Семейная психотерапия

когда психотерапевт непосредственно наблюдает жизнь семьи. С другой стороны, данные приемы нацеливают психотерапевта (по крайней мере, на диагностической стадии) на возможно полное слияние с семьей, ибо только оно даст ему ценнейшую возможность не только понять, но и на себе почувствовать то, что в ней происходит.

Нет никаких сомнений, что организация непосредственного наблюдения за жизнью семьи, попытка практически освоить правила, регулирующие ее взаимоотношения, дает значительные возможности в изучении семьи, понимании ее. Методика «присоединения» произвела большое впечатление на психотерапевтов различных школ как наиболее смелая и последовательная. Все чаще в печати появляются сообщения о различных формах соучастия психотерапевтов в жизни семьи. Одной из форм такого соучастия являются, например, совместные семейные психотерапевтические лагеря.

Проблема изменчивости психологической информации о семье. Как указывалось ранее, многие аспекты взаимоотношений в семье трудноуловимы в силу своей привычности и, соответственно, мимолетности. Это в особенности касается таких сторон, как взаимная коммуникация, выражение эмоций, привычные .реакции членов семьи на различные события внутрисемейной жизни. Выявление этих особенностей тем более необходимо, что именно малеосознаваемая часть семейных отношений оказывает наименее управляемое воздействие на членов семьи, на их представления друг о друге, на интерпретацию ими содержания сообщений, просьб, замечаний.

Понятно, что с самого начала развития психотерапии возникала необходимость в технике, позволяющей увидеть происходящее в «замедленном темпе». Этой цели служит главным образом магнитофонная и видеозапись. Первые сообщения о применении видеозаписей в психотерапии

появились в 1973 г. [Beck D., 1973]. После этого интенсивно изучались терапевтические и диагностические возможности видеозаписи при осуществлении семейной психотерапии [Heitn E., Steiner S., 1979; Scholz M., 1980].

Видеозапись обычно осуществляется в ходе совместного выполнения членами семьи какого-либо задания, которое им дал психотерапевт. Это могут быть обсуждение какого-либо вопроса, совместная деятельность. Важно, чтобы задание вовлекало членов семьи, требовало от них определенной активности и внимания В этих условиях во взаимодействие членов семьи активно проявляются привычные для них образцы поведения, коммуникации, сотрудничества. Видеозапись создает широкие возможности выявления и изучения этих привычных реакций. Так, уже непосредственный просмотр полученного материала с членами семьи позволяет обнаружить источники нарушений .коммуникации, взаимодействия. В качестве иллюстраций такого непосредственного диагностического эффекта приведем высказывания участников семейной психотерапии, проводившейся М. Scholz (1980). Авторитарно ведущий себя отец после просмотра видеозаписи заявляет; «Когда я себя таким увидел, то мне стало понятнее, что чувствует мой сын и почему он вечно ершится " передо мной. Наверно, дома я еще хуже». Подчеркивая значение полученной во время семейной видеотерапии информации, другая участница заявила: «Каждый раз, когда я попадаю в похожую ситуацию, я думаю, а как бы это выглядело по телевизору. Не все из того, что Вы (психотерапевт) мне говорили, я помню, но вот то, что я увидела, я запомнила все».

Для анализа видеоматериалов разрабатываются специальные оценочные шкалы. Шкалы эти содержат перечень того, что нужно учитывать, наблюдая на видеоленте семью, выполняющую то или иное задание.

В качестве примера рассмотрим шкалу «отношение», разработанную М. Scholz (1980). Шкала призвана выявлять эмоциональные взаимоотношения между членами семьи на невербальном уровне. Известно, что, хотя словесно члены семьи могут выражать самые положительные чувства, несловесно (поведением, жестами, интонацией, мелкими особенностями обращения) могут выражаться чувства, прямо противоположные. Видеозапись и наблюдения с помощью упомянутой шкалы дают уникальную возможность зримо наблюдать эту сторону семейных взаимоотношений. В соответствии со шкалой «отношение» можно выделить следующее:

1. Характер телесных контактов. Например, при исследовании отношения родителей к детям о том, что имеется «принятие», свидетельствуют касания, поглаживания, дружеские толчки.

2. Особенности контакта глазами. О наличии «принятия» свидетельствуют постоянные контакты глазами, сопровождаемые улыбкой.

3. Особенности интонации (принятие: мягкий тон, отсутствие категоричности).

Другие разделы шкалы учитывают скорость речи, физическую дистанцию, которая выдерживается при общении. Применение видеозаписи создает возможность тщательного изучения многих сторон жизни семьи, выявить то, что при обычном обследовании ускользает из внимания.

Проблема разбросанности данных. Многие явления, интересующие психотерапевта, проявляются не концентрированно, а «разбросанно», в разные моменты жизни семьи и в разных сферах ее жизни.

Выход при их выявлении в том, чтобы создавать специальные экспериментальные ситуации, поведение индивида в которых свидетельствует о наличии или отсутствии интересующего явления. Примером такой ситуации может служить обсуждавшееся выше исследование взаимной

прогностической эмпатии супругов. В ходе семейной психотерапии психотерапевту приходится наблюдать ситуации, в которых один из супругов должен правильно понять мысли, чувства другого, обнаружить определенный уровень эмпатии. Однако этих ситуаций может быть недостаточно, они могут быть двусмысленными, допускающими различные толкования. Специальное же исследование дает возможность на протяжении относительно короткого времени многократно наблюдать проявление прогностической эмпатии, хорошо изучить ее особенности.

Другая возможность изучения свойств, проявляющихся нерегулярно,-- это применение опросников, опирающихся на самооценку супругов. В нашей стране, как и за рубежом, проделана значительная работа по разработке различного вида опросников. Созданы методики для оценки уровня благополучия супружества, удовлетворенности браком, таких аспектов супружеских отношений, как понимание партнера, его эмоциональной привлекательности и уважения к нему, ролевых ожиданий в браке (в аспекте воспитания детей, организации быта, интимных отношений, эстетических ценностей, изучения конфликтности отношений) [Волкова А. Н., 1985]. Опросники дают возможность быстро получить информацию о самых разнообразных аспектах семейных отношений. В то же время надежность этих опросников нередко в значительной мере зависит от способности членов семьи к самонаблюдению, адекватному восприятию различных сторон жизни своей семьи. Исследования самовосприятия и самопознания людей, интенсивно проводящиеся в последнее время, свидетельствуют о том, что при наблюдении нерегулярных и слабоконцентрированных событий в своей собственной жизни индивид сталкивается со значительными трудностями [Kozielecki J., 1976]. Трудности возникают и в силу «искажения перспективы наблюдателя».

Индивид, наблюдающий за собой, многое воспринимает не так, как сторонний наблюдатель (Heckhausen H., 1986]. Это и многое другое приходится учитывать, используя данные самоотчетов и самохарактеристик членов семьи.

Поэтапная методика изучения семьи и ее роли в возникновении и течении нервно-психических расстройств. Приводим методику изучения семьи, применявшуюся нами в процессе подготовки к семейной психотерапии, а также в ходе ее. Методика представляет собой описание сменяющих друг друга этапов диагностического изучения семьи. Это описание включает характеристику основных целей каждого этапа, встречающихся трудностей и путей их решения, а также методические инструменты, которые могут быть использованы при этом. Основные требования, которые ставились при разработке методики,-- это прежде всего последовательность. Она должна обеспечивать такой ход исследования, чтобы не возникало «лишней работы», т. е. чтобы каждый этап как можно более приближал к выявлению искомых нарушений и в то же время давал возможно больше информации о том, как нужно строить изучение семьи на следующем этапе.

Этап 1. Установление необходимости психотерапевтического изучения семьи. Предварительное знакомство. Продолжительность этапа -- первые 10--15 мин знакомство с семьей, точнее, с теми ее членами, которые получили направление на семейную психотерапию либо сами обратились к психиатру с такой просьбой. Он включает установление внешних признаков наличия психо-травмирующего семейного отношения. Признаки эти следующие: заболевание одного из членов семьи. Речь идет о заболеваниях, в этиологии которых возможно участие семьи. Это прежде всего различные формы неврозов и психосоматических заболеваний, декомпенсация психопатий и психопатических развитии, острые

аффективные реакции, нарушения половой функции,алкоголизм,суициды и другие нервно-психические расстройства. Общая их особенность -- это то, что их источником может быть психическая травматизация [Канторович Н, В., 1967]. При наличии других заболеваний учитывается возможная роль семьи в их хронифика-ции или в ходе коррекции. Наличие в семье у пациента, имеющего определенное нервно-психическое расстройство, внешних признаков нарушения семейных взаимоотношений и жизнедеятельности семьи в целом. В беседе выясняется наличие конфликтов, уровень удовлетворенности семейной жизнью, ее напряженности, тревожности, степень взаимопонимания и характеристика эмоциональных взаимоотношений; наличие внешних признаков связи между нервно-психическим расстройством и проявляющимися нарушениями в жизни семьи. Указанием на возможность такой связи является, в частности, соответствие между характером заболевания и нарушениями в семье. Так, если пациент болен неврастенией и в ходе беседы выявляется высокий уровень нервно-психического напряжения в семье, то это воспринимается как соответствие.

Этап 2. ббщее знакомство с семьей. Основная цель этапа -- формирование у психотерапевта верного общего представления о семье. Речь идет о способности правильно представить различные стороны жизни семьи и взаимоотношений ее членов. Основным средством достижения этого понимания является беседа. В одних случаях -- это свободная беседа: психотерапевт дает возможность члену семьи взять инициативу в беседе в свои руки; в других -- задаются вопросы. Опыт показывает, что на практике чрезвычайно трудно и вряд ли целесообразно стремиться выдержать определенное направление и рамки беседы. Диагностические схемы на этом этапе полезны тем, что дают возможность психотерапевту контролировать объем своих знаний

о семье, установить, что он уже знает, а о чем пока не получил сведений.

Чрезвычайно важен на этом этапе выдвинутый нами принцип «контролируемого формирования представления о семье». Необходимость выдвижения этого принципа связана с тем, что на данном этапе особенно велика роль интуиции. Стремясь получить представление о семье, психотерапевт, хочет он того или нет, мобилизует и свой личный семейный, опыт, и опыт, приобретенный в ходе общения с другими семьями, в том числе и общения профессионального. Поэтому очень важно иметь возможность проконтролировать себя, выяснить, насколько возникающий у него образ жизни исследуемой семьи и взаимоотношения в ней близки к реальному, насколько хорошо удалось понять особенности внутренней жизни членов семьи. Для этого нами использовался следующий методический прием -- в ходе первой встречи члены семьи заполняли одну из анкет в данном приложении. Анкета до некоторых пор не анализировалась, а позднее, когда у психотерапевта складывалось ощущение, что он уже хорошо знает семью и верно представляет взаимоотношения в ней, он пытался ответить на вопросы анкеты за отдельных членов семьи и затем сравнивал их с действительными. При этом от психотерапевта требовалось хорошее представление уклада жизни семьи, особенностей личности отвечавшего и его отношения к разным ситуациям и его реакции на обследование. Если психотерапевту удавалось угадать 80 % ответов, то делался вывод о том, что он уже хорошо представляет себе жизнь семьи, у него имеется достаточно надежная мыслительная модель изучаемой семьи. При угадывании 60 % ответов и менее знание семьи считалось явно недостаточным.

При формировании представления о семье весьма важно правильно оценивать факторы, искажающие его. Обычно в период общего изуче-

ния семьи (создания общего представления о ней) перед психотерапевтом возникает картина семейной жизни, в значительной мере «откорректированная» членами семьи. Даже если психотерапевт, по S. Minuchin, будет жить вместе с семьей и повседневно наблюдать за отношениями в ней, это будут далеко не те отношения, которые существуют в его отсутствие. В еще большей мере это относится к отчетам членов семьи о своей семейной жизни. Чрезвычайно поучительны в этом отношении исследования так называемого «самосознания» человека и его влияния на поведение. Они показали, что человек значительно меняет свое поведение во всех ситуациях, когда чувствует себя объектом наблюдения [Heckhausen H., 1986]. В этом случае его поведение значительно приближается к тому, каким он представляет себя/, невербальное поведение по своему характеру приближается к вербальному; человек ведет себя не так, как обычно, а так, как он привык думать, что ведет. Эффект изменения поведения у человека, который чувствует, что является объектом наблюдения, отмечается даже тогда, когда наблюдателем является сам индивид. Об этом свидетельствуют исследования особенностей поведения одного и того же индивида в совершенно сходных ситуациях в помещениях без зеркал и оборудованных зеркалами [Du-vall E., Wiklund R., 1972; Frey D. et al., 1978].

Рассмотрим ряд обстоятельств, искажающих показываемую или рассказываемую членами семьи картину их жизни («семейные фильтры»):

1. Нормативные представления членов семьи. У любой семьи имеются определенные представления о том, какой должна быть жизнь семьи; они испытывают дискомфорт, если семейные отношения не таковы, какими должны быть. Как характер представлений о том, что должно и чего не должно быть в семье, так и эмоции, ощущаемые членами семьи в случае, если посторонний человек обнаружи-

вает, что в семье «что-то не так», могут очень сильно различаться в разных семьях. Поэтому искажающее влияние нормативных представлений может быть весьма различным. В одних семьях оно очень сильно, в других -- значительно меньше. Многое зависит также от того, о каких сторонах жизни идет речь.

Нами разработана методика, цель которой помочь семейному психотерапевту сформировать правильное представление о «нормативном фильтре» данного члена семьи и данной семьи (см. приложение 6). Методика включает набор фактов из жизни различных семей, причем фактов, которые могут характеризовать эту семью отрицательно. Каждый такой факт отпечатан на отдельной карточке. Члену семьи предлагается ознакомиться со всеми карточками и ответить себе самому на вопрос: «Если бы Вы узнали это о семье знакомого, как бы изменилось Ваше отношение к нему?» Затем карточки ранжируются от самого «позорного» факта до наименее «позорного». Нами по этой методике изучены 42 человека (30 женщин и 12 мужчин -- все взрослые). При обработке данных была предпринята попытка с помощью специальной математико-статистической процедуры установить, насколько совпадает ранжирование карточек по уровню «позорно-сти» у исследовавшихся членов семей. Для этого рассчитывался коэффициент ранговой конкордации (И) по М. Кенделу (1975). Вопреки ожиданиям, расчет показал низкую степень согласованности того, как ранжируют карточки разные люди. Факты, которые одним кажутся наиболее «позорными», для других таковыми не являются. Это свидетельствует о том, что представления членов семьи очень различны и, следовательно, необходимы их изучение и учет при проведении семейной психотерапии.

Анализ того, как члены семьи разложили карточки, дает семейному

психотерапевту общее представление о том, какие стороны жизни семьи будут более всего искажаться при исследовании, т. е. при опросе членов семьи, наблюдениях за их поведением и т. д.

Другой вариант выполнения методики используется тогда, когда нужно выяснить общую выраженность «внешненормативного сопротивления» в данной семье, т. е. насколько исследуемые чувствительны к фактам, свидетельствующим в негативном плане о семье. В этом случае инструкция по раскладке звучит иначе: «Прошу Вас сгруппировать карточки: в правую крайнюю стопку положите те «факты», которые очень «позорны»; в левую -- те, что совсем не «позорны» и чем даже можно гордиться; в середину -- средние». В качестве показателя чувствительности и остроты реагирования нами рассматривалось соотношение крайних групп. Чем большее количество карточек в правой стопке, тем в общем чувствительнее семья. Выраженность «внешненормативного сопротивления» -- важный показатель, во многом определяющий ход знакомства с семьей на данном этапе. Людмила Д. (см. наблюдение 2 в разделе, посвященном межличностной коммуникации в семье) длительное время положительно характеризовала свои взаимоотношения со свекровью, утверждала, что свекровь помогает ей, тратит время, здоровье и т. д. Одной из важных причин, затруднявших исследование, был высокий уровень «внешненормативного сопротивления»; 90 % карточек (второй вариант методики) она отнесла к «крайне позорным».

2. Значение общей картины жизни семьи во взаимоотношениях членов семьи -- это второй важный «фильтр», искажающий представление о семье, которое демонстрируют члены семьи. Положение в семье (состояние отношений в ней, материальное положение и т. д.) -- важный аргумент в супружеских спорах. Как только в семье появля-

ется посторонний наблюдатель (психотерапевт) , эта функция «положения в семье» становится еще более выраженной. Нам неоднократно приходилось сталкиваться с фактом, когда в ходе беседы с психотерапевтом члены семьи преувеличивали конфликтность взаимоотношений в своей семье, неблагополучие у одного из членов семьи. Причины этого преувеличения оказывались самыми различными: обвинение по адресу другого супруга («Это из-за него сложилось такое положение»), стремление убедить другого супруга в необходимости каких-то решительных мер по исправлению существующего положения, желание привлечь к себе внимание, повысить свою роль в руководстве семьей.

Степень описанного «искажения» представления о семье, которое демонстрирует тот или иной ее член, может быть весьма различной. Так, в семье, где имеет место острый конфликт, нередко наблюдаются прямо противоположные мнения не только по поводу того, что должно быть в семье, но и того, что есть. Конфликтующие, описывая одни и те же стороны жизни семьи, искренне и убежденно 'рисуют совершенно разные картины.

Установить выраженную заинтересованность в искажении тех или иных представлений о жизни семьи психотерапевт может по косвенным признакам. Это, во-первых, наличие у другого (других) члена семьи противоположной точки зрения, то обстоятельство, что он иначе излагает те же факты; во-вторых, склонность члена семьи, демонстрирующего свои представления о жизни семьи, делать немедленные и достаточно однозначные выводы из того, о чем он говорит, что он описывает. Так, весьма вероятно, что родитель, описывающий поведение своего сына и завершающий свой рассказ решительным утверждением, что должны быть приняты срочные меры, сгущает краски. Это связано с тем, что описываемая им картина «функциональная», т. е. ставит

своей целью убедить в чем-то психотерапевта; в-третьих, наличие сопротивления со стороны члена семьи осторожным выводам психотерапевта, если они противоречат общей тенденции рассказа. В том же случае (родитель, рисующий неприглядную картину поведения сына) на осторожное замечание психотерапевта, что все не так уж страшно, последуют энергичное возражение и добавление новых подробностей плохого поведения.

Истинное положение семьи сложно преломляется через описанные и иные «фильтры» и предстает в рассказах и наблюдаемом поведении членов семьи в искаженном виде. Задача психотерапевта на данном этапе -- хорошо-изучить эти «фильтры» информации и уметь учесть их искажающее воздействие.

Этап 3. Выявление психотравмиру-ющей ситуации. Психотерапевт, опираясь на имеющееся у него достаточно надежное и полное представление о семье, сосредоточивает силы на выявлении психотравмирующей ситуации. Он пытается дать ответ на вопрос, какие из многочисленных сторон семейных отношений воздействуют на индивида психотр'авмиру-юще.

На первом этапе (до общего знакомства с семьей) психотерапевт нередко испытывает «дефицит гипотез» -- трудно предположить с достаточной уверенностью, что именно в жизни данной семьи могло оказать психотравмирующее воздействие. Так, при первом знакомстве с семьей Людмилы Д. (диагноз «неврастения») она характеризовала взаимоотношения со свекровью как очень хорошие, рассказала о помощи в ведении хозяйства и уходе за ребенком. Не было видно значительной перегрузки в ведении домашнего хозяйства, которая могла стать источником нервного истощения; ровны и бесконфликтны были взаимоотношения с мужем. В жизни семьи не просматривались обстоятельства, которые могли бы стать источником

нервного истощения. По окончании же второго этапа изучения семьи положение психотерапевта обычно бывает совершенно иным. После того, как он уже хорошо познакомился с семьей, подробно и ярко представляет ее жизнь, «подозреваемых», как правило, оказывается даже слишком много. В этот момент психотерапевт, основываясь на своем знании семьи, может назвать десятки обстоятельств из ее жизни, которые, в принципе, могли оказаться психо-травмирующими. Так, в случае Людмилы Д. было основание предполагать, что значительную роль в возникновении нервного перенапряжения сыграло известие о случайной связи мужа во время пребывания в гостях у ее родителей. Вполне можно было предположить, что этот удар «выбил ее из колеи», у нее «опустились руки», и это одновременно с большой нагрузкой в семье привело к заболеванию. У психотерапевта были также основания предположить, что она сама создает перегрузку в хозяйстве для того, чтоб компенсировать комплекс неполноценности деревенской жительницы, попавшей в большой город. Вполне можно было ожидать от нее стремления доказать, что она, хоть и из деревни, но тоже может вести хозяйство «на высшем, уровне». Логично, опять же основываясь на характере Людмилы Д., было предположить, что нарастание чувства ответственности после рождения ребенка «ударило по месту наименьшего сопротивления» -- нерешительности и ответственности, и это привело к перенапряжению в домашнем хозяйстве и т. д.

Это «изобилие версий» после второго этапа изучения семьи нам кажется явлением положительным. Действительно, чем шире круг предположений, которые выдвигает психотерапевт, тем выше вероятность, что среди них окажется и истинное. В силу этого нужно не бороться с изобилием версий, а, напротив, всячески стимулировать их выдвижение.

На данном этапе изучения семьи весьма важно выявить и проверить все потенциальные психотравмирую-щие ситуации. Оценка их осуществляется путем выдвижения и проверки того, что можно назвать диагностическими гипотезами. Рассматривая каждую потенциальную психо-травмирующую ситуацию, психотерапевт пытается ответить на вопрос: «Что должно наблюдаться в жизни данной семьи и поведении ее членов, если источником психотравматиза-ции является именно эта ситуация?». Например, если значительную роль сыграло, согласно первому предположению, известие о супружеской измене мужа, то в этом случае должна была бы наблюдаться явная зависимость симптоматики и признаков переутомления от даты, когда Людмила Д. узнала о проступке мужа. Можно было ожидать аффективной реакции в ходе разговора о супружеских изменах, изменения взаимоотношений с мужем. Все эти возможные последствия, которые должны были бы наблюдаться, если бы было верно первое предположение, и есть диагностические гипотезы. Диагностические гипотезы выдвигаются, как правило, по всем основным потенциальным нсихотравмирующим ситуациям. Затем собирается материал для их проверки. Так, в вышеуказанном примере первое предположение, несмотря на его вероятность, оказалось неверным. Зависимости симптоматики от известия об измене мужа не наблюдалось, аффективных реакций на темы, связанные с супружеской изменой, не было. Реакция Людмилы Д. на измену мужа, действительно, была «в пределах нормы». Основную вину за происшедшее она возлагала на родителей, в гостях у которых был муж и которые измену «допустили». Зато полностью подтвердились все диагностические гипотезы, выдвинутые для проверки предположения, что психотравми-рующей является опека свекрови и далее -- «соперничество» за ребенка.

Выдвижение и проверка диаг-

ностических гипотез не только дают возможность «локализовать» психо-травмирующую ситуацию, выявить, какие именно из многочисленных потенциальных травмирующих факторов в действительности имеют место, но и дают материал для того, чтобы ярко представить себе чувства пациента в этой ситуации.

Этап 4. Коррекционный семейный диагноз. К этому времени психотерапевт хорошо представляет себе семью пациента и психотравмирую-щую ситуацию. Цель этапа -- ответить на вопрос, какие изменения в жизни семьи могут привести к изменению психотравмирующей ситуации, снятию ее психотравматичности. Ведущим здесь является мысленное экспериментирование. Психотерапевт пытается получить ответ на следующих два вопроса:

1. При каком состоянии основных семейных систем (представлений о . семье, коммуникаций, эмоциональной идентификации, структурно-ролевых отношений) возникли бы условия для успешного разрешения психотравмирующей ситуации? Что произошло бы, например, в данной семье, если бы взаимопонимание супругов было лучше? Сохранилась бы или нет психотравмируюодая ситуация?

Например, в случае Людмилы Д. рост взаимопонимания привел бы к разрешению психотравмирующей ситуации. В других же психотрав-мирующих ситуациях к ее разрешению нужны другие механизмы коррекции. Например, в случае семьи Серафимы 3. к этому привело совершенствование эмоциональной идентификации в семье. Задача психотерапевта на четвертом этапе -- основываясь на знании семьи, характеристике ее «мысленной модели», решить, что произойдет при коррекции коммуникации, взаимного представления, механизмов интеграции, взаимного влияния. Успешность решения этой задачи в значительной мере зависит от того, насколько полным было общее

знакомство, с семьей (2-й этап изучения) и насколько точно знание психотравмирующей ситуации (3-й этап). Опыт показывает, что, если прогностическая эмпатия психотерапевта по отношению к членам семьи достигает 80 %, то он успешно справляется с задачей «мысленного экспериментирования» и устанавливает наиболее желательное направление коррекции семьи.

2. Чем обусловлено неудовлетворительное состояние семейной системы, которую необходимо подвергнуть коррекции? Так, если в результате диагностического исследования оказывается, что желательна коррекция системы межличностной коммуникации, то необходимо поставить следующий вопрос -- каковы барьеры коммуникации, факторы, затрудняющие ее, делающие ее менее эффективной? Если же желательна коррекция системы семейной интеграции, возникает вопрос: что ей мешает? При установлении состояния семейных систем в изучавшихся нами семьях и выявлении факторов, нарушающих их функционирование, мы широко использовали специальные психологические методики, приведенные в соответствующих разделах (см. гл. 2).

Описанная методика поэтапного изучения семьи не претендует на то, чтобы в точности очертить каждый шаг семейного психотерапевта, «алгоритмизировать» его движение к выявлению семейного нарушения. Ее задача -- дать «скелет» медицинского изучения семьи, задать логику ее познания. Указанные этапы изучения семьи должны, как нам представляется, иметь место при изучении любой семьи, вне зависимости от того, имеем мы дело с относительно кратким или, напротив, длительным ее изучением. Некачественное завершение любого из этапов -- источник ошибок в изучении и, в частности, диагностике. Опыт показывает, что психотерапевты нередко недостаточно внимания уделяют 2-му этапу --

общему знакомству с семьей. Вместо этого они «рвутся» к 3-му -- установлению нарушения в жизнедеятельности семьи без ее глубокого изучения в целом. Результатом являются, во-первых, трудности в установлении потенциальных психотравмирующих ситуаций и, во-вторых (и в особенности) , неспособность к мысленному эксперименту -- установлению предпочтительных путей коррекции семейных отношений на 2-м этапе. Из-за трудностей в выявлении потенциальных психотравмирующих ситуаций психотерапевт нередко не определяет действительную психо-травмирующую ситуацию. Несовершенство мыслительного эксперимента приводит к тому, что путь коррекции оказывается неверным.

МЕТОДЫ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

После того, как в ходе изучения семьи установлено семейное нарушение, приступают к его коррекции. С этого момента начинается семейная психотерапия в наиболее узком смысле этого слова, а именно -- организация воздействия на отдельных членов семьи и семью в целом с целью достижения желаемых изменений в их жизни. Всю совокупность проблем, возникающих при этом, можно подразделить на 3 группы:

-- формирование правильного отношения семьи к семейной психотерапии, в частности создание мотивов к участию в ней;

-- общие черты организации и проведения психотерапии;

-- методики семейной психотерапии.

Формирование позитивного отношения к семейной психотерапии. Участие в семейной психотерапии ставит перед членами семьи нелегкие задачи. Во-первых, организационные: необходимо найти время и возможности для ее проведения. Психотерапия, как правило, проводится

после работы, т. е. в вечернее время, когда могут присутствовать все члены семьи. Перед каждым занятием членам семьи приходится преодолевать усталость и желание провести время иным образом. Во-вторых, задачи эмоциональные. Участие в семейной психотерапии (особенно в самом начале) с неизбежностью порождает чувство неуверенности, неопределенности, сопротивления и нежелания раскрывать некоторые стороны жизни своей семьи. Происходит актуализация семейной неудовлетворенности, конфликтных взаимоотношений. Семейная психотерапия с неизбежностью «ворошит» сложившиеся взаимоотношения, и это может стать источником фру-страции. Наконец, перед членами семьи возникают задачи интеллектуальные. Вместо получения готовых советов членам семьи приходится участвовать в обсуждениях, выполнять упражнения, задания и т. д. В силу всех этих обстоятельств семейная психотерапия может быть успешной только в том случае, когда у членов семьи имеется сильная и устойчивая мотивация к участию в ней.

Организация таких мотивов в психотерапии взаимосвязана с проведением первого занятия. Первое занятие (встреча, сеанс) является определяющим и с точки зрения значимости для дальнейшего хода семейной психотерапии, и с точки зрения трудности проблем, с которыми сталкивается психотерапевт. Именно в ходе первой встречи у члена семьи возникает представление о семейной психотерапии. Это представление в значительной мере определяет, будет ли он участвовать в ней в дальнейшем; через призму этого представления он как бы предугадывает дальнейший ход психотерапии.

На практике нам довольно редко приходилось сталкиваться с ситуа-цей, когда в первой встрече участвует вся семья. Типичны случаи обращения или направления на семейную

психотерапию отдельного ее члена. Именно с него начинается работа по коррекции взаимоотношений в семье и по привлечению к семейной психотерапии остальных членов семьи.

Члену семьи, обратившемуся первым, предстоит за весьма краткий срок (примерно часовая беседа) проделать достаточно длинный путь. Он приходит на эту встречу, как правило, с установкой на конкретную директивную помощь, рассчитывая получить совет либо задание сделать что-то конкретное. Он не ожидает подробных расспросов о своей семейной жизни и нередко видит в предстоящей встрече шанс переложить свою проблему на плечи всемогущей медицины. В действительности же в обмен на надежду в будущем избавиться от семейной проблемы психотерапевт ставит перед членом семьи большое количество новых проблем (где найти время для участия, как привлечь других членов семьи и др.).

В этой обстановке психотерапевт должен помочь индивиду в короткий срок перейти к пониманию необходимости серьезной, глубокой и длительной работы, активности, ответственности за успех предстоящей психотерапии. Эти сложные задачи психотерапевту приходится решать в ходе первой встречи в весьма трудных условиях, когда он еще очень мало знает о члене семьи и когда легко допустить промах, «наступить на больную мозоль» пациента. Вот почему именно после первой встречи наиболее велик риск срыва семейной психотерапии.

Все это обусловливает необходимость, хорошо разработанного «сценария» первой встречи с членом семьи. Изложим ее ход, сложившийся в нашей практике. Вся встреча, как правило, включает три плана.

Первый -- ознакомление психотерапевта с проблемами пациента. Здесь активная роль принадлежит пациенту. Он, во-первых, рассказывает то, что «подготовил» для изложения врачу, готовясь к первой

встрече {жалобы, проблемы, описания принятых мер и т. д.). Во-вторых, это дальнейшая беседа, направленная на актуализацию эмоциональных переживаний члена семьи, связанных с семьей, болезнью, отношением к тому и другому со стороны окружающих. Эта часть беседы проводится обычно с использованием предложенной С. Rogers (1973) методики вербализации эмоциональных состояний, выраженных в каждом его сообщении {например, на рассказ супруги о том, что муж не помогает в ведении хозяйства, психотерапевт реагирует не советом, комментарием или вопросом, а «кристаллизацией» чувств, которые имели место в рассказе: «Да, очень обидно и больно, когда член семьи может помочь, но не делает этого»). Исследования процесса психотерапии убедительно показали, что данный метод -создает у пациента ощущение понятости, акцептации и формирует мотив к дальнейшему выражению эмоций, углублению уровня откровенности [Helm J., 1978]. Нужно, чтобы член семьи не только рассказал о фрустрациях, связанных с болезнью, семейными проблемами, но и в ходе беседы сам «заново пережил их», увидел «все вместе», сам под влиянием своего рассказа и сочувственных реплик психотерапевта увидел всю совокупность фрустраций, с которыми он имеет дело в повседневной жизни, в том числе и те, к которым он уже частично привык.

Второй план первой встречи -- это создание у члена семьи представления о том, что семейная психотерапия дает шанс найти путь к решению проблем, о которых только что говорили. Пациент еще очень плохо представляет себе семейную психотерапию. Поэтому психотерапевт обычно рассказывает о том, что ему неоднократно приходилось иметь дело с людьми, у которых были аналогичные проблемы, и многим из них удалось, действительно, помочь. При этом он описывает общую картину улучшения соматического, психичес-

кого состояния, которое имело место у людей, которым удалось помочь, а также изменений, происшедших в их семейной жизни. К концу беседы (пациент остро почувствовал всю непереносимость нынешнего положения своего и своей семьи) ставится цель использовать состояние пациента для создания мотивов к участию в психотерапии. Чем более фрустри-рующим было состояние к концу беседы и чем более ярко он представил себе картину жизни (своей и своей семьи) без проблем, тем сильнее возникшие к данному моменту мотивы.

Третий план первой встречи -- наиболее важный. Происходит «проработка» мотивов, препятствующих участию в семейной психотерапии. Пациенту рассказывают об организации семейной психотерапии, затратах времени, сил, ответственности. Используется метод «парадоксальной интенции» V. Frankl (1975). Психотерапевт выступает в роли человека, сомневающегося в том, что пациент полон решимости сделать все для успеха семейной психотерапии. Он рисует перед пациентом яркие картины, отражающие трудности, которые предстоит преодолеть. Так, об организационных проблемах психотерапевт говорит: «Это сейчас кажется, что можно легко преодолеть все трудности. А вот представьте себе картину: Вам надо идти на очередную встречу. Вечер. Вы устали после рабочего дня. Дома -- масса несделанного. А Вам нужно выйти из дому, проехать целый час, добраться до клиники. Тогда все будет представляться иначе». При этом задача психотерапевта -- не «охладить» пыл пациента, а побуждать его именно сейчас, когда он полон желания, увидеть будущие трудности и найти пути для-их решения. Слушая ответ пациента, психотерапевт реагирует прежде всего на то, насколько прочувствовал пациент будущую фруст-рирующую ситуацию и насколько искренне попытался найти выход из нее. Если у психотерапевта склады-

вается впечатление, что заверения пациента «формальны», «поверхностны», он не скрывает этого. Пациент должен весьма емко и ярко увидеть будущие фрустрирующие и препятствующие дальнейшему участию в семейной психотерапии ситуации, но увидеть их сейчас в свете своей нынешней решимости. Аналогичные сомнения психотерапевт формулирует по поводу указанных выше эмоциональных и интеллектуальных трудностей. «Вы же хорошо знаете,-- говорит он,-- свою болезнь. То лучше, то вдруг ни с того, ни с сего ухудшение. Представьте себе на минуту такое ухудшение. Невольно в голову лезут разные мысли: все это напрасно, ничто не поможет... В этот момент все выглядит совсем иначе. Что же Вы будете делать в это время?»

В результате подготовительной работы пациент готов к реальной встрече с такими ситуациями. Психологически они для него уже не будут неожиданностью. Он уже обсудил вопрос, как с ними бороться.

Группа дальнейших «сомнений», выражаемых психотерапевтом, носит скрытый разъяснительный характер. Их задача -- сформировать у пациента интерес к самому содержанию будущей психотерапевтической деятельности. Психотерапевт «предупреждает» пациента, что ему придется узнать самые различные закономерности, «тайны» психологии семейной жизни, научиться путям познания других людей и общения с ними. Мысль о необходимости быть «самому психологом» обычно находит понимание пациента. В ходе беседы с психотерапевтом он уже успел убедиться в том, как трудно другому человеку рассказать о своей семье действительно все. Он сам знает, что в своем рассказе о себе и о своей семье он об одних событиях ничего не сказал, другие подал в несколько искаженном свете, третьи подобрал тенденциозно с тем, чтобы привлечь внимание психотерапевта к себе, своей проблеме, добиться сочувствия,

помощи. В перспективе научиться разбираться в семейных проблемах он видит шанс избавиться от беспокоящего его чувства беспомощности, которое он испытал при попытках решения своей семейной проблемы. Немалую роль играет и надежда найти в ходе семейной психотерапии возможность усиления своего влияния в семье. Психотерапевт говорит пациенту: «Я не могу за Вас решить многие Ваши проблемы, особенно семейные. Вам обязательно нужно научиться самому решать эти проблемы, приобрести нужные для этого знания и навыки. Но зато, когда Вы все это приобретете, моя помощь может оказаться для Вас весьма полезной. Я смогу Вам что-то подсказать, посоветовать, поддержать». В результате такой постановки вопроса удается избежать психотерапевтически крайне неблагоприятной ситуации, когда пациент пассивно ждет помощи от психотерапевта. Вместо этого он настраивается на активный поиск решения своих проблем с помощью психотерапевта.

Проблема привлечения других членов семьи по-разному решается разными психотерапевтами. Присутствие всех членов семьи нередко рассматривается как необходимое предварительное условие для того, чтобы психотерапевт вообще взялся за помощь членам семьи. В нашем случае эта проблема решалась иначе. Вопрос о подключении к психотерапии других членов семьи возникал обычно после нескольких индивидуальных встреч с членом семьи, обратившимся первым. После нескольких занятий по групповой психотерапии и участия в индивидуальной начиналось определенное нарушение «баланса сил» в семье. Участие одного из членов семьи в психотерапии, как правило, вызывает у других живой интерес и определенные опасения, Это проявляется уже после первого занятия. Большинство членов семьи, участвовавших в групповой или индивидуальной психо-

терапии, сообщили, что другой супруг «высказывал иронические замечания» по поводу участия пациента в занятиях и проявлял другие признаки обеспокоенной заинтересованности. Тем самым создавались предпосылки для приглашения второго члена семьи на индивидуальную встречу или участие в групповой психотерапии. Повод и форма привлечения других членов семьи обычно обсуждались психотерапевтом с членом семьи, обратившимся первым.

Присоединение к участию в психотерапевтическом процессе другого {или других) члена семьи -- один из переломных моментов в ведении психотерапии. Во-первых, участие нескольких членов семьи в занятиях приводит к обсуждению ими широкого круга тем, особенно по окончании занятий, выявлению и сближению точек зрения по ряду семейных вопросов. В практике проведения групповых занятий с членами семей нередко приходится иметь дело с ситуацией, когда к руководителю занятий подходят один или несколько участников с вопросом, который начинается со следующей фразы: «А вот мы с женой обсуждали то, о чем говорилось на прошлом занятии, и возник спор по такому вопросу...» Во-вторых, и это особенно важно,-- с этого момента возникает возможность работать со всей семьей. Семья готова к тому, чтобы участвовать в довольно обширном диагностическом процессе, который совершенно необходим в начале работы с целой семьей.

Проблема обеспечения сильной и устойчивой мотивации к участию в семейной психотерапии не ограничивается только первыми встречами с семьей. В дальнейшем вопрос о том, как у себя самого поддерживать желание и решимость продолжать лечение, становится предметом групповых обсуждений.

Общие черты организации и проведения семейной психотерапии. Вопрос, каковы самые общие черты эффективной работы с семьей, в литера-

туре по семейной психотерапии остается дискуссионным [Кабанов М. М. и др., 1983J. Психотерапевту, организующему работу с семьей, приходится решать: сколь длительно необходимо вести психотерапию; работать сразу со всей семьей или сначала с отдельными членами семьи; работать с семьей одному или создавать группы психотерапевтов; как часто устраивать встречи с семьей; сколь долго проводить каждую из них; придерживаться директивного стиля ведения или, наоборот, предпочесть недирективный; начать с важнейших семейных проблем или сначала с частных; проводить встречи с семьей по месту ее жительства или в клинике; иметь подробный, тщательно разработанный план действий или действовать «по обстановке» и т. д.

Можно отметить различные тенденции в том, как представители различных школ семейной психотерапии отвечают на все эти вопросы.

Чаще всего придерживаются линии дачи конкретных рекомендаций, выдвижения определенных принципов. Одни психотерапевты считают, что при семейной психотерапии вообще предпочтительно обращение, например, к директивным формам, или что работать с семьей нужно обязательно по месту ее жительства, или что «хорошая семейная психотерапия» должна вестись обязательно «бригадой» (или, напротив, обязательно одним человеком). Соблюдение таких требований нередко рассматривается как отличительная черта той или иной психотерапевтической школы. Отличительная, существенная черта такой известной школы семейной психотерапии, как «стратегическая семейная психотерапия»,-- это разработка тщательного и подробного плана работы с семьей. План этот предусматривает многообразное воздействие на семью [Epstein N., Bishop U., 1978]. Психотерапевт школы V. Satir (1982) предпочитает, напротив, непрерывно сочетать диагностические и психо-

терапевтические мероприятия и решительно отказывается от создания каких-либо планов работы с семьей. По-разному решается вопрос о степени директивности ведения семейной психотерапии. Ряд школ настаивает на директивных методах работы с семьей [Minuchin S., 1974; Haley J., 1976]. Директивная форма занятий, активная роль психотерапевта рассматривается при этом как отличительная черта семейной психотерапии вообще. В то же время существует ряд школ в семейной психотерапии, которые столь же убежденно отстаивают необходимость недирективного ведения семьи [Rogers С, 1972; Skyner J., 1976].

Концепция «стиля» ведения семейной психотерапии играет значительную роль в научной полемике между различными школами. Сравнительная их эффективность становится предметом специальных исследований.

Представляется, что концепция семейного психотерапевтического стиля, связанного с определенной научной или практической школой, в настоящее время выступает в качестве серьезного тормоза для развития семейной психотерапии:

1. Способ организации и проведения семейной психотерапии не должен определяться теоретическими ориентациями семейного психотерапевта. Оптимальна ситуация, когда выбор того или иного способа организации и проведения семейной психотерапии зависит от особенностей семьи, а не научных воззрений психотерапевта.

2. Характерологические особенности психотерапевта также не должны быть определяющим моментом в выборе способа организации и проведения семейной психотерапии. Ситуация, когда избирается активный стиль психотерапии не потому, что в нем нуждается семья, а потому, что психотерапевт -- человек энергичный, активный, с властным характером, не может быть

признана нормальной. Точно так же не может быть показанием к недирективной психотерапии мягкий характер психотерапевта. Именно такая ситуация возникает в семейной психотерапии. Тот же Ph. Barker, настаивающий на том, что для семейной психотерапии характерны активные методы, делает отсюда выводы и в отношении личности психотерапевта: «Многие из пионеров семейной психотерапии были мощными, харизматическими личностями, и поэтому затруднительно человеку пассивному, хитрому или скромному быть хорошим терапевтом» [Barker Ph., 1981].

В противоположность этой точке зрения представляется, что любой семейный психотерапевт должен быть в равной мере готов к применению самых различных способов организации и ведения психотерапии в зависимости от того, с какой семьей, какой проблемой и в каких условиях он имеет дело.

3. Нет оснований считать, что на протяжении длительной и многосторонней работы с семьей должен быть выдержан какой-то единый способ организации и проведения психотерапии. Так, при проведении психотерапии с семьей, члены которой отличаются авторитарностью и ригидностью взаимоотношений, возможен на первом этапе недирективный стиль ведения (период знакомства с семьей, адаптации к системе взаимоотношений в ней), затем, напротив, директивный стиль (психотерапевт видит возможность поставить перед членами семьи определенные задачи), затем вновь недирективный (психотерапевт помогает членам семьи «переработать» фрустрации, вызванные перестройкой взаимоотношений) и затем опять директивный (психотерапевт реагирует на эксцессы неблагоприятных отношений в семье).

Эти рассуждения в полной мере относятся к любой из перечисленных выше характеристик организации и ведения семейной психотера-

пии. «Параллельное ведение» семьи разными психотерапевтами или ведение, напротив, одним, организация психотерапии по месту жительства или в клинике, интенсивная и частая психотерапия или длительная и более редкая -- выбор того или иного способа организации и ведения зависит от сложной совокупности условий. Задача как отдельного психотерапевта, так и семейной психотерапии в целом,-- установление этих условий, учет их. Акцентирование же конкретного стиля организации и ведения семейной психотерапии имеет смысл лишь как научный поиск в определенном направлении, ставящий своей целью изучение возможностей, которые раскрывает тот или иной способ.

В соответствии с этим основным моментом, определяющим организацию процесса семейной психотерапии, должно быть обеспечение возможностей для применения самых разнообразных стилей и их быстрой смены в случае необходимости. В нашей деятельности такая возможность обеспечивалась, например, сочетанием трех основных форм работы с семьей: индивидуальной работы с отдельным членом, групповой психотерапии с членами семьи и с целой семьей. Важная роль отводится также принципиальному неприсоединению к какой-либо из многочисленных существующих школ семейной психотерапии в сочетании с готовностью применить в работе с семьей любые адекватные условиям способы организации и ведения психотерапии.

Методики семейной психотерапии. Под методикой (техникой) в семейной психотерапии понимается типовая совокупность действий, с помощью которых психотерапевт решает определенную психотерапевтическую задачу. Рассмотрим в качестве примера одну из техник, применяемых в семейной психотерапии,-- «проигрывание ролей друг друга» [Barker Ph., 1981]. Эта техника включает определенную

совокупность действий: психотерапевт выдвигает предложение «попробовать сыграть кое-что»; он объясняет, как это сделать, прилагает усилия, чтобы убедить членов семьи в необходимости сделать то, к чему он их призывает; члены семьи участвуют в проигрывании своих ролей; психотерапевт определенным образом комментирует их действия. Совокупность действий, входящих в «технику», может быть и весьма большой, но может ограничиваться только одним действием или даже намеренным бездействием. Примером такой техники является «молчание», по J. Peres (1979). Вся эта совокупность действий, входящих в данную технику, применяется при решении определенной задачи или нескольких различных задач. Так, «проигрывание ролей» применяется в случае необходимости увеличить уровень эмпа-тии членов семьи. «Обмен ролей» между родителями и детьми широко применялся А. И. Захаровым (1982) с целью улучшения их взаимопонимания.

Семейная психотерапия за время своего развития приобрела большое число различных техник. Каждая из вновь появившихся школ привносит свои техники, применяемые для решения задач, которые представители именно этой школы считают самыми важными.

Охарактеризуем основные виды психотерапевтических техник, наиболее широко применяемых в семейной психотерапии.

Указания (директивы). Это высказывания психотерапевта о необходимости со стороны всей семьи или отдельных ее членов определенных действий. В этом случае семейный психотерапевт прямо и конкретно указывает, что нужно сделать для того, чтобы они добились своих целей (выздоровления, решения проблемы, разрешения конфликта). По содержанию указание (директива) может касаться конкретных действий (необходимость сменить место жительства, жить отдельно или, напро-