Военно-полевая терапия с курсом военной токсикологии

При интоксикации средней степени тяжести признаки отравления появляются через 10-15 мин после вдыхания яда: вначале--приведенные выше субъективные расстройства, а затем--состояние возбуждения, чувство страха смерти, иногда наступает потеря сознания. Слизистые и кожа лица приобретают алую окраску, зрачки расширены, пульс урежен и напряжен, артериальное давление повышается, дыхание становится поверхностным. Могут возникать непродолжительные клонические судороги. При своевременном оказании помощи и удалении из зараженной атмосферы отравленный быстро приходит в сознание. В дальнейшем отмечаются разбитость, недомогание, общая слабость, головная боль, неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность сердечно-сосудистой системы. Эти явления могут сохраняться 4--6 дней после поражения.

При тяжелых отравлениях, обусловленных высокой концентрацией ОВ и более длительной экспозицией, поражение проявляется после очень короткого скрытого периода (минуты). Схематически в течение тяжелой интоксикации выделяют четыре стадии: начальную, диспноэтическую, судорожную и паралитическую.

Начальная стадия характеризуется в основном субъективными ощущениями--такими же, как при легкой степени отравления. Она продолжается не более 10 мин и быстро переходит в следующую. Для диспноэтической стадии типичны признаки кислородного голодания тканевого типа: алый цвет слизистых и кожных покровов, постепенно усиливающаяся слабость, общее беспокойство, боли в области сердца. У отравленного появляется чувство страха смерти, расширяются зрачки, пульс урежается, дыхание становится частым и глубоким.

В судорожной стадии состояние пораженного резко ухудшается. Появляется экзофтальм, дыхание становится аритмичным, редким, повышается артериальное давление, пульс еще более урежается. Сознание утрачивается, роговичный рефлекс вялый, зрачки максимально расширены, на свет не реагируют. Тонус мышц резко повышен, сохраняется алая окраска кожных покровов и слизистых. На этом фоне возникают распространенные клонико-тонические судороги, возможен прикус языка. Приступы судорог сменяются непродолжительной ремиссией, вслед за которой снова возможен их рецидив. Судорожная стадия может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. При тяжелых поражениям она непродолжительна и переходит в паралитическую стадию. Судороги прекращаются, однако у пострадавшего развивается глубокая кома с полной утратой чувствительности и рефлексов, мышечной адинамией, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Сохраняется редкое аритмичное дыхание, затем наступает его полная остановка. Пульс учащается, становится аритмичным, артериальное давление падает и через несколько минут после остановки дыхания прекращается и сердечная деятельность.

При благоприятном течении интоксикации судорожный период может продолжаться часами, после чего наступает уменьшение симптомов интоксикации, исчезает алая окраска кожных покровов и слизистых, в течение 3-4 -х часов нормализуются лабораторные показатели, которые были максимально изменены в судорожной стадии (гипергликемия, гиперлактацидемия, ацидоз). В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, анзозинофилия, при исследовании мочи - протеинурия и цилиндрурия.

В дальнейшем в течение нескольких недель после перенесенного тяжелого поражения могут сохраняться стойкие и глубокие изменения нервно-психической сферы. Как правило, в течение 1--2 недель сохраняется астенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, головной болью, потливостью, плохим сном. Кроме того, могут наблюдаться нарушения двигательной координации, стойкие органические расстройства мозжечкового характера, парезы и параличи различных мышечных групп, затруднение речи, иногда нарушение психики. В основе перечисленных расстройств лежат по всей вероятности остаточные явления перенесенной токсической и постгипоксической энцефалопатии.

Соматические осложнения проявляются прежде всего пневмонией. Ее возникновению способствуют аспирация слизи и рвотных масс пострадавшими, длительное их пребывание в лежачем положении. Несколько реже выявляются изменения сердечно-сосудистой системы: в течение первой недели отмечаются неприятные ощущения в области сердца, тахикардия, лабильность пульса и показателей давления, изменения ЭКГ (коронарный характер финальной части желудочкового комплекса). В последующем ЭКГ изменения сглаживаются, но не исчезают полностью. Проявления коронарной недостаточности обусловлены не только гипоксией сердечной мышцы в остром периоде интоксикации, но и, по-видимому, токсическим воздействием ОВ на проводящую систему, коронарные сосуды и непосредственно на миокард.

Диагностика. Диагноз поражения синильной кислотой базируется на следующих признаках: внезапность появления симптомов поражения, последовательность развития и быстротечность клинической картины, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, алая окраска кожных покровов и слизистых, широкие зрачки и экзофтальм. Поражения синильной кислотой следует дифференцировать с отравлениями другими токсическими веществами и ОВ, которые приводят к развитию судорожного симптомокомплекса (поражения ФОВ, азотистым ипритом, отравления оксидом углерода и др.).

Первая помощь и лечение. Первая помощь при отравлении синильной кислотой заключается в прекращении дальнейшего действия яда, надевании противогаза, при необходимости -- проведении ИВЛ.

Антидоты синильной кислоты представлены несколькими группами веществ - это метгемоглобинообразователи, серосодержащие соединения и углеводы. Применение метгемоглобинообразователей было предложено на основе представления о механизме действия синильной кислоты. Поскольку в молекуле метгемоглобина железо находится в окисной форме, то синильная кислота, обладая сродством к Fe3+, быстро вступает с ним в соединение, образуя цианметгемоглобин. Таким путем синильная кислота задерживается в крови в связанном состоянии, чем предупреждается блокада тканевого дыхания и развитие симптомов интоксикации. Кроме того, метгемоглобин, с которым активно соединяется молекула циана, деблокирует железосодержащие дыхательные ферменты посредством обратной диффузии по градиенту концентрации яда из тканей в кровь и способствует восстановлению нарушенного тканевого дыхания.

Образование метгемоглобина достигается применением нитритов. К этой группе веществ относятся антициан (табельный антидот, производное аминофенола), амилнитрит, пропилнитрит, азотистокислый натрий.

Опасения, что применение метгемоглобинообразователей приведет к снижению кислородной емкости крови вследствие превращения части гемоглобина в метгемоглобин, оказались несостоятельными. Было доказано, что восстановление тканевого дыхания компенсирует неблагоприятные стороны действия антидотов. Следует только помнить, что количество метгемоглобина в крови, образованное с помощью указанных средств не должно превышать 30% всего гемоглобина. При 30-40% содержании метгемоглобина достигается связывание до 500 мг циан-иона. Кроме того, все нитриты обладают сосудорасширяющим действием и их передозировка может привести к тяжелой сосудистой недостаточности. Поэтому желательно придерживаться рекомендуемых доз препаратов, а при необходимости продолжения антидотного лечения прибегать к применению других антидотов. Использование последних желательно и по другим соображениям. Метгемоглобинообразователи не освобождают организм от присутствия яда. Они только временно связывают циан, который по мере разрушения метгемоглобина и диссоциации цианметгемоглобина вновь поступает в кровь и приводит к рецидиву интоксикации.

Антидотный эффект метгемоглобинобразователей развивается достаточно быстро, даже когда еще не определяется заметный прирост концентрации метгемоглобина в крови. Это позволяет предположить наличие в структуре их лечебной активности нескольких механизмов. В частности, способности улучшать метаболические процессы в миокарде посредством расширения коронарных сосудов.

При отравлении синильной кислотой первое введение антициана в дозе 1 мл 20%-ного раствора производится внутривенно в 10 мл 25-40%-ной глюкозы или внутримышечно. Этим достигается инактивация гемоглобина на 20-25%. В дальнейшем антидот может быть введен повторно только внутримышечно через 30-40 мин после первой инъекции, а при необходимости еще раз в той же дозе и интервале времени.

Другим направлением антидотной терапии является использование препаратов, инактивирующих яд. Это серосодержащие соединения, углеводы и хелатирующие агенты (например, препараты кобальта). Известно, что в организме синильная кислота, соединяясь с серой, может превращаться в нетоксичные роданистые соединения. Процесс естественного обезвреживания протекает с участием фермента роданазы. Но при отравлении, когда в организм поступает большое количество циана, эта реакция не обеспечивает быстрого разрушения яда, поэтому для ускорения процесса детоксикации предлагаются препараты, содержащие серу. Наиболее эффективным из донаторов серы оказался тиосульфат натрия. Он рекомендуется для внутривенного введения по 20--50 мл 30% раствора. Недостатком его является медленное действие.

Еще одним антидотом, разрушающим циан является глюкоза. Она превращает его в нетоксичные циангидрины. Применяется в виде 25% раствора по 20-40 мл. Глюкоза обладает не только отмеченными антидотными свойствами, но и антитоксическим характером действия, используемым широко при различных острых отравлениях. Недостатком ее, как и тиосульфата натрия, является относительно медленное действие.

Кроме перечисленных выше антидотов, свойствами противоядия обладает метиленовая синь. Являясь акцептором водорода, образующегося в процессе окисления тканевого субстрата, она стимулирует анаэробный путь тканевого дыхания. Сама метиленовая синь превращается при этом в бесцветное лейкосоединение. В результате ее действия восстанавливается функция дегидраз, становится возможным дальнейшее отщепление водорода от субстрата, то есть его окисление. Применяется метиленовая синь в 1% растворе внутривенно по 20--50 мл. В большой дозе этот препарат обладает способностью образовывать метгемоглобин. Следует помнить о побочном действии препарата (гемолиз, анемия) и необходимости соблюдения указанных выше дозировок.

Благоприятным лечебным действием обладает унитиол, который не являясь донатором серы, активирует фермент роденазу, и таким образом ускоряет процесс детоксикации. Среди антидотов циана необходимо упомянуть также о соединениях кобальта, в частности -- кобальтовой соли ЭДТА (коммерческий препарат «келоцианор», представляющий собой дикобальт ЭДТА), образующей с синильной кислотой комплексные неядовитые соли, выводящиеся через почки. Гидроксикобаламин (применяется во Франции) из-за своей способности вызывать пернициозную анемию широкого распространения не получил. Необходимо помнить, что производные кобальта назначаются только в случае, когда диагноз «острое отравление цианидами» не вызывает сомнений. При назначении таких соединений не по назначениям возможно развитие тошноты, рвоты, тахикардии, гипертензии, аллергических реакций.

Антидотная терапия при поражениях синильной кислотой, как правило, проводится комбинированно: вначале применяются быстродействующие нитриты, а затем-- глюкоза и тиосульфат натрия. Последние действуют медленнее метгемоглобинобразователей, но окончательно обезвреживают всосавшийся яд.

В паралитической стадии поражения, кроме применения антидотных средств, необходимо проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца), введение дыхательных аналептиков. Большое значение имеют также и симптоматические средства: кордиамин, кофеин, эфедрин, а также ингаляции кислорода - повышение напряжения растворенного в плазме кислорода ускоряет окисление циана в крови.

Дальнейшее лечение должно быть направлено на устранение последствий поражения. Проводятся дезинтоксикационная терапия (глюкоза с витаминами, тиосульфат натрия), десенсибилизирующее лечение, профилактика и лечение осложнений (антибиотики и сульфаниламиды).

Этапное лечение. Отравление развивается быстро, поэтому медицинская помощь носит характер неотложной и должна быть приближена к очагу поражения. Следует иметь в виду, что даже при потере сознания и угнетенном дыхании медицинская помощь может быть эффективной.

Первая помощь в очаге включает в себя надевание на пораженного противогаза, применение амилнитрита (в отравленной атмосфере раздавленная ампула с противоядием закладывается под маску противогаза), при необходимости проводится ИВЛ. Затем осуществляется эвакуация за пределы очага. Пораженные в бессознательном состоянии и перенесшие судорожную стадию интоксикации нуждаются в эвакуации лежа.

Доврачебная помощь дополняет перечисленные мероприятия парентеральным введением 1 мл 20%-ного раствора антициана, при необходимости - 1 мл кордиамина подкожно.

Первая врачебная помощь заключается в комплексном применении антидотов. Повторно вводится антициан, а если антидот не применялся ранее, его внутривенное введение следует произвести на 10 мл 25-40%-ой глюкозе. Затем внутривенно назначается 20-50 мл 30%-ного раствора тиосульфата натрия.

Проводят ингаляцию кислорода. По показаниям применяют внутримышечно по 2 мл 1,5% раствора этимизола и кордиамина. Дальнейшая эвакуация производится только после устранения судорог и нормализации дыхания. В пути следования необходимо предусмотреть оказание помощи при рецидивах интоксикации.

Квалифицированная терапевтическая помощь состоит в проведении прежде всего неотложных мероприятий: ИВЛ (аппаратным методом), повторное введение антидотов (антициан, тиосульфат натрия, глюкоза), ингаляции кислорода, инъекции кордиамина, этимизола. Отсроченные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи включают введение антибиотиков, десенсибилизирующих средств, витаминов, жидкостей. Эвакуация тяжелопораженных проводится в ВПТГ, при наличии остаточных неврологических расстройств -- в ВПНГ, перенесшие легкую интоксикацию остаются в омедб. Пораженные в коматозном и судорожном состоянии нетранспортабельны.

Специализированная помощь оказывается в лечебных учреждениях в полном объеме. По окончании лечения реконвалесценты переводятся в ВПГЛР, при наличии стойких очаговых неврологических изменений больные подлежат направлению на ВВК.

Особенности поражения хлорцианом. Аналогично синильной кислоте хлорциан вызывает нарушение тканевого дыхания. В отличие от последней он обладает заметным действием на дыхательные пути и легкие, напоминая ОВ удушающей группы. В момент контакта с хлорцианом наблюдаются явления раздражения дыхательных путей и слизистой глаз, при высоких концентрациях развивается типичная для цианидов картина острого отравления с возможным летальным исходом. В случае благополучного исхода цианидной интоксикации по миновании скрытого периода может развиться токсический отек легких.

Отравляющие вещества кожно-нарывного действия.

К этой группе отравляющих веществ относятся иприт, перегнанный иприт, азотистый иприт, люизит.

Наименование “ОВ кожно-нарывного действия” возникло в первую мировую войну и недостаточно полно отражает токсикологическую характеристику современных средств данной группы, которым присуще кожно-резорбтивное действие. «Нарывное» действие характерно лишь для иприта.

В наибольшей степени среди этих ОВ изучен иприт, который широко применялся в первую мировую войну, в ходе итало-абиссинской войны в 1936 г и во время второй мировой войны (1943), когда японцы применили его в Китае. Есть сведения об использовании иприта в период ирано-иракского конфликта (средина 80-х гг. ХХ века).

Поражения ипритами. Сернистый иприт (дихлордиэтилсульфид, «горчичный газ») - бесцветная или темно-бурая (технический иприт) маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде, разрушается щелочами и хлорсодержащими веществами. Вызывает разнообразные поражения при действии паров или в капельно-жидком виде. Смертельная концентрация иприта при ингаляционном воздействии равна 1,5 мг мин/л. Действие паров иприта на кожу в течение 3 часов при концентрации 0,002 мг/л приводит к развитию эритемы, при 0,15 мг/л - к образованию пузырей. Раздражение глаз отмечается при концентрации 0,005 мг/л. Капельножидкий иприт вызывает покраснение кожи при дозе 0,01 мг/см2 , при дозе 0,1 мг/см2 - возникновение язв. Резорбтивное действие иприта обнаруживается при попадании его на кожу в дозе 60-70 мг/кг массы.

Патогенез. Механизм токсического действия иприта чрезвычайно сложен и изучен далеко не полностью. Известно, что иприт является ядом, универсально поражающим все системы и органы. При этом на месте непосредственного контакта возникают глубокие деструктивно-воспалительные процессы, а изменения в отдаленных участках обусловлены резорбтивным воздействием иприта.

Иприт может вызвать патологические эффекты как за счет целой молекулы, так и образовавшихся токсичных метаболитов (иониевых соединений). Центральным звеном патогенеза следует считать способность иприта алкилировать пуриновые основания, входящие в состав ДНК и РНК.

Нуклеиновые кислоты обеспечивают хранение и передачу наследственной информации, непосредственно участвуют во всех видах обмена путем программирования синтеза клеточных белков.

Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) состоит из триплетов пуриновых и пиримидиновых оснований. Последовательность оснований полностью предопределяет совокупность аминокислот любого белка, синтезируемого организмом. Каждый триплет образует кодовое слово, или кодон, которое кодирует конкретную аминокислоту. Ген - это общая совокупность оснований ДНК, определяющая последовательность аминокислот в полипептидной цепи одиночной молекулы белка. В ядре клетки человека все молекулы ДНК объединяют от 30000 до 100000 генов и, следовательно, хранят информацию о 30-100 тыс. полипептидных цепей. Весь геном (так нередко обозначают генетический аппарат в целом) состоит приблизительно из 3.109 пар оснований ДНК. ДНК «упакована» в 23 пары хромосом, каждая из которых содержит единственную линейную двойную молекулу ДНК.

Важным звеном в функционировании генома является синтез белка. Ему предшествует считывание информации - ДНК-зависимый синтез матричной РНК (мРНК), протекающий в ядре клетки в присутствии РНК-полимеразы. Этот процесс называется транскрипцией.

Во время транскрипции мононуклеотиды выстраиваются вдоль ДНК согласно правилу комплементарности: аденину ДНК соответствует уридин РНК, цитозину - гуанин, тимину - аденин, гуанину - цитозин. Замыкание рибозных оснований катализируется РНК-полимеразой. В результате образуется РНК-транскрипт. При этом копируются как кодирующие участки ДНК, именуемые экзонами, так и не кодирующие, вставочные, последовательности оснований (интроны). Информацию об аминокислотной последовательности белка несут только кодирующие участки. Перед выходом из ядра РНК-транскрипт подвергается своеобразному «редактированию», в результате которого интроны удаляются, а кодирующие участки сшиваются друг с другом и образуют один непрерывный ген. Эти этапы называются процессингом и сплайсингом. Они завершают формирование матричной РНК (рис.).

Матричная РНК транспортируется в рибосомы - органеллы, связанные с эндоплазматическим ретикулумом. В рибосомах протекает трансляция - синтез белка с участием транспортных РНК, ферментов, аминокислот.

Рис. Генетический контроль за синтезом белка (Голдстейн Д.Л., Браун М.С., 1993)

Примечание: поток генетической информации направлен от последовательности оснований ДНК к транскрипту РНК (транскрипция), к мРНК (процессинг и сплайсинг), к полипептидной цепи белковой молекулы (трансляция); для транскрибирования РНК-транскрипта используется лишь одна нить ДНК

Полимеризация аминокислот становится возможной после их активации аминоацил-тРНК-синтетазами в присутствии АТФ. Следующий этап трансляции - стадия инициации, приводящая к активации рибосомы, в результате чего становится возможным последовательное наращивание полимерной цепи. Присоединение аминокислот происходит в строгом соответствии с порядком кодонов в молекуле мРНК (стадия элонгации). Завершается трансляция отделением вновь синтезированной белковой молекулы от рибосомы, освобождением тРНК и мРНК (стадия терминации).

Сернистый иприт способен алкилировать нуклеиновые кислоты вследствие высокого сродства к гуанину. В принципе, он может нарушать процессы синтеза белка на всех перечисленных выше этапах, но наибольшие изменения претерпевает стадия транскрипции. Связывание гуанина приводит к выпадению гуанин-цитозиновых пар, а следовательно, и к деполимеризации нуклеиновых кислот и уменьшению содержания их в тканях. Следствием этого является снижение пролиферативной способности тканей, угнетение кроветворения, депрессия иммуногенеза из-за торможения выработки антител, нарушение в хромосомном аппарате клеток. Поскольку упомянутые нарушения напоминают таковые, возникающие при воздействии ионизирующих излучений, этот эффект иприта получил название «радиомиметического».

Алкилировать нуклеиновые кислоты способны также продукты метаболизма иприта. Механизм этого процесса следующий: после проникновения в клетку ониевые соединения, обладающие высокой реакционной способностью, вызывают образование перекисей, которые в свою очередь запускают лавинообразный процесс перекисного окисления липидов, вследствие чего внутри клетки происходит оксидантный «взрыв», влекущий за собой множественные нарушения структуры и функции ДНК, РНК и ряда белков.

Иприт оказывает избирательное действие на некоторые ферменты. Блокируя гексокиназу, он нарушает процессы первичного фосфорилирования, угнетая диаминоксидазу, инактивирующую гистамин, снижает активность холинэстеразы. В меньшей степени угнетаются ферментные системы каталазы, липазы и ряда других ферментов.

Действуя целой молекулой, иприт оказывает наркотический эффект. Это связано прежде всего с тем, что по химической структуре он близок к веществам наркотического ряда. Кроме того, вследствие выраженной липоидотропности, иприт легко проникает через клеточные мембраны, в том числе через гематоэнцефалический барьер, и задерживается в центральной нервной системе, где взаимодействует с белками и ферментами области центральных извилин, промежуточного мозга, мозжечка, продолговатого мозга. Отсутствие субъективных ощущений в момент контакта с ипритом связывают с избирательным парализующим действием на окончания чувствительных нервов.

В результате местной денатурации белка ипритом, его избирательного действия на нуклеиновый обмен, ряд ферментных систем, на функцию ЦНС развиваются патологические изменения, являющиеся пусковым механизмом ипритной интоксикации.

Клиническая картина. Действие иприта многообразно. Он поражает кожу, органы зрения, дыхания, пищеварения и вызывает общую интоксикацию. При боевом применении чаще всего встречаются поражения глаз, несколько реже -- органов дыхания и лишь на третьем по частоте месте встречаются поражения кожных покровов. При всех клинических формах поражения ипритом отмечаются общие закономерности, позволяющие дифференцировать действие иприта от поражений другими ОВ.

Во-первых, для иприта характерен «немой контакт», т.е. отсутствие каких либо субъективных ощущений в момент воздействия. Это существенно затрудняет раннюю диагностику ипритного поражения.

Во-вторых, для ипритного поражения характерно наличие скрытого периода. Его продолжительность определяется количеством, агрегатным состоянием и местом аппликации яда, индивидуальной чувствительностью к нему. Между дозой иприта и длительностью скрытого периода существует обратная зависимость, более короткому скрытому периоду соответствует тяжелое поражение. Для туманообразного или капельно-жидкого иприта характерен более короткий скрытый период, чем для парообразного ОВ. Различные органы имеют неодинаковую чувствительность к иприту: высокой чувствительностью обладает конъюнктива и в меньшей степени - кожа человека. Поэтому после воздействия паров иприта скрытый период будет коротким для поражений глаз (4-6 часов), более продолжительным для кожных покровов (12 часов и более). Максимальная длительность скрытого периода - 24 ч. Поэтому, пораженные ипритом будут обращаться за медицинской помощью не сразу после контакта с ОВ в химическом очаге, по мере окончания скрытого периода и появления начальных признаков поражения, т.е. в течение первых суток.

В-третьих, ипритное поражение имеет склонность к инфицированию, что объясняется снижением иммунобиологической резистентности организма. Это удлиняет сроки лечения и ухудшает прогноз, особенно при поражении органов дыхания и зрения.

В-четвертых, для ипритных поражений характерно вялое течение репаративных процессов и медленное заживление поражений.

В-пятых, у перенесших отравление имеет место сенсибилизация к повторному действию иприта, а также обострение ипритных поражений под воздействием неспецифических факторов внешней среды (пыль, солнечный свет, высокая температура).

Из большого числа различных клинических форм ипритных поражений следует выделить несколько наиболее типичных:

-- поражение парообразным ипритом сочетанной локализации (глаза, органы дыхания и кожа);

-- изолированное поражение глаз;

-- изолированное поражение кожных покровов.

Для каждой из этих форм вероятна различная степень поражения (легкая, средняя и тяжелая). В тяжелых случаях к местным поражениям присоединяются симптомы ипритной резорбции.

Поражение парообразным ипритом. При действии паров иприта на незащищенного человека развивается сочетанное поражение глаз, органов дыхания и кожи, тяжесть которого определяется концентрацией иприта и временем пребывания на зараженном участке.

Оказавшийся в атмосфере паров иприта человек не ощущает ни болевых проявлений, ни каких-либо признаков раздражения кожи и слизистых. Восприятие запаха быстро притупляется, и до окончания скрытого периода, т. е. в течение 2--6 ч пораженные никаких жалоб не предъявляют.

Первые признаки поражения отмечаются со стороны глаз: появляются светобоязнь, ощущение песка в глазах, слезотечение. Это позволяет рассматривать глаз как своеобразный биологический индикатор ипритного поражения. При осмотре заметны гиперемия и незначительная отечность конъюнктивы. Столь незначительные вначале симптомы поражения нарастают и со временем пораженный утрачивает боеспособность. Несколько позже (через 6--12 ч с момента воздействия иприта) присоединяются признаки поражения дыхательных путей в форме ринофаринголарингита: сухость, чувство саднения и царапания в носу, носоглотке, першение в горле, сильный насморк, сухой кашель, афония. При осмотре выявляется гиперемия слизистой носа, зева, небольшая отечность небных дужек, гиперемия и отечность истинных голосовых связок. Отмеченные явления также постепенно нарастают.

В дальнейшем к поражениям глаз и дыхательных путей (спустя 12 ч после поражения) присоединяются поражения кожи в виде ипритной эритемы. Наибольшей чувствительностью к иприту обладают участки кожи с незначительной толщиной рогового слоя эпидермиса с большим количеством потовых и сальных желез (мошонка, паховая область, внутренняя поверхность бедер, подмышечные впадины), а также в местах наибольшего прилегания одежды и трения (шея, поясничная область). Локализация поражения настолько характерна, что позволяет легко предположить поражение ипритом.

Ипритная эритема не отличается яркой краснотой (имеет “цвет семги”), безболезненна, сопровождается зудом пораженных участков кожи, особенно усиливающимся при согревании. Такой зуд больше всего беспокоит больного в ночное время.

Одновременно отмечаются признаки резорбтивного действия иприта: головная боль, тошнота, рвота, угнетенное состояние, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

При легких поражениях парообразным ипритом симптомы интоксикации нарастают медленно. Явления ринофаринголарингита, конъюнктивита, диффузного эритематозного дерматита достигают наибольшей интенсивности на 2-е сутки, после чего постепенно сглаживаются и к 10--12-му дню полностью разрешаются. Наиболее типична динамика кожного поражения. К 3-м суткам по периферии эритемы появляется зона застойной гиперемии, распространяющаяся к центру. На 4--5-й день она сменяется пигментацией, идущей от периферии к центру, после чего появляется шелушение кожи.

Поражение средней степени характеризуется более ранним появлением и более быстрым развитием перечисленных выше симптомов. Уже с начала 2-х суток ведущими становятся симптомы поражения дыхательных путей на фоне более выраженных общетоксических явлений. Усиливается кашель, с которым связаны болевые ощущения за грудиной, затем начинает отделяться гнойная мокрота, температура тела повышается до 38°С, в легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Все это свидетельствует о развитии у пострадавшего ипритного трахеобронхита, который носит псевдомембранозный характер и характеризуется затяжным течением. Омертвевшая слизистая трахеи и бронхов, пропитанная фибрином и лейкоцитами, может свободно отторгаться на всем протяжении и служить причиной различных осложнений, наиболее часто -- ателектазов и пневмоний. Некротические изменения слизистой бронхов могут способствовать развитию в легких нагноительных процессов, клиническая картина которых хорошо известна. Наименее вероятна острая асфиксия вследствие обтурации крупных бронхов отслоившейся псевдомембраной. Но даже неосложненный трахеобронхит продолжается до 4 недель, после чего у пострадавших остаются последствия в виде хронического обструктивного бронхита. Сопутствующие поражения глаз и кожи, протекающие в форме неосложненного конъюнктивита и эритематозного дерматита, благополучно разрешаются к 7--10-му дню болезни.

При тяжелом поражении скрытый период действия иприта еще короче. Довольно быстро появляются и нарастают ощущения песка в глазах, слезотечение, светобоязнь, болезненность глазных яблок, блефароспазм и резкий отек конъюнктивы. На 2-е сутки, на фоне гиперемии и отека конъюнктивы, обнаруживается диффузное облаковидное помутнение роговицы, свидетельствующие о развитии кератоконьюнктивита. К концу 1-х суток появляются признаки поражения дыхательных путей (насморк, мучительный кашель, ослабление звучности голоса), а также поражение кожи. В результате быстрого присоединения вторичной инфекции выделения из глаз и носа становятся серозно-гнойными. К концу 2-х--началу 3-х суток состояние больного заметно ухудшается: нарастает одышка, появляется цианоз кожных покровов и слизистых, усиливается кашель с выделением серозно-гнойной мокроты, отмечается тахикардия. Больные заторможены, сознание спутанное. Над легкими определяются участки укорочения перкуторного звука; на фоне жесткого дыхания и многочисленных сухих хрипов выслушиваются и мелкопузырчатые хрипы, температура тела достигает 39°С. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (до 10--15-109 в 1 л) с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией.

Следовательно, на 3-й сутки в результате токсического действия иприта на дыхательные пути, развивается ипритная очаговая пневмония, которая и определяет тяжесть состояния пораженного. Поражение носит нисходящий характер. Такой медленный, нисходящий характер поражений весьма специфичен для иприта: в 1-е сутки выявляется воспаление верхних отделов (ринофаринголарингит), на 2-е сутки--средних отделов (трахеобронхит) и лишь на 3-и сутки--воспалительная реакция глубоких отделов органов дыхания. При этом весьма выражены проявления резорбтивного действия яда - больные заторможены, сознание спутанное, отмечается адинамия, лабильность пульса и давления. Наибольшее количество смертельных исходов у пораженных тяжелой степени наблюдается на 7-10 дни болезни в результате острой бронхопневмонии и сердечной слабости.

Ипритная очаговая пневмония обычно сопровождается поражением глаз в форме кератоконъюнктивита и поражением кожи (типа поверхностного эритематозно-буллезного дерматита). Сопутствующие поражения, как правило, заканчиваются благополучно в течение одного месяца, а пневмония приобретает еще более затяжное течение, нередко осложняется (абсцессом легкого, абсцедирующей пневмонией и кахексией), которые в значительной мере отягощают течение и без того тяжелого поражения. При благоприятном течении через 2-3 недели начинается обратное развитие процесса, но выздоровление практически никогда не бывает полным.

При обследовании людей через несколько лет после тяжелых ипритных поражений отмечались различные заболевания органов дыхания (эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит, астматический бронхит, бронхоэктазы).

При ингаляционных поражениях возможны и другие клинические варианты. Так, при высокой концентрации иприта в воздухе развивается некротическая пневмония с крайне тяжелым течением на фоне резко выраженных общетоксических проявлений отравления. Она диагностируется уже к концу первых суток. Прогноз при ней в большинстве случаев неблагоприятен.

Парообразный иприт, действуя на защищенного противогазом человека, может вызвать диффузный эритематозный дерматит типичной локализации при умеренно выраженных явлениях общей интоксикации (субфебрильная температура тела, апатия, головная боль, тошнота, рвота). Первым признаком ипритного воздействия на человека, находящегося в атмосфере ОВ без средств защиты кожи будет поражение кожи мошонки. Течение поражения обычно благоприятное, длительность--7--10 дней.

Поражения капельно-жидким ипритом. Капельно-жидкий иприт вызывает поражение кожи, глаз, желудочно-кишечного тракта.

Поражение кожи, протекает различно в зависимости от дозы иприта и локализации. Скрытый период равен 2-4 часам. Течение эритематозного дерматита практически не отличается от такового при воздействии парообразного иприта, за исключением того, что площадь эритемы определяется размерами зараженного участка кожи, а на месте поражения в легких случаях остается пигментация темно коричневого цвета.

Тяжелые поражения протекают в виде эритематозно-буллезного дерматита. В этом случае на фоне ипритной эритемы спустя 6--12 ч появляются небольшие пузыри, наполненные серозной жидкостью янтарно желтого цвета. Нередко они имеют кольцевидное расположение в виде ожерелья или бус. Пузыри увеличиваются в размерах, сливаются, что сопровождается зудом, жжением и болью. С 4-го дня пузыри спадаются и дальнейшее течение процесса зависит от глубины поражения кожи, локализации и степени инфицирования пораженных участков. При поверхностном поражении кожи после повреждения пузырной оболочки образуется эрозия с серозным, в первое время и серозно-гнойным а в последующие дни --отделяемым. На поверхности эрозии образуется плотная корочка, под которой в течение 2-3 недель происходит медленная эпителизация (через 2--3 недели). При глубоком поражении кожи пузырная оболочка часто повреждается и обнажается болезненная язвенная поверхность с подрытыми краями. Язва увеличивается в размерах, часто осложняется нагноением. Заживление происходит медленно (2--4 месяца), после чего остается белый рубец, окруженный зоной пигментации (“депигментированный” участок кожи).

Наиболее благоприятно протекают поражения кожи лица. Заживление наступает в короткие сроки и без рубцов. Поражения области мошонки сопровождается развитием сплошной эрозивной поверхности с возможной рефлекторной анурией. Заживление медленное, в течение 1,5- 2 месяцев. Поражения кожи стоп и нижней трети голени характеризуются длительным рецидивирующим течением с образованием «трофических язв».

Распространенный эритематозно-буллезный дерматит протекает с выраженными явлениями общей интоксикации: температурной реакцией, общей заторможенностью, изменениями крови, диспептическими расстройствами и исхуданием. Течение заболевания длительное. Сроки излечения определяются тяжестью общетоксического воздействия, глубиной и площадью кожных поражений. Анемия и кахексия наиболее типичны для этой формы поражения.

Поражение глаз капельно-жидким ипритом протекает очень тяжело. После короткого скрытого периода (1-2 часа) быстро возникают слезотечение, светобоязнь, сильные боли, хемоз. На вторые сутки на фоне диффузного помутнения намечается экскориация роговицы, затем присоединяется вторичная инфекция, появляется изъязвление роговицы, возможна ее перфорация. Течение длительное (4--6 месяцев), часто сопровождается осложнениями в виде панофтальмита, рубцовой деформации век (завороты, вывороты), Отдаленные последствия: стойкая светобоязнь, помутнение роговицы и понижение зрения. Тяжелые поражения глаз встречались в первую мировую войну в 10% случаев.

Поражения органов пищеварения наблюдается в случае употребления зараженных ипритом продуктов или воды. Они относятся к числу наиболее тяжелых. Скрытый период короткий от 30 мин до 1 ч. Первыми симптомами являются сильные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, жидкий стул. К ним присоединяются признаки общетоксического действия иприта (резкая слабость, судороги, параличи, головная боль, тахикардия, снижение кровяного давления). При осмотре обнаруживаются гиперемия и небольшая отечность губ, язычка, небных дужек, глотки, вздутие живота, резкая болезненность при пальпации в эпигастральной области.

Дальнейшее течение определяется степенью общетоксических явлений и интенсивностью местных изменений, наблюдаемых преимущественно в желудке. Они могут быть катаральными или некротическими. Первые быстро обратимы и не представляют серьезной опасности. При некротических возможна перфорация стенки желудка с развитием перитонита, тяжелых рубцовых изменениний и атрофии слизистой, длительных расстройств секреторной, кислотообразующей, экскреторной и эвакуаторной функций желудка.

Общетоксическое действие иприта проявляется в первую очередь нарушениями деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем и характеризуется возбуждением, афферективной яростью, страхом, которые быстро сменяются глубокой депрессией и адинамией, дезорганизацией функций вегетативной нервной системы (брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гиперсаливация, диарея со значительной потерей организмом жидкости и электролитов), развитием экзотоксического шока, токсического миокардита, гепато- и нефропатии, гипертермии. Для системы кроветворения характерна гипоплазия красного костного мозга и панцитопения.

Прогноз при подобных отравлениях сомнителен. В тяжелых случаях смерть может наступить уже в первые сутки интоксикации вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Второй пик смертности - от прогрессирующего общего истощения - на 7-10 день. При относительно благоприятном течении наиболее длительно сохраняются емия и кахексия. В последующем у пострадавших нарастает риск онкологических заболеваний.

Диагностика. Диагноз ипритного поражения при сочетанном ингаляционном поражении несложен: после скрытого периода возникают явления конъюнктивита, затем -- ринита, ларингита и диффузного дерматита. Изолированные поражения глаз и кожи распознавать труднее, поскольку клиническая симптоматика развивается медленно. Однако наличие специфических признаков ипритного поражения облегчает диагностику. Сведения о пребывании в очаге поражения помогают уточнению диагноза и определению степени тяжести отравления.

Особенности поражений азотистым ипритом. Азотистый иприт (трихлортриэтиламин), в качестве ОВ на поле боя не применялся. По характеру действия он отличается от сернистого иприта более выраженным общетоксическим действием, проявляющимся бурным судорожным синдромом с расстройством дыхания и кровообращения, значительными трофическими нарушениями, ведущими к кахексии, и резкими гематологическими изменениями (лейкопения с лимфопенией).

Известно несколько форм резорбтивного действия азотистого иприта: острая (отравление развивается быстро с преобладанием судорожного синдрома, смерть наступает в ближайшие часы); подострая (скрытый период составляет 4--5 ч, судороги выражены слабее, в последующем появляются понос, рвота, развивается лейкопения, летальный исход возможен на 3--7-е сутки); кахектическая (начало подобно подострой, в дальнейшем присоединяются исхудание, лимфопения и дистрофические изменения в почках, течение волнообразное, длительное -- до 6 нед).

Местные некротически-воспалительные изменения сходны с ипритными, однако отличаются наличием раздражающего действия на органы дыхания, глаза и в меньшей степени -- на кожу в момент контакта.

Для дерматитов характерны фолликулит и папулезная эритема, появление небольших пузырей на 2--3-и сутки. Течение язвенного процесса более гладкое и заживление наступает через 2--4 недели. Для поражений органов дыхания и глаз характерны более легкое течение и быстрое заживление. Пары азотистого иприта на кожу практически не действуют.

Первая помощь и лечение при поражении ипритом. Антидотная терапия ипритных поражений не разработана. Однако по данным врачей, оказывавшим помощь военнослужащим, пострадавшим от иприта в ирано-иракском конфликте, хороший лечебный эффект (в плане предупреждения поражений кожи) оказывал тиосульфат натрия. Рекомендуемая доза (25 мг) оказывалась эффективной при внутривенном введении в первые 8 часов от момента поражения. Предупреждение поражений достигается своевременным применением индивидуальных средств защиты органов дыхания и кожи, строгим соблюдением правил поведения личного состава на зараженном участке. При своевременном оказании первой помощи развитие поражения может быть существенно ослаблено или предотвращено.

При попадании капель иприта на кожу после удаления их тампоном необходимо быстро провести обработку зараженного участка жидкостью ИПП. Следует помнить, что содержимое ИПП и продукты его взаимодействия с ОВ раздражают кожу человека, поэтому вслед за применением пакета необходимо в течение суток (летом) или 3 суток (зимой) провести санитарную обработку. Кроме ИПП, для дегазации кожи могут быть использованы различные хлорсодержащие вещества: 5% спиртовой раствор хлорамина, хлорная известь в виде молока (1:9) или кашицы (1:3). Использование подручных средств (механическое удаление капель ОВ и длительное промывание теплой водой с мылом) эффективно при ранней обработке, т. е. в течение первых 5--10 мин. Определенные сложности могут возникнуть при удалении с поверхности т.н. «загущенного» иприта (содержит полиметилакрилаты), обладающего высокой сорбционной активностью.

В случае попадания ОВ в глаза необходимо обильно промыть их 2% раствором натрия гидрокарбоната или водой. Капли иприта на слизистых глаз следует вначале дегазировать 0,25% водным раствором хлорамина. При попадании иприта в желудок для удаления яда рекомендуется вызвать рвоту, сделать промывание желудка водой или 0,02% раствором калия перманганата, затем ввести адсорбент (25 г активированного угля в 100 мл воды) и солевое слабительное. Следует помнить, что промывание воды и рвотные массы могут содержать ОВ.

Лечение ипритных поражений предусматривает организацию тщательного ухода, диетического питания и мероприятий, направленных на борьбу с общерезорбтивным действием ОВ, на предупреждение инфекционных осложнений и устранение местных симптомов поражения.

Тяжело пораженные ипритом должны размещаться в отдельных палатах, изолированно от больных гриппом, пневмониями и другими кокковыми инфекциями, поскольку они в значительной мере подвержены инфекционным осложнениям. Питание в первые дни щадящее: пища молочно-растительная, ограничивается потребление животных белков, однако содержание витаминов должно быть достаточным. Особое внимание уделяется введению различными путями необходимого количества жидкости.

С целью детоксикации применяют низкомолекулярные плазмозаменители (гемодез и др по 400 мл), используют форсированный диурез, гемосорбцию.

Для усиления процессов обезвреживания иприта в организме применяется тиосульфат натрия (20-50 мл 30%-ного раствора внутривенно), глюкоза (20-40 мл 40% раствора); с целью купирования метаболического ацидоза внутривенно вводится до 500 мл 3-6%-го раствора гидрокарбоната натрия; для ослабления зуда - 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно, антигистаминные препараты. По показаниям назначаются сердечно-сосудистые средства (норадреналин, мезатон, сердечные гликозиды).

Профилактика инфекционных осложнений достигается ранним применением антибактериальных средств. Так, при глазных поражениях с первых дней применяют 5% синтомициновую (левомицетиновую) глазную мазь по 2 раза в день, при обширных поражениях кожи -- повязки с 5% синтомициновой эмульсией, в случае ингаляционных поражений средней степени и тяжелых -- профилактические дозы пенициллина (1500000 ЕД в сутки) или сульфамидов (2,0--2,5 г в сутки).

Лечение местных поражений большей частью проводится по общим правилам симптоматической терапии. Так, в случае глазных поражений применяют при болях дикаин, при отеке век -- кальция хлорид, а при блефароспазме -- очки-консервы, защищающие глаза от светового раздражения.

При поражениях органов дыхания применяются ингаляции раствора натрия гидрокарбоната, масляные ингаляции, кодеин. При лечении пневмоний назначаются антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, сердечно-сосудистые средства, проводится оксигенотерапия.

В случаях поражения желудка проводится противошоковая терапия, в первые дни назначается голодная диета, затем -- типа зондовой, применяются ощелачивающие и вяжущие средства.

Ипритные поражения кожи требуют системного лечения, а выбор метода определяется степенью и характером поражения. При эритематозных поражениях накладывают влажновысыхающие повязки с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцина, фурацилин 1:5000). В качестве противозудных средств используются 1% спиртовой раствор ментола, мази со стероидными гормонами, внутрь назначается димедрол. При поверхностном буллезном дерматите успешно применялся метод наложения коагуляционной пленки, создаваемой 0,5% раствором нитрата серебра или 2% раствором танина, колларгола, 5% раствором калия перманганата), защищающей целостность кожи и уменьшающей всасывание продуктов тканевого распада. При глубоком буллезном поражении рекомендуются асептическое опорожнение пузырей, влажно-высыхающие повязки с антисептиками, смазывание эрозий 1--2% водным раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого; после подсыхания эрозий -- наложение дезинфицирующих мазей (5% борно-нафталановой, 5% синтомициновой). После прекращения экссудации применяется термопарафиновый метод, обеспечивающий покой и заживление пораженной кожи. В стадии эпителизации показаны физиотерапевтические методы лечения.

В последующем лечение должно быть направлено на стимуляцию кроветворения, профилактику интеркуррентных заболеваний.

Поражения люизитом. Люизит-- (хлорвинилдихлорарсин “супергаз”, “роса смерти”). Маслянистая жидкость с резким запахом, напоминающем запах герани, плохо растворим в воде и хорошо в органических растворителях. Смертельная доза люизита при кожной аппликации составляет 25 мг. По токсичности превосходит сернистый иприт, но уступает азотистому иприту.

Патогенез. Механизм токсического действия люизита связан с наличием в его молекуле трехвалентного мышьяка, который обладает способностью действовать на ферменты, содержащие SH-группы. Наибольшее значение имеет реакция с SН- группами альфа-липоевой кислоты, являющейся коферментом системы окислительного декарбоксилирования, а точнее кофактором пируватоксидазы. В результате угнетения люизитом пируватоксидазной системы в организме происходит накопление пировиноградной кислоты и задержка на промежуточных стадиях процессов гликолиза, дезаминирования и окисления жиров. Возникающие в углеводном, белковом и жировом обмене нарушения ведут к многочисленным патологическим сдвигам.

Клиническая картина. Различные формы поражения люизитом кожи, глаз, органов дыхания во многом сходны ипритными поражениями, однако они имеют некоторые особенности:

Ш при контакте с ОВ сразу возникает раздражающий эффект с болевым синдромом, затем быстро развивается воспалительная реакция с обильной экссудацией и сосудистыми явлениями. Быстрый темп воспалительного процесса обусловливает и скорое его разрешение;

Ш резчайшая болезненность и выраженное раздражение в момент контакта с ядом;

Ш очень короткий скрытый период или его отсутствие;

Ш ярко-красный цвет эритемы, выделяющийся на отечной коже;

Ш редкое присоединение вторичной инфекции;

Ш быстрое разрешение процесса.

При поражении органов дыхания в момент воздействия паров люизита возникают симптомы раздражения верхних дыхательных путей, вплоть до рефлекторной остановки дыхания. При развитии ларингита более выражены афония, отек гортани и голосовых связок; трахеобронхит нередко сопровождается перибронхитом, а пневмония протекает в виде острого серозного воспаления (отека) с геморрагиями и медиастинитом.

При поражении кожи характерны болезненность и раздражение на участке контакта. Эритема появляется через 10 -- 20 мин, имеет ярко-красный цвет и располагается на отечной основе. Буллезная форма выявляется через 3--5 ч, имеет вид одиночных крупных пузырей, сроки заживления язвы короче, чем при ипритном поражении.

При поражении глаз в момент контакта с ОВ отмечается сильное раздражающее действие, рано возникает отек конъюнктивы и подкожной клетчатки. В последующем развивается помутнение роговицы.

При попадании ОВ в желудок быстро появляются резчайший болевой синдром, кровавая рвота, понос с примесью крови и выраженное резорбтивное действие, представляющее собой тяжелейшее поражение нервной и сердечно-сосудистой систем и проявляющееся развитием токсического отека легких, экзотоксическим шоком, своеобразной картиной крови и нарушением обменных процессов.

Действие ОВ на ЦНС манифестируется заметным ухудшением состояния пораженного, вялостью, апатией, нарастанием адинамии, появлением тошноты и рвоты; в последующем отмечается глубокая депрессия, снижение рефлексов.

Нарушения сердечно-сосудистой системы являются ведущими и определяют исход поражения. В основе острой сердечно-сосудистой недостаточности лежит действие яда на сосудистую стенку (парез капилляров), паралич сосудодвигательного центра, непосредственный кардиотоксический эффект и гипоксия, нарастающая по мере развития токсического отека легких.

Токсический отек легких возникает при различных путях поступления яда. При ингаляционном поражении он сопровождается псевдомембранозным ларингитом, трахеитом, бронхитом, реже -- экссудативным перикардитом, плевритом, медиастинитом. Изменения крови находятся в строгом соответствии со скоростью развития отека легких (увеличение эритроцитов, гемоглобина, повышение свертываемости) и наиболее выражены в 1--2-е сутки.