Основы патопсихологии

Как и навязчивые мысли, навязчивые действия могут принимать различные формы (Ball, Baer & Otto, 1996). Очень распространены навязчивые действия, связанные с очищением (Tallis, 1996). Как и Джорджия, люди с подобным расстройством чувствуют, что они должны постоянно чистить себя, свою одежду, свой дом. Уборка и чистка может следовать ритуальным правилам и повторяться десятки и даже сотни раз на дню. Люди, страдающие навязчивыми действиями, связанными с проверкой, проверяют одни и те же вещи снова и снова, например, дверной замок, газовый кран, пепельницу, важные бумаги. Другим распространенным видом навязчивых действий страдают люди, постоянно ищущие порядок или пропорциональность в своих действиях и в том, что окружает их. Они могут раскладывать объекты (например, одежду, книги, продукты) в точном порядке согласно строгим правилам.

Компульсивные ритуалы - детализированная, зачастую тщательно продуманная последовательность действий, которую, как чувствует человек, он вынужден совершать, всегда одним и тем же образом.

Навязчивые очищающие действия - часто встречающиеся навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность постоянно очищать себя, свою одежду, свой дом.

Навязчивые проверочные действия - навязчивые действия, осуществляемые людьми, которые чувствуют потребность проверять одни и те же вещи снова и снова.

Тринадцатилетний Тед был направлен на обследование в психиатрическое отделение больницы «Мидвестерн» в связи с «бессмысленными ритуалами и вниманием к мелочам». Он мог провести три часа, располагая рулон туалетной бумаги строго по центру держателя или поправляя постель и другие предметы в своей комнате. Он по нескольку раз перекладывал книги или завязывал шнурки на ботинках, пока не убеждался, что они лежат «ровно». Будучи обычно мирным, он ругался с членами своей семьи, когда те пытались зайти к нему в комнату, из-за страха, что они передвинут или сломают его вещи. Находясь в школе, Тед беспокоился, что люди могут нарушить порядок в его комнате. Иногда его насильно приходилось отрывать от рутинного занятия, чтобы мальчик мог хотя бы поесть. В прошлом году он спрятал предметы своего гардероба по всему дому потому что те не желали лежать ровно в его ящиках. Более того, Тед часто повторял себе: «Вот отлично; ты молодец». (Spitzer et al., 1983, р. 15)

Другими распространенными навязчивыми действиями являются дотрагивание (повторяющиеся прикосновения или избегание прикосновения к определенным вещам), вербальные ритуалы (повторение выражений или напевание мотивов) или счет (повторяющийся подсчет предметов, встречающихся в течение дня).

Навязчивые идеи и навязчивые действия.

Хотя некоторые люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют только навязчивые идеи или навязчивые действия, большинство из них страдает и от того и от другого. Фактически навязчивые действия часто являются ответом на навязчивые идеи (Pato & Pato, 1997). Одно исследование показало, что в большинстве случаев навязчивые действия являются как бы уступкой навязчивым сомнениям, идеям или побуждениям (Akhtar et al., 1975). Женщина, которая постоянно сомневается в том, что ее дом находится в безопасности, может уступать этим навязчивым сомнениям, часто проверяя замки и газовые краны. Мужчина с навязчивым страхом заражения может делать уступку этому страху, осуществляя ритуалы очищения. В некоторых случаях кажется, что навязчивые действия помогают контролировать навязчивые идеи. Ниже приведено описание девочкой-подростком своих попыток контролировать навязчивые страхи заражения путем исполнения счетных и вербальных ритуалов:

Пациентка: Как только я слышала что-то, связанное с микробами или болезнью, я начинала плохо себя чувствовать и я должна была проделать кое-что мысленно, чтобы все снова стало хорошо.

Интервьюер: Что именно ты должна была проделать?

Пациентка: Говорить про себя числа или слова, которые как бы являются защитой.

Интервьюер: Какие числа и слова?

Пациентка: Тройка и по порядку числа, делящиеся на три, слова «вода и мыло» или что-то вроде того; а затем чисел, делящихся на три, стало очень много, я должна была считать до 124 и больше. Тогда стало совсем плохо. (Spitzer et al., 1981, р. 137)

Многие люди с обсессивно-компульсивным расстройством беспокоятся о том, что могут претворить в жизнь свои навязчивые идеи. Мужчина с навязчивыми образами ранения близких может бояться, что близок к совершению убийства; или же женщина с навязчивым желанием выругаться в церкви может беспокоиться о том, что однажды поддастся этому желанию и попадет в глупое положение. Эти волнения по большей части необоснованны. Хотя многие навязчивые идеи ведут к навязчивым действиям - в частности, очищающим и проверочным навязчивым действиям, - они, как правило, не приводят к насильственным или аморальным поступкам.

Теории возникновения и методы лечения.

Психодинамическая модель

Как мы говорили выше, сторонники психодинамической модели считают, что тревожное расстройство формируется тогда, когда дети начинают бояться импульсов своего Ид и используют защитные механизмы Эго, чтобы смягчить возникающую в результате тревогу. Что отличает обсессивно-компульсивное расстройство от других тревожных расстройств? В его случае борьба между вызывающими тревогу импульсами Ид и снижающими тревогу защитными механизмами Эго разворачивается в запутанных и волнующих мыслях и действиях, а не в бессознательном. Импульсы Ид обычно принимают форму навязчивых идей, а защитные механизмы Эго проявляются в качестве противоположных идей или навязчивых действий. Женщина, которую преследует картина того, что ее мать лежит, разбившись и истекая кровью, например, может противостоять этим мыслям, постоянно проверяя, все ли в порядке дома.

Психодинамическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Согласно теоретикам психодинамического подхода, обсессивно-компульсивному расстройству обычно сопутствуют три защитных механизма эго: изоляция, аннулирование и реактивное образование (Hollander et al., 1994). Люди, которые прибегают к изоляции, попросту отказываются от своих неудобных и нежелательных мыслей и ощущают их как вторжение извне. Люди, прибегающие к аннулированию, осуществляют действия, предназначенные нейтрализовать их нежелательные импульсы. Например, люди, постоянно моющие руки, могут, таким образом, символически аннулировать свои неприемлемые импульсы ид. Люди, развивающие реактивное образование, избирают такой жизненный стиль, который прямо противоположен их неприемлемым импульсам. Человек может вести жизнь, полную доброты и преданности другим с целью противостоять неприемлемым агрессивным импульсам.

Зигмунд Фрейд считал, что во время анальной стадии развития (начинающейся приблизительно в двухлетнем возрасте) некоторые дети испытывают сильные гнев и стыд, которые разжигают конфликт между Ид и Эго. По его теории, дети в этот период получают удовольствие от процесса дефекации. Когда родители приучают детей к туалету, те должны научиться отказываться от своих анальных удовольствий. Если родители преждевременно или слишком строго заставляют их ходить на горшок, дети могут испытывать такой гнев, что у них развиваются агрессивные импульсы Ид, антисоциальные импульсы, время от времени ищущие выражения. Дети могут начать куда чаще пачкать одежду и стать в целом деструктивными, неаккуратными и упрямыми.

Если родители сдерживают детскую агрессивность путем давления и устыжения, дети могут также чувствовать стыд, вину и ощущать себя грязными. Тогда агрессивные импульсы будут соперничать с сильным желанием контролировать их; ребенок, которому хочется запачкать одежду, будет испытывать такое же желание удержаться от этого. Если этот напряженный конфликт между Ид и Эго продолжается, он может в конечном счете перерасти в обсессивно-компульсивное расстройство.

Изоляция - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что люди отвергают свои неудобные и нежелательные мысли и отрекаются от них, переживая их как вторжение извне.

Аннулирование - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек бессознательно нейтрализует неприемлемое желание или действие, исполняя другое действие.

Реактивное образование - защитный механизм Эго, заключающийся в том, что человек противостоит своим неприемлемым желаниям, избирая такой жизненный стиль, который прямо противоположен его нежелательным импульсам.

Не все сторонники психодинамической теории соглашаются с объяснениями Фрейда. Например, многие считают, что агрессивные импульсы людей, страдающих этим расстройством, уходят корнями скорее в блокированную потребность в безопасности, чем в некий опыт приучения к туалету (Erikson, 1963; Sullivan, 1953; Homey, 1937). Однако и эти психологи согласны с Фрейдом в том, что люди с подобным расстройством обладают сильными агрессивными импульсами и таким же желанием контролировать их. В основном, различные психодинамические теории не имеют экспериментальных подтверждений (Fitz, 1990).

Известность не является защитой. Когда легендарный миллиардер Говард Хьюз (Howard Hughes) совершал полет вокруг света, устанавливал рекорды, открывал международную авиакомпанию и управлял одновременно несколькими предприятиями, никто не мог предположить, что однажды он окажется скован навязчивым страхом заражения и многочисленными очищающими ритуалами.

Психодинамические методы терапии. Психоаналитики стараются помочь людям с обсессивно-компульсивным расстройством раскрыть и преодолеть их скрытые конфликты и защиты, используя технику свободных ассоциаций и интерпретации терапевта. Однако исследования не приводят особых доказательств того, что психодинамический подход приносит много пользы (Salzman, 1980). Существует даже мнение, что психодинамическая терапия может добавить трудностей пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством (Salzman, 1980). Свободные ассоциации и интерпретации могут усиливать их тенденцию слишком много размышлять (Nooman, 1971). Поэтому теперь некоторые психоаналитики предпочитают лечить таких пациентов, используя методы краткосрочной психодинамической терапии, которые являются более четкими и ориентированными на действие, нежели классические техники (Salzman, 1985, 1980) (см. главу 2).

Вопросы для размышления. В отрывке, приведенном ниже, представитель парковой комиссии города Нью-Йорка высказывает свое мнение об актах вандализма в уборных. Могут ли сторонники психодинамической теории иметь иное мнение на этот счет? - «Вы не поверите, с какой свирепостью люди нападают на туалеты. Они ломают унитазы, разбивают их вдребезги. Они звереют. Я могу понять, почему люди наносят ущерб школам и другим местам, где у них были какие-то трудности, но мне непонятно, отчего они настолько недоброжелательны к уборным.»

Бихевиористская модель.

Бихевиористы уделяли теории формирования и методам лечения навязчивых действий больше внимания, чем навязчивым идеям. Хотя сама по себе бихевиористская теория формирования навязчивых действий получила сравнительно небольшую поддержку клиницистов, бихевиористские методы терапии оказались весьма успешными и помогли изменить неблагоприятный прогноз в случае этого заболевания.

Бихевиористская теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Бихевиористы предполагают, что люди приобретают навязчивые действия случайно. Так получается, что в ситуации тревоги они начинают мыть руки, говорить или одеваться определенным образом. Когда угроза проходит, больные связывают улучшение ситуации с этим особенным действием. После нескольких случайных совпадений люди начинают верить, что это действие приносит им удачу или действительно меняет ситуацию, так что они снова и снова в схожих ситуациях осуществляют это действие. Этот акт становится ключевым методом избегания или снижения тревоги (Steketee et al, 1996).

Известный клиницист и исследователь Стэнли Рэчмен со своими коллегами продемонстрировал, что навязчивые действия, похоже, способствуют снижению тревоги. Например, в одном из экспериментов двенадцать человек с навязчивым мытьем рук контактировали с объектами, которые они считали зараженными (Hodgson & Rachman, 1972). Как и предсказывали бихевиористы, ритуал мытья рук у этих людей, казалось, снижает их тревогу. Конечно, хотя подобные исследования означают, что навязчивые действия в конце концов подкрепляются снижением тревоги, они не доказывают, что навязчивые действия приобретаются прежде всего как результат этих снижений.

Бихевиористские методы терапии. В середине шестидесятых, когда В. Майер (V. Meyer) проводил терапию двух пациентов с хроническим обсессивно-компульсивным расстройством, он дал указания персоналу больницы тщательно следить за ними и удерживать их от исполнения навязчивых действий. Компульсивное поведение пациентов заметно улучшилось, и улучшение сохранялось по прошествии четырнадцати месяцев. В семидесятых годах Стэнли Рэчмен отказался от надзора персонала: он просто предписывал пациентам стараться воздерживаться от исполнения своих навязчивых действий (Rachman, 1985; Rachman & Hodgson, 1980).

Вопросы для размышления. Если случайные связи между определенными действиями и снижением тревоги бывают в жизни каждого человека, почему тогда лишь у некоторых людей образуются навязчивые действия?

Прием Рэчмена получил название метода погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий. Клиентов несколько раз вводят в контакт с объектами или ситуациями, вызывающими тревогу, навязчивые страхи или навязчивые действия, но при этом им дают инструкции сопротивляться желанию произвести действия, которые, как кажется этим людям, они обязаны совершить. Поскольку людям очень сложно остановиться, терапевты зачастую подают им пример. Находясь под наблюдением клиентов, терапевты взаимодействуют с объектами, не осуществляя никаких навязчивых действий, и затем воодушевляют клиентов делать то же самое.

Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий - бихевиористский метод терапии обсессивно-компульсивного расстройства, в котором люди сталкиваются с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживаются от осуществления своих навязчивых действий.

Нейтрализация - попытка устранить нежелательные мысли с помощью других мыслей и поведения, «исправляющих», компенсирующих неприемлемые мысли.

В настоящее время многие бихевиористы используют метод Рэчмена. Некоторые из них к тому же заставляют клиентов выполнять дома самостоятельную работу (техники самопомощи) (Knox, Albano & Barlow, 1996; Emmelkamp, 1994). Они дают клиентам задания на дом по погружению и предотвращению ответных действий. В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания, полученного женщиной с очищающими навязчивыми действиями:

- Не мойте пол вашей ванной комнаты в течение недели. После этого протрите его за три минуты обыкновенной шваброй. Используйте эту же швабру и для других работ, предварительно не очищая ее.

- Купите пушистый мохеровый свитер и носите его неделю. Снимая свитер на ночь, не убирайте с него катышки шерсти. Неделю не убирайте в доме.

- Вы, ваш муж и дети не должны снимать обувь, входя с улицы. Не убирайте в доме в течение недели.

- Уроните печенье на грязный пол, поднимите и съешьте.

- Бросьте простыни и одеяла на пол, а затем постелите их па кровати. Неделю не меняйте это постельное белье. (Emmelkamp, 1982, р. 299-300)

В конце концов женщина смогла установить приемлемый порядок уборки дома и очищения самой себя.

Погружение (экспозиции) и предотвращение ответных действий применялись в индивидуальной и групповой терапии. У 60-90 % клиентов с обсессивно-компульсивным расстройством было обнаружено заметное улучшение при использовании этого подхода (Albucher, Abelson & Nesse, 1998; Riggs & Foa, 1993) (см. диаграмму 5-3). Кроме того, у них улучшилась личная, социальная и деловая жизнь. Эти изменения наблюдались на протяжении нескольких лет (Bolton, Luckie & Steinberg, 1995; Marks & Swinson, 1992).

Эффективность данного метода позволяет предположить, что люди с обсессивно-компульсивным расстройством подобны суеверному человеку из старого анекдота, который щелкал пальцами, отгоняя слонов. Когда кто-то указывал ему на то, что никаких слонов поблизости нет, человек отвечал: «Вот видите? Это работает!». В одном обозрении было такое заключение: «Оглянувшись назад, можно увидеть, что человек, страдающий навязчивыми мыслями, щелкал пальцами, и до тех пор, пока он не остановился (удержание от ответных действий) и не огляделся вокруг (экспозиция), он не мог узнать о слонах ничего ценного» (Berk & Efran, 1983, p. 546).

Несмотря на производимое впечатление, этот подход имеет определенные ограничения. У некоторых клиентов, проходивших лечение, исчезли все симптомы, но у четверти клиентов не было никакого улучшения (Marks & Swinson, 1992; Greist, 1990). К тому же этот подход мало полезен тем, кто страдает навязчивыми мыслями, а не навязчивыми действиями (Jenike, 1992). Наконец, наилучшие результаты были получены в результате терапии очищающих и проверочных навязчивых действий. Насколько эффективен этот подход при лечении других видов навязчивых действий или множественных навязчивых действий, неизвестно (Ball, Baer & Otto, 1996).

Вопросы для размышления. Попробуйте вспомнить те моменты в своей жизни, когда вы инстинктивно использовали упрощенную версию погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий, желая предотвратить возможное появление шаблонов поведения. Были ли успешными ваши усилия? Исходя из этого, что можно сказать о пользе систематического и, возможно, контролируемого применения этой техники?

Рисунок 5.3. Успешное лечение очищающих навязчивых действий

В процессе терапии экспозицией и удержанием от ответных действий клиент демонстрирует устойчивое снижение частоты ежедневных ритуалов мытья рук и общего количества времени, затраченного на них. (Rachman, Hodgson & Marzillier, 1970, p. 390, адаптировано.)

Когнитивная модель.

Когнитивисты разработали многообещающие теорию формирования и методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Поскольку их теория и терапевтические техники тоже используют принципы бихевиоризма, многие обозреватели предпочитают описывать этот подход как когнитивно-поведенческий.

Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства начинается с указания на то, что у каждого человека имеются повторяющиеся, нежелательные, назойливые мысли. У каждого могут быть мысли о причинении вреда другим, об участии в неприемлемых сексуальных актах, о заражении вирусами, но большая часть людей легко отбрасывают их или игнорируют (Salkovskis et al., 1997, 1996; Salkovskis, 1989, 1985). Тем не менее, те, у кого сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, обычно винят себя за такие мысли и предполагают, что произойдет что-то ужасное.

Такие люди находят нежелательные мысли настолько отвратительными и создающими такое напряжение, что стараются устранить или избегать их. Они нейтрализуют - думают и ведут себя таким способом, который предназначен исправить происходящее внутри них, возместить неудобные мысли. Нейтрализация включает в себя требование особого одобрения со стороны других, сознательное создание «хороших» мыслей, мытье рук или проверку возможных источников опасности (Freeston & Ladouceur, 1997).

Когда нейтрализующее усилие приносит временное снижение дискомфорта, оно подкрепляется и, очевидно, используется снова. В конце концов нейтрализующие мысли или действия используются так часто, что становятся, по определению, навязчивыми идеями или навязчивыми действиями. В то же время люди все больше и больше убеждаются в опасности назойливых мыслей, которые были у них первоначально. Ощущение угрозы и беспокойства, вызываемое этими мыслями, возрастает, в результате чего такие мысли все чаще приходят на ум, таким образом тоже становясь навязчивыми. Нежелательные мысли бывают у каждого, но лишь у некоторых развивается расстройство. Почему они находят обыкновенные мысли такими тревожными, что начинают формировать у себя расстройство? Исследователи обнаружили, что такие люди (1) имеют большую тенденцию к депрессивности, чем другие (Clark & Purdon, 1993; Conway et al., 1991); (2) имеют чрезвычайно высокие стандарты поведения и морали (Rachman, 1993; Rachman & Hodgson, 1980); (3) считают, что их назойливые негативные мысли могут причинить вред им или другим людям и чувствуют ответственность за предотвращение воображаемой опасности (Ladouceur, Rheaume & Aublet, 1997; Freeston, Rheaume & Ladouceur, 1996); (4) в большинстве случаев верят, что могут и должны строго контролировать свои мысли и действия (Clark & Purdon, 1993; Rachman, 1993).

Другие аспекты когнитивной теории также получили научную поддержку. Некоторые исследователи обнаружили, например, что люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, имеют действительно больше назойливых мыслей, чем другие люди (Clark, 1992). К тому же исследования подтвердили, что люди, у которых сформировалось обсессивно-компульсивное расстройство, по крайней мере, иногда, пытаясь остановить свои нежелательные мысли, прибегали к более продуманным и сложным нейтрализующим техникам, чем другие, (Freeston et al., 1992) и, по-видимому, эти нейтрализующие техники на время снижали их дискомфорт (Roper, Rachman & Hodgston, 1973).

Когнитивные методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для терапии людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, иногда использовались подходы, сочетающие когнитивные и бихевиористские техники (Freeston et al., 1996; van Oppen & Arntz, 1994). Терапевты, использующие тренинг адаптивности (habituation training), стремятся снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли. Они предполагают, что благодаря интенсивной экспозиции эти мысли уже не будут казаться столь угрожающими, тревога, вызываемая ими, понизится, и таким образом уменьшится число вновь возникающих навязчивых мыслей или навязчивых действий (Salkovskis & Westbrook, 1989; Rachman & Hodgson, 1980).

В одном из вариантов тренинга адаптивности клиентов просто инструктируют вызывать в уме навязчивые мысли или образы и некоторое время их удерживать. В другом варианте клиенты один или два раза в день в течение часа слушают свои собственные голоса, записанные на пленку и подтверждающие их навязчивые мысли снова и снова.

Тренинг адаптивности (наводнение) - терапевтическая техника, в которой терапевт старается снова и снова вызывать у клиента навязчивые мысли, предполагая, что в результате такие мысли утратят свое угрожающее значение и это станет причиной снижения тревоги.

Терапия людей, страдающих только навязчивыми мыслями, часто заключается лишь в тренинге адаптивности (Rachman & Hodgson, 1980). Однако лечение других людей терапевты могут дополнять техникой скрытого предотвращения ответа (covert response prevention): они учат клиентов удерживаться или отвлекаться от исполнения навязчивых действий, которые могут возникать во время тренинга адаптивности. Пока что основную поддержку этот подход получил на основе результатов изучения клинических случаев (James & Blackborn, 1995; Ladouceur et al., 1995).

Биологическая модель.

Отчасти благодаря тому, что обсессивно-компульсивное расстройство в прошлом так плохо поддавалось объяснению, исследователи постоянно пытались отыскать скрытые биологические факторы, которые могут быть с ним связаны (Zaleman, 1995; Jenike, 1992). В последние годы их усилия были вознаграждены разработкой многообещающих биологических методов терапии.

Биологическая теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства. Многообещающими выглядят две линии научного объяснения биологических причин обсессивно-компульсивного расстройства. Одна из них указывает на аномально низкую активность медиатора серотонина, другая - на аномальное функционирование некоторых ключевых зон головного мозга у людей, страдающих этим расстройством (Gross-Isseroff et al., 1996; Swoboda & Jenike, 1995).

Серотонин, как ГАМК и норэпинефрин, является химическим соединением, которое переносит информацию от нейрона к нейрону. Его связь с обсессивно-компульсивным расстройством была установлена благодаря обнаружению действия антидепрессантов. Клинические исследователи открыли, что два препарата из группы антидепрессантов, кломипрамин (Anafranil) и флуоксетин (Prozac), снижают обсессивные и компульсивные симптомы (Klerman et al., 1994; Rapoport, 1991, 1989). Исходя из того, что эти препараты также повышают активность серотонина, некоторые исследователи заключили, что обсессивно-компульсивное расстройство является результатом низкой активности серотонина (Altemus et al., 1993; Flament et al., 1985). Действительно, только те антидепрессанты, которые повышают активность серотонина, помогают в случаях обсессивно-компульсивного расстройства; антидепрессанты, которые влияют в основном на другие медиаторы, не дают подобного эффекта (Jenike, 1992).

Серотонин - медиатор, аномальная активность которого связана с депрессией, обсессивно-компульсивным расстройством и расстройствами аппетита.

Другая линия научных исследований связывает обсессивно-компульсивное расстройство с аномальным функционированием двух зон головного мозга: коры нижней поверхности лобных долей (orbital frontal cortex), расположенной над глазами, и хвостатых ядер, структур, входящих в состав базальных ядер мозга. Вместе взятые, они участвуют в мозговом цикле, который превращает сенсорную информацию в мысли и действия (см. рис. 5.4). Цикл начинается в коре нижней поверхности лобных долей, где обычно возникают сексуальные, агрессивные и другие примитивные импульсы. Потом эти импульсы перемещаются в хвостатые ядра, выполняющие в цикле роль фильтров и пересылающие наиболее мощные импульсы в таламус, следующую систему в цикле. Если импульсы достигают таламуса, человек вынужден далее думать о них и, возможно, действовать. Многие сторонники биологической теории сейчас считают, что или кора нижней поверхности лобных долей, или хвостатые ядра у некоторых людей слишком активны, что ведет к непрерывному прорыву мучительных мыслей и действий (Salloway & Cummings, 1996; Rapoport, 1991).

Рисунок 5.4. Биология обсессивно-компульсивного расстройства

Трехмерная картина мозга (с частями, показанными так, как если бы лежащие над ними мозговые оболочки были прозрачными) показывает мозговой цикл, который исследователи связывают с обсессивно-компульсивным расстройством. В нормальном состоянии хвостатые ядра фильтруют импульсы, возникающие в коре нижней поверхности лобных долей, так что лишь наиболее мощные из них достигают таламуса. Возможно, что у людей с обсессивно-компульсивным расстройством эти области являются слишком активными. (Rapoport, 1989, р. 85, адаптировано.)

Кора нижней поверхности лобных долей - зона головного мозга, в которой обычно возникают импульсы, вызывающие экскретивную, сексуальную, агрессивную и другие примитивные активности.

Хвостатые ядра - структуры в базальных ганглиях мозга, помогающие переводить сенсорную информацию в мысли и действия.

В поддержку этой теории говорят многолетние медицинские наблюдения возникновения или затухания симптомов обсессивно-компульсивного расстройства вследствие повреждения коры нижней поверхности лобных долей, хвостатых ядер или смежных зон мозга в результате несчастного случая или болезни (Мах et al, 1995; Paradis et al., 1992). Позитронно-эмиссионная томография (РЕТ-сканировапие), которая дает рисунок мозговой активности, показала, что хвостатые ядра и кора нижней поверхности лобных долей пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством более активны, чем у контрольной группы (Pato & Pato, 1997; Baxter et al., 1990).

Эти линии исследований могут быть связаны между собой. Поскольку медиатор серотонин играет большую роль в процессах, проходящих в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах, его низкая активность может серьезно мешать нормальному функционированию этих областей.

Психологические заметки. К моменту рождения человека нейроны в его мозге формируют более 50 миллиардов синапсов, или соединений. За первые месяцы жизни число их возрастает в двадцать раз, достигая более чем 1 000 миллиардов (Begley, 1997).

Биологические методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Как мы упоминали выше, исследователи узнали, что определенные антидепрессанты полезны для терапии обсессивно-компульсивного расстройства (Pato & Pato, 1997; Greist et al., 1995). Они не только повышают активность серотонина в мозге, но и обеспечивают более близкую к нормальной активность в коре нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядрах (Baxter et al., 1992).

Исследования показали, что применение кломипрамина (Anafranil), флуоксетина (Prozac) и флувоксамина (Luvox), вызывает улучшение у 50-80 % людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (Black et al., 1997; Taylor, 1995). Навязчивые идеи и навязчивые действия людей, которые принимают эти антидепрессанты, обычно полностью не исчезают, но в среднем вдвое сокращаются за восемь недель лечения (DeVeaugh-Geiss et al., 1992).

Тем не менее, люди, улучшение состояния которых основано только на медикаментозной терапии, склонны переживать рецидивы после отмены препарата (Taylor, 1995; Michelson & Marchione, 1991).

Таким образом, методы терапии обсессивно-компульсивного расстройства, как и терапия панического расстройства, претерпели значительное улучшение в течение последнего десятилетия. Бывшее некогда тяжелой проблемой, обсессивно-компульсивное расстройство теперь поддается нескольким формам терапии, особенно часто использующемуся методу погружения (экспозиции) и предотвращения ответных действий и лечению антидепрессантами (эти процедуры обычно сочетаются) (Riggs & Foa, 1993; Greist, 1992). Более того, по крайней мере два важных исследования позволяют предположить, что бихевиористский и биологический подходы могут, в конечном счете, оказывать одно и то же действие на мозг. В ходе этих исследований у людей, получавших терапию методом экспозиции и предотвращения ответных действий, и у людей, принимавших антидепрессанты, было обнаружено заметное снижение активности в хвостатых ядрах (Schwartz et al, 1996; Baxter et al, 1992). Это первые случаи настолько прямой связи терапии психического расстройства с изменениями в функционировании головного мозга.

Резюме.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством испытывают навязчивые идеи или осуществляют навязчивые действия, или же их преследует и то и другое. Навязчивые действия зачастую являются ответом на навязчивые идеи.

Теории формирования и методы терапии. Согласно психодинамической теории, обсессивно-компульсивное расстройство возникает из борьбы между импульсами Ид, которые проявляются в виде навязчивых идей, и защитными механизмами Эго, которые принимают форму противоположных мыслей или навязчивых действий.

Бихевиористы считают, что навязчивые действия часто развиваются через случайные ассоциации. Ведущий бихевиористский метод терапии сочетает пролонгированную экспозицию с удержанием от ответных действий.

Сторонники когнитивной теории считают, что обсессивно-компульсивное расстройство произрастает из нормального человеческого свойства иметь нежелательные, неприятные мысли. Старательные попытки некоторых людей понять, уничтожить или избежать их ведут к навязчивым мыслям и навязчивым действиям. Многообещающим когнитивно-бихевиористским подходом является тренинг привычности.

Биологические исследователи связали обсессивно-компульсивное расстройство с низкой активностью серотонина и аномальным функционированием коры нижней поверхности лобных долей и хвостатых ядер мозга. Действенным лечением является также применение антидепрессантов, увеличивающих активность серотонина.

Стрессовые расстройства.

Марк вспоминает свою первую перестрелку и первое столкновение с вьетконговцами. За какие-то несколько минут он полностью потерял контроль над мочевым пузырем и опорожнением кишечника. Вот собственные слова Марка: «Я был в панике и буквально наложил в штаны; я обмочился и был весь в дерьме. Боже мой, ад вырвался на землю. Я говорю вам, я был так перепуган, я думал, что не выберусь оттуда живым. Я был убежден в этом. Чарли заставили нас залечь под огнем и вытрясали из нас дерьмо многие часы. Нам пришлось вызывать бомбардировщики».

Во время своего первого боя Марк стал свидетелем ужасных зрелищ. Он видел обезглавленные тела.

«Один парень сказал мне: «Эй, Марк, новичок зеленый, ты видел, как голова слетела с плеч этого болвана. Вот это да, верно?»

Еще в течение двух недель Марку мерещилась голова, слетевшая с плеч его бегущего товарища, обезглавленное тело, сделавшее еще несколько шагов, прежде чем упасть на землю. Марк, которого после этого долго тошнило и рвало, не мог понять, как он еще жив.

«Я не смог выкинуть это зрелище из головы; оно все еще возвращается ко мне в снах, в кошмарах. Снова и снова я буду видеть его летящую голову, безголовое тело, падающее на землю. Я знал этого парня. Он очень хорошо отнесся ко мне, когда я только появился в подразделении. Другим, казалось, наплевать на меня; а он ввел меня в курс дела. Как будто знал, что я увижу его голову и тело, понимаешь? О, черт!»

Первое время боевых действий Марк часто обнаруживал, что плачет. «Я хотел домой. Я был так одинок, беспомощен, действительно перепуган. Но я знал, что не смогу попасть домой, пока не выйдет мой год». (Brende & Parson, 1985, p. 23-24)

Реакция Марка на опыт военных действий является естественной и понятной. Во время или сразу после травмирующей ситуации многие люди становятся высокотревожными и депрессивными. Однако у некоторых тревога и депрессия сохраняются в течение длительного срока после выхода из данной ситуации. Эти люди могут страдать острым стрессовым расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством, которые возникают как реакция на психологически травматичное событие (Sharan et al., 1996; АРА, 1994). Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения - для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. В отличие от других тревожных расстройств, которые обычно вызываются ситуациями, не кажущимися большинству людей угрожающими, ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета), травматичны для каждого.

Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство (АРА, 1994). Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз посттравматическое стрессовое расстройство. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него (см.: Диагностическая таблица DSM-IV в Приложении). В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в посттравматическое стрессовое расстройство (Koopman et al., 1995). Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны (Taylor et al., 1998; Morgan et al., 1996):

1. Переживание травматического события: У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях («обратный кадр»), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.

2. Избегание: Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.

3. Сниженная чувствительность: Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомы диссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или переживают чувство ирреальности (ощущение, что все вокруг них является странным или нереальным).

4. Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины: Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том, что им пришлось сделать, чтобы выжить.

Острое стрессовое расстройство - тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы возникают вскоре после травматического события и длятся меньше месяца.

Посттравматическое стрессовое расстройство - тревожное расстройство, в котором страх и сопутствующие симптомы сохраняются длительное время после травматического события.

Мы видим эти симптомы у ветерана войны во Вьетнаме годы спустя после его возвращения домой:

Я не могу выкинуть эти воспоминания из головы! Образы возвращаются ко мне в ярких деталях, их может вызвать такая ерунда, как стук двери или запах жареного мяса. Прошлой ночью я лег в постель и хорошо спал, что бывает нечасто. А рано утром разразилась гроза. Услышав гром, я мгновенно проснулся, скованный страхом. Я вернулся во Вьетнам, в зону обстрела, на свой наблюдательный пост. Я был уверен, что следующий залп накроет меня, и я умру. Мои руки заледенели, а пот струился по всему телу. Я чувствовал, что каждый волосок у меня на затылке встал дыбом. Я не мог совладать с дыханием, и сердце мое бешено колотилось. Я чувствовал отвратительный запах серы. (Davis, 1992)

Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека (Putnam, 1996; Jordan et al., 1992). Ежегодно около 0,5% населения Соединенных Штатов страдает от одного из этих расстройств; приблизительно 7,8% населения в течение жизни становится жертвой одного из этих расстройств (Kessler et al., 1995; Davidson et al., 1991). Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин (Kessler et al., 1995).

Стараясь двигаться вперед. Мемориал павшим во Вьетнаме был открыт в Вашингтоне более чем через десять лет после окончания войны, но тысячи присутствовавших на открытии ветеранов чувствовали острую душевную боль, свидетельствуя, что для многих война и ее психологические последствия еще живы (Watson et al., 1995).

Причиной возникновения одного из стрессовых расстройств может служить любое травматическое событие, но некоторые из них особенно опасны в этом отношении. Среди наиболее распространенных причин можно назвать военные действия, катастрофы, насилие и жестокое обращение.

Вопросы для размышления. Какие события в современном обществе могут служить причиной возникновения острого и посттравматического стрессовых расстройств? Как вы считаете: яркие образы, ежедневно наблюдаемые по телевидению, в кино, на видео, делают людей более или менее уязвимыми к формированию подобных расстройств?

Сцены из современной жизни.

Работая со смертью.

Одна из наименее приятных работ в нашем обществе - ликвидация следов ужасной катастрофы или убийства. Эта работа должна быть сделана, независимо от того, как она повлияет на людей, ее выполняющих. Обнаружилось, что люди очень по-разному реагируют на такую ответственность.

Когда в 1993 году полиция взяла штурмом ферму секты «Ветвь Давидова» близ Уэйко, в Техасе, в огне погибли восемьдесят три человека. Тридцать один дантист должны были идентифицировать остатки зубов обугленных трупов. Обследование, проведенное впоследствии, выявило, что эти дантисты имели больше симптомов посттравматического стрессового расстройства, чем те, которым не пришлось выполнять эту неприятную задачу (McCarroll et al, 1996).

Вот другой случай: Рэй и Луиза Барнс ведут свое дело под названием «Уборка мест преступления» («Crime Scene Clean-Up»). Их фирма предоставляет правоохранительным органам, погребальным конторам и пережившим трагедию семьям услуги по уборке мест убийств, суицидов и несчастных случаев. Барнсы используют латексные перчатки, швабры, респираторы и другие инструменты для «уничтожения следов человеческого несчастья» (Howe & Nugent, 1996). Рэй Барнс говорит, что его прежняя служба в погребальной конторе и в прозекторской помогла ему подготовиться к этой работе. Не оставаясь равнодушным к ужасным сценам, он создал то, что нужно людям, и теперь дело этой семейной пары процветает.

Вопросы для размышления. Почему реакция дантистов и семьи Барнс оказалась столь разной? Можно ли со временем «приспособиться» к ужасным ситуациям, или повторяющаяся экспозиция возьмет свое другим способом? Какие еще занятия в нашем обществе могут быть причинами психологических травм?

Военные действия.

Уже долгое время медики знают, что у многих солдат образуются симптомы тяжелой тревоги и депрессии во время военных действий (Oei, Lim & Hennesy, 1990). Во время гражданской войны в США этот набор симптомов называли «ностальгией», так как считали результатом длительной оторванности от дома. Во время Первой мировой войны его стали называть «военным неврозом», решив, что он является следствием мозговых микрокровотечений или контузий, вызванных постоянным артиллерийским обстрелом. Во время Второй мировой войны и Корейской войны его стали называть «боевая психическая травма» (Figley, 1978). Тем не менее уже после войны во Вьетнаме клиницисты обнаружили, что у большого числа солдат серьезные симптомы проявляются и после окончания военных действий.

Сразу после войны во Вьетнаме на психологические проблемы ее ветеранов в основном не обращали внимания, отчасти, возможно, из-за желания нации забыть эту непопулярную войну. Однако в конце 1970-х годов персоналу госпиталей для ветеранов по всем Соединенным Штатам стало ясно, что многие ветераны военных действий во Вьетнаме все еще испытывают связанные с войной психологические проблемы, которые игнорировались при их возникновении или которым не было придано должного значения (Williams, 1983).

Теперь нам известно, что около 29% всех мужчин и женщин, служивших во Вьетнаме, страдали потом острым или посттравматическим стрессовым расстройством, и то время как еще 22% имели некоторые стрессовые симптомы (Weiss et al., 1992). 10% ветеранов этой войны до сих пор еще испытывают заметные посттравматические стрессовые симптомы, включая «обратный кадр», внезапные пробуждения ото сна, ночные кошмары и навязчивые образы и мысли. Результаты обследования ветеранов войны в Персидском заливе были похожими: более трети из них спустя шесть месяцев после окончания военных действий рассказали, что их мучают кошмары и они стали употреблять больше алкоголя, чем ранее (Labbate & Snow, 1992).

Катастрофы.

Острое и посттравматическое стрессовые расстройства могут быть вызваны и катастрофами природного или техногенного характера, как, например, землетрясения, наводнения, ураганы, пожары, крушение самолетов и тяжелые автомобильные аварии. Некоторые исследования показывают, что от 10 до 40% жертв тяжелых дорожно-транспортных происшествий могут получить диагноз посттравматического расстройства в течение полугода после стресса (Blanchard & Hickling, 1997; Brom, Kleber & Hofman, 1993).

Стрессовые реакции были обнаружены у выживших после урагана Эндрю, который подверг опустошению Флориду и соседние с ней области юго-востока Соединенных Штатов (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993). Спустя месяц после урагана число звонков, полученных по горячей линии телефона доверия в Майами, а также число женщин, обратившихся за защитой в полицию, удвоились (Treaster, 1992). Более того, сотни специалистов по душевному здоровью, обходивших дома вскоре после урагана, сообщили, что столкнулись с экстраординарным числом стрессовых симптомов. Через шесть месяцев после урагана выяснилось, что многие учащиеся младших классов стали жертвами посттравматического стрессового расстройства; симптомы их варьировались от плохого поведения в школе до падения успеваемости и проблем со сном (Vernberg et al., 1996; Gelman & Katel, 1993).

Травма через поколения. Дети, приходящие в Мемориальный Музей Мира в Хиросиме, с ужасом смотрят на изображения, запечатлевшие боль и разрушение, вызванные взрывом атомной бомбы в 1945 году. Яркие описания ужасных событий могут временами приводить к формированию тревожных расстройств у детей и внуков жертв (Bower, 1996).

Насилие и жестокое обращение.

Затяжные стрессовые симптомы наблюдались у выживших в фашистских концентрационных лагерях спустя годы после освобождения (Kunch & Сох, 1992; Eitinger, 1973, 1969, 1964). В результате обследования 124 человек, переживших Холокост, 46% из них получили диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» (Kunch & Сох, 1992).

Сегодня распространенной формой насилия в нашем обществе является сексуальное насилие. Изнасилование - это насильственное половое сношение или другой сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними. По данным исследований, в Соединенных Штатах более 500 тысяч человек ежегодно становятся жертвами изнасилования (U.S. Dept. Of Justice, 1995). В большинстве случаев насильниками являются мужчины, а жертвами насилия - женщины (U.S. Dept. Of Justice, 1995). По оценке специалистов, от 8 до 25 % всех женщин в какой-то момент их жизни были изнасилованы или стали жертвами другого сексуального насилия (Koss, 1993). Исследования также показывают, что жертвы сексуального насилия, как правило, молоды: 29 % - младше 11 лет, 32 % - от 11 до 17 лет, 29 % - от 18 до 29 лет.

Изнасилование - насильственное половое сношение или иной сексуальный акт, производимый без согласия человека, или половое сношение с несовершеннолетними.

Более 80 % жертв были изнасилованы знакомыми или родственниками (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Koss, 1992; Youngstrom, 1992). Особый интерес в последние годы вызывает «изнасилование на свиданиях». Проведенные исследования предполагают, что 15% женщин могли быть без своего согласия принуждены к половому акту знакомыми в школе или в колледже (Koss et al., 1988; Muchlenhard & Linton, 1987).

Психологическое воздействие изнасилования на жертву начинается сразу, и может длиться долгое время. Жертвы изнасилования обычно переживают сильные страдания в течение недели после нанесения травмы. Последующие три недели стресс продолжает нарастать, потом около месяца держит пиковый уровень и идет на спад (Koss, 1993). По данным одного обследования, 94% жертв изнасилования получили диагноз «острое стрессовое расстройство» при осмотре через двенадцать дней после травмы (Rothbaum et al., 1992).

Насилие и посттравматическое стрессовое расстройство. Многие выжившие в фашистских концентрационных лагерях долгие годы пытались восстановить свое психическое здоровье. Поскольку вплоть до последних лет психологам почти ничего не было известно о посттравматическом стрессовом расстройстве, большая часть выживших должна была искать путь к душевному здоровью самостоятельно, без профессиональной помощи.

Хотя у большинства жертв изнасилования через три-четыре месяца наблюдается психологическое улучшение, некоторые последствия могут сохраняться до восемнадцати месяцев и более. Жертвы, как правило, имеют более высокие, чем в среднем, уровни тревожности, подозрительности, депрессии, низкое самоуважение и сексуальные дисфункции (Moncrieff et al., 1996; Foa & Riggs, 1995; Koss, 1993). Пролонгированное психологическое воздействие изнасилования показано в следующем описании клинического случая:

Мэри Биллинг, 33-летняя медицинская сестра, разведенная, была направлена за консультацией в Клинику для подвергшихся насилию при психиатрической больнице города Бедфорда старшей медицинской сестрой, под руководством которой работала. Мэри была изнасилована два месяца назад. Насильник проник в ее квартиру, когда она спала, и, проснувшись, она обнаружила его на себе. Он был вооружен ножом и угрожал убить ее и ее ребенка (который спал в соседней комнате), если она не подчинится его требованиям. Преступник заставил Мэри раздеться и несколько раз совершил с ней генитальный акт, что продолжалось более часа. Затем он предупредил жертву, что если она расскажет об этом кому-нибудь или заявит в полицию, то он вернется и совершит насилие над ее ребенком.

Когда насильник ушел, Мэри позвонила своему другу, который сразу же приехал к ней. Он помог ей связаться с отделом сексуальных преступлений департамента полиции, который в настоящее время продолжает расследование. Потом друг отвез Мэри в местную больницу для медицинского освидетельствования и сбора улик для полиции (следы спермы, образцы лобковых волос, образцы тканей из-под ногтей). Ей дали антибиотики для предотвращения венерического заболевания. Затем Мэри вернулась домой с подругой, которая провела с ней остаток ночи.