Семейная психотерапия

Психические травмы семейной этиологии, как и любые другие, могут быть единичными и повторными, короткими и длительными {Канторович Н. В., 1967]. В то же время сама длительность семейных отношений создает особенно благоприятные предпосылки для формирования психических травм, действующих длительно, повторяющихся часто и закономерно.

В соответствии с нашим опытом особую значимость при анализе участия семьи в психической травмати-зации личности приобретают случаи, когда имеет место устойчивая патогенная ситуация, обусловленная всей Совокупностью семейных отношений в данной семье. Индивид воспринимает семейную жизнь как в целом травматизирующую. Травм атизи-рующее переживание становится результирующим отражением всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено и сексуально-эротической неудовлетворенностью, и отсутствием общих

интересов в сфере досуга, и неудачами в сфере межличностных отношений - удовлетворении потребностей в симпатии, уважении и т. д. Такое травматизирующее переживание обладает наибольшей длительностью, устойчивостью и, следовательно, неблагоприятным воздействием.

Обобщение литературных данных об участии семьи в этиологии различных нервно-психических расстройств и наш клинический опыт показывают, что среди многочисленных семейно-обусловленных травма-тизирующих переживаний особо важную роль играют четыре вида состояний: состояние глобальной семейной неудовлетворенности; «семейная тревога»; семейно-обуслов-ленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. Охарактеризуем эти состояния.

Состояние глобальной семейной неудовлетворенности. Патогенная семейная ситуация, обусловливающая возникновение данного переживания,-- это резкое расхождение между осознаваемыми или неосознаваемыми ожиданиями индивида по отношению к семье и действительной жизнью семьи. Следствием этой патогенной ситуации является состояние фрустрации (осознаваемой или неосознаваемой). Фрустрация в соответствии с общепсихологическими закономерностями ее проявления порождает многочисленные последствия (в частности, обусловленные действием разнообразных защитных механизмов). Часть этих последствий при их достаточной выраженности и наличии определенных личностных особенностей приводит к различным психогенным заболеваниям. Характер травматизирующего влияния неудовлетворенности в значительной мере зависит от степени осознанности данного состояния.

В случае осознанной неудовлетворенности обычно наблюдается открытое признание супругом того, что семейные отношения его не удовлетворяют. Характерным при этом явля-

ется указание на глобальный характер такой неудовлетворенности, на то, что семейная жизнь не соответствует даже самым минимальным требованиям («Наша семейная жизнь одинаково плоха и днем, и ночью», «Мне очень не повезло с семьей», «Мы ошиблись, нам не бывает хорошо друг с другом»). Как правило, упоминается какое-то весьма важное и психологически понятное обстоятельство, мешающее немедленно разойтись (чаще всего дети, жшшщно-бытовые трудности, которые возникнут при разводе). Часто осознанная неудовлетворенность сочетается с конфликтом между супругами. В этом случае к констатации неудовлетворенности присоединяются выраженные агрессивные ноты, прямое указание, что причиной неудовлетворенности является другой супруг. Травматизирующая роль данного семейно-обусловленного состояния связана с конфликтом в семье и будет рассмотрена несколько позднее.

Иначе проявляется плохо осознаваемая («тлеющая») неудовлетворенность. Супругом выражается относительная удовлетворенность семейной жизнью («Живем нормально», «Не хуже, чем другие люди»), семейной жизни дается в целом удовлетворительная оценка. Неудовлетворенность же (нередко весьма выраженная) выявляется косвенным путем. Во-первых, через проявление чувств и состояний, «пограничных» к прямой неудовлетворенности: моно-тония, скука, бесцветность жизни, отсутствие радости, ностальгические воспоминания о времени до брака. Основным движущим мотивом поведения в семье выступает необходимость («Делаешь то, что нужно», «Живешь так, как нужно», «Приобретаем то, что нужно»). Во-вторых, она проявляется в многочисленных жалобах на различные частные стороны семейной жизни. В ходе опроса супругов нередко оказывается, что, несмотря на удовлетворенность жизнью семьи в целом, они недоволь-

ны всеми частными сторонами жизни, о которых их спрашивает обследующий их врач или психолог: жильем, здоровьем, успеваемостью и поведением детей, проведением свободного времени и др. В-третьих, «тлеющая неудовлетворенность» проявляется в ряде специфических феноменов, наблюдаемых в жизни такой семьи. Прежде всего--это явление, которое, на наш взгляд, уместно было бы назвать феноменом «капли дегтя». Речь идет о какой-то, в объективном плане нередко второстепенной, проблеме, которая в данной семье разрастается до масштабов, серьезно снижающих удовлетворенность супругов семейными взаимоотношениями. Такой «каплей дегтя» могут послужить взаимоотношения с кем-либо из не проживающих совместно родственников, разногласия по второстепенным вопросам организации семейной жизни. В аналогичной роли оказываются и крупные, значимые проблемы, которые не могут быть решены в данный момент и тем не менее постоянно ощущаются как важный фактор неудовлетворенности жизнью семьи. Вопреки известной поговорке о капле дегтя, которая портит бочку меда, в семейных взаимоотношениях наблюдается зависимость от «качества» пресловутого меда. При наличии действительной удовлетворенности семейными отношениями мелкие проблемы относительно легко «растворяются», нейтрализуются; происходит адаптация к ним. Супруги относительно легко привыкают к недостаткам друг друга, адаптируются к определенным трудностям семейной жизни. В случае же «тлеющей неудовлетворенности», напротив, указанная мелкая проблема «кристаллизует» имеющуюся неудовлетворенность. По-видимому, в феномене «капли дегтя» проявляются и защитные механизмы индивида. С помощью этой проблемы и особенно резкого преувеличения ее значимости индивид получает возможность сам себе объяснить смутно ощущаемую им самим неудовлетворенность,

вызванную на самом деле не данной проблемой, а совокупностью семейных взаимоотношений.

Другой специфический феномен, наблюдаемый в случае «тлеющей неудовлетворенности»,-- нарастание фрустрации либо одного из членов семьи, либо обоих. Супруги сообщают о том, что они оба (или один из них.) стали «нервными», при этом ими же указывается на какие-то, на их взгляд, объективные причины этого явления (беременность, различного рода трудности, встречающиеся в повседневной жизни).

Особенно наглядным проявлением «тлеющей неудовлетворенности» являются эмоциональные взрывы, встречающиеся в семьях такого типа и нередко приводящие к разрушению семьи. Речь идет о ситуациях, когда один из супругов, столкнувшись с возможностью заново организовать свою семейную жизнь (например, повторное замужество), совершенно неожиданно для себя открывает, вопреки прежним представлениям, что в действительности все время был несчастлив («не жил, а существовал») ; он, оказывается, «может быть по-настоящему счастлив». Речь при этом идет не только об открывшейся возможности более удовлетворяющих сексуально-эротических отношений, но и об ином уровне взаимопонимания, более содержательном досуге и т. д. Клинически нами прослежена роль «тлеющей неудовлетворенности» в качестве фактора, участвующего в этиологии субдепрессивных состояний при невротических развитиях, в клинике алкоголизма (особенно женского), а также декомпенсирующего фактора при явных акцентуациях характера (см. гл. 4).

«Семейная тревога». Под «семейной тревогой» понимаются состояния нередко плохо осознаваемой и плохо локализуемой тревоги у обоих или одного из членов семьи. Характерным признаком данного типа тревоги является то, что она проявляется сомнениями, страхами,опасениями,касаю-

щимися прежде всего семьи. Это страхи в отношении здоровья членов семьи, их отлучек, поздних возвращений, в отношении стычек, конфликтов, возникающих в семье. Тревожность эта обычно не распространяется на внссемейные сферы, а именно производственную деятельность, родственные, межсоседские отношения и т. п. В основе «семейной тревоги», как правило, лежит плохо осознаваемая неуверенность индивида в каком-то очень для него важном аспекте семейной жизни. Это может быть неуверенность в чувствах другого супруга, неуверенность в себе; например, индивид вытесняет чувство, которое может проявиться в семейных отношениях и которое не соответствует его представлению о себе. Важными аспектами этого состояния являются также чувство беспомощности, ощущение неспособности вмешаться в ход событий в семье, направить его в нужном направлении. Типичные высказывания индивидов с «семейной тревогой» ярче всего отражают как раз эту сторону данного состояния. Характеризуя свои семейные отношения, они нередко употребляют такие высказывания: «Чувствую, что как бы я ни поступил, все равно кончится это плохо», «Часто чувствую себя беспомощным», «Когда я попадаю домой, всегда из-за чего-то переживаю», «Я часто хотел (а) бы посоветоваться, но не с кем». «Часто бывает, хочу сделать хорошо, а оказывается, вышло плохо». В соответствии с этим индивид с семейно-обусловленной тревогой не ощущает себя значимым действующим лицом в семье, какую бы объективно позицию в ней ни занимал и сколь активную роль бы ни играл. Так, женщина, фактически выполняющая львиную долю домашних работ, обеспечивающая жизнь семьи, на вопрос о своей роли в семье отвечает: «Иногда мне кажется, что если бы я вдруг исчезла, то этого бы никто даже не заметил». Данное семейно-обусловленное состояние, как показывают паши наблюдения,

во взаимодействии с характерологическими особенностями личности (в частности, явной сенситивной, психастенической, реже лабильной акцентуацией) оказывается важным фактором, участвующим в возникновении обсессивно-фобического невроза. Необходимо отметить также роль данного состояния в этиологии острых аффективных реакций, а также острых и иодострых реактивных психозов (в том числе реактивной депрессии) . Семейно-обусловленная тревога выступает в этих случаях как «фактор почвы», способствуя резкому усилению реакции на патогенную ситуацию. В качестве иллюстрации такой роли «семейной тревоги» приводим следующее наблюдение.

Мария Н., 35 лет, госпитализирована в связи с попыткой совершить «расширенное самоубийство». Узнав, что се супруг ушел жить к другой женщине (об этом ей сообщил по телефону муж этой женщины), она включила газ в квартире, где находились она и 8-летняя дочь. Самоубийство не удалось благодари вмешательству соседки, почувствовавшей газ и взломавшей дверь в квартиру. От соседей узнала, что против нее должно быть возбуждено уголовное дело за попытку убийства дочери. Под влиянием совокупных травм развилась депрессивная форма реактивного психоза. Больная замкнута, часто плачет, тихим голосом обращается к мужу, укоряя его, обвиняя в происшедшем, неточно ориентирована во времени, жалуется на госку. В ходе первичного обследования заявила, что поступок мужа был для нее полной неожиданностью, утверждала, что все было хорошо, он был всем доволен и во всем виновата женщина, которая его «соблазнила». Однако дальнейшие беседы с Н. выявили значительную роль, которую в этиологии ее нервно-психического расстрой-стпа сыграла «семейная тревога». Больная рассказала, что в последнее время у нее были плохие предчувствия, она нередко задумывалась над тем, «за что ее муж не любит». Оказалось, что ее не удивляли поступки мужа, которые могли указать на перемену в отношениях: прекращение интимной жизни с ним, его отлучки. И тому, и другому она находила удовлетворявшие ее объяснения («Мы уже не молоденькие», «Он очень много работает»). В то же время нарастали неуверенность, растерянность п ожидание «чего-то самого страшного». Когда, по ее словам, позвонил муж «той женщины», она сразу «поняла, что самое страшное произошло».

Семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физиче-

ское напряжение. Чрезмерное нервно-психическое напряжение является одним из основных психотравмиру-ющих переживаний. Большое значение в раскрытии природы этого состояния имеют работы И. П. Павлова. Основываясь на учении о высшей нервной деятельности, он выделил следующие источники перенапряжения: перенапряжение тормозного процесса, подвижности нервных процессов, столкновение противоположных процессов, или сшибка [Павлов И. П., 1951].

Семья участвует в формировании непосильного нервно-психического напряжения ее члена несколькими способами:

1. Создавая для индивида ситуации постоянного психологического давления, трудного или даже безвыходного положения. Примером последнего может быть ситуация жены алкоголика, которую он держит в постоянном страхе, забирает деньги, и которая в силу своего беззащитного характера не в состоянии противостоять ему.

2. Создавая препятствия для проявления членами семьи определенных, чрезвычайно важных для них, чувств, удовлетворения важных потребностей. Это, во-первых, могут быть чувства, несовместимые с ролевыми представлениями члена семьи. Так, невестке может стоить огромных усилий скрывать свою антипатию по отношению к свекрови, чувство протеста в связи с ее стремлением вмешаться во взаимоотношения с мужем. Невестка прилагает усилия к тому, чтобы сдержать эти чувства, так как уверена, что к свекрови нужно относиться почтительно. Во-вторых, чем неблагополучнее взаимоотношения в семье, тем значительнее усилия, которые приходится прилагать, чтобы сдержать чувства фрустрации, раздражения, агрессии. Подобные чувства являются естественным отражением ситуации в семье, однако их проявление приводит к дальнейшему ее осложнению. В-третьих, это чувства, потребности,

которые семья должна удовлетворять (индивид связывает удовлетворение таких потребностей именно с семьей), однако она в силу тех или иных обстоятельств этого не делает. В первую очередь это касается сексуально-эротических потребностей (в случаях различной этиологии сексуальной дисгармонии), личностно-эмоцио-нальных потребностей (во взаимопонимании, сочувствии и т. д.).

3. Создавая или поддерживая внутренний конфликт у индивида. Семья может участвовать в создании конфликта потребностей у индивида прежде всего постановкой его перед противоречивыми требованиями и возложением на него ответственности за их разрешение. Примером может быть жена, обвиняющая мужа в нежелании помочь ей в работах по ведению домашнего хозяйства и одновременно остро критикующая любую его попытку помочь ей.

Наши наблюдения показывают, что нервно-психическое напряжение членов семьи достигает особой силы и остроты в случае, когда семья периодически возбуждает и поддерживает у индивида определенные стремления, создает у него веру в возможность их реализации, а затем фрустрирует их с тем, чтобы позднее весь этот цикл повторился. Случай этот, как нам представляется, настолько важен, что имеет смысл его специально обозначить как «Танталов комплекс»1. Характерное проявление данного комплекса в том, что индивид добивается каких-то чувств, какого-то отношения от других членов семьи. У него создается (спонтанно или в силу сознательных усилий других членов семьи) иллюзия возможности достичь своего. Индивид вкладывает в это огромные усилия, однако в последнюю минуту, когда должна «последовать награ-

' Известно, что герой древнегреческого мифа Тантал был наказан богами тем, что, мучнмый жаждой, стоял в воде. Однако каждый раз, когда он нагибался, чтобы утолить жажду, вода исчезала

да», выясняется, что что-то было «не так» и все усилия были напрасными. Чувства, которых добиваются такие индивиды, могут быть разнообразными: признание его авторитета, эмоциональное приятие, эротическая любовь. Различны и лица, от которых индивид добивается этих чувств. Это может быть супруг, родители супруга, собственные дети. Нами наблюдались случаи, когда описанные отношения и связанные с ними состояния чрезмерного нервно-психического напряжения участвовали в этиологии кардиофобии, патологической ревности и неврастении.

Павел В., 30 лет, женат 5 лет, имеет сына 4 лет, который воспитывается матерью В. По словам В., жена через неделю после свадьбы откровенно рассказала, что вышла замуж, чтобы отомстить другому человеку. Человек этот был женат, постоянно обещал расторгнуть брак и жениться на ней, но на протяжении нескольких лет тянул с расторжением брака. Узнав об этом, В. тут же потребовал развода, переселился к матери и на протяжении нескольких месяцев избегал встреч. Через несколько месяцев жена добилась встречи с ним, сообщила, что окончательно порвала «с тем мужчиной> и убедила В., что он должен помочь ей «полюбить его всей душой». Отношения, сложичшиеся после возвращения В., отличались всеми признаками «Танталова комплекса». «Она не отпускала меня далеко, но и не подпускала близко. Когда видела, что я хочу порвать с ней, становилась доброй и уверяла, что может полюбить меня. У меня появлялась надежда, я начинал все делать для этого, но чем больше прилагал усилий, тем более чувствовал, что она меня не полюбит». В. откровенно признавал, что нередко испытывает по отношению к жене приступы ярости, которые с огромным трудом подавляет. Вспышки ярости связываются им чаще всего с мыслью, что она по-прежнему втайне надеется на изменение чувств человека, которого любила, и что сам В. для нее только «запасной вариант». «Светлые» же периоды характеризовались потеплением с ее стороны и возрождением надежды, что все может быть иначе. Стремление «доказать» жене заставляло его прилагать большие усилия для скорейшего решения жилищной проблемы семьи, обеспечения материальных условий. В. учился в высшей школе (человек, которого раньше любила его жена, имел высшее образование). Неврастения развилась после того, как он длительно и напряженно готовился к экзаменам, недосыпал. В., человек по характеру выдержанный, стал раздражительным, «нервным». Настроение снизилось, «все стало немилым». Сон неглубокий, с частыми пробуждениями.

Лечение, проводившееся психиатром, было направлено на устранение астении (глюкоза, витамины, фитин). Терапевтический эффект оказался нестойким. Семейная психотерапия преследовала цель коррекции взаимоотношений и прежде всего -- повышения эффективности межличностной коммуникации. Психотерапия привела к коррекции семейных отношений, снятию источника нервно-психического напряжения и тем самым -- к существенному улучшению состояния больного.

Важная особенность действия данного источника нервно-психического напряжения состоит в том, что семейные отношения всячески препятствуют «угашению» чувства, вызывают описанные в психологической литературе циклы смены надежды и отчаяния, которые не только поддерживают фрустрируемую эмоцию, но, напротив, содействуют ее усилению [Reykowski J., 1968; Leonhard K-, 1981].

Состояние вины, связанное с семьей. Чувство вины по отношению к другим членам семьи, к семье в целом также может достигать значительной интенсивности в силу различных взаимоотношений в семье, которые в сочетании с характерологическими особенностями индивида могут стать психотравмируюгдим фактором. Индивид в этом случае чувствует себя (более или менее осознанно) помехой для окружающих, виновником (действительным или мнимым) всех неудач, которые возникают в семье, склонен воспринимать отношение других членов семьи как обвиняющее, укоряющее, несмотря на то, что в действительности оно таким и не является. Типичные высказывания таких пациентов: «Знаю, что другие члены семьи часто бывают недовольны мною», «Нередко чувствую себя лишним дома», «У меня ощущение, что своим присутствием я всем мешаю», «Когда попадаю домой, чувствую себя неуклюжим и неловким», «Некоторые члены моей семьи считают меня бестолковым». Они сообщают, что часто замечают критические взгляды членов семьи, им нередко кажется, что членам семьи неудобно за них перед друзьями и знакомыми.

Такое состояние, как и ранее рассмотренные, может быть обусловлено самыми различными и чаще всего плохо осознаваемыми особенностями семейных отношений. Ряд путей возникновения подобного состояния будет рассмотрен в дальнейших разделах книги. Поведенческие проявления его, с одной стороны, «оправдательная активность»; индивид прилагает огромные усилия, чтобы стать полезным семье, оправдать свое существование; с другой стороны, -- стремление «занимать как можно меньше места», т. е. минимализм притязаний, крайняя уступчивость, склонность брать на себя вину за действительные и мнимые упущения, беззащитность.

Выявление семейно-обусловлен-ных состояний вины имеет большое значение в геронтологической клинике (что связано с психологическими особенностями статуса людей старшего возраста в семье), сексологической (сексуальные нарушения могут быть как источником, так и следствием семейно-обусловленной вины), в клинике суицидов (ощущение ненужности как мотив «ухода»), в подростковой (декомпенсация ряда характерологических отклонений),

Таким образом, семейно-обуслов-ленные психотравмирующие переживания выступают в качестве фактора, при посредстве которого нарушение в жизнедеятельности семьи превращается в нервно-психическое или соматическое расстройство индивида.

Пути выявления семейно-обуслов-ленных психотравмирующих состояний. Выявление описанных состояний требует тщательного и вдумчивого ознакомления с жизнью семьи. Особенно информативны при это|м прямые (выражаемые вербально) и косвенные (проявляющиеся в интонации, в определенной мере помимо воли) оценки различных сторон жизни семьи.

Для выявления данных состояний могут использоваться разработанные нами методики. Первая из них -- «Семейно-обусловленное состоя-

ние»-- представляет собой план интервью, специально направленного на выяснение упомянутых состояний. Методика включает 12 оценочных шкал, по которым индивид характеризует свое самочувствие в семье. Эти шкалы отражают изучаемые состояния. Так, напряженность отражают 4 субшкалы: перегруженности обязанностями, нервно-психической усталости, напряженности и расслабленности. Такими же 4 субшкалами характеризуются и другие состояния. Для выявления семейно-обуслов-ленных состояний используется то обстоятельство, что, как показывает клинический опыт, оно чаще всего проявляется одной своей стороной. Так, пациенты с семейно-обусловлен-ной тревожностью нередко вначале, когда собственно и проводится обследование, не осознают своей тревожности, не признают факта ее наличия. Однако иа этом этапе они значительно чаще осознают и выражают вербально одно из проявлений тревожности -- ощущение своей беспомощности. Может быть и иначе. В начале обследования пациент уже в состоянии осознать свою тревожность, и лишь позднее полностью осознанными оказываются и другие стороны состояния, в том числе собственная беспомощность в семье. Этим и определяется ход обследования. Психолог просит пациента охарактеризовать свое место в семье, свои ощущения в ней по всем 12 субшкалам. Затем он обращает внимание на ту субшкалу, показатель которой при ответе получил крайнюю оценку; интервью направляется на «разработку» этой шкалы. Обсле-д*уемому задаются стандартные вопросы типа: «Вы сказали, что чувствуете себя в семье очень... (называется получившее крайнюю оценку качество). Это приятное или неприятное чувство? Прошу Вас вспомнить несколько случаев или ситуаций из семейной жизни, когда Вы чувствовали себя очень... (называется получившее крайнюю оценку качество)». После того, как такие случаи ука-

заны, и пациент рассказал о них, психолог возвращается к шкалам и просит повторно оценить свое самочувствие в семье. Опыт показывает, что чаще всего пациент теперь уже иначе оценивает свое состояние, многие оценки изменяются, поскольку в результате беседы в его памяти оживают другие обстоятельства, активизируются и переживаемые в связи с ними чувства. Нередко при второй оценке наиболее выраженным оказывается уже какое-то другое чувство. Врач аналогичным образом «разрабатывает» и оценку этого чувства, просит вспомнить соответствующие ситуации, случаи.

Методика обеспечивает последовательное углубление исследования, движение от хорошо осознаваемых к не до конца осознаваемым состояниям. Она позволяет также получить данные об обстоятельствах, определяющих изучаемые состояния.

Кроме описанной методики, можно использовать и разработанные нами наборы утверждений, специально направленных на выявление отдельных состояний (см. приложение 1).

Семья как фактор, определяющий реакцию индивида на психическую травму. До сих пор речь шла о случаях, когда семья оказывалась непосредственным источником трав-матизирующих переживаний. Именно на выявление такой связи направлены многочисленные исследования, изучающие взаимосвязь между неудовлетворенностью семьей, напряженностью в ней, наличием конфликтов, с одной стороны, и различными нервно-психическими расстройствами -- с другой [Ушаков Г. К-, 1987; Bottcher H., 1968; Trnka V., 1974].

Между тем это лишь небольшая часть из всех путей, какими семья может участвовать в психической травматизации. Во-первых, семья -- не единственный источник последней. Патогенные ситуации могут складываться и вне семьи. Однако это не значит, что семья в этом случае оказывается в стороне. Напротив,

она может активно участвовать в процессе травматизации, определяя чувствительность индивида к травме, его способность противостоять ей и выбор индивидом способа «переработки» ее. Все эти моменты, во-вторых, могут иметь место и тогда, когда семья является основным источником травматизирующего переживания. В этом случае она и вызывает это переживание, и, в силу других своих особенностей, определяет чувствительность к травме и упомянутые особенности реагирования индивида на нее.

Как исследователю семьи, так и клиницисту необходимо представлять себе совокупность путей, которыми семья может оказывать влияние на процесс травматизации. Рассмотрим некоторые из таких путей:

1. Семья как фактор сенсибилизации ее члена к психической травме. Одна и та же патогенная ситуация может оказывать различное травма-тизирующее воздействие в зависимости от «почвы», т. е. личностных особенностей индивида, определяющих его чувствительность к травме. В соответствии с положением V. Magnjan существует обратно пропорциональная зависимость между ранимостью нервной системы и массивностью психической травмы, необходимой для развития болезни. Чем ранимее нервная система, тем менее интенсивная травма приводит к нарушению ее деятельности. Это положение было распространено на взаимосвязь реакции и почвы в целом, выдвинута концепция континуума реакции -- почвы, в соответствии с которой указанная связь между-травматизирующим воздействием и почвой характерна для любого патологического процесса [Ушаков Г. К., 1987].

Семья выступает в качестве фактора сенсибилизации различными путями:

1) через формирование неспособности противостоять психической травме. Изнеживающее воспитание само по себе не травмирует подрост -

ка. Однако оно делает его чувствительным по отношению к фрустри-рующим ситуациям, с которыми он позднее столкнется вне семьи. Точно так же гипоопека (скрытая безнадзорность) сама по себе не травмирует психику. Но при этом затрудняется формирование волевых качеств личности. Это сенсибилизирует ее, делает уязвимой, например для алкоголизации;

2) через воздействие на психическую сопротивляемость. Непереносимое нервно-психическое напряжение может не только быть фактором травматизации, но и ослабить способность индивида сопротивляться самым различным психотравмирую-щим явлениям;

3) через формирование представления индивида о патогенной ситуации и ее оценку. В. Н. Мясищев (1960) неоднократно указывал на огромное значение представления индивида о патогенной ситуации и оценки им этой ситуации. Семья играет важнейшую роль в формировании представления ее членов о самых различных сторонах действительности. В соответствии с этим могут складываться ситуации, когда представление индивида о них, сформированное под преимущественным воздействием членов семьи, объективно оказывается травматизирующим. Так, для подростка с пограничной умственной отсталостью неудачи в учебе сами по себе не являются патогенной ситуацией. Однако они становятся таковыми в силу определенного отношения к этим неудачам всей семьи и особенно родителей, возлагавших на него какие-то надежды. Подросток принимает точку зрения семьи, и в силу этого ситуация приобретает психотравми-рующие свойства.

2. Семья как фактор, закрепляющий действие психической травмы («хронифицирующее», «аккумулирующее» действие семьи). Психическая травма может вызвать различные реакции как самого индивида, так и семьи. В одних случаях это реак-

ции противодействия. Они направлены на скорейшую ликвидацию психической травмы и ее последствий. В других случаях реакция может быть прямо противоположной. Она так или иначе стимулирует травму, утяжеляет ее, затрудняет ее ликвидацию. В результате действия таких реакций травма «хронифицируется», «закрепляется»; неблагоприятные ее последствия аккумулируются. Это проявляется в том, что при повторяющихся травмах новая возникает раньше, чем психика успевает ликвидировать последствия предыдущей. Поэтому каждая новая травма «накладывается» на все предшествующие.

3. Роль семьи в формировании индивидуальных способов противодействия травме. Психическая травма ставит индивида перед необходимостью как-то противодействовать ей. Индивид может избрать рациональные методы противодействия, защитные (вытеснение, проекция), деструктивные (инфантилизация, фиксация). Семья, как правило, играет большую роль в «выборе» способов реакции на травму:

1) через представления членов семьи о трудностях и «правильных», «достойных», «наиболее простых» путях их преодоления. Так, воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (кумир семьи) в семье, которая к тому же поощряет демонстративное поведение, предопределяет во многом способ реакции подростка на психическую травму. Это будет демонстративная реакция.

Таким образом, семья выступает в качестве важного источника психической травматизации Это прежде всего непосредственное участие. Семья -- один из наиболее значимых источников психогенных переживаний личности. Кроме того, существуют различные способы косвенного участия семьи в процессе травматизации, в силу которых она определяет уязвимость своих членов по отношению к травме, длительность последствий травмы, ее устойчивость к терапевтическим воздействиям. В клиническом плане это означает необходимость при изучении психической травмы постоянно иметь в виду весь комплекс возможных путей участия семьи в ее этиологии.

ГЛАВА 2. НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ СФЕР ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕМЬИ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ НАРУШГНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ПРЕДПОСЫЛОК НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

Семейная жизнь ставит перед членами семьи ряд весьма трудных задач: участие в семейных взаимоотношениях; подчинение нормам, существующим в данной семье; деятельность в домашнем хозяйстве и вне семьи по обеспечению материального положения семьи; воспитание подрастающего поколения; решение всевозможных семейных проблем. Для

того чтобы успешно справляться со всеми этими задачами, член семьи должен обладать определенными психологическими качествами. Эти качества, с одной стороны, 'нужны ему самому, чтобы успешно справляться с требованиями, которые ставит перед ним семья. С другой стороны, в них заинтересована и вся семья. Чем лучше каждый член семьи справляется с задачами, которые ставит перед ним семейная жизнь, тем лучше функционирует семья в целом. Совокупность психологических качеств, необходимых члену семьи для

того, чтобы успешно справляться с проблемами, возникающими в ходе семейной жизни, мы будем называть семейно-необходимыми качествами. Круг этих качеств весьма широк. Это, во-первых, потребности, необходимые для мотивирования участия индивида в жизни семьи, преодоления в ней трудностей и решения проблем: потребности в отцовстве и материнстве; широкий круг потребностей, удовлетворяемых в ходе супружеских взаимоотношений,-- любовь, симпатии, сексуально-эротические потребности, хозяйственно-бытовые и др. Во-вторых,-- широкий круг способностей, навыков и умений. Это прежде всего способности, необходимые для понимания другого человека -- члена семьи; совокупность навыков и умений, необходимых для поддержания супружеских отношений и воспитания детей. В-третьих, столь же широкий круг волевых и эмоциональных качеств, в том числе качеств, необходимых для регулирования своих эмоциональных состояний, преодоления состояний фрустрации, умения подчинить желания данного момента целям будущего; терпение, настойчивость, столь необходимые при формировании как супружеских, так и воспитательных отношений.

Нервно-психические расстройства у членов семьи, такие, как психопатии, неврозы, расстройства влечений (алкоголизм,ревность), умственная отсталость, психозы, «травмируют» именно семейно-необходимые качества. По мере развития заболевания у индивида, как правило, все более исчезают качества, необходимые для успешного функционирования семьи: наблюдаются извращение потребностей, снижение способности к пониманию других членов семьи, волевых качеств и др. Эти личностные нарушения отрицательно воздействуют на семью, вызывая цепную реакцию неблагоприятных изменений. Изменения эти далее становятся фактором травматизации для других членов семьи. Они «рикошетом» уда-

ряют и по самому индивиду с нервно-психическими расстройствами.

Отметим ряд общих черт, характерных для семей, в которых один из членов болен перечисленными заболеваниями:

1. Высокая (порой непереносимая) нервно-психическая и физическая нагрузка на семью в целом и отдельных ее членов. Высокую нервно-психическую нагрузку, напряжение, тревогу отмечают в качестве одной из важнейших черт в семьях алкоголиков [Jackson D., 1965], ревнивцев [Терентьев Е. И., 1982].

Жалобы па нервно-психическое напряжение, неуверенность в завтрашнем дне, тревогу -- наиболее часто встречающиеся при беседе с членами семей этих больных. «Живем в состоянии постоянного нервного напряжения, что еще произойдет, что он еще выкинет», эти фразы часто произносят члены семей больных шизофренией, психопатией, алкоголизмом. Скандалы, в том числе в ночное время, неожиданные исчезновения из дому, вместе с мучительной тревогой о том, что может случиться,-- все это частые события, определяющие социально-психологическую атмосферу такой семьи.

2. Отрицательное мотивациошюе воздействие личности и поведения больного на других членов семьи. Поведение индивида с нервно-психическим заболеванием, его личностные особенности во многом противоречат социальным ожиданиям других членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть человек, муж, жена, ребенок. Эмоциональная реакция на поведение и многие особенности личности члена семьи с нервно-психическим расстройством -- это, как правило, возмущение, раздражение, горечь. Члены семьи часто говорят, что им очень не повезло в жизни, что они завидуют другим людям, у которых нормальные мужья, дети.

Результатом этого является разЬи-тие описанного выше состояния глобальной семейной неудовлетворенности,

3. Нарушение семейных взаимоотношений. Семья -- сложная система взаимоотношений, в которой каждый ее член занимает определенное место, участвует в выполнении определенных функций, своей деятельностью удовлетворяет потребности других членов, поддерживает взаимоотношения. Нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи приводит к тому, что эти функции не выполняются, образуются «функциональные пустоты», происходит смешение взаимоотношений. Например, отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций. Предпосылкой выполнения многих из них служит его авторитет, личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим», на примере которого дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в,ходе взаимоотношений; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямой противоположностью в этом отношении является ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Так, безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания. Его детям приходится самостоятельно и, следовательно, с меньшим успехом, «находить», «вырабатывать» нужные качества.

4. Снижение социального статуса семьи в целом и ее членов. Семья становится объектом внимания учреждений и организаций, занимающихся борьбой с отклонениями в поведении. Нервно-психическое расстройство одного из членов семьи порождает проблемы не только в семье, но и в ее ближайшем социальном окружении. Свидетелями нарушений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники, которые нередко способствуют тому, что семья оказывается в поле зрения милиции, медицинских учреждений. Формирующееся неблагоприятное общест-

венное мнение о том, к примеру, что в семье имеется индивид, оказавшийся в поле зрения психиатра, ведет к довольно резкому снижению социального статуса семьи. Члены таких семей обычно стесняются самого факта, что в семье есть человек с психическими нарушениями, всячески скрывают это.

Особенно острой проблемой является, как показали наши наблюдения, повышенная чувствительность младшего поколения семьи (детей-школьников) к указанному снижению социального статуса семьи. Значительная часть их становится объектом насмешек, групповой обструкции; у них возникают сложности в общении со сверстниками.

5. Весьма характерным признаком семьи с индивидом, имеющим нервно-психические нарушения, является особый психологический конфликт, возникающий у членов такой семьи. Суть его в следующем. С одной стороны, под влиянием общественного мнения они чувствуют себя виноватыми за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями. Общественное мнение требует от семьи необходимого воздействия на индивида с целью нормализации его поведения. Результатом становятся многочисленные попытки оказать воздействие доступными семье средствами. Так, в случае алкоголизации -- это конфликты, скандалы, иногда физическое воздействие, выбрасывание бутылок со спиртным. Спиртные напитки перестают держать дома, жепа усиливает контроль за расходами мужа, оставляет ему минимум денег, иногда получает зарплату вместе с ним (или за него), апеллирует к общественным организациям [Бехтель Э. В., 198(3].

Однако, с другой стороны, семья ощущает, что усилия ее оказываются часто безрезультатными: им противостоит неподатливость алкоголика, психопата, ревнивца. Как правило, общественное мнение по-прежнему не снимает вины за поведение индивида с нервно-психическими

нарушениями с членов его семьи. Считается, что они действуют недостаточно энергично, не принимают необходимых «сильных» мер. Эти противоречивые тенденции и становятся основой внутреннего конфликта членов семьи.

6. Феномен «сопровождающего заболевания». Речь идет о нервно-психическом расстройстве другого (или других) члена семьи, которое чаще всего менее заметно, остается «в тени» заболевания, более всего нарушающего жизнь семьи. Так, в случае алкоголизма мужа нередко наблюдаются заболевания жены и детей, прямо или косвенно обусловленные неблагоприятной обстановкой в семье [Бехтель Э. В., 1986]. «Распространение» невротических проявлений родителей на детей подробно прослежено Н. Bottcher (1968). Особое значение имеет порождение такой семьей так называемых «патологизи-рующих ролей», в результате чего заболевание передается от индивида с нервно-психическими нарушениями к другому члену семьи (процесс этот будет рассмотрен ниже).

Таким образом, в семьях, один из членов которых имеет выраженные нервно-психические расстройства, наблюдается глубокое сходство. В связи с этим наряду с понятием «семья алкоголика», «семья психопата» и т. п. оправданно употреблять более общее понятие -- «семья индивида, имеющего выраженные нервно-психические расстройства». Рассмотрим динамику такой семьи.

Значительное внутреннее и внешнее давление на такую семью, неудовлетворенность ее членов своей семейной жизнью, фрустрирующие состояния нервно-психического напряжения, тревоги, вины -- все это приводит к весьма неустойчивым структур'е и отношениям в ней. Существующее положение воспринимается как труднопереносимое, и члены семьи напряженно ищут выхода из него. В результате такая семья испытывает очень сильные импульсы к изменению.

Опыт обнаруживает весьма противоречивые, во многом контрастные, тенденции развития таких семей. Сами по себе выше перечисленные факторы нередко обусловливают резко противоположные направления развития. В одних семьях появление индивида с нервно-психическими расстройствами приводит к постепенному ухудшению обстановки в семье, нарастанию числа факторов в ней, усугубляющих расстройства; в других -- появление психически больного приводит к мобилизации семьи, нарастанию ее стабильности, снижению конфликтности. Оказавшись перед лицом несчастья, каким является психическая болезнь одного из ее членов, такая семья «отбрасывает в сторону» обиды и сплачивается для помощи больному члену семьи.

Выявление факторов, от которых зависит направление развития такой семьи,-- вопрос чрезвычайной важности. Проведенные нами клинические исследования семей, в которых имеется индивид с выраженными нервно-психическими расстройствами, позволяют сформировать представление о комплексе факторов, выполняющих роль «водораздела» при развитии обсуждаемого типа семьи, определяющего направления ее развития.

В соответствии с предлагаемой концепцией этим «водоразделом» служит прежде всего способность (или неспособность) семьи решить ряд проблем, возникающих при появлении нервно-психических расстройств у одного из ее членов. В случае решения этих проблем семья начинает двигаться в «конструктивном направлении», сохраняет свою стабильность и становится семьей, выполняющей новые для нее функции психологической коррекции индивида и опеки над ним. В противном случае семья начинает развиваться в «деструктивном направлении»: ее стабильность снижается, она оказывается не в состоянии корректировать воздействия на индиви-

да с нервно-психическими расстройствами. Что же это за проблемы? I. Проблема более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей индивида с нервно-психическим расстройством. В обычной семье ее члены нередко достаточно хорошо анают друг друга (привычки, вкусы,симпатии, антипатии, желания каждого). Эти знания помогают правильно понять поступки, намерении друг друга, верно на них реагировать. При возникновении нервно-психического расстройства обычного уровня понимания и знания оказывается уже недостаточно. Для понимания алкоголика, невротика, психопата требуется несравненно более высокая способность познать личность другого. Это связано с необычностью самого объекта. При познании лицам с описанными нарушениями мало помогает обычный повседневный опыт изучения других людей, сформировавшийся в общении со здоровыми людьми. Лицо с нарушениями реагирует, переживает, ведет себя иначе, чем индивид без них. Для познания такого члена семьи необходимо учитывать значительное число факторов, затрудняющих понимание его психологических особенностей. Это, во-первых, социальные стереотипы «алкоголика», «ревнивца», «психа», которые мешают адекватно оценить личность. Во-вторых, познание аффективно окрашено. Члены семьи смотрят на индивида с нарушениями нередко через призму тех неприятностей и огорчений, которые он им доставил. В-третьих, личная заинтересованность членов семьи относительно того, что они увидят в личности индивида с нарушениями. Эта заинтересованность побуждает их в одних случаях преуменьшать, а в других -- преувеличивать личностные нарушения.

От глубины и точности знания членами семьи психологических особенностей индивида с нарушениями зависит решение семьей чрезвычайно важной проблемы -- реорганизации

взаимоотношений с ним и, в первую очередь,-- требований семьи к нему. Проблема эта заключается в следующем. С одной стороны, индивид с нервно-психическими нарушениями не в состоянии успешно справиться с теми требованиями к своему поведению, с какими справляется вполне здоровый человек. Так, повышенно агрессивный человек должен приложить несравненно больше усилий, чтобы сдержать агрессию в конфликтной ситуации. Чем выше уровень его агрессивности, тем шире круг конфликтных ситуаций, которые вызывают у него агрессивный «срыв». Безусловное требование окружающих не допускать таких срывов может привести к утрате индивидом веры в свою способность сдерживать агрессивность, владеть собой. С другой стороны, ослабление требований к нему, признание того, что он не может управлять своими эмоциями, не ответствен за них в такой мере, как другие, может привести к нивелированию столь мощного саморегулирующего механизма, как чувство ответственности за свои поступки, Чле-' ны семьи стоят поэтому перед необходимостью совершенно точно ориентироваться в возможностях индивида, сформировать правильный уровень требований к нему.

В качестве иллюстрации приведем высказывание Михаила Н., проходившего курс семейной психотерапии в связи с аномальной ревностью. «Я очень ревнив, моя жена это знает и в чем возможно старается уступить мне, не дать мне повода, терпеливо отвечает на мои, всегда одни и те же, вопросы. Я очень благодарен ей за это. Она понимает, что порой я ничего не могу с собой поделать. Но и чересчур уступчивой ее тоже не назовешь. Когда я начинаю уж слишком придираться, она спокойно, необидно, но твердо говорит: «Ты неправ, и ты сам это знаешь!» и больше не отвечает на вопросы, пока я не успокоюсь. С первой женой все было значительно хуже. Она высмеивала меня за ревность,

ставила в пример неревнивых мужей, а когда ей надоедало, нарочно начинала говорить, что изменяет, чтобы позлить меня»

Перед аналогичной проблемой установления уровня требований и, следовательно, отношения к время от времени возникающим «срывам» оказывается и семья алкоголика, психопата и других лиц, характеризующихся нарушением поведения, но в то же время в какой-то степени сохранивших способность контролировать свои эмоции, управлять своим поведением.

При неудачном решении этой проблемы семья безуспешно пытается подавить нежелательные тенденции в поведении. Периоды чрезмерной строгости хаотически чередуются с периодами полного отказа от попыток влиять; нарастает конфликтность во взаимоотношениях индивида с другими членами семьи. Динамика семьи приобретает деструктивный характер.

При удачном решении проблемы семья начинает двигайся по конструктивному нуги, а семейное отношение становится корригирующим; индивид овладевает искусством самостоятельно устанавливать предел своих возможностей в данный момент. Последнее играет значительную роль в сохранении и нарастании его внутренней психологической работы над собой.

II. Проблема усиления семьей своего влияния на индивида. Члены семьи постоянно влияют друг на друга, побуждают друг друга к одним поступкам и удерживают от других. Средства взаимного влияния могут быть весьма различны: в одном случае -- это рациональное убеждение (объяснение, почему то или иное поведение выгоднее, более соответствует интересам убеждаемого); в другом -- авторитет убеждающего; в третьем -- обращение к дружеским чувствам убеждаемого и т. д. Набор средств взаимного влияния в разных семьях может быть весьма различен.

С появлением нервно-психического расстройства у одного из членов

семьи применявшихся до этого средств воздействия на его поведение оказывается недостаточно. Потребность в алкоголе, мучения ревности, сильная агрессия, жажда приключений гипертимного психопата оказываются чрезвычайно мощным фактором, толкающим к нарушениям поведения. Чтобы удержать индивида от них, семье требуются новые дополнительные возможности влияния, новые, более эффективные способы склонить индивида к нормальному поведению.

Наблюдения над семьями описанного типа явственно показывают, что поиск новых средств воздействия имеет место практически в каждой семье, где есть индивид с нервно-психическими расстройствами. Этот поиск нередко оказывается главной причиной, приводящей членов семьи в кабинет психиатра или в семейную консультацию. «Что еще можно сделать?» - это вопрос, который член семьи адресует врачу или психологу после того, как перечислил все «меры», которые уже были приняты.

В семьях с достаточной психологической культурой, а также при наличии других благоприятствующих факторов (хорошее взаимопонимание между членами семьи, возможность получить психологическую помощь), семья нередко успешно справляется с этой задачей. Для такой семьи характерно, что в этот период члены ее делают ряд «психологических открытий»: «оказывается, с ним можно разговаривать еще и иначе», «оказывается, к нему есть еще и другой подход». Суть этих «открытий» различна в разных семьях. Часто это переход от социального контроля «последующего» к «предупреждающему».

Проходившая совместно с супругом семейную психотерапию (I стадия алкоголизма) Марина Н. так охарактеризовала изменения в ее реакциях на «срывы» у мужа: «Раньше я реагировала, когда он не сдержит слова и напьется. Ругала его, скандалила, стращала, что уйду от него

Теперь я стала умнее, умно определять моменты, коы.л он может сорваться, и тогда я начеку. Капри-мер, перед праздниками он v меня очень податлив. Его можно понять: завтра праздник, все возбуждены, никто толком не paoouier, в душе какие-то радостные предчувствия, ни о чем плохом не хочется думать. В такой момент и человека покрепче можно сбить с пути истиною. Поэтому накануне» без всякой свяли с возможной выпивкой ми с ним составляем план исего, что нужно сделать к празднику. В атом плане у него много обязанностей, причем все такие, что мы оказываемся все время рядом».

Владилена II. проходила совместно с мужем курс семейной психотерапии по поводу декомпенсаций аффективно-взрывчатого типа психопатии у мужа. Характеризуя изменения в своих реакциях на поведение мужа, она отметила: «Раньше наши конфликты бывали очень частыми, резкими, продолжительными. В ходе семейной психотерапии я научилась внимательнее анализировать все, что происходит перед, во время и после конфликта, и нашла несколько неплохих способов предупреждения и гашения конфликтов. Я обратила, например, внимание на начало конфликта. Теперь, если я вижу, что у него затряслись руки и он багровеет, я нахожу способ оттянуть начало конфликта. У меня сейчас для этого наготове простые способы: «Одну секунду,- говорю я, например,-- кто-то звонит в дверь! Сейчас. открою и приду, поговорим». Я возвращаюсь минут через десять, так как «заодно заглянула к соседке».