Основы патопсихологии

Исследования также свидетельствуют, что начиная с 1915 года опасность подвергнуться тяжелой мононолярной депрессии постоянно возрастала. Причем средний возраст людей, в котором они впервые сталкиваются с депрессией и который в настоящий момент составляет в США 27 лет, понижается с каждым следующим поколением (Weissman et al., 1992, 1991).

У женщин эпизоды тяжелой монополярной депрессии бывают по меньшей мере в два раза чаще, чем у мужчин (Weissman & Olfson, 1995). Депрессивный эпизод в тот или иной период жизни бывает у 26% женщин и лишь у 12% мужчин (АРА, 1993). У детей распространенность случаев монополярной депрессии примерно одинакова для девочек и мальчиков (Hankin et al., 1998). Вышеприведенные цифры схожи для всех социально-экономических классов.

Среди этнических групп было обнаружено сравнительно немного различий в распространенности депрессии. В США у белых американцев среднего возраста депрессии случаются несколько чаще, чем у афроамериканцев среднего возраста, но среди более молодых и пожилых людей цифры схожи для обоих групп населения (Weisman et al., 1991).

Тяжелая монополярная депрессия может начаться в любом возрасте. Приблизительно две трети людей с этой проблемой поправляются через несколько месяцев, причем некоторые обходятся без врачебной помощи (АРА, 1994; Keller, 1988). Однако у большей части этих людей в дальнейшем бывает по меньшей мере еще один эпизод депрессии (Kessing et al., 1998; Rao et al., 1995).

Вопросы для размышления. Повышения и понижения настроения случаются у нас практически каждый день. Как же можно отличить обычную «меланхолию» от клинической депрессии?

Клиническая картина депрессии.

Вероятно, Дерек страдал от депрессии всю свою взрослую жизнь, но в течение многих лет он не осознавал этого. Дерек называл себя полуночником, утверждая, что до 12 часов ночи он неспособен ясно мыслить, несмотря на то, что зачастую ему приходилось вставать уже в 4 часа утра.

Дерек пытался спланировать свою работу - литературного редактора газеты, издававшейся в небольшом городке, - таким образом, чтобы выполнению служебных обязанностей не мешало его депрессивное настроение в начале дня. Поэтому на утро он договаривался о встречах; разговоры с людьми придавали ему бодрости. Написание газетных статей и принятие решений он откладывал на более поздние часы.

Мысли Дерека редко приносили ему ощущение радости и уверенности в своих силах. Ему казалось, что его супружеская жизнь была не более чем деловым партнерством. Он зарабатывал деньги, а жена заботилась о доме и детях. Дерек и его жена редко проявляли по отношению друг к другу нежные чувства. Порою ему представлялось, как он трагически гибнет во время велосипедной поездки, в авиакатастрофе или от рук неизвестного убийцы.

Дереку казалось, что ему постоянно грозит потеря работы. Его расстраивало то, что его редакционные статьи не привлекали внимание более крупных газет. Он был уверен, что ряд молодых сотрудников газеты имеют более светлые головы и пишут талантливее, чем он. Он ругал себя за неудачную передовицу, которую написал десять лет назад. Хотя тот материал и был ниже его обычных возможностей, все остальные работники газеты забыли о нем через неделю после публикации. Дерек же десять лет спустя по-прежнему не мог избавиться от мыслей о той самой статье...

Дерек приписывал свое неуверенное состояние по утрам отсутствию живости ума. Он не мог знать, что это был симптом депрессии. Он не осознавал, что картины собственной смерти могли быть не чем иным, как суицидальными мыслями. Люди не говорят о подобных вещах. Дерек же полагал, что аналогичные мысли посещают всех. (Lickey & Gordon, 1991, p. 183-185)

Как показывают случаи с Беатрис и Дереком, депрессия характеризуется не только тоской, но и множеством других симптомов, которые часто подпитывают друг друга. Симптомы охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую.

Психологические заметки. Когда описывают депрессию, обычно используют черный цвет. Британский премьер-министр Уинстон Черчилль называл свои повторяющиеся депрессивные эпизоды «черным псом, только и ждущим, чтобы показать свой оскал». Американский писатель Эрнест Хемингуэй характеризовал свои приступы депрессии как «черножопые» дни. А в песне рок-группы «Роллинг Стоунз» депрессивное мышление передано следующими словами: «Я вижу красную дверь и хочу перекрасить ее в черный цвет».

Эмоциональные симптомы.

Большинство людей, страдающих депрессией, испытывают чувство тоски и угнетенности. Они говорят, что чувствуют себя «несчастными», «опустошенными» и «униженными». По их словам, ничто не приносит им радости и они обычно утрачивают чувство юмора. Некоторые люди в период депрессии испытывают также тревогу, гнев или возбуждение. Это море страданий может выливаться в приступы плача.

Мотивационные симптомы.

Люди, страдающие депрессией, часто теряют желание заниматься своей обычной деятельностью. Почти все они сообщают об отсутствии у себя побуждений, инициативы и непринужденности. Им приходится заставлять себя ходить на работу, разговаривать с друзьями, принимать пищу или поддерживать интимные отношения (Buchwald & Rudick-Davis, 1993). Один человек вспоминает об этом так: «Мне не хотелось ничего делать - хотелось лишь оставаться в одном положении и чтобы никого не было рядом» (Kraines & Thetford, 1972, p. 20).

Крайней формой бегства от житейских дел и обязанностей является самоубийство. Как мы увидим в главе 7, многие люди в период депрессии утрачивают интерес к жизни или желают умереть; другим хочется покончить с собой, и некоторые действительно совершают подобные попытки. Согласно оценкам, самоубийства совершают от 6 до 15% людей, страдающих депрессией (Inskip, Harris & Barraclough, 1998; Rossow & Amundsen, 1995).

Поведенческие симптомы.

В состоянии депрессии люди обычно менее активны и менее продуктивны. Они проводят больше времени в одиночестве и могут оставаться в постели длительное время. Один человек вспоминает: «Я просыпался рано, но оставался в постели - какой смысл вставать, если тебя ждет безрадостный день?» (Kraines & Thetford, 1972, p. 21). У людей, испытывающих депрессию, может также отмечаться замедленность движений и даже речи (Sobin & Sackeim, 1997; Parker et al., 1993).

Когнитивные симптомы.

Во время депрессии люди оценивают себя крайне негативно (Joiner et al., 1995). Им кажется, что они некомпетентны, нежеланны, неполноценны, возможно даже порочны. Они обвиняют себя в причастности к почти всем негативным событиям, даже к тем, которые не имеют к ним никакого отношения, и редко замечают свои успехи и достижения.

Еще один когнитивный симптом депрессии - пессимизм. В период депрессии люди обычно бывают убеждены, что в будущем не произойдет никаких улучшений и что они неспособны изменить хоть какой-то аспект своей жизни (Dixon et al., 1993; Меtalsky et al., 1993). Поскольку они ждут самого худшего, то часто медлят с принятием решений. Чувство безнадежности и беспомощности делает их особенно предрасположенными к суицидальным мыслям.

Люди с депрессией часто жалуются на ослабление своих интеллектуальных способностей. Они часто путаются, страдают забывчивостью, легко отвлекаются и неспособны решить даже простые задачи. И действительно, во время лабораторных исследований лица с депрессией часто выполняют задания, требующие памяти, внимания и логического мышления, хуже, чем те, кто не испытывает депрессии (Hertel, 1998; Lemelin et al., 1996). Однако, возможно, что эти трудности являются отражением скорее мотивационных, чем интеллектуальных проблем (Lachner & Engel, 1994).

Физические симптомы.

У людей, пребывающих в депрессии, часто отмечаются такие физические симптомы, как головные боли, расстройства пищеварения, запоры, головокружение и общее недомогание. Фактически, многие случаи депрессии сначала ошибочно диагностируют как соматические проблемы (Simon & Katzelnick, 1997). Кроме того, у людей с депрессией может пропадать аппетит и нарушаться сон. Даже если они отдыхают и спят, большую часть времени их не покидает чувство усталости (Kazes et al., 1994; Spoov et al., 1993).

Диагностика монополярной депрессии.

Справочник DSM-IV идентифицирует несколько разновидностей монополярной депрессии. Человеку ставят диагноз тяжелого депрессивного расстройства, если у него случился тяжелый депрессивный эпизод (major depressive episode): период, характеризующийся, по крайней мере, пятью симптомами депрессии и продолжающийся две недели или более (см. Контрольный перечень DSM-IV в Приложении). В крайних случаях эпизод может включать в себя психотические симптомы. Человек может утратить контакт с реальностью: у него возникают бредовые мысли (delusions) - фантастические идеи, не имеющие под собой оснований - или начинаются галлюцинации - восприятие отсутствующих объектов как реальных (Parker et al., 1997; Coryell et al., 1996). При депрессии с психотическими симптомами человек способен вообразить, что он не может есть, так как его кишечник «плохо работает и вскоре совсем перестанет функционировать», или же ему может казаться, что он видит свою умершую жену.

Тяжелое депрессивное расстройство - острая форма депрессии, приводящая к тяжелым последствиям и обусловленная иными факторами, нежели употребление лекарств или общее соматическое расстройство.

Кроме того, DSM-IV описывает варианты тяжелого депрессивного расстройства: рекуррентное (циклическое, возвратное, периодическое), если ему уже предшествовали эпизоды депрессии; сезонное, если оно связано со сменой, времен года (например, если депрессия повторяется каждую зиму); кататоническое, если оно характеризуется обездвиженностью или избыточной активностью; послеродовое, если оно имеет место в течение четырех недель после окончания беременности; меланхолическое, если человек остается почти полностью равнодушным к приятным событиям (Kendler, 1997; АРА, 1994).

Людям, страдающим от более длительных (продолжающихся не менее двух лет), но менее тяжелых форм монополярной депрессии, может быть поставлен диагноз дистимия (см. табл. 6.1; см. также Контрольный перечень DSM-IV). Когда дистимическое расстройство переходит в тяжелое депрессивное расстройство, такую последовательность называют двойной депрессией (Donaldson et al., 1997; АРА, 1993).

Таблица 6.1. Характеристика расстройств настроения

(АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993; Weissman et al., 1991.)

Дистимия - расстройство настроения, отличающееся от рекуррентного депрессивного расстройства не качественной структурой, а недостаточной тяжестью и стойкостью симптоматики.

Резюме.

У людей, страдающих расстройствами настроения, определенный аффект сохраняется, как правило, в течение нескольких месяцев или лет, накладывает отпечаток на все их отношения с миром и не позволяет им нормально функционировать. Основными типами настроения при этих расстройствах являются депрессия и мания.

Монополярная депрессия. Жертвы монополярной депрессии, наиболее распространенной формой расстройства настроения, страдают только от депрессии. Симптомы депрессии охватывают пять функциональных областей: эмоциональную, мотивационную, поведенческую, когнитивную и физическую. Кроме того, при депрессии возрастает опасность появления суицидальных мыслей и совершения самоубийств. Женщины страдают монополярной депрессией чаще, чем мужчины.

Монополярная депрессия: возможные причины и методы лечения.

По-видимому, эпизоды монополярной депрессии часто бывают вызваны стрессовыми событиями (Sherrill et al., 1997; Brown, Harris & Hepworth, 1995). Юджин Пейкел и его коллеги установили, что в жизни людей, страдающих депрессией, в течение месяца, непосредственно предшествующего началу расстройства, происходит значительно больше стрессовых событий, чем у среднестатистического человека за тот же период времени (Paykel & Cooper, 1992). Стрессовые жизненные события предшествуют и другим психологическим расстройствам, но лица с депрессией сообщают о большем числе подобных событий, чем остальные люди.

Некоторые клиницисты считают необходимым разграничивать реактивную (экзогенную) депрессию, которая следует за какими-то ярко выраженными стрессовыми событиями, и эндогенную депрессию, которая, по-видимому, бывает вызвана внутренними факторами. Но можно ли знать наверняка, является ли депрессия реактивной или нет? Даже если перед началом депрессии имели место какие-то стрессовые события, депрессия может и не быть реактивной. Эти события могли быть простым совпадением (Paykel, 1982). Поэтому в настоящее время клиницисты обычно стараются выявить как ситуативные, так и внутренние аспекты любого случая монополярной депрессии.

В настоящее время объяснения причин и методы лечения монополярной депрессии сводятся к выявлению биологических, психологических и социокультурных факторов. Поскольку клиницисты выделяют теперь в каждом случае депрессии и внутренние, и ситуативные особенности, многие полагают, что необходимо комбинировать различные объяснения и методы лечения, с тем чтобы лучше понять людей с этим расстройством и помочь им.

Психологические заметки. Установлено, что клинической депрессией страдает половина всех людей, перенесших инсульт, 17% тех, у кого был сердечный приступ, 30% больных раком и от 9 до 27% людей с диабетом (Simpson, 1996).

Биологический подход.

Исследователям-медикам уже давно известно, что определенные болезни и лекарства вызывают изменение настроения. Не может ли и сама клиническая депрессия обусловливаться биологическими причинами? Данные генетических и биохимических исследований показывают, что может (Judd, 1995).

Генетические причины.

Два направления исследований - изучение родословной и исследования близнецов - свидетельствуют, что некоторые люди наследуют предрасположенность к монополярной депрессии, хотя, как мы отмечали ранее, данные подобных исследований можно интерпретировать и иным образом. При изучении родословной отбирают людей с монополярной депрессией, исследуют их родственников и выясняют, не страдают ли депрессией и другие члены семьи. Если предрасположенность к монополярной депрессии является наследственной, среди родственников депрессия должна встречаться чаще, чем среди населения в целом. Исследователи установили, что депрессии подвержены 20% таких родственников, а среди населения в целом ею страдает менее 10% (Harrington et al., 1993).

Если предрасположенность к монополярной депрессии является унаследованной, тогда следует ожидать и большого числа случаев этого расстройства среди близких родственников больных. Исследования близнецов подтверждают это ожидание (Gershon & Nurnberger, 1995; Nurnberger & Gershon, 1992; 1984). В ходе одного недавнего исследования было проведено наблюдение за почти 200 парами близнецов. Когда монозиготный (однояйцевый) близнец страдал монополярной депрессией, другой близнец был подвержен тому же расстройству в 46% случаев. Для сравнения, когда монополярная депрессия отмечалась у гетерозиготного (разнояйцевого) близнеца, вероятность ее возникновения у другого близнеца равнялась только 20% (McGuffin et al., 1996).

Биохимические причины.

Как мы уже знаем, нейротрансмиттеры (медиаторы) - это содержащиеся в головном мозге химические вещества, которые передают сигналы от одной периной клетки, или нейрона, к другой. Пониженная активность двух подобных химических веществ, норэпинефрина (норадреналина) и серотонина, тесно связана с монополярной депрессией (Zaleman, 1995).

Биохимические «преступники». При помощи компьютерной графики здесь изображены молекулы нейротрансмиттеров норэпинефрина (вверху) и серотонина (внизу) - эти вещества связывают с монополярной депрессией.

Норэпинефрин, или норадреналин - нейротраисмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией и паническим расстройством.

Серотонин - нейротрансмиттер, аномальная активность которого связана с депрессией, неврозом навязчивых состояний и расстройствами аппетита.

В 1950-х годах был получен ряд данных, указывающих па эту взаимосвязь. Во-первых, исследователи-медики установили, что депрессию часто вызывают определенные лекарственные препараты, применяемые при гипертонии (Ayd, 1956). Дальнейшие исследования показали, что некоторые из этих препаратов понижают активность норэпинефрина, а другие - активность серотонина. Вторым доказательством указанной связи явилось открытие лекарств, снимающих депрессию (антидепрессантов). Хотя эти лекарства были обнаружены совершенно случайно, исследователи вскоре поняли, что они повышают активность либо норэпинефрина, либо серотонина. Если антидепрессанты помогают при депрессии, увеличивая активность этих нейротрансмиттеров, рассуждали исследователи, тогда возможно, что сама депрессия связана с низкой активностью норэпинефрина или серотонина. Последующие многолетние исследования показали, что низкая активность этих нейротрансмиттеров может действительно приводить к депрессии (Zaleman, 1995).

Психологические заметки. 90% опрошенных специалистов считают, что причиной хронической клинической депрессии и шизофрении является нарушение баланса химических веществ в головном мозге (NAMI, 1996).

Исследователи-биологи также установили, что определенную роль в возникновении депрессии может играть эндокринная система. Как мы видели ранее, эндокринные железы, расположенные по всему телу, выделяют гормоны, химические вещества, которые, в свою очередь, активизируют деятельность внутренних органов (см. главу 2). Выяснилось, что у людей с монополярной депрессией высок уровень кортизола, гормона, выделяемого надпочечными железами в период стресса (Hedaya, 1996; Zaleman, 1995). Это и неудивительно, если учесть, что депрессию часто вызывают стрессовые события. Еще один гормон, который связывают с депрессией, - мелатонин, иногда называемый «гормоном Дракулы», поскольку он выделяется только в темноте.

Кортизол - гормон, выделяемый надпочечными железами, когда человек испытывает стресс.

Мелатонин - гормон, выделяемый шишковидной железой, когда человек находится в темноте.

Биологические теории депрессии вызвали большой энтузиазм, но исследования в этой области сопряжены с серьезными ограничениями. Например, значительная их часть - это исследования, в ходе которых депрессивные симптомы искусственно вызываются у лабораторных животных. Исследователи не могут быть уверены, что эти симптомы реально отражают расстройства, возникающие у людей (Overstreet, 1993). Кроме того, до последнего времени существующая технология позволяла производить в большинстве биологических исследований человеческой депрессии лишь косвенную оценку активности головного мозга. В результате, у ученых не могло быть полной уверенности в отношении подлинных биологических процессов (Grossman, Manji & Potter, 1993; Katz et al., 1993). Исследования, использующие более современную технологию, такую как PET- и MRI-сканирование, в ближайшем будущем должны помочь устранить подобную неопределенность (Ketter et al., 1996; Mann et al., 1996).

Подсказки, даваемые сном. У людей с депрессией часто нарушается нормальный цикл сна. Поэтому показания электроэнцефалограммы, снимаемой в время сна больного, иногда помогают клиницистам точнее оценить состояние больных и более эффективно их лечить.

ЭСТ сегодня. Больным, подвергаемым ЭСТ, теперь назначают лекарства, приводящие их в состояние сна, мышечные релаксанты, предотвращающие сильные судороги тела и переломы костей, и кислородные подушки, предохраняющие от нарушений деятельности мозга.

Крупным планом.

Депрессия в лучах света.

Предполагают, что при депрессии особенно важную роль играет секреция гормона мелатонина. Этот гормон выделяется шишковидной железой головного мозга, когда мы находимся в темноте, и не выделяется на свету. Роль мелатонина в человеческой жизнедеятельности понята не до конца; животным он, по-видимому, помогает контролировать состояние спячки, уровень активности и репродуктивный цикл. С увеличением продолжительности ночи у животных выделяется все больше мелатонина, которой делает их медлительными и подготавливает их к длительному состоянию покоя во время зимы. Когда с наступлением весны увеличивается продолжительность дневных часов, секреция мелатонина уменьшается, повышая энергетический уровень.

Некоторые теоретики полагают, что повышенная секреция мелатонина зимой способствует тому, что движения человека замедляются, он становится менее энергичным и нуждается в более продолжительном отдыхе, подобно тому, как это происходит у впадающих в спячку животных. Хотя большинство людей приспосабливаются к таким изменениям, некоторые, по-видимому, настолько чувствительны к повышенной секреции мелатонина в зимнее время, что оказываются неспособными продолжать свою деятельность в обычном режиме (Dilsaver, 1990; Rosenthal & Blehar, 1989). Такая замедленность действий принимает у них каждую зиму форму депрессии, называемой сезонным (аффективным) расстройством настроения, или SAD (Rosenthal & Blehar, 1989). SAD менее распространено в районах, прилежащих к экватору, - т. е. в зонах, где в зимние месяцы дни достаточно длинны, а секреция мелатонина - ниже (Teng et al, 1995; Ito et al, 1992).

Исследователи предполагают, что, кроме того, некоторые люди с SAD очень чувствительны к понижению секреции мелатонина, которая имеет место в более продолжительные летние дни. Некоторые из них становятся слишком энергичными и активными, демонстрируя каждое лето тенденции к гипомании (Faedda et al., 1993).

Если в случае SAD проблемой действительно является темнота, то помощь может оказать свет. Одним из наиболее эффективных методов лечения при SAD становится светолечение, или фототерапия, - интенсивное воздействие на человека искусственным светом на протяжении зимы. Когда люди, подверженные сезонной депрессии, сидят под специальными световыми аппаратами по несколько часов каждый зимний день, их депрессию можно смягчить или полностью устранить (Partonen et al., 1996; Thalen et al., 1995).

Конечно, существует и немало естественных способов получения человеком повышенного количества света. Некоторые исследователи обнаружили, что пациентам с SAD помогают утренние прогулки (Wirz-Justice et al., 1996). Кроме того, клиницисты часто рекомендуют своим пациентам провести зимний отпуск в каком-нибудь солнечном месте. А некоторые даже заходят столь далеко, что предлагают людям, подверженным зимней меланхолии, и, разумеется, тем, кто страдает SAD, провести неделю-другую перед самым началом зимы в районах, находящихся примерно в 3-4 градусах к северу или югу от экватора, где ежедневно можно получать на 70% больше солнечного света. Эффективность этого метода лечения ученым еще предстоит проверить.

Клиницисты изыскивают и другие способы изменения уровня мелатонина в организме. Одна из возможностей - употребление необычайно популярных мелатониновых таблеток. Эти таблетки, принимаемые в ключевые моменты дня, могут способствовать изменению секреции мелатонина в организме человека и уменьшают депрессию (Hatonen, Alila & Laakso, 1996).

Биологические методы лечения.

В большинстве случаев биологическое лечение монополярной депрессии означает применение антидепрессантов, для многих же людей с депрессией - особенно тех, кому не помогают другие методы лечения - оно означает электрошоковую терапию.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия. При электросудорожной терапии, или ЭСТ, одном из наиболее спорных методов лечения депрессии, к голове больного прикладывают два электрода. Затем в течение половины секунды или менее через головной мозг больного пропускают электрический ток напряжением от 65 до 140 Вольт. При билатеральной ЭСТ по одному электроду прикладывают к каждому из висков, и ток пропускают через оба полушария головного мозга. При монолатеральной ЭСТ, методе, все чаще используемом в последние годы, электроды располагают таким образом, чтобы ток проходил только через одно полушарие.

Электрический ток вызывает конвульсию, или судорогу, головного мозга, которая длится от 25 секунд до нескольких минут. После 6-9 сеансов этого метода лечения, проводящихся в течение 2-4 недель, депрессия у большинства больных идет на убыль (Lerer et al., 1995; Fink, 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия - метод лечения депрессии, при котором с помощью электродов, прикладываемых к голове больного, через его головной мозг пропускают электрический ток, вызывающий развернутый судорожный синдром.

Терапевтические свойства электрошока были открыты чисто случайно. В 1930-х годах исследователи-клиницисты пришли к ошибочному мнению, что судороги помогают в лечении шизофрении и других психотических расстройств, и пытались определить, как можно вызвать судороги у пациентов с этими расстройствами. Одним из первых методов состоял в назначении больным лекарства метразола. Другой предполагал лечение их большими дозами инсулина (инсулинокоматозная терапия). Эти подходы были очень опасными и иногда приводили к летальному исходу. Наконец, итальянский психиатр Уго Черлетти (Ugo Cerletti) обнаружил, что можно вызывать у больных судороги достаточно безопасным путем, подводя к их голове электрический ток (Cerletti & Bini, 1938). Вскоре ЭСТ стали применять при самых разнообразных психологических нарушениях; в частности, стала очевидна эффективность ее использования при депрессии.

В первые годы применения ЭСТ имели место случаи переломов и вывихов челюсти, а иногда и плечевых суставов, вызванные как самими судорогами, так и чрезмерным удержанием больного медицинским персоналом. Сегодня врачи устраняют эту проблему, давая больным мышечные релаксанты, поэтому в удержании более нет необходимости. Используются также анестезирующие вещества кратковременного действия (барбитураты), которые вызывают у больных сон во время процедуры и тем самым уменьшают их страх перед ней (Salzman, 1998; Fink, 1992).

Люди, подвергшиеся ЭСТ, как правило, испытывают трудности с припоминанием того, что происходило непосредственно перед этими воздействиями и после них. В большинстве случаев их память восстанавливается через несколько месяцев (Calev et al., 1995, 1991; Squire & Slater, 1983). Однако у некоторых больных отмечаются более глубокие провалы памяти, и эта форма амнезии может стать хронической (Squire, 1977).

Нет сомнений, что ЭСТ является эффективным методом лечения монополярной депрессии. Исследования показывают, что у 60-70% больных, к которым применялась ЭСТ, происходит улучшение состояния (Rey & Walter, 1997). По-видимому, эта процедура особенно эффективна в случаях тяжелой депрессии, осложненной бредом (O'Leary et al., 1995; Buchan et al., 1992). Однако пока не ясно, почему ЭСТ дает такие хорошие результаты.

Хотя ЭСТ эффективна и ее методика прогрессирует, начиная с 1950-х годов ее использование в целом уменьшается. В период 1940 и 1950-х годов ей, очевидно, подвергались более 100 000 человек в год. Сегодня, как считается, ее применяют ежегодно лишь к 30-50 тысячам больных (Cauchon, 1995; Foderaero, 1993). Одна из причин этого снижения популярности - потери памяти, вызываемые ЭСТ. Другая причина - появление эффективных лекарств-антидепрессантов.

Антидепрессанты. В 1950-х годах исследователи открыли два вида лекарств, которые позволяют снять депрессивные симптомы: ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) и трициклические антидепрессанты. К этим лекарствам недавно добавилась третья группа, так называемые антидепрессанты второго поколения (см. табл. 6.2).

Таблица 6.2. Лекарства, помогающие при монополярной депрессии

(Hedaya, 1996; Physician's Desk Reference, 1994.)

Эффективность ингибиторов МАО в качестве средств, помогающих при монополярной депрессии, была обнаружена случайно. Врачи заметили, что ипрониазид, лекарство, проверявшееся на больных туберкулезом, обладает любопытным эффектом: он делал больных более счастливыми (Sandler, 1990). Выяснилось, что аналогичное действие он оказывает и на пациентов с депрессией (Kline, 1958; Loomer, Saunders & Kline, 1957). Это и другие родственные лекарства обладали общим биохимическим свойством: они замедляли выработку организмом фермента моноаминоксидазы (МАО). Поэтому их и назвали ингибиторами МАО. Эти средства помогают приблизительно половине депрессивных больных, их принимающих (Thase, Triverdi & Rush, 1995).

Ингибитор МАО - антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы.

В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин - в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин (Stahl, 1998). Поэтому те, кто принимает ингибиторы МАО, должны соблюдать строгую диету.

Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов было также случайным. Когда исследователи пытались получить новый препарат для лечения шизофрении, в их поле зрения попало лекарство под названием имипрамин (Kuhn, 1958). Как выяснилось, имипрамин не помогает в случаях шизофрении, но зато у многих людей он снимает монополярную депрессию. Имипрамин (торговое название - тофранил) и родственные лекарства получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами.

Трициклический антидепрессант - препарат, регулирующий настроение, который имеет три кольца в своей молекулярной структуре, например имипрамин.

Сотни исследований показали, что депрессивные больные, принимающие трициклические антидепрессанты, начинают чувствовать себя намного лучше, чем такие же больные, получающие плацебо (АРА, 1993; Montgomery et al., 1993). Эти лекарства помогают 60-65% пациентов, их принимающих (Keller et al., 1995; Davis, 1980). Кроме того, продолжительный прием этих препаратов уменьшает вероятность рецидива болезни, поэтому многие клиницисты держат своих пациентов на них неопределенно долгое время (Franchini et al., 1997). Случай с Дереком, о котором мы рассказывали ранее, является типичным примером восторженных отзывов, часто даваемых трициклическим антидепрессантам:

Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием «Употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими», так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдает меланхолической депрессией.

После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через две недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы его собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек. (Lickey & Gordon, 1991, p. 185)

Многие исследователи пришли к выводу, что трициклические антидерессанты снимают депрессию, воздействуя на механизмы «обратного захвата» нейротрансмиттеров (Stahl. 1998; Blier & deMontigny, 1994) (см. рис. 6.1). Ранее мы видели, что сигналы через синаптическую щель передаются от одного нейрона к другому нейрону-приемнику посредством нейротрансмиттера, химического вещества, выделяемого из нервного окончания нейрона, посылающего сигнал. Однако этот процесс имеет свои тонкости. Хотя нервное окончание и выделяет нейротрансмиттер, но напоминающий насос механизм в том же окончании пытается осуществить его повторный захват. Цель этого действия - не позволить нейротрансмиттеру оставаться в синапсе слишком долго и вызывать повторную стимуляцию нейрона-приемника. У некоторых людей этот механизм пресинаптического (обратного) захвата может действовать чересчур успешно, вызывая слишком большое понижение активности норэпинефрина или серотонина. А это понижение активности может, в свою очередь, приводить к клинической депрессии. Очевидно, трициклические антидепрессанты блокируют процесс обратного захвата, увеличивая тем самым активность нейротрансмиттера.

Рисунок 6.1. Пресинаптический захват медиатора и антидепрессанты. (Слева)

Когда нейрон выделяет из своего окончания норзпинефрин или серотонин, напоминающий насос, механизм обратного захвата начинает немедленно притягивать к себе нейротрансмиттеры, до того как их получит постсинаптический (рецепторный) нейрон. (Справа) Трициклические антидепрессанты и большинство антидепрессантов второго поколения блокируют процесс обратного захвата, позволяя большему количеству норэпинефрина или серотонина достичь постсинаптического нейрона. (Snyder, 1986, р. 106.)

Вопросы для размышления. Некоторые клиницисты считают, что антидепрессанты обедняют поведение человека, разрушают личность и отвлекают внимание людей от борьбы с социальным злом. Оправданы ли подобные опасения?

В настоящее время трициклические антидепрессанты прописывают чаще, чем ингибиторы МАО. Они менее опасны и не требуют ограничений в диете пациента (Montgomery et al., 1993). Кроме того, у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, как правило, отмечаются более заметные улучшения состояния, чем у тех, кто принимает ингибиторы МАО (Swonger & Constantine, 1983).

В последние годы были получены новые антидепрессанты. Большинству этих антидепрессантов второго поколения дали название селективных ингибиторов пресинаптического (обратного) захвата серотонина, поскольку они повышают активность одного только серотонина, не влияя на норэпинефрин или другие нейротрансмиттеры. В число этих лекарств входят флуоксетин (торговое название - прозак) и сертралин (золофт). Хотя эффективность этих лекарств не выше, чем у трициклических антидепрессантов (Steffens et al., 1997; Tollefson et al., 1995), их продажа резко возросла (см. рис. 6.2). Клиницисты часто предпочитают именно их, так как людям их сложнее передозировать, чем трициклические антидепрессанты. Вдобавок, они обычно не дают неприятных побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов, таких как сухость во рту и запоры (Leonard, 1997). В то же время новые антидепрессанты могут вызывать собственные нежелательные побочные эффекты. Например, некоторые люди отмечают у себя снижение сексуального влечения (Segraves, 1998).

Рисунок 6.2. Объем продаж антидепрессантов

На антидепрессанты второго поколения, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил), сегодня приходится 60% объема продаж всех антидепрессантов. (Cowley, 1994.)

Селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина - группа антидепрессантов второго поколения, которые повышают активность серотонина, не влияя на другие нейротрансмиттеры.

«Я буду принимать золофт всю оставшуюся жизнь. И сделаю это очень охотно. Я не хочу потерять уважение людей». - Майк Уоллес, журналист (процитировано у Biddle et al., 1996)

Сцены из современной жизни.

Зверобой: верное средство против депрессии?

Он натурален. Он дешев. Его можно купить без рецепта. Многие люди говорят, что он избавил их от клинической депрессии. Его расхваливают в телепередачах, журналах и газетах по всему миру. Hypericum perforatum, известный в народе как зверобой (англ. St. John's wort, «трава святого Иоанна». - Прим. перев.), - одно из самых хорошо раскупаемых в наши дни лечебных средств.

Зверобой - это дикорастущее травянистое растение с желтыми цветками, которое в течение 2400 лет использовалось в народной медицине (Bloomfield & McWilliams, 1996). Исследования применения экстрактов этой травы в качестве средства, помогающего при депрессии, начались десять лет назад, получив наибольший размах в Германии. В 1994 году было опубликовано 17 научных работ, согласно которым эти экстракты помогают почти 60% людей с депрессией от легкой до умеренной, вызывая при этом лишь небольшое число нежелательных побочных эффектов, характерных для антидепрессантов (Jenike, 1994). Эти исследования и сопровождавшая их реклама привели к резкому увеличению продажи зверобоя. В Германии его объем продаж уже превышает объем продаж прозака в 25 раз (Bloomfield & McWilliams, 1996). В США лекарства из трав не могут быть запатентованы, поэтому фармацевтические компании не проявляют особой инициативы в проведении дорогостоящих исследований зверобоя. Магазины здорового питания продают его в качестве диетической добавки, и сейчас он очень хорошо раскупается.

Однако многие исследователи предупреждают, что еще рано делать окончательные выводы о свойствах зверобоя. Каковы побочные эффекты и возможные опасности его длительного употребления? Как он сказывается па людях с тяжелой депрессией? Какова его правильная дозировка? Как он сочетается с антидепрессантами? И как потребители могут узнать, насколько полезен и безопасен тот или иной экстракт, который они покупают? В настоящее время исследователи направляют свое внимание на эти и другие важные вопросы. Заинтересованная публика с нетерпением ждет ответов.

Вопросы для размышления. Если антидепрессанты столь эффективны, почему тогда люди упорно стремятся найти альтернативные биологические средства лечения депрессии? Как потребители могут узнать, обладает ли какой-то популярный новый подход подлинными достоинствами или же это очередное кратковременное увлечение, о котором скоро забудут?

Психологический подход.

К монополярной депрессии наиболее часто прилагаются следующие психологические модели: психодинамическая, поведенческая и когнитивная. Самый давний из этих подходов - психодинамический, но исследования не дают надежных подтверждений объяснениям и методам лечения депрессии, которые он предлагает. Поведенческая трактовка получила лишь умеренное подтверждение, а бихевиористские методы лечения, не подкрепляемые другими методами, эффективны главным образом в случаях легкой депрессии. Когнитивные же теории и методы лечения депрессии находят множество подтверждений в исследованиях и получили широкое признание среди клиницистов.

Психодинамический подход.

Зигмунд Фрейд и его ученик Карл Абрахам разработали первую психодинамическую трактовку и методику лечения монополярной депрессии (Freud, 1917; Abraham, 1916, 1911). Их акцент на такие аспекты данной проблемы, как зависимость и утрата, продолжает оказывать влияние на нынешних клиницистов, исповедующих психодинамический подход.

Психодинамические причины. Фрейду и Абрахаму удалось подметить ряд сходств между клинической депрессией и горем, переживаемым людьми, которые потеряли любимого человека: постоянный плач, потерю аппетита, трудности с засыпанием, утрату интереса к жизни и отрешенность от происходящего (Beutel et al., 1995). Согласно Фрейду и Абрахаму, когда у нас умирает любимый человек, в действие приводится серия неосознаваемых процессов. Неспособные смириться с потерей, скорбящие люди сначала возвращаются к оральной стадии развития, периоду полной зависимости, когда младенцы неспособны отделить себя от своих родителей. Возвращаясь к этой стадии, скорбящие начинают идентифицировать себя с человеком, которого они потеряли, и тем самым символически вновь обретают умершего. Они направляют все свои чувства к любимому, включая печаль и гнев, на себя.

Для большинства скорбящих этот процесс носит временный характер. Некоторым, однако, не удается справиться со своим горем. Они ощущают себя опустошенными, продолжают избегать социальных контактов, а их чувство утраты усиливается. Они впадают в депрессию. Фрейд и Абрахам полагали, что к клинической депрессии особенно предрасположены два типа людей, потерявших близкого человека: те, чьи потребности в период оральной стадии младенчества родители не сумели удовлетворить, и те, чьи потребности родители удовлетворяли чрезмерно. Оба этих типа людей могут посвящать свою жизнь другим, добиваясь во что бы то ни стало их любви и одобрения (Bemporad, 1992). Они чаще испытывают глубокое чувство утраты, когда умирает любимый человек.

Разумеется, многие люди впадают в депрессию и в том случае, когда никто из их близких не умирает. Стараясь объяснить причину этого, Фрейд предложил концепцию символической, или воображаемой, утраты. Например, студентка колледжа может относиться к своему провалу на экзамене по математике как к утрате собственных родителей, полагая, что они любят ее только тогда, когда она хорошо успевает в учебе.

Хотя многие теоретики психодинамического направления пытались внести изменения в теорию депрессии Фрейда и Абрахама (Jacobson, 1971; Bibring, 1953), она продолжает влиять на современное мышление. К примеру, сторонники теории объектных отношений - психодинамической теории, делающей акцент на отношениях, - утверждают, что депрессия случается у людей в том случае, когда отношения с окружающими вызывают у них чувство незащищенности и неуверенности (Kernberg, 1997, 1976). Люди, родители которых способствовали тому, что они стали либо слишком зависимыми, либо слишком уверенными в себе, скорее впадут в депрессию, когда в дальнейшем прекратятся значимые для них отношения.

Символическая утрата - согласно теории Фрейда, потеря высокоценимого объекта (например, потеря работы), которая неосознанно интерпретируется как утрата любимого человека. Другое название - воображаемая утрата.

Приведенное ниже описание женщины средних лет, страдающей депрессией, иллюстрирует психодинамическую концепцию зависимости, потери любимого человека и символической утраты:

Миссис Мари Карлс... всегда испытывала сильную привязанность к своей матери. Ее даже прозвали «Штампом», поскольку она была так же неотделима от нее, как штамп от письма. Она все время старалась успокоить свою напоминавшую вулкан мать, ублажить ее всевозможными способами...

Выйдя замуж [за Джулиуса], Мари сохранила свою покорность и уступчивость. До вступления в брак она порой не желала подчиниться энергичной матери, но после замужества почти автоматически смирилась со своей зависимой ролью...

Спустя несколько месяцев после начала лечения пациентка рассказала о содержании одного своего сна. Они с Игнациусом решили больше не встречаться. Она должна покинуть его навсегда. Я спросил ее, кто такой Игнациус, так как ранее она о нем не упоминала. Пациентка ответила почти удивленно: «Но когда я пришла к вам в первый раз, то сказала, что в прошлом у меня было одно увлечение». Затем она сообщила мне, что когда ей было тридцать... они с мужем пригласили Игнациуса, одинокого мужчину, пожить у них. Вскоре Игнациус и пациентка поняли, что испытывают друг к другу влечение. Оба пытались подавить эту чувство; но когда Джулиус должен был уехать на несколько дней в другой город, так называемое увлечение переросло в нечто намного большее. Между ними было несколько интимных контактов... Появилось глубокое чувство духовной близости... Через несколько месяцев всем им пришлось уехать из города. Игнациус и Мари обещали не терять связь друг с другом, но каждый из них был полон сомнений из-за Джулиуса, любящего мужа Мари и верного друга Игнациуса. Не предпринималось никаких попыток сохранить отношения. Два года спустя, примерно через год после окончания войны, Игнациус женился. Она почувствовала себя страшно одинокой...

Страдания Мари стали еще более мучительными, когда она поняла, что стареет и ей больше не на что надеяться. Игнациус оставался для нее напоминанием об упущенных возможностях... Уступчивость и покорность, которые она проявляла в жизни, не позволили ей достичь своей цели... Когда она осознала все это, то ощутила еще большую подавленность. (Arieti & Bemporad, 1978, p. 275-284)

Ранняя утрата. Исследования показывают, что люди, потерявшие в детстве своих родителей, чаще испытывают депрессию в годы взрослой жизни.

Исследования в целом подтверждают психодинамическую теорию, согласно которой депрессию может вызвать какая-то серьезная утрата (АРА, 1993). В известном исследовании 123 младенцев, которых поместили в ясли, после того как они были разлучены со своими матерями, Рене Шпиц (Spitz, 1946, 1945) обнаружил, что 19 младенцев стали после разлуки с матерью очень плаксивыми и грустными и уклонялись от контактов с окружающими - реакция, называемая анакликтической депрессией (Bowlby, 1980; 1969; Harlow & Harlow, 1965).

Анакликтическая депрессия - депрессивная модель поведения, обнаруживаемая у очень маленьких детей и вызванная их разлукой с матерью.

Психологические заметки. В Северной Америке, Европе и Японии множество людей покупает «виртуальных домашних животных», электронные интерактивные игрушки. Их владельцы должны нажимать на кнопки, чтобы погладить, накормить и выдрессировать своих любимцев; если за зверьками плохо ухаживают, они умирают. Врачи предупреждают, что некоторые из владельцев этих игрушек, особенно легко ранимые и одинокие дети, могут испытывать реальное чувство утраты, когда умирает их виртуальная собачка или кошка (O'Neill, 1997).

Другие исследования также позволяют предположить, что утрата, понесенная в ранние годы жизни, может закладывать основу для последующей депрессии (Palosaari & Aro, 1995; АРА, 1993; Burbach & Borduin, 1986). К примеру, когда 1250 пациентов во время визитов к своим семейным врачам оценивали свою депрессию с помощью специальной шкалы, те из них, кто в детстве потерял отца, оценивали ее как более тяжелую (Barnes & Prosen, 1985).

Родственные исследования подтверждают психодинамическую идею, согласно которой люди, чьи детские потребности не удовлетворялись должным образом, чаще впадают в депрессию после понесенной ими утраты (Young et al., 1997; Parker, 1992, 1983). В некоторых исследованиях депрессивные субъекты отвечают на вопросы теста, называемого Шкалой отношений с родителями (Parental Bonding Instrument), который показывает, в какой мере, по мнению человека, о нем заботились в детстве и в какой степени его опекали. Многие сообщают, что их родителям был свойственен такой стиль воспитания, который называют «безэмоциональным контролем» (affectionless control) и который включает в себя одновременно и поверхностную заботу, и жесткую опеку (Sato et al., 1997; Parker et al., 1995).

Эти исследования в определенной степени поддерживают психодинамическое объяснение депрессии, но такие доказательства имеют серьезные ограничения. Во-первых, хотя данные и свидетельствуют, что утраты и неадекватное отношение со стороны родителей иногда вызывают депрессию, они не подтверждают, что подобные факторы, как правило, ответственны за депрессию. Во-вторых, многие из полученных данных не согласуются между собой. Хотя в некоторых исследованиях обнаруживают факты, доказывающие наличие связи между понесенной в детстве утратой и последующей депрессией, в других это сделать не удастся (Parker, 1992; Owen, Lancee & Freeman, 1986). Наконец, отдельные аспекты психодинамического объяснения депрессии проверить почти невозможно. К примеру, поскольку переживание символической утраты, как считается, происходит на бессознательном уровне, исследователям трудно определить, имеет ли она место, и если имеет, то в какой момент она произошла.