Детский психоанализ

В работе «Дети без семьи» мы уже сообщали об интересных данных, полученных при наблюдении мальчиков во время перехода от анальной к фаллической фазе. В это время, характеризующееся полным изменением их поведения по отношению к лицам, заменяющим им мать, они демонстрировали мужские качества и покровительственное, часто властное, иногда снисходительно нежное отношение к женщине -- отношение, которое при нормальных условиях неизменно расценивается как подражание отцу и стремление идентифицировать себя с ним. Эти дети жили без отцов и в данном случае не имели возможности наблюдать отношение отца к матери. Конечно, мы не можем полностью исключить возможность стимуляции этого процесса извне в результате случайных наблюдений поведения других мужчин.

Предположение о существовании у ребенка врожденных, изначально заданных установок, которые не формируются, а лишь стимулируются, получают толчок к развитию в процессе жизнедеятельности, было выдвинуто в результате серии наблюдений, обнаруживших готовность детей приспосабливаться к эмоциональным условиям семейной жизни.

Мы обнаружили, что для маленького ребенка совсем не безразлично, попал ли он в общество детей из семейного окружения, к которому он привык, или события в его жизни развивались в обратном направлении, и он был помещен в семью после того, как провел первые годы жизни в среде детей. В первом случае ему требуется много времени (недели, а то и месяцы) на адаптацию к условиям группы, при этом социальные реакции усваиваются постепенно в результате тяжелого процесса приобретения жизненного опыта.

В другом случае, когда маленький ребенок (до наступления латентного периода) оказывается в семейной среде в результате усыновления или временно гостит там (так называемое «пробное» пребывание), он может проявить семейные отношения в течение нескольких дней, без всякого подготовительного периода. Можно привести наш наиболее наглядный в этом отношении пример. Мальчик в раннем возрасте попал в наш приют, я никогда не знал своей (и никакой другой) семьи и в возрасте двух с половиной лет приехал погостить к людям, собирающимся его усыновить. Его предполагаемые родители были любящей парой, жаждущей усыновить ребенка. На второе или третье утро во время завтрака, когда мужчина поцеловал свою жену перед уходом на работу, в мальчике вдруг вспыхнула Эдипоза ревность и он постарался «разлучить родителей». При прочих равных условиях ребенку потребовался бы по крайней мере год, чтобы сформировать соответствующие групповые реакции, сравнимые по эмоциональной силе и адекватности.

Развитие эго и суперэго в условиях группы

Наблюдения группы малышей в возрасте от одного до двух лет привлекли наше внимание к разнице развития эго и суперэго у детей под влиянием любви к родителям и идентификации с ними или в случае проживания в сообществе детей одного с ними возраста, на основе постоянной необходимости поддерживать свой статус и существование в группе. Из более чем исчерпывающего материала, частично уже опубликованного, ясно, что не остается сомнений в том, что социальные реакции, ограничение в немедленном удовлетворении инстинктов, адаптация к принципу реальности могут достигаться в обоих случаях. Остается открытым вопрос, ответ па который может быть получен в результате будущей работы, являются ли социальные реакции, полученные в группе, не более чем установками эго, или же они включены в структуру личности, чтобы сформировать часть суперэго, которая, в соответствии с существующими в па-стоящее время знаниями, строится на базе эмоциональных связей с родителями и идентификации, которая вытекает из этого.

4.4 Некоторые замечания о наблюдении за младенцами¹

Студент-медик, знакомящийся с новорожденным с целью наблюдения и изучения его психического развития, может найти этот опыт очаровательным и захватывающим. С другой стороны, он может быть разочарован -- наблюдать за младенцем в течение первых дней и недель жизни, не зная, на что обращать внимание, утомительно и тяжко. Студентам необходимо как определенное руководство в выборе направления наблюдений, так и помощь в организации записей и классификации выявленных при наблюдении данных. Во-первых, они должны понять, что объект их наблюдений ограничен по своей природе. Подобно тому как, традиционно начиная изучение медицины в анатомическом классе, студент имеет дело с человеческим телом, но не разумом, так же, наблюдая новорожденного, он видит лишь тело, не имеющее разума. Важнейшее различие состоит в том, что это тело изобилует проявлениями жизни. Наблюдая и вникая в эти проявления по отдельности и в их взаимодействии друг с другом, мы обнаружим первые проблески психической деятельности ребенка.

Задача студента облегчается тем, что первые жизненные проявления очень просты. Младенец спит, просыпается, кричит, улыбается, размахивает ручками и ножками, ест, освобождает мочевой пузырь и кишечник -- все эти процессы легко распознаваемы. Следя за ними, наблюдатель вскоре научится различать два основных противоположных состояния, как бы регулирующих эту деятельность. Первое -- это состояние покоя и умиротворенности, когда, кажется, с младенцем ничего не происходит, его спокойное тельце не посылает в окружающий мир никаких сигналов и не проявляет к нему никакого особого интереса. Во втором состоянии тот же младенец демонстрирует телесное беспокойство, кричит, испытывая очевидный и определенный дискомфорт, огорчение или боль. Мы должны понять, что младенец ведет себя так, находясь под влиянием некоторой потребности, которая может быть потребностью в еде, сне, комфорте, необходимостью сменить мокрые пеленки на сухие, согреться либо ликвидировать источник громкого звука или слишком яркого света; перевозбудивших его слух и зрение.

Кроме того, нетрудно проследить взаимосвязь этих двух состояний. Младенец не может сам справиться со своими потребностями. Ему требуется, чтобы кто-то другой, будь то мать, или няня, или сам студент, проводящий наблюдения, удовлетворил их. То есть накормил, успокоил, переодел малыша, устранил то, что раздражает его. Как только это произошло, нараставшее в тельце младенца болезненное напряжение немедленно сменяется чувством облегчения. Крик сменяется улыбкой, беспокойство -- умиротворением, возбуждение -- сном. Наблюдателю ясно, что этому ребенку стало комфортно, что его состояние нужды сменилось чувством удовлетворенности. Регулярно наблюдающие за такими событиями студенты вскоре уже не смогут спутать между собой эти два состояния или настроения младенца. Они научатся мгновенно различать, удовлетворен младенец или нет, испытывает он удовольствие или боль, усиливающееся или спадающее напряжение, наличие или отсутствие раздражающей стимуляции. Наблюдатели, освоив это базовое различение, тем самым сделают свой первый шаг в изучении младенческого поведения.

За этим следует второй шаг. Наблюдателю придется научиться различать не только наличие или отсутствие потребностей (= телесных напряжений), но и отличать проявления одних потребностей от других. Это более сложная задача. Независимо от характера потребностей и вызываемых ими внутренних напряжений младенец реагирует на них криком. Крик -- сигнал того, что он чувствует голод, телесную боль, дискомфорт, одиночество. И если интенсивность переживания проявляется в интенсивности плача, то характер того, что требуется для удовлетворения младенца, будь то пища, комфорт, соприсутствие или же нечто иное, не столь очевиден.

С другой стороны, там, где хорошо обученный объективный наблюдатель может ошибаться, нетренированная, но заботливая мать точно определит желание ребенка. Ее тонкий слух, различающий, казалось бы, совершенно однотипное хныканье, развивается на основе ее тесной эмоциональной привязанности к младенцу. Для нее плач малыша, испытывающего боль, заметно отличается от плача уставшего или голодного ребенка. Опытные няни имеют подобные навыки, а также, в условиях сегодняшнего обучения, и молодые наблюдательные медсестры. То, что для внешнего наблюдателя не более чем неопределенное проявление какого-то дискомфорта в теле младенца, для них оказывается разнообразием условий, требующим разнообразия действий. Это может быть крик испуганного младенца, которого надо приласкать и утешить, прежде чем он сможет заснуть; или же нужно как-то облегчить ему боль в животике или зубную боль; или прервать приступ безысходного отчаяния, овладевший ребенком; может быть также, что его плач -- всего лишь свидетельство состояния усталости, которое перейдет в тихий сон без какого-либо постороннего вмешательства. Студенту может показаться невероятной эта способность знающей женщины понять переживания младенца, но он легко может найти аналогичные примеры в собственном опыте. Например, гордый владелец сверкающего автотранспортного средства никогда не перепутает зловещий стук в моторе с поверхностным дребезжанием шасси. Случайный пассажир слышит просто шум, который для знатока является понятным языком, сигнализирующим о тех или иных неисправностях в механизме машины. Мать понимает этот первый язык младенца и отвечает ему. Чтобы поучиться таким же образом понимать его, студенту-медику, наблюдающему младенца, вероятно, придется развить в себе такое же личное эмоциональное отношение к ребенку или по крайней мере проявить глубокий интерес к этому малышу и желание познакомиться с младенческими проявлениями.

Я так подробно останавливаюсь на необходимости этого конкретного различения в связи с современными изменениями в представлениях об уходе за младенцем. В значительно менее психологическую доаналитическую эру было принято, основываясь только на органических потребностях младенцев, придерживаться жесткого расписания кормлений, с промежутком в три или четыре часа. Строгое соблюдение этих правил недавно уступило место более гибкому порядку кормления, более приближенному к субъективным желаниям ребенка. В ряде стран, особенно в Соединенных Штатах, это привело к революционному изменению -- так называемому кормлению по требованию, отрицающему любые графики кормления и полагающемуся исключительно на проявление младенцем потребности в пище. При этом ничего не говорится о том, что успех ,, этого метода полностью зависит от правильного понимания сигналов, поступающих от ребенка. Несомненно, что, накормив, младенца можно умиротворить, даже если его беспокойство не было вызвано голодом. Но кажется недальновидным с младенчества приучать ребенка к использованию еды для удовлетворения других потребностей. Кормление по требованию должно рассматриваться в его самом строгом смысле, то есть осуществляться только тогда, когда младенцу требуется именно еда и ничего более.

Успешно достигший этой стадии понимания студент получит возможность наблюдать, как в маленьком тельце младенца зарождаются начала разума и мышления. Для большинства студентов это будет впечатляющий и крайне важный для всей их будущей медицинской карьеры опыт. Им раскроется вся сила и мощь человеческого разума, структурная сложность и значимость его функционирования, тесная взаимосвязь мышления с телесными функциями и потребностями.

Что происходит в психике новорожденного и младенца, до сих пор открытый вопрос, в последние годы все более активно обсуждаемый многими авторами. Некоторые психоаналитики приписывают новорожденным сложные психические процессы, разнообразные чувства и эмоции, сопровождающие действия различных стимулов, и, более того, сложные реакции на эти стимулы и эмоции, такие например, как чувство вины. Другие, и в их числе автор, считают, что внутренний мир ребенка первых дней жизни состоит преимущественно из двух контрастных ощущений удовольствия-боли. Боль возникает под влиянием потребности тела (или внешних раздражителей), удовольствие -- при удовлетворении потребности (или устранении раздражителя).

Благодаря силе этих ощущений и их контрастной природе младенец превращается в то, что он будет позже чувствовать как свое это.

Мы представляем, что это превращение происходит в психике ребенка следующим образом. Регулярно повторяющийся опыт удовлетворения учит младенца тому, что именно приносит удовольствие. Например, после того как малыша накормили несколько раз, следствием этого опыта становится возникновение у него ранее отсутствующего образа утоляющей голод пищи. И в дальнейшем, как только появляется голод, немедленно возникает образ желаемой пищи. Голодный ребенок будет видеть мысленную картинку молока, или мамы, несущей молоко, или материнской груди, или бутылочки, наполненной молоком. Голод и эти образы утоляющих объектов и процедур останутся неразделимо связанными между собой. Воображение такого рода (многими авторами называемое «фантазией») рассматривается как первый этап психического функционирования.

С другой стороны, голодный младенец своеобразно ведет себя по отношению к своему воображению. Поскольку он уже много раз обнаруживал, что реальное появление матери или ее груди ведет к удовлетворению желудка, он ожидает от своего мысленного представления о ней такого же результата. Но, конечно, этого не происходит. Воображаемый образ, галлюцинация груди или матери, не приносит удовлетворения. Потребность не будет удовлетворена до тех пор, пока не будет подан сигнал бедствия и не появится реальная помощь. Часто сталкиваясь с таким опытом, младенец учится различать внутренний образ и восприятие реальности внешнего мира. Эта новая способность различать восприятие реальности, с одной стороны, и внутренние мыслительные образы -- с другой, одно из наиболее значительных достижений в психическом развитии ребенка. У старших детей и взрослых в норме не возникает трудностей в суждениях о том, порождено ли то, что они видят, восприятием реальности или же появилось в сознании, под воздействием потребности. Они исследуют реальность и распознают творения фантазии как нереальные, и без этой способности нормальная жизнь была бы невозможна. С другой стороны, это умение может быть утеряно под влиянием серьезной психической болезни. Студенту-медику будет полезно в будущем помнить, что галлюцинации психотических пациентов имеют ту же структуру, что и галлюцинаторные образы молока или матери у младенцев, от которых они ожидают удовлетворения, предоставить которое может лишь реальное окружение.

Между тем реакции ребенка на переживания удовольствия-боли претерпевают дальнейшие изменения: он теперь помнит то, что происходило ранее. Наблюдатель заметит, что в состоянии неудовлетворенной потребности младенец теперь действует согласно прошлому опыту. Например, в опыте малыша за появлением бутылочки следовало удовлетворение; поэтому он начинает поворачиваться в сторону этого приносящего удовлетворение объекта. Он знает, что вызывает боль, и отворачивается в сторону. Согласно опыту, крик влечет появление матери и, кажется, способен превращать внутренний образ матери в ее реальное присутствие. Это придает его крику новый оттенок преднамеренности. Опытный наблюдатель заметит соответствующие изменения в плаче младенца. Из простого проявления страдания он становится мощным инструментом или оружием, которое ребенок может использовать для изменения и управления происходящим в его окружении.

Студенту, ведущему наблюдения, полезно проследить за реакцией ребенка на появление и исчезновение матери. Взаимодействие младенца с его окружением не должно интерпретироваться по меркам взрослых. Хотя наблюдатель видит младенца как самостоятельный организм, он должен понять, что сам младенец все еще не имеет четкого представления о своих границах и не вполне понимает, где начинается окружающий его мир. Строя первый внутренний образ себя, младенец следует единственно важному в его жизни принципу -- принципу удовольствия. Поэтому он рассматривает как часть себя все, что приятно и удовлетворяет его, и отвергает как чуждое ему все болезненное и неприятное. В соответствии с этой инфантильной формой разделения (мира на «себя» и окружающую среду. -- Пер.) мать, будучи «приятной», рассматривается младенцем как важная часть себя. Студент, наблюдающий за младенцем на руках у матери, заметит, что малыш не делает различий между ее и своим собственным телом. Он играет с материнской грудью, ее волосами, глазами, носом точно так же, как он играет со своими собственными пальцами, ножками, исследует свою ротовую полость. Он настолько удивлен и возмущен тем, что мать отошла от него, как будто он потерял часть своего собственного тела. Только через болезненный опыт, периодически теряя свою мать, ребенок постепенно в течение первого года жизни научается тому, что большая часть доставляющего удовольствие выстроенного внутри него образа вовсе не является его собственной. Часть этого образа отделится от него и станет его окружением, в то время как другие части останутся с ним навсегда. Наблюдатель может видеть нарастающие проявления того, что младенец учится распознавать истинные пределы и границы своего собственного тела. На самом деле первый внутренний образ, который человек получает о себе, есть образ его собственного тела. В то время как взрослые думают в терминах «Я» («self»), младенцы думают, или скорее чувствуют, в терминах тела.

Наблюдатели должны быть подготовлены к тому, что такие достижения, как дифференциация себя и окружения, даются малышу нелегко. Архаизмы будут сохраняться, иногда под видом игры, и проявляться впоследствии, уже после того как основные понятия о собственном теле крепко укоренятся в сознании ребенка. Например, на втором году жизни дети все еще могут иногда вести себя так, будто их тело и тело матери суть одно. Ребенок, который любит сосать свой палец, вдруг внезапно возьмет палец матери и начнет сосать его либо, наоборот, положит свой пальчик в мамин рот. Или в процессе кормления возьмет ложку, накормит маму и затем будет по очереди кормить ее и себя. Матери принимают эти знаки как первые проявления щедрости, каковыми они на самом деле не являются. Это поведение исчезнет, когда малыш перестанет путать свое тело и тело матери. В целях наблюдения и понимания будет полезно обнаружить такие инфантильные модели поведения сохраняющимися на втором году жизни и даже позднее, когда развивающиеся способности ребенка к общению уже не оставляют сомнений относительно их значения и намерения.

Но и в то время, пока границы «Я» ребенка все еще расширены и неопределенны, наблюдатель не может не поражаться все улучшающимся порядком, устанавливающимся в сознании ребенка. Диффузные ощущения младенца постепенно объединяются и образуют организованный опыт. Удовольствие, боль, голод, удовлетворение, комфорт, дискомфорт перестают хаотично сменять друг друга, возникая под воздействием непосредственной потребности и исчезая с ее удовлетворением. Младенцы подтверждают народную мудрость, гласящую, что у малого дитя смех и слезы живут рядом. Младенец может во время плача вдруг засмеяться, или улыбнуться, или хихикнуть;

; только что вовсю улыбаясь, внезапно расплакаться из-за пустяка. Предвкушение удовольствия и ярость, гнев, сильное волнение могут выражаться почти одновременно. У наблюдателя создается впечатление, что каждая эмоция подчиняется своим собственным правилам, не взаимодействуя с другими. Что бы ни произошло, за этим следует определенная реакция. То, что, казалось бы, пройдет незамеченным, складывается в опыт.

Внутренняя интеграция восприятий, ощущений и реакций с ростом ребенка становится все точнее и мощнее. И именно она во второй половине первого года жизни младенца превращает то, что было более или менее диффузной рассеянной мозговой деятельностью, в первичную организацию зарождающейся личности. Центральный момент осознания возникает, когда опыт начинает накапливаться и использоваться, когда конфликтующие чувства встречаются и смягчают друг друга. Начинают наблюдаться различения не только между удовольствием и неудовольствием, но и между «это» и «другие», действительное и воображаемое, знакомое и неизвестное, и даже самые начала дифференциации между прошедшим, настоящим и ближайшим будущим временем. Теперь можно ожидать от младенца, что он будет узнавать наблюдателя, если тот появляется достаточно часто. Также у него начинает проявляться познавательный интерес и взаимодействие с окружающей средой без принуждения со стороны ищущей удовлетворения потребности.

Вот примерно к этому приведут студента наблюдения за функционированием ребенка первого года жизни.

Если вследствие вышесказанного у вас возникло ощущение, что студенту в сто наблюдениях не нужно уделять внимание матери, то это лишь потому, что я описывала деятельность самого младенца и принимала мать как данность. Ее присутствие столь существенно для малыша, что наблюдателю, да и самому ребенку, трудно представить жизнь без нее. В отличие от большинства животных, научающихся обеспечивать себя вскоре после рождения, человеческий детеныш -- полностью зависимое существо. Много месяцев пройдет, прежде чем он сможет захватывать в ладошку твердую пищу и отправлять ее в рот. Его придется кормить жидкой пищей из соски в течение почти всего первого года жизни. Кто-то должен быть рядом с ним и поворачивать его на бочок с одной стороны на другую в первые недели и месяцы жизни, затем -- сажать его и укладывать в постель. Он бы беспомощно лежал в моче и экскрементах, если бы никто не заботился о его чистоте и перемене белья. При отсутствии материнской или медицршской заботы младенец умирает, поскольку никакая внешняя необходимость не может научить его удовлетворять собственные потребности в этом возрасте. Таким образом, мать как кормилица и младенец как зависимый от нее рассматриваются как неразделимая пара, неразделимая в самом прямом смысле слова. За исключением времени сна младенец вряд ли будет спокоен, оставшись в одиночестве. С другой стороны, для внешнего наблюдателя это постоянное присутствие матери и ее забота в значительной степени искажают картину и реальный объем потребностей младенца. Ведь это ее задача -- снижать напряжения сразу же после их проявления и давать удовлетворение прежде, чем потребность в нем достигнет высшей точки. Поэтому малыш, о котором хорошо заботятся, выглядит для окружающих «малотребовательным». И наблюдатель не сможет не заметить, что такой же ребенок у матери, допускающей невыполнение этих требований, нуждается то в одном, то в другом с утра до вечера, давая окружающим передышку только на время собственного сна.

Удовлетворенность матери своим малышом может, далее, заслонить от наблюдателя тот факт, что этот младенец на самом деле весьма неблагодарен: он питает интерес к своей кормилице, лишь когда ему что-нибудь требуется. Когда он полностью удовлетворен, не голоден, у него ничего не болит, ему не холодно и вообще его ничто не беспокоит, он, фигурально выражаясь, поворачивается спиной к своему окружению и засыпает. нет груди или бутылочки с молоком; это, разумеется, не удовлетворит его голод, но вызовет приятные ощущения в ротовых рецепторах. Когда рядом нет матери, ласкающей тельце ребенка, его собственная возня, потирание и почесывание кожи, ушек, любых частей тела вызывают эротические ощущения кожи и доставляют удовольствие. Потирание и надавливание половых органов вызывает эротическое удовлетворение (удовлетворение мастурбационного типа\ аутоэротическое удовлетворение \ эротическое самоудовлетворение). Когда мама не покачивает малыша, раскачивающиеся ритмические движения могут осуществляться и без ее помощи. Любой наблюдатель, в течение определенного времени и без предубеждений следящий за малышом, обнаружит, что это побуждение доставлять себе своими собственными усилиями разнообразные приятные эротические ощущения, исключительно при помощи своего собственного тела (даже если иногда и используются некоторые предметы, такие, как уголок одеяла, подушка, пустышка и пр.), играет значительную роль в жизни каждого младенца.

Как объективные внешние наблюдатели, мы могли бы ожидать, что матери, врачи, сиделки будут приветствовать эти малые проявления самостоятельности младенца, столь зависимого в других отношениях. Довольно любопытно, что этого никогда не происходит. Медики с неодобрением относятся к сосанию пальца, виня его в деформации челюстей младенца или же искривлении зубов. Мастурбационная активность на коже и гениталиях в доаналитическую эпоху обычно рассматривалась как угрожающее проявление раннего полового развития. На ритмические раскачивания смотрят с подозрением, как на возможные предвестники аутических тенденций. Мы знаем сегодня, что это осуждение обусловлено тем, что вся эта деятельность является первыми действительными проявлениями детской сексуальности; кроме того, они представляют форму сексуального удовлетворения, которую с точки зрения взрослого можно назвать извращением. Но это еще не все. Наблюдатели, находящиеся в хорошем контакте с матерями младенцев, заметят, что, даже когда преодолен страх перед детской сексуальностью, как это уже произошло во многих случаях, все же сохраняются определенные опасения, касающиеся стремления младенцев к аутоэротическому удовлетворению. Кажется, что бессознательно матери очень ценят себя как единственный источник удовольствия для своего ребенка. Ребенок, доставляющий сам себе удовольствие, -- это независимый ребенок, и независим он в той степени, в которой он прибегает к этому. Мать смутно чувствует; что он становится менее подвластен ее влиянию и руководству. И несмотря на советы врача или психолога-консультанта, матери склонны противоборствовать сосанию пальца, раскачиванию, мастурбации и т. д. Войну, которую они, несомненно, проиграют, поскольку, буквально говоря, как ни связывай ручки и ножки младенцу, воспрепятствовать в поиске этих совершенно законных, природой определенных инфантильных удовольствий не удастся.

Во время наблюдений студентам будет полезно периодически сопоставлять свои записи для сравнения темпов развития младенцев. Не все дети проходят через одни и те же этапы развития в одно и то же время. Есть определенные пороги, которые должны быть достигнуты и пройдены в течение первого года жизни. Когда именно это произойдет, зависит в каждом отдельном случае от взаимодействия конституциональных факторов и влияний окружающей среды. Все младенцы проходят этап, когда их жизнь определяется единственной альтернативой: боль -- удовольствие. Они должны в течение первого года жизни научиться воспринимать и распознавать реальность, развить память и создать внутренний образ своего тела как основу будущей личности. Основываясь на опыте физического удовлетворения, их чувства должны обратиться к матери и породить привязанность к ней. Если они прошли эти основные ступени, их можно назвать успешными младенцами. Координированные движения и речь появятся следом.

Как только нужда будит его, он становится очень внимателен к матери, как бы спрашивая: «Где же моя кормилица? Здесь ли ты, чтобы дать мне то, что я хочу?», страдая', если мать отсутствует в этот момент.

Тщательное наблюдение за младенцем в течение его первого года жизни открие т студенту постепенное превращение взаимоотношений матери и ребенка из отношений эгоистических, жадных, эгоцентрических со стороны ребенка в более взрослую привязанность одного человеческого существа к другому. Это превращение состоит из нескольких изменений, которые удобно рассматривать как целое. Ситуация, при которой лишь давление потребности вызывает у ребенка внутренний образ матери, угасающий, как только удовлетворение было получено, постепенно преображается. Теперь образ матери сохраняется постоянно, собирая в себе весь позитивный опыт с ее участием, и становится все более точным и значимым. Ребенок строит на основе этого собирательного опыта то, что мы называем его первой истинной любовной привязанностью. Это новое отношение к матери сохраняется и в дальнейшем, надежно фиксируясь в его психике и оставаясь относительно стабильным независимо от изменяющихся состояний потребности и удовлетворенности его тела. Безукоризненно выполняя роль кормилицы, не допуская несвоевременных отлучек и не позволяя себе увлекаться другими людьми, делами, личными интересами, мать тем самым дает младенцу возможность установления и сохранения в будущем постоянной и крепкой привязанности к матери. Постоянство этой привязанности будет служить крепкой основой для формирования и развития в дальнейшем подобной привязанности к отцу, братьям и сестрам и, наконец, к другим людям, не являющимся членами семьи. Если же мать относится к своей обязанности кормилицы равнодушно или часто позволяет другим людям заменять ее, переход от эгоистической «любви желудка» к искренней крепкой любовной привязанности будет происходить медленнее. Младенец может чувствовать себя незащищенным и слишком беспокоиться об удовлетворении своих потребностей, чтобы уделять достаточно внимания человеку или людям, которые о нем заботятся.

Для студента-медика, будущего врача или психиатра, будет полезно зафиксировать в своем сознании эти два этапа развития младенческой привязанности: эгоцентрические, непостоянные взаимоотношения и превосходящие их, но из них же и вырастающие прочные стабильные взаимоотношения. Хотя в его могут при определенных обстоятельствах проявиться в дальнейшей жизни. Тяжелая физическая болезнь может быть одним из таких обстоятельств. Оказавшись «беспомощным, как дитя», больной сосредоточивается на потребностях своего страдающего тела точно так же, как и младенец; его отношение к сиделкам, врачам, ухаживающим за ним родственникам может стать очень похожим на младенческую зависимость от матери, кода настоятельные требования сменяются периодами безразличия, как только достигается относительный телесный комфорт. Кроме того, встречаются люди, сохраняющие «инфантильность» во взаимоотношениях в течение всей своей жизни. Не достигая постоянства в любви, они часто меняют партнеров в зависимости от «требований момента». Будучи зависимыми от каждого партнера и от получаемого от партнера удовлетворения, они тем не менее концентрируются на своих собственных желаниях, практически не уделяя партнеру внимания. Они эмоционально глухи, подобно младенцу, не выражая никакой ответной любви. В то время как эта примитивная форма детской зависимости ведет к асоциальному развитию, второй этап стабильной любовной привязанности к матери представляет замечательный фундамент для социальной адаптации.

Наблюдая за развитием привязанности ребенка к матери, мы встречаемся со следующим интересным явлением, которое позволит нам уточнить предыдущее утверждение. Обсуждая телесные потребности, мы заключили, что младенец не может самостоятельно удовлетворить их. Теперь мы отметим, что из этого правила есть исключения. Действительно, младенцу приходится полагаться на мать в вопросах чистоты, пищи, регуляции температуры и положения тела, но при этом немаловажно, что он может доставлять себе определенное удовольствие самостоятельно, заменяя отсутствующую мать какой-либо частью своего тела. Он может сосать свой большой палец, если рядом

Раздел V. Детская психопатология

5.1 Обманчивость явной симптоматологии¹

Аналитики всегда гордились тем, что занимаются терапией, направленной на конфликты и стрессы, лежащие в основе симптомов пациента и скрытые в его личности. Этот подход неизбежно вводит их в противоречие со стремлением взрослых невротиков, подвергающихся анализу, лишь облегчить страдания, вызываемые болезненной тревожностью и уродливыми навязчивыми идеями, и считающих только эти цели заслуживающими исследования. То же и с родителями маленьких пациентов, которые заинтересованы лишь в ликвидации беспокоящих их проблем поведения ребенка и полностью игнорирующих патологические изменения в развитии, пока они не проявляются в тревожащих их событиях.

Действительно, ни взрослые невротики, ни родители не обладают знаниями аналитиков об обманчивой природе явных симптомов. Они не имеют представления ни о быстром перемещении тревожности с одних объектов на другие, не менее значимые, ни о легкости замены одного навязчивого стремления другим. Поэтому они не могут понять, что симптомы -- не более чем символы, показывающие, что в нижних слоях психики имеет место определенный беспорядок. Многие симптомы, кажущиеся без лечения неприступными и значительными, удивительно легко поддаются различным видам терапии. Но если принимаемые меры не достигают основ, место этих симптомов может быть почти мгновенно занято другим патологическим образованием, хотя и явно отличающимся от исходного, но выражающим то же скрытое содержание и, возможно, столь же ухудшающим жизнь человека.

С другой стороны, в аналитическом подходе симптомы не принимаются в расчет лишь в рамках терапевтической техники; что касается диагностической классификации, то здесь симптомы с точки зрения аналитиков сохраняют все свое значение. Определяется ли пациент как истерический или же фобический субъект, страдающий неврозом навязчивости или находящийся в параноидальном состоянии, -- это решается всецело на основании проявленной симптоматики, то есть явных признаков телесных изменений, приступов тревожности, механизмов избегания, компульсивных действий, проекций и т. д.

Здесь налицо несоответствие между терапевтическим мышлением аналитика, которое метапсихологично, то есть ориентировано на динамические, энергетические, генетические и структурные аспекты психического функционирования, и его диагностическим мышлением, опирающимся на описательные понятия и категории¹. Разница между этими подходами столь фундаментальна, что многие аналитики потеряли всякий интерес к диагностике как несущественной и незначимой для их работы дисциплине: Другие же стали рассматривать все аномалии своих пациентов как проявления сложного, причудливого, вариатив-ного человеческого поведения².

Но прежде чем принять такие нигилистские взгляды, представляется заслуживающей внимания попытка преодолеть расхождения этих двух подходов, используя для их связи сами симптомы во всем их разнообразии. В конце концов, почему классификация симптоматологии должна ограничиваться лишь перечислением и описанием, почему расследование динамических конфликтов и генетического прошлого должно быть исключено из нее и зарезервировано для рассмотрения в аналитической процедуре? Конечно, при таком подходе к классификации неизбежно придется пожертвовать аккуратностью и последовательностью, присущими любой системе, базирующейся на феноменологии. Следует ожидать, что во многих случаях между глубинными бессознательными структурами и явными симптомами не будет взаимно однозначного соответствия. Первые, как показано в части 1 настоящей статьи, могут иметь разнообразные проявления; последние, как видно из части 2, являются следствиями ряда причин. Это не должно смутить аналитика, но может обострить его диагностическую проницательность.

' Или в лучшем случае бессознательное содержание, обращенное в сознательные символы.

² Выдающийся пример последнего -- Карл Меннингер, известный своим осуждением всех психиатрических терминов и классификаций как незаконно нарушающих человеческое достоинство пациентов, «обзывающих» их.

Описательный подход к симптоматологии еще менее приемлем, когда мы имеем дело с психопатологиями детства. Как хорошо известно, для незрелой личности изолированные симптомы не могут достоверно указывать на какой бы то ни было тип глубинной патологии, а также быть ее мерой. Симптомы могут быть всего лишь реакцией ребенка на некоторые напряжения, возникающие в процессе развития, и быть таким обра-i30M преходящими, исчезающими вместе с вызвавшей их фазой развития. Симптомы могут также представлять постоянное сопротивление каким-то угрожающим влечениям и быть препятствием на пути дальнейшего развития. Другие симптомы, хотя и патологические по происхождению, но оказавшиеся тем не менее созвучными эго, сливаются со структурой личности ребенка до такой степени, что становится трудно отличить проявления, ведущие к дальнейшим серьезным патологиям, от более или менее нормальных, устойчивых черт индивидуального характера. Эти различные классы симптомов будут стоять наравне в любой классификации, основанной на феноменологии.

Более того, если мы внимательно рассмотрим, что в детских клиниках перечисляют под заголовком «направляющие симптомы», мы засомневаемся, всегда ли эти проявления заслуживают отнесения к симптоматологии, или же здесь термин «симптом» применяется в его собственном смысле. В таких списках собраны вместе реальные знаки или следы прошлых и настоящих патологических процессов, а также все, что вызывает жалобы родителей и детское беспокойство, как, например: плаксивость; нарушения питания, пищеварения и выделения; проблемы сна, дыхания, кожные раздражения; боли и недомогания; двигательные расстройства; необычное сексуальное поведение; самоистязания; эмоциональные расстройства, нарушения настроения и объектных связей; проблемы обучения и/или слабость других эго-функций: нарушения поведения, включая антисоциальные поступки; моральная неразборчивость; плохая приспособляемость; неумение подчиняться родительским требованиям или удовлетворять родительским ожиданиям и т. д.

Хотя перечисления такого рода обещают помочь в первоначальной ориентации в вопросе и, по видимости, удовлетворяют непосредственные нужды клиницистов на этапе первичного приема пациента, на деле они лишь мешают. Оставаясь на описательном уровне, не затрагивая генетических корней, динамических, структурных, энергетических совокупностей, такой начальный подход обескураживает аналитическое мышление и блокирует пути точной диагностики вместо того, чтобы облегчать их. Последнее, но немаловажное замечание: такой подход не дает ключа к выбору адекватных терапевтических методов¹.

Такие феноменологические списки не содержат предостережения о том, что многие из перечисленных пунктов могут генетически принадлежать к двум, трем и более аналитическим категориям. Нарушение поведения, например такое, как ложь, может происходить из уровня развития эго ребенка, то есть из незрелости личности, выражающейся в неспособности различать реальность и фантазию, или обозначать задержку в овладении и совершенствовании этой важной эго-функций. Но также ложь может выдавать уровень и качество объектных отношений ребенка и выражать его страх наказания и потери любви. Как ложь-фантазия, она может быть признаком упорного отрицания неприятной действительности, с полностью сохраненной функцией различения реальности. Как черта характера ребенка, она может обозначать слабость или неуспех функционирования суперэго.

Нарушения выделительных процессов, такие, как сверхпродолжительное удерживание кала, может иметь причиной уязвимость пищеварительной системы (то есть быть психосоматическим); или может быть символом имитации и идентификации ребенка с беременной матерью (истерическое); или может выражать его протест против неподходящих методов обучения туалету (поведенческое); может выражать фаллические сексуальные потребности и фантазии анального уровня (навязчивые идеи).

' Это может быть объяснением того, почему во многих клиниках детям предлагается единственный вид лечения, например, еженедельная психотерапия.

Аналогично энурез может сигнализировать о простом нарушении контроля в импульсивной личностной структуре' или представлять сложную комплексную реакцию на уровне зависти к пенису и страха кастрации.

Трудности обучения могут указывать на задержку развития или, напротив, на сдерживание н блокирование исходно неповрежденной интеллектуальной функции.

Аптисоциальные реакции, такие, как вспышки агрессии, могут обозначать недостаточное слияние агрессии и либидо, или' ч недостаточный контроль за побуждениями импульсивного характера, пли грубую защитную реакцию против глубинных пассивно- фемининных наклонностей в явном стремлении мальчика к мужественности.

Короче, явные симптомы могут проявляться одинаково, но сильно отличаться по скрытому смыслу и патологическому значению. Соответственно они будут требовать терапевтического вмешательства различных типов.

Идеальным решением для клинического аналитика, работающего с детьми, была бы классификация симптомов, включающая, с одной стороны, рассмотрение различных метапсихоло-гическнх аспектов, а с другой -- содержащая связи и указания на общепринятые описательные диагностические категории. При этом очевидно, что ни одна комплексная система такого типа не приводит к быстрым, почти автоматическим выводам, к которым привыкли диагносты, остающиеся в феноменологических рамках. Чтобы такая новая симптоматологическая классификация была плодотворной, необходимо тщательное изучение личности ребенка уже на диагностической стадии, что дает возможность соотнести каждый симптом с уровнем развития, структурой, динамикой и т. д.

I. Собственно симптоматология

Как было отмечено выше, для первой попытки упорядочения клинического материала кажется полезным отделить симптомы, или признаки в узком смысле слова, от знаков тревоги и других причин обращения ребенка за диагностикой и лечением. В этой ограниченной области становится возможным обозреть относящиеся к ней патологические процессы и связать с ними различные формы психических болезней, соответствующие им.

1. Симптомы, происходящие из первоначальной слитности соматических и психологических процессов: психосома-тика. В начале жизни, пока еще соматические и психологические процессы не отделились друг от друга, телесные ощущения, такие, как голод, холод, боль и т. д., легко выплескиваются через психические каналы в форме беспокойства, неудовольствия, гнева, ярости, так же как и любые психические недомогания выражаются соматическими расстройствами, проблемами питания, пищеварения, выделения, дыхания и т. д. Такие психосоматические реакции определены процессом развития в этом периоде жизни. Для последующих событий важно, какое именно телесное проявление получит индивидуальное предпочтение, поскольку этот выбор вызовет усиление чувствительности и уязвимости соответствующего органа или системы, например, кожи, респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, ритмов сна и т. д.

В норме легкость доступа психики к телу и наоборот уменьшается с развитием эго и открывающимися новыми, чисто психологическими каналами выхода напряжений через действия, мысли, речь. С другой стороны, там, где этот доступ остается облегченным, он непосредственно отвечает за психосоматическую симптоматологию, то есть астму, экзему, язвенные колиты, головные боли, мигрени и т. д.

Этот механизм также ответствен за формирование так называемой соматической податливости, которая в позднейших и более сложных симптомах истероидного комплекса облегчает превращение психических процессов в физические проявления символического значения.

2. Симптомы, происходящие из компромиссных образований между ид и эго: невротическая симптоматология. С тех пор как базовое психоаналитическое обучение происходит в области теории и терапии неврозов, аналитики чувствуют себя наиболее компетентными в специфической структуре невротической симптоматологии. Фактически в отношении неврозов термин «симптом» стал синонимом эго, действующего посредником и находящего решения конфликтов между производными ид, с одной стороны, и другими, моральными или рациональными, требованиями, с другой стороны. Стал общеизвестным сложный путь образования симптома по линии опасность -- тревожность -- регрессия -- защита -- компромисс.

Получающиеся в результате структуры симптомов могут оказаться неприемлемыми для эго и вызывать дискомфорт и 4 душевную боль. Однако они могут быть принятыми, оказавшись созвучными эго, и стать частью индивидуального характера. Произойдет ли последнее, во многом зависит от структурных факторов, то есть от того, в какой степени элементы ид, эго и суперэго воплощены в итоговом симптоматическом результате. Это зависит также от готовности эго исказить себя принятием в свою структуру патологических проявлений. Последнее упомянутое решение -- не иметь дела с симптомами как с неким чужеродным телом -- часто выбирается детьми.

Поскольку формирование компромисса такого рода зависит от установленных границ между ид и эго, бессознательным и сознанием, мы не встретим невротических симптомов в неструктурированной личности, то есть в раннем детстве. Образование невротических симптомов не происходит, пока эго не отделит себя от ид. Но при этом не требуется дожидаться, пока эго и суперэго станут двумя независимыми инстанциями. Первые конфликты между ид и эго, а с ними и первые невротические симптомы, разрешающие эти конфликты, появляются в эго под давлением окружающей среды. Их вызывает не чувство вины перед внутренним суперэго, но угрозы со стороны внешнего мира, такие, как потеря любви, отвержение, наказание. Невротические проявления этой фазы истеричны по своей природе, если в них вовлечены области тела, имеющие оральное или орально-агрессивное значение. Симптомы оказываются в этом случае примитивной защитой от таких инстинктивных проявлений (двигательные нарушения, боли и недомогания, избирательность и причудливость в еде, тошнота). Они являются навязчивыми по характеру, поскольку защищают от анально-садистских влечений (первые проявления компульсивной чистоплотности, аккуратности, избегание прикосновений).

С появлением и разрешением фаллических Эдиповых стремлений, с появлением суперэго как независимого источника чувства вины эти изолированные симптомы организуются в синдромы, формирующие известные детские неврозы. Это, например, фобии (животных, врачей, дантистов, туалета, школы, и т. д.), а также настоящие неврозы навязчивости, содержащие повторения, ритуалы, церемонии, назойливые размышления, компульсивные действия. Уродливые подавления, эго-ограни-чения и тенденции к самоосуждению появляются в это время как характерные защиты против агрессивности.

3. Симптомы, происходящие из проникновения побуждений ид в эго. Невротическая симптоматология возникает только там, где не нарушена граница между ид и эго. Она может быть непрочной по ряду причин: эго может быть констнтуцио-нально слабым; стремления ид -- конституционально усиленными; эго может быть повреждено и выведено из строя травматическими событиями или нарушением внутреннего равновесия на определенных стадиях развития. В любом случае результатом будет нарушение контроля за содержанием ид и вхождение элементов ид в структуру эго с разрушительными последствиями для последней.

Проникающие элементы могут являться частью первичных процессов функционирования и занимать место рационального вторичного процесса мышления. Соответствующие явные симптомы, такие, как нарушения памяти и мышления, бред, галлюцинации, имеют большое значение при установлении диагноза и различении между неврозом и психозом. Проявляясь лишь частично, они являются критерием пограничных состояний между этими двумя диагностическими категориями.

Когда в эго проникают элементы влечений, итогом будут симптомы неконтролируемых (или недостаточно контролируемых) проявлений влечений без оглядки на реальность, что характерно для некоторых типов делинквентного и преступного поведения.

Сочетание этих двух видов утечки из ид порождают те угрожающие типы аномального поведения, которые, с одной стороны, выводят человека за пределы допустимого законом, а с другой стороны характеризуют его как психически больного и по этой причине освобождают от ответственности за его действия.

4. Симптомы, проистекающие из изменений в экономике либидо или направлении катексиса. Хотя формирование любого симптома предполагает патологическое расстройство динамических и структурных аспектов личности, это может быть вторичным по отношению к деформациям структуры либидо и направления либидозного развития.

Когда, например, чрезмерно усилен нарциссический катек-сис личности, соответствующими симптоматическими проявлениями будет эгоизм, эгоцентричность, переоценка себя, вплоть до мании величия. Пренебрежение своим телом, самоуничижение, комплекс неполноценности, депрессивные состояния, деперсонализация (в детстве) -- симптомы при чрезмерно ослабленном нарциссическом катексисе.

Направление катексиса может измениться трояко, с соответствующей симптоматикой. Нарциссическое либидо может сместиться на тело, где увеличение катексиса специфических частей тела порождает ипохондрические симптомы. Объектное либидо может быть перенесено из внешнего мира, трансформировано в нарциссическое и полностью катектировано на собственную личность. Или же, напротив, все нарциссическое лчбидо добавятся к существующему объектному либидо, сконцентрируется на внешнем объекте любви с последующим приданием ему сверхзначимости, вплоть до полного эмоционального подчинения.

5. Симптомы, проистекающие из изменения характера и направления агрессии. Изменения интенсивности, а также частые смены направления, с тела на психику, с себя на объект, и обратно, -- то, что важно для симптоматологии в этом отношении.

Первые, количественные, изменения вызываются в основном причудами в организации защит, в детстве -- изменением качества действующих защитных механизмов, от грубо примитивных до крайне изощренных. Эти изменения определяют, доступны или недоступны необходимые агрессивные компоненты в эго-функционировании и сублимациях. Тип используемых от агрессии защит также ответствен за колебания между самоуничижительным поведением, соответствующим агрессии, обращенной на себя, и жестокими агрессивно-деструктивными вспышками против живых и неживых окружающих объектов.

6. Симптомы, происходящие из неоправданных регрессий. В нашей работе с детьми мы обратили внимание на некоторый тип патологических проявлений, схожих с начальной стадией образования неврогических симптомов, но осгающих-ся недоразвитыми по сравнению с инфантильными неврозами. Они берут начало в фаллической фазе и вызываются тревогой и угрозой Эдипова и кастрационного комплексов с последующей регрессией к оральным и анальным фиксационным точкам.

В то время как при образовании невротического симптома эго отвергает такие регрессии, защищается от них, в этих случаях они воспринимаются созвучными эго, принимаются им, то есть они не вызывают дальнейших конфликтов. В результате снижаются все аспекты функционирования личности (активность влечений, деятельность эго). Соответствующая клиническая картина включает в себя инфантилизм и псевдодебиль-ность, сопровождающуюся пассивно-фемининными чертами у мальчиков, затянувшейся зависимостью, неэффективностью, плаксивостью и т. д.