Семейная психотерапия

тив, вместе и др.)- Известный семейный психотерапевт Ph. Barker (1981) предложил простое деление указаний, применяемых в ходе семейной психотерапии: указание членам семьи делать что-то; указание делать нечто иначе, чем до сих пор; указание не делать чего-то, что они до сих пор делали. Автор с полным основанием указывает, что больше всего проблем возникает при необходимости применения указаний третьего рода, т. е. прекратить что-то делать. Он предлагает ряд мер, которые помогают усилить эффективность такого рода директив. Это, во-первых, сделать директиву как можно более точной; во-вторых, призвать на помощь других членов семьи, которые напомнили бы индивиду о том, что не нужно делать; в-третьих, установить систему наград и наказаний, которые помогли бы индивиду удержаться от нежелательных действий. Технику указаний широко применяют психотерапевты самых различных школ и направлений. Значительное место уделено ей в системах S. Minuchin, J. Haley, M. Pallazolli и др.

Директивы делятся на прямые и парадоксальные. В основе этого подразделения -- разница в способе воздействия на поведение членов семьи. В случае парадоксальной директивы истинная ее цель противоположна провозглашаемой. Психотерапевт в этом случае требует поступить опре-денным образом, рассчитывая, что члены семьи поступят как раз наоборот. Так, психотерапевт может рекомендовать супругам на протяжении определенного времени воздерживаться от сексуальных отношений, если нарушения половой функции у мужа обусловлены тревожным ожиданием неудачи. Психотерапевт рассчитывает, что запрет снимет страх супруга перед сексуальными отношениями и в результате семья нарушит запрет психотерапевта. Психотерапевт, работающий с конфликтующей семьей, может предписать им конфликтовать в определенных условиях и случаях,

в тайне рассчитывая, что такое предписание расстроит присущий данной семье «сценарий» конфликтов, сделает конфликты смешными и искусственными в глазах семьи. Многочисленные примеры изобретательных указаний семье содержат работы S. Minuchin (1974), J. Haley, М. Pallazolli (1978).

В нашей практике семейной психотерапии указания играют немалую роль. Эффективность данной техники семейной психотерапии решающим образом зависит от правильности ее применения. Наиболее эффективно применение директив в следующих случаях:

1. Семья способна вести себя иным, чем сейчас, способом, и такое поведение создает возможность для коррекции нарушения. В качестве примера опишем наблюдение.

Янина Б., 32 лет, и ее муж -- Ян Б., 30 лет, проходили семейную психотерапию по поводу алкоголизма (I стадия) у Яна Б. После диагностической работы и участия семьи в групповой психотерапии семья была хорошо изучена. Коэффициент прогностической эмпатии психотерапевта по отношению к обоим супругам превышал 75 %, Психотерапевту были хорошо известны ситуации, возникающие в семье, когда муж напивался (при этом он неоднократно избивал жену), об особенностях его поведения на следующий день, о взаимоотношениях супругов и мотивах, определяющих их. Ведущую роль с ее стороны играло опасение остаться без мужа. Она выросла с отцом. Мать ушла из семьи. Отец неоднократно заявлял, что и он «мог бы уйти», и это на протяжении длительного времени держало ее в состоянии тревоги. Муж (Ян Б.) в значительной мере чувствовал «слабинку» своей жены, что оказывалось немаловажным стимулом поддаться соблазну алкоголизации. Исходя из сложившегося в семье положения и основываясь на очень хорошем знании взаимоотношений и характерологических особенностей каждого из супругов, психотерапевт дал указание жене (Янине Б.) на следующий после выпивки день не разговаривать с мужем и не обслуживать его. Психологический расчет психотерапевта оказался точным. Во-первых, он не ошибся в отношении жены. По предложению психотерапевта, она оказалась в состоянии сделать то, чего не смогла бы сделать по собственной инициативе, а именно объявить бойкот в ответ на выпивку. Во-вторых, правильным оказался расчет в отношении мужа. Поступок жены действительно подорвал его самоуверенность и уверенность, что жена никуда не денется и все равно простит». В результате соотношение' сил в

семье изменилось и выполнение указания психотерапевта стало поворотным пунктом для излечения супруга.

2. Имеется возможность перехода семьи к правильному, ненарушенному поведению путем расчленения этого перехода на этапы. В этом случае имеет место ситуация, когда для ликвидации нарушения в жизни семьи необходимо что-то делать иным способом. Переход семьи к этому способу весьма затруднен. Однако возможна разработка серии директив, которые постепенно, шаг за шагом, подведут семью к необходимому поведению. Приводим для иллюстрации наблюдение.

Алик 3., 9 лет, олигофрения в степени де-бильности. Проходит лечение с диагнозом «обсессивно-фобический невроз». Источник невротических нарушений -- взаимоотношения с матерью. Мать -- учительница математики -- упорно не желает признавать факт умственного отставания своего единственного сына и примириться с необходимостью его учебы во вспомогательной школе. Она прилагает огромные усилия для того, чтобы он обучался в обычной школе. Ею оказывается мощное психическое давление на мальчика. Это давление на протяжении трех школьных лет привело к психической травматизации

После интенсивного диагностического изучения семьи психотерапевт дал указание матери, чтобы она вступила в контакт со вспомогательной школой (познакомилась с учителями этой школы) для того, чтобы «изучить их методы работы с трудными учениками». Это указание было принято и выполнено. Затем психотерапевт поручил матери «взять шефство» над несколькими учащимися третьего класса во время приготовления ими домашних заданий. После выполнения этого задания оказалось возможным и конечное указание -- поместить ребенка во вспомогательную школу. Переход Алика 3. во вспомогательную школу привел к снятию непосильной нагрузки и соответственно уменьшению ее чувства вины и ответственности. Выполнение же матерью указаний психотерапевта обусловило ее более близкое знакомство с условиями вспомогательной школы, привыкание к мысли о необходимости перевода, изменение критериев, с которыми она подходила к своему сыну.

3. Имеется возможность реорганизации условий жизни семьи и снятия таким образом нарушений в ее жизни. Речь идет об изменениях места жительства, работы, тех или иных сторон досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, определен-

ных, достаточно легко меняемых привычек. Такие указания особенно часто приходится давать при семейной психотерапии с семьями алкоголиков, подростков с нарушениями поведения на фоне различных акцентуаций характера, а также при устойчивой конфликтности взаимоотношений в семье, если нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи возникло именно в силу этой конфликтности. В нашей практике имели место случаи, когда значительного снижения конфликтности в семье удавалось добиться с помощью нетрудно выполнимых указаний семье. Классический пример такого указания изложен в русской народной сказке о старухе, которой был дан совет при каждой ссоре с мужем набирать в рот большой глоток воды и не выпускать его до самого конца конфликта. В ходе изучения одной из конфликтных семей было установлено, что значительная часть конфликтов возникает утром, когда супруги собираются на работу. Естественно, было дано указание иным образом организовать утро в семье, так, чтобы супруги в это время практически не встречались, что оказалось возможным. В результате конфликтность взаимоотношений значительно понизилась.

Во всех перечисленных случаях применение указанной техники требует:

-- тщательного изучения семьи. В основе любой директивы психотерапевта лежит психологический расчет, учитывающий значительное число моментов. В первом случае нужна была уверенность, что Янина Б. сумеет и осмелится выполнить указание психотерапевта, что на мужа ее поступок произведет необходимое впечатление. Если бы психотерапевт ошибся в своих расчетах, события могли бы пойти «по нерасчетной орбите» (например, в ответ на бойкот жены он ушел бы из семьи или объявил бы ответный бойкот). Точно так же хорошее знание характерологических особенностей ма-

тери Алика 3. необходимо было, чтобы точно предугадать ее реакцию на посещение вспомогательной школы. Если бы психологический расчет оказался ошибочным, могло бы случиться, что посещение школы- произвело бы обратное действие, а именно укрепило бы нежелание отдавать туда сына;

-- достаточного авторитета психотерапевта в глазах члена семьи, который должен выполнить указание. Во всех перечисленных случаях пациенту, выполняющему указание, пришлось сделать нечто неприятное, трудное для него. Поэтому только авторитет психотерапевта мог создать достаточную «психологическую опору» для действий пациента;

-- психотерапевтического воздействия на семью примером психотерапевта. В ходе семейной психотерапии спонтанно возникает значительное число всевозможных ситуаций, проблем, положений. Члены семьи реагируют на них, комментируют, ищут выход из создавшихся ситуаций. При этом нередко спонтанно «проглядывают» как раз те аспекты взаимоотношений между ними, которые являются для них проблемными. Психотерапевт должен быть готов заметить эти моменты, «выхватить» их из потока событий, обратить на них внимание членов семьи и показать, как можно их решить. В качестве иллюстрации опишем такие ситуации.

Ситуация 1. Данная ситуация возникла в ходе работы с семьей Людмилы Д. (см. гл. 2). Одной из основных проблем в этой семье было нарушение коммуникации между Людмилой Д. и ее свекровью и трудно переносимая для Людмилы Д. опека со стороны свекрови. Свекровь: «Надо стараться помогать друг

другу. Надо помогать всем, чем можешь.

Очень плохо, если семья не помогает

друг другу».

Психотерапевт (смотрит на Людмилу Д.). Людмила Д. молчит. Психотерапевт (обращаясь к Людмиле Д.):

«А бывает ли так, что не хочется ничьей

помощи, хочется поработать одной?» Людмила Д. молчит.

Свекровь (решительно): «Конечно, нет! Если семья от души друг другу помогает, то никогда так не будет».

Психотерапевт (обращаясь к Людмиле Д.): «А Вы бы обиделись, если бы предложили кому-нибудь помощь, а человек сказал, что ему хочется побыть одному».

Людмила Д.: «Нет».

Психотерапевт (переспрашивает): «Совсем нет?»

Людмила Д.: «Совсем».

Пауза. Психотерапевт переводит взгляд на свекровь,

Свекровь (решительно): «Конечно, если человек хочет побыть один... Я люблю, например, мыть посуду и о чем-нибудь думать».

Людмила Д. (смотрит на нее с удивлением): «И я люблю».

В этом эпизоде важно не то, что свекровь «осознала», что опека не всегда нужна, а Людмила Д. высказала, хоть и весьма робко, свое желание. Самое главное, что психотерапевт показал Людмиле Д. технику «косвенного вопроса» и ее применение при решении весьма важной для семьи коммуникационной проблемы. Информация о том, как бы свекровь отнеслась к отказу от опеки, была очень нужна Людмиле Д., и в то же время в силу сложившихся в семье взаимоотношений и особенностей ее характера не могла быть ею получена с помощью прямого вопроса. Психотерапевт это сделал с помощью косвенного. Можно быть уверенным, что Людмила Д. запомнит всю эту сцену и позднее, оставшись одна, несколько раз «проиграет ее в воображении».

Приведенное наблюдение иллюстрирует и основные требования, которые возникают при применении данной техники.

Во-первых, пациент должен быть готов к тому, чтобы учиться на примере психотерапевта. В данном случае эпизод возник на том этапе психотерапии, когда Людмила Д. уже знала, что такое прямая и косвенная коммуникация, «коммуникационная проблема», выполняла в группе специальные упражнения на распознавание коммуникационных проблем. Если бы Людмила Д. не прошла такой подготовки, то вся ситуация

«проскользнула» бы мимо нее, т. е. осталась бы незамеченной, * ¦

Во-вторых, необходима готовность психотерапевта «выхватить» такие ситуации и использовать их в качестве обучающего примера. Для этого недостаточно искусства и быстроты реакции. Необходима и специальная подготовка. Готовясь к проведению психотерапии с семьей, имеющей определенную проблему, психотерапевт должен заранее подумать о том, где в ходе его взаимоотношений с семьей эта проблема может проявиться. Так, при подготовке к работе с семьей Людмилы Д. предполагалось, что тенденция свекрови к опеке над Людмилой Д. обязательно спонтанно проявится. При этом, несомненно, возникнет момент, когда эта опека будет нежелательна для Людмилы Д., но она не посмеет выразить свое чувство по отношению к ней. Анализируя описанную ситуацию, нетрудно убедиться, что такие моменты возникали неоднократно. Два из них психотерапевт «пропустил»-- это были случаи,-когда свекровь отвечала за Людмилу Д. Третий же был им успешно использован.

Ситуация 2. Дмитрий У., ]3,б лет. Нарушения поведения на фоне декомпенсации истероидно-эпилептоидной акцентуации характера. Одна из проблем во взаимоотношениях с подростком связана с его «приступами упрямства». В частности, однажды подросток заявил, что больше не будет ходить в школу и на протяжении 1,5 мес пропускал занятия. В ходе занятия со всей семьей психотерапевт просит подростка, чтобы он изобразил, как утром собирается в школу. Подросток: «Как показать? Как артист? (подумав). А что если не получится?» Психотерапевт: «Получится». Подросток (помолчав): «А если не получится?»

Отец (приходит на помощь): «Ну, стань сюда и покажи, вот так...» Все смеются.

Подросток (решительно): «Не буду!» Все смотрят на психотерапевта. Тот молчит. Мать (подростку): «Ну, раз тебе говорят делать, так делай и нечего тут упираться... (и тут же, обращаясь к психотерапевту, продолжает). Ни за что не сделает. Он упрямый, как осел!» Психотерапевт (как бы про себя): «Я бы на его месте, наверно, тоже не сделал... (обращается к отцу). А Вы?»

Отец (улыбаясь): «И я, пожалуй, тоже!»

Психотерапевт переводит взгляд на мать.

Мать (смущенно): «И я тоже, наверно, не смогла бы...». Пауза.

Подросток (решительно): «Давайте, попробую».

Рассмотрим данную семейную психотерапевтическую ситуацию с точки зрения проблемы, которая играла значительную роль в семейных взаимоотношениях подростка. Для подростка характерен явно завышенный уровень притязаний («все, что я делаю, очень хорошо»), однако он сочетается с неуверенностью в себе, боязнью оказаться не на высоте собственных притязаний. Подростком выработан устойчивый способ защиты от опасности оказаться не на высоте. В минуту, когда он сомневается в своей способности оказаться не на уровне, он «придирается» к кому-то из окружающих, так или иначе создавая представление, что поведение того мешает ему показать, на что он способен. А раз так, то он без объяснения причин наотрез отказывался продолжать. Этот способ защиты подросток использовал в школе. Поводом к полуторамесячному прекращению учебы было не вполне корректное поведение одного из учителей, хотя истинной причиной были трудности в учебе и проблемы с самоутверждением в классном коллекти-.ве. Тот же способ защиты подростка спонтанно проявился и в описанной ситуации. Если бы подросток был уверен, что отлично справится с поручением психотерапевта, то, не колеблясь, выполнил бы его. Но он не был уверен, поэтому «придрался» к общей вспышке смеха, возникшей после слов отца, и наотрез отказался.

Важно отметить, что в ходе групповой психотерапии родители подростка знакомились с подобными ситуациями, изучали различную технику их разрешения. Среди других осваивалась и техника «перехода к относительным нормам», которую использовал психотерапевт в описанной ситуации [Olovs H., 1966].

Поэтому в описанном эпизоде она была сразу «опознана» родителями (см. смущение матери). Вся ситуация, несомненно, запомнится семье, будет неоднократно проигрываться членами семьи в воображении.

Наш опыт показывает высокую эффективность такой техники семейной психотерапии на том ее этапе, когда в ходе индивидуальных и групповых занятий члены семьи уже научились всему необходимому для самостоятельного решения семейной проблемы, и теперь нужно лишь помочь им научиться применять полученные знания в повседневной семейной жизни.

Семейная дискуссия -- один из наиболее широко применяемых методов в семейной психотерапии. Речь идет об обсуждении членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи, способов решения различных семейных вопросов. Это, в первую очередь, дискуссия в семейных группах. Интересные опыты работы в родительских группах описаны В. М. Воловиком (1980), А. И. Захаровым (1982). Последний называет ее семейным обсуждением. Это собственно семейная дискуссия, т. е. обсуждение определенных проблем в составе семьи. Дискуссия может преследовать весьма многочисленные цели. 1. Коррекция неправильных представлений о различных аспектах семейных взаимоотношений: о способах решения семейных конфликтов, решения разных проблем, о планировании и организации семейной жизни, распределении обязанностей в семье и др. Особенно важна коррекция неправильных представлений о семье методом участия в дискуссии на начальных этапах семейной психотерапии. В ходе дискуссий пациент с удивлением узнает, что многие вещи, которые, как ему казалось, самоочевидны для всех людей, таковыми не являются. Участие в групповой дискуссии «расшатывает» устоявшиеся представления пациента, заставляет заново проверить их правильность. Это зародившееся в ходе

семейной дискуссии сомнение в правильности своих убеждений -- чрезвычайно благоприятный для дальнейшей психотерапии фактор. 2. Обучение членов семьи методам дискуссии. В ходе обсуждения семейных проблем члены семьи обычно обсуждают вопросы, кажущиеся им наиболее важными. При этом они применяют те методы обсуждения, к которым привыкли. И то, и другое используется психотерапевтом для формирования у членов семьи более широкого взгляда на различные семейные вопросы и для коррекции вредных привычек, затрудняющих выявление истины в ходе дискуссии. В нашей практике оправдали себя специальные правила ведения дискуссии: они обсуждались с участниками группы и им старались следовать. Приведем некоторые правила: «Цель дискуссии -- не доказать свою правоту, а совместно найти истину»; «Цель дискуссии -- не прийти к соглашению, а установить истину»; «Дискуссия -- не соревнование и не способ выявления того, кто умней»; «Прежде, чем возражать, подумай, в чем все-таки прав тот, кому готовишься возразить, попробуй развить то, в чем прав другой». 3. При собственно семейной дискуссии (т. е. обсуждении каких-то вопросов в рамках семьи) особенно большое значение приобретает обучение семьи объективности. Немалую роль играет при этом коррекция особенностей семейных взаимоотношений, препятствующих формированию адекватного представления членов семьи по тому или иному вопросу семейной жизни. В практике семейной психотерапии нередко приходится сталкиваться с парадоксальным явлением: при раздельной работе с членами семьи все они с помощью психотерапевта или группы приходят по определенному вопросу к одинаковому мнению. Однако стоит начать обсуждение этого вопроса всей семьей, как мнения тут же поляризуются и супруги вновь занимают по нему диаметрально противоположные позиции.

Поляризация эта проходит в соответствии с особыми внутрисемейными информационными ролями. Один из супругов может, например, устойчиво выполнять роль «пессимиста», другой -- «оптимиста»; один -- «теоретика», другой -- «практика» и т. п. Такая поляризация на определенном этапе рассмотрения семьей различных вопросов может быть и полезна, обеспечивая многосторонность рассмотрения. Однако она же нередко служит серьезным тормозом в формировании адекватного семейного представления. Под ее воздействием супруги нередко заинтересованы не столько в истине, выработке адекватного представления по тому или иному вопросу, сколько в том, чтобы оказаться правыми. Приведем примеры высказываний членов семьи, иллюстрирующих это явление «поляризации»: «Муж у меня любит все покритиковать. Я, наоборот, стараюсь убедить его, что все не так уж плохо».-- «Я по природе -- пессимист, жена у меня, наоборот,-- неисправимая оптимистка. Если я начинаю говорить, как будет плохо, она обязательно начнет доказывать, что все будет хорошо». При коррекции особое значение приобретает осознание членами семьи своей заинтересованности в том или ином ходе семейной дискуссии.

Управление семейной дискуссией требует немалого искусства психотерапевта. Заслуживает внимания описание J. Peres (1979) основных приемов, используемых семейными психотерапевтами при ведении семейной дискуссии. Это: эффективное использование молчания; умение слушать; обучение с помощью вопросов; повторение (резюмирование); обобщение; экспликация эмоциональных состояний членов семьи; конфронтация с определенным мнением или даже членом семьи и др. Автор с полным основанием выделяет многообразные функции каждого из перечисленных приемов. Так, «эффективное использование молчания» -- это прием, применяемый

психотерапевтом в момент, когда дискуссия по какой-либо причине прерывается и воцаряется неловкое молчание. В этот момент психотерапевт, вопреки ожиданиям членов семьи, присоединяется к общему молчанию: молчит вместе со всеми. Такое поведение может преследовать разнообразные цели. Одна из них -- снятие напряженности на первых этапах знакомства с семьей. Молчание психотерапевта в этом случае означает то, что постоянное говорение не есть обязательное условие совместного занятия, что в молчании нет ничего особенного. В другой ситуации психотерапевт может молчать, если понимает, что такое поведение в данный момент соответствует правилам поведения данной семьи. Своим молчанием психотерапевт показывает, что понимает это правило и разделяет его. Добавим, что нередко молчание психотерапевта может носить и «провоцирующий» характер. В вышеописанной «ситуации 2» молчанием психотерапевт «вынудил» членов семьи самостоятельно попытаться решить возникшую в ходе семейного занятия проблему (преодоление упрямства подростка). Это дало ему возможность позднее показать, как надо было решить эту проблему. Столь же многообразные функции играют в семейной дискуссии «умение слушать», «обучение с помощью вопросов», «резюмирование» и другие перечисленные J. Peres приемы. Все они могут выполнять обучающую функцию: избирательным слушанием, вопросом, резюмированием психотерапевт обращает внимание семьи на какой-то аспект обсуждаемого в ходе дискуссии вопроса. С их помощью психотерапевт нередко направляет дискуссию в нужное русло. Последнее особенно важно на начальных этапах семейной психотерапии, когда семейная дискуссия под влиянием самых различных моментов, в том числе и страха перед неразрешенными семейными проблемами, легко сворачивает в сторону,

уходит от обсуждения «горячих тем».

Обусловленное общение. Сюда можно отнести разнообразные психотерапевтические методы, заключающиеся в т.ом, что в обычные, привычные семейные взаимоотношения вводится какой-то новый элемент. Цель его -- дать возможность членам семьи осуществить коррекцию нарушений в данном отношении. Один из приемов -- обмен между членами семьи записками. В этом случае при обсуждении какого-либо вопроса члены семьи не говорят, а переписываются. Такой прием в определенных и необходимых случаях позволяет искусственно замедлить процесс коммуникации и сделать его более наблюдаемым для членов семьи. В результате они начинают замечать те особенности своей коммуникации, которые обычно ускользают от их внимания. Аналогична роль применяемой для улучшения коммуникации и взаимной эмпатии между супругами цветовой сигнализации [Alger J., Hagan P., 1969]. Каждый цвет обозначает определенное чувство. Обращаясь по различным вопросам, супруги зажигают лампочки, соответствующие чувству, которое в это время испытывают. Это искусственное добавление к обычным взаимоотношениям дает супругам возможность лучше ориентироваться во взаимных состояниях друг друга и учит их точнее учитывать это при общении. Техника обусловленного общения применяется для формирования широкого круга навыков. Нередко в качестве нового элемента («условия») вводятся определенные правила. Эти правила предусматривают условия, при которых они вступают в силу, и соответствующее поведение. Такова разработанная G. Bach [Bach G., Wyden P., 1969] и модифицированная S. Kra-tochvil (1974) техника «честной борьбы» или «конструктивного спора». Техника включает в себя набор правил поведения, которые вступают в силу, когда супруги испытывают по-

требность выражения агрессии по отношению друг к другу: 1) спор может проводиться только после предварительного обучения и согласия обеих сторон, выяснять отношения следует как можно быстрее после возникновения конфликтной ситуации; 2) тот, кто начинает спор, должен ясно представлять цель, которую хочет достичь; 3) все стороны должны принимать активное участие в споре; 4) спор должен касаться только предмета спора, недопустимы обобщения типа «и всегда ты...», «ты вообще...»; 5) не допускаются «удары ниже пояса», т. е. применение аргументов, слишком болезненных для одного из участников спора (указания на психические болезни членов его семьи, физические уродства, сексуальные «неудачи» и т. п.). Всеми этими правилами члены семьи должны овладеть в ходе специальных занятий и затем включать их в свои обычные повседневные отношения.

Имеющийся у нас опыт свидетельствует, что методика в действительности содействует росту культуры выражения агрессии супругами. Особенно эффективным оказывалось ее применение при наличии у одного из членов семьи того, что можно было бы назвать «конфликтофобией». Речь идет о нерациональном страхе различной этиологии перед выражениями агрессии другими членами семьи. Члены семьи' с этим нарушением склонны уступать выражению агрессии даже тогда, когда чувствуют, что совершенно правы. В клинике алкоголизма мы нередко наблюдали случаи, когда супруга уступает пьющему мужу только для того, чтобы он «не орал на меня». Обучение технике «конструктивного спора» в таких ситуациях, как правило, обеспечивало устойчивость против выражения агрессии, умение в этих условиях находить верную линию поведения.

Техники, формирующие умения и навыки. В ходе изучения семьи нередко обнаруживается, что у ее членов отсутствуют или недостаточно раз-

виты навыки, умения, необходимые для успешной семейной жизни. Так, сложная совокупность навыков необходима для: правильной коммуникации между супругами, формирования правильного представления о семейной жизни и друг друге, эффективных ролевых взаимоотношений. Эти недостающие навыки формируются при применении самых разнообразных психотерапевтических техник. Давая указания членам семьи, подавая пример решения каких-либо проблем, проводя дискуссии, вводя «обусловленное общение», психотерапевт стремится, чтобы правильные формы общения превратились в соответствующие навыки. Тем не менее нередко имеет место ситуация, когда для формирования навыков и умений приходится применять специальные упражнения, организовывать соответствующие «тренировки». Особенность методик данной группы в том, что перед пациентом ставится определенная задача (или совокупность задач), ему сообщается об умении или навыке, которые он должен сформировать, и сообщается критерий, с помощью которого он может судить о том, в какой мере ему это удалось.

Особое значение в семейной психотерапии приобретает формирование версионного мышления. Занятие строилось следующим образом. Упражняющемуся сообщалось об определенных поступках каких-то людей. Например, жена выражает неудовлетворенность сексуальными возможностями своего супруга; мать выполняет все пожелания своего сына; один из членов вполне благополучной семьи неожиданно совершает попытку самоубийства. От пациента требовалось выдвинуть как можно больше (не менее 20) версий мотивов, обусловивших такой поступок. Навык считался сформированным, если упражняющийся без особого труда «с ходу» выдвигал значительное число версий различных поступков.

Формируемая таким образом спо-

собность к быстрому выдвижению множества мотивов оказывалась необходимой при коррекции целого ряда семейных нарушений. В частности, способность выдвинуть множество различных предположений о причинах того или иного поступка другого супруга содействовала коррекции нарушений представлений членов семьи о семье и друг о друге (описание практического применения данной методики с этой целью см. в гл. 2).

Применение подобных техник показано прежде всего в тех случаях, когда необходимы специальные усилия по формированию определенного навыка.

Проигрывание семейных ролей. Эти методики включают проигрывание ролей в различного рода играх, символизирующих семейные отношения (например, в детской психотерапии игра в «звериную семью», в которой участвует папа-кот и мама-кошка), «обмен ролями» (например, игры, в которых родители и дети меняются ролями), «живые скульптуры» (члены семьи изображают различные аспекты своих взаимоотношений).

«Стихией» ролевых игр является, конечно, детская психотерапия. Ролевая игра естественна для ребенка, и это широко используется для коррекции их поведения и их взаимоотношений с родителями [Захаров А. И., 1982]. Применение данной техники у взрослых осложнено наличием у них страха перед необходимостью выступить в какой-то иной роли, чем та, к которой они на протяжении жизни привыкли.

В нашей практике проигрывание определенных ролей применялось в основном в ходе семейных дискуссий. Если один из членов семьи убежденно защищал точку зрения о том, как должны быть организованы семейные взаимоотношения, ему предлагалось показать, «как это должно выглядеть». Этот член семьи выступал в таком случае в роли режиссера и сценариста, т. е. объя-

снял, кто и что должен делать. Такое что имеется в виду, позволяло зна-

проигрывание в одних случаях про- чительно «приземлить» семейную

ясняло искусственность предложений дискуссию, приблизить ее к реаль-

или, наоборот, помогало выявить, ным взаимоотношениям в семье.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НЕКОТОРЫХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОЗАХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Неврозы относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств [Карвасар-ский Б. Д., 1980]. Их возникновение и протекание обусловливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. В числе обусловливаемых ими нарушений -- когнитивные, эмоциб-нальные и поведенческие расстройства.

Неврозы играют немаловажную роль в возникновении вегетативных расстройств, нарушений сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Весьма обширна литература, посвященная роли и значению родительской семьи в возникновении неврозов [Карвасар-ский Б. Д., 1982]. Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, стиля, типа воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью.

Особенно значимо воздействие на индивида семьи, в которой он проживает в настоящее время (супружеской семьи, взаимоотношении между родителями и детьми, а также стар-"шим поколением семьи -- бабуш-

ками и дедушками). Весьма показательно в этом отношении широкое эпидемиологическое обследование больных неврозами, проведенное В. Н. Мясищевым и Б. Д. Карвасар-ским (1967). По их данным, в 80 % случаев неврозов оказывались нарушенными семейные отношения пациентов.

Неудивительно, что многие семейные психотерапевты, как отечественные, так и зарубежные, значительное внимание уделяют неврозам. Здесь прежде всего следует указать работы В. К. Мягер и Т. М. Мишиной (1979), А. И. Захарова (1982) и др. Исследователи, занимающиеся проблемой неврозов, большое внимание также уделяют роли семейных факторов в этиологии различных их форм. Особенно показательны в этом отношении данные клинического изучения неврозов с акцентом на изучение семейных взаимоотношений пациента и установление их роли в возникновении заболевания [Свядощ А. М., 1982].

Возникает вопрос, если роль семьи в этиологии неврозов широко признана и семейные факторы в их клинике обычно учитываются, то каковы в этом плане задачи семейной психотерапии?

Их, по крайней мере, две:

1. Расширение представления о семейных факторах, обусловливающих неврозы. Значительная часть факторов жизнедеятельности семьи, которые находятся в центре внимания семейной психотерапии, пока еще не учитывается при клиническом

анализе невроза. Это, в первую очередь, нарушения семейных представлений, механизмов межличностной коммуникации, семейной интеграции и др.

2. Выявление путей, которыми воздействуют семейные факторы на возникновение и развитие неврозов. Невроз представляет собой весьма сложный процесс, в его формировании участвует значительное число факторов различной природы. Особенности семьи не могут воздействовать на невроз как таковой; они всегда влияют на определенные стороны, процессы, участвующие в его этиопатогенезе. Например, нарушение семейной коммуникации может играть роль в возникновении невроза у одного из членов семьи различными путями: определяя чрезмерную нервно-психическую нагрузку, влияя на формирование породившего невроз внутриличностного конфликта, воздействуя на то, как будет решаться невротический конфликт, и т. д.

Понятие «пути воздействия семейного нарушения на невроз» должно стать центральным при изучении неблагоприятной роли семьи в формировании невроза. Поскольку и семья -- весьма сложная система, и невроз -- явление многостороннее, то и упомянутых путей может быть много. Задача исследований в данной области и состоит в том, чтобы выявить и описать возможно большее число таких путей, показать условия, от которых зависит их возникновение. Установление таких путей имеет, на наш взгляд, важное значение. Оно дает, в частности, возможность при выявлении нарушений семьи определить, какие неблагоприятные последствия (в плане возникновения неврозов) могут эти нарушения породить, а также выявить, с другой стороны, определенные психологические процессы, обусловившие невроз, и строить достоверные предположения о том, какими семейными нарушениями они вызваны.

В процессе изучения семей, про-

ходивших семейную психотерапию, мы выявили взаимосвязи между нарушениями семьи и психическими явлениями, лежащими в основе возникновения невроза. Было исследовано 87 семей. В ходе исследования, с одной стороны, определялась основная причина возникновения невроза у члена семьи; с другой -- наличие или отсутствие нарушений в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представления, межличностная коммуникация в семье, семейная интеграция и система ролей. На этой основе выявлялось наличие или отсутствие связи между семейным и личностным нарушением. Опишем ряд связей, наблюдавшихся нами при этом.

Длительное нервно-психическое напряжение и нарушение жизнедеятельности семьи. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение -- это одна из основных причин неврозов и, в первую очередь, неврастении. «Неврастения развивается чаще всего под влиянием более или менее продолжительной психической травматизации, ведущей к эмоциональному напряжению и недосыпанию, которые нередко возникают при длительном пребывании в неблагоприятной семейной или служебной обстановке, а также продолжительном состоянии тревоги и большом умственном или физическом напряжении, связанном с предъявлением к личности непосильных требований, например во время подготовки к ответственным экзаменам» [Свядощ А. М., 1982].

Роль нарушений семейных представлений в возникновении нервно-психического напряжения. Уровень требований, которые ставит перед членами семьи жизнь, различен; он зависит от этапа жизненного цикла, который проходит семья, условий, в которых она действует, и пр. Чрезвычайно важно, однако, что объективные условия жизни воздействуют на семью не непосредственно, а опосредованно, прелом-

ляясь через представления семьи. Семья может обращать большое внимание на одни аспекты жизни, игнорировать другие. В соответствии с этим само отношение к ним может выступать в качестве фактора, порождающего нервно-психическое напряжение, если обусловливает восприятие окружающей деятельности и своей жизни, как требующей огромного напряжения сил, создающей значительную угрозу. Один из видов такого семейного представления был установлен нами клинически. Его отличительные признаки: 1) включает наивно-психологические представления, четко определяющие, к чему должна стремиться семья, достижение каких целей должно обеспечить удовлетворенность семьи своей жизнью; 2) неверно отражает действительные потребности членов семьи. Потребности эти, как правило, не осознаются ими; 3) включает наивно-психологические представления, указывающие, что неудовлетворенность семейной жизнью должна пониматься как результат того, что члены семьи недостаточно энергично, упорно, целеустремленно стремятся к достижению вышеуказанных целей. Обычно представление этого типа наблюдается у семей, для которых характерна энергичная деятельность. Цели такой семьи чаще всего материально-бытовые или карьеристские (строительство дома, приобретение автомобиля, быстрое продвижение одного из членов семьи по службе и т. п.). Достижению этой цели посвящены все силы, время, материальные ресурсы семьи. В случае, если достижение цели требует больших материальных затрат (например, приобретение машины или строительство дома), все члены семьи так или иначе подрабатывают, соблюдается режим жесткой экономии. Весьма характерно, что все проявления неудовлетворенности, конфликтности, усталости в соответствии с семейным представлением приписываются тому, что цель еще не достигнута. Таким образом, са-

5 Ггчгнмая психотерапия

мо ощущение неудовлетворенности жизнью семьи становится не стимулом к поиску ответов на вопросы: «Правильно ли мы живем? Добиваемся ли мы того, чего хотим?», а, напротив,-- фактором, усиливающим стремление к достижению не соответствующей потребностям членов семьи цели. Даже достигнув желаемой цели и испытывая тем не менее неудовлетворенность, члены такой семьи в ответ выдвигают тут же новые цели. Среди других наивных психологических представлений, обусловливающих отношение семьи описываемого типа к своим проблемам, такие, которые с упорством, энергией, настойчивостью связывают возможность решения всех проблем. Нервно-психическое расстройство, наиболее часто возникающее у членов семьи, -- это прежде всего неврастения как результат длительного и непосильного нервно-психического напряжения. Первым обнаруживает «срыв» наименее стеничный член семьи, чаще всего представитель старшего поколения. Отношение к своему заболеванию -- угрызения совести в связи с тем, что «в такое горячее время» приходится его терять. Роль нарушений семейной коммуникации в возникновении нервно-психического напряжения. Нарушение семейной коммуникации -- в целом нежелательное явление, различными путями вносящее нарушения в жизнь семьи. В ряде случаев нарушения межличностной коммуникации играют особо значимую роль в возникновении длительной и чрезмерной нервно-психической нагрузки. Опишем один из путей нарушения межличностной коммуникации в семье, порождающих чрезмерную нервно-психическую нагрузку. Положение одного из членов семьи в этом случае характеризуется следующими признаками: 1) один из членов семьи в силу тех или иных причин находится в положении, сильно фрустрирующем его. Основную роль играет не столько объективно высокая нервно-

психическая нагрузка, сколько личностный смысл положения, обязанностей, с которыми ему приходится справляться. Именно они делают эту нагрузку чрезмерной. Так, в приведенном случае Анны Н. (см. гл. 2) фрустрируюший характер носил ее труд в домашнем хозяйстве. Определяющее значение имела не сама величина ее труда (хотя объем работ был действительно велик), сколько смысл этой деятельности для нее самой -- утрата ею самостоятельности, унизительная зависимость от мужа; 2) имеется член семьи, который мог бы помочь, снять чрезмерную нагрузку и, что особено важно, изменить ее психологический смысл. В приведенном примере это мог сделать муж Анны Н.; 3) имеются нарушения коммуникации (барьеры коммуникации) , которые делают невозможным передачу ему информации о субъективной непосильное™ напряжения. У Анны Н. нет способа «поставить его на свое место», побудить мужа посмотреть на сложившееся положение «ее глазами>. Мешают это сделать коммуникационные барьеры; если бы муж Анны Н. действительно имел указанную возможность, то он, как мы видели, скорее всего изменил бы свое отношение к сложившейся ситуации.

Для семей, в которых имеет место такая взаимосвязь между нарушением семейной коммуникации и нервно-психическим напряжением, характерно, что уровень удовлетворенности одного из ее членов заметно понижен по сравнению с другими, при этом он затрудняется назвать причину этого. Выше нами было описано дальнейшее развитие данного нарушения семейной коммуникации, в частности нарастание конфликтности взаимоотношений, попытки сообщить о своем состоянии нервно-психического перенапряжения окольным и искаженным путем.

Нервно-психическое перенапряжение и нарушение семейных механиз-

мое интеграции. Семейные механизмы интеграции обеспечивают единство семьи, создают мотивацию для ее сплочения. Нарушение этих механизмов приводит к активизации иных путей взаимного воздействия и, прежде всего, взаимного побуждения и принуждения (при наличии отношений взаимной зависимости) и к взаимному отчуждению (если данные отношения отсутствуют). Особый интерес, с точки зрения возникновения и сохранения чрезмерного напряжения, представляет первый случай. Нами наблюдалось' и описано участие в возникновении нервно-психического напряжения стремления к побуждению друго-» го. Речь идет о пациентке, чрезмерная активность и неимоверные-требования которой к себе обуслов--ливались ее неуверенностью в чувствах супруга, ощущением своего «несоответствия» (пациентка, по ее собственной характеристике, -- «про-» стая работница», в то время как ее супруг -- один из главных лиц на предприятии, на котором она работает). Интенсивная деятель* ность, приведшая в данном случае к нервному истощению, имела своей целью «компенсировать» существующее в ее представлении несоответствие между социальными статусами. Представляют интерес и нарушения интеграции семьи в виде межличностного конфликта. Под конфликтом мы понимает такую" ситуацию, когда решение противоречий в семье осуществляется методами борьбы. Решение принимается не в соответствии с тем, кто прав, кто имеет больший авторитет, а в зависимости от того, кто сильнее. Перенапрягающие свойства семейного конфликта определяются рядом обстоятельств. Во-первых, конфликт требует напряжения всех сил, представляет собой серьезное испытание на выносливость нервной системы. Во-вторых, конфликт резко нарушает жизнедеятельность семьи, затрудняет удовлетворение в ней широкого круга потребностей.

Показано значительное патологи-зирующее влияние семейного конфликта на всех членов семьи, как участвующих, так и не участвующих в нем непосредственно.

Структурно-ролевые нарушения в семье и нервно-психические расстройства. Еще один путь участия семьи в возникновении и развитии нервно-психического напряжения -- это патологизирующие роли. Роли «козла отпущения» в семье, «неисправимого», «спасителя гибнущего» и др. определяют необходимость переносить значительное перенапряжение, эмоциональное давление.

Таким образом, участие семьи в возникновении психического перенапряжения весьма многообразно. Выявление пути, которым оно осуществляется, -- непременная предпосылка эффективности семейной психотерапии.

Характер семейной психотерапии, выбор методов, форм и т. д. зависят Of того, какое нарушение играет важнейшую роль в возникновении н_евроза. Отечественной семейной психотерапией накоплен немалый опыт работы с семьей в тех случаях, когда источником невроза является межличностный конфликт. Основную роль в проводимой психотерапии играет в этом случае организованное психотерапевтами (врачом и психологом) обусловленное общение, а именно обсуждение семейного конфликтного взаимоотношения [Мя-гер В. К., Мишина Т. М., 1979].

Наш опыт свидетельствует о необходимости и эффективности применения методов психотерапии, направленных на коррекцию семейных представлений и патологизирующих ролей.

Перспектива развития семейной психотерапии при неврозах связана с выявлением основных путей воздействия семьи на основные патогенетические факторы и выработкой психотерапевтических мероприятий по коррекции каждого из этих путей.

Многие авторы, рассматривая роль психологических факторов в

этиологии неврозов [Мясищев В. Н., 1959, 1960; Первомайский Б. Я., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982], системные соматические расстройства при них, так называемые органные неврозы, относят к «малым» психосоматическим болезням.

Психологические факторы -- нарушение системы значимых отношений личности, рассогласование когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов отношений, различные типы внутриличност-ных конфликтов, преморбидные особенности личности, столь патогно-моничные для неврозов, -- обнаруживаются и при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985].

К собственно психосоматическим болезням большинство авторов относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму, язвенный колит, сахарный диабет и некоторые другие [Губачев Ю. М., Стабровский Е. М., 1981; Карвасарский Б. Д., 1982].

В своем развитии психосоматическая медицина прошла ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. В соответствии с ними рассматривалась и роль нарушений семейных взаимоотношений и строилась модель семейной психотерапии.

Можно выделить основные направления развития психосоматической медицины.

Ортодоксальный психоанализ и неофрейдизм. Здесь доминирует положение S. Freud (1885) о конверсии эмоционального конфликта на соматические функции организма. Основным представителем этого направления был F. Alexander (1934, 1939). Впервые было показано, что симптомы соматических заболеваний могут иметь символическое значение и представлять собой неосознанное выражение пациентом внутриличностного конфликта. Соглашаясь с принципиальной крити-

кой основных фрейдистских положений в психосоматической медицине -- попытками соотнесения симптомов с различными неосознаваемыми комплексами и стадиями развития libido [Карвасарский Б. Д., 1982], мы в то же время полагаем, что действительно ряд симптомов психосоматических заболеваний является метафорической формой выражения нарушений реальных отношений личности, сопряженных с дисфункциональными отношениями в семьях прокреации и супружеских семьях [Куприянов С. Ю., 1985].

Концепция нервизма. Получила большое развитие в физиологии, медицине и психологии в 30--50-е годы XX в. в СССР; послужила толчком к развитию идей бихевиоризма и методов поведенческой психотерапии при психосоматических заболеваниях [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985].

Впервые экспериментально было показано влияние экзогенных (в том числе психологических) факторов на физиологическое функционирование желудка, других внутренних органов животных и человека. В частности, удалось показать особую роль разнонаправленных условных рефлексов на формирование нарушений поведения, лежащих в основе артериальной гипертензии и инфаркта миокарда у животных.

Концепция «охранительного торможения» на многие годы предопределила тактику ведения больных гипертонической болезнью, ишеми-ческой болезнью сердца и др. (выключение из круга социальных отношений, режим пролонгированного отдыха и сна, назначение седа-тивных и снотворных средств, преобладание гипносуггестивных методов психотерапии -- «гипноз-отдых», по К. И. Платонову).

Концепция «профиля личности» [Dunbar F., 1943]. Представлялось чрезвычайно заманчивым и многообещающим связать различные психосоматические заболевания с

различными типами (профилями) личности, а именно найти определенную констелляцию черт личности, патогномоничную для определенных заболеваний. В целом, дальнейшее развитие этого направления не оправдало всех надежд на обнаружение специфических для психосоматических заболеваний профилей личности [Карвасарский Б. Д., 1982]. В то же время, благодаря этой концепции, был установлен ряд интересных фактов. Например, у многих больных легочным туберкулезом обнаружена повышенная чуствительность к ослаблению эмоциональных контактов с их семьями. Это создавало предпосылки для разработки методов семейной психо^ терапии. Надо признать, что непонятно -- является ли эта чувству тельность преморбидным свойством личности или же она возникает в результате заболевания?

Концепция «акцентуаций личности» К- Leonhard (1981), развитая в нашей стране А. Е. Личкр (1977, 1983, 1985), способствовала поискам связей между типами акцентуаций характера и типами отношения к болезни [Личко А. Е., 1983; Карпова Э. Б., 1985; Калитиев-ская Е. Р., 1986].

Концепция «десоматизации и ресоматизации» [Schur M., 1974] была сформулирована в конце 20-х годов XX в. В основе этой концепции лежит представление о неразрывности соматических и психологических (эмоциональных) процессов у человека в периоде раннего детства, которая ослабевает по мере его взросления. Таким образом, нормальное развитие человека, по мнению М. Schur, соответствует понятию «десоматизация», а патологическое (в частности, с явлениеми ретардации или диспропорциональности) -- «ресоматизации» [Ковалев В. В., 1985]. В соответствии с этой концепцией, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям обусловлена недостаточной дифференциацией

эмоциональных и соматических процессов у лиц с явлениями инфантилизма. Любое эмоциональное нарушение легко трансформируется у них в нарушение соматических функций. М. Schur показал значение адекватного психологического созревания личности для профилактики психосоматических заболеваний.

Жесткий контроль со стороны родителей в виде неправильного воспитания -- «доминирующей гиперпротекции» («симбиотическая связь») -- способствует развитию черт инфантильности, слабости побудительных мотивов к деятельности, замкнутости и безынициативности у детей [Эйдемиллер Э. Г., 1976; Захаров А. И., 1976, 1982; Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 4979, 1985; Козлов В. П., 1983].

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» («object loss») ^Freyberger H., 1976]. Под объектом понимаются одушевленные и не-бдушевленные факторы окружения, 'к которым у субъекта имеется сильная привязанность. Такие факторы обеспечивают комфортность самочувствия субъекта [Freyberger H., 1а76]. Реальная утрата объектов или воспринимаемая как утрата и субъективно перерабатываемая