Детский психоанализ

7. Симптомы, вызванные органическими причинами. Напоследок остались нарушения психических функций, имеющие органическое происхождение, такие, как повреждения мозга в пренатальном периоде или при родовой травме, или в результате позднейших воспалительных процессов или травм. Широкий спектр симптомов, таких, как задержки развития, проблемы передвижения, нарушения речи, слабоумие, неподвижность аффекта или аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, рассеянность и т. д., вызывается этими причинами. Многие их этих симптомов очень похожи на последствия запретов, формирование компромиссов, любых других категорий, описанных выше. Если неврологические тесты оказываются неубедительными, то очень трудно установить точный диагноз. Несомненно, ошибки дифференциального диагноза встречаются здесь в обоих направлениях, то психическое, то органическое повреждение неоправданно игнорируются, либо не учитывается взаимодействие этих факторов.

Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытекают из физических недостатков, врожденных или приобретенных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зрения развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или частичной потере слуха замедляются не только речевое развитие, но и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.

II. Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью

Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к клиническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истинной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, -- это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адекватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образованиям, кажется правомерным попытаться подойти к их классификации под иным углом зрения. Выше мы применили метод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психического процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную процедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.

1. Страхи и тревоги

То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от той активной роли, которую они играют в образовании разнообразных клинических синдромов.

Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, испытываемая это, -- постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности незрелого существования и, с другой, из процесса структуризации эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспокойство во многих случаях не более чем количественное обострение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских страданий.

Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попытаться классифицировать их с точки зрения фаз развития, создавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным инстинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факторов, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах различные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызывают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механизмы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.

Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.

а) Хронология страхов и тревог. Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадиями развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет понять, что многие количественные изменения обусловлены нарушениями развития или же неудовлетворенными потребностями развития (Nagera, 1966).

Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказываются связанными с так называемыми архаическими страхами младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно собственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильными напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливаются и становятся более разнообразными, если эго ребенка особенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается неспособной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические страхи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.

Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического единства младенца и матери, ответственна за возникновение тревоги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непреодолимой, если младенец испытал реальное отделение от матери. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагностически указывает на остановку или фиксацию на симбиотической фазе.

Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигуры, ограничивающие и контролирующие его влечения, сложность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к моральным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их

Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологически идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смерти. требования либо несогласованны, либо неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зависимость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.

Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаруживает в это же время усилившийся страх прикосновения к своему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных образований, применяемых эго против этого. Кастрационная тревога представляет особенную угрозу развитию в связи с порождаемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.

Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая зависимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.

В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а именно с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству вины, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.

Очевидно, такая хронология страхов и тревог -- полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеющегося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с одной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но существует в течение всего процесса развития и возникает в любой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего структурного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравномерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсивность увеличивается при любом усилении инстинктивных производных либо при уменьшении по какой-либо причине силы эго.

В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего давления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходительности в процессе обучения или даже в случае его отмены.

Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозрение о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.

б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значение остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тревожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим образом:

Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посторонних, оказаться забытым в незнакомом месте и т. д.

Тревога отделения Страх исчезновения, голода, беспомощности, одиночества и т. д.

Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетрясения, грозы и грома и т. д.

Кастрационная тревога Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей, болезней, бедности, грабителей, колдуний, привидений и пр.

В целом эти символы также взаимозаменяемы и сами по себе не являются достаточными для постановки диагноза. .

в) Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что касается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформированы. Это дает возможность увидеть на поверхности сознания, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги, с другой -- попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избегания, смещения, проекции, подавления, реактивных образований или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.

Защиты могут не сработать или оказаться совершенно неэффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показывает, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сводить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, необходимой для того, чтобы привести в действие защитные механизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болезненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они временно выводят это из строя и, таким образом, представляют угрозу стабильности организации эго.

Классификация тревог в соответствии с защитной деятельностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособлению; к социальной или асоциальной направленности; к образованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию характера и т. д.

2. Задержки или отставания в развитии

Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психологический возраст) не обязательно совпадает с его хронологическим возрастом и что норма находится в достаточно широких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие -- медленнее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.

Тем не менее большое количество детей поступают в клинику с «симптомом» неудовлетворительного развития, который, при клинической проверке, варьируется от легкой задержки развития до полной остановки и отсутствия всякого прогресса в развитии.

Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспектах. Это могут быть так называемые краеугольные камни первого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критических ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.

Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоционально зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же -- несформированностыо таких функций, как контроль подвижности, память, тестирование реальности, снижение способности к обучению. Остановка развития это может в примитивном уровне организации защит, -- применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.

Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.

Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых -- необходимость различать их причины. Задержки первого года жизни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадекватными реакциями со стороны родителей. Отставание в развитии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низкого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка развития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделённости от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик родительских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травматический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.

Затем остается задача отделения этих задержек развития от других нарушении; которые, хотя и похожи на них поверхностно, по сути различны. В то время как первые относятся к не пройденным шагам развития, последние представляют уничтожение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя дифференциальный диагноз здесь очевидно важен и становится крайне существенным при выборе способа лечения, часто имеет место путаница, в особенности между остановкой и регрессией.

Клиницист может руководствоваться несколькими критериями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребенок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Беспокойство, вина, конфликт -- наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутреннего сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отношению к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.

3. Школьные проблемы

Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокойство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родителей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиническом обследовании оказывается крайне важным выяснить причины ее возникновения. Причина может принадлежать практически любой из диагностических категорий, перечисленных выше.

Так, проблемы обучения, хотя и могут быть одинаковы по своим внешним проявлениям, по происхождению могут оказаться в любой из следующих категорий:

* остановка развития, касающаяся личности в целом, или эго, или только интеллектуальной функции эго;

* неоправданные регрессии эго, как глобальные, так и специфически интеллектуальные;

* наполнение сексуальным содержанием или агрессивной символикой процесса обучения как такового, или отдельного предмета, с которым связаны проблемы обучения;

* защита от предполагаемых символических опасностей, особенно посредством запретов и ограничений эго;

* образование симптомов невротического типа и их угрожающее влияние на деятельность эго в целом и сублимацию *в частности.

4. Проблемы социальной адаптации

В этой ситуации, так же как и в предыдущей, существует заметное различие между беспокойством родителей, поднимающих тревогу, как только поведение ребенка перестает отвечать моральным стандартам, и их равнодушным отношением к причинам, приводящим к асоциальному, делинквентному и даже криминальному поведению.

Так же, как это было сделано выше, проблемы социальной адаптации можно рассматривать как:

* логическое следствие неблагоприятных окружающих обстоятельств, таких, как недостаточная забота, отсутствие стабильности в объектных отношениях, разлучение и другие травматические события, чрезмерное давление со стороны родителей, отсутствие родительского руководства и т.д.;

* результат повреждения эго-функций и защитной организации в связи с остановками развития и невротическими регрессиями; результат экономических изменений баланса между ид и эго; результат повреждений суперэго, вызванных отсутствием объектных связей, отождествлений, интернализаций, либо вызванных агрессией, обращенной во всей своей полноте против внешнего мира, вместо того чтобы частично находиться в распоряжении суперэго;

* результат ошибочных идеалов эго, в связи с девиантными родительскими моделями, выбранными для отождествления.

На деле причины социальных проблем весьма различны по характеру и варьируются от чисто внешних до психотическнх. Это ведет к сомнениям среди клиницистов и некоторых правоведов, допустимо ли вообще использовать термины «дпсоциальность» или «делинквентность» как диагностические ярлыки, вместо того, чтобы говорить об асоциальных или делинквент-ных действиях, совершенных лицами, возможно, принадлежащими к различным диагностическим категориям*.

5. Боли и недомогания

Остаются многочисленные боли и недомогания, которые не обнаруживают при клиническом исследовании никаких органических причин. Они тревожат родителей и причиняют страдания детям. Заодно они приводят к пропускам уроков в школе, и если становятся достаточно частыми, то представляют серьезную угрозу формальному обучению. Это наиболее частая причина для медицинских рекомендаций ребенку обратиться в клинику по социальной адаптации детей, а также повод, пробуждающий интерес педиатра к тонкостям детской психологии.

В соответствии с метапсихологической классификацией симптомов настоящей статьи различные боли и недомогания, не имеющие неорганических причин, могут происходить от трех или четырех перечисленных ниже категорий:

* категория 1, когда они являются прямым соматическим выражением психических процессов;

* категория 2, когда болезненные части тела символически выражают психическое содержание и таким образом вовлекаются в психический конфликт;

Так, например, Джозеф Гольдштейн из Йельской школы права выступает жестко против использования слова «делинквентность» как значимого диагностического термина.

* категории 3 и 4, когда телесные страдания вызываются изменениями катексиса, количественными (3) и качественными (4).

Распространенные боли и недомогания детского периода соответственно характеризуются как психосоматические, истерические и ипохондрические, нужно подчеркивать, что эти различные причины влияют на оценку существующего симптома, на тип терапевтического вмешательства, а также и на дальнейший прогноз об их долговременности.

Диагностический профиль, используемый в детской психотерапевтической клинике в Хэмпстеде, уводит внимание диагноста от детских патологий к оценке общей картины развития личности. Настоящая попытка классификации симптомов может послужить исправлению и улучшению этой ситуации, возвращая действительным симптомам меру их диагностической значимости. Если симптомы рассматриваются исключительно в их явных проявлениях, с точки зрения аналитического интереса иметь с ними дело становится просто скучно. Если клиницист готбв увидеть открывающийся за ними целый спектр возможных влечений, побуждений, связанных с развитием ребенка, то обнаруживается завораживающее поле деятельности, и тщательное исследование симптоматологии становится настоящей аналитической задачей.

Кроме того, в том, что касается работы с детьми, диагностическая оценка перестает быть всего лишь интеллектуальным упражнением для клинициста. На деле лишь она дает ключ к выбору терапевтического метода.

При сегодняшнем положении дел форма лечения, предоставляемого ребенку, определяется чаще всего не спецификой его проблем, но имеющимися в отделении средствами или возможностями клиники, в которую его направили. Это может. быть помещение в специальное учреждение, стационарное лечение, еженедельная психотерапия, семейная психиатрия, полномасштабный детский анализ. Слишком часто бывает, что предоставляемое лечение плохо соответствует особенностям проблем ребенка, которые должны были бы быть тщательно выяснены. Там, где это случается, дети оказываются в специальных учреждениях, в то время как им чрезвычайно необходимы личные взаимоотношения, общение один на один для развития либи-дозного потенциала. Или же они проходят анализ, когда необходимо обучение и воспитание, или, наоборот, воспитательными методами пытаются разрешить внутренние конфликты, доступные только анализу.

Также тщетно ожидать, что любой отдельно взятый метод, будь он поверхностным или глубоким, обучающим или терапевтическим, будет равно эффективен в решении проблем, столь отличающихся друг от друга, как, например, невротические компромиссные образования и задержки развития, или проблемы обучения, вызванные замедленным развитием, неоправданными регрессиями и запретами. Дети с замедленным развитием должны получать соответствующее их психическому уровню обучение, что не может быть успешным в тех случаях, когда есть необходимость в терапевтическом вмешательстве для снятия регрессии или выведения на поверхность скрытых конфликтов, то есть для освобождения существующего в ребенке интеллектуального потенциала. Если диагност продолжает работать на феноменологическом уровне и не обращает внимания на фундаментальные глубинные различия, становятся неизбежными терапевтические ошибки такого рода.

Тот же призыв к дифференциальному терапевтическому воздействию (следом за дифференциальной диагностикой) справедлив по отношению к детским страхам и тревогам. С терапевтической точки зрения утешать ребенка, охваченного муками кастрационной тревоги и вины, столь же бесполезно, как is аналитически подходить к возникающей на симбиотической фазе тревоге отделения. Страх потери любви может быть уменьшен удалением избыточного давления, но только в тех случаях, когда он был вызван внешними причинами. Как уже было сказано раньше, родительская терпимость оказывается усугубляющим, а не расслабляющим фактором в присутствии страха влечений.

Возможно, наиболее очевидна необходимость избирательного подхода к терапии детей с делинквентным поведением, в соответствии с тем, что вызывает эти действия -- окружение ли, проблемы в развитии, невротические или психотические причины. Ни один вид терапии, сколь бы тщательно он ни был разработан, как бы ни был дорог или же, наоборот, доступен, не может быть приемлем во всем спектре различных обстоятельств.

Стоит ожидать, что любой шаг в уточнении диагностических оценок приведет в перспективе к лучшему соответствию между детскими проблемами и терапией. Эта статья представляет один из первых шагов в этом направлении.

Приложение Симптоматология детства

А. Собственно симптоматология

1. Симптомы, происходящие из первоначальной недифферен-цированпости соматических и психологических процессов = психосоматические проявления.

2. Симптомы, происходящие из компромиссных образований между ид и это = невротические проявления.

3. Симптомы, происходящие из проникновения производных ид в эго = инфантильные психозы, пограничные состояния, делинквеитпые состояния.

4. Симптомы, проистекающие из изменений в экономике либидо или направленности катскснса = недооценка себя и/ или объекта, депрессивные состояния, аутизм.

5. Симптомы, проистекающие из изменения качества и направления агрессии = склонность к травмам, самоуничижение, агрессивные вспышки.

6. Симптомы, происходящие из неоправданных регрессий °= = инфантилизм, псевдодебильность.

7. Симптомы, вызванные органическими причинами:

а) поражениями мозга = задержки развития, сниженный уровень функционирования эго, эмоциональная нестабильность и т. д.;

б) сенсорными или анатомическими проблемами = отклонения в развитии это и инстинктов, множественные расстройства внутреннего равновесия.

Б. Другие признаки беспокойства

1. Страхи и тревоги (происхождение, содержание, защиты, отношение к патологии).

2. Задержки и недостатки развития (органические, конститу-циональные, травматические, вызванные окружением).

3. Школьные проблемы (задержки развития, неоправданные регрессии эго, наполнение сексуальным содержанием или агрессивной символикой и защиты от них, невротическое подавление, ограничения это, невротические образования).

5.2 Истоки детской психопатологии¹

Понимание того, что истерики страдают прежде всего от своих воспоминании, стало началом психоаналитического учения и направляло затем аналитические исследования. Когда стало ясно, что анализ ничего не может прояснить без объяснения ранних психических процессов, аналитическая терапия переключилась с настоящего пациентов на их прошлое и с проблем взрослого на проблемы первых лет жизни. Таким образом рука об руку с постижением зрелой половой жизни идет постепенное понимание ее начального этапа, т. е. картины фаз инфантильной сексуальности и первых конфликтов влечений и Я. На основе психоаналитического учения о неврозах возникли идущие с ним в ногу учения об инфантильной сексуальности и построенные на нем едва намечающиеся очертания психоаналитической психологии и психопатологии детства.

В начале психоаналитического движения эта новая теория была еще далека от практического использования. В то время анализ занимался совсем другими задачами. В технике терапии было важно закрепить переход от гипноза и внушения к свободной ассоциации и толкованию сопротивления и переноса. В научной работе существенным было систематизировать новый материал. Все без исключения результаты анализа взрослых указывали на последовательность либидоносных фаз развития (оральная, анальная, фаллическая), на детали Эдипова и кастрационного комплексов, на закономерность амнезии крайнему детству. В центре аналитических интересов стояла не непосредственная работа с детьми, а выводы о детских переживаниях, которые выявляются при анализе взрослых. Заполнение пробелов в памяти и обнаружение все новых подробностей процесса развития при помощи метода реконструкции было тогда особой гордостью аналитика.

После первых двух десятилетни аналитической работы настала эра применения знаний, полученных из анализа взрослых, в практической педагогике. Анализ взрослых невротиков вскрыл возрастающее число важных ошибок в воспитании. Не оставалось сомнений в их роли в образовании неврозов. Неискренность родителей в сексуальных вопросах: нереально высокие моральные требования, чрезмерная строгость и чрезмерная снисходительность, ненужные запреты, наказания, ранние совращения -- оказались патогенными воздействиями, которым подвергается ребенок со стороны незнакомого мира. Казалось, не было возможности путем изучения мира взрослых решительно изменить положение и воспитывать следующее поколение детей в более благоприятных условиях. В этом отношении задачи будущего для аналитиков заключались в «психоаналитическом воспитании», основанном на полученных в последнее время знаниях.

На практике подобные задачи легче поставить, чем выполнить. Родители, учителя и воспитатели ожидали от психоанализа законченной системы правил и предписаний. Аналитики же могли предложить лишь напоминания, предостережения, в лучшем случае -- советы. Аналитические знания о процессе развития росли в то время медленно от фазы инстинктивного развития к этапу связи с объектом, от любви к объекту к идентификации и идеал-образованию, от Я-функции к Я-аппара-там, от страха и враждебности к образованию компромиссов и симптомов, от симптомов обратно к фиксационным пунктам и к патогенной регрессии, от неврозов к нарушениям в развитии и отклонениям в характере. Для аналитика каждая находка раскрывала в плане педагогического мышления и действия новую надежду на предотвращение неврозов. В педагогическом мире сохранялось разочарование, что новое психоаналитическое учение о воспитании было не совершеннее, чем лежащая в его основе теория, т. е. оно было неполное, несистематическое, постоянно изменяющееся.

Шаг за шагом происходил перенос психоаналитических открытий на педагогические предписания и действия, и примеры этому нетрудно найти. Многие анализы давали убедительные доказательства травматического влияния так называемых пра-происшествий, т. е. наблюдения полового акта родителей и сексуально стимулированного сна с отцом или матерью; педагогическим выводом из этого было предостережение родителей играла борьба за отучение от онанизма как ранний внутренний конфликт между Я и влечениями. Еще безнадежнее с предоставлением детям запланированной свободы от страхов. Где пропадает страх перед строгостью родителей, усиливается страх совести; где смягчается строгость сверх-Я, дети преимущественно находятся в страхе перед собственной силой влечения, которому очи! беспомощно остаются подвержены без вмешательства внешней или внутренней инстанции.

В итоге психоаналитическая педагогика так и остается пе-' рсд целью, поставленной с самого начала. Дети, выросшие в новых условиях, могли бы в некоторых отношениях отличаться от прежних поколений. Но они не свободнее от страха и от конфликтов, и они не менее подвержены невротическим и другим психическим нарушениям. Ошибка заключается здесь не в от-вержении воспитательного воздействия, а в наших неправильных ожиданиях. Строго аналитическое мышление должно подготовить нас к тому, что поиски определенного «корня неврозов» так же нереальны, как и надежды на профилактику неврозов, основанную на воспитании. Психоаналитический опыт показывает, что неврозы есть цена, которую человечество платит за культурное развитие. ОНО, Я, сверх-Я как психические инстанции имеют каждая свое собственное назначение и свои собственные методы работы. То, что они находятся в противоречии друг с другом, естественно и неизбежно, как и последствия, которые осознаются индивидом в форме внутренних конфликтов. Свобода от конфликтов и единство личности являются, таким образом, невыполнимыми идеалами человеческой культуры. Максимально, чего может добиться разумное воспитание, это помочь конкретному ребенку избежать конфликта, что согласуется с условиями психического здоровья. Там, где внутреннее раздвоение слишком велико, патологические компромиссные образования между влечениями, Я и Сверх-Я остаются, несмотря на все внешние условия, неизбежными.

Введение детского анализа и его последствия

Когда усилия по предотвращению неврозов воспитательными воздействиями исчерпали себя, возник новый и эффективный инструмент: детский анализ, т. е. использование аналитической техники и терапии в борьбе с ранними детскими конфликтами во время их возникновения.

Для психоаналитической детской психологии, которая до этого базировалась исключительно на реконструкции анализа взрослых, таким образом, открывался второй обильный источник. Для аналитиков стало важной теоретической задачей сравнение и противопоставление экспериментальных данных того и другого вида. Начали появляться и взаимно коррегирозаться выводы из анализа взрослых, из анализа старших детей, данные из анализа младших.

Постепенно растет осведомленность в вопросах детства, основанная на психоаналитической специализации, которую общество ожидало с возникновением психоанализа. Детский анализ объяснил «взаимодействие между внешним миром ребенка и развитием его внутреннего мира», открыл глаза на «бесчисленные подробности детской жизни»; он открыл подход к «реальным каждодневным переживаниям и фантазиям детей»;

«только в условиях детского анализа для взрослого наблюдателя могут быть доступны дневные фантазии и ночные страхи, игры и творчество детей»¹. Для аналитических терапевтов важно, что в раннем анализе для сознания пациента и наблюдения аналитика еще доступны инфантильные комплексы и их патологические последствия, т. е. аналитик работает с возрастом, в котором пока еще не достигли своей полной силы инфантильная амнезия и покровные воспоминания.

Кто в качестве детского аналитика непосредственно и годами прослеживал такое раннее развитие, приходит к выводам, которые не всегда совпадают с выводами, извлеченными из анализа взрослых. В этом плане детский анализ добился большего, чем ожидаемое от него подтверждение реконструированных данных. Детский анализ способствует теоретическому решению там, где методы, реконструкции оставляют открытые вопросы, т. е. они ведут к «выбору между альтернативными гипотезами ². Они выдвигают в центр внимания ранее не принимавшиеся в расчет данные, они коррегируют перспективы. Как я в дальнейшем попытаюсь показать, они могут также внести некоторый вклад в теорию психоаналитической терапии и психоаналитическую метапсихолопио.

Непосредственное наблюдение детей на службе психоаналитической детской психологии

* Ханс Хартманн первым из теоретиков психоанализа пришел к тому, что для психоаналитической психологии в целом и для психоаналитической детской психологии в особенности не нужно «ограничиваться данными, полученными психоаналитическими методами» (1950). В практическом анализе эта точка зрения была принята уже давно. Уже после появления работы 3. Фрейда «Три статьи о сексуальной теории» (1905) многие аналитики стали наблюдать своих собственных детей и находить подтверждение существования инфантильной сексуальности, Эдипова и кастрационного комплексов. В этом направлении в 20-е и 30-е годы педагогический факультет Венского психоаналитического института готовил воспитательниц детских садов и учителей. Айхорн, Бернфельд и их ученики поставляли материал наблюдений за беспризорными детьми, юными преступниками и подростками, вступившими в пубертат-ный возраст. Во время и после второй мировой войны этому последовало гораздо больше специализированных учреждений и проектов, в которых в центре внимания становилось наблюдение за младенцами, маленькими детьми и подростками.

Хотя эти начинания были разветвленными и многоязычными, для многих аналитиков трудно было переключиться с рассмотрения глубины, т. е. бессознательных вытеснений, на поверхность, т. е. на проявляющееся поведение. Имеет ли внешне-аналитическое наблюдение значение для аналитической теории, и что оно вообще может быть, оставалось в течение десятилетий открытым и спорным вопросом. И только постепенно изменялось широкое аналитическое мнение от отрицательного к положительному. В том, что в конце концов они переубедились, мы благодарны прежде всего наблюдениям Рене Спитца, Джона Боулби, Маргарет Риббл, Маргарет Малер, Солли Про-венц и др., а также в теоретическом отношении различным работам Эрнста Криза и Хайна Хартмана.

В целом история отношений между наблюдением внутри и вне анализа поучительна и изменчива. Она заслуживает рассмотрения в ее исторической последовательности.

Аналитик как глубинный психолог

Эта история начинается с неприятия и враждебного отношения со стороны анализа. В то давнее время, задолго до возникновения детско-аналитической специализации, имелось только два узаконенных направления: выработка аналитической техники и с ее помощью дальнейшее продвижение в область бессознательного. Оба проводились в направлении, обратном поверхности сознания. Тогда было особенно важно выделить различие между поверхностью и глубиной, т. е. между поведением и мотивацией, а не их тождественность. То, что мотивы скрыты за сознанием, т. е. могут быть бессознательными, было новым понятием, заслуживающим детального рассмотрения. Далекий от анализа мир не мог поверить в существование бессознательного, недоступного для сознания, или серьезно отнестись к эффективности сил, о которых ничего не говорит их самонаблюдение. Сегодня, когда многие аналитические аксиомы получили всеобщее интеллектуальное признание, трудно не верить, не знать и думать иначе, как при господствующем тогда отношении публики к анализу и аналитикам. Некоторые наделяют каждого аналитического работника жуткой способностью угадывать с первого взгляда все тайны своего партнера; то, что в этом нет ничего особенного и что аналитические методы дают эффект только постепенно при строго определенных условиях, они могут игнорировать как не имеющий значения факт. Другие -- среди них и известные психиатры -- не делают никакого различия между сознательным и бессознательным. Фактический инцест психопатического отца со своей дочерью значит для них то же, что и вытеснение Эдипова комплекса. В знаменитом тогда уголовном деле Хальсманна судья даже ссылался на желание смерти своему отцу у всех сыновей, не обращая внимания на различие между латентными и манифестными, вытес-ненными, сдерживаемыми и допущенными к действию побуждениями. Со стороны академической психологии были повторены попытки найти при помощи анкетирования доказательства или опровержения существования Эдипова комплекса, т. е. приникнуть при помощи различных по своей природе методов заграницы бессознательного и показать в сознательной памяти взрослых вытесненные остатки его инфантильных любовных порывов.

< Не редка была путаница между содержанием бессознательного и его сознательной производной даже среди молодого поколения аналитиков. В учебных институтах, например, годами составляло труднейшую задачу убедить молодых психоаналитиков в различии между манифестным и латентным содержанием сновидений и удержать их от использования для толкования отдельно сознательного текста сновидений. Не менее редким было чрезмерное рвение, которое побуждало даже опытных судить по малейшим внешним признакам о бессознательных комплексах, инцсстных или мазохистических фантазиях, страхах кастрации или разрушительных желаниях смерти, не обращаясь к свободным ассоциациям и вне аналитической ситуации. Толкования такого рода, проводимые на базе недостаточного материала, могли привести при тогдашнем уровне знаний лишь к ошибочным выводам и еще более понизить авторитет психоанализа. Поэтому не случайно, что каждый серьезный аналитик сделал для себя правилом отказаться от внешних проявлений, продвигаться к вытесненному бессознательному только постепенно, при соблюдении всех правил толкований, т. е. оставаясь строго в пределах конкретной рабочей методики.

Производные бессознательного как материал наблюдений

Даже радикальные глубинные психологи не могли утверждать что-либо другое, чем то, что обстоятельства аналитической ситуации оказывают большее влияние, чем эротическая направленное! ь производных бессознательного. Это достигается благодаря спокойствию пациента, снижению или прекращению его критической функции, использованию личности аналитика как объекта переноса, исключения действия и тем самым поступка. Само собой очевидно, что эти производные можно найти везде в повседневной жизни людей и что они заслуживают серьезного рассмотрения. Такие прорывы из бессознательного появляются у взрослых в форме известных неловких и типичных действий, которые выдают скрытую причину; в форме типичных сновидений и символов сновидений, которые можно переводить без ассоциаций сновидящего. В детстве они появляются помимо этого и в форме неискаженных мечтаний, которые можно легко понять; в форме сознательных дневных фантазий, которые содержат лишь минимальные искажения либидных побуждений. Примером, последних служат героические и спасательные фантазии мальчиков на вершине развития, позитивного Эдипова комплекса; семейный роман и фантазии близнецов латентного периода, в котором становится очевидным разочарование в родителях; ударные фантазии, существование которых указывает на фиксацию на анальном садомазохизме. Не все аналитики одинаково заинтересованы в этих спонтанных проявлениях и готовы применить их в терапевтической работе с пациентами. Некоторые -- более, чем другие -- склонны выискивать их и делать из них общие заключения. Некоторые идут дальше, чем разрешено ортодоксальному аналитику, поддаются на соблазны делать скороспелые выводы, предпочитают сокращать путь в бессознательное, в дальнейшем отказываются от совместной работы с пациентом и тем самым уходят с правильного пути анализа толкования сопротивления и переноса. Из-за такого поведения их называют «дикими» аналитиками. Однако это же умение угадывать, которое было опасно при лечении, особенно нужно аналитическому наблюдателю, который те?,; самым имеет возможность превращать различные виды поверхностных проявлений в значительное аналитическое содержание.

Защитные механизмы Я как. материал наблюдения

Следующий шаг в понятии значения поверхностных процессов связан с началами психоаналитической эго-психологии.

Внимание аналитика равномерно распределяется, с одной стороны, па содержание бессознательного и его производных, т. е. инстинктивных побуждений, желаний, фантазий и представлений, а с другой стороны, на принадлежащие Я методы, которые служат сдерживанию их от проникновения в сознание. Если даже самозащитные механизмы автоматизированы, т. е. действуют сами по себе, без вмешательства сознания, все равно их результаты проявляются и как таковые, если они сами по себе доступны вниманию наблюдателя.

ч Единственный защитный механизм, которому прежнее утверждение полностью не соответствует, является самым важным. Это вытеснение. Где удается вытеснение, на поверхности сознания нельзя увидеть ничего, кроме пробела, т. е. отсутствия побуждений или представлений, которые, согласно нашему ожиданию, должны, в норме, существовать. Например, где родители считают свою маленькую девочку «славной, нежной, послушной, скромной», аналитик судит о не соответствующих детству побуждений агрессии, жадности, упрямства и т. д. Где родители убеждены, что старший ребенок любит всех младших братьев и сестер, аналитик ищет вытесненную зависть и ревность. Где ребенок не проявляет любопытства и не желает ничего знать о появлении детей, половых различиях и связи родителей, мы по праву судим о защитных процессах, жертвой которых стало каждое сознательное проявление нормального сексуального любопытства.

Другие защитные механизмы Я облегчают работу аналитического наблюдателя. Например, реактивные образования без труда переводятся в им противоположное вытеснение ОНО-со-держания. Маленький мальчик, впадающий в состояние страха «всякий раз, когда родители вечером или при плохой погоде уходят», выдает тем самым свое вытесненное желание их смерти; то же самое справедливо для ребенка, который прислушивается ночью к дыханию спящего брата или сестры, чтобы убедиться, «что он живой». О стыде, отвращении и жалости мы знаем, что как состояния они являются результатами длительной защитной борьбы против неприличного желания и жестокости; пт, где на поверхности они слишком явно представлены, мы автоматически заключаем о силе отвергнутых побуждений. Также и сублимации без труда можно перевести в примитивные импульсы, от которых они произошли. Проекции у маленьких детей соответствуют защите от множества нежелательных для них побуждений и тому подобных свойств.

Аналитический опыт работы с пациентами ведет от понимания отдельных механизмов к их комбинациям в типах характеров и личности, которые становятся видимыми и доступными прямому наблюдению даже вне анализа. В качестве первого примера этого рода мы находим в аналитической литературе описание навязчивого характера, специфические свойства и наклонности которого -- аккуратность, опрятность, экономность, нерешительность, накопительство и т. д. По происхождению они возникают из вытесненных побуждений анальной стадии. Неясно, почему этот ранний опыт не согласуется со многими другими подобного рода и почему психическая поверхность в этом случае не может быть четкой. Здесь мы разделяем высказанное 3. Фрейдом предположение, «что и другие свойства характера сходным образом являются конденсатами или реактивными образованиями определенных прегенитальных либидоформаций...» (1932, «Новая редакция лекции по введению в психоанализ»).

С момента написания этих строк в 1932 году уже подтвердилось множество таких гипотез. Кроме анального характера сегодня мы уже знаем оральный и уретральный типы характера. Множество примеров индивидуального развития детей прямо указывают на специфические генетические фазы, которые лежат в их основе. Где дети по отношению к объекту или в других случаях проявляют жадность, ненасытность, требовательность, зависимость, где у них развит страх отравления или имеются другие осложнения с питанием, мы не сомневаемся в том, что они зафиксировались на оральной стадии и что регрессия к этой точке фиксации представляет постоянную опасность для их дальнейшего развития. Где на поверхность выступает жгучее тщеславие и импульсивное поведение, мы. делаем заключение о фиксационной точке в уретральной фазе. Для наблюдателя (или диагноста) важно знать, что в случаях первого рода эквивалентность между вытесненным ОНО-содержаннем и проявляющимися Я-образованиями не случайна и не преходяща, а генетически обусловлена и закономерна. Достаточно взглянуть на психическую поверхность, чтобы понять, что происходит в обычно недоступных слоях психического аппарата.

Другие детские формы поведения как материал наблюдения

То, что справедливо для защитных механизмов, мало-помалу распространяется также и на другие детские формы поведения, действия, установки, которые «сигнализируют» наблюдателю i происходящее в глубине, за ними. Даже здесь есть исходные точки, навязанные положениями анального происхождения, к которым затем детские аналитики пытаются присоединить формы поведения другого происхождения.

Одна из плодотворных фаз в этом отношении -- фаллическая. Стыдливость и скромность, упоминавшиеся уже при реактивных образованиях, соответствуют инверсии желания выделиться. Частое у детей и особенно мешающее школьной жизни навязчивое состояние игры в дурачка теперь нам хорошо знакомо как случай извращения и искажения стремления отличиться, выделиться, при котором фаллическое показное желание сдвинуто от позитивного к негативному. Утрирование мужского поведения с буйной агрессивностью является сверхкомпенсацией и выдает лежащий за ним страх кастрации. Дети, которые жалуются на пренебрежение со стороны учителей в школе и плохое обращение со стороны товарищей, в действительности пассивны и должны бороться с пассивномазохиче-скими побуждениями. Важны здесь и частые жалобы детей на скуку, которые почти всегда исходят из подавления мастурба-ционных фантазий и занятий.

Наблюдение детей во время соматического заболевания также характеризует их психическое состояние. Некоторые в это время ненасытны в своем желании к вниманию, утешению, заботе, другие отворачиваются от внешнего мира, хотят только спать и уединиться. Обе формы поведения соответствуют двум типам распределения либидо: первая -- на объекты внешнего мира, последняя -- на себя самого и на собственное тело. Послушание детей по отношению к врачу, диете и другим необходимым ограничениям свободы не является всегда результатом благоразумного, как охотно думают родители. Обычный, нормальный ребенок, который во время болезни неожиданно становится «послушным», вероятно, удовлетворяет таким образом регрессивные пассивные побуждения; либо он находится под впечатлением страха и чувства вины.

Ипохондрические дети, озабоченные своим собственным здоровьем, тем самым выдают, что недостаточна материнская забота, или что дети ей справедливо или несправедливо не доверяют.

Еще один плодотворный источник наблюдения -- детские игры. Рисование, поделки, игры на воде и на песке являются известными сублимациями анальных и уретральных желаний. Сексуально любопытный ребенок занимается разбором игрушек. Железная минидорога, смотря по тому, как в нее играет ребенок, бессознательно характерна для целого ряда бессознательных фантазий: нескончаемая последовательность столкновений выдает, что играющий ребенок бессознательно озабочен загадкой родительских половых отношений; пристрастие к туннелям и подземным дорогам соответствует любопытству к внутренностям тела; тяжело груженые вагоны символизируют мысли о беременности; концентрация на хорошей исправности и скорости игрушки происходит из радости мальчиков по поводу функции пениса. Во время игры в футбол игроки имеют широкую возможность открыто проявлять свое тайное отношение к своим старшим товарищам. Смотря по предпочитаемой каждым футболистом позиции на поле, детали его поведения символизируют его отношение к атаке, обороне, столкновению, успеху, поражению и в итоге -- к мужественности. Конный спорт открывает соответствующие возможности для наблюдения девочек. Кто заинтересован только в ритмическом раскачивании при верховой езде, проявляет склонность к аутоэротике; усердие в кормлении, чистке лошади и т. п. указывает на идентифика.цию с ролью ухаживающей матери; всадница, которая чувствует себя единой с большим животным и расценивает лошадь как часть собственного тела, раскрывает, тем самым и не подозревая об этом, свою пенисовую зависть; радость абсолютного господства над лошадью соответствует фаллическому тщеславию.