Семейная психотерапия

Таким образом, для возникновения «патологизирующих ролей» необходимы, как минимум, две предпосылки: наличие неудовлетворенной потребности и потенциальной роли, имеющей подходящее свойство.

Психологическое сопротивление членов семьи принятию «патологизирующей ро/ш».Как было видно при описании «патологизирующих ролей», один из членов семьи бывает заинтересован в переходе к «пато-логизирующим ролям». Он заинтересован тем сильнее, чем острее и дискомфортнее его проблема. Переход к «патологизирующим ролям» для других --это обычно нарастание нервно-психического напряжения, снижения удовлетворенности жизнью семьи. Не менее важно и то, что пе-

реход к таким ролям, как правило, связан с искаженным представлением об окружающей социальной действительности («все против нас», «кругом царит разврат») или об отдельных членах семьи («он -- закоренелый хулиган», «у него необыкновенные таланты»). Переход к «защитному», искажающему действительность, представлению о мире сталкивается, однако, с навыком реального восприятия действительности. Нелегко поверить, что весь мир настроен враждебно, если индивид ясно видит, что это не так. Все это создает значительное сопротивление переходу к системе «па-тологизирующих ролей». Дополнительным источником сопротивления является и то, что во многих случаях члены семьи осознают возможность злоупотребления потенциальной ролью в своих эгоистических интересах. Приведем характерное высказывание матери подростка (нарушение поведения на фоне декомпенсации явной истероидной акцентуации характера) о своем сыне: «Он с детства любил прикинуться больным и бедненьким». Это высказывание свидетельствует, что и мать, и сын хорошо отдают себе отчет в возможностях потенциальной роли «тяжело больного члена семьи». Разумеется, если члены семьи (как упомянутая мать) осознают возможность злоупотребления потенциальной ролью, их сопротивление переходу к «патологизирующим ролям» будет еще большим.

Перевес влияния индивида, заинтересованного в переходе к системе «патологизирующих ролей». Для того чтобы-, вопреки психологическому сопротивлению, семья все же перешла к «патологизирующим ролям», нужно, чтобы у лица, заинтересованного в этом, был немалый перевес в возможностях воздействия на других членов семьи, на их поведение, чувства, мысли. Чем выше авторитет данного индивида в семье, тем больше зависимость семьи от него; чем выше его волевые качества,

тем вероятнее, что, несмотря на сопротивление, все же будут приняты «патологизирующие социальные роли».

Ключевой факт -- это основное представление, искажение которого обусловливает переход к «патологизирующим ролям». Для сформирования семьи типа «крепость» нужно признание всех ее членов, что все против них. Для того, чтобы начала действовать роль «мать тяжело больной девочки», и отец, и мать должны поверить, что болезнь, действительно, очень серьезна. Должны поверить в возможность спасти мужа-алкоголика с помощью контроля над его поведением супруга или мать, взявшие на себя роль «опекуна». Нередко ключевым фактором является приписывание одному из членов семьи определенного качества. Так, приписывание агрессивности подростку необходимо, чтобы отец начал соответствующим (описанным выше) образом относиться к нему. В любом случае ключевой факт -- это факт, искажение которого имеет наиболее важное значение для возникновения нарушения ролевой структуры.

Таким образом, «патологизиру-ющая роль» -- следствие взаимодействия ряда предпосылок. Необходимо, чтобы имелась неудовлетворенность определенных потребностей; в репертуаре «потенциальных ролей» семьи имелась бы роль с таким свойством, которое обеспечило бы возможность «легального» удовлетворения «нелегальной» потребности; влияние лица,заинтересованного в переходе к системе «патологизирующих ролей», оказалось бы достаточно сильным для преодоления источников психического сопротивления. Следовательно, для возникновения этой роли необходимо, чтобы у семьи имелся ряд свойств. Отсутствие (либо сознательное разрушение в ходе семейной психотерапии) любого из них ведет к тому, что «патологизиру-ющая роль» становится невозможной. Например, ослабление влияния индивида, заинтересованного в пере-

ходе к «патологизирующим ролям», будь то за счет роста самостоятельности других членов семьи или падения авторитета такого индивида, приводит к ослаблению или разрушению системы «патологизирующих ролей». Аналогичный эффект может быть достигнут мерами по усилению психического сопротивления членов семьи или мероприятиями по коррекции влечения, несовместимого с нравственными представлениями индивида. Ослабление этого влечения также может привести к исчезновению «па-тологизирующей роли».

Принципы психотерапевтической коррекции «патологизирующих ролей». Задача психотерапевта -- добиться разрушения «патологизиру-ющей системы ролей» в семье. Опыт работы с семьями, где «патологизи-рующие роли» были основным или побочным нарушением, показывает, что, несмотря на разнообразие случаев, с которыми приходилось иметь дело, существует определенная, наиболее предпочтительная, последовательность действий психотерапевта.

Психотерапевтическую работу начинают обычно с тем членом семьи, который более всего страдает от системы «патологизирующих ролей». Это, например, индивид, выполняющий роль «козла отпущения» («громоотвода»), «неисправимого», «спасителя». Во-первых, именно он в начале семейной психотерапии является «носителем семейных симптомов», т. е. более других обнаруживает признаки нервно-психического расстройства. У индивида, заинтересованного в возникновении «патологизирующих ролей», нервно-психическое расстройство оказывается компенсированным за счет других членов семьи. Во-вторых, именно член семьи, более всех страдающий от «патологизирующих ролей», наиболее мотивирован к психотерапии, наиболее заинтересован в исцелении.С этим членом семьи проводится, в первую очередь, работа, содействующая нарастанию его влияния в семье, особенно на того члена семьи, который более заинтере-

сован в сохранении «патологизирующих ролей». Создаются психологические предпосылки для уменьшения и снятия описанного выше перевеса влияния этого заинтересованного в «патологизирующих ролях» члена семьи. Поставленной цели можно достигать разными методами. Опишем одну из применявшихся методик -- «Расширение влияния» (РВ). Методику эту можно было бы назвать «обучающим интервью», так как она представляет собой план беседы с носителем «патологизирующей роли» и преследует цель обучить его путям и методам оказания психологического воздействия. Методика включает четыре этапа.

Этап 1 -- мотивационный. Этап ставит цель -- пробудить у носителя «патологизирующей роли» стремление увеличить свое влияние в семье и особенно на члена семьи, заинтересованного в существовании «патологизирующих ролей». Используются «подводящие» вопросы: «В какой мере другие члены семьи учитывают Ваши желания?»; «Чего бы Вы желали от других членов семьи, если бы имели большее влияние на них?»; «Чего бы Вы желали, если бы имели очень большой авторитет в семье?»; «Чего бы Вы хотели, если бы Вам были очень обязаны (например, жизнью)?» Пациенту предлагается сформулировать все пожелания и просьбы, которые были высказаны в этом случае. Типичные ответы носителя «патологизирующей роли» обычно выражают желаемое направление изменения взаимоотношений в семье и особенно с лицом, заинтересованным в сохранении таких ролей: «Я хотел бы, чтобы он лучше ко мне относился»; «Чтобы, отстал от меня, не придирался»; «Слушался бы меня»; «Не имел бы привычку срывать на мне злость»; «Понял бы, что я тоже человек».

На этом этапе член семьи, с которого начинается психотерапия, прежде всего осмысляет свое желание изменить отношения в семье, свою неудовлетворенность существующим

положением, а также тот очень существенный факт, что для изменения отношений в семье необходимо желание другого члена семьи, заинтересованного в сохранении «патологизиру-ющей роли». Опыт показывает, что это осознание своей неудовлетворенности и своего желания изменить существующее положение нередко оказывается нелегкой задачей. В ходе этого этапа возникает страх перед высказыванием своих пожеланий, боязнь, что другие члены семьи узнают об этих пожеланиях, что все будет каким-то образом передано им. В некоторых случаях в начале мотиваци-онного этапа приходится идти на определенное «обезличивание» задаваемых вопросов (типа «Если бы на Вашем месте оказался такой же человек, как Вы, чего бы он больше всего хотел?»).

Выслушивая ответы, психотерапевт стремится побудить отвечающего как можно лучше представить, вербализировать (выразить словами) и эмоционально пережить как возможную просьбу пациента, так и те изменения в семейных отношениях, которые возникли бы в случае ее выполнения. Создаются психотерапевтические условия для того, чтобы в ходе ответов на данные вопросы выразить и отреагировать отрицательные эмоции (прежде всего страх, стыд и агрессию), которые возникают у члена семьи от самой мысли: выразить свое пожелание, оказать влияние на другого члена семьи.

Этап 2. Обучение члена семьи поиску методов воздействия на того члена семьи, который заинтересован в сохранении «патологизирующей роли». Этап начинается с просьбы психотерапевта назвать какое-то не слишком важное дело, лучше всего семейное, которое член семьи, заинтересованный в сохранении «патологизи-рующих ролей», очень не любит выполнять. Обычно называются такие дела, как «убирать комнату», «долго ждать», «идти в какое-либо учреждение улаживать семейные дела», «навещать кого-то из родственников».

Затем предлагается составить список людей, с которыми этот член семьи чаще всего имеет дело; в список обычно включаются ближайшие родственники, наиболее близкие друзья. Далее предлагается представить, что каждый из людей, включенных в список, уговаривает члена семьи, заинтересованного в сохранении «патологизирующей роли», выполнить это «нелюбимое дело»: каким способом, какими словами, как будет вести себя в случае отказа или согласия. Приведем в качестве примера ответы матери 14-летнего подростка-токсикомана.

«Патологизирующая роль» матери -- «спасительница сына» Названное матерью нелюбимое дело, которое сын очень не любит выполнять,-- это убрагь свою собственную комнату. В число лиц, наиболее часто общающихся с подростком, мать включила себя, друга сына, дядю (бывшего морского офицера), бабушку. Ситуацию, когда каждый из них будет уговаривать подростка, она описала следующим образом: «Я сначала просто сказала бы ему, что надо убрать комнату, а потом начала бы ругаться. Он бы разозлился, хлопнул бы дверью и убежал. Николай (друг), наверно, говорил бы иначе Он бы сказал так: «Слушай, стоит ли из-за такой ерунды еще спорить. Сделай раз-два, убери, раскидай по местам -- и делу конец*. Дядя говорил бы поучительным тоном: «Ты же мужчина Настоящий мужчина должен матери помогать!». Бабушка разговаривала бы с ним очень ласково, ведь он у нес любимчик: «Сделай, внучек, ну ведь я тебя прошу»

После того, как член семьи (в данном случае мать) охарактеризовал манеру каждого в ситуации оказания влияния, психотерапевт просит ее проранжировать всех охарактеризованных лиц с точки зрения того, кого скорее всего послушается индивид (в нашем примере -сын).

Основные результаты этого этапа: осознание членом семьи, с которым проводится психотерапия, возможности различным образом оказывать влияние на других членов семьи и того, что окружающие люди также решают задачу поиска психологического подхода.

Этап 3 -- обобщающий. Цель его -- помочь члену семьи понять психологические особенности инди-

вида, заинтересованного в сохранении «патологизирующих ролей», в особенности те психологические качества, которые используются окружающими его людьми для оказания влияния. Делается это^ с помощью серии вопросов, которые задает психотерапевт в связи с результатами прошлого этапа интервью. Обсуждая вместе с членом семьи, как другие убеждали бы выполнить нелюбимое дело,психолог задает вопросы о психологических качествах, побуждающих согласиться с убеждающим. В нашем примере (мать подростка-токсикомана) это выглядит так: после описания, как ответит друг, психотерапевт спрашивает у матери: «А что, Ваш сын, действительно, стыдится спорить из-за пустяка? А правда ли, что ему бывает очень неудобно, если его уличат в этом?» Обсуждая предполагаемые слова дяди, психотерапевт спрашивает мать: «Это правда, что Ваш сын очень хочет выглядеть мужчиной?» Далее психолог просит мать как можно подробнее охарактеризовать эту особенность сына, интересуется, кто еще и как ее использует. При этом психотерапевт всячески старается активизировать деятельность матери, направленную на осмысление, представление психологических особенностей сына, которые нужно использовать для оказания воздействия на него.

Этап 4 -- этап пробного изменения. Психотерапевт обсуждает вместе с членом семьи, носителем «патологизирующих ролей», желания, которые были высказаны на первом этапе в отношении влияния на другого члена семьи. Выбирается одно из них, обсуждаются возможности превращения его в реальность. Нередко при этом речь идет о наиболее реальном, осуществимом. Перед членом семьи ставится задача -- добиться поставленной цели в каком-то небольшом аспекте взаимоотношений. Делается это для того, чтобы в результате психотерапии возросла его способность оказывать влияние, «почувствовать свою силу».

Успех четвертого этапа, как правило, запускает процесс изменений в семье, интенсивного поиска носителем «патологизирующей роли», путей оказания воздействия на лицо, заинтересованное в сохранении этой роли. В результате постепенно ликвидируется перевес во влиянии последнего.

Одновременно носитель «патологизирующей роли» участвует в психотерапевтических занятиях, направленных на снятие искажения ключевого факта. Наиболее целесообразно проведение групповых занятий, в ходе которых проводится обсуждение анонимных случаев [Либих С. С, 1974j семей с «патологизирующими ролями». В ходе обсуждения психотерапевт обращается к участникам с вопросом: искажение каких представлений членов семьи оказывается необходимым для принятия «патологизирующей роли»?

Успех психотерапии с членом семьи -- носителем «патологизирующей роли», уменьшение или ликвидация «перекоса влияния» ведут к постепенному исчезновению этой роли. Это фрустрирует члена семьи, заинтересованного в сохранении ее, порождает обеспокоенный интерес к психотерапии. Этот интерес оказывается исходным пунктом привлечения к психотерапии и его. Основная задача, которая возникает при этом перед семейным психотерапевтом,-- добиться осознания собственных нервно-психических нарушений и необходимости психотерапии. В это время нередко усиливается давление на носителя (бывшего носителя) «патологизирующей роли» со стороны члена семьи, заинтересованного в сохранении этой роли. Стойкость, твердость первого на этом этапе -- весьма важная предпосылка успеха.

Осознание членом семьи, заинтересованным в сохранении «патологизирующих ролей», собственного нервно-психического расстройства оказывается необходимой предпосылкой для дальнейшей индивидуальной и групповой психотерапии, направленной на его излечение.

ГЛАВА 3. СЕМЬИНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ИЗУЧЕНИЕ СРМЬИ И ДИАГНОСТИКА FF. МАРУШРННЯ

Целью изучения семьи является, во-первых, установление семейного диагноза, т. е. выявление в жизнедеятельности определенной семьи тех нарушений, которые участвуют в возникновении, хронификации нервно-психического расстройства у одного или нескольких ее членов; во-вторых, выявление тех психологических особенностей семьи и ее членов, от которых зависит коррекция нервно-психического расстройства (и которые, соответственно, нужно учитывать при выборе метода семейной психотерапии и ее осуществлении).

Задача изучения семьи весьма сложна. Это обусловлено следующими обстоятельствами:

1. Сложностью семьи как социальной и психологической системы. Семья включает в себя большое число всевозможных отношений, взаимосвязей. В формировании этих отношений участвует значительное количество личностных особенностей членов семьи, социальное окружение семьи, обычаи, традиции, социально-экономические условия и т. д.

2. Отсутствием единого подхода к проблемам семьи, единого понимания ее сущности и структуры. Нет пока единой теории, которая выполняла бы роль теоретического базиса для изучения семьи. Вместо этого ^имеется значительное количество школ, течений, направлений с различными, нередко трудно сопоставимыми, подходами к проблемам семейной психотерапии. Это связано с тем, что семейная психотерапия, в частности методика ее изучения, делает пока еще первые шаги.

3. Предмет изучения семейной психотерапии -- семья, область социальной жизни, представление о

которой испытывает значительное воздействие обыденного опыта и ко-торя подвержена влиянию социальных стереотипов. Каждый человек имеет свой собственный семейный опыт и считает его единственно правильной моделью для понимания семейных отношений вообще.

4. Затрудняет изучение семьи и скрытность(интимность) многих происходящих в ней событий, а также их изменчивость, отсутствие четких контуров.

Все это ставит перед изучающим семью сложные задачи.

Эти задачи можно разбить на 3 группы:

1) проблема показаний к семейной психотерапии, т. е. решение наиболее общего вопроса, нужно ли при изуче нии причин определенного нервно-психического расстройства обращаться к семье;

2) система (логика) изучения семьи, играющей ту или иную роль в возникновении и развитии нервно-психического расстройства;

3) пути и методы получения необходимых сведений о семье.

Проблема показаний к семейной психотерапии. Нужна ли в данном случае именно семейная психотерапия -- вот первый вопрос, с которым сталкивается врач или психолог, обследующий индивида с нервно-психи ческими расстройствами. В современной психотерапии нет единства по вопросу о показаниях к ней. Рекомендации в этом отношении весьма различны в зависимости от школы, которую представляет тот или иной семейный психотерапевт, от семей, с которыми он работает, методов, которые использует. Нами предпринята попытка систематизировать основные факторы, которые называются различными авторами в качестве показания к семейной психотерапии:

1. Вид нервно-психического расстройства. Авторы, указывающие на этот фактор, связывают необходимость применения семейной психотерапии с определенным кругом заболеваний. Речь идет, в первую очередь, о заболеваниях, в отношении которых имеются данные массовых обследований или клинических наблюдений, свидетельствующие о том, что семейные нарушения играют определенную роль в их возникновении. В качестве таких заболеваний чаще всего упоминаются неврозы, алкоголизм, декомпенсации психопатий и психопатических развитии, суициды, нарушения половой функции [Гузи-ков Б. М. и др., 1978; Рыбакова Т. Г., Зобнев В. М., 1978; Мишина Т. М., 1978].

2. Успешный опыт применения семейной психотерапии при излечении тех или иных заболеваний. Такой подход исходит из парадигмы: раз однажды это уже оказалось успешным при лечении данного заболевания, то может оказаться таковым и во второй раз, и долг врача -- использовать эту возможность. Круг заболеваний, в отношении которых имеются сообщения, что применение семейной психотерапии принесло исцеление или хотя бы «определенное улучшение», довольно широк. Сюда входят, в частности, наркомания, психозы, психопатии и даже эпилепсия [Bach О., 1980].

3. Наличие разнообразных нарушений в семье. Среди нарушений в жизнедеятельности семьи называют острые семейные конфликты, «массивные нарушения коммуникации» [Bach О., 1980], нарушения в правилах семейной жизни и, особенно, так называемые «семейные мифы» [Fer-reira A., 1965].

4. Необходимость коррекции отношений членов семьи к заболеванию и больному. Сюда относятся переживание чувств вины, агрессии по отношению к психически больному члену семьи, помощь членам семьи в том, чтобы пережить стрессовые состояния, например вызванные психозом

одного из членов семьи, попыткой самоубийства [Bach О., 1980].

5. Показатель серьезности случая. Некоторые психотерапевты склонны считать показанием к семейной психотерапии неудачу в применении других методов. Неудача эта побуждает психотерапевта, по их мнению, перейти от методов, относительно простых и нетрудоемких к столь трудоемким и сложным, как семейная психотерапия [Glick L., Kessler D., 1974].

6. Обращение членов семьи за помощью. Необходимость в семейной психотерапии в этом случае связывается с тем, что сам пациент обращается к психиатру или медицинскому психологу с семейной проблемой, например с просьбой помочь в разрешении семейного конфликта или с жалобой на неудовлетворенность своей семейной жизнью. Этот момент упоминают среди прочих показаний к семейной психотерапии S. Walrond-Skinner (1978), О. Bach (1980).

7. Взаимосвязь заболеваний у членов семьи. Речь идет о ситуациях, когда выздоровление одного члена семьи вызывает заболевание другого [Richter H.-E., 1968].

Как видим, показания чрезвычайно разнообразны. Можно ли найти «общий знаменатель» всех этих подходов?

Представляется, что это возможно, если исходить из предложенного нами в начале данной работы понимания семейной психотерапии. В соответствии с этим в центре внимания семейного психотерапевта -- семья как фактор психической травмати-заиии личности и ее роль в коррекции последствий психической травмы. При таком понимании семейная психотерапия показана во всех случаях, когда диагностически установлено, что нарушение в жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий. Такой подход, во-первых, исклю-

чает случаи, когда изучение и работа с-семьей преследуют немедицинские цели. Например, уже упоминавшееся в показаниях к семейной психотерапии ее применение в случае значительных нарушений в жизнедеятельности семьи может быть как медицинским, так и немедицинским. Примером первого может быть коррекция нарушений семейной коммуникации, ставшей первоисточником невротических расстройств у одного из членов семьи; примером второго -- коррекция при работе с семьей трудновоспитуемого подростка. Первый случай относится к семейной психотерапии и входит в компетенцию врача или медицинского психолога; второй -- педагога или психолога, специализирующихся в области педагогической психологии. Во-вторых, такой подход устанавливает основной факт, необходимый для решения вопроса о назначении семейной психотерапии.

Необходимо провести четкую границу между двумя видами показаний: к изучению семьи и, в частности, ее диагностическому обследованию, и непосредственно к применению семейной психотерапии.

В случае, когда «нарушение в Жизнедеятельности семьи явилось фактором нервно-психического расстройства личности и/или влияет на ликвидацию психической травмы и ее последствий», речь идет о показании второго вида, т. е. непосредственно к применению семейной психотерапии. Большинство же показаний, упоминаемых другими авторами, относится к первому виду. Действительно и то, что врачу или психологу известно, что в этиологии данного заболевания могут играть определенную роль семья (1-я группа показаний) и наличие в семье пациента значительных нарушений (3-я группа), и взаимосвязь между заболеваемостью членов семьи (7-я группа) -- все это показания к изучению семьи. Именно в ходе этого изучения предстоит выяснить, действительно ли имеется психотравмирующее воздействие се-

мьи или такового нет. Нам приходилось наблюдать семьи с грубыми нарушениями семейной коммуникации, конфликтами и одновременно нервно-психическими расстройствами у одного из ее членов. При изучении, однако, выяснилось, что эти явления в данной семье не взаимосвязаны. Так, в случае обсессивно-фобического невроза у подростка его заболевание было связано с ситуацией в школе, а не с длительным конфликтом родителей, к которому он уже привык за долгие годы.

Показанием к изучению семьи является также обращение членов семьи за помощью, неудача в применении других методов. Вместе с тем эти показания косвенные. В первом случае необходимо выяснить, действительно ли мы имеем дело с медицинской (психотравмирующим воздействием семьи) или другой проблемой (педагогической, психологической, этической), с которой лучше разберется другой квалифицированный специалист. Во втором случае нужно установить, действительно ли неуспех других методов психотерапии связан с тем, что не учитывалось воздействие семьи. Именно эти соображения мы учитывали при разработке «Схемы семейно-терапев-тического изучения семьи», которая будет изложена в конце главы.

Система изучения семьи. Как уже указывалось, семья -- весьма сложная по структуре социальная и психологическая система. И задача выявления нарушений, которые инициировали развитие нервно-психического расстройства у одного из ее членов, по трудности нередко сопоставима с поиском иголки в стоге сена. Вследствие этого чрезвычайно важную роль играет выбор правильной стратегии и тактики поиска нарушения. Система изучения семьи должна быть таковой, чтобы каждый новый шаг, во-первых, заметно приближал бы к первоисточнику нарушений; во-вторых, давал бы информацию о наиболее предпочтительном направлении дальнейшего изучения.

Отсутствие единого теоретического базиса современной семейной психотерапии приводит к весьма различному пониманию путей изучения семьи. Представители различных школ в одном и том же случае по-разному решают задачи ее изучения.

Автор популярного учебника по семейной психотерапии Ph. Barker (1981) не без юмора пишет, сколь по-разному рассматривался бы один и тот же случай (например, приступ необоснованного упрямства у ребенка) представителями разных школ семейной психотерапии. Представитель «структурной школы» S. Mi-nuchln обратил бы внимание на «слишком проницаемую» границу подсистемы «мать -- сын» и «недостаточно проницаемую» -- «мать -- отец». Представитель коммуникативной школы сосредоточился бы на выявлении нарушений коммуникации в семье и постарался бы показать, как они приводят к психическому расстройству у ребенка. Семейный психотерапевт школы V. Satir сосредоточился бы не на нарушениях, связанных с информацией, а на эмоциональной реакции, которую она вызывает у членов семьи, и т. д.

В современной западной семейной психотерапии, действительно, широко распространено мнение о том, что любой подход хорош и в конечном счете приводит к цели. Семейная психотерапия представляется в этом случае чем-то вроде магазина готового платья, где каждый может подобрать одежду на свой вкус. Естественно, что это вызывает озабоченность и критическое отношение более строго и методически ответственно относящихся к проблемам диагностики ученых. Предпринимаются многочисленные попытки решить проблему изучения семьи «в общем виде», не привязав это решение к рамкам какой-то узкой школы. При этом ставится задача -- построить такую диагностическую систему, которая удовлетворила бы (насколько это вообще возможно) представителей самых различных школ и течений.

4 Семейная психотерапия

Обзор и критический анализ этих попыток целесообразен. Во-первых, он позволил бы рельефнее увидеть основные проблемы, возникающие при изучении семьи, и возможные пути их решения. Во-вторых, основные из этих систем отражают не только теоретические соображения, но и немалый практический опыт. Это в большинстве случаев системы, по которым соответствующие специалисты изучали семью на протяжении длительного времени; в ходе этой работы системы совершенствовались и уточнялись.

Эклектический подход. Его представители пытаются решить проблему изучения семьи путем объединения подходов разных школ в общую диагностическую схему. Они в полной мере используют то обстоятельство, что разные школы семейной психотерапии сосредоточиваются, как правило, на анализе и коррекции многообразных сторон жизнедеятельности семьи. Поэтому мысль об объединении и взаимной увязке разных подходов возникает совершенно естественно.

При разработке диагностических схем внимание сосредоточивается на вопросе, какую именно информацию о семье и в какой последовательности психотерапевт должен получить в ходе ее изучения. Все схемы данного типа нацеливают на получение двух видов данных о семье. Во-первых, сведения о семье, которые нужны при работе с ней вне зависимости от того, какая семья и с какой целью обследуется. Так, при работе с любой семьей, конечно же, нужно знать ее состав, возраст ее членов, социальный слой, к которому относится семья, и целый ряд других моментов. Во-вторых, это сведения об отдельных аспектах функционирования семьи, которые считаются наиболее важными в семейной психотерапии.

Рассмотрим известную «модель Мак-Мастерса», разработанную тремя учеными -- N. Epstein, D. Bishop, S. Lewin (1962, 1978). Модель («The McMastersmodel») ориентирует се-

меиного психотерапевта на изучение 6 аспектов функционирования семьи -- это способность к решению проблем, коммуникация в семье, семейные роли, аффективная отзывчивость, аффективная вовлеченность, контроль над поведением.

«Модель Мак-Мастерса» ставит своей целью дать общее и всестороннее представление об изучаемой семье в данный момент. Охарактеризуем каждый из аспектов этой модели:

1. Способность семьи к решению проблем. Выясняется, насколько семья в состоянии решать проблемы, которые перед ней возникают. Авторы исходят из мысли, что какова бы ни была проблема (трудность, противоречие, сложность), с которой сталкивается в своей повседневной жизни семья, к ее членам предъявляются требования: 1) опознать проблему, т. е. понять, что перед ними именно проблема, требующая интеллектуальных и других усилий по ее разрешению. Без этого осознания семья может, например, ощущать неудовлетворенность жизнью, но, не видя проблемы, полагать, что «так и должно быть», и не ставить перед собой вопрос, что должно и может быть иначе; 2) иметь информацию о проблеме (т. е. о ней должны узнать от того, кто первый ее обнаружил, все, кто должен принять участие в ее решении; 3) рассмотреть альтернативные пути решения (плохо, если принимается «первое попавшееся решение»); 4) принять только одно решение (обсуждения не могут продолжаться вечно); 5) решение осуществить; 6) убедиться в успешности своих действий и оценить результат.

Авторы справедливо указывают, что неспособность семьи к решению проблем вызывает цепную реакцию негативных последствий, общих в разных семьях и при разных проблемах. Причиной несостоятельности в решении проблем может быть нарушение любого из перечисленных этапов.

2. Коммуникативные характери-

стики. Схема анализа этого аспекта жизнедеятельности семьи в значительной мере отражает достижения коммуникативной школы. «Модель Мак-Мастерса» предписывает выяснить две важнейшие характеристики коммуникационных процессов в семье: 1) открытость или, напротив, замаскированность информации, которой обмениваются члены семьи. Так, предложение одного из супругов «Пойдем погуляем» является открытым коммуникационно, в то время как выражение «Как насчет подышать свежим воздухом?» -- более замаскированный вариант и допускает многообразные толкования (например, как просьба открыть форточку). Если замаскированные высказывания в семье превалируют, можно говорить о стиле замаскированной коммуникации; 2) прямая или косвенная коммуникация. Если «послание» высказывается именно лицу, к которому относится, а не передается ему косвенно, то мы имеем дело с прямой коммуникацией. Таким образом, в схему включены характеристики, от которых зависит успешность коммуникации.

3. Ролевые характеристики. Анализ ролевой структуры семьи включает: выявление функций, которые выполняет та или иная семья, привычные образцы поведения (роли), наличие навыков и умений, необходимых для выполнения роли, правила «приписывания» ролей членам семьи и, наконец, установление ответственности за различные внутрисемейные события.

4. Четвертый аспект -- аффективная вовлеченность, объединяет группу переменных, явно связанных с исследованиями школы V. Satir.

5. В центре пятого -- характер мотивации, определяющий отношение индивида к семье, его привязанность к ней. Авторы модели диагностического анализа выделяют типы вовлеченности, учет которых наиболее важен в клинической практике, в том числе недостаточный уровень эмоциональной вовлеченности в семью,

«нарцистическая» вовлеченность (в основе эгоцентризм, интерес к семье лишь постольку, поскольку она обеспечивает удовлетворение чувства тщеславия, укрепление самооценки), сверхвовлеченность (индивид эмоционально полностью слит с семьей, неудача или разрушение семьи равносильные его гибели), симбиотическая связь (утрата индивидом способности действовать и жить самостоятельно, полная зависимость в этом отношении от других членов семьи).

6. «Поведенческий контроль» -- способ, каким семья оказывает влияние на поведение своих членов, регулирует его (ригидный контроль, хаотический, гибкий и др.).

«Модель Мак-Мастерса» весьма популярна, она получила поддержку многих практиков. Знакомство с ней показывает, что она в состоянии удовлетворить ряд практических потребностей, возникающих при исследовании семьи. Она дает в руки психотерапевту программу первичного изучения семьи, может подсказать, что ему еще неизвестно, о чем у него недостаточное представление. Трудно спорить с тем, что если психотерапевт собрал сведения о семье в соответствии с данной диагностической схемой, то к концу такого исследования он уже неплохо представляет себе семью.

В то же время еще многие важные диагностические проблемы остаются в данной схеме нерешенными:

1. Как соотносятся между собой рассмотренные группы характеристик семьи? Какой взаимосвязи между нарушениями каждой из них можно ожидать?

2. Существуют ли аспекты, не включенные в диагностическую схему; каковы они и в каких случаях их нужно рассматривать?

Фактически выделение именно данных сфер жизнедеятельности семьи отражает не столько важность, значимость их в жизни семьи, сколько внимание, уделенное им представителями основных школ семейной психотерапии.

Проблемный подход. В этом случае проблема отбора параметров, которые должны быть в центре внимания, решается иным путем. Как врач, изучающий определенную болезнь, больше всего интереруется совокупностью факторов, имеющих непосредственное отношение к тому, что организм не справился с определенной нагрузкой (вредностью), так и семейный психотерапевт, изучающий неблагополучную в каком-либо отношении семью, прежде всего выявляет особенности, определяющие неспособность семьи справиться с психической нагрузкой. В схему диагностического анализа семьи при этом включается метод выявления и изучения типовых «слабых мест» семьи. Типичной является диагностическая схема, разработанная американскими психотерапевтами V. Tseng, J. Мс-Dermott (1979) -- «трехосевая классификация проблемных семей».

Нарушения развития семьи (первая ось) -- это совокупность трудностей, отражающих этапы развития любой семьи (первичная дисфункция), связанная с трудностью установления удовлетворяющих отношений между супругами; проблемы, возникающие с появлением ребенка, с трудными этапами в его развитии, при уходе из семьи выросших детей и смерти близких. Это также осложнения и вариации развития семьи по этапам, семейные кризисы, связанные с оставлением семьи одним из супругов, с повторным браком; хроническая неустойчивость семьи в связи с частыми отъездами одного из ее членов.

Нарушение семейных подсистем (вторая ось): дисфункция в супружеских отношениях (нарушение взаимодополняемости, конфликт интересов супругов, патологическая зависимость одного из них); нарушения в подсистеме «родители -- дети»; нарушения в подсистеме «братья -- сестры».

Третья ось схемы названа авторами нарушениями функционирования семейной группы. Она включает, во-

первых, нарушения интеграции отдельных членов в семье (дезинтеграция семьи; патологически интегрированная семья -- случай, когда члены семьи вовлечены в несоответствующие им социальные роли; сверхструктурированная семья -- при наличии жесткой системы ролей, ограничивающих инициативу отдельного ее члена, и др.). Это, во-вторых, ряд нарушений во взаимоотношении семьи с окружающим миром (социально изолированные семьи; семьи людей с отклоненным поведением).

Как уже говорилось, схема является «трехосевой», что означает соотношение между проблемами каждой из трех групп, а именно возможность совпадения в семье проблем основных групп, их взаимного усиления.

«Трехосевая классификация» -- самая интересная и наиболее последовательная попытка применить проблемный подход при диагностике семьи. Она вооружает исследователя четкой методикой выявления семейных проблем, а также методикой анализа их соотношений. Однако методика не лишена недостатков. Она настраивает семейного психотерапевта на поиск признаков определенных, описанных в рамках методики, проблем вместо того, чтобы анализировать структуру и функции семьи в целом. Такой подход чреват смещением интереса с целостного анализа семьи на своеобразное симптоматическое лечение отдельного семейного «органа».

Факторные модели семьи. К ним относятся диагностические схемы, основные параметры которых выявляются путем факторного анализа. Факторный анализ -- это метод математической статистики, дающий возможность «экономного описания» объекта, т. е. выявления таких характеристик объекта, которые позволяют получить максимально полную информацию о нем. Выявляют эти параметры обычно следующим образом: дается возможно более полная ха~ рактеристика (с использованием са-

мых разных сведений) определенной группы объектов, например семей, а затем с применением математических процедур выявляется значительно меньшее число характеристик, которые в состоянии столь же полно описать те же объекты. Наряду с факторным анализом для выявления небольшого числа показателей семьи, способных полно охарактеризовать ее, применяются и некоторые другие методы -- метод главных компонент, таксономия, интуитивное выделение таких параметров [Айвазян С. А. и др., 1974).

В качестве наиболее известного примера такого подхода опишем «круговую модель», разработанную D. Olson и соавт. (1979) -- они выделили два семейных фактора, которые наиболее полно характеризуют любую семью. Это семейное согласие (cohesion) и адаптируемость (adaptability).

Семейное согласие -- степень эмоциональной связи между членами семьи. При максимальной выраженности этой связи члены эмоционально взаимозависимы. При минимальной выраженности имеет место далеко идущая эмоциональная автономия каждого члена семьи.

Семейная адаптируемость -- характеристика того, насколько гибки или, наоборот, стабильны отношения в семье. Авторы полагают, что оптимальным является некоторый промежуточный уровень стабильности. Каждая из этих двух глобальных характеристик семьи может иметь четыре степени выраженности: две умеренные и две крайние. Характеризуя адаптируемость семьи, авторы выделяют следующие степени: ригидная (крайне устойчивая), стандарх-ная (умеренно устойчивая), гибкая (умеренно неустойчивая), хаотичная (крайне неустойчивая). Точно так же четыре степени выделяются и в характеристике эмоциональной вовлеченности. Пересечение этих переменных (учитывая, что каждая степень адаптируемости может сочетаться с любой степенью эмоциональ-

ной вовлеченности) дает 16 типов семей. Сочетание умеренных степеней выраженности дает 4 типа нормальных семей. Например, гибкая и одновременно эмоционально вовлеченная семья будет заметно отличаться от семьи стандартной и слабо эмоционально вовлеченной. Для первой более характерны спонтанные проявления чувств, меньшая взаимная предсказуемость действий, «перепады» эмоционального климата семьи, значительно большее разнообразие форм общения, в том числе взаимного проявления чувств, члены семьи легче находят контакт с детьми, лучше понимают их, им более присуще стремление к игровому, разнообразному проведению досуга. Остальные 12 типов семей, представляющих собой сочетания крайних степеней выраженности основных характеристик или умеренной степени одной с крайней степенью выраженности другой имеют тенденцию к нарушениям. Первоисточником нарушений в семье может оказаться любая из весьма многочисленных сторон ее жизни. Выход вышеуказанных основных или глобальных переменных за определенные рамки (повышенная ригидность отношений в семье, чрезмерная или недостаточная эмоциональная связь) может или вообще не иметь отношения к истинному источнику нарушений в семье, или просто указывать на то, что в данной семье «не все в порядке», т. е. косвенно выявить целую цепь нарушений, возникших под воздействием первичного источника.

Интуитивная таксономия. При таком подходе выделяются определенные типы семей, содействующих возникновению нервно-психических расстройств. Эти типы выделяются, основываясь прежде всего на интуиции, опыте работы с семьями, успехами в их коррекции.

Стало уже вполне привычным подчеркивать огромное значение опыта психотерапевта в семейной психотерапии. Результаты исследований процесса и эффективности семейной

психотерапии дают значительный материал для подтверждения, в общем, простой истины, что в случае семейной психотерапии, как и в любой другой сфере человеческой деятельности, опытный человек проводит ее лучше, чем малоопытный новичок. Данные исследований эффективности семейной психотерапии подтверждают, что вне зависимости от принадлежности психотерапевта к той или иной школе возрастание его опыта ведет к повышению эффективности психотерапии [Framo L., 19821.

Отсюда, во-первых, повышенное доверие к специалистам в области семейной психотерапии, имеющим значительный опыт, и, во-вторых, их доверие к себе, своей интуиции и опыту. На этой психологической основе и возникают многочисленные типологии семей, отражающие во многом интуитивные представления ведущих специалистов в области семейной психотерапии.

Эти типологии содержат, как правило, небольшое (не более 7) количество семей. Каждый из типов сопровождается емким, обычно весьма ярким и хорошо опознаваемым описанием. Известные явления семейной патологии рассматриваются как результат принадлежности семьи к тому или иному типу. Диагностика семьи в значительной мере сводится к установлению того, к какому же типу данная семья относится.

Обосновывая эту типологию, ее авторы обычно ссылаются на значительный опыт работы и большое число обследованных семей.

Примером такого подхода может быть типология, разработанная исследователями Института им. В. М. Бехтерева. «В основу исследования,-- пишет автор типологии,-- положены наблюдения в процессе семейной психотерапии над 60 супружескими парами, в которых как минимум один из супругов болен неврозом... В процессе исследования мы пришли к выводу, что наиболее существенной и содержательной харак-

теристикой совместной деятельности супругов является стиль супружеских взаимоотношений. Под стилем понимается устойчивая совокупность свойств, присущих данному взаимодействию на протяжении длительного времени... При всем разнообразии индивидуальных стилей они, по нашим наблюдениям, могут быть условно сгруппированы в три основных типа, которые мы обозначаем как «соперничество», «псевдосотрудничество» и «изоляцию» [Мишина Т. М., 1978].

Отнесение семьи к тому или иному типу осуществляется неформализованно, на основе учета соотношения значительного числа характеристик, в том числе мотивационных структур, составляющих содержательную сторону противоречия в совместной деятельности, способов компенсации, позволяющих паре устойчиво существовать, несмотря на наличие этого противоречия, обстоятельств, вызывающих декомпенсацию и др.

Другим примером такой «интуитивной таксономии» является типология «семей, имеющих нарушения», разработанная ученым ГДР R. Werner (1980). Им выделены, в частности, динамическая (сверхподвижная, характеризующаяся полным отсутствием устойчивости, определенности ритма жизни и взаимоотношений), неуверенная (с многочисленными реакциями страха по отношению к окружающему миру, склонная к боязливому подавлению внутренних конфликтов, с ярко выраженной ипохондричностью),сверхустойчивая (с доминирующим значением в жизни семьи устоявшихся привычек, семейной рутины, устойчивых и не изменяемых даже в случае крайней необходимости способов поведения и общения), летаргическая семья (ослабленность мотивационных сфер семьи, полное отсутствие инициативы, нежелание вкладывать силы в какую-либо сферу жизни, склонность при решении всех проблем идти по линии наименьшего сопротивления), демонстративная

семья (семья, полностью ориентирующая свою жизнь на создание определенного впечатления у социального окружения).

Интуитивная таксономия как подход к диагностике семьи имеет ряд важных преимуществ. Такой подход вообще характерен для начальных стадий изучения какой-либо сферы социальной действительности. Нужно напомнить, что именно интуитивное выделение типов ознаменовало начальный этап развития психологии. Интуитивно создаваемые типологии сыграли большую роль в развитии психиатрии, особенно учения о психопатиях. Отталкиваясь от описаний типов «циклотимиков», «шизо-тимиков», «экстравертов», «интровертов» и т. д., исследователи разработали позднее соответствующие, более строгие, психологические характеристики, создали научный инструментарий для их изучения и выявления.

Интуитивно выделенные типы помогают врачу или психологу тем, что активизируют его интуицию, столь важную для понимания семьи. Весьма положительную роль играют типологии в ходе семейного просвещения и рациональной психотерапии. Знакомство с семейными типологиями для многих людей является важным шагом в разрушении представления, основанного на здравом смысле, что все семьи психологически одинаковы (хотят одного и того же, боятся одного и того же, зависят от одних и тех же обстоятельств).

В то же время данный подход имеет и свои недостатки. Интуитивно выделенные типы, как правило, не соответствуют ряду требований научной типологии. Так, чаще всего не соблюдается требование единства критерия. Один тип обычно выделяется по одним признакам, другой -- по другим. Отсюда взаимное наложение типов, наличие многочисленных «смешанных вариантов». Диагностические критерии типологий бывают, как правило, нестрогими. Правильность отнесения семьи к

тому или иному типу в значительной мере определяется искусством психотерапевта.

Таким образом, в настоящее время существуют различные подходы к выбору направления семейного диагноза, отбору круга характеристик, на которые должно быть обращено основное внимание при поиске причин нарушений в семье. Каждый из этих подходов имеет свои положительные стороны и свои недостатки. Именно в установлении соотношений достоинств и недостатков различных подходов нужно искать пути их рационального использования.

Так, подход в духе «модели Мак-Мастерса» с ее подробным многосторонним обследованием семьи наиболее уместен в случаях, когда необходимо ее глубокое изучение и есть основание считать, что нарушены различные стороны ее жизнедеятельности, и, наконец (учитывая длительность такого подхода и большую трудоемкость), если есть необходимые условия для исследования. В противоположность этому методы, основанные на изучении главных характеристик, более приемлемы для оперативного изучения семьи. Проблемный подход применим в случаях, когда есть основания полагать, что нарушения в жизнедеятельности семьи связаны с неспособностью ее решить какую-то проблему, причем эти нарушения достаточно локализованы, не охватывают семью в целом.

Диагностические проблемы получения информации о семье. Исследователю нужно не только знать, какую именно информацию нужно получить (этим определяется направление диагностического исследования). Установив, какие сведения о семье нужны, он должен еще и получить их, выявить нужные ему обстоятельства. Например, если при изучении источников определенного нервно-психического расстройства нужно получить сведения об уровне удовлетворенности члена семьи, перед исследователем возникает следующий вопрос -- как выявить этот уровень

удовлетворенности? Решение этого вопроса связано как минимум с тремя проблемами: 1) проблема интимности. В соответствии с моральными, эстетическими нормами, обычаями и традициями нашего общества, ряд сфер жизни семьи покрыт пеленой интимности и поэтому труднодоступен для посторонних людей; 2) проблема изменчивости. Мнбгие события семейной жизни протекают быстро, не задерживая на себе внимания, легко ускользают даже от опытного и тренированного наблюдателя; 3) многие явления, представляющие интерес для семейного психотерапевта, «разбросаны» в разных сферах жизни семьи, в разные моменты ее существования. Например, такой феномен, как подчинение одного члена семьи другому, проявляется не непрерывно, а лишь в определенные моменты жизни семьи, отдаленные друг от друга. В нашем примере они проявляются в моменты, когда у подчиненного члена семьи возникает желание поступить по-своему и это не соответствует планам доминирующего.

Семеййые психотерапевты упорно ищут пути решения всех трех проблем.

Проблема полноты информации, преодоление барьера интимности. Беседуя с членами семьи, наблюдая за ее жизнью, психотерапевт стремится создать все условия для того, чтобы дать им возможность без стеснения и полно раскрыть жизнь своей семьи. Как и в других видах психотерапии, это достигается соответствующим отношением психотерапевта, его благожелательностью, готовностью без стеснения и ограничений обсуждать даже наиболее щекотливые вопросы, а также тем, в какой мере он сумел создать у члена семьи уверенность в том, что психотерапевт правильно понимает его, что у него нет другого «затаенного» мнения об услышанном от пациента и, наконец, что все услышанное останется полной тайной.

Психологические барьеры к уста-

новлению контакта с психотерапевтом настолько глубоки и разнообразны, что нередко их обнаружение и обход требуют большого искусства и, по крайней мере, на первом этапе установления глубокого контакта напоминают движение вслепую.

Не удивительно, что семейные психотерапевты пытаются найти альтернативные пути обеспечения полноты информации; один из них -- техника так называемого «присоединения к семье», разработанная американским психотерапевтом

S. Minuchin (1981), Техника эта предполагает более или менее длительное присоединение психотерапевта к семье. Оно включает в одних случаях совместное проживание с семьей, в других -- совместное проведение досуга на протяжении какого-то времени. Такое присоединение дает психотерапевту совершенно уникальную возможность наблюдения семьи в ее повседневных условиях и привычных взаимоотношениях. S. Minuchin же описал разнообразные приемы, облегчающие присоединение к семье. Так, прием «аккомодации» сводится к тому, что психотерапевт, не пытаясь внести каких-либо изменений в жизнь семьи, напротив, старается усвоить «неписанные правила» ее жизни и стремится проверить правильность своего понимания их сознательным применением. Прием «поддержания» заключается в том, что психотерапевт выявляет существующую в семье структуру отношений и действует только через нее. Например, если в определенной семье мать является лидером, то контакт с детьми психотерапевт устанавливает только через нее. Прием «мимезиса» включает попытки воспроизведения стиля общения семьи, вплоть до употребления тех же слов и оборотов. Нетрудно понять, что все описанные и многие другие приемы ориентируют психотерапевта на крайнюю осмотрительность при присоединении к семье, удерживают его от соблазна необдуманного психотерапевтического вмешательства, который очень силен,