Таблица Клинические формы и степени тяжести лучевой болезни в зависимости от величины поглощенной дозы (по А.К. Гуськовой)

Доза, Гр	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз
1-2 2-4 4-6 6-10	Костно-мозговая	I (легкая) II (средняя) III (тяжелая) IV (крайне тяжелая)	Благоприятный Относительно благоприятный Сомнительный Неблагоприятный
10-20	Кишечная	IV (крайне тяжелая)	Неблагоприятный
20-80	Сосудисто-токсемическая	- // -	- // -
Более 80	Церебральная	- // -	- // -

В самом общем виде патогенез костномозговой формы ОЛБ можно представить следующим образом.

Под влиянием облучения в гематопоэтической системе происходят резкие нарушения динамического равновесия между отдельными пулами, приводящие в конечном итоге к ее несостоятельности, панцитопении и характерным клиническим проявлениям костномозгового синдрома, описанным ниже. В соответствии с правилом Бергонье и Трибондо наиболее радиочувствительными являются клетки стволового пула, а также (хотя и в меньшей степени) элементы делящегося - созревающего пула. Практически сразу после облучения отмечается временное прекращение деления всех гематопоэтических клеток (блок митозов), независимо от того, какая из них выживет или погибнет в последующем, а также гибель молодых, малодифференцированных и делящихся клеток после одного или нескольких митозов, при минимальных изменениях динамики процесса клеточного созревания и времени выхода зрелых элементов в периферическую кровь и продолжительности их пребывания в функциональном пуле. В результате стволовой и делящийся созревающий пулы начинают опустошаться сразу после облучения, число созревающих элементов убывает по мере окончания их дифференцировки и выхода в периферическую кровь, и. наконец, количество зрелых (функционирующих) клеток уменьшается в последнюю очередь, когда их естественная убыль перестает восполняться вследствие опустошения предшествующих пулов.

Интенсивность опустошения костного мозга обусловлена скоростью поступления клеток из делящегося созревающего пула в пул созревания, т.е. состоянием (активностью) процессов дифференцировки клеток, а глубина - зависит от количества выживших стволовых клеток. Именно в период аплазии кроветворения наблюдаются наиболее драматические события клинического течения лучевого поражения, являющиеся основной причиной летальных исходов - инфекционные осложнения, обусловленные агранулоцитозом, и геморрагические проявления, связанные с тромбоцитопенией. Стадия опустошения сменяется фазой восстановления кроветворной функции костного мозга. Процесс регенерации гемопоэза обеспечивается за счет стволовых клеток, сохранивших способность к неограниченному размножению. При этом в первую очередь активизируются реакции, направленные на восстановление пула стволовых элементов и лишь во вторую очередь часть пролиферирующих клеток может быть направлена на репопуляцию следующих компартментов. Процесс регенерации гемопоэза включает несколько системных реакций: ускорение темпа размножения оставшихся непораженными или способными к пролиферации стволовых клеток; увеличение скорости созревания коммитированных клеточных элементов; вступление в процесс пролиферации стромальных клеточных элементов (прежде всего, фибробластов); значительное увеличение в костном мозге количества макрофагов, гистиоцитов и плазматических клеток.

Активация пролиферации фибробластов, предшествующая ускорению размножения стволовых кроветворных клеток, способствует оптимизации этого процесса, поскольку он осуществляется на основе вновь создаваемой фибробластами подложке. Изменения, происходящие в системе плазматических и макрофагальных элементов костного мозга, способствуют удалению из него продуктов распада кроветворных клеток и также облегчают регенерацию гемопоэза.

При кишечной форме ОЛБ гибель организма обусловлена несостоятельностью функций клеток кишечного эпителия.

При этом наиболее радиочувствительными являются стволовые клетки крипт тонкого кишечника, большая их часть погибает уже при облучении в дозах 4-6 Гр. Зрелые эпителиоциты кишечных ворсинок являются значительно более радиорезистентными, основная их часть (так же как клетки функционального пула кроветворной ткани) погибает после облучения в дозах свыше 15 Гр. Большая (по сравнению с родоначальными элементами гемопоэтической системы) радиоустойчивость стволовых клеток кишечника связана с тем, что в последних процессы постлучевой репарации и регенерации протекают значительно быстрее, чем в костном мозге. Клинические проявления кишечного синдрома могут отмечаться уже при тяжелой и крайне тяжелой степени костномозговой острой лучевой болезни (доза облучения 6-10 Гр), однако дозовый порог полного опустошения стволового пула крипт, обуславливающего декомпенсацию функции кишечника при лучевом поражении, составляет для человека 10-20 Гр («кишечная форма ОЛБ»).

Кинетические параметры развития кишечного синдрома определяются временем прохождения энтероцита по поверхности ворсинки от ее основания к вершине с последующим слущиванием. Сразу после облучения в «кишечном» диапазоне доз значительная часть стволовых клеток крипт погибает по интерфазному механизму, другие (по окончании фазы митотического блока) погибают после одного или нескольких делений. В результате опустошения выстланных зародышевым эпителием крипт прерывается процесс новообразования и поступления на ворсинку эпителиоцитов и (поскольку продвижение зрелых клеток по ворсинке и их слущивание продолжается с нормальной скоростью) происходит полное оголение ворсинки и слизистой оболочки кишечника, приводящие, в свою очередь, к нарушению его основных функций - барьерной и поддержания водно-электролитного баланса организма.

Обезвоживание организма при кишечном синдроме обусловлено нарушением процессов активного всасывания и реабсорбции воды и электролитов, возрастанием экскреции жидкости в просвет кишечника и усилением его моторно-эвакуаторной функции, что в конечном итоге приводит к развитию тяжелой диареи.

Нарушение целостности кишечного барьера (оголение слизистой кишечника и опустошение пейеровых бляшек) способствует развитию бактериемии и генерализации инфекции. Кроме того, выделяемые кишечными бактериями токсины увеличивают гибель эпителиоцитов и ускоряют процесс оголения ворсинок.

Помимо гибели клеток покровного эпителия кишечника, важнейшую роль в механизмах развития инфекционных проявлений кишечного синдрома играет поражение гемопоэза, способствующее снижению противоинфекционной резистентности организма.

Сосудисто-токсическая форма ОЛБ, развивающаяся после облучения в диапазоне 20-80Гр, проявляется в виде тяжелых гемодинамических расстройств, обусловленных парезом и повышением проницаемости сосудов и симптомами общей интоксикации, вызванной проникновением во внутреннюю среду организма продуктов радиационного распада тканей, первичных и вторичных радиотоксинов, эндотоксинов кишечной микрофлоры.

Важную роль в механизмах развития этой формы лучевого поражения играет массивный выброс в кровоток биологически активных веществ (катехоламины, серотонин, гистамин, кишечные пептиды) из эндокринных клеток, локализованных, главным образом, в энтерохромафинных клетках кишечника; компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (вазокринные пептиды, минералокотикоиды) калликреина, простагландинов и др.

Перечисленные сдвиги приводят к повреждению синаптических образований в структурах головного мозга, нарушению функций основных нейромедиаторных систем (дофамин, серотонин, ГАМК, холинергических), дисбалансу в системе циклических нуклеотидов, что в свою очередь сопровождается изменениями метаболизма в самих нервных клетках, нарушениями регуляции биохимических и физиологических процессов в облученном головном мозге, расстройствами микроциркуляции, повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера, развитием острой гипоксии, отека и набухания головного мозга, нарушениями гемодинамики и дыхания и, в конечном итоге, приводят к гибели организма в течение 4-7 суток после облучения.

Церебральная форма ОЛБ, при которой нарушения структуры и функции ЦНС являются критическими для течения и исхода радиационного поражения организма, развивается у млекопитающих, в т.ч. и у человека, после облучения в дозах свыше 80 Гр и только в том случае, если воздействию ионизирующих излучений подвергается непосредственно головной мозг. Некоторые проявления церебрального лучевого синдрома (ЦЛС), в частности, т.н. «ранняя преходящая недееспособность» (РПН) могут возникать и при облучении в дозах порядка 30-50 Гр.

Одним из пусковых механизмов развития ЦЛС (прежде всего его наиболее ранней фазы - РПН) является деэнергизация нейронов, обусловленная угнетением процессов окислительного фосфорилирования и продукции макроэргов.

Нарушения функций нервных центров при церебральной форме ОЛБ связаны также с расстройством гемо- и ликвородинамики в головном мозге, повышением проницаемости гемат-энцефалического барьера, отеком и набуханием нервных клеток. Смерть пострадавших обычно наступает в течение 1-2 сут. после облучения от паралича дыхательного центра.

Глава 3. Поражения боевыми отравляющими веществами. Острая лучевая болезнь

В наше время XXI век, когда неуклонно нарастает напряженность и конфликтность между государствами может привести к усиленному накапливанию ядерного оружия и продолжению его испытания во многих странах мира. Поэтому требуется трезвая оценка возможных неблагоприятных влияний, которые могут быть причинены как отдельному человеку, так и обществу в целом, а также разработки мер их предупреждения и лечения.

Действие ионизирующей радиации на живые организмы интересовало мировую общественность с момента открытия и первых же шагов применения радиоактивного излучения. Это неслучайно, так как с самого начала исследователи столкнулись с его отрицательными эффектами. Так, в 1859 году помощник Рентгена В.Груббе получил радиационный ожог рук при работе с рентгеновскими лучами, а французский ученый А.Беккерель, открывший радиоактивность, получил сильный ожог кожи от излучения радия. Известная ученая Мария Склодовская-Кюри умерла от лучевой болезни, и до сих пор ее могила испускает излучение.

Обеспокоенные такими эффектами, специалисты всего мира создали в конце 20-х годов Международную комиссию по радиационной защите (МКРЗ), которая разрабатывала и разрабатывает правила работы с радиоактивными веществами. Используя рекомендации МКРЗ, национальные эксперты комиссии разрабатывают в странах, так называемых «ядерных державах», национальные нормативы. Помимо МКРЗ этими проблемами занимается еще одна международная организация - Научный комитет по действию атомной радиации(НКДАР) - United Nations Scientific Committi on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR) созданного в рамках ООН в 1955 году. Это и неслучайно, так как НКДАР отчитывается перед секретариатом ООН по результатам своей деятельности.

Но, к сожалению, в настоящее время эти доклады доступны лишь специалистам (в своей полной форме). С другой стороны, НКДАР изначально не предназначена для принятия каких-либо решений, она может только вырабатывать рекомендации. Тем более, что проблемы более экологического характера стали актуальными для общества в целом лишь в последнее время.

Лучевая болезнь - заболевание, развивающееся в результате поражающего действия значительных доз ионизирующего излучения. Наибольшее значение для военной медицины имеет острая форма заболевания.

Все вещества состоят из атомов различных элементов: водорода, кислорода, углерода, калия и др. но у каждого элемента атомы имеют несколько разновидностей, одинаковых по химическим свойствам, различающихся по массе. Такие разновидности называются изотопами данного элемента. Так, например, у калия есть изотопы: калий-39, калий-40, калий-41, где цифрой обозначена атомная масса. Большинство атомов имеют стабильные изотопы.

Если радиоактивные изотопы самопроизвольно распадаются с испусканием из атомного ядра различных излучений, то они называются радионуклидами. У разных радионуклидов период полураспада различен. У одних это доли секунды, у других миллиарды лет. Например, у радионуклида йод-131 период полураспада 8 дней. Через 3 месяца радиоактивность уменьшится в 2000 раз, а через 1-2 года ее практически не будет. Стронций-90 - период полураспада сотни лет, который медленно выводится из костей, в которых заключена ткань костного мозга.

Радиационные поражения могут возникать при воздействии проникающей радиации ядерного взрыва, бета и гамма облучения на следе радиоактивного облака, а также у лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений при нарушении правил радиационной безопасности. При поступлении продуктов ядерного взрыва в организм через незащищенные органы дыхания, с продуктами питания, питьевой водой, доза облучения небольшая, и сама по себе редко может вызвать лучевую болезнь. Однако внутреннее заражение РВ способно значительно утяжелить течение ОЛБ от внешнего облучения.

Ионизирующие облучения вызывают в организме сложные физические, физико-химические и биологические процессы (поглощения энергии). На первом этапе (на субатомном и субмолекулярном уровнях) возникают физические процессы поглощения энергии, которые характеризуются ионизацией биомолекул и возбуждением их атомов. С этим сопряжено развитие физико-химических (радиохимических) процессов, протекающих на субмолекулярном и молекулярном уровнях. Они связаны с образованием высокоактивных окисляющих радиоактивных радикалов (второй этап). Эти этапы скоротечны, они измеряются тысячными и миллионными долями микросекунды, при этом происходит межмолекулярный и внутримолекулярный перенос (миграция) энергии, развиваются цепные физико-химические реакции.

Ионизирующее излучение может вызвать прямое (фотолиз) или непрямое повреждение сложных молекулярных и субклеточных структур (преимущественно белков), что может произвести к денатурации, коагуляции и протеолизу белка. Непрямое действие опосредовано продуктами радиолиза воды (типа перекиси водорода или гидропероксидов), способными окислять почти все органические вещества в живых организмах. При больших дозах облучения изменения происходят в любых биомолекулах, при умеренных - в основном высокомолекулярных соединениях (нуклеиновых кислотах, нуклеопротеидов, белках, липопротеидов и т.д.). Особенно чувствительны к излучению нуклеиновые кислоты и белки, содержащие сульфгидрильные группы.

Согласно «Структурно-метаболической» теории (1, 3, 5, 13) радиационное поражение клетки обусловлено структурными изменениями биополимеров и нарушением обмена веществ. Нарушается стереохимическая структура биополимеров. Наступает деполимеризация нуклеиновых кислот, нуклеопротеидов, полисахаридов, гиалуроновой кислоты. Вследствие этого подавляется активность ферментов, нарушаются обменные процессы, в частности синтез ДНК и РНК в клеточных ядрах, накапливаются продукты метаболизма, несвойственные нормальной жизнедеятельности организма (гистаминоподобные вещества, токсические вещества, токсические амино и жирные кислоты, радиотоксины), что усиливает интоксикацию организма.

Изменяется структура расположения ферментов на мембранах клеток, нарушаются процессы адсорбции и активного транспорта веществ (проницаемость) через мембраны. Биохимические изменения и нарушения белковых структур в ядрах облученных клеток морфологически проявляются хромосомными мутациями, что приводит в частности, к нарушению деления клеток.

На третьем этапе биологический эффект ионизирующего излучения связан с физиологическими изменениями в целостном организме. В первую очередь поражаются наиболее радиочувствительные ткани (лимфоидная, миелоидная, кишечный эпителий и др.).

Поражение органов кроветворения в патогенезе лучевой болезни занимает ведущее место. Вследствие резкого угнетения митотической активности кроветворной ткани и гибели костномозговых клеток в интерфазе развивается аплазия костного мозга, которая лежит в основе геморрагического синдрома и способствует возникновению инфекционных осложнений.

Важным патогенетическим звеном радиационных поражений является нарушение функций эндокринной и центральной нервной системы, вследствие общей интоксикации патологической импульсации с экстро и интерорецепторов различных тканей и внутренних органов, а также прямого действия радиации при высоких облучениях (свыше 30 Гй). Существенная роль в изменениях деятельности внутренних органов и тканей (прежде всего органов кровообращения и пищеварения) принадлежит нарушению функций гипофизарно- адреналовой системы, щитовидной железы и др.

Неспецифические нейроэндокринные сдвиги имеют решающее значение в начале заболевания, а затем усугубляют основные нарушения в разгар болезни. Следует учитывать, что в облученном организме возникают репаративно-регенерационные процессы, которые могут достигать высокого уровня компенсации. Важное значение имеет возможность восстановления поврежденного хромосомного комплекса и пострадиационного восстановления кроветворения. Необратимые изменения соответствуют повреждению, вызываемому примерно 10% полученной дозы. Эта величина, так называемая «остаточная радиация», лежит в основе соматических и генетических последствий лучевой болезни.

Биологическое воздействие ионизирующих излучений зависит от интенсивности дозы облучения, ее пространственного распределения в теле, вида излучения и реактивности организма. Однако поражающее действие радиации в основном определяется величиной энергии излучения, поглощенной тканями.

Радиационные воздействия различаются:

Ш по виду излучения {б, в, г нейтронное), его энергии и дозе;

Ш по локализации источника (внешнее, внутреннее, смешанное);

Ш по распределению дозы в живом организме (равномерное, неравномерное, местно);

Ш по времени облучения (кратковременное, пролонгированное).

Возникновение массовых поражений от ядерного оружия возможно при сочетаниях следующих этиологических факторов:

Ш общее кратковременное (относительно равномерное) внешнее гама или нейтронное облучение;

Ш неравномерно-кратковременное внешнее гамма или нейтронное облучение;

Ш общее пролонгированное (включая повторное фракционированное) внешнее облучение;

Ш сочетанное радиационное воздействие (внешнее гамма-облучение, аппликация на кожу и слизистые, а также поступление внутрь радионуклидов - продуктов ядерного взрыва);

Ш комбинированное воздействие радиационного и других поражающих факторов (ударно, водно, светового излучения и др.).

В полевых условиях эти факторы приобретают важное значение в формировании структуры санитарных потерь. Наибольшее практическое значение в условиях массовых потерь имеют несколько основных клинических вариантов острого лучевого поражения.

Клиническая классификация основных вариантов острых лучевых поражений

1. Острая лучевая болезнь от внешнего относительно равномерного облучения.

2. Острая лучевая болезнь от внешнего пролонгированного облучения.

3. Острая лучевая болезнь от внешнего неравномерного облучения.

4. Сочетанная форма острой лучевой болезни (внешнее облучение радиационные ожоги и внутреннее РВ).

5. Местные радиационные поражения.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) от внешнего относительно равномерного облучения развивается при кратковременном общем воздействии гамма, нейтронного излучения в дозе превышающей 1 Гй.

При внешнем относительно равномерном облучении, когда перепад дозы в теле человека не превышает 1,5-2,5 раза в зависимости от величины поглощенной дозы развиваются различные клинические формы заболевания, каждая из которых характеризуется ведущем поражением костного мозга, кишечным синдромом интоксикации, поражением сосудистой и нервной системы.

Таблица Зависимость течения тяжести и прогноза ОЛБ от дозы внешнего равномерного облучения

Доза	Клиническая форма	Степень тяжести	Прогноз для жизни
Гй	рад
1-2	100-200	костномозговая	1 (легкая)	абсолютно благоприятный
2-4	200-400	костномозговая	2 (средняя)	относительно благоприят.
4-6	400-600	костномозговая	3 (тяжелая)	сомнительный
6-10	600-1000	костномозговая	4(крайне тяжелая)	неблагоприятный
10-20	1000-2000	кишечная	4 (крайне тяжелая)	абсолютно неблагоприят.
20-40	2000-4000	церебральная	4 (крайне тяжелая)	абсолютно неблагоприят.
40-80	4000-8000	токсемическая	4 (крайне тяжелая)	абсолютно неблагоприят.

При облучении в дозах указанного диапазона ОЛБ может развиваться как форма переходящая между костномозговой и кишечной. Кишечную и церебральную формы иногда называют острейшими «молниеносными» формами ОЛБ.

Характерной особенностью клинического течения костномозговой формы заболевания является фазность развития. Различают начальный период (первичная реакция), скрытый (латентный), разгара (выраженных клинических проявлений) и период выздоровления (разрешения).

Острейшие формы заболевания (кишечная, церебральная) протекают молниеносно. Летальный исход наступает в первые дни, иногда через несколько часов, причем отсутствует четкая периодичность, присущая костномозговой форме.

Клиническая характеристика ОЛБ (при внешнем относительно равномерном облучении) отличается своеобразием в зависимости от фазы развития и тяжести. Наиболее отчетливо периоды болезни выявляются при ОЛБ 2 и 3 степени.

В начальном периоде ОЛБ характерными проявлениями первичной реакции являются диспепсические расстройства (тошнота, рвота и только в крайне тяжелых случаях также и понос). Общая слабость, головная боль, недомогание, лихорадка, общая раздражительность, а в некоторых случаях возбуждение, сменяющееся угнетением, свидетельствует о нарушении функции ЦНС и нарастающей интоксикации. Повторная частая рвота может переходить в неукротимую. Объективно в этот период можно отметить гиперемию кожи лица и конъюнктивы, лабильность вазомоторов, повышения артериального давления в первые часы с последующим снижением в тяжелых случаях нарушение координации движений, очаговые неврологические симптомы, менингеальные явления, коллапс. Первичная реакция выражена чем больше степень, тем тяжелее поражение.

Установлено, что уже в первые часы облучения возникает поражение костного мозга и лимфоидной ткани, подавляется митотическая активность и уменьшается число ростковых элементов костного мозга. В первые сутки после облучения в периферической крови определяются лимфоцитопения (относительная, а со второго дня абсолютная), нейтрофильный лейкоцитоз с сдвигом влево, что связано с выходом клеток из костного мозга. В начальный период можно видеть и качественные изменения лейкоцитов: пикноз ядра с потерей хромативной структуры, гиперфрагментоз ядер лейкоцитов (нейтрофилов), появление гигантских форм и др. Лейкоцитоз обычно нестабилен и поэтому имеет слабое диагностическое значение. Если в первые сутки лейкоцитоз составляет 12 тыс. в 1 мкл крови, то возможно ОЛБ 3-4 ст. Однако меньшая выраженность лейкоцитоза еще не свидетельствует об отсутствии поражения.

Таблица Диагностика ОЛБ в начальный период (период первичных реакций)

Показатели	Степень тяжести ОЛБ
Доза ± 30% Гр (рад)	1-2/100-200	2-4/200-400	4-6/400-600	6-10/600-1000
Начало и выраженность рвоты	через 2ч. и >	через 1-2ч. повторная	через 0,5ч. многокрт- ная	через 5-20 мин.неукротимая
Понос	нет	нет	как правило нет	может быть
Головная боль	кратковрем.	слабая	умеренная	сильная
Сознание	ясное	ясное	ясное	может быть спутанным
Температура тела	нормальная	субфебрильная	38-39°С
Гиперемия кожи и видимых слизистых	нет	слабая, переходящая	умеренная переходящ.	выраженная
Двигательная активность	нормальная	изменений нет	изменений нет	адинамия
Длительность первичной реакции	нет или несколько часов	до 1 суток	до 1 суток	более 2-3 суток

Следует учитывать, что симптомы первичной реакции при сравнительно малых дозах облучения подвержены индивидуальным колебаниям, а на их выраженность и продолжительность могут оказывать влияние проводившиеся лечебные мероприятия. Надежную информацию можно получить по данным, характеризующим аберрации хромосом и клеточный состав костного мозга. Но из-за большой трудоемкости эти методы не могут использоваться в сложных условиях деятельности этапов медицинской эвакуации. В этой связи ранняя диагностика ОЛБ должна основываться на комплексной оценке проявлений, морфологического исследования (лимфопения) с учетом результатов дозиметрического контроля. В клинике могут использоваться методы биологической дозиметрии (активность щелочной фосфатазы) и др.

Скрытый период проявляется относительным клиническим благополучием: самочувствие пораженных улучшается, температура тела нормализуется. Физикально существенных изменений обычно не находят. Нередко остаются общая слабость, понижение аппетита, диспепсические явления, нарушение сна. Удается выявить вегетососудистую лабильность, неустойчивость артериального давления. Однако более характерными для этого периода являются прогрессирующее угнетение кроветворения в костном мозге и соответственные нарастающие лейкопения и тромбоцитопения; в последние дни этого периода начинают выпадать волосы (эпиляция). В этот период удается выявлять определенные закономерности в количественных и качественных изменениях клеток крови (1, 3, 5, 10, 13). Количество лейкоцитов в периферической крови постепенно уменьшается снижается число гранулоцитов, особенно резко количество лимфоцитов (лимфопения). Закономерно появление качественных изменений клеток: фрагментоз и пикноз ядер, хроматинолиз, токсическая зернистость нейтрофилов, гиперсегментированные гигантские клетки. Стойкая лимфоцитопения в первые трое суток и особенно за 3-5 суток, степень и сроки начала нейтрофилопения и тромбоцитопения имеют существенное значение в определенной тяжести ОЛБ. Вот почему эти лабораторные тесты на этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи имеют реальную диагностическую ценность.

Таблица Диагностика ОЛБ в латентном периоде (период мнимого благополучия)

Показатели	Степень тяжести ОЛБ
	1	2	3	4
Доза ± 30% Гр (рад)	1-2/100-200	2-4/200-400	4-6/400-600	6-10/600-1000
Число лимфоцитов на 3-6 сутки (в 1 мкл)	1000-600	500-300	200-100	100
Число лейкоцитов на 8-9 сутки (в 1 мкл)	4000-3000	2900-2000	1900-500	500
Начало эпиляции	как правило не выражена	может быть на 12-20 сут.	у больш-ва на 12-20 сут	у больш-ва на 7-10 сут
Длительность латентного периода сутки	30	15-25	8-17	нет или менее 6-8
Начало агранулоцитоза (число лейкоцитов < 1 тыс. в 1 мкл)	нет	17-20	8-20	до 10 суток
Начало тромбоцитопении (число тромбоцитов 40 тыс. в 1 мкл)	нет или 25- 28 сутки	17-24	10-16	до 10 суток

Период разгара ОЛБ характеризуется выраженными клиническими проявлениями лучевой болезни, в основе которых лежит радиационная гипоплазия костного мозга, геморрагический синдром, трофические расстройства, инфекционные осложнения, а также изменения функции ЦНС, системы пищеварения. Разгар заболевания начинается с ухудшения общего состояния: появляются головная боль, бессонница, слабость, ухудшение аппетита. Возникают стойкая лихорадка до 36-40°С, ацимамия. В дальнейшем могут проявляться боли в животе и поносы, которые в сочетании с анорексией приводят к исхуданию больных и даже к кахексии. Вследствие угнетения гемопоэза нарастают тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз.

Дефицит этих клеток ведет к снижению иммунореактивных свойств организма. Наблюдается анемия, которая усугубляется развитием геморрагического синдрома. Основная роль в сложном механизме его развития принадлежит снижению тромбопластической активности крови, вследствие тромбоцитопении. Повышается проницаемость сосудистой стенки, ослабляется гемокоагуляция. Обычно появляются трофические расстройства: сухость и шелушение кожи, эпиляция. Наблюдаются кожные геморрагии, носовые, желудочные, легочные кровотечения. Закономерно развитие инфекционных осложнений. Наиболее характерен орально-фарингеальный синдром: некротические ангины, гингивиты, стоматиты. Особенно тяжело протекают пневмонии, которые являются одной из частых причин гибели пораженных, агранулоцитатные колиты. Значительно утяжеляет картину разгара болезни развитие общемозговых симптомов как следствие интоксикации и инфекции.

Таблица Критерии тяжести ОЛБ в период разгара

Показатели	Степень тяжести ОЛБ
	1	2	3	4
Доза ± 30% Гр (рад)	1-2/100-200	2-4/200-400	4-6/400-600	6-10/600-1000
Клинические синдромы	астенический	инфекционное осложнения, кровоточивость, эпиляция	интоксикация, лихорадка, кишечный с-м
Число лейкоцитов (в 1мкл)	3000-1500	1500-500	500-100	<500
Число тромбоцитов (тыс/1 мкл)	100-60	50-30	<30	<20
СОЭ (мм/ч)	10-25	25-40	40-80	60-80

Поражение ОЛБ П-4 ст., в этом периоде нуждаются в постоянном режиме и постоянном уходе начало периода восстановления связано с нормализацией кроветворения, что проявляется повышением числа лейкоцитов (гранулоцитов), тромбоцитов и поступлением ретикулоцитов в периферическую кровь (ретикулоцитные кризы до 60-70%). Это сопровождается улучшением общего состояния, нормализацией температуры тела. Прекращается кровоточивость и выпадение волос, восстанавливаются двигательная активность и аппетит. Постепенно происходит нормализация других функций организма. Относительно медленно нормализуются функция нервной системы, астения сохраняется. В ближайшие и отдаленные сроки и лиц, перенесших ОЛБ, возможно возникновение последствий. Это связано с тем, что организм не может восстановить все повреждения, вызванные облучением (остаточная радиация), а продолжительность полувосстановления резистентности организма, по данным Г. Девидсона, составляет для человека 28 дней.

В ближайшие сроки последствия выражаются в общей астенизации, функциональной лабильности различных органов и систем, нарушении половой функции, изменении реактивности по отношению к инфекциям (в том числе медикаментозным) воздействиям. К отдельным последствиям относятся катаракты, опухоли и заболевания крови (лейкозы, анемии), различные мутации в 1, 2, 3 поколениях и т.д. Течение и выраженность симптомов ОЛБ зависит, кроме величины дозы облучения, от реактивности организма, своевременности и правильности лечения.

Легкая 1 ст. ОЛБ клинически характеризуется отсутствием или слабовыраженной первичной реакцией, которая стихает в первые сутки. Продолжительность скрытого периода около 30-35 суток. Число лейкоцитов снижается в период разгара до 1500-3000 в 1 мкл, СОЭ увеличивается до 15-25 мм/ч. Клинически определяются астенические явления. Восстановления нарушенных функций происходит в течение 1-1,5 мес. Трудоспособность и боеспособность, как правило, восстанавливаются полностью.

Средняя 2 ст. ОЛБ в первые сутки проявляется выраженной первичной реакцией: 2-3 кратной рвотой, субфебрильной температурой. Латентный период достигает 16-28 суток. В разгар заболевания количество лейкоцитов падает до 1500-500 в 1 мкл крови, тромбоцитов до 50-30 тыс. в 1 мкл. Возможно развитие агранулоцитоза, СОЭ увеличивается до 25-40 мм/ч. Выражены инфекционные осложнения, геморрагический и астенический синдромы. Восстановление нарушенных функций затягивается до 2-5 мес. Боеспособность и трудоспособность восстанавливаются у 50% больных (ориентировочно).

Тяжелая 3 ст. ОЛБ начинается с резко выраженной первичной реакции, которая продолжается до 2 суток: многократная рвота, субфебрилитет, иногда гиперемия кожи и слизистых. Латентный период длится 7-8 суток. Течение разгара заболевания отличается значительной тяжестью. Выражен геморрагический синдром. Резко нарушен гемопоэз. Количество лейкоцитов в 1 мкл крови может падать до 500-100 клеток; тромбоцитов до 30 тыс. и меньше. СОЭ достигает высоких (40-80 мм/ч). Характерны высокая лихорадка, тяжелые инфекционные и геморрагические осложнения. Смертельные исходы возможны с 3-й недели заболевания. При благоприятном течении выздоровление весьма замедлительно (3-5 мес.) и обычно бывает неполным.

Крайне тяжелая 4 ст. ОЛБ, которая возникает при дозе облучения 6-10 Гй. Характеризуется ранним появлением (5-10) тяжелой первичной реакции, сопровождающейся неукротимой рвотой, адинамией, коллапсом. Вслед за коротким скрытым периодом развивается разгар заболевания, отличающийся чертами септического течения, поражением ЖКТ, быстрым угнетением кроветворения (аплазия костного мозга, панцитопения), ранними проявлениями геморрагического синдрома и инфекционных осложнений. Летальные исходы наступают со 2-й недели. Возможно выживание лишь небольшой части пораженных.

Ранняя диагностика является основой медсортировки пораженных ионизирующей радиацией. При этом для решения ряда диагностических задач следует ориентироваться на сравнительно простые, надежные информативные критерии. Сложность распознавания радиационных поражений объясняется неспецифическим характером клинической картины в начале заболевания, наличием скрытого периода, значительной изменчивостью симптоматики в зависимости от дозы и вида облучения, что может привести к наслоению местных радиационных поражений, имеющих своеобразную симптоматологию. Своевременная диагностика лучевых поражений должна быть комплексной, учитывающей оперативно-тактические («радиационный» анамнез), дозиметрические и клинико-лабораторные данные.

Важным звеном в цепи диагностических мероприятий является определение поглощенной дозы облучения. В зависимости от степени защищенности личного состава, положения дозиметра на теле, направленности и вида излучения, точность дозы, полученной любым методом дозиметрии (индивидуальная войсковая дозиметрия, расчеты по таблицам и др.), могут существенно различаться. Следует иметь в виду индивидуальные различия радиорезистентности и чувствительности к облучению. Поэтому сведения о поглощенной дозе облучения необходимо использовать с учетом клинических и лабораторных данных.

Значительные диагностические трудности возникают при облучении в интервале 2-4 Гй, когда при одинаковой дозе у разных людей может наблюдаться лучевая болезнь как средней, так и тяжелой степени. Вместе с тем результаты дозиметрии важны при легких степенях поражения, когда лучевая симптоматология скудна. Это же самое относится к дифференциации и прогнозированию тяжести и формы лучевой болезни при высоких уровнях облучения, когда на основании клинических гематологических данных такую задачу решить исключительно трудно. В целях ранней диагностики можно использовать результаты наблюдений за выраженностью первичной реакции, время появления и выраженность рвоты, головные боли, лихорадки, гиперемия кожи и видимых слизистых, продолжительность первого периода. Глубина постлучевой абсолютной лимфопении как критерий оценки тяжести радиационного поражения уступает по точности и надежности таким гематологическим исследованиям, как кариологический анализ клеток костного мозга (подсчет хромосомных аберраций) и культуры лимфоцитов, полученных из периферической крови. Однако, в силу простоты подсчета числа лимфоцитов и возможности его выполнения на этапах мед. эвакуации, начиная с ОмедБ дивизии (ОМО), этот показатель имеет важное значение. Число лимфоцитов на 3-6 день заболевания понижается до 1000-600 при легкой, 500- 300 при средней, до 200-100 при тяжелой ст. ОЛБ. При крайне тяжелой ст. поражения в крови на 3-й сутки обнаруживается менее 100 лимфоцитов в 1 мкл.

Меньшее диагностическое значение имеет первоначальный нейтрофильный лейкоцитоз, который развивается в первые сутки заболевания и носит перераспределительный характер. Определенную диагностическую ценность имеет учет длительности латентного периода, глубина нетропении, быстрота появления агранилоцитоза, а также эпиляции. В период разгара заболевания решающее значение для прогноза имеют глубина нарушений костномозгового кроветворения, выраженность геморрагического синдрома, эпиляции, лихорадки. О тяжести радиационного поражения можно судить по данным клеточного состава костного мозга. Уже в первые сутки после лучевого поражения уменьшается красный росток, снижается количество промиелоцитов и миелобластов. В последующем развивается опустошение костного мозга. Сроки появления, выраженность и темпы нарастания этих сдвигов находятся в определенной зависимости от поглощенной дозы облучения. При неравномерном облучении требуется проводить исследования костного мозга, взятого отдельно из нескольких различных костей (грудина, подвздошная, пяточная и т.д.), чтобы на основании интегрального показателя получить оценку для всего организма в целом. Следует иметь в виду, что эти гематологические исследования (определение митотического индекса и клеточного состава костного мозга) могут быть использованы по ВПТГ выборочно в целях групповой диагностики, если пострадавшие находились примерно в одинаковых условиях.

Для обеспечения преемственности в оказании помощи и лечения в диагностике поражения следует указать форму, тяжесть период заболевания, а также вид радиационного воздействия в соответствие с клинической классификацией острых лучевых поражений, например: ОЛБ, вызванная сочетанием гама и бета облучением, 2 ст. тяжести, период разгара, бета-дерматит кожи кистей и шеи 2 ст.

Окончательный диагноз ЛБ устанавливается ОмедБ (ОМО) и в лечебных учреждениях фронта.

При неравномерном облучении (частичное экранирование тела), больший вклад нейтронов в дозу излучения, сочетание внешнего облучения с аппликацией РВ на коже и слизистых (в течении ОЛБ наблюдается ряд особенностей), своеобразие клинической картины зависит от преимущественного облучения «критических органов», от распределения поглощенной энергии в объеме тела в зависимости от плотности потока радиации. При неравномерном облучении общие закономерности клиники ОЛБ с преимущественным локальным поражением (фазность развития, угнетения костномозгового кроветворения) выражены слабее. Отмечаются несоответствия глубины изменений в каждом облученном органе по сравнению с другими, большая выраженность общих приспособительных механизмов (3, 4, 5). В некоторых случаях с общими проявлениями ОЛБ возникают лучевые поражения кожи и подкожной клетчатки, которые оказывают значительное влияние на течение и исход заболевания. Облучение преимущественно головы ведет к развитию орофарингеального синдрома. Выраженная первичная реакция сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью, вазомоторными расстройствами. При местной дозе гама-облучения 5-7 Гй. развивается легкая степень поражения. Через 7-15 суток появляются гиперемия и отек слизистых. Общее состояние пострадавшего остается практически удовлетворенным. При поражении средней тяжести, когда местная доля гама-облучения составляет около ЮГй на фоне гипемерии слизистых оболочек через 3-6 суток появляются афты и язвы, затрудняющие прием пищи. Общее состояние больного обычно ухудшается. При местном гамма-облучении в дозе 15-20 Гй и более возникает тяжелая степень поражения. Первичная эритема слизистых оболочек сопровождается отеком. Эритема, а затем некрозы образуются на 2-3 сутки. При исследовании периферической крови и стерильного пунктата выраженные признаки угнетения кроветворения обычно не обнаруживаются.

При облучении грудного сегмента тела первичная реакция выражена слабо. Нередко наблюдаются неприятные ощущения в области сердца, нарушения ритма сердечной деятельности, что подтверждается соответствующими изменениями ЭКГ. При исследовании стерильного пунктата обнаруживают угнетение кроветворения. Однако показатели периферической крови изменяются мало. Это объясняется компенсаторным усилием кроветворения в других отделах костномозговой ткани.

При облучении брюшного сегмента тела развиваются сильная первичная реакция и выраженные желудочно-кишечные расстройства (сегментарный радиационный колит, энтерит и т.д.). Изменения гематологических показателей выражены нерезко и носят преходящий характер. ОЛБ, вызванная равномерным пролонгированным облучением (от нескольких часов до 2-3 сут.), часто развивается с некоторым запозданием начала первичной реакции. При прогнозировании тяжести поражения следует опираться на выраженность первичной реакции, чем на сроки ее развития. Если пролонгированные и фракционированные облучения происходят в интервале 10 и более суток, то возникает костномозговая форма заболевания 1, 2, 3 ст. тяжести. Поражение характеризуется подострым течением: первичная реакция может отсутствовать, разгар заболевания растянут во времени, восстановление замедлено. Анемия гипергенеративного типа более выражена.

ОЛБ при неравномерном облучении характеризуется рядом особенностей: несколько более выражена первичная реакция, в ранние сроки появляются желудочно-кишечные расстройства. Возможно развитие орофарингеального синдрома.

Отмечается большая глубина лимфопении. Агранулоцитоз выявляется раньше, но продолжается менее длительно. При сочетанном облучении аппликации РВ на кожу, слизистые оболочки и попадании внутрь (при поражении на следе радиоактивного облака) развиваются сочетанные радиоактивные поражения. ОЛВ при этом протекает в сочетании с поверхностными бетта-поражениями кожи и бетта-эпителинитом кишечника. При этом имеет место ряд особенностей. В первые дни наблюдаются симптомы раздражения коньюктивы, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и открытых участков кожи: рези, слезотечение, першение, кашель, чихание, зуд. Начиная с общей первичной реакции, увеличивается продолжительность диспепсических расстройств. Поражение кожи отличается обычно поверхностным характером и относительно благоприятным течением. В отдаленные сроки возможно развитие гипофункции и аденом щитовидной железы. При комбинированном поражении (ОЛБ 2 и 3 ст., травмы, ожоги и т.п.), возможно развитие синдрома взаимного отягощения.

Поэтому скрытый период заболевания необходимо использовать для интенсивного лечения ран и ожогов. Хирургические вмешательства следует проводить как можно раньше. В конце латентного периода разгара они проводятся только по жизненным показаниям.

Хроническая лучевая болезнь - это общее заболевание организма, развивающееся в результате длительного действия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни, дозах. Характерно поражение различных органов и систем.

В развитии хронической лучевой болезни выделяют периоды:

1. Период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь;

2. Период формирования, или собственно хроническая лучевая болезнь;

З. Период последствий и исходов лучевой болезни.

Первый период, или период формирования патологического процесса, составляет примерно 1-3 года - время, необходимое для формирования при неблагоприятных условиях труда клинического синдрома лучевой болезни с характерными для него проявлениями. По выраженности последних различают 4 степени тяжести: I - легкую, II - среднюю, III - тяжелую и IV - крайне тяжелую. Все 4 степени являются разными фазами единого патологического процесса. Своевременная диагностика заболевания, рациональное трудоустройство больного позволяют приостановить болезнь на определенной стадии и предупредить ее прогрессирование.

Второй период, или период восстановления, определяется обычно через 1 - 3 года после прекращения облучения или при резком снижении его интенсивности. В этот период можно четко установить степень выраженности первично- деструктивных изменений и составить определенное мнение о возможности репаративных процессов. Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией бывших ранее изменений или ухудшением (прогрессирование процесса).

Хроническая лучевая болезнь характеризуется медленным развитием отдельных симптомов и синдромов, своеобразием симптоматики и наклонностью к прогрессированию. Ведущими симптомами являются изменения в нервной системе, кроветворном аппарате, сердечно-сосудистой и эндокринной системах, желудочно-кишечном тракте, печени, почках; происходит нарушение обменных процессов. Полиморфность и многообразие симптоматики зависят от суммарной дозы облучения, характера распределения поглощенной дозы и чувствительности организма. Выделяют два основных варианта хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь, обусловленная общим облучением, встречается у лиц, подвергающихся воздействию ионизирующей радиации в течение 3-5 лет и получивших разовую и суммарную дозы, превышающие предельно допустимые (встречается крайне редко). Одно из ранних проявлений этой формы - неспецифические реакции вегетативно-сосудистых нарушений, протекающих на фоне функционального изменения ЦНС с обязательными изменениями в периферической крови. В начале заболевания отмечается лабильность показателей крови, в последующем - стойкая лейкопения и тромбоцитопения.Нередко в этот период (доклинический) появляются симптомы геморрагического диатеза.

Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, повышенную раздражительность, кровоточивость десен, диспепсические расстройства и т. п. Однако в этот период все жалобы носят приходящий характер, а симптомы быстро обратимы. В дальнейшем, если эта стадия не диагностирована, и больной продолжает работать в условиях воздействия ионизирующего излучения, происходит формирование болезни, проходящей все этапы своего развития. Только динамическое наблюдение за лицами с признаками отдельных симптомов, подозрительных на наличие лучевой болезни, позволяет установить их клиническую сущность и причину. При дальнейшем развитии процесса появляются и прогрессируют симптомы общей астенизации организма, нарушении обменных процессов и различные нервно-трофические расстройства. Могут наблюдаться симптомы угнетения моторной и секреторной функции желудка и кишечника, снижение функции эндокринных желез (особенно половых), трофические изменения кожи (снижение эластичности, сухость, ороговение) и ногтей. Течение заболевания носит торпидный характер с наклонностью к обострениям от всевозможных неспецифических неблагоприятных воздействий на организм. Как правило, резко снижается сопротивляемость организма, что способствует возникновению различных инфекционных осложнений. Особенностью является возможность развития лейкозов и злокачественных образований.

В зависимости от тяжести заболевания и клинического течения различают четыре степени тяжести хронической лучевой болезни.

Хроническая лучевая болезнь I (легкой) степени

Характеризуется ранним развитием функциональных обратимых нарушений неспецифического характера. По проявлению отдельных синдромов болезнь в этой стадии мало отличается от доклинического периода. Однако по мере формирования заболевания отмечается симптоматика многообразных нарушений нервно- висцеральной регуляции.

Клиническая картина складывается из вегетативно-сосудистых расстройств, начальных астенических проявлений и изменений в периферической крови. Основными жалобами являются общая слабость, недомогание, головные боли, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью). При объективном осмотре обращает на себя внимание: эмоциональная лабильность, стойкий красный дермографизм, дрожание пальцев вытянутых рук, неустойчивость в позе Ромберга, общий гипергидроз, лабильность пульса. Вегетососудистая дистония сопровождается астенизацией организма, протекающей со снижением рефлекторной сферы. На фоне астеновегетативного синдрома четко проявляются симптомы нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, тахикардия, синусовая аритмия на ЭКГ с некоторым нарушением вольтажа зубцов. В основном изменения на ЭКГ носят экстракардиальный характер. Один из постоянных симптомов - функциональное нарушение желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических явлений, дискинезии кишечника и желчных путей, хронического гастрита со снижением секреторной и моторной функций желудка. Могут наблюдаться также признаки повышения проницаемости и ломкости капилляров, что проявляется положительным симптомом Кончаловского, положительной пробой Нестерова, симптомом щипка. Кровоточивость в этой стадии незначительна. Имеет место нарушение функции эндокринных желез - половых и щитовидной: у мужчин отмечается импотенция, у женщин - нарушение овариально-менструальной функции. Гематологические показатели отличаются лабильностью. Прежде всего, изменяется содержание лейкоцитов с отчетливой тенденцией к лейкопении в результате уменьшения числа нейтрофилов при относительном лимфоцитозе. Наряду с этим могут наблюдаться токсическая зернистость нейтрофилов и тромбоцитопения.

При исследовании пунктата костного мозга выявляются признаки раздражения красного ростка кроветворения (ретикулоцитоз) и белого (незначительное увеличение количества незрелых клеток миелоидного ряда), а также увеличение числа плазматических клеток.

Заболевание отличается благоприятным течением, возможно полное клиническое выздоровление.

Хроническая лучевая болезнь II (средней) степени

Проявляется дальнейшим развитием астеновегетативных нарушений и сосудистой дистонии, угнетением функции кроветворного аппарата и выраженностью геморрагических явлений. По мере прогрессирования заболевания у больных отмечается выраженный астенический синдром, сопровождающийся головными болями, головокружением, повышенной возбудимостью и эмоциональной лабильностью, снижением памяти, ослаблением полового чувства и потенции. Более выраженными становятся трофические нарушения: дерматиты, выпадения волос, изменения ногтей. Возможны диэнцефальные кризы с кратковременной потерей сознания, своеобразным проявлением вазопатий, общим гипергидрозом, приступами пароксизмальной тахикардии, ознобом и обменными нарушениями.

Со стороны сердечнососудистой системы отмечаются стойкая гипотония с преимущественным снижением диастолического давления, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов. Как правило, на ЭКГ-явления миокардиодистрофии, что проявляется снижением вольтажа зубцов, уширением желудочного комплекса, уплощением зубцов Р и Т. Усиливается кровоточивость, которая обусловлена как нарушением проницаемости сосудистых стенок, так и изменениями в крови (снижение ее свертываемости). Наблюдаются кровоизлияния в кожу и в слизистые оболочки, геморрагические гингивиты и стоматиты, множественные кожные петехии, носовые кровотечения. Оказывается нарушенной моторика желудка со снижением секреции, изменена ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечника; возможно токсическое поражение печени.

Наибольшие изменения при данной степени хронической лучевой болезни проявляются в крови. Наблюдается резкое снижение уровня лейкоцитов( до2.0*103/ л и ниже),причем лейкопения носит стойкий характер и, как правило, сопровождается нейтропенией и лимфоцитопенией. Более выраженными становятся признаки токсической зернистости и дегенеративных изменений нейтрофилов, тромбоцитопения. В костном мозге отмечается гипоплазия всех видов кроветворения носит стойкий характер.

Хроническая лучевая болезни III (тяжелой) степени

Характеризуется тяжелыми, подчас необратимыми, изменениями в организме с полной потерей регенерационных возможностей тканей. Отмечаются дистрофические нарушения в различных органах и системах. Клиническая картина носит прогрессирующий характер. Болезнь может протекать длительно, могут присоединиться интеркуррентные осложнения (инфекция, травма, интоксикация). Ведущие симптомы этой формы заболевания -тяжелые поражения нервной системы и глубокое угнетение всех видов кроветворения. Больные резко астеничны, жалуются на значительную общую слабость, адинамию, постоянную головную боль, которая сопровождается приступами головокружения, тошнотой или рвотой. Появляются упорная бессонница, частые кровотечения, снижена память. Нередко выявляются признаки диффузного поражения головного мозга по типу рассеянного энцефаломиелита с изменениями двигательной, рефлекторной и чувствительной сфер и явлениями диэнцефального или гипертензионного синдрома. Появляются множественные геморрагии, язвенно-некротические процессы на слизистых оболочках. На месте кровоизлияний - бурая пигментация кожи. Наблюдается массивное выпадение волос, наступает полное облысение. Выявляются признаки тяжелого некротического гингивита с расшатыванием и выпадением зубов. Некротические изменения можно наблюдать также на миндалинах и в гортани. Жалобы больных на одышку, приступы сердцебиения и тупые боли в области сердца находят объективное подтверждение при осмотре. Границы сердца расширены, выслушиваются глухие тоны. На ЭКГ - глубокие дистрофические изменения в мышце сердца(низкий вольтаж зубцов, уширение желудочного комплекса, удлинение предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, увеличение систолического показателя). Резко снижается аппетит, что, как правило, сочетается с диспептическими расстройствами и геморрагическими явлениями. Определяются глубокие обменные изменения, нарушение в эндокринной системе (в надпочечниках, гипофизе, половых железах, щитовидной железе). При биомеханических исследованиях крови обнаруживается снижение всех показателей обменных процессов: гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипохлоремия.

...