Основы патопсихологии

Следующие несколько недель Мэри боялась оставаться одна и попросила подругу переехать жить к ней. Ее переполняли мысли о том, что с ней произошло, и о том, что это может повториться. Мэри боялась, что насильник может вернуться в ее квартиру, и поэтому поставила дополнительные замки на дверь и окна. Она была так потрясена и испытывала такие трудности с концентрацией внимания, что решила, что еще не может вернуться к работе. Когда же спустя несколько недель Мэри пришла на службу, стало ясно, что она все еще очень расстроена, и старшая медицинская сестра предположила, что ей поможет консультация.

Во время клинического интервью Мэри была логически последовательна и говорила вполне рационально, спокойным голосом. Она рассказала о повторяющихся назойливых мыслях о сексуальном насилии, которые достигли такой степени, что ее способность к концентрации снизилась и ей стало сложно выполнять работу по дому, например, готовить еду для себя и дочери. Она чувствовала, что не может эффективно выполнять свою работу, все еще боялась выходить из дома, отвечать на телефонные звонки, и ей не хотелось встречаться с друзьями или родственниками.

Мэри говорила, не меняя интонации, и о насилии над собой, и на менее эмоционально заряженные темы, такие как история ее профессиональной деятельности. Она легко пугалась неожиданных звуков. Ей было тяжело засыпать, поскольку ее преследовали мысли об изнасиловании. У нее не было желания что-либо есть, и когда она пыталась, то чувствовала тошноту. Мысли о сексе вызывали у Мэри отвращение, и она утверждала, что теперь долго не будет испытывать желание заниматься сексом, хотя ей хотелось, чтобы ее друг заботился о ней, обнимал ее. (Spitzer et al, 1983, р. 20-21)

У многих жертв изнасилования как результат насилия могут также возникнуть физические проблемы. Некоторые бывают физически травмированы во время насилия, и лишь половина из них получает медицинскую помощь, какая была оказана Мэри (Beebe, 1991; Koss, Woodruff & Koss, 1991). От 4 до 30% жертв заболевают болезнями, передаваемыми половым путем (Koss, 1993; Murphy, 1990), и 5 % беременеют. К тому же национальное исследование выявило, что 60 % изнасилованных не использовали тест на беременность или меры по избежанию ее, и 73 % не получали никакой информации или тестирования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) (National Victims Center, 1992).

Жертвы изнасилования и других преступлений более, чем другие женщины, подвержены серьезным долговременным проблемам со здоровьем (Lesserman et al, 1996; Koss & Heslet, 1992).

Восстановление после травмы. Многие люди со временем преодолевают последствия травматического стресса. На своей встрече эти выжившие в концентрационных лагерях люди гордо демонстрируют вытатуированные идентификационные номера как символы своего триумфа над психологическими травмами.

Вопросы для размышления. Жертвы изнасилования нуждаются в медицинской и юридической помощи, чтобы справиться со своей травмой и ее последствиями. Как могут врачи, полиция, судьи и работники других служб лучше удовлетворить потребности жертв насилия?

По результатам собеседования с 390 женщинами оказалось, что такие потерпевшие имели плохое самочувствие в течение, по меньшей мере, пяти лет после нападения на них и обращались к врачам в два раза чаще, чем до того. Еще не совсем ясно, почему изнасилование и другие насильственные действия приводят к долговременным проблемам со здоровьем.

Постоянное насилие и жесткое обращение в семье - особенно жестокое обращение с супругами и детьми - также может привести к стрессовым расстройствам (Lemieux & Сое, 1995; McNew & Abell, 1995). Помимо этого, так как насилие этого рода может продолжаться длительное время и нарушать семейные связи и доверие в семье, у многих людей, подвергающихся подобному насилию, формируются также и другие симптомы и расстройства (Kemp et al., 1995; Mathias, Mertin & Murray, 1995).

Наконец, проживание в криминногенном районе может служить причиной длительной травматизации (Kliewer et al., 1998). Исследование, проведенное в одном городском районе, обнаружило, что по меньшей мере 14 % пяти- и шестиклассников становились свидетелями перестрелки и 43% видели ограбление. У этих детей было найдено больше симптомов стресса, чем у других (Martinez & Richters, 1993).

Психологические заметки. В Соединенных Штатах каждые 16 секунд происходит преступление с насилием, каждые 5 минут - изнасилование, каждые 21 минуту - убийство (Официальный Доклад о Преступлениях, ФБР, 1993).

Теории формирования стрессовых расстройств.

Конечно, серьезная травма может вызвать стрессовое расстройство. Однако не следует винить в этом одно лишь стрессовое событие. Хотя каждый испытавший сильную травму ощущает на себе ее воздействие, нам еще не вполне известно, почему лишь у некоторых людей развивается расстройство. Исследователи рассматривали биологические процессы у выживших, их детский опыт, личность, поддержку социальных систем и степень тяжести полученной травмы.

Биологические и генетические факторы. Исследователи собрали доказательства того, что травматическое событие вызывает такие изменения в мозге и всем организме, которые могут вести к тяжелым стрессовым реакциям и, в некоторых случаях, к стрессовым расстройствам (Bremner et al., 1997, 1993). Например, они обнаружили аномальную активность медиатора норэпинефрина, а также гормон кортизол в моче и крови солдат, участвовавших в военных действиях, изнасилованных женщин, людей, выживших в концентрационных лагерях или подвергнувшихся иному сильному стрессу (Resnick et al., 1995; Yehuda et al., 1995, 1994, 1992).

Возможно, что люди, чьи биохимические реакции на стресс особенно сильны, более склонны, чем другие, к формированию острого и посттравматического стрессовых расстройств. Но почему у определенных людей возникают такие необычно сильные биологические реакции? Некоторые клиницисты предполагают, что у них имеется врожденная генетическая предрасположенность к этому. Обследование приблизительно 4 тысяч пар близнецов, воевавших во Вьетнаме, выявило, что в случае формирования у одного из близнецов после сражения стрессовых симптомов однояйцевые близнецы более склонны к формированию одних и тех же проблем, нежели разнояйцевые близнецы (True et al., 1993). Конечно, опять-таки, более сходные реакции, обнаруженные у однояйцевых близнецов, не обязательно демонстрируют влияние генетического фактора: детский опыт близнецов, их личность и поддержка социальных служб могут оказывать большее влияние.

Детский опыт. Недавно целая серия исследований показала, что некоторые события детского возраста, видимо, подвергают людей риску впоследствии заболеть острым и посттравматическим стрессовыми расстройствами. Люди, чье детство было отмечено нищетой, оказываются более подверженными стрессовым расстройствам при столкновении с последующей травмой. В таком же положении находятся люди, родители которых развелись до того, как ребенку исполнилось 10 лет; дети, члены семьи которых страдали психологическими расстройствами, или те, кто в раннем возрасте испытали насилие, жестокое обращение или пережили катастрофу (Putnam, 1996; Astin et al., 1995; Bremner et al., 1993).

«Следует смотреть вглубь людей так же, как ты смотришь на них». - Ф. Д. С. Честерфилд (1694-1773)

Личность. Некоторые исследования позволяют предположить, что люди с определенными профилями личности или личностными позициями более подвержены формированию стрессовых расстройств (Kessler et al., 1995; Clark et al., 1994). Например, последствия урагана Хьюго показали, что дети, имевшие до урагана более высокий уровень тревоги, чем другие, оказались более склонны к формированию тяжелых стрессовых реакций (Lonigan et al., 1994). Подобным же образом люди, имевшие психологические проблемы до изнасилования или боровшиеся со стрессовыми жизненными ситуациями, оказываются особенно уязвимыми (Darvres-Bornoz et al., 1995). Такими же оказываются и ветераны войны, до участия в военных действиях имевшие психологические проблемы или плохие взаимоотношения с близкими (Orsillo et al., 1996; Chemtob et al., 1990). Наконец, люди, которые, как правило, рассматривают негативные события в своей жизни как находящиеся вне их контроля, имеют тенденцию к формированию более тяжелых стрессовых симптомов, нежели те, кто чувствует большую власть над событиями своей жизни (Kushner et al., 1992).

Социальная поддержка. Было также обнаружено, что люди, получившие недостаточную социальную поддержку после травматического события, более склонны к формированию стрессового расстройства (Pickens et al., 1995). Жертвы изнасилования, чувствовавшие, что друзья и родственники любят их, заботятся о них, ценят и принимают их, более успешно восстанавливали свое психическое здоровье. Это относится и к тем, у кого система уголовной юстиции поддержала чувство собственного достоинства и самоуважение (Davis, Brickrnan & Baker, 1991; Sales, Baum & Shore, 1984). И напротив, клинические отчеты предполагают, что недостаточная поддержка социальных систем внесла свою лепту в формирование посттравматического расстройства у некоторых ветеранов войны во Вьетнаме (Figley & Leventman, 1990).

Защищенная личность. В 1989 году землетрясение в Сан-Франциско повергло в ужас и панику миллионы американцев, но некоторые сдержанные люди спокойно пережили его. «Жесткий» стиль поведения, возможно, предохранил их от формирования стрессовых расстройств.

Тяжесть травмы. Как можно было предположить, тяжесть и природа травматического события также помогают установить, разовьется ли у человека стрессовое расстройство. Некоторые события могут затмить даже влияние счастливого детства, позитивного отношения и социальной поддержки. В одном из исследований участвовали 253 ветерана войны во Вьетнаме, которые пережили там плен (исследование проводилось через пять лет после освобождения).

Около 23 % этих людей получили клинический диагноз, хотя все они были кадровыми офицерами Воздушных Сил и до плена признавались психически уравновешенными (Ursano, Boydstun & Wheatley, 1981).

В большинстве случаев, чем тяжелее травма, тем выше вероятность развития стрессового расстройства (Putnam, 1996; Shalev et al., 1996). Например, если рассмотреть военнопленных времен войны во Вьетнаме, наибольший процент имеющих расстройство обнаруживается среди тех людей, которые находились в плену дольше других и с кем обращались с особой жестокостью. Особенно высокому риску формирования стрессовых реакций подвергаются люди, получившие увечья и тяжелые физические травмы, равно как свидетели нанесения другим людям травм и очевидцы убийства (Putnam, 1996; Kessler et al., 1995). Как сказал человек, выживший в катастрофе: «Тяжело быть оставшимся в живых» (Kolff & Doan, 1985, p. 45).

Методы терапии стрессовых расстройств.

Методы терапии для людей, страдающих стрессовым расстройством, могут широко варьироваться. Одно исследование установило, что посттравматическое стрессовое расстройство длится в среднем три года при прохождении человеком терапии и пять с половиной лет - при отсутствии лечения (Kessler et al., 1995). Детали ныне существующих терапевтических программ для людей, выживших в травматических ситуациях, меняются от одного случая к другому. Но все программы придерживаются сходных основных целей: они стараются помочь оставшимся в живых избавиться от затянувшихся симптомов, разобраться в своем травматическом опыте и вернуться к нормальной жизни. Программы для ветеранов войны, страдающих посттравматическим расстройством, показывают, как можно браться за разрешение этих вопросов.

Психологические заметки. Майор Роберт Клод был одним из пилотов, сбросивших бомбы на Хиросиму и Нагасаки в 1945 году. В последующие годы он стал считать себя лично ответственным за ядерное опустошение этих городов, совершил две попытки самоубийства и несколько раз госпитализировался в связи с психологическими проблемами (Hirsch et al., 1974).

Методы терапии для ветеранов войны. Терапевты использовали разнообразные техники для снижения посттравматических симптомов у ветеранов военных действий. Среди наиболее распространенных указываются: медикаментозная терапия, методики погружения, инсайт-терапия, семейная терапия и групповая терапия. Как правило, эти подходы применяются в сочетании друг с другом, так как по отдельности ни один из них не снимает все симптомы (Boudewins, 1996).

Успокоительные средства снижают напряжение и повышенную нервозность, которыми страдают многие ветераны (Marmar et al., 1993; Braun et al., 1990). Антидепрессанты иногда снижают частоту ночных кошмаров, «обратных кадров», нежелательных воспоминаний и ощущения депрессии (Mirabella, Frueh & Fossey, 1995; Marmar et al., 1993).

Поведенческие техники погружения также способствуют снижению специфических симптомов и часто ведут к увеличению адаптивности (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Woodward et al., 1997). Haводнение и тренинг релаксации помогли 31-летнему ветерану избавиться от пугающих «обратных кадров» и ночных кошмаров (Fairbank & Keane, 1982). Сначала терапевт помог ветерану установить, какие именно сцены боев он вспоминает особенно часто. Затем терапевт помог пациенту представить одну из этих сцен во всех деталях и попросил его удерживать этот образ, пока тревога не исчезнет. После каждого такого «упражнения наводнения» терапевт переключал пациента на позитивный образ и сопровождал это упражнениями на релаксацию.

Хотя медикаментозная терапия и техники погружения приносят некоторое облегчение, большая часть клиницистов убеждена в том, что одни лишь эти подходы не могут помочь ветеранам полностью излечиться от посттравматического стрессового расстройства: эти люди должны также прийти к пониманию своих впечатлений от военных действий и к пониманию того, какое воздействие продолжают оказывать на них эти впечатления (Marmar et al., 1993). Поэтому терапевты часто помогают пациентам высказать свои глубинные чувства, принять то, что они сделали и пережили, меньше осуждать себя и научиться вновь доверять людям.

Иногда попытки выразить чувства и прийти к осознаванию (инсайту) используются в супружеской или семейной терапии (Glynn et al., 1995; Johnson, Feldman & Lubin, 1995). Действительно, симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют тенденцию быть особенно явными для членов семьи, на которых могут прямо сказываться тревожные реакции, депрессивное настроение или вспышки гнева. С помощью и поддержкой членов семьи люди могут распознать чувства, которые они пытаются разрешить, увидеть их воздействие на других, научиться лучше понимать других и решать свои проблемы.

Ветераны могут также делиться переживаниями и чувствами, приходить к пониманию своего опыта, оказывать поддержку друг другу в дискуссионных группах. Многие находят, что при этой форме терапии проще оживлять в памяти события и сталкиваться с чувствами, которых годами пытались избегать (Sipprelle, 1992; Rozynko & Dondershine, 1991). Одна из основных проблем, с которой сталкиваются дискуссионные тематические группы, - это чувство вины за то, что пришлось сделать членам группы, чтобы выжить, или даже за тот факт, что они выжили, в то время как их друзья погибли. Когда ветераны становятся способны открыто говорить о своих переживаниях, связанных с войной, и о чувстве вины, они начинают освобождаться от них и расценивать свою ответственность за прошлые события более объективно (Lifton, 1973). Дискуссионные группы могут также сфокусировать внимание на ярости, которую испытывают многие ветераны войны во Вьетнаме. Они до сих пор глубоко разгневаны тем, что им пришлось сражаться, защищая чьи-то сомнительные интересы, пережить во Вьетнаме ужасную бойню и, вернувшись домой, встретить неприязненное отношение со стороны общества.

Дискуссионная группа - группа, собирающаяся для того, чтобы помочь участникам говорить о своих проблемах и решать их в атмосфере взаимной поддержки.

На сегодняшний день сотни небольших Центров помощи ветеранам по всей стране, так же как и многочисленные терапевтические программы в госпиталях для ветеранов, специализируются на дискуссионной терапии. Эти организации предлагают также индивидуальную терапию, консультации для супругов и детей пострадавших ветеранов, семейную терапию и помощь в поиске работы, получении образования и пособий (Brende & Parson, 1985; Blank, 1982).

Поскольку большая часть Центров помощи ветеранам существует относительно короткое время, их эффективность еще не изучена (Funari, Piekarski & Sherwood, 1991). Пока что клинические доклады и исследования предполагают, что Центры предлагают важные терапевтические возможности, иногда спасающие человеку жизнь. Поиски Джулиусом помощи по его возвращении из Вьетнама, к сожалению, являются тяжелым испытанием, которое разделили с ним многие ветераны:

Когда я вернулся из Вьетнама, я знал, что мне требуется психотерапия или что-то вроде того. Я был уверен, что если не получу помощи, то могу совершить самоубийство или убить кого-нибудь... Я отправился к врачу: тот едва взглянул на меня. Я почувствовал, что он «видит меня насквозь» и знает все о моей болезни. Для него я был «больным». Он продолжал задавать мне идиотские вопросы о том, сколько детей я убил, и чувствую ли я вину и депрессию по поводу этого.

Он спросил, как это - убивать людей. Он также спрашивал меня о моих братьях и сестрах. Но он ни разу не спросил меня, какими были мои переживания во Вьетнаме. Ни разу. Я приходил к нему за терапией около месяца - где-то три визита, но мы расстались, поскольку не добились никакого успеха... Он просто давал мне все больше и больше лекарств. Я мог бы уже открыть свою аптеку. Мне нужен был кто-нибудь, с кем я мог бы поговорить о своих проблемах, о своих настоящих проблемах, а не об этом дерьме насчет моего детства. Мне требовался человек, который захотел бы помочь. Потом клиника отправила меня к другому психиатру... Я думаю, ей казалось, что она была честной со мной, сказав, что она не ветеран войны, не была во Вьетнаме и не знает, что такое со мной творится. Она также сказала, что у нее нет опыта работы с ветеранами войны во Вьетнаме и что мне следует обратиться в госпитали, предлагающие программы терапевтической помощи ветеранам...

Только три года назад, когда моя жена сделала телефонный звонок в местный Центр помощи ветеранам, у меня появилась надежда, что мне могут помочь. Я получил помощь, в которой так нуждался. Я обнаружил, что довольно просто удержаться на работе и заботиться о своей семье. Мои ночные кошмары стали не такими ужасными и повторяются не так часто, как ранее. Все теперь стало гораздо лучше: я учусь доверять людям и отдавать больше своей жене и детям. (Brende & Parson, 1985, p. 206-208)

Общественная терапия: социокультурная модель в действии. Методы терапии, разработанные для участников военных действий, могут помочь людям, пострадавшим от катастроф, насилия или ставших жертвами несчастных случаев. Кроме того, поскольку травматические события, задевшие их, произошли там же, где находятся и источники душевного здоровья, рядом, этим людям может помочь немедленное вмешательство общества. К нему относится стремительно разворачивающаяся общественная помощь, предлагаемая теперь специалистами но душевному здоровью жертвам крупномасштабных катастроф по всем Соединенным Штатам.

В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN) для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Peterson, 1996). Они мобилизовались для реагирования на такие катастрофы, как опустошительное наводнение на Среднем Западе в 1993 году, ураган Эндрю в 1992 году, землетрясения в Южной Калифорнии, террористический акт в Оклахома-Сити, уличные беспорядки в Лос-Анджелесе, террористический акт во Всемирном Торговом Центре в Нью-Йорке, взрыв самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800, и перестрелки в ряде офисов.

Разделяя чувства и воспоминания, полные боли. Дискуссионные группы помогли многим ветеранам Вьетнамской войны преодолеть тревогу, депрессию, проблемы со сном и «обратные кадры», которые продолжались у них долгие годы после окончания войны.

Традиционные долговременные службы психологического здоровья часто неприемлемы, недоступны после катастроф, или люди не стремятся обращаться к ним. Многие пострадавшие в катастрофах на самом деле даже не распознают, в какой степени повлияло на них произошедшее бедствие (Michaelson, 1993). Кратковременное общественное вмешательство, осуществляемое Сетью Реагирования, отвечает действительным потребностям (Joyner & Swenson, 1993). Люди, живущие в нищете, особенно нуждаются в помощи общественных систем. Очевидно, что они, оставшись в живых после катастрофы, испытывают большие психологические трудности, чем пострадавшие, имеющие более высокий уровень доходов (Gibbs, 1989). Они не могут позволить себе частную консультацию, и менее осведомлены о том, куда обращаться за ней.

Первоочередной целью специалистов по психологическому здоровью является по возможности быстрая помощь пострадавшим в удовлетворении их основных жизненных потребностей. Например, во время наводнения на Среднем Западе в 1993 году специалисты работали в приютах и центрах помощи, сопровождали машины Красного Креста, доставляя пищу и воду вместе с психологическими услугами. Некоторые консультанты помогали жертвам наводнения насыпать мешки с песком для предохранения домов от дальнейшего разрушения. Консультанты использовали эти ранние контакты еще и как возможность определить, какие жертвы наиболее нуждаются в психологической помощи.

Сеть Реагирования в случаях катастроф - сеть, созданная из тысяч добровольцев-специалистов по душевному здоровью, мобилизующихся для обеспечения бесплатной скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке.

Однажды войдя в Сеть Реагирования, добровольцы - специалисты по психическому здоровью - могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней (Michaelson, 1993):

1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.

Помощь пострадавшим. После урагана Эндрю мать вынуждена мыть своего новорожденного младенца водой из канистры, в то время как семья расположилась в палатке с видом на свой бывший дом. Специалисты из Сети Реагирования сначала помогают этим людям удовлетворить основные жизненные потребности, а затем предлагают психологические консультации.

2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию, часто испытываемые выжившими после катастрофы, консультанты помогают им выговориться о своих переживаниях и чувствах.

3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.

4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию (Sleek, 1997). Доказано, что от 15 до 25 % выживших в катастрофах нуждаются в специальной помощи.

Добровольцы, принимающие участие в работе Сети Реагирования, могут сами быть задеты травмами, свидетелями которых становятся, например, во время волнений в Лос-Анджелесе основной обязанностью консультантов было следующее: они помогали сотрудникам Красного Креста выражать и принимать их собственные чувства, а также учили их распознавать стрессовые расстройства у пострадавших, чтобы направлять нуждающихся за терапией. Многие специалисты по душевному здоровью, которые жили в районе беспорядков, сами нуждались в консультации, поскольку тоже являлись пострадавшими. Двойственная роль, в которой они оказались, затрудняла их осознание собственных переживаний.

Очевидно, что вмешательство на общественном уровне является очень ценным после катастрофы. Как ни печально, наш мир, похоже, обеспечивает постоянно возрастающее число возможностей для подобного вмешательства. Сразу после взрыва самолета компании TWA, выполнявшего рейс №800 в июле 1996 года, потребовалось около 500 специалистов по душевному здоровью для психологической помощи членам семей, летному составу, спасательной команде и другим людям, затронутым катастрофой (Seppa, 1996).

Крупным планом.

Жестокое обращение с супругами: насилие в семье

Руфь: Он говорил мне, что никогда не позволит мне уйти. Он сказал, что он женился на мне и, любит он меня или нет, люблю я его или нет, я останусь с ним, и если я пыталась уйти от него, он готов убить меня - сразу же. Он был как вода, точащая камень, пока я не раскололась на части. Хотя я никогда не знала, что именно он сделает, я знала, что он способен к насилию. Однажды он сломал мне руку и размахивал ею, играя с ней и говоря, что рука не сломана. (Jones & Schechter, 1992).

Диана: Быть замужем за этим человеком все равно, что быть военнопленной. Мне не разрешалось навестить моих родных. Я не могла одна выйти из дома. Он даже не разрешал мне плакать. Если же я плакала, начиналась «сцена». (Time, September 5, 1983, p. 23)

Как показывают эти случаи, супружеская жестокость, физическое насилие или дурное обращение одного супруга с другим может принимать различные формы, от вторжения в личную жизнь до избиения (Sadock, 1989). 93% супругов, подвергавшихся насилию, - женщины (National Crime Victimization Survey, 1993). Установлено, что жестокое обращение с супругами ежегодно случается как минимум в 4 миллионах семей в Соединенных Штатах и около трети всех женщин в Соединенных Штатах по крайней мере однажды испытывали жестокость со стороны супруга (АМА, 1992). Это касается всех рас, религий, уровней образования и социально-экономических групп (U.S. Dept. Of Justice, 1995; Mollerstrom, Patchner & Milner, 1992). Руководитель департамента здравоохранения США утверждает, что жестокое обращение супругов является наиболее распространенной причиной травм, полученных женщинами в возрасте от 15 до 44 лет.

Многие годы такое поведение рассматривалось как личное дело супругов; вплоть до 1874 года в Соединенных Штатах муж имел законное право бить свою жену. Но даже после этого жестокость супруга наказывалась редко. Полиция с большой неохотой предпринимала какие-либо иные действия, кроме направленных на сокрытие случаев насилия в семье, а судьи нечасто обвиняли совершивших насилие.

Благодаря движению за гражданские права в 1970-х годах и усилиям женских организаций, законодательные собрания штатов недавно приняли законы, уполномочивающие судей наказывать совершивших насилие и защищать жертв насилия. Полиция, в свою очередь, проявляет теперь большую активность в таких случаях. Около половины департаментов полиции Соединенных Штатов имеют теперь специальные отделы, занимающиеся случаями жестокого отношения к супругам (LEMAS, 1990), и в двадцати пяти штатах принят закон, требующий от полиции, прибывшей на место вызова, проведения ареста. Однако аресты не обязательно ведут к обвинению, и обвинение не всегда приводит к такому приговору, который может предотвратить дальнейшее насилие.

Люди, совершающие насилие.

Клиницисты обнаружили, что многие мужья, жестоко обращающиеся с супругами, имеют потребность контролировать своих жен, но в то же время эмоционально зависят от них и боятся их потерять (Murphy et al., 1994). Многие из этих мужчин считают жен своей личной собственностью и становятся особенно буйными, когда те демонстрируют свою независимость. Некоторые становятся более жестокими, когда жены поддерживают знакомства вне дома, пытаются работать вне дома и даже когда первым делом уделяют внимание ребенку, а не супругу. Мужья могут также принижать и изолировать своих жен, заставлять их чувствовать себя глупыми, никчемными и зависимыми от супруга.

«Фаза медового месяца», похоже, распространена во многих семьях с жестоким обращением супругов (Walker, 1984, 1979). Время от времени муж, поняв, что последний инцидент с насилием может вынудить жену покинуть его, обращается с ней со всей добротой, выказывая сожаление о содеянном, и обещает, что насилие больше никогда не повторится (Jones & Schechter, 1992). К сожалению, в большинстве случаев насилие совершается вновь, и жестокость может раз за разом нарастать.

Многие люди, совершающие насилие над своими супругами, имеют зависимость от алкоголя или наркотиков (Mollerstrom et al., 1992; Saunders, 1992). Но и эта зависимость обычно не является основной причиной насилия, и лечение одной только алкогольной или наркотической зависимости лишь изредка останавливает жестокое обращение с супругами (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Многие люди, совершающие насилие, в детстве сами подвергались побоям или видели, как избивают их мать (Peterson, 1996; Saunders, 1992). Часто они имеют низкую самооценку и, как правило, чувствуют себя находящимися в состоянии стресса и разочарованы в жизни (Russel & Hulson, 1992).

Жертвы насилия.

В результате физического насилия, угроз и запугивания жертва насилия обычно чувствует себя в большой степени зависимой от своего мужа и неспособной к самостоятельным действиям. Это чувство зависимости и ощущение, что она не в силах изменить сложившуюся ситуацию, обычно заставляет женщину поддерживать отношения с мужем, несмотря на явную физическую угрозу. Такие женщины не являются склонными к мазохизму, как считали когда-то многие клиницисты (Walker, 1984; Finkelhor et al., 1983). На самом деле 80 % из них пытались действиями или словами уберечь себя от насилия - такая же доля женщин поступала подобным образом при нападении незнакомца (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Многие жертвы насилия остаются со своими мужьями по экономическим причинам. Исследования показывают, что уровень благосостояния женщин обычно серьезно снижается после развода (Glazer, 1993; Heise & Chapman, 1990). Другие остаются из боязни того, что сделают мужья в случае их ухода. Этот страх часто оправдан: насилие над жертвами увеличивается на 75%, когда те пытаются разорвать взаимоотношения (Hart, 1993; U.S. Dept. Of Justice, 1992). Исследования показали, что половина всех женщин, погибших от руки мужа, были убиты после того, как ушли из дома (Hart, 1993). Жертвы супружеской жестокости могут обоснованно боятся рассказать о насилии над собой и попросить помощи (U.S. Dept. Of Justice, 1994).

Около 50 % жертв супружеской жестокости выросли в домах, где подвергались насилию их матери, а большая часть вышла из семей, где женские и мужские роли следуют старым стереотипам. Многие жертвы имеют очень низкую самооценку, отчасти из-за постоянного жестокого обращения (Cornell & Gelles, 1983). Они часто винят за насилие самих себя и соглашаются с мужьями, когда те обвиняют их в том, что они явились причиной совершенной жестокости. Как правило, до свадьбы супружеская жестокость не проявляется.

Методы терапии в случаях супружеской жестокости.

Клиницисты предлагали семейную терапию в качестве метода лечения при жестоком обращении супругов, но вскоре поняли, что пока женщина продолжает подвергаться насилию в семье, это вмешательство является бессмысленным.

На самом деле одна лишь семейная терапия иногда даже повышает риск серьезных травм или смерти (ADVTP, 1996; Jones & Schechter, 1992).

Теперь предлагаемая терапия имеет три ступени: (1) обеспечение женщине безопасного места для проживания отдельно от мужа, склонного к насилию; (2) проведение консультаций для жертвы, чтобы помочь ей разобраться в ситуации, увидеть возможность выбора и сформировать более позитивное представление о самой себе; и (3) консультация для супруга, чтобы помочь ему лучше справляться с собой, сформировать приемлемое отношение к своей жене и выработать надлежащие способы выражения гнева (Saunders, 1982; Ganley, 1981). Для обеспечения такой помощи были введены многие общественные программы - «горячие линии», «экстренные» приюты или «дома безопасности» для женщин, а также общественные организации и группы самопомощи (самообразования), оказывающие поддержку женщинам, подвергающимся насилию, и предлагающие обучение по данной проблеме (Page, 1996; Sullivan et al., 1992). В Соединенных Штатах существует около 1 500 приютов для женщин, страдающих от жестокости супруга (Schneider, 1990). В некоторых районах свою роль играет также система юстиции, которая требует, чтобы арестованные супруги, совершившие жестокость, проходили программу для людей, склонных к насилию, в качестве альтернативы тюремному заключению.

Хотя был достигнут большой прогресс, жестокое обращение с супругами остается сложной и малопонятной проблемой. Как бы то ни было, тот факт, что теперь разработаны терапевтические программы, является важным событием и для жертв насилия, и для нашего общества, и большинство клиницистов считает, что многие из этих программ находятся на верном пути.

Резюме.

Люди с острым стрессовым расстройством или с посттравматическим стрессовым расстройством проявляют тревогу и связанные с ней симптомы после травматического события. Симптомы острого стрессового расстройства проявляются вскоре после травмы и длятся менее месяца. Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут начаться в любое время (даже через годы) после травмы и продолжаться месяцы или годы.

В попытках объяснить, почему у некоторых людей формируется стрессовое расстройство, а у других - нет, исследователи обращали внимание на биологические факторы, опыт детства, личностные различия, поддержку общества и тяжесть травматического события.

Беда задевает каждого. Пожарный держит на руках годовалого Бэйли Алмона, ребенка, убитого во время теракта в Оклахома-Сити. Эта обошедшая все средства массовой информации фотография напоминает нам, что сами спасатели подвергаются воздействию чрезвычайного стресса и травм во время катастроф (Bryant & Harvey, 1995).

В число техник, применяемых для лечения стрессовых расстройств, входят медикаментозная терапия и бихевиористские техники погружения. Клиницисты также могут использовать инсайт-терапию, семейную терапию и групповую терапию (включающую дискуссионные группы для ветеранов военных действий), чтобы помочь пострадавшим прийти к пониманию произошедшего с ними, и увидеть перспективы. Общественная терапия, подобная предлагаемой Сетью Реагирования в случае катастроф, тоже может быть очень полезной после широкомасштабных катастроф.

Подводя итоги.

Паническое, обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства в последнее десятилетие подверглись интенсивному изучению. Уроки, которые могут быть получены из истории этих расстройств, относятся не только к самим расстройствам, но и к изучению и методам терапии психологической патологии в целом.

Bo-первых, усилия были вознаграждены. Многие годы казалось, что исследование и методы терапии панического расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства не сдвигаются с мертвой точки. Теории формирования этих расстройств выдвинули несколько догадок, и клинические методы лечения немного изменились. Недавние работы в биологической, когнитивной и поведенческой сферах перевернули все сложившиеся представления о данных расстройствах. На нынешний день изучение этих проблем является достаточно успешным, теории их формирования бурно развиваются, а методы терапии - высокоэффективны.

Вторым уроком является то, что инсайты и техники из различных моделей не только могут сочетаться, но и должны использоваться в сочетании друг с другом для большей ясности и эффективности. С принятием модели взаимного влияния этих расстройств клиницисты получили возможность разрабатывать более информативные и полезные теории формирования и методы терапии. Например, когнитивная теория формирования панического расстройства построена непосредственно на биологическом предположении, что это расстройство начинается с необычных физиологических ощущений.

Кроме того, обнаружено, что терапия зачастую является более эффективной, когда лекарственные средства используются в сочетании с когнитивными техниками для терапии панического расстройства и с бихевиористскими техниками для терапии обсессивно-компульсивного расстройства. Для миллионов людей, страдающих этими тревожными расстройствами, такой интегративный подход имеет исключительную важность.

Наконец, из последних работ по этим расстройствам следует вывод, что стоит быть более осторожными. Когда проблема хорошо изучена, исследователям и клиницистам свойственно делать заявления и выводы, которые могут быть слишком самоуверенными. Возьмем посттравматическое стрессовое расстройство. Поскольку его симптомы полиморфны, а травматичными могут быть признаны множество событий, и это расстройство привлекло к себе значительное внимание общественности, то теперь слишком многие люди получают данный диагноз. Другая сторона этой же проблемы проявляется в недостатке внимания к гиперактивности, подавленным воспоминаниям о жестоком обращении в детстве и к множественному расстройству личности. Грань, разделяющая просвещение и избыток энтузиазма, зачастую практически неуловима.

Ключевые термины.

Приступ паники

Паническое расстройство

Паническое расстройство с агорафобией

Антидепрессанты

Норэпинефрин

Голубоватоватое пятно

Альпразолам

Тревожная чувствительность

Биологический тест

Навязчивые идеи

Навязчивые действия

Обсессивно-компульсивное расстройство

Навязчивые ритуалы

Навязчивые очищающие действия

Навязчивые проверочные действия

Навязчивое дотрагивание

Вербальные ритуалы

Навязчивый счет

Изоляция

Аннулирование

Реактивное образование

Анальная стадия

Агрессивные импульсы ид

Погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий

Нейтрализация

Тренинг адаптации

Серотонин

Кломипрамин

Флуоксетин

Кора нижней поверхности лобных долей

Хвостатые ядра

Базальные ганглии

Таламус

Острое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Диссоциация

Изнасилование

Дискуссионная группа

Центр помощи ветеранам

Сеть Реагирования в случаях катастроф (DRN)

Контрольные вопросы

1. Какие биологические факторы способствуют формированию панического расстройства, и какие биологические подходы успешно справляются с этим расстройством?

2. Как сторонники когнитивной теории объясняют формирование панического расстройства и какие методы его терапии они предлагают?

3. Что такое биологические тесты и как они используются исследователями и терапевтами?

4. Опишите различные типы навязчивых идей и навязчивых действий.

5. Какие защитные механизмы считаются сторонниками психодинамической теории наиболее распространенными при обсессивно-компульсивном расстройстве?

6. Как процессы нормального мышления и «нейтрализация» должны сочетаться для формирования обсессивно-компульсивного расстройства? Какую научную поддержку получила когнитивная теория формирования обсессивно-компульсивного расстройства?

7. Какие биологические факторы были связаны с обсессивно-компульсивным расстройством?

8. Опишите бихевиористские методы терапии (погружение (экспозиция) и предотвращение ответных действий) и биологические методы терапии (терапия антидепрессантами). Сравните их эффективность для лечения обсессивно-компульсивного расстройства.

9. Какие факторы влияют на развитие у человека стрессового расстройства после травматического события?

10. Какие терапевтические подходы использовались для людей, страдающих стрессовыми расстройствами?

Глава 6. Расстройства настроения

На протяжении... 6 месяцев раздражительность [Беатрис] была на грани разумного. Она рыдала от отчаяния или гневалась при виде каждой грязной тарелки, оставленной на кофейном столике или на полу спальни. Каждый день необходимость составить обеденное меню вызывала у нее мучительную нерешительность. Мыслимо ли учесть все достоинства или, скорее, недостатки гамбургеров, точно соотнеся их с качествами спагетти?. Из-за нее всем членам семьи приходилось выверять каждый свой шаг. Ей казалось, что всем будет лучше, если она умрет.

Беатрис больше не могла справляться со своими служебными обязанностями. Работая заведующей отделом крупного универмага, она должна была принимать множество решений. Не в состоянии сделать это сама, она обращалась за советом к своим подчиненным, которые были куда менее компетентны, чем она сама, а затем не могла решить, к чьему совету прислушаться...

Муж Беатрис... полагал, что ее состояние улучшится, если он облегчит ее жизнь, взяв на себя больше обязанностей по дому, приготовлению пищи и уходу за детьми. Но его попытка помочь привела лишь к тому, что Беатрис стала испытывать еще более сильное чувство вины и собственной несостоятельности. Она хотела вносить собственный вклад в жизнь семьи. Она хотела выполнять повседневную домашнюю работу, «как делают это все нормальные люди», но начинала плакать при появлении малейших препятствий, не позволявших довести до совершенства дело, за которое она бралась... Шли месяцы, и проблема Беатрис становилась все более серьезной. Иногда она бывала так расстроена, что не могла идти на работу. Она перестала видеться с подругами. Большую часть времени Беатрис проводила дома, то крича, то захлебываясь слезами. (Lickey & Gordon, 1991, p. 181)

У большинства людей настроение то поднимается, то понижается. Их чувства радости или печали являются объяснимыми реакциями на повседневные события и не оказывают большого влияния на их жизнь. У людей же, страдающих расстройствами настроения, оно обычно сохраняется неизменным на протяжении длительного периода времени. В результате, подобно случаю с Беатрис, настроение начинает накладывать свой отпечаток на все контакты людей с миром и не позволяет им нормально функционировать.

Основными аффектами при расстройствах настроения являются депрессия и мания. Депрессия - это подавленное, тоскливое состояние, при котором жизнь кажется мрачной, а ее трудности - непреодолимыми. Мания, прямая противоположность депрессии, - это состояние эйфории или, по крайней мере, безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении. Большинство людей с расстройством настроения страдают только от депрессии - синдром, называемый монополярной депрессией. У них не бывает маниакальных состояний, и когда депрессия проходит, к ним возвращается нормальное или почти нормальное настроение. У других людей отмечаются периоды мании, чередующиеся с периодами депрессии, - синдром, называемый биполярным аффективным расстройством.

Депрессия - подавленное состояние, характеризуемое тоской, упадком сил, крайне низкой самооценкой, чувством вины или родственными симптомами.

Мания - длительное или кратковременное состояние эйфории или безудержной активности, при котором люди могут преувеличивать свои возможности, полагая, что мир находится в их полном распоряжении.

Тайная война Линкольна. В 1841 году Авраам Линкольн писал своему другу: «Сейчас я самый несчастный человек среди живущих. Если те чувства, которые я испытываю, разделить поровну среди всех людей, на земле не будет ни одного радостного лица».

Монополярная депрессия - депрессия без маниакальных состояний.

Биполярное (аффективное) расстройство - расстройство, характеризуемое чередующимися или смешанными периодами мании и депрессии.

Расстройства настроения всегда интересовали людей, в частности потому, что ими страдали многие великие люди. В Библии говорится о тяжелых депрессивных состояниях Навуходоносора, Саула и Моисея. По-видимому, периодические депрессии случались у английской королевы Виктории и Авраама Линкольна. Депрессия, а иногда и мания преследовали таких писателей, как Эрнест Хемингуэй, Вирджиния Вулф и Сильвия Плат (Andreasen, 1980). Проблемы, возникавшие у них с настроением, разделяют миллионы людей, и сопряженные с этими проблемами экономические расходы (потери рабочего времени, лечение, госпитализация) ежегодно составляют более 40 млрд. долларов (Simon & Katzelnick, 1997; Rupp, 1995). И, разумеется, просто невозможно измерить человеческие страдания, вызываемые расстройствами настроения.

Сцены из современной жизни.

Счастье: состояние более распространенное, чем мы думаем

Издавна считалось, что депрессию можно предотвратить, если человек испытывает общее ощущение счастья. Если люди наслаждаются жизнью и чувствуют себя бодрыми и жизнерадостными, возможно, они не станут столь покорной жертвой негативных мыслей, личных утрат, социального стресса или биологических факторов, которые и характеризуют депрессию. Но так ли много людей по-настоящему счастливы, а если все-таки счастливы, то отчего? Судя по содержанию вечерних информационных программ и обилию книг по самопомощи, можно подумать, что счастье - явление очень редкое. По-видимому, даже психологов больше интересуют душевные переживания, а не ощущение счастья.

Но есть и хорошие новости. Исследования показывают, что жизнь приносит большинству людей больше радостей, чем мы полагаем. Фактически, большинство людей в мире утверждают, что они счастливы - включая значительную часть тех, кто беден, не имеет работы, стар и является инвалидом (Myers & Diener, 1996). Свыше 90% людей, страдающих параличом всех конечностей, говорят, что им правится жить, а люди с травмами позвоночника, в целом, чувствуют себя лишь несколько менее счастливыми, чем остальные (Diener & Diener, 1996; Brickman, Coates & Janoff-Bulman, 1978). Мужчины и женщины одинаково часто заявляют о том, что они удовлетворены жизнью или очень счастливы. Даже представители поколения X (родившиеся в 1961-81 гг. - Прим. перев.) не так огорчены своей судьбой, как это может показаться. Подтверждает себя и старинная поговорка: «За деньги счастья не купишь». Состоятельные люди, по-видимому, лишь ненамного счастливее тех, кто имеет скромные доходы (Diener et al., 1993). В целом, только один человек из десяти сообщает, что он «не слишком счастлив» (Diener & Diener, 1996; Myers & Diener, 1996).

Хотя люди испытывают ощущения счастья не каждый день, большинство, по-видимому, способно легко переносить неудачи. Кроме того, похоже, что счастливые люди остаются счастливыми на протяжении десятилетий, несмотря на смену работы, переезды и изменения в семье (Myers & Diener, 1996). Некоторые исследования свидетельствуют, что жизненные события влияют на ощущение счастье лишь на протяжении короткого отрезка времени (Suh, Diener & Fujita, 1996). Счастливые люди приспосабливаются к негативным событиям и через несколько месяцев возвращаются к своему обычному жизнерадостному состоянию (Diener et al., 1992; Costa et al., 1987). И наоборот, у несчастных людей неспособны вызвать чувство радости даже позитивные события.

Если пол, раса, доход и события жизни лишь в незначительной степени влияют на долговременное ощущение счастья, отчего же тогда такое большое количество людей бодры и веселы? Ряд исследований показывает, что ощущение счастья зависит от личностных характеристик и отношения людей к происходящему. Счастливые люди, как правило, являются оптимистами и экстравертами и обычно имеют несколько близких друзей (Myers & Diener, 1995; Diener et al., 1992). Кроме того, счастливые люди имеют высокую самооценку и считают, что они контролируют свою жизнь.

Некоторые исследователи полагают, что у людей имеется некая «фиксированная точка счастья», к которой они раз за разом возвращаются, несмотря на все превратности судьбы. Ученые, осуществившие исследование 2300 близнецов, предположили, что ощущение счастья у человека на 50% связано с генетическими факторами (Lykken & Telegen, 1996).

Лучшему пониманию источников счастья могут способствовать многочисленные исследования, проводящиеся в настоящее время. Возможно, благодаря им будут найдены важные решения, способные помочь людям, которые не очень счастливы или даже страдают депрессией. Тем временем мы можем находить утешение в том, что душевное состояние человека не столь безрадостно, как это может показаться на основании программ новостей (и книг по патопсихологии).

Монополярная депрессия.

Люди, чувствующие себя более несчастными, чем обычно, часто говорят, что они «впали в депрессию». Как правило, это состояние является реакцией на какие-то печальные события, усталость или неприятные мысли. Подобное использование этого термина приводит к тому, что совершенно нормальную перемену настроения начинают путать с клиническим синдромом. У всех нас время от времени бывает угнетенное состояние; монополярную же депрессию испытывает только небольшое число людей. Клиническая депрессия связана с тяжелой и продолжительной психологической болью, которая может усиливаться с течением времени. Люди, ей страдающие, могут утратить способность выполнять простейшие житейские обязанности, а некоторые даже пытаются покончить с собой.

Исследования позволяют предположить, что в США тяжелой монополярной депрессией страдает ежегодно от 5 до 10% взрослого населения; примерно половина этих людей получает медицинскую помощь (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993). Кроме того, от 3 до 5% взрослых страдают легкими расстройствами настроения. В Канаде, Англии и многих других странах получены аналогичные данные (Smith & Weissman, 1992). Фактически, эпизод тяжелой монополярной депрессии в тот или иной период жизни могут испытывать до 18% всего взрослого населения планеты (Angst, 1995).

...