Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

7) спленомегалия - косвенным признаком спленомегалии является смешение газового пузыря желудка медиально и левой почки -- книзу.

8) травма поджелудочной железы - обзорная рентгенография живота выявляет неспецифические признаки, например реактивный парез кишечника. Сопутствующий разрыв задней стенки двенадцатиперстной кишки становится очевидным при поступлении газа в забрюшинное пространство со скоплением вдоль краев большой поясничной мышцы или в околопочечном пространстве.

9) повреждения селезёнки - обзорная рентгенография живота выявляет расширение тени селезенки, медиальное смешение газового пузыря желудка, смещение вниз левого изгиба ободочной кишки.

Д. Исследование мочеполовых органов.

1) удвоение почки - удлинение почки, втяжение на ее латеральном контуре, так что почка представляется состоящей из двух частей: верхней (меньшей) и нижней (большей). При экскреторной урографии два не сообщающихся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса, каждый со «своим» мочеточником.

2) дистопия почки - низкое расположение почки (в поясничной, подвздошной области, в тазу); отсутствие ее физиологического смещения при переводе пациента из горизонтальною положения в вертикальное; мочеточник короткий, идущий спереди или от латерального контура почки, что обусловлено ее поворотом вокруг продольной оси на 90--180°.

3) нефроптоз - почка опущена вниз и развёрнута во фронтальной плоскости так, что её верхний полюс отходит от срединной линии латерально, а нижний полюс, наоборот, приближается к срединной линии. Смещённые почки при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное и обратно превышает высоту тел двух позвонков. Мочеточник извит, продольная ось лоханки образует с мочеточником прямой или даже острый угол, открытый латерально и вниз.

4) абсцесс почки - локальное выбухание контура почки. Полость абсцесса при ее сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняется контрастным веществом.

5) кавернозный туберкулёз почки - локальные выбухания контуров почки; обызвествления паренхимы различной выраженности. Полости каверн при их сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняются контрастным веществом.

6) Пиелонефрит хронический - почка уменьшена, расположена вертикально, ее контуры неровные; толщина паренхимы почки уменьшена. Замедление и снижение интенсивности конт-растировании чашечно-лоханочного комплекса.

7) Мочекаменная болезнь - визуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь).

8) гидронефроз - увеличение почки, волнистость ее контуров. Дилятация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности, уменьшение толщины паренхимы.

9) опухоль почки - увеличение, деформация, неровность контуров почки, возможны обызвествления. Смещение, сдавление, деформация различных структур чашечно-лоханочного комплекса.

10) Солитарная киста почки - локальное выбухание контуров почки.

11) Поликистоз почек - увеличение размеров и волнистость контуров обеих почек. Раздвигание, удлинение, серповидные углубления по краям структур чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приобретает ветвистый вид.

12) Опухоль мочевого пузыря - дефект наполнения различной формы и величины.

13) разрыв почки - затеки контрастного вещества в паренхиму почки и паранефрально.

14) повреждения мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала - выхождение контрастного вещества за пределы контуров органа.

15) удвоение матки - увеличение, изменение формы, перегородка в полости матки (при неполном удвоении), две полости матки и два шеечных канала (при полном удвоении).

16) воспалительные заболевания молочных желёз - диффузное (мастит) или очаговое (абсцесс) затенение с нечеткими контурами.

17) рак молочных желёз - патологическое образование с нечеткими контурами, часто с патологическими обызвествлениями.

Е. Исследование опорно-двигательного аппарата.

1) Остеомиелит - в начальной стадии заболевания определяются следующие патологические изменения:

- утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации;

- мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»);

- линейный периостит на уровне поражения.

В стадии выраженных изменений выявляются:

- участки деструкции костной ткани с неровными, нечеткими границами;

- периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита;

- склероз костной ткани вокруг полостей деструкции;

- остеопороз вокруг зоны склероза;

- секвестры из коркового вещества кости.

Типичные признаки хронического остеомиелита:

- деформация кости (неравномерное утолщение и уплотнение) вследствие гиперостоза;

- полости деструкции различного размера с выраженным остеосклерозом вокруг них;

- кортикальные секвестры в полостях

- выраженный остеопороз кости.

2) панариций - при поражении кости (костный панариций) через несколько дней после начала заболевания определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные очаги, отслоенный периостит, увеличение объёма мягких тканей. Костно-суставной панариций характеризуется сужением суставной щели, деструкцией суставных поверхностей, регионарным остеопорозом и выраженным увеличением объёма тканей в области сустава.

3) туберкулёз костей - в начальном периоде (предартритическая стадия):

- одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;

- постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее;

- в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления;

- периостальная реакция отсутствует.

Стадия артрита:

- разрушение суставных поверхностей;

- изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской суставной щели;

- атрофия суставных концов костей, остеопороз;

- уплотнение окружающих мягких тканей;

- формирование гнойных натёчников («холодных абсцессов»), распространяющихся по мягким тканям.

Постартритическая стадия:

- признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение субхондральных отделов костей);

- вывихи (подвывихи);

- анкилоз при неблагоприятном течении.

4) инфекционный гнойный артрит - в начале заболевания отмечается расширение суставной щели вследствие скопления экссудата. Затем наступает разрушение суставных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплотняются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. Наиболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в позвоночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах конечностей.

5) ревматоидный артрит - первоначально определяются увеличение объёма мягких тканей, остеопороз и сужение рентгеновской суставной щели, кистовидные изменения в эпифизах. Прогрессирование деструкции приводит к подвывихам и деформациям суставных концов кистей.

6) остеосаркома:

- одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями;

- бесструктурность участка деструкции костной ткани (остеолитический тип остеосаркомы);

- беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы);

- реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» периостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек»;

- разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие

ткани.

- при остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка суставной поверхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости.

7) миеломная болезнь - множественные четко очерченные очаги деструкции. Могут наблюдаться поражения по типу распространенного остеопороза.

Одиночные плазмоцитомы имеют участки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»).

8) метастазы злокачественных опухолей - при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические переломы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей.

9) доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.) - четкая ограниченность от прилегающих тканей, гладкость и резкость очертании; характерная структура опухолевого образования; отсутствие реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы.

10) солитарная фиброзная киста - отграниченное образование (3--5см) с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаются неполные перегородки. Кортикальный слой кости истончен. Периостальная реакция возникает только при патологических переломах.

11) фиброзный кортикальный дефект - одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное просветление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, невыраженный склеротический ободок. Окружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены.

12) фиброзные дисплазии - хорошо очерченные овальные очаги просветления с чёткой пограничной склеротической каймой или участки диффузной перестройки структуры кости. Размеры очагов 1-2 см, иногда они сливаются в один большой участок. Очаги располагаются в основном в кортикальном слое. Структура очагов и диффузных изменений напоминает «матовое стекло», иногда она неоднородная из-за плотных включений.

13) внутрикостные хрящевые дисплазии - кость булавовидно вздута; определяются различной формы кистовидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчатыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При поднадкостничном расположении может отмечаться истончение кортикального слоя.

14) костно-хрящевые экзостозы - экзостозы выглядят в виде нароста на кости на широком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда содержит известковые вкрапления.

15) костные дисплазии - при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кости выглядят плотными и бесструктурными. При очаговой форме (остеопойкилия) могут быть множественные или одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости.

16) деформирующий артроз - сужение и деформация рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания суставных поверхностей, склероз субхондральных пластинок, кистовидная перестройка эпифизов.

17) асептический остеонекроз - рентгенологические признаки определяются только через 1 мес после начала выраженного болевого синдрома. При этом выявляется серповидное субхондральное просветление, затем -- участок некроза (уплотнения). В последующем про-исходят уплощение и выраженная деформация головки бедренной кости. На фоне плотных участков некроза формируются кистовидные просветления. Рентгеновская суставная щель сохраняет нормальную ширину.

18) переломы костей - прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смешение отломков. Однако иногда эти симптомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках:

Изменения кости и надкостницы:

- изменение формы кости;

- нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы);

- локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кортикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы).

Изменения ростковой зоны.

- несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза;

- неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза;

- несимметричность ростковой зоны.

Изменения мягких тканей:

- локальное увеличение объема мягких тканей,

- изменение структуры мягких тканей (исчезновение или смешение жировых межмышечных и межфасциальных полосок).

Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус).

Изменения суставов (внутрисуставные переломы):

- увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной щели, увеличение объема мягких тканей).

19) вывихи - рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов)

заключается в полной характеристике степени и направления смещения

суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпендикулярных).



71. Подготовка пациента к рентгенологическому и ультразвуковому обследованию органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы

1. Рентгенологическое исследование органов пищеварения.

Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить состояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов. Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного вещества применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и кишечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет определить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

а) Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

- Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

- Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

- Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 мин до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасывание из пищевода скопившейся жидкости.

б) Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в ос-вобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за не-сколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

- Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, мо-локо, овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сваренная на воде.

- Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму. Назначение слабительных средств противопоказано, так как они способствуют усиленному газообразованию.

- Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарственные средства и курить.

в) Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования толстой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Этапы подготовки больного к исследованию:

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Разрешены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

- Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторового масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

- Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

- Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

- Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или бел-ковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.

- За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим ис-следованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов - натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

г) Исследование жёлчного пузыря. Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йодонат - «Билимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает максимума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма.

Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 мин можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч - жёлчного пузыря.

Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества. Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие.

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

- Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

- За 12 ч до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например, 3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 8 ч и в 10 ч вечера.

- Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредственно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обя-зательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газообразованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медленно (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела человека.

2. Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей.

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность определить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Поскольку почки расположены забрюшинно, то информативные результаты их рентгенологического исследования получаются лишь в том случае, если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, расположенных впереди почек. Данное обстоятельство обусловливает необходимость соответствующей подготовки больных.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводящих путей следующие.

- Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

- Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 ч до исследования.

- Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.

- Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете (внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата верографин, урографин), после чего последовательно производят серию снимков.

3. УЗИ органов брюшной полости и почек.

Этапы подготовки больного следующие:

- За 3 дня до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

- Накануне исследования не позже 8 ч вечера больному дают лёгкий ужин. Исследование проводят натощак; больному также запрещают пить и курить перед исследованием (курение может вызвать сокращение жёлчного пузыря). УЗИ органов малого таза. Этапы подготовки больного следующие.

- Диетическая подготовка пациента аналогична таковой при УЗИ органов брюшной полости и почек.

- Эхографический осмотр предстательной железы возможен лишь при наполненном мочевом пузыре, для чего больной за 2-3 ч до исследования должен выпить 1-1,5 л кипячёной воды. Возможен другой вариант наполнения мочевого пузыря - использование по назначению врача мочегонных препаратов.



72. Оценка коагулограммы: время свертывания, длительность кровотечения, толерантность к гепарину, протромбиновый индекс, протромбиновое время

1. Время свёртывания крови.

Определение времени свёртывания цельной нестабилизированной крови выполняют непосредственно у постели больного. Иглой без шприца пунктируют локтевую вену. Первые капли крови выпускают на ватный тампон и набирают по 1 мл крови в 2 сухие пробирки. Включив секундомер, ставят пробирки в водяную баню при температуре 37 °С. Через 2-3 мин, а затем каждые 30 с пробирки слегка наклоняют, определяя момент, когда кровь свернётся. Определив время образования сгустка крови в каждой из пробирок, вычисляют средний результат. В норме время свёртывания составляет 5-10 мин.

Метод Моравица. Этот упрощённый метод до сих пор используют для определения времени свёртывания крови. Его применяют, в основном, для динамического контроля за состоянием гемокоагуляции при лечении прямыми антикоагулянтами. На предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца или мочки уха. Включив секундомер, каждые 20-30 с в каплю крови опускают тонкий стеклянный капилляр. Время свёртывания определяют в момент появления первой тонкой нити фибрина при вытягивании капилляра из капли крови. В норме время свёртывание крови по этому методу составляет около 5 мин.

2. Определение времени кровотечения.

Существует несколько методов определения времени кровотечения. Классический метод -- метод Дьюка.

Техника:

1) В нижненаружный край уха (в кончик пальца при модификации пробы Дьюка) иглой или пером-скарификатором производят укол на глубину около 4 мм, после чего каждые 15-30 с фильтровальной бумагой, не касаясь ранки, снимают каплю крови.

2) Счёт времени ведут от момента появления 1-й капли до остановки кровотечения.

3) В норме кровотечение прекращается через 1-4 мин.

3. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Принцип метода заключается в определении времени свёртывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свёртывания. С этой целью к плазме добавляют смесь каолина и кефалина (тромбопластиновый активатор), а также хлорид кальция и по секундомеру определяют время свёртывания плазмы. В норме АЧТВ (кефалин-каолиновое время) составляет 35-45 с.

Уменьшение АЧТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и склонности к тромбозам, увеличение -- о гипокоагуляции крови. Этот показатель чрезвычайно чувствителен к дефициту плазменных факторов свёртывания, участвующих во внутреннем механизме свёртывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от дефицита тромбоцитов или их функциональной недостаточности (в связи с добавлением кефалина). Оно удлиняется также при наличии в крови ингибиторов свёртывания (гепарина), и его можно использовать как чувствительный тест для контроля за лечением гепарином.

4. Тромбиновое время.

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свёртывания плазмы при добавлении в неё тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью индуцировать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свёртывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Его определение позволяет оценить конечный этап свёртывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

- афибриногенемия и гипофибриногенемия;

- ДВС-синдром и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина;

- тяжёлые нарушения белково-синтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;

- острый фибринолиз;

- увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Определение тромбинового времени используют для контроля за лечением гепарином и фибринолитиками.

5. Определение фибриногена и его высокомолекулярных производных.

Содержание фибриногена в плазме здорового человека составляет 200-450 мг/дл.

Причины уменьшения концентрации фибриногена:

- врождённая недостаточность фибриногена (афибриногенемия, гипофибриногенемия, некоторые варианты дисфибриногенемии);

- тяжёлые заболевания паренхимы печени (цирроз, рак, гепатит);

- ДВС-синдром;

- острый фибринолиз.

Причины гиперфибриногенемии:

- острые инфекционные заболевания;

- острые и хронические воспалительные заболевания;

- злокачественные новообразования;

- тромбозы и тромбоэмболии, в том числе у больных острым инфарктом миокарда, ишемическим инсультом и др.

Производные фибриногена:

К наиболее важным в практическом отношении высокомолекулярным производным фибриногена относят растворимые фибрин-мономерные комплексы и продукты деградации фибрина.

а) Растворимые фибрин-мономерные комплексы -- высокомолекулярные растворимые комплексы фибрин-мономера с фибриногеном и с продуктами расщепления фибриногена/фибрина. В норме растворимые фибрин-мономерные комплексы не обнаруживают. Их появление в плазме свидетельствует о нарушении процесса нормальной полимеризации фибрин-мономеров. Эти комплексы плохо коагулируют под влиянием тромбина, обладая относительной тромбинрезистентностью.

б) Продукты деградации фибриногена в небольших количествах образуются и в норме (меньше 8 мг/мл) в результате расщепления фибрина, присутствующего в плазме, под влиянием плазмина. Повышение содержания продуктов деградации фибрина -- признак усиливающегося внутрисосудистого свёртывания крови или массивных тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы.

6. Протромбиновое время, протромбиновый индекс.

Это ещё одна модификация определения времени рекальцификации плазмы при добавлении в неё тканевого тромбопластина человека или кролика, что приводит к «запуску» свёртывания по внешнему механизму. Тканевой тромбопластин в комплексе с фактором VII и ионом Са2+, активирует фактор X, входящий в состав «проактиватора протромбина».

В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения этого показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс.

Техника:

а) Устанавливают время свёртывания цитратной плазмы крови, добавляя к ней тромбопластин определённой активности и раствор хлорида кальция.

б) Сравнивают протромбиновое время плазмы крови больного (в секундах) и контрольной нормальной плазмы донора (в секундах) и вычисляют протромбиновый индекс в процентах по формуле:

ПТИ = (ПТВ донора) х 100%/ ПТВ больного, где ПТИ -- протромбиновый индекс, ПТB -- протромбиновое время.

В норме протромбиновый индекс составляет 85-100%.

Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свёртывания и в активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II).

Наиболее частые причины удлинения протромбинового времени:

- приём непрямых антикоагулянтов (фениндион, аценокумарол, варфарин и др.);

- дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свёртывания (факторы II, VII, 1Х, X) при тяжёлых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак)

- недостаточность витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике, дисбактериоз кишечника и др.);

- дефицит К-независимого фактора свёртывания фибриногена (гипофибриногенемия) при тяжёлых поражения паренхимы печени и др.;

- наличие феномена паракоагуляции, в частности при ДВС-синдроме.

7. Международное нормализованное отношение.

Поскольку тромбопластиновые реагенты, которые используют в различных клинических лабораториях для определения протромбинового индекса, характеризуются различной чувствительностью к недостатку факторов свёртывания крови, возникла необходимость стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчёта показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение» (МНО).

В норме МНО составляет около 1,0. При проведении антикоагулянтной терапии рекомендуют стремиться к достижению такого эффекта, чтобы МНО находилось в пределах 2,0-3,0.

8. Активированное время рекальцификации плазмы.

Метод основан на измерении времени свёртывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в неё оптимального количества хлорида кальция или каолина, что обеспечивает стандартизацию контактной активизации факторов свёртывания.

В норме время рекальцификации плазмы с хлоридом кальция составляет 60-120 с, с каолином -- 50-70 с. Результаты изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя).

Причины удлинения времени рекальцификации:

- недостаточность большинства плазменных факторов свёртывания (кроме факторов VII и XIII);

- дефицит тромбоцитарного фактора 3 (при выраженной тромбоцитопении или нарушении реакции высвобождения);

- избыточное содержанием в плазме ингибиторов свёртывания (гепарин);

- наличие ДВС-синдрома.

Следует иметь в виду, что такие показатели, как время свёртывания крови и время рекальцификации плазмы, обладают весьма низкой чувствительностью, специфичностью и, следовательно, информативностью: они изменяются, как правило, лишь при выраженных нарушениях коагуляции крови и не позволяют судить (хотя бы предположительно) о повреждениях отдельных её механизмов и этапов. Преимуществом в этом отношении обладают три теста: тромбиновый, протромбиновый (в том числе с определением МНО) и АЧТВ. Они позволяют судить не только о состоянии всей свёртывающей системы в целом, но и о возможной недостаточности отдельных факторов свёртывания:

- При дефиците фактора VII (проконвертин), участвующего только во внешнем механизме свёртывания, удлиняется только протромбиновое время, а тромбиновый тест и АЧТВ остаются без изменения.

- При дефиците факторов XII, XI, IX, VIII и прекалликреина, участвующих только во внутреннем механизме коагуляции, изменяются АЧТВ, а протромбиновое и тромбиновое время свёртывания остаются нормальными.

- При дефиците факторов X, V, II, на которых замыкаются оба механизма свёртывания крови, изменения обнаруживают как в протромбиновом тесте, так и определении АЧТВ. Тромбиновое время при этом не изменяется.

- При нарушениях количества, структуры и свойств фибриногена (фактор I) изменения выявляют при выполнении всех трёх базисных тестов. При этом целесообразно также оценить уровень фибриногена в сыворотке крови.

- При дефиците фактора XIII показания всех трёх базисных тестов оказываются нормальными.

Показатели системы свёртывания крови

Показатель Значения в традиционных единицах Коэф. пересчёта Значения в системе СИ

Время кровотечения <7 мин

Продукты разрушения фибриногена/фибрина <10 мг/мл

ПТ 11-14 с

Тромбиновое время 11,3-18,5 с

Факторы свёртывания:

фактор I (фибриноген)

фактор II (протромбин)

фактор V

факторы VII-X

фактор X

фактор VIII

фактор IX

фактор XI

фактор XII

200-400 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

60-100 мг%

0,01

2-4 г/л

0,60-1,40 мкмоль/л

0,60-1,40 мкмоль/л

0,70-1,30 мкмоль/л

0,70-1,30 мкмоль/л

0,50-2 мкмоль/л

0,60-1,40 мкмоль/л

0,60-1,40 мкмоль/л

0,60-1,40 мкмоль/л

73. Проведение постурального дренажа бронхов

Постуральный дренаж (лат. positura - положение; франц. drainage - осушение) - дрениро-вание путём придания больному положения, при котором жидкость (мокрота) оттекает под действием силы тяжести.

Цель: облегчение отхождения мокроты при бронхитах, абсцессе лёгкого, бронхоэктатической болезни и т.д.

Подготовка к процедуре: заполнить ёмкость для мокроты (плевательницу) дезинфицирующим раствором (5% раствором хлорамина Б) на треть её объёма и поставить плевательницу рядом с больным, чтобы ему легко было дотянуться до неё.

Вариант 1:

- Из исходного положения пациента на спине постепенно поворачивают вокруг оси его тела на 360°.

- Переворачивая пациента на 45°, каждый раз просят его сделать глубокий выдох и при появлении кашля дают ему возможность хорошо прокашляться.

- Процедуру необходимо повторить 3-6 раз.

Вариант 2 (поза молящегося мусульманина):

- Просят больного встать на колени и наклониться вперёд (принять коленно-локтевое по-ложение).

- Просят больного повторить наклон 6-8 раз, сделать паузу на 1 мин, затем опять повторить наклон 6-8 раз (всего не более 6 циклов).

- Следят, чтобы данную процедуру больной проводил 5-6 раз в день.

Вариант 3:

- Объясняют больному, что ему необходимо 6-8 раз поочерёдно (лёжа то на правом, то на левом боку) свешивать голову и руки с кровати (поза поиска тапочек под кроватью).

- Следят, чтобы данную процедуру пациент проводил 5-6 раз в день.

Вариант 4 (положение Квинке):

- Поднимают ножной конец кровати, на которой лежит больной, на 20-30 см выше уровня головного конца.

- Данную процедуру проводят несколько раз по 20-30 мин с перерывом по 10-15 мин.

По окончании процедуры постурального дренирования следует помочь больному принять удобное положение, провести дезинфекцию мокроты и плевательницы и сделать запись в истории болезни о выполнении процедуры и реакции на неё пациента.

Если ни в одном из дренажных положений мокрота не отходит, их применение неэффективно. Для большей эффективности процедуры положение больного должно зависеть от локализации гнойного очага: для дренирования базальных сегментов нижних долей легких принимается положение на боку, противоположном стороне поражения, с приподнятым ножным концом кровати; верхушечного сегмента нижней доли -- аналогичное положение с полуоборотом на живот; верхних долей -- положение сидя; при этом для опорожнения бронхов переднего сегмента -- с отклонением назад, заднего сегмента -- с отклонением вперед, язычковых сегментов -- на правом боку с опущенным левым плечом, средней доли -- на спине с подтягиванием ног к груди или при приподнятом ножном конце кровати.

Эффективность постурального дренажа повышается при его сочетании с вибрационным массажем. Методика вибрационного массажа у детей раннего возраста заключается в нанесении кончиками пальцев одной руки ритмичных ударов по грудной клетке или по пальцу другой руки исследователя, помещенному вдоль межреберья. У детей старшего возраста и взрослых вибрационный массаж осуществляется путем ритмичного похлопывания по грудной клетке над местом поражения ладонью, сложенной в виде лодочки.

74. Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз - это острый значительный подъем артериального давления, со-провождающийся выраженными клиническими проявлениями со стороны головного мозга (энцефалопатия), сердца (стенокардия, аритмии, левожелудочковая недостаточность) и почек (протеинурия, гематурия, азотемия).

Лечение на догоспитальном этапе.

А. Нейровегетативная форма криза:

1. Клофелин 0,01% - 0,5 (1,0) мл в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в/в в течение 5-7 минут или - 0,75 (1,5) мл в/м;

или нифедипин 10-30 мг (при бради-, нормокардии) сублингвально,

или пропранолол 20-40 мг (при тахикардии) сублингвально.

2. Сочетание препаратов:

нифедипин 10-30 мг сублингвально + клофелин 0,075-0,15 мг внутрь (или 0,075-0.15 мл в/м);

нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан, анаприлин) 20-80 мг сублингвально.

3. Обзидан (при тахи-, нормокардии) 0.1% - 5 мл + дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно.

4. При отсутствии эффекта, дополнительно ввести 40-80 мг фуросемида в/в или в/м .

Б. Отечная фирма криза.

1. Фуросемид 40-80 мг в/в или в/м.

2. Сочетание препаратов:

фуросемид 80 мг в/в + нифедипин 10-30 мг сублингвально,

или каптоприл по 12,5 мг внутрь через каждые 30 минут в течение 2 часов (до эффекта).

NB! Короткодействующие препараты (например, каптоприл, клофелин, нифедипин, обзидан) используются только для купирования гипертонического криза, но не в качестве постоянной антигипертензивной терапии! Длительное лечение артериальной гипертонии предполагает применение препаратов пролонгированного (24- и 12-часового) действия!

3. При угрозе развития осложнений криза показано применение ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина 0,3-1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В. Судорожная форма криза:

1. Фуросемид 80 мг в/в + 20 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно;

2. Дроперидол 0,25% - 1 -2 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы,

или диазепам 2 мл в/в медленно в 5% растворе глюкозы, или в изотоническом растворе.

3. Госпитализация в реанимационное или неврологическое отделение стационара.

Лечение на госпитальном этапе:

1. Мониторинг АД, ЭКГ.

2. Нитропруссид натрия (раствор готовится ex tempore), скорость введения 1-4 мг/кг/мин, зависит от уровня поддерживаемого АД.

3. Нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

(или перлинганит 10 мг, изокет 10 мг на 150-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в капельно.

4. Определение с помощью интегральной реографии типов гемодинамики и в соответствии с этим подбор гипотензивных препаратов для предотвращения в ближайшем периоде рецидива криза.

- При гиперкинетическом типе целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, альфа,бета-адреноблокаторов, верапамила, тиазидных диуретиков.

- При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение нифедипина, тиазидных диуретиков, альфа-адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

- При эукинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, тиазидных диуретиков, нифедипина, бета-адреноблокаторов.

75. Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном и госпитальном этапах

Дыхательная недостаточность - патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен.

Неотложная помощь предусматривает улучшение (восстановление) проходимости дыхательных путей и поддержание функции сердечно-сосудистой системы.

Мероприятия по оказанию помощи на догоспитальном этапе:

- очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути (удаление инородных тел, рвотных масс и др.);

- обеспечить фиксацию языка при его западании; воздуховод; по показаниям введение интубационной трубки;

- по возможности для нормализации дыхания выполняют систематическое отсасывание слизи из полости рта электроотсосом;

- улучшение проходимости дыхательных путей введением бронходилататоров (10 мл 2,4% раствора эуфиллина);

- трахеотомия (при неэффективности предыдущих мероприятий);

- ингаляции кислорода, при отёке лёгких применяют пеногасители (антифомсилан, спирт);

- искусственное дыхание;

- нельзя вводить наркотики, барбитураты;

- показано введение глюкокортикоидов.

- при ДН, вызванной отравлением лекарствами производят промывание желудка. При отравлении препаратами группы опия -- внутривенно 1-3 мл 0,5% раствора налорфина, форсированный диурез (4-6 мл лазикса внутривенно);

- при травме грудной клетки накладывают простую или окклюзионную повязку на грудную клетку, проводят обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно).

Дальнейшая терапия предусматривает оказание специализированной помощи - по показаниям консультация ЛОР-врача, если причина ОДН дифтерийный или ложный круп. После оказания неотложной помощи пациенты госпитализируются в зависимости от этиологии в специализированные клинические отделения (кардиологическое, пульмонологическое, травматологическое, неврологическое, инфекционное). При возникновении ОДН в стадии декомпенсации и терминальной стадии пациенты госпитализируются в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии. Реанимационные мероприятия (ИВЛ и закрытый массаж сердца) проводятся непрерывно во время транспортировки пациента.

Помощь на госпитальном этапе:

При лечении больных с ОДН в стационарных условиях к простым методам постепенно, по мере надобности и с учетом противопоказаний подключаются такие сложные способы лечения ОДН, как длительная ИВЛ в различных режимах, гипербарическая оксигенация, использование мембранных оксигенаторов (иногда в сочетании с гемосорбцией) и многие другие.

Следует отметить, что в настоящее время противогипоксическая терапия включает и применение комплекса физических или фармакологических средств, действие которых направлено на нормализацию обменных процессов. Многие из этих средств еще не получили широкого распространения, но каждый врач должен иметь информацию об этом.

Снижение интенсивности обменных процессов может быть достигнуто примене-нием гипотермии, дроперидола, фенотиазиновых препаратов (аминазин), бета-адренолитиков).

Улучшению диссоциации оксигемоглобина способствуют молочная или угольная кислота и серотонин (или мексамин).

Изменение пути биологического окисления, сопровождающееся более экономной утилизацией кислорода, обеспечивается использованием натрия оксибутирата, барбитуратов, седуксена, фенотиазинов, серотонина, вливанием инсулино-глюкозо-калиевого раствора.

Улучшению биологического окисления способствует применение комплексов ви-таминов, аминокислот, унитиола, хромосмона, дикаптола, пентоксила, метилурацила, цистамина.

Антиоксидантная терапия, которая направлена на нейтрализацию действия токсичных форм кислорода, включает в себя применение средств либо стимулирующих собственную антиоксидантную систему, либо тормозящих оксидантную систему.

Стимуляция антиоксидантной системы достигается применением глюкокортикоидных гормонов, которые повышают активность собственных антиоксидантов -- супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы и неферментных антиоксидантов -- а-токоферола ацетата (витамина Е), диметилмочевины, N-ацетилцистеина. Торможению активности оксидантной системы способствуют дефероксамин и аллопуринол.



76. Остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда, наложения давящей повязки и жгута

Пальцевое прижатие артерии ведет к прекращению кровотечения, но оно по техническим причинам кратковременно. Применяется в порядке экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие сосудов производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и могут быть прижаты к кости выше места повреждения:

1) височную артерию прижимают к скуловому отростку напротив козелка ушной раковины;

2) сонную артерию - к поперечному отростку VI шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);

3) подключичную артерию - к первому ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);

4) подкрыльцовую артерию - к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

5) плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча;

6) бедренную артерию - к горизонтальной ветви лонной кости.

Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.

Тугую давящую повязку накладывают в основном при венозных и капиллярных кровотечениях, так как при пальцевом прижатии артерии венозное кровотечение усиливается:

1) на кровоточащий участок накладывают стерильную салфетку, поверх неё кладут неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю;

2) положенная на рану марля туго забинтовывается несколькими ходами бинта;

3) туго забинтованная конечность подлежит периодической проверке; при побелевших, холодных пальцах бинт должен быть несколько расслаблен.

Наложение жгута. Этот метод является наиболее надёжным, однако он применяется главным образом для остановки артериального кровотечения в области конечностей. Для этого используется эластический резиновый жгут Эсмарха - это резиновая лента длиной 1,5 м с цепочкой на одном конце и крючком на другом:

1) жгут накладывают на ровную подкладку, без складок, чтобы исключить ущемление кожи;

2) жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней;

3) можно перед наложением жгута поднять конечность и методом поглаживания направить венозную кровь от периферии к центру;

4) жгут подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности;

5) следующие ветки жгута накладывают с небольшим натяжением только в целях поддержания первого витка, причем каждый последующий виток должен частично перекрывать предыдущий;

6) крючок жгута зацепляют за звено цепочки или закрепляют его другим способом;

7) жгут нельзя закрывать одеждой или бинтами, он должен быть хорошо виден;

8) правильность наложения жгута определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пульса, появляется легкая «восковая» бледность кожи конечности;

9) после наложения жгута под него подкладывают записку с Ф.И.О. и возрастом пострадавшего, а также с датой и временем наложения жгута. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов летом, а в холодное время года - более 1 часа. В таких случаях жгут целесообразно расслаблять 1-2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральных артерий;

10) при отсутствии специального резинового жгута можно воспользоваться жгутом-закруткой из носового платка или куска ткани.

77. Правила взятия мазка на кольпоцитологическое исследование

1. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37?С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

...