Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

25. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке

Травматический шок - остро развившееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает вследствие тяжёлой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Фазы шока:

1. эректильная - характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, тахикардией. АД нормальное.

2. торпидная - протекает с прогрессирующими нарушениями кровообращения и дыхания.

Степени шока: 1 (лёгкая), 2 (среднетяжёлая), 3(тяжёлая).

Лечение больных с шоком на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь. Оно должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

Порядок лечебных мер при шоке на догоспитальном этапе.

1) с целью увеличения венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса применяют поднятие нижних конечностей на 10-45°, положение Тренделенбурга или пневматические костюмы (противошоковые брюки). Возможно также использование приема Кюнлина -- прижатие брюшной аорты через переднюю брюшную стенку, что может приводить к повышению перфузионного давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения. Однако применять эти методы допустимо только до начала инфузионной терапии.

2) при необходимости -- сердечная и дыхательная реанимация;

3) остановка наружного кровотечения временными способами; при внутреннем кровотечении - срочная госпитализация для экстренной операции;

4) доступ к венам;

5) возмещение кровопотери (скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин):

- коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал)

- кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные препараты -- трисоль, ацесоль, лактасол)

6) обезболивание (прерывание шокогенной импульсации) - оптимальными являются два варианта обезболивания:

- внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); димедрола (2 мл 1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); затем кетамин в дозе (1 мл 5 % раствора).

- внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); фентанила (2 мл 0,005 % раствора) или трамал (2 мг/кг или 150-200 мг при массе тела больного 70 кг).

7) иммобилизация;

8) при развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение респираторной терапии:

- при нарушении проходимости дыхательных путей -- восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания шеи при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева;

- ингаляция 100 % кислорода в течение 15-20 мин, затем -- кислородно-воздушной смеси с содержанием 40 % кислорода;

- искусственная вентиляция легких при развитии апноэ или декомпенсированной острой дыхательной недостаточности;

- при открытом пневмотораксе -- окклюзионная повязка;

- при напряженном пневмотораксе -- дренирование плевральной полости.

9) глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон (до 300 мг)

10) для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидоза необходимо внутривенно вводить свежий (1-3-дневной заготовки) 5 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного.

11) транспортировка в машине «скорой помощи»; продолжение проведения лечебных мероприятий в процессе движения машины; госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.



26. Оказание неотложной помощи при травме женских наружных половых органов

Ведущие симптомы:

- кровотечение;

- гематома в области половых органов;

- наличие рваной раны различной глубины и площади.

Этиология. Насильственное повреждение наружных и внутренних половых органов. Повреждения могут быть: огнестрельные, химические, механические и другие. Чаще других -- введение во влагалище инородных тел, родоразрешающие операции, аборты и прочее.

Клиническая картина зависит от тяжести повреждения. Состояние пациентов может быть удовлетворительным или тяжелым вплоть до коматозного. Характер повреждении уточняется анамнестически.

Неотложная помощь:

1) Давящая повязка при наличии кровотечения.

2) При гиповолемии вследствие кровотечение -- инфузионная терапия.

3) При болевом синдроме -- ненаркотические (кеторолак, диклофенак) или наркотические (морфин) анальгетики.

Необходима экстренная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение стационара.

27. Оказание неотложной помощи при укусах животными

При укусе животными (собаками, кошками):

1. кожу вокруг укушенной раны обрабатывают спиртом или йодом;

2. рану очищают тампонами, смоченными перекисью водорода и накладывают повязку с фурацилином. Повязку часто меняют;

3. глубокие раны подлежат хирургической обработке - иссечению поврежденных тканей. Рану не зашивают, на неё накладывают повязку с антисептическими гипертоническими растворами для усиления оттока из раны;

4. укушенные раны, кроме обычного нагноения, могут осложниться рожей, лимфангитом, лимфаденитом, иногда сепсисом. Особо опасна угроза бешенства! Предотвратить смертельный исход при укусе больного бешенством животного возможно только ранним проведением специфической иммунотерапии. Антирабические прививки назначает врач, прошедший специальную подготовку.

28. Оказание неотложной помощи при укусах змеями

Неотложная помощь при укусе змей заключается в следующем:

1) немедленное отсасывание яда из ранки, что позволяет удалить до 30-50% яда и существенно уменьшить интоксикацию. Отсасывать следует в течение 10-15 минут. Отсасывание должно производиться с помощью кровососной банки, однако, если таковой нет, отсасывание производят ртом при условии, что у производящего манипуляцию нет дефектов в слизистой оболочке рта.

2) другим возможным методом местного лечения может быть иссечение целого блока кожи и подкожной клетчатки в месте укуса, если с момента укуса прошло не более 1 ч. Этот метод показан в редких случаях.

3) обеспечить укушенному покой в положении лёжа, произвести иммобилизацию пораженной конечности шиной или лангетой;

4) положить на кожу в области укуса холод (лёд);

5) проксимальнее места укуса должен быть наложен венозный жгут. Жгут может быть снят, как только начинаются внутривенные инфузии, когда антидот готов к введению, а пострадавший не находится в шоке.

6) обеспечить обильное питье (чай, кофе, минеральная вода);

7) при возможности, выполнить внутримышечные инъекции антигистаминных (супрастин, димедрол) и сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин, кофеин);

8) обязательна госпитализация пострадавшего в токсикологическое или реанимационное отделение;

9) на госпитальном этапе вводится противозмеиная (поливалентная или специфическая) сыворотка, производится инфузионная дезинтоксикационная терапия. Поскольку поливалентный антидот содержит лошадиную сыворотку, перед его введением необходима постановка внутрикожной пробы. Обычно антидот в дозе 3-5 ампул, растворенных в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно. Антидот вводят, пока не будут купированы тяжелые местные или общие проявления интоксикации. Если в начале введения развивается аллергическая реакция, введение антидота прекращают, по показаниям вводят вазопрессоры, такие как эпинефрин (адреналин), и антигистаминные препараты.

10) Респираторные нарушения лечатся с применением интубации трахеи, тогда как для борьбы с острой почечной недостаточностью может потребоваться диализ.

11) Описаны различные варианты коагулопатий, для борьбы с которыми могут потребоваться переливание крови, фибриноген и витамин К.

12) Также сразу назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений и противостолбнячный анатоксин.

29. Оказание неотложной помощи при отравлениях и интоксикациях

Неотложная терапия при отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

- использование методов ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

- применение специфической (антидотной) терапии;

- симптоматическая (синдромная) терапия.

1. Методы активной детоксикации:

1) прерывание контакта с ядовитой средой при ингаляционных отравлениях: пострадавшего следует, прежде всего, вынести из пораженной атмосферы на свежий воздух;

2) смывание токсического вещества при перкутанном отравлении: обильно обмывают кожу пострадавшего проточной водой;

3) промывание желудка с помощью толстого зонда - при наиболее частом пероральном отравлении. Для удаления яда из кишечника в желудок после его промывания через зонд вводят антидоты, сорбенты активированный (уголь 1-2 столовые ложки) и слабительное (сульфат магния 30-50 г). Для удаления яда из толстой кишки во всех случаях показаны очистительные и сифонные клизмы;

4) замедление всасывания токсического вещества, попавшего под кожу при укусах и инъекциях: для этого применяют местно холод и обкалывание раствором новокаина с адреналином.

2. Специфическая (антидотная) терапия проводится в условиях стационара и заключается в следующем:

1) воздействие на физико-химическое состояние яда (например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений с солями металлов;

2) выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме (например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем);

3) выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОС);

4) использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы (например, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином).

3. Симптоматическая терапия:

1) при отравлениях возникают и требуют дополнительного неспецифического лечения следующие патологические состояния: психомоторное возбуждение (интоксикационный делирий), судорожный синдром, коматозные состояния, отек легких, аритмии сердца, коллапс, токсический шок, токсические поражения печени и почек;

2) синдромная терапия при указанных состояниях проводится в условиях реанимационного отделения.

Методы детоксикационной терапии:

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения.

1) Очищение ЖКТ:

- рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

- промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);

- промывание кишечника -- кишечный лаваж (KЛ), клизма;

- слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

- фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин).

2) Форсированный диурез:

- водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

- осмотический диурез (маннитол);

- салуретический диурез (фуросемид);

3) Лечебная гипервентиляция лёгких.

Б. Стимуляция биотрансформации.

1) Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

- ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин);

- ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин).

2) Усиление окисления (гипохлорит натрия):

3) Лечебная гипотермия.

4) Гипербарическая оксигенация.

В. Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины).

2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

1) Химические противоядия (токсикотропные):

- контактного действия;

- парентерального действия.

2) Биохимические противоядия (токсико-кинетические).

3) Фармакологические антагонисты.

4) Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки).

3. Методы искусственной физико-химической детоксикации.

А. Аферетические:

1) плазмозамещающие препараты (альбумин);

2) гемаферез (замещение крови);

3) плазмаферез.

Б. Диализные и фильтрационные.

1) Экстракорпоральные методы:

- гемодиализ (ГД);

- гемофильтрация (ГФ);

- гемодиафильтрация (ГДФ);

- плазмофильтрация.

2) Интракорпоральные методы:

- перитонеальный диализ (ПД);

- кишечный диализ.

В. Сорбционные:

1) Экстракорпоральные методы:

- гемосорбция;

- плазмосорбция;

- альбуминовый диализ -- сорбция по методике МАРС;

- аппликационная сорбция.

2) Интракорпоральные методы:

- энтеросорбция.

30. Оказание неотложной помощи при интоксикациях

Неотложная терапия при отравлениях проводится последовательно и комплексно по трем направлениям:

- использование методов ускоренного выведения токсических веществ из организма (активная детоксикация);

- применение специфической (антидотной) терапии;

- симптоматическая (синдромная) терапия.

1. Методы активной детоксикации:

1) прерывание контакта с ядовитой средой при ингаляционных отравлениях: пострадавшего следует, прежде всего, вынести из пораженной атмосферы на свежий воздух;

2) смывание токсического вещества при перкутанном отравлении: обильно обмывают кожу пострадавшего проточной водой;

3) промывание желудка с помощью толстого зонда - при наиболее частом пероральном отравлении. Для удаления яда из кишечника в желудок после его промывания через зонд вводят антидоты, сорбенты активированный (уголь 1-2 столовые ложки) и слабительное (сульфат магния 30-50 г). Для удаления яда из толстой кишки во всех случаях показаны очистительные и сифонные клизмы;

4) замедление всасывания токсического вещества, попавшего под кожу при укусах и инъекциях: для этого применяют местно холод и обкалывание раствором новокаина с адреналином.

2. Специфическая (антидотная) терапия проводится в условиях стационара и заключается в следующем:

1) воздействие на физико-химическое состояние яда (например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений с солями металлов;

2) выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме (например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем);

3) выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОС);

4) использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы (например, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином).

3. Симптоматическая терапия:

1) при отравлениях возникают и требуют дополнительного неспецифического лечения следующие патологические состояния: психомоторное возбуждение (интоксикационный делирий), судорожный синдром, коматозные состояния, отек легких, аритмии сердца, коллапс, токсический шок, токсические поражения печени и почек;

2) синдромная терапия при указанных состояниях проводится в условиях реанимационного отделения.

Методы детоксикационной терапии:

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения.

1) Очищение ЖКТ:

- рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

- промывание желудка (простое, зондовое), гастральный лаваж (ГЛ);

- промывание кишечника -- кишечный лаваж (KЛ), клизма;

- слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

- фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (серотонин).

2) Форсированный диурез:

- водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

- осмотический диурез (маннитол);

- салуретический диурез (фуросемид);

3) Лечебная гипервентиляция лёгких.

Б. Стимуляция биотрансформации.

1) Фармакологическая регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

- ферментативная индукция (барбитутраты, этанол, реамберин);

- ферментативная ингибиция (хлорамфеникол, циметидин).

2) Усиление окисления (гипохлорит натрия):

3) Лечебная гипотермия.

4) Гипербарическая оксигенация.

В. Заместительная иммунотерапия (иммуноглобулины).

2. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

1) Химические противоядия (токсикотропные):

- контактного действия;

- парентерального действия.

2) Биохимические противоядия (токсико-кинетические).

3) Фармакологические антагонисты.

4) Антитоксическая иммунотерапия (сыворотки).

3. Методы искусственной физико-химической детоксикации.

А. Аферетические:

1) плазмозамещающие препараты (альбумин);

2) гемаферез (замещение крови);

3) плазмаферез.

Б. Диализные и фильтрационные.

1) Экстракорпоральные методы:

- гемодиализ (ГД);

- гемофильтрация (ГФ);

- гемодиафильтрация (ГДФ);

- плазмофильтрация.

2) Интракорпоральные методы:

- перитонеальный диализ (ПД);

- кишечный диализ.

В. Сорбционные:

1) Экстракорпоральные методы:

- гемосорбция;

- плазмосорбция;

- альбуминовый диализ -- сорбция по методике МАРС;

- аппликационная сорбция.

2) Интракорпоральные методы:

- энтеросорбция.

31. Оказание неотложной помощи при отеке мозга

Отёк головного мозга - патологический процесс, характеризующийся накоплением воды в головном мозге, увеличением его массы и объёма. Вода может накапливаться как в межклеточных пространствах, так и внутри клеток. Нередко отёк мозга сначала имеет ограниченный характер, а в последующем распространяется на всё более обширные территории мозга. Обычно отёк ведёт к повышению внутричерепного давления.

Во всех случаях отека мозга, сопровождающегося внутричерепной гипертензией, показано медикаментозное лечение, направленное на дегидратацию мозговой ткани. С этой целью применяются осмотические диуретики, салуретики и кортикостероиды.

1. Показаниями к назначению осмотических диуретиков являются признаки выраженного отека мозга, остро возникающее или прогрессирующее повышение внутричерепного давления, сопровождающееся нарастающей общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, смещением мозговых структур, угрозой вклинения мозговой ткани, а также подготовка к экстренной нейрохирургической операции.

а) Из осмотических диуретиков чаще применяется маннитол (15% раствор внутривенно капельно в течение 10--20 мин из расчета 0,5--1,5 г/кг массы тела больного, повторяя введение препарата в той же дозе через каждые 6 ч). Действие маннитола проявляется через 10--20 мин и продолжается 4--6 ч. Вводят маннитол или содержащий его комбинированный препарат реоглюман внутривенно капельно сначала по 5--10 капель, а затем 30 капель в 1 мин; рекомендуется сделать перерыв через 2--3 мин и при отсутствии побочных явлений продолжать введение препарата со скоростью до 40 капель/мин, при этом вводится 200-400 мл. Эти препараты дают выраженный дегидрирующий эффект, понижают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают вязкость крови и способствуют восстановлению кровотока в капиллярах, увеличению оксигенации ткани. Суточная доза маннитола не должна превышать 140--180 г.

б) глицерол (0,5--1,0 г/кг внутрь, можно в смеси с сиропом, при необходимости -- через назогастральный зонд). Эффективность глицерола ниже, чем маннитола: он начинает действовать через 12 ч после приема внутрь, но практически не вызывает феномена отдачи (вновь наступающее нарастание отека мозга в связи с возвращением воды из плазмы крови в ткани). Эффективность приема глицерола отмечается лишь у больных с нерезко выраженным отеком головного мозга, главным образом при ишемическом инсульте.

Показатели осмотичности крови выше 300 мосм/л и диурез, превышающий 4--6 л в сут, надо рассматривать как основания для ограничения дальнейшего применения осмотических диуретиков.

2. С целью дегидратации при отеке мозга применяют также салуретики из группы петлевых диуретиков, чаще используют:

а) фуросемид (лазикс), обычно по 20-40 мг внутримышечно или внутривенно до 3 раз в день, иногда целесообразно их сочетание с осмотическими диуретиками (вводят через 3--4 ч после введения маннитола). Фуросемид начинает действовать через 35--105 мин, длительность действия 30 мин--2,5 ч. Показания к назначению петлевых диуретиков: жела-тельность усиления эффекта, вызываемого осмотическим диуретиком; выравнивание водного баланса в случае выраженного накопления жидкости в организме; дегидратация при нерезко выраженном отеке мозга.

б) Диакарб (фонурит, ацетазоламид) -- это салуретик из группы ингибиторов карбоангидразы, может применяться вместо фуросемида при явлениях умеренного отека мозга по 250 мг внутрь или через зонд 2--4 раза в день, при этом необходим контроль за содержанием калия в крови. Начало действия диакарба через 40--120 мин, длительность действия 3--8 ч. В связи с тем, что диакарб подавляет продукцию ЦСЖ, его применение можно признать особенно целесообразным при интерстициальном варианте отека мозговой ткани.

3. Кортикостероиды уменьшают проницаемость ГЭБ, способствуют нормализации проницаемости мембран и микроциркуляции, блокируют синтез простагландинов и других веществ, способствующих формированию отека при воспалительных, в частности инфекционных, процессах, а также и при опухолях мозга. При наличии показаний к применению кортикостероидов обычно назначают:

а) дексаметазон в дозе 12--16 мг, в тяжелых случаях 24--48 мг в сут. Начальную его дозу (1/4 суточной) вводят внутривенно, капельно. Повторно препарат назначается внутривенно или внутримышечно через каждые 6 ч. В очень тяжелых случаях вводится до 60--100 мг дексаметазона в сутки с постепенным уменьшением дозы препарата.

б) При назначении преднизолона следует учитывать, что его действие более кратковременно, чем дексаметазона; расчет необходимых доз преднизолона должен производиться исходя из того, что его терапевтическая активность в сравнении с дексаметазоном в 7 раз меньше.

Противоотёчное действие кортикостероидов обычно проявляется через 12 ч. При лечении кортикостероидами требуется регулярный контроль за содержанием глюкозы и электролитов в крови для своевременной диагностики иногда возникающих гипергликемии и гипернатриемии. Противопоказанием к назначению кортикостероидов может быть выраженное повышение АД.

в) При введении больших доз кортикостероидов показано раннее назначение антацидных средств (альмагель по 2 чайные ложки 4 раза в день или окись магния в порошке по столовой ложке 4 раза в день и др.) за 15--30 мин до приема пиши естественным путем или до введения питательной смеси через назогастральный зонд. Применение антацидов направлено на предотвращение желудочных кровотечений и развития синдрома Мендельсона (абсцедируюшая пневмония вследствие аспирации желудочного сока, если его pH <2). Возможна целесообразность параллельного введения антигистаминных препаратов и в некоторых случаях (для профилактики инфекционных осложнений) антибиотиков.

4. Больным с отеком мозга, наряду с дегидратацией, необходим контроль за уровнем вентиляции легких и состоянием центральной гемодинамики, а также принятие мер по нормализации микроциркуляции и общего мозгового кровотока. При отеке мозга больные могут нуждаться в неспецифическом лечении, направленном на нормализацию дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение достаточной оксигенации, предупреждение и своевременное лечение легочных осложнений, сердечной деятельности, артериального давления. Для облегчения венозного оттока из полости черепа следует приподнять головной конец кровати и установить под углом 15-30о. Необходимы контроль за состоянием водно-электролитного баланса, КОС и их коррекция, при этом желательно ограничить количество вводимой жидкости до 1,5--2 л в сут. По возможности стоит избегать применения сосудорасширяющих средств: нитроглицерина, амиодарона (кордарон), дибазола, антагонистов ионов кальция: нифедипина (фенигидин, адалат, коринфар, кордипин), а также резерпина, аминазина, дроперидола, особенно в больших дозах. Проводя дегидратацию, необходимо одновременно купировать чрезмерную артериальную гипертензию, проводить соответствующие меры в случае гипертермии, психо-моторного возбуждения, эпилептических припадков. По показаниям применяют антигипоксанты, метаболически активные средства, в частности ноотропы, витаминные комплексы.

32. Оказание неотложной помощи при гиповолемическом шоке

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, мета-болическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид -- пищевой солью, натрия бикарбонат -- питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида внутривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.

33. Оказание неотложной помощи при инфекционно-токсическом шоке

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а также другие острые инфекции при небла-гоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно проходит 3 стадии -- компенсации (шок 1 степени), субкомпенсации (шок 2 степени), декомпенсации (шок 3 степени).

Лечение.

1. У взрослых компенсированный инфекционно-токсический шок инфузионной терапии не требует, и при доставке в стационар лечение ограничивается применением жаропонижающих средств, анальгин 50% - 2 мл и димедрол 1% - 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах седуксен 0,5% - 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% - 10 мл (15 мл) внутримышечно.

2. При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полиглюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг, или равнодействующие дозы других препаратов - дексаметазона метилпреднизолона и т. д.).

3. При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последующим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назначают 200 мг допамина на 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

4. Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

5. При установленном диагнозе менингита вводят левомецитин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

6. Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного введения 5,0 мл противогриппозного (донорского, противокоревого) гамма-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

Основные опасности и осложнения:

Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в результате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как показателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у больного менингитом, и ангины у больного дифтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стацио-нар под прикрытием только противосудорожной терапии.

34. Оказание неотложной помощи при анафилактическом шоке

Анафилактический шок -- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) Обколоть место инъекции (или укуса) 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:10), положить лед (кусочек).

3) Обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи - коникотомия.

4) Придать ногам возвышенное положение

5) Ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут); обеспечить доступ к вене.

6) Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7) Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

8) Ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить).

9) При распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10) Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности - повторить.

11) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина в/м.

12) При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида атрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

13) При бронхоспазме ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

14) После стабилизации состояния - транспортировка в стационар.

15) При необходимости - сердечно-лёгочная реанимация.

35. Оказание неотложной помощи при тепловом ударе

Тепловой удар (перегревание) - значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца периферического сосудистого тонуса и уровня артериального давления. церебральная гипоксия с судорогами.

Основные принципы неотложной помощи:

1) Снятие воздействия высоких температур на организм. Пострадавшего следует вынести из зоны перегревания и уложить в тени или холодном помещении;

2) Снять одежду, положить холодные компрессы (или пузыри со льдом) на голову, шею, паховую область (в проекции крупных сосудов). Полезно укутать больного простыней, смоченной холодной водой, так как испарение воды из неё несколько снизит температуру тела;

3) Если сознание не потеряно, то пострадавшего следует напоить холодными напитками. Спиртные напитки противопоказаны!

4) При потере сознания, прекращении сердечной и дыхательной деятельности немедленно осуществляется сердечно-легочная реанимация с дальнейшей транспортировкой больного в стационар.

Лечение на госпитальном этапе:

1) при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены;

2) полионные растворы (дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол и т.д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкин - струйно внутривенно до АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем - капельное введение;

анальгин 50% -- 2,0 мл внутривенно;

дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно; глюкортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон и др ) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно.

3) При отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) - внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.), повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

4) При судорогах: седуксен (реланиум) - 0,2 мг/кг массы тела, натрия оксибутирата 20% раствор - 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал натрия 1-2% раствор - 100-200 мг внутривенно, при агональном состоянии и клинической смерти, базовая сердечно-легочная реанимация.



36. Оказание врачебной помощи при острых аллергических реакциях

К острым аллергическим реакциям относят:

1. Анафилактический шок.

Анафилактический шок -- остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и др., а также появляется при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами. Возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена;

2) Обколоть место инъекции (или укуса) 0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида (в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:10), положить лед (кусочек).

3) Обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности интубации трахеи - коникотомия.

4) Придать ногам возвышенное положение

5) Ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут); обеспечить доступ к вене.

6) Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина, ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.

7) Начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы).

8) Ввести адреналин 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить).

9) При распространении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

10) Ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу или струйно); при неэффективности - повторить.

11) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина в/м.

12) При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон - 1 мл 0,06% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия, лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида.

13) При бронхоспазме ввести внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

14) После стабилизации состояния - транспортировка в стационар.

15) При необходимости - сердечно-лёгочная реанимация.

2. Крапивница. Ангионевротический отёк Квинке.

Крапивница - локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопровождающиеся характерным зудом. Часто сопровождается ангионевротическим отеком, который характеризуется более обширными участками отека захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия.

Лечение:

1) Прекратить введение аллергена.

2) Ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола.

3) При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны -- преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.

4) При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:

адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно в 20 мл любого раствора;

антигистаминные препараты внутривенно;

обеспечить проходимость дыхательных путей. Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода.

5) При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.

3. Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз).

Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, которые быстро вскрываются. Сопровождается явлением тяжелой общей интоксикации. Лечение:

1) Устранить действие аллергена.

2) Обеспечить проходимость дыхательных путей.

3) Ингаляция кислорода.

4) Начать внутривенное введение реополиглюкина, 0,9% раствора натрия хлорида, 5% глюкозы, ввести внутривенно 0,3 мл адреналина на 20 мл любого раствора (при необходимости по-вторить).

5) Ввести глюкокортикоидные гормоны - преднизолон 60-120 мг, гидрокортизона гемисукцинат 150 мг в капельницу.

6) Ввести 2 мл 1% раствора димедрола или 1-2 мл раствора супрастина.

7) При развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через капельницу) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

8) После стабилизации состояния - транспортировка в стационар.



37. Оказание врачебной помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз - это острый значительный подъем артериального давления, со-провождающийся выраженными клиническими проявлениями со стороны головного мозга (энцефалопатия), сердца (стенокардия, аритмии, левожелудочковая недостаточность) и почек (протеинурия, гематурия, азотемия).

Лечение на догоспитальном этапе.

А. Нейровегетативная форма криза:

1. Клофелин 0,01% - 0,5 (1,0) мл в 10-20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводить в/в в течение 5-7 минут или - 0,75 (1,5) мл в/м;

или нифедипин 10-30 мг (при бради-, нормокардии) сублингвально,

или пропранолол 20-40 мг (при тахикардии) сублингвально.

2. Сочетание препаратов:

нифедипин 10-30 мг сублингвально + клофелин 0,075-0,15 мг внутрь (или 0,075-0.15 мл в/м);

нифедипин 10-20 мг сублингвально + пропранолол (обзидан, анаприлин) 20-80 мг сублингвально.

3. Обзидан (при тахи-, нормокардии) 0.1% - 5 мл + дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно.

4. При отсутствии эффекта, дополнительно ввести 40-80 мг фуросемида в/в или в/м .

Б. Отечная фирма криза.

1. Фуросемид 40-80 мг в/в или в/м.

2. Сочетание препаратов:

фуросемид 80 мг в/в + нифедипин 10-30 мг сублингвально,

или каптоприл по 12,5 мг внутрь через каждые 30 минут в течение 2 часов (до эффекта).

NB! Короткодействующие препараты (например, каптоприл, клофелин, нифедипин, обзидан) используются только для купирования гипертонического криза, но не в качестве постоянной антигипертензивной терапии! Длительное лечение артериальной гипертонии предполагает применение препаратов пролонгированного (24- и 12-часового) действия!

3. При угрозе развития осложнений криза показано применение ганглиоблокаторов: 5% раствор пентамина 0,3-1 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы.

В. Судорожная форма криза:

1. Фуросемид 80 мг в/в + 20 мл 25% раствора сульфата магния в/в медленно;

2. Дроперидол 0,25% - 1 -2 мл в/в медленно в 20 мл 5% раствора глюкозы,

или диазепам 2 мл в/в медленно в 5% растворе глюкозы, или в изотоническом растворе.

3. Госпитализация в реанимационное или неврологическое отделение стационара.

Лечение на госпитальном этапе:

1. Мониторинг АД, ЭКГ.

2. Нитропруссид натрия (раствор готовится ex tempore), скорость введения 1-4 мг/кг/мин, зависит от уровня поддерживаемого АД.

3. Нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия,

(или перлинганит 10 мг, изокет 10 мг на 150-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия) в/в капельно.

4. Определение с помощью интегральной реографии типов гемодинамики и в соответствии с этим подбор гипотензивных препаратов для предотвращения в ближайшем периоде рецидива криза.

- При гиперкинетическом типе целесообразно назначение бета-адреноблокаторов, альфа,бета-адреноблокаторов, верапамила, тиазидных диуретиков.

- При гипокинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение нифедипина, тиазидных диуретиков, альфа-адреноблокаторов. ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

- При эукинетическом типе гемодинамики целесообразно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, тиазидных диуретиков, нифедипина, бета-адреноблокаторов.

38. Оказание врачебной помощи при обмороке

Обморок (синкопе) - один из клинических вариантов острой сосудистой недостаточности. Сопровождается внезапным кратковременным нарушением сознания, возникшим вследствие гипоксии мозга или острого расстройства метаболизма нейронов другой этиологии (нарушение доставки глюкозы, действие токсических веществ).

Неотложная помощь заключается в следующем:

1. Уложить больного на спину, приподняв ноги, расстегнуть одежду, обеспечив приток свежего воздуха, протереть лицо и грудь холодной водой, помассировать конечности или растереть их куском сукна, дать вдохнуть пары аммиака, обложить грелками, хорошо проветрить помещение.

2. Не следует сразу усаживать больных, т.к. это может привести к рецидиву обморока.

3. Если после проведённых мероприятий сознание не возвращается, подкожно ввести 1-2 мл кордиамина или 1 мл 10% кофеин-бензоата натрия.

4. После возвращения сознания больному рекомендуют лежать, предлагают тёплое питьё (чай, кофе).

Если слабость, состояние дурноты, неприятные ощущения в голове, груди, животе, гипотензия сохраняются после обморока в течение 1 часа и более, а также возникают повторные обмороки большей длительности, можно заподозрить развитие угрожающего жизни патологического процесса (внутреннее кровотечение, атрио-вентрикулярная блокада, гипогликемическое состояние). Необходима госпитализация и уточнение диагноза. Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморока.

NB! Лица со склонностью к обморокам не могут быть лётчиками, машинистами, водителями, водолазами, верхолазами, работать возле станков с вращающимися механизмами и т.д.

Профилактика обмороков:

- Лечение основного заболевания (подбор адекватной дозы инсулина при сахарном диабете, препараты железа при железодефицитной анемии, препараты кодеина при сухом надсадном кашле и т.п.)

- При обмороках, связанных с дистонией мозговых артерий проведение мероприятий, направленных на стимуляцию адаптационных механизмов: закаливание, занятие спортом, нормализация режима труда и отдыха.

- Устранение факторов, способствующих возникновению обмороков: переутомление, неполноценное питание, сильное натуживание, быстрые повороты головы при нестабильности шейных позвонков, резкая смена положения тела отрицательные эмоции, болевые ощущения).

39. Оказание врачебной помощи при эпилептиформном припадке

Эпилептиформный припадок - это генерализованный общий судорожный припадок, характери-зующийся наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко -- прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

Лечение.

1. После одиночного судорожного припадка - диазепам 2 мл внутримышечно как профилактика повторных припадков.

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл, трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам -- 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при отсутствии эффекта -- натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

при отсутствии эффекта -- ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно.

4. Купирование головной боли:

- анальгин - 2 мл 50% раствора;

- баралгин - 5 мл:

- трамадол - 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей -- гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таб-летки сублингвально, дибазол внутривенно);

- при брадикардии менее 60 уд/мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38° С - анальгин.

Тактика.

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении созна-ния и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавли-вается медленно, имеется общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания, больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением невролога поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимаци-онное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой - в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшему к судорожному синдрому - соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующим рекомендациям.

Основные опасности и осложнения:

- асфиксия во время припадка.

- развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат ИВЛ).

40. Оказание врачебной помощи при приступе бронхиальной астмы

Бронхиальная астма - это аллергическое заболевание с преимущественным поражением воздухопроводящей системы зоны лёгких, клинически проявляющееся периодическими нарушениями дыхания в виде приступов удушья.

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:

1. Легкий приступ удушья (физическая активность сохранена, пациент возбужден, тахипное, свистящее дыхание в конце выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ -- 80%).

- Ингаляция сальбутамола -- 1-2 дозы или беротека 3-4 раза в течение часа (для пожилых -- ипратропия бромид).

- При невозможности использовать ингаляции показано медленное внутривенное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

2. Приступ удушья средней тяжести (ограничена физическая активность, пациент возбужден, выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ -- 60-70%). .

- Сальбутамол по 1 дозе 3-4 раза в течение часа (или фенотерол, беродуал через небулайзер).

- преднизолон перорально -- по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки). Переход на ИГКС (ингаляционные кортикостероиды).

- При невозможности использовать ингаляторы эуфиллин внутривенно.

3. Тяжелый приступ удушья (физическая активность резко ограничена, положение ортопное, дыхательная паника, резко выраженная экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, парадоксальный пульс, ПСВ < 60%).

- В-агонисты (сальбутамол и другое) -- ежечасно или постоянно через небулайзер,

- эуфиллин -- внутривенно,

- преднизолон по 3 таблетки каждые 2 часа (30-60 мг в сутки) и внутривенно -- 90 мг (не более 200 мг). Далее -- ИГКС.

4. Астматический статус - это состояние удушья, обусловленной стойким и длительным нарушением бронхиальной проходимости, которое сохраняется достаточно долго (более 24 часов) и не устраняется применением симпатомиметиков (бета2-адреномиметиков). В основе формирования статуса лежит глубокая блокада бета-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Лечение на догоспитальном этапе:

1) Астматический статус является противопоказанием к применению бета2-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности бета2-рецепторов легких к этим препаратам. Острая тяжелая астма характеризуется частичной резистентностью к бета-миметикам, но однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.

2) Ингаляция кислорода

3) Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулайзерной техники селективных бета2-агонистов - фенотерола в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипратропиум бромид. Дозировка беродуала - 1 -4 мл на ингаляцию.

При отсутствии небулайзера эти препараты не применяют.

4) Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяжелых случаях при неэффективности небулайзерной терапии. Начальная доза - 5-6 мг/кг массы тела (10-15мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин); поддерживающая доза - 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.

5) Глюкокортикоидные гормоны -- в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.

6) Кислородотерапия. Непрерывная инсуффляция (маска, носовые катетеры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.

7) Гепарин -- 5-10 тыс. ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.).

8) Транспортировка предпочтительна в положении сидя. Противопоказаны:

- седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой

...