессируют, достигая уровня психотических расстройств. Перспектива стойкой компенсации в последней группе сомнительна.

Поздним осложнением со стороны периферической нервной системы являются токсические невриты различной локализации, которые развиваются через 1-2 недели или позднее и проявляются болями по ходу нервных стволов, парастезиями, расстройствами чувствительности, миотрофиями. Наиболее тяжело протекают дистальные полиневриты с развитием тетрапареза верхних и нижних конечностей. Довольно часто эти явления обратимы после проведения соответствующей адекватной терапии.

Уже в ранние сроки у тяжелопораженных развивается миокардиодистрофия токсического и гипоксического генеза, которую условно относят к ранним осложнениям интоксикации. Клинические и электрокардиографические признаки дистрофии миокарда прослеживаются у отравленных в течение 2-4 недель.

Наиболее частым легочным осложнением является пневмония, которая наблюдается у 60-70% отравленных тяжелой степени. Пневмонии возникают, как правило, в 1-2 сутки, носят очаговый или сливной характер, чаще бывают двусторонними. Их возникновение обусловлено стойким нарушением дренажной функции легких на фоне резкого ослабления иммунитета. Клинически пневмонии проявляются лихорадкой, нарастанием дыхательной недостаточности, кашлем. При объективном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, появление стойкого очага влажных хрипов на фоне жесткого дыхания.

У некоторых больных, обычно при длительной искусственной вентиляции легких по поводу развившегося периферического паралича дыхания, на фоне гнойного трахеобронхита пневмонии могут осложняться абсцедированием.

Серьезные, угрожающие жизни поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы) не свойственны для поражений ФОВ, хотя признаки токсической гепато- и нефропатии обычно выявляются при клиническом и лабораторном обследовании. Они носят умеренный характер и выявляются, в основном, лишь при углубленном лабораторном контроле.

Подводя итог анализу клинической картины и течения интоксикаций ФОВ следует выделить ряд состояний, которые при проведении медицинской сортировки необходимо расценивать как неотложные, требующие оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям. К ним относятся:

- острая дыхательная недостаточность любого генеза (бронхо- и ларингоспазм, бронхорея, механическая асфиксия, паралич дыхания и др.);

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- судорожный синдром;

- острый психоз;

- рецидив интоксикации.

Особенности клинического течения интоксикации при поступлении ОВ в организм другими путями.

При попадании Ф0В на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Интоксикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться и попасть во внутренние среды организма. Первые признаки поражения появляются через 20--30 мин и позже. Это мышечные фибрилляции и гипергидроз в области проникновения ОВ. В силу продолжающегося поступления ОВ из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение - даже при интенсивном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксикации. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Миоз выражен слабее или может отсутствовать. Нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы возникают внезапно. Смерть наступает из-за центрального паралича дыхания.

При поступлении ФОВ в желудок особенностью клинической картины является преобладание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта после купирования острых проявлений могут держаться продолжительное время.

При заражении раны каплями ОВ возникает наибольшая опасность для жизни пострадавшего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем -- все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблагоприятный, т. к. отравление развивается молниеносно.

Однако, несмотря на некоторые особенности течения отравлений в связи с различными путями поступления яда летальный исход в ранние сроки интоксикации во всех случаях определяется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров.

Диагностика.

Для диагностики поражений ФОВ на этапах медицинской эвакуации важное значение имеют анамнез, одномоментность и массовость развития заболевания, результаты определения ОВ в объектах окружающей среды. Однако, определяющим фактором, несомненно, является клиническая картина интоксикации, которая позволяет сформулировать критерии ранней клинической диагностики этого вида боевой терапевтической патологии:

- быстрое развитие нарушений остроты зрения и удушья при ингаляции паров;

- местные гипергидроз и миофасцируляции при накожной аппликации;

- схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота при попадании яда в желудок.

В ближайшее время после появления ранних признаков отравления нарастают симптомы, обусловленные резорбтивным холиномиметическим действием ФОВ - миоз, бронхоспазм, удушье, профузный пот, распространенные миофибрилляции, возбуждение, психоз, кома, судороги.

Диагностика тяжелых и крайне тяжелых поражений ФОВ на более поздних стадиях развития интоксикации после развития судорожного или паралитического синдрома в значительной степени затруднена вследствие общей тяжести состояния больного и уменьшения специфичности клинических проявлений. В этих случаях характерным является сочетание выраженных клинических признаков гипоксии с точечными, не реагирующими на свет зрачками.

В сомнительных случаях необходимо экстренное определение активности холинэстеразы крови. С этой целью применяется экспресс-метод с индикаторными бумажками, которые заранее в фабричных условиях пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина холинэстеразой изменяется цвет полоски. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени 8--21 мин, пониженная активность соответствует времени 22--40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке реакции.

Профилактика и лечение. Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В качестве медикаментозного средства профилактики интоксикаций ФОВ применяется профилактический антидот П-10М, фармакологическое действие которого основано на предварительном обратимом связывании холинэстеразы. Образовавшийся комплекс обратимого ингибитора с активным центром фермента непрочен, но "закрыт" для взаимодействия с молекулой ФОВ. По мере распада этого комплекса в результате спонтанного гидролиза освобождается холинэстераза, способная расщеплять ацетилхолин и, тем самым, восстанавливать проводимость в нервных синапсах.

Профилактический антидот П-10М принимают внутрь за 30-40 минут до входа в очаг заражения.

Лечение острой интоксикации ФОВ включает следующие основные направления:

- удаление невсосавшегося яда с кожных покровов и слизистых, из желудочно-кишечного тракта;

- антидотная терапия;

- удаление из организма всосавшегося яда;

- патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функции жизненно-важных органов и систем;

- профилактика и лечение осложнений и последствий интоксикации.

Первая группа мероприятий направлена на немедленное прекращение дальнейшего поступления яда в организм. При попадании ОВ на кожу необходимо как можно быстрее (в первые минуты после заражения) обработать зараженные участки жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП). В случае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промывание глаз водой или 2% -ным раствором натрия гидрокарбоната. При подозрении на отравление зараженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и принять адсорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при отравлениях ФОВ необходимо прибегать к применению специфических противоядий -- антидотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие блокирующее действие на постсинаптическую мембрану холинореактивных структур и реактиваторы холинэстеразы, способные восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза ацетилхолина, ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют.

Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10--15 мин). По мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается, поэтому необходимо предусмотреть возможность проведения раннего антидотного лечения. Наиболее оптимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОВ, связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Под влиянием атропина у пораженного прекращается гиперсекреция большинства желез (слюнных, бронхиальных, потовых и др.), расслабляется спазмированная гладкая мускулатура (расширяется зрачок, снимается бронхоспазм, исчезает вызванная ядом брадикардия и улучшается деятельность дыхательного и сосудодвигательного центров). Все это ведет к улучшению общего состояния больного.

Важной особенностью применения атропина при интоксикации ФОВ является его использование в дозах, намного превышающих, принятые в общетерапевтической практике. Толерантность организма возрастает настолько, что для достижения лечебного эффекта при тяжелых интоксикациях его суточная доза нередко достигает 100 и более миллиграммов. Основным критерием адекватности вводимой дозы атропина следует считать появление и поддержание признаков легкой переатропинизации больного - небольшой мидриаз, сухость кожных покровов и слизистых, умеренная тахикардия.

Рекомендуемые ориентировочные разовые и суммарные дозы атропина определяются тяжестью интоксикации и составляют при поражениях легкой степени - 2-3 мг однократно (3-6 мг на курс лечения), средней степени тяжести - 3-5 мг при первом введении (10-20 мг на курс) и при тяжелой - 10 мг и более однократно (100 мг и выше на курс лечения). При отравлениях средней и тяжелой степени холинолитик необходимо вводить внутривенно.

Несмотря на высокую эффективность атропина, его существенным недостатком является избирательное действие на М-холинореактивные структуры и лишь в больших дозах он способен оказывать незначительный Н-холинолитический эффект. Комплексное введение пеликсима, содержащего Н-холинолитик, на ранних этапах оказания медицинской помощи и атропина на этапе первой врачебной помощи позволит в значительной мере избежать этого недостатка и повысить эффективность лечения.

Реактиваторы холинэстеразы. Основным механизмом лечебного действия веществ этой группы является способность восстанавливать (реактивировать) ингибированную ФОВ холинэстеразу путем конкурентного вытеснения молекул яда, соединенных обратимо с активными центрами фермента. Эффективность реактиваторов холинэстеразы значительно уменьшается по мере "старения" комплекса фермент-ингибитор, которое обусловлено заменой обратимой координационной связи в комплексе на необратимую (ковалентную). Время, необходимое для завершения процесса "старения" определяется физико-химическими свойствами молекулы ФОВ и составляет от десятков минут при отравлениях зоманом до нескольких суток при поражениях ВИ-газами .

В последние годы установлено, что положительный эффект реактиваторов холинэстеразы не исчерпывается только их свойствами восстанавливать активность ингибированного фермента. Эти вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечебного действия:

- защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОВ и ацетилхолина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

- разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

- уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

- десенсибилизация холинорецепторов.

Исходя из вышеизложенного, реактиваторы способны оказывать действие не только в раннем периоде, когда связь яда с ферментом находится еще в обратимой стадии, но и в более поздние сроки в необратимой стадии.

Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% -ного раствора. Существенный его недостаток заключается в неспособности молекулы дипироксима проникать через гематоэнцефалический барьер за счет наличия в его строении группы, содержащей четвертичный азот, и таким образом, реактивировать холинэстеразу центральной нервной системы. Этого недостатка в значительной степени лишен новый препарат из этой группы карбоксим, который перспективен для принятия на снабжение в ближайшие годы.

Еще одной особенностью реактиваторов холинэстеразы является узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому препараты должны применяться с известной осторожностью. При лечении больных с острыми бытовыми отравлениями фосфорорганическими инсектицидами выявлены возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление проявлений токсической миокардиодистрофии с нарушением ритма и проводимости. В связи с этим существует четко отработанная схема введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15%-ного раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления; средней степени тяжести - по 300 мг 3 раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении - по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОВ является сочетанное применение реактиваторов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения случайных поражений ФОВ и отравлений инсектицидами. В таких случаях можно значительно уменьшить дозу атропина. Несомненно, что сочетанное применение антидотов, обладающих различными механизмами действия, позволяет быстрее купировать возникающие в холинергических структурах расстройства.

Дезинтоксикационная терапия. Мероприятия по ее проведению направлены на ускорение процессов выведения из биосред организма всосавшегося яда и могут осуществляться методами форсирования диуреза, гемосорбции. Естественно, что рассчитывать на успех этих мероприятий можно лишь в том случае, если яд длительное время (часы) циркулирует в крови и обратимо связан со структурами тканей организма. В этом случае по мере уменьшения его концентрации в крови яд токсикант по градиенту концентрации диффундирует из тканей в кровь. Именно так обстоит дело при отравлениях бытовыми фосфорорганическими инсектицидами (хлорофос, карбофос и др.). При поражении же боевыми отравляющими веществами, когда в организм проникает микродоза яда и исчезает из крови в считанные минуты, эффективность этих мероприятий становится проблематичной. Исключение, пожалуй, составляет лишь накожная аппликация ВИ-газами, когда яд медленно из подкожного депо всасывается в кровь и циркулирует в свободном виде довольно длительное время (до 10 часов). В этом случае показано проведение дезинтоксикационных мероприятий (в том числе гемосорбции).

Применение форсированного диуреза, как метода патогенетической терапии обосновано не только в раннем периоде интоксикации, но и в дальнейшем при развитии эндотоксикоза вследствие тканевой и циркуляторной гипоксии, присоединения инфекционных осложнений.

Мероприятия патогенетической и симптоматической терапии. После проведения самых необходимых мероприятий по предотвращению всасывания яда и начала антидотной терапии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения пораженных ФОВ. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОВ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи. В ранние сроки практически все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами и состоят в следующем:

- устранение дыхательных нарушений;

- поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

- купирование судорожного синдрома;

- предупреждение и лечение отека головного мозга;

- устранение тяжелых психических расстройств;

- общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осуществляться при поражениях различной тяжести, однако наиболее актуально проведение этих мероприятий при отравлениях средней и тяжелой степени. Самыми простейшими мероприятиями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи, рвотных масс. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, а также паралича дыхательных мышц (в более поздние сроки) действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых главным является проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При поражении ФОВ проведение ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных мышц, не обеспечивающих интенсивного выдоха, который при многих методах ИВЛ является пассивным. Желательны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под давлением) и активный выдох.

Наиболее простыми и общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы "рот ко рту" и "рот к носу". ИВЛ пораженным ФОВ можно проводить также с помощью S-образного воздуховода, который применяется также для профилактики западения языка. В этом случае дистальный конец трубки вводят в гортань через рот, резиновый щиток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а нос зажимают.

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях после интубации трахеи. Проведению ИВЛ должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыхательных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Применение при поражениях ФОВ цититона и лобелина не только неэффективно, но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как они усиливают перевозбуждение дыхательного центра, чем ускоряют его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с антидотной терапией в большинстве случаев приводит к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кислородного голодания тканей. Обязательным дополнением к основным мероприятиям является оксигенотерапия, которая назначается при наличии признаков гипоксии больных со средней и тяжелой степенью интоксикации.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это необходимо как для предупреждения острых циркуляторных расстройств и возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучшения функции сердечной мышцы, нарушенной вследствие развития токсической миокардиодистрофии уже в ранней токсикогенной фазе отравления. Проведение оксигенотерапии улучшает состояние миокарда и сосудодвигательного центра.

У пораженных ФОВ тяжелой степени весьма вероятно развитие экзотоксического шока, требующее проведения мероприятий интенсивного лечения. Такие больные нуждаются в адекватной инфузионной терапии, задачей которой является восполнение относительного дефицита объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств, борьба с формирующимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В этих целях показано введение коллоидных растворов - плазмозаменителей - полиглюкина, реополиглюкина, кристаллоидов; для купирования метаболического ацидоза - раствора гидрокарбоната натрия.

В зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении кровяного давления -- норадреналин или метазон. Сердечные гликозиды на фоне гипокалиемии неэффективны и даже противопоказаны, поэтому при поражении ФОВ обязательно введение вместе с ними препаратов калия.

Впрочем, парентеральное введение препаратов калия имеет самостоятельное патогенетическое значение. Как указывалось выше, при интоксикациях ФОВ закономерно развивается гипокалийгистия, которая приводит к нарушениям сердечного ритма и проводимости, утяжеляет течение токсической миопатии. Назначение препаратов калия в повышенной дозировке в ряде случаев позволяет избежать этих грозных осложнений и улучшает прогноз течения интоксикации. С этой целью показано внутривенное введение 5%-ного раствора калия хлорида, добавляемого в 0,5 л физиологического раствора хлорида натрия или 5%-ного раствора глюкозы в количестве 25-30 мл. Ориентировочная доза вводимого калия составляет 2-2,5 г по иону калия на литр выделенной мочи.

В случае необходимости прибегают к внутривенному введению гормональных средств (преднизолон 60--120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают бета-блокаторы, лидокаин, новокаинамид. Назначают также метаболические средства - рекомендуется применение витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина.

Купирование судорожного синдрома также является одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кислородная “задолженность”. При этом улучшается дыхание и ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно улучшается и состояние сердечно-сосудистой системы. Противосудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холинолитики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуется применение производных 1,4 бензодиазепина (феназепам по 1 мл 3%-ного раствора, сибазон по 2 мл 0,5%-ного раствора внутримышечно) или барбитуратов ( барбамил по 5 мл 5% раствора, вводимый внутримышечно, или тиопентал натрия по 15--20 мл 1% раствора внутривенно).

Предупреждение отека головного мозга и его лечения при тяжелых интоксикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40--50 мл), сернокислой магнезии (до 10 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300--400 мл) внутривенно. В качестве диуретиков предпочтение отдается фуросемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с проявлениями эндотоксикоза предусматривается обильное введение жидкостей (изотонического раствора хлорида натрия, 5% глюкозы до3--4 л сутки), некоторых кровезаменителей (гемодез 200--400 мл), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широко известные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

При тяжелых поражениях в целях профилактики пневмоний показано применение антибиотиков.

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной по мощи при интоксикациях тяжелой и средней степени назначаются различные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни после выведения из тяжелого состояния, отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные после оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала. В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикационная терапия (обильное питье, атропин, изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы). Проводится общеукрепляющее лечение (40% глюкоза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота) назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.).

При развитии осложнений их лечение проводится по общепринятым правилам:

- при пневмониях -- антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;

- при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите - бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, ингаляции алупента), продолжение десенсибилизирующей терапии;

- при нейроциркуляторной дистонии -- препараты валерианы, брома, ландыша, а также седативные средства;

- при явлениях стенокардии -- хорошо известные спазмолитические средства (сустак, курантил, хлорацизин);

- в случаях кишечной колики -- внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;

- при явлениях токсической полиневропатии--анальгетики, наркотики, витамины группы В, лечебная физкультура и тепловые процедуры; противопоказаны прозерин и галантамин;

- при невротических формах расстройств--транквилизаторы (седуксен, элениум) и седативные;

- при тяжелых психических расстройствах--весь арсенал психофармакологических средств--нейролептики (трифтазин), ноотропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глютаминовая кислота) и др.

С целью быстрейшей реабилитации пораженных показано назначение препаратов относящихся к группе актопротекторов - бемитила, этомерзола.

Этапное лечение. При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ:

- ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

- в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;

- пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена полная санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОВ с одежды пораженных;

- пораженные с явлениями психоза, резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

- ФОВ в ряде случаев приводят к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что делает необходимым организацию психоневрологической помощи таким пораженным.

- быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возникновение рецидивов интоксикации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации, включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимационных мероприятий.

При проведении медицинской сортировки должны быть выделены следующие группы:

- Группа 1 -- пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, психоза, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, комы) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые--средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

- Группа II--пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп: 1 -- остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, то есть имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения), 2 -- подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) -- все остальные пораженные легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она включает надевание противогаза, введение антидота с помощью шприца-тюбика при первых признаках поражения, обработку зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удаление за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно его ввести, после чего пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета для устранения десорбции ОВ.

Доврачебная помощь заключается в повторном введении антидота при рецидивах интоксикации (с помощью шприца-тюбика), а при остановке дыхания - в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости - в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается прежде всего, в устранении десорбции ОВ с одежды и немедленном снятии противогаза, после чего осуществляется весь комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное или внутривенное введение антидотов (атропина- до появления признаков умеренной переатропинизации, дипироксима - по схеме) и аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама, 2 мл 0,5% сибазона или 5 мл 5% раствора барбамила), при выраженной гипоксии -- оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности -- ИВЛ аппаратом ДП-10; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение 20-25 граммов адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения--применение глазных капель (1%-ный раствора атропина или 0,5% раствора амизила), при невротической форме поражения--внутрь таблетка феназепама (0,5 мг); для профилактики пневмонии у тяжелоотравленных - 500 ЕД пенициллина внутримышечно.

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (очистка трахео-бронхиального дерева от слизи, ИВЛ аппаратным методом), комплексной терапии: многократное введение адекватных доз атропина, реактиватора холинэстеразы (дипироксима), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1% раствора тиопентала натрия в вену), длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности--введение внутривенно 400 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл коргликона на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия), бета-блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); препаратов калия в повышенных дозировках, при угрозе нарастания отека мозга--дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по показаниям.

Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения -- повторные инстилляции в глаз 1%-ного раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения--внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и валериана), при поражениях средней и тяжелой степени - антибиотики.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится лечение поражений, их осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные мероприятия.

Отравляющие вещества общетоксического общеядовитого действия

К отравляющим веществам общетоксического общеядовитого действия относятся синильная кислота, цианистый калий, цианистый натрий, хлорциан, бромциан.

Наиболее вероятно применение в качестве оружия массового поражения синильной кислоты, которая состоит в арсенале средств химического поражения многих стран. Синильная кислота (НСN) - бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля. Основной путь проникновения паров синильной кислоты в организм - ингаляционный, концентрация яда 0,42 мг/л вызывает быструю смерть. При попадании синильной кислоты внутрь с зараженной пищей или водой, смертельная доза составляет 1 мг/кг массы тела.

Механизм действия синильной кислоты изучен довольно подробно с позиций нарушения тканевого дыхания. Установлено, что она вмешивается в течение окислительно-восстановительных процессов в тканях и приводит к развитию гипоксии тканевого (гистотоксического) типа.

Система энергообеспечения организма может быть представлена в виде ряда звеньев: окисление субстратов с накоплением протонов и электронов; передача протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов, в процессе которой происходит накопление макроэргов (фосфорилирование). Финальный участок дыхательной цепи - Fe- и Cu-содержащий энзим цитохромоксидаза, активирующий кислород, доставляемый из крови и передающий протоны на О2 с образованием воды (рис. 1).

Рис. Схема энергообмена

В развитие представлений об обмене энергии большой вклад внесли Нобелевские лауреаты Отто ВАРБУРГ (открыл цитохромоксидазу, ФАД, НАДФ), Питер МИТЧЕЛЛ (автор химиоосмотической гипотезы окислительного фосфорилирования), Фриц ЛИПМАН (изучил роль АТФ в метаболической активности клетки) и другие.

Процессы энергообразования в основном происходят в митохондриях. Ферменты дыхательной цепи связаны с внутренней мембраной. Передача электронов осуществляется в такой последовательности: никотинамиддинуклеотидзависимая дегидрогеназа; флавинадениндинуклеотидзависимая дегидрогеназа; кофермент Q (убихинон); цитохромы b1, c1, c, a, a3.

Таким образом, терминальным ферментом дыхательной цепи являются цитохромы а и а3, называемые цитохромоксидазой.

Достаточно сложным вопросом для понимания процессов энергообеспечения остается выявление процессов энергообеспечения остается выявление механизмов сопряжения окисления и фосфорилирования. Наибольшее распространение получила химиоосмотическая теория Питера МИТЧЕЛЛА. Суть гипотезы состоит в следующем.

В процессе передачи электрона по цепи ион Н+ выделяется в межмембранное пространство. При этом наружная поверхность внутренней мембраны митохондрии приобретает положительный заряд, а внутренняя - отрицательный (за счет ионов ОН-). Ионы Н+ через особые поры (мембранный белок Fo) проникают внутрь митохондрии, т.е. в матрикс. Переход протонов сопровождается выделением свободной энергии, которая аккумулируется расположенной рядом АТФ-азой. В этот момент и происходит синтез АТФ. Образующаяся в процессе синтеза вода должна быть удалена из зоны реакции. Предполагается, что молекула воды отделяется от АДФ и неорганического фосфата в виде ионов Н+ и ОН-, которые выделяются из мембраны в соответствии с градиентами концентраций: ОН- - в межмембранное пространство («наружу»), а Н+ - внутрь митохондрии. В обоих случаях процесс завершается образованием воды.

Таким образом, можно считать, что тканевое дыхание заряжает митохондриальную мембрану, а окислительное фосфорилирование разряжает ее, используя энергию мембранного потенциала для синтеза АТФ.

Синильная кислота, вступая в реакцию с Fe3+ цитохромоксидазы, блокирует перенос электрона с железа на молекулярный кислород и прерывает таким образом основной путь тканевого дыхания, по которому, как известно, идет 90--93% окислительных процессов в организме.

В то же время при отравлении цианидами были установлены факты, которые невозможно объяснить только одной гипоксией. Например, клиническая картина экспериментальных отравлений не коррелирует со скоростью угнетения цитохромоксидазы в головном мозге. Как правило, снижение активности фермента запаздывает. При молниеносных формах отравления вообще не выявить сколь-нибудь значимое угнетение энзима. Анализ подобных противоречий позволяет предположить также наличие прямого действия молекул яда на центральную нервную систему, в частности, на дыхательный и сосудодвигательный центры, на каротидные клубочки. Кроме того, цианиды подавляют активность ряда ферментов, участвующих в обмене веществ - каталазы, пероксидазы, лактатдегидрогеназы, нарушают обмен кальция.

Клиническая картина. Клиническая картина отравления цианидами характеризуется ранним появлением признаков интоксикации, быстрым течением с развитием явлений кислородного голодания и преимущественным поражением центральной нервной системы.

Цианиды в токсических дозах вызывают ее возбуждение, а затем - угнетение. В начале интоксикации наблюдается возбуждение дыхательного и сосудодвигательного центров. Это проявляется подъемом артериального давления и развитием выраженной одышки. Крайней формой возбуждения центральной нервной системы являются клонико-тонические судороги, которые сменяются параличом дыхательного и сосудодвигательного центров.

Аналогичная закономерность по смене фаз возбуждения и торможения характерна и для деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В начальной стадии отравления цианидами наблюдается резко выраженное увеличение частоты и глубины дыхания, что следует рассматривать как компенсаторную реакцию организма на гипоксию. Стимулирующее действие цианидов на дыхание обусловлено возбуждением хеморецепторов каротидного синуса и непосредственным действием молекул яда на дыхательный центр. Первоначальное возбуждение дыхания по мере развития интоксикации сменяется его угнетением вплоть до полной остановки.

Уже в раннем периоде отравления наблюдаются изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы - замедляется сердечный ритм, повышается артериальное давление и увеличивается минутный объем кровообращения. Эти изменения происходят как за счет возбуждения цианидами хеморецепторов каротидного синуса и клеток сосудодвигательного центра, так и повышенного выброса катехоламинов и, вследствие этого, спазма кровеносных сосудов. По мере развития интоксикации возбуждение сменяется фазой угнетения - формируется экзотоксический шок, проявляющийся падением артериального давления, учащением пульса с последующей остановкой сердечной деятельности.

При проведении лабораторных исследований отмечается увеличение в крови содержания эритроцитов вследствие рефлекторного сокращения селезенки в ответ на развившуюся гипоксию выявляется лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия. Цвет венозной крови становится ярко алым за счет кислорода, не поглощенного тканями; по этой же причине артериовенозная разница резко уменьшается.

Вследствие угнетения тканевого дыхания изменяется кислотно-основное состояние организма. В самом начале отравления у пораженных развивается дыхательный алкалоз сменяющийся впоследствии метаболическим ацидозом, что является следствием выраженной активации анаэробного гликолиза. В крови накапливаются недоокисленные продукты обмена - увеличивается содержание молочной кислоты, ацетоновых тел, отмечается гипергликемия.

Различают молниеносную и замедленную формы интоксикации. Молниеносная форма развивается при поступлении яда в организм в большом количестве и проявляется мгновенной потерей сознания, нарушением дыхания, появлением непродолжительного судорожного синдрома на фоне которого происходит остановка дыхания и наступает смерть. Молниеносная форма прогностически неблагоприятна. Отравление развивается крайне быстро, смерть наступает почти мгновенно и медицинская помощь обычно запаздывает.

При замедленной форме развитие поражения растягивается во времени и клиническая картина более разнообразна. Выделяют три степени тяжести поражений: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкую степень характеризуют главным образом субъективные расстройства, которые появляются через 30-40 мин после поражения: появляется неприятный вкус во рту, чувство горечи, развивается слабость, головокружения, ощущается запах миндаля. Несколько позже возникают онемение слизистой рта, слюнотечение и тошнота. При малейших физических усилиях появляются одышка и выраженная мышечная слабость, шум в ушах, затруднение речи, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1--3 дней могут оставаться головная боль, мышечная слабость, тошнота и чувство общей разбитости. При легкой степени поражения наступает полное выздоровление.

...