Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Размещено на http://www.allbest.ru/

Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам



1. Техника забора крови и оценка результатов исследования общего билирубина и его фракций, АЛТ, АСТ

Показания:

Выявление метаболических нарушений, характера и тяжести органопатологии, сопутствующих заболеваний.

Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации -- в любое время. Альтернативный метод -- взятие крови из пальца или мочки уха микропипеткой (при срочном исследовании на активность аминотрансфераз). Современные приборы для биохимических исследований автоматически определяют до 20-30 показателей одновременно, используя несколько микролитров крови. Актуальными становятся методы «сухой химии», позволяющие с помощью специальных тест-полосок определять многие биохимические показатели почти мгновенно.

Факторы, влияющие на результат:

Приём алкоголя, жирной пищи, физическая нагрузка.

Осложнения:

Возможно длительное кровотечение из ранки после венепункции при болезнях крови.

Нормальные показатели:

1. Билирубин:

общий 3,4-20 ммоль/л

конъюгированный 0,3-5,0 ммоль/л

неконъюгированный 5,0 - 17,3 ммоль/л

Увеличение уровня связанного билирубина происходит при повреждении клеток печени (вирусные и токсические гепатиты, цирроз, метастазы в печени, инфекционный мононуклеоз).

2. АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

в) Травма или некроз скелетных мышц.

г) Массивный гемолиз эритроцитов.

Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

- при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

- при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

- при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

2. Оказание неотложной помощи при отморожениях

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода -- скрытый и реактивный.

Скрытый период -- период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеления кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Оказание неотложной помощи при отморожениях:

1. Прекратить дальнейшее охлаждение, доставить пострадавшего в тёплое помещение.

2. Устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и нарушающие кровоток.

3. При возможности, отмороженную часть отогревают в ванне с водой, температуру которой повышают от 360 до 400 С в течение 15 мин.

4. Одновременно проводят массаж пораженного участка в направлении от периферии к центру.

5. Через 30 мин кожу насухо вытирают и обрабатывают спиртом, накладывают сухие стерильные повязки с толстым слоем ваты снаружи;

6. Дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед. гепарина (при отсутствии общепринятых противопоказаний);

7. В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала.

8. При отморожениях лица и ушных раковин их растирают чистой рукой или мягкой тканью до порозовения, обрабатывают спиртом и вазелиновым маслом. Нельзя для растирания пользоваться снегом!

9. Наряду с местным отогреванием дают горячее питье, горячую пищу;

10. Восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения анальгетиков вплоть до наркотических и, иногда, снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой температурой.

Реактивный период -- наступает через несколько часов после согревания. Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в хирургическое отделение или отделение термических поражений.

3. Оказание неотложной помощи при электротравме

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продолжительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду:

- чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока, проходящего через тело пострадавшего и больше его повреждающее воздействие;

снижение электрического сопротивления в месте вхождения электротока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети;

- путь распространения тока через тело пострадавшего получил название «петля тока»: наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например, левая рука - правая рука) или головной мозг (голова - рука).

Оказание неотложной помощи при электротравме на месте происшествия:

1) пострадавшего необходимо освободить от источника тока, тщательно соблюдая при этом технику безопасности;

2) при отсутствии смертельных поражений пострадавшего необходимо уложить горизонтально, обеспечив ему полный покой;

3) при остановке дыхания немедленно начинают искусственное дыхание методом «рот в рот» или « рот в нос»;

4) в случае остановки кровообращения наряду с ИВЛ проводят наружный массаж сердца. При этом необходимо помнить, что при электротравме прекращение кровообращения, как правило, происходит в результате развития фибрилляции миокарда, поэтому для восстановления самостоятельных сердечных сокращений будет необходима дефибрилляция;

5) при развитии шока лечение проводят в рамках обычной противошоковой терапии;

6) больные должны быть срочно госпитализированы в реанимационное отделение, где особое внимание уделяют лечению и профилактике нарушений коронарного кровообращения, поддержанию адекватной гемодинамики и предупреждению острой почечной недостаточности.

Мероприятия на госпитальном этапе.

Электротравма 1 степени:

Направление больного в стационар для наблюдения в приёмном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития отсроченных осложнений.

Электротравма 2 степени:

1) ЭКГ, мониторный контроль ритма.

2) При наличии значимой экстрасистолии введение лидокаина внутривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг; поддерживающая доза - внутримышечно от 3 до 5 мг/кг.

Электротравма 3 степени:

1) ЭКГ, мониторный контроль ритма.

2) Оксигенотерапия.

3) Катетеризация периферической вены.

4) Противоаритмическая терапия.

5) Пирацетам - внутривенно 10 мл 5% раствора.

6) Введение антиоксидантов - антигипоксантов: витамин Е - внутримышечно 2 мл; рибоксин - внутривенно 10-20 мл, или солкосерил - внутривенно 2-4 мл.

7) По показаниям -- противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен 10 мг.

Электротравма 4 степени:

1) Мониторный контроль ритма.

2) Катетеризация периферической вены.

3) Интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

4) Коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков.

5) Введение антиоксидантов - антигипоксантов.

6) Противосудорожная терапия по показаниям.

7) При снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.-- инфузия 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст.

4. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.

Неотложная помощь предусматривает улучшение (восстановление) проходимости дыхательных путей и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

Мероприятия по оказанию помощи на догоспитальном этапе:

- очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути (удаление инородных тел, рвотных масс и др.);

- обеспечить фиксацию языка при его западании; воздуховод; по показаниям введение интубационной трубки;

- по возможности для нормализации дыхания выполняют систематическое отсасывание слизи из полости рта электроотсосом;

- улучшение проходимости дыхательных путей введением бронходилататоров (10 мл 2,4% раствора эуфиллина);

- трахеотомия (при неэффективности предыдущих мероприятий);

- ингаляции кислорода, при отёке лёгких применяют пеногасители (антифомсилан, спирт);

- искусственное дыхание;

- нельзя вводить наркотики, барбитураты;

- показано введение глюкокортикоидов.

- при ДН, вызванной отравлением лекарствами производят промывание желудка. При отравлении препаратами группы опия -- внутривенно 1-3 мл 0,5% раствора налорфина, форсированный диурез (4-6 мл лазикса внутривенно);

- при травме грудной клетки накладывают простую или окклюзионную повязку на грудную клетку, проводят обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Дальнейшая терапия предусматривает оказание специализированной помощи - по показаниям консультация ЛОР-врача, если причина ОДН дифтерийный или ложный круп. После оказания неотложной помощи пациенты госпитализируются в зависимости от этиологии в специализированные клинические отделения (кардиологическое, пульмонологическое, травматологическое, неврологическое, инфекционное). При возникновении ОДН в стадии декомпенсации и терминальной стадии пациенты госпитализируются в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия (ИВЛ и закрытый массаж сердца) проводятся непрерывно во время транспортировки пациента.



5. Оказание неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия и эклампсия - это тяжёлые формы гестоза. Преэклампсия представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя:

- тяжесть в затылке и/или головная боль;

- нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);

- тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье.

Эклампсия характеризуется приступами судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела.

Помощь на догоспитальном этапе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает назначение седативных, нейролептических и наркотических средств и гипотензивных препаратов. Воздействие на ЦНС обеспечивает создание лечебно-охранительного режима на месте и при последующей транспортировке больной, предотвращает развитие эклампсических приступов. Гипотензивные препараты повышают резистентность больной к транспортировке, обеспечивают начало лечения еще до поступления беременной в стационар. При тяжелом гестозе (артериальное давление 150/100 мм рт. ст. и выше, протеинурия более 0,5-1 г/л, отеки) необходима срочная госпитализация в акушерский стационар. Сразу же по прибытии врача, до начала транспортировки обязательны внутримышечное введение 10 мг седуксена и внутримышечное введение 6 г (в пересчете на сухое вещество) магния сульфата.

При преэклампсии (на фоне той же симптоматики, что при тяжелом гестозе, появляются субъективные симптомы -- жалобы на головную боль, нарушение зрения, боли в надчревной области и др.) тактика врача аналогична описанной. Если машина скорой помощи оснащена наркозной аппаратурой, то в процессе транспортировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 для обеспечения анальгетической стадии наркоза и предупреждения развития эклампсического приступа в процессе транспортировки.

При эклампсии, коматозном состоянии врачебная тактика та же, но объем лечебных мероприятий шире. В момент прибытия к больной следует обеспечить быстрый и надежный доступ к вене. Инфузионным раствором могут быть 5-10% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. При этом внутривенно срочно вводят спазмолитики и нейролептики: седуксен (10 мг) и но-шпу. На язык можно нанести 2-3 капли нитроглицерина. При наличии приступа эклампсии необходимо ввести роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой). Сразу по окончании приступа следует обеспечить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1.

Транспортировка больной в стационар осуществляется только в условиях наркотического сна.

Лечение на госпитальном этапе.

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

- купирование и профилактика приступов эклампсии;

- восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4-6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта -- общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40-80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию. В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию. При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация. Показания к ультрафильтрации:

- постэклампсическая кома;

- отёк мозга;

- некупируемый отёк лёгких;

- анасарка.

6. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких

Отёк легких - состояние, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких в результате повышения давления в левом предсердии и капиллярах легких.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Придать больному сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами.

2. а) Введение наркотических анальгетиков:

морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора,

или промедол 2% - 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора;

б) Проведение нейролептаналгезии:

фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 0,25% - 2 мл в/в медленно на растворе 0,9% хлорида натрия (при нормальном или повышенном АД);

в) Оксибутират натрия 20% раствор 20 мл в/в медленно (при тенденции АД к снижению).

3. Ингаляция кислорода с пеногасителем (антифомсилан аэрозоль 10% раствора или пары 30 % раствора спирта), введение в трахею 2 мл 96% раствора этилового спирта в исключительно тяжелых случаях.

4. При высоком АД:

а) ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор 1-2 мл разводят в 0,9% растворе хлорида натрия до 20 мл, вводят в вену дробно по 3-5 мл с интервалом в 5-10 минут до желаемого эффекта (контроль АД ежеминутно).

5. При нормальном или умеренно повышенном АД:

а) петлевые диуретики: фуросемид 40-80 мг в/в; этакриновая кислота 0,1 мг в/в.

б) венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 1-2-3 таблетки или нитросорбид 20-30 мг под язык; лучше - нитроминт аэрозоль (более эффективен, чем сублингвальные таблетки нитроглицерина, отличается быстротой действия, точностью дозирования, гарантированной стабильностью в течение 3 лет (в отличие от 2 месяцев у сублингвальных таблеток нитроглицерина), хорошей переносимостью (на 27% реже, чем нитроглицерин вызывает головную боль), легкостью использования и экономичностью).

в) морфин по 3 мг в/в дробно, до 10 мг или диазепам до 10 мг.

6. При сниженном АД:

а) если причиной отека легких не является инфаркт миокарда, то показано введение сердечных гликозидов: строфантин 0,025% 1-2 мл;

б) преднизолон 60-90-120 мг в/в, только при респираторном дистресс - синдроме (аспирация, инфекция, вдыхание раздражающих веществ и т.п.)

в)по возможности, начать в/в введение прессорных аминов (добутамин, добутрекс).

Лечение на госпитальном этапе.

1. Постоянный контакт с центральной веной, измерение ЦВД, мониторинг АД и ЭКГ; уточнение этиологии и непосредственной причины отека легких.

2. Положение больного с приподнятым изголовьем.

3. Седативная терапия.

4. Ингаляция кислорода с пеногасителями.

5. При высоком или нормальном АД

- фуросемид 40-80 мг в/в;

- венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, или изокет 10 мг, или перлинганит 10 мг на 100-200 мл 0.9% раствора хлорида натрия;

- нитропруссид натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мг/кг/мин.

6. При низком АД:

- добутамин 250 мг на 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (скорость введения 20-40 мг/кг/мин);

- сочетанное введение в разные вены прессорных аминов и венулярных вазодилататоров: добутамин или дофамин 100-200 мг на 200 мл физ. раствора (скорость в/в инфузии 3-5 мг/кг/мин) + нитроглицерин 1-2 мл на 100 мл физ. раствора

- фуросемид 40 мг в/в после стабилизации АД.

7. Оказание неотложной помощи при отравлениях

Неотложная терапия при отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

- использование методов ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

- применение специфической (антидотной) терапии;

- симптоматическая (синдромная) терапия.

1. Методы активной детоксикации:

1) прерывание контакта с ядовитой средой при ингаляционных отравлениях: пострадавшего следует, прежде всего, вынести из пораженной атмосферы на свежий воздух;

2) смывание токсического вещества при перкутанном отравлении: обильно обмывают кожу пострадавшего проточной водой;

3) промывание желудка с помощью толстого зонда - при наиболее частом пероральном отравлении. Для удаления яда из кишечника в желудок после его промывания через зонд вводят антидоты, сорбенты активированный (уголь 1-2 столовые ложки) и слабительное (сульфат магния 30-50 г). Для удаления яда из толстой кишки во всех случаях показаны очистительные и сифонные клизмы;

4) замедление всасывания токсического вещества, попавшего под кожу при укусах и инъекциях: для этого применяют местно холод и обкалывание раствором новокаина с адреналином.

2. Специфическая (антидотная) терапия проводится в условиях стационара и заключается в следующем:

1) воздействие на физико-химическое состояние яда (например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений с солями металлов;

2) выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме (например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем);

3) выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОС);

4) использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы (например, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином).

3. Симптоматическая терапия:

1) при отравлениях возникают и требуют дополнительного неспецифического лечения следующие патологические состояния: психомоторное возбуждение (интоксикационный делирий), судорожный синдром, коматозные состояния, отек легких, аритмии сердца, коллапс, токсический шок, токсические поражения печени и почек;

2) синдромная терапия при указанных состояниях проводится в условиях реанимационного отделения.

Методы детоксикационной терапии:

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения.

1) Очищение ЖКТ:

- рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

- промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);

- промывание кишечника -- кишечный лаваж (KЛ), клизма;

- слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

- фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин).

2) Форсированный диурез:

- водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

- осмотический диурез (маннитол);

- салуретический диурез (фуросемид);

3) Лечебная гипервентиляция лёгких.

Б. Стимуляция биотрансформации.

1) Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

- ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин);

- ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин).

2) Усиление окисления (гипохлорит натрия):

3) Лечебная гипотермия.

4) Гипербарическая оксигенация.

В. Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины).

2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

1) Химические противоядия (токсикотропные):

- контактного действия;

- парентерального действия.

2) Биохимические противоядия (токсико-кинетические).

3) Фармакологические антагонисты.

4) Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки).

3. Методы искусственной физико-химической детоксикации.

А. Аферетические:

1) плазмозамещающие препараты (альбумин);

2) гемаферез (замещение крови);

3) плазмаферез.

Б. Диализные и фильтрационные.

1) Экстракорпоральные методы:

- гемодиализ (ГД);

- гемофильтрация (ГФ);

- гемодиафильтрация (ГДФ);

- плазмофильтрация.

2) Интракорпоральные методы:

- перитонеальный диализ (ПД);

- кишечный диализ.

В. Сорбционные:

1) Экстракорпоральные методы:

- гемосорбция;

- плазмосорбция;

- альбуминовый диализ -- сорбция по методике МАРС;

- аппликационная сорбция.

2) Интракорпоральные методы:

- энтеросорбция.

8. Оказание неотложной помощи при послеродовом гипотоническом кровотечении

Гипотонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов). Гипотония - состояние, при котором снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого ответа. Атония - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери:

1) Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

2) На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

3) Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

4) При кровопотере в пределах 300-400 мл производят наружный массаж матки.

5) На низ живота кладут пузырь со льдом.

6) В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

7) Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост).

Время введения Препарат Дозировка

Одномоментно Окситоцин в\в 5 ед.

Первые 30 минут Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 2,5 мг

Поддерживающая доза Окситоцин + Энзапрост в\в 10 ед. + 5 мг

Одномоментно Энзапрост в шейку матки 5 мг

8) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. Методика ручного обследования - левой рукой раздвигают половые губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

9) При продолжающемся кровотечении производят клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю.

- Наложение зажимов по Бакшееву - шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3--4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую -- на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

- Зажимы по Генкелю - Ввести во влагалище зеркала, пулевыми щипцами низвести шейку. С обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.

10) В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду.

Методика применения внутриматочного гемостатического баллона:

Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200-400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой -- для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

11) При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение - лапаротомия.

12) Накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра).

Методика B-Lynch - после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол -- на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч.

13) При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие компрессионные швы.

14) При наличии возможности производится перевязка внутренних подвздошных артерий или эмболизация маточных артерий.

15) При неэффективности предыдущих этапов производится гистерэктомия.

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.

Кровопотеря (мл) до 1000 1000-1500 1500-2100 2100 и более

Кровопотеря % ОЦК до 15 15-25 25-35 35 и более

Кровопотеря % массы тела до 1,5 1,5-2,5 2,5-3,5 3,5 и более

Кристаллоиды (мл) x3 к кровопотере 2000 2000 2000

Коллоиды 6% ГЭК 130/0,4 или 4% МЖ (мл) 500-1000 1000-1500 2000

Свежезамороженная плазма (мл/кг) 12-15 20-30 20-30

Эритроцитарная масса (мл) 250-500 и более Hb <60-70 г/л

9. Оказание неотложной помощи при острой дегидратации

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, мета-болическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид -- пищевой солью, натрия бикарбонат -- питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида внутривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.

10. Оказание неотложной помощи при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок - дезорганизация гемодинамики, вследствие нарушения сократительной функции левого желудочка сердца, с предельным снижением минутного объема кровообращения.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Купирование болевого синдрома:

наркотические анальгетики - промедол 2% - 1 мл,

или морфин 1% - 1 мл в/в медленно дробно.

2. Оксигенотерапия

3. Катетеризация центральной вены, начало в/в капельной инфузии прессорных аминов и, по возможности, тромболитической терапии (если диагностирован инфаркт миокарда).

4. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД 100-400 мл реополюгликина в/в за 10 мин под контролем АД, частоты сердечных сокращений, дыхания, аускультативной картины в легких, ЦВД.

5. Гепарин 60 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД в/в струйно.

6. Госпитализация в БИТ кардиологического или инфарктного отделения.

Лечение на госпитальном этапе.

Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями.

1. Катетеризация легочной артерии, определение давления заклинивания в её стволе. Если давление ниже 15 мм рт. ст., то состояние расценивается как гиповолемическое (наблюдается на фоне приема диуретиков, рвоты, диареи, профузного потоотделения) и требует введения реополиглюкина, реомакродекса.

2. Катетеризация периферической вены (если это не было сделано на догоспитальном этапе); постоянная в/в инфузия через катетер гепарина (1000 ЕД/час).

3. Мониторинг ЭКГ, АД, контроль диуреза.

4. Адекватное обезболивание.

5. Введение прессорных аминов:

- дофамин 100-200 мг на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора, скорость введения 20-40 капель в минуту (3-5 мг/кг/мин), при отсутствии эффекта скорость введения может быть увели-чена до 20-50 мг/кг/мин;

- добутамин 250 мг, разведенных в растворителе, на 200 мл 0,9% хлорида натрия раствора; 3-10 мг/кг/мин (скорость можно увеличить до 20-40 мг/кт/мин);

- если при монотерапии эффективность недостаточна, пробуют вводить оба препарата одновременно или к одному из них присоединяют инфузию норадреналина (2-8 мкг/мин).

6. Контрпульсация (внутриаортальная или наружная).

7. Ранняя коронарная баллонная ангиопластика (при противопоказаниях к тромболитической терапии наиболее показана больным с диффузной гипо- и акинезией левого желудочка).

8. Самым тяжелым больным или тем из них, состояние которых не улучшилось в течение 24-48 часов от начала контрпульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, показана операция коронарного шунтирования.

11. Оказание неотложной помощи при угрозе разрыва матки в родах

Угрожающий разрыв характеризуется чрезмерным растяжением нижнего маточного сегмента, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, бурной родовой деятельностью, отёком шейки матки и наружных половых органов. Симптомы:

- болезненные схватки, вызывающие беспокойство у роженицы, даже при объективно слабых сокращениях матки;

- появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке плода;

- наличие выпячивания или припухлости над лоном вследствие отёка

околопузырной клетчатки, перерастяжение мочевого пузыря, затруднённое мочеиспускание.

Метод выбора при угрожающем разрыве матки -- операция кесарева сечения. Перед операцией необходимо снять родовую деятельность (острый токолиз генепралом).

12. Оказание неотложной помощи при остром нарушении мозгового кровообращения

Инсульт (ОНМК) -- это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания Развивается на фоне атеросклероза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в результате разрыва аневризм сосудов головного мозга.

1. Базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций -- восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости -- интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердечной деятельности.

2. При артериальном давлении значительно выше обычных величин - снижение его до показателей, несколько превышающих «рабочее», привычное для данного больного, если нет информации - то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать - 0.5-1 мл 0.01% раствора клонидина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препарата можно повторить),

или пентамин - не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно;

в качества дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно,

или нифедипин -- 1 таблетка (10 мг) сублингвально.

3. Для купирования судорожных припадков, психомоторного возбуждения -- диазепам 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно,

или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при неэффективности 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно.

4. В случае повторной рвоты -- церукал 2 мл внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида внутривенно или внутримышечно;

витамин В6 2 мл 5% раствора внутривенно;

дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

при головной боли -- 2 мл 50% раствора анальгина, либо 5 мл баралгина внутривенно или внутримышечно, трамадол 2 мл.

Тактика.

Обязателен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейрососудистое) отделение.

При отказе от госпитализации -- вызов невролога поликлиники и, в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Опасности и осложнения:

1. Обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

2. Аспирация рвотных масс:

3. Невозможность нормализовать артериальное давление;

4. Отек головного мозга;

5. Прорыв крови в желудочки головного мозга.

Примечание.

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточного метаболизма (ноотропил, пирацетам) 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки, церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотонического раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык; рибоксин 10 мл внутривенно болюсом; солкосерил 4 мл внутривенно болюсом: в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, уменьшить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для снижения артериального давления.

4. Эуфиллин показан только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реоглюман, глицерол) нельзя вводить на догоспитальном этапе. Необходимость назначения дегидратирующих средств может определяться только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы и содержания натрия в сыворотке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показана госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначительными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызвана специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания

8. Всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт, необходимо рекомендовать длительный прием антигипертензивных средств с доказанными церебропротективными свойствами.



13. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз - это острый значительный подъем артериального давления, со-провождающийся выраженными клиническими проявлениями со стороны головного мозга (энцефалопатия), сердца (стенокардия, аритмии, левожелудочковая недостаточность) и почек (протеинурия, гематурия, азотемия).

Лечение на догоспитальном этапе.

А. Нейровегетативная форма криза:

1. Клофелин 0,01% - 0,5 (1,0) мл в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в/в в течение 5-7 минут или - 0,75 (1,5) мл в/м;

или нифедипин 10-30 мг (при бради-, нормокардии) сублингвально,

или пропранолол 20-40 мг (при тахикардии) сублингвально.

2. Сочетание препаратов:

нифедипин 10-30 мг сублингвально + клофелин 0,075-0,15 мг внутрь (или 0,075-0.15 мл в/м);

нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан, анаприлин) 20-80 мг сублингвально.

3. Обзидан (при тахи-, нормокардии) 0.1% - 5 мл + дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно.

4. При отсутствии эффекта, дополнительно ввести 40-80 мг фуросемида в/в или в/м .

Б. Отечная фирма криза.

1. Фуросемид 40-80 мг в/в или в/м.

2. Сочетание препаратов:

фуросемид 80 мг в/в + нифедипин 10-30 мг сублингвально,

или каптоприл по 12,5 мг внутрь через каждые 30 минут в течение 2 часов (до эффекта).

NB! Короткодействующие препараты (например, каптоприл, клофелин, нифедипин, обзидан) используются только для купирования гипертонического криза, но не в качестве постоянной антигипертензивной терапии! Длительное лечение артериальной гипертонии предполагает применение препаратов пролонгированного (24- и 12-часового) действия!

3. При угрозе развития осложнений криза показано применение ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина 0,3-1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В. Судорожная форма криза:

1. Фуросемид 80 мг в/в + 20 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно;

2. Дроперидол 0,25% - 1 -2 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы,

или диазепам 2 мл в/в медленно в 5% растворе глюкозы, или в изотоническом растворе.

3. Госпитализация в реанимационное или неврологическое отделение стационара.

Лечение на госпитальном этапе:

1. Мониторинг АД, ЭКГ.

2. Нитропруссид натрия (раствор готовится ex tempore), скорость введения 1-4 мг/кг/мин, зависит от уровня поддерживаемого АД.

3. Нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

(или перлинганит 10 мг, изокет 10 мг на 150-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в капельно.

4. Определение с помощью интегральной реографии типов гемодинамики и в соответствии с этим подбор гипотензивных препаратов для предотвращения в ближайшем периоде рецидива криза.

- При гиперкинетическом типе целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, альфа,бета-адреноблокаторов, верапамила, тиазидных диуретиков.

- При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение нифедипина, тиазидных диуретиков, альфа-адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

- При эукинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, тиазидных диуретиков, нифедипина, бета-адреноблокаторов.

14. Оказание неотложной помощи при асфиксии новорожденного

В клинической практике термином «асфиксия новорождённых» обозначают клинический синдром, проявляющийся в первые минуты жизни затруднением или полным отсутствием дыхания у ребёнка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечно-сосудистую недостаточность.

При оказании помощи новорождённому в родильном зале необходимо соблюдать следующую последовательность действий.

1) прогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их выполнению.

2) оценить состояние ребенка сразу после рождения (по шкале Апгар)

3) Обеспечить:

- оптимальный температурный режим;

- свободную проходимость дыхательных путей;

- начало адекватного дыхания;

- адекватное состояние гемодинамики.

Когда прогнозируют рождение ребёнка в состоянии асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приёмам реанимации новорождённых. Для решения вопроса о целесообразности начала лечебных мероприятий проверяют наличие признаков живорождённости, к которым относят самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения. При отсутствии всех четырёх признаков живорождения ребёнка считают мертворождённым и не реанимируют. Если у ребёнка отмечают хотя бы один из признаков живорождения, начинают первичную реанимацию.

Начальные мероприятия первичной медицинской помощи новорождённому высокого риска в родильном зале заключаются в следующем:

1) при рождении головы через слой мекониальных вод (до рождения плечиков) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

2) при угрозе жизни плода и состояниях, выявленных пренатально, в первые секунды после рождения накладывают зажимы на пуповину и пересекают её, не дожидаясь прекращения пульсации;

3) помещают ребёнка под источник лучистого тепла;

4) придают ребёнку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15 градусов головным концом;

5) аспирируют содержимое ротовой полости и носовых ходов;

6) насухо вытирают ребёнка тёплой пелёнкой и убирают влажную пелёнку со столика, ребёнка прикрывают сухой пелёнкой.

Продолжительность проведения начальных мероприятий не должна превышать 1 мин.

В случаях отсутствия или затруднённого самостоятельного дыхания в первую минуту жизни у детей, родившихся через слой мекониальных околоплодных вод помимо вышеперечисленных мероприятий проводят прямую ларингоскопию и при подтверждении аспирации мекония выполняют санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки.

Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности трех основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функции новорождённого ребёнка: цвета кожных покровов, ЧСС и наличия самостоятельного дыхания. Если на фоне первичных мероприятий ребёнок имеет бледный цвет кожных покровов или разлитой цианоз, у него выявляют брадикардию или он не делает первого вдоха, сердечно-лёгочная реанимация должна быть начата до окончания первой минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по Апгар.

Этапы сердечно-лёгочной реанимации новорожденных:

1) При отсутствии вдоха или нерегулярном поверхностном дыхании проводят ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски, через которую подают воздушно-кислородную смесь (с концентрацией кислорода 60-100%). О эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов.

2) Если в течение 30-45 с ИВЛ через лицевую маску неэффективна, необходима интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку.

3) При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.

Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия. При ЧСС более 80 в минуту прекращают непрямой массаж сердца, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохранении ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию.

- Вводят 0,01% водный раствор эпинефрина (адреналин) в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела (0,01-0,03 мг/кг массы тела) внутривенно струйно или через эндотрахеальную трубку. При введении через эндотрахеальную трубку раствор эпинефрина дополнительно разводят в 2 раза 0,9% раствором хлорида натрия. Ожидаемый эффект: через 30 с после введения ЧСС должна увеличиться до 100 в минуту.

- Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- Если через 30 с ЧСС не превышает 80 в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин).

- При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0,9% раствор натрия хлорида, 10% раствор альбумина для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 5 мин, эритромассу. Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.

- При сохранении подтверждённого декомпенсированного метаболического ацидоза (рН <7, BE >-12) или в случае подозрения на ацидоз из-за отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямого массажа лёгких, введения эпинефрина и восполнения ОЦК на фоне ИВЛ) вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг массы тела) в течение 2 мин со скоростью не выше 1 мэкв/кг массы тела в минуту. Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в минуту в течение 30 с после окончания инфузии.

Независимо от тяжести состояния ребенка и объёма помощи заполняют «Карту первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале», которую вклеивают в историю развития новорождённого.

Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале служит появление в течение первых 20 мин жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на ИВЛ с помощью аппарата и продолжают лечение. Если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают.

15. Оказание неотложной помощи при эпилептиформном припадке

Эпилептиформный припадок - это генерализованный общий судорожный припадок, характери-зующийся наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко -- прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

Лечение.

1. После одиночного судорожного припадка - диазепам 2 мл внутримышечно как профилактика повторных припадков.

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл, трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам -- 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при отсутствии эффекта -- натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

при отсутствии эффекта -- ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

...