Девиантное поведение подростков

Исследовательских работ и отечественных и зарубежных авторов по вопросам депрессии насчитывается огромное количество. Психоаналитическая концепция депрессии была сформулирована в классической работе З.Фрейда «Печаль и меланхолия». Депрессия связывается с утратой объекта либидинозной привязанности. В отличие от печали, подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана бессознательной потерей, связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви. «Печаль, - пишет Фрейд - является всегда реакцией на потерю любимого человека или заменившего его отвлеченного понятия, как отечество, свобода, идеал и т. п... Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожиданием наказания... Теми же признаками отличается и печаль, за исключением одного: при ней нет нарушения самочувствия… В случае меланхолии можно установить, что имела место более идеальная по своей природе потеря. При печали обеднел и опустел мир, при меланхолии - само "Я"... больной рисует нам свое "я" недостойным, ни к чему не годным... Эта картина преимущественно морального бреда преуменьшения дополняется бессонницей, отказом от пищи и в психологическом отношении очень замечательным преодолением влечения, которое заставляет все живое цепляться за жизнь» (Фрейд З., 2000). Далее, Фрейд утверждает, что все упреки, обвинения, которые больной относит к себе, на самом деле относятся к другому объекту, привязанность либидо к которому потерпела разочарование, и произошла идентификация (отождествление) "я" с оставленным объектом. «Привязанность к объекту была патологически сильной, но неустойчивой, и вместо нормального перенесения либидо на другой объект, оно было... возвращено к "я"... Таким образом, потеря объекта превратилась в потерю "я", и конфликт между "я" и любимым лицом превратился в столкновение между критикой "я" и самим измененным, благодаря отождествлению "я"...» (Фрейд З., 2000). Такая замена любви к объекту идентификации является одним из факторов нарциссических заболеваний.

С этой позиции Фрейд объясняет склонность к самоубийству: «...ни один невротик не испытывает стремление к самоубийству, не исходя из импульса убить другого, обращенного на себя ... В случае переноса привязанности к объекту на самого себя, "я" относится к себе, как к этому предательскому объекту, и в случае самоубийства убивает как бы не себя, а этот объект… Объект совсем одолевает "я"» (Фрейд З., 2000). Фрейд объясняет бессонницу при меланхолии следующим образом: «меланхолический комплекс действует, как открытая рана, привлекает к себе энергию всех привязанностей... и опускает «я» до полного обеднения. В регулярно наступающем к вечеру облечении состояния проявляется, вероятно, соматический момент, не допускающий объяснения его психогенными мотивами...» (Фрейд З., 2000).

Фрейд дает психоаналитическую трактовку «циклической форме помешательства», когда депрессия сменяется манией: если в приступе меланхолии объект одерживает победу над "я", то в маниакальной фазе - наоборот: "я" одерживает победу, и высвободившаяся психическая энергия, которая уходила ранее на меланхолическое страдание, настолько огромна, что это вызывает эйфорию, ликование и т.д. (Фрейд З., 2000)

Дальнейшее развитие психоаналитической концепции депрессии связано с поисками нарушений психосексуального развития на ранних стадиях онтогенеза, обусловленных отделением ребенка от матери. Предполагалось, что предрасположенность к страданию, закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Эго переходит из своего естественного состояния в состояние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо. Существует гипотеза, что психотравма, связанная с отнятием от груди младенца, может привести в будущем к грубому нарушению самооценки, невозможности достижения самоуважения, и в стрессовых ситуациях по регрессивным механизмам человек возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди. Разработана также концепция «аналитической депрессии»: депрессивные расстройства у младенцев структурно аналогичны аффективным расстройствам в зрелом возрасте. Интересна концепция М.Кляйн, которая предложила определение «депрессивной позиции», начиная с момента формирования которой ребенок воспринимает мать как единый объект, и либидинозные и агрессивные влечения могут впредь быть направлены на один предмет. «Депрессивный страх» вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными защитными механизмами (ребенок пытается использовать или маниакальную защиту или преобразованные механизмы предшествующей параноидной фазы - отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

Итак, обобщим фрейдовские параметры возникновения депрессии:

1. Выбор объекта привязанности на нарциссической основе (построенный не на понимании качеств реального человека, а на приписывании ему свойств, продиктованных собственными желаниями и потребностями).

2. Утрата объекта реальная (разлука, смерть) или мыслимая
(разочарование, в самом деле неизбежное, в силу нереалистичных ожиданий).

3. Амбивалентность отношений к объекту - смесь любви и ненависти.

4. Идентификация с объектом и трудности дифференциации своего и чужого "я". Смещение агрессии возникшей в результате разочарования в объекте, на собственное "я" вследствие чего она не находит разрядки вовне.

4. Регрессия "я" к оральной стадии развития.

Все это можно обобщить в образе младенца, одновременно сосущего и кусающего материнскую грудь при невозможности дифференциации ее от самого себя.

Все последующие аналитические подходы берут за основу тот или иной аспект учения Фрейда о депрессиях - фиксация на оральной стадии развития у Абрахама; недостаточная дифференцированность в сознании «я» и объекта и, как следствие этого, слабость «я» и повышенная зависимость от других в теории объектных отношений, акцент на нарциссизме у Кохута.

Еще одна концепция принадлежит Д.В.Винникот: механизм возникновения депрессии можно представить так - индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде депрессии возможны просветления, когда человек вновь начинает испытывать положительные эмоции (когда интроецированный объект как бы оживает на внутреннем плане человека), однако ненависти к объекту всегда больше, чем любви, и депрессия возвращается. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти и депрессия проходит. Однако любая реакция на утрату может сопровождаться побочными симптомами: нарушениями коммуникации, антисоциальными тенденциями (например, воровство у делинквентных детей: в этой ситуации это поиск объекта, стремление получить принадлежащую по праву материнскую любовь - т.е., присваивается не предмет, а символическая мать). Самой неблагоприятной ситуацией считается утрата матери на ранней стадии развития. В норме образ матери, постепенно интернализуется и параллельно этому процессу идет формирование чувства ответственности. Утрата матери на ранней стадии развития приводит к реверсии: интеграции личности не происходит и чувство ответственности не формируется. Степень депрессии соответствует уровню развития личности на момент утраты значимых фигур или отвержения с их стороны. Самый легкий уровень - невротический - «чистая депрессия», самый тяжелый (шизофрения) - уровень психоза.

Наиболее фундаментальные исследования в аналитическом русле были осуществлены Джудит Якобсон, которая видит центральные проблемы депрессивной личности в хрупкости самооценки и зависимости от других. В основе этих проблем лежит суровое, карающее Супер-Эго, ошибочные грандиозные идеалы, патологическое развитие представлений о себе (например, искаженный образ собственного тела, как отталкивающего) нарциссическая травма в детстве (например, разочарование в родительской привязанности). При этом самооценка целиком зависит от внешне проявляемой любви. Впоследствии происходит перенос прошлого на актуальные объектные отношения, выражающийся в чрезмерной опоре на внешние источники в поисках подтверждения собственной ценности. Без явных внешних проявлений за фасадом нелюбимого и наказуемого "я" скрываются постоянная ярость и агрессия.

Основные идеи психоаналитической концепции депрессии cocтоят в следующем: психические расстройства связаны с распределением либидинозной энергии и спецификой формирования личностного самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта либидинозной привязанности, а эндогенная из-за искажения латентных отношений с объектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Переходы депрессии в маниакальные фазы есть результат действия защитных механизмов.

Основные идеи межличностной концепции депрессий зародились в Вашингтонской школе психиатрии, основоположниками которой являются Адольф Майер и Гарри Салливан. Они во многом отошли от классического психоанализа, сделав основной акцент на социальном контексте (макро- и микросоциальных средовых факторах). В современных межличностных моделях основным объектом изучения становится первичная социальная группа - социальная сеть пациента. Хотя в этих моделях социальные контакты не рассматриваются, как единственная причина заболевания, выдвигается гипотеза о том, что они являются важными патогенетическими факторами. В основе модели лежат эмпирические исследования коммуникативных процессов в семьях, стрессогенных жизненных событий, феноменов привязанности, сепарации и утраты. Основной тезис представителей данного направления заключается в том, что подверженность болезни связана со слабыми, малочисленными и недостаточно интимными эмоциональными связями с окружающими. При этом важно не столько количество контактов, сколько их качество. Именно наличие теплых, доверительных отношений, особенно в семье, предупреждает возникновение депрессивных состояний. Способности к установлению таких отношений рассматривается как результат прочной, стабильной, эмоциональной связи с матерью. В качестве пускового механизма депрессии рассматриваются стрессогенные жизненные события, такие, как смерть одного из родителей, разводы, расставания и отвержение. Согласно Клерману, в основе аномального реагирования на подобные события лежат дисфункциональные отношения в родительской семье пациента - амбивалентные, с симбиотическими зависимостями. Поэтому в межличностной модели депрессии особое значение придается семейному контексту. Для депрессивных пациентов характерны завышенные, чрезмерные ожидания от значимых других, трудности, связанные со сменой периодов жизни и соответствующей сменой социальных ролей (женитьба, рождение ребенка, переход от учебы к профессиональной деятельности, выход на пенсию), дефицит социальных навыков.

Бихевиористская концепция депрессии, в отличие от психоаналитической, основана на позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех феноменов, которые не подлежат объективной верификации. Депрессия исследуется на внешних, поведенческих проявлениях. Основным фактором депрессии в бихевиористской концепции является понятие «выученной беспомощности» - отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий, т.к. человек не способен поверить в том, что его действия могут быть успешными и позволят избежать негативного развития ситуации. Чувства безнадежности, беспомощности, бессилия, ожидание отрицательного результата, к которому, по мнению индивида, приведет любая попытка контролировать происходящее, клинически проявляются как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность, а хронически неудачи в попытках получить превосходство в межличностных отношениях вызывают чувство тревоги в связи с неспособностью разрешить ситуацию с помощью обычных поведенческих стереотипов. Есть гипотеза, что депрессии предшествует отсутствие социальной приспособленности, а пусковым механизмом является постоянное напряжение, меняющее привычный уклад жизни или соматическое состояние, и следующее за этим напряжением расслабление, причем как эндогенная, так и реактивная депрессии возникают не в период стресса, а именно в фазе расслабления.

Теория «выученной беспомощности» была разработана Мартином Селигманом, ведущим профессором психологии в Пенсильванском университете, президентом Ассоциации американских психологов, руководителем научного направления позитивной психологии.

В конце 60-х годов Селигман описал странную особенность поведения человека в ситуации, когда достаточно продолжительное время окружающая его действительность меняется вне всякой зависимости от его поведения. Если поощрение и наказание происходят как бы сами собой, вне зависимости от действий человека, то тот перестает предпринимать какие-либо попытки избежать неприятностей, или же добиться успеха. Достаточно непродолжительной истории безрезультатных попыток избавиться от неприятностей или что-либо изменить в окружающей действительности, как «выученная беспомощность» начинает жить своей собственной жизнью и сама управлять поведением индивида.

Селигман сделал вывод о том, что опыт неконтролируемых последствий приводит к снижению желания и стремления предотвратить трудные ситуации или активно овладевать ими. Причем ответственны за возникновение этого не столько неприятные или болезненные переживания сами по себе, сколько опыт их неконтролируемости. Селигман доказал, что человек учится этой беспомощности - а, значит, возможно и отучить от нее.

В эксперименте на животных и в исследованиях на людях выученная беспомощность вырабатывается тогда, когда субъект убеждается, что ситуация, в которой он оказался и которая ни в коей мере его не устраивает, совершенно не зависит от его поведения, от предпринимаемых им усилий эту ситуацию изменить. Например, животное бьют током, куда бы оно ни бросилось и где бы ни искало спасения. В экспериментах с людьми испытуемым предлагают вместо этого невыполнимые задания одно за другим. Каждый раз, когда они не могут с ними справиться, получают от экспериментатора упрек в недостаточной старательности или удивление по поводу как бы неожиданно выявленной бестолковости и бездарности - такие упреки являются лучшим удобрением в почве, на которой вырастает выученная беспомощность. Таким образом, выученная беспомощность (learned helplessness) -- это особенность поведения, приобретаемая при систематическом негативном воздействии, избежать которого нельзя. Характеризуется тем, что наступает торможение моторной активности, ослабляется биологическая мотивация, теряется способность к научению, появляются соматические расстройства. Имеет тенденцию к генерализации, возникнув в одной сфере жизнедеятельности, переносится на другие - происходит отказ от попыток решения задач, которые могут быть решены на основе внутренних ресурсов.

Выученная беспомощность считается успешно приобретенной, если через некоторое время животное и человек примиряются со своей судьбой, пассивно ей покоряются и не пытаются искать выхода не только из этой, действительно безнадежной ситуации, но также и из любой другой. Когда выученная беспомощность сформирована, животное неспособно найти безопасный уголок в камере, который без труда находит другое животное, не прошедшее обучения. Человек же оказывается не в состоянии справиться с задачами, которые в других условиях решил бы играючи.

Выученная беспомощность проявляет свое коварство в том, что она обладает тенденцией к экспансии и распространяется в определенных условиях на те виды деятельности, которые не затрагивались в процессе самого «обучения». Так, человек, который сталкивается с непреодолимыми, искусственно созданными трудностями на службе и в то же время не решается ее покинуть, может через некоторое время обнаружить, что ему не удаются интимные отношения, он не в состоянии решать бытовые проблемы. Мартин Селигман полагает, что выученная беспомощность, нарушение связи между поведением и его результатом - причина депрессии. Исследования же на животных показывают, что стойкая выученная беспомощность снижает сопротивляемость организма к различным вредным факторам, способствует развитию разнообразных заболеваний, включая онкологические, и приводит к гибели.

Согласно концепции Селигмана, выученная беспомощность развивается в случае, если человек полагает, что неудачи будут преследовать его не только в этой конкретной ситуации, но и в любой другой, с которой он столкнется, не только сегодня, но и в будущем. А важнейшим условием такой установки на глобальность и стабильность неудач является уверенность человека, что во всех своих неудачах повинен он сам (его бездарность, глупость, безволие, неумение справиться с трудностями), тогда как успех, если он вдруг приходит, обусловлен случайным удачным стечением обстоятельств или чьей-то помощью.

Напротив, выученная беспомощность ослабевает перед уверенностью, что неудачи случайны и связаны с неблагоприятным стечением конкретных обстоятельств, только здесь и сегодня, а успех определяется собственными качествами человека, его способностью самостоятельно решать трудные задачи. Таким образом, достаточно высокая и устойчивая самооценка, самоуважение к себе как личности - важнейший фактор противодействия выученной беспомощности.

Если человек на протяжении длительного времени не сталкивается с проблемами, требующими от него серьезных интеллектуальных усилий и изобретательности, если он в 100% случаев и без всякого напряжения решает свои задачи - обученная беспомощность перед лицом трудностей наступает очень быстро (несмотря на положительный, на первый взгляд, предшествующий опыт). Но если человек сталкивается с действительно трудными проблемами, требующими мобилизации его интеллектуальных, моральных и физических сил и справляется с ними в ряде случаев - выученная беспомощность неспособна поселиться в его поведении, особенно если такая тренировка происходит в детстве.

При этом, прежде всего, тренируется и развивается способность к ориентировочной деятельности, поисковому поведению, поисковой активности, направленной на изменение ситуации при отсутствии стопроцентного прогноза результатов собственной деятельности, но при постоянном учете уже достигнутых результатов. Важно подчеркнуть, что именно поисковая активность как процесс, даже независимо от прагматического результата, повышает сопротивляемость организма и к болезням, и к выученной беспомощности, которая представляет собой отказ от поиска. Понятно, почему выученная беспомощность кормится неизменными и легкими удачами - ведь при этом формируется стопроцентный положительный прогноз, отпадает необходимость в поисковой активности, и она детренируется.

Понятно также, почему выученная беспомощность крепнет от постоянных поражений, преследующих с раннего детства - при этом формируется неизменный отрицательный прогноз и обесценивается поисковая активность. Напротив, чередование побед и поражений, как это обычно происходит в жизни, формирует неопределенный прогноз и ощущение зависимости результатов от собственных усилий, что способствует тренировке поисковой активности и «иммунизирует» к выученной беспомощности. При этом важно помнить, что поисковая активность, так же как отказ от поиска (выученная беспомощность), имеет экспансивную тенденцию к распространению с одного вида деятельности на другой.

Неудачи мужчины в личной жизни проецируются на его карьеру, на общение с друзьями, на отдых, превращая его в полного неудачника, уже давно и практически неизлечимо болеющего выученной беспомощностью. Знакомство и соблазнение - творческие задачи, которые не имеют однозначного решения. Именно для них важна активная поисковая деятельность и уверенность в успехе.

Есть еще один очень важный аспект проблемы. Поисковая активность успешнее стимулируется задачами, не имеющими однозначного решения, а не задачами, ответ на которые полностью предопределен исходными условиями. Чем более «открыта» задача, чем ближе она к творческой и чем дальше от однозначной формальной логики, тем важнее для ее решения поисковая активность (Ромек В.Г., 2000).

Основные положения теории выученной беспомощности изложены в книге: Seligman M. Helplessness: On depression, development and death. - San Francisco, 1975.

В когнитивной концепция депрессии депрессивные симптомы - аффективные (печаль, подавленный гнев, дисфория, чувства вины и стыда), мотивационные (избегающие тенденции, возрастание зависимости), поведенческие (пассивность, инертность, социальная дефицитарность), физиологические (расстройства сна и аппетита, нарушение или снижение влечений), когнитивные (нерешительность, самообвинение и пораженческие мысли, неспособность принимать решения) - являются следствием специфических ложных умозаключений.

Психологическая модель депрессии А.Бека состоит из трех звеньев:

I. Когнитивная депрессивная триада, включающая в себя негативный образ себя, негативный опыт и негативный образ будущего.

II. Депрессивная схема, представляющая собой "индивидуальный и устойчивый паттерн концептуальных типовых ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы - селективный отбор стимулов и индивидуальную "кристаллизацию" их в концепт. Причем, из-за негативного, искаженного восприятия самого себя и личного опыта, депрессивная схема может активизироваться большим количеством внешних стимулов, даже не связанных с ней логически, и в поведении больного могут появиться навязчивые негативные персеверативные идеи, сильно затрудняющие произвольную концентрацию внимания.

III. «Когнитивные ошибки»: произвольные однозначные безосновательные выводы, избирательная абстракция (ситуация оценивается на основании единичных фрагментов, вырванных из контекста),сверхгенерализация (глобальный вывод делается на основании каких-то отдельных случаев и переносится на все иные ситуации), ошибка в оценке значимости событий (их преувеличение или преуменьшение), персонализация, т.е. безосновательное отнесение внешних событий на свой счет, и абсолютистское дихотомическое мышление (по принципу "все или ничего").

Предрасположенность к депрессиям возникает в ситуациях ранних психотравм, переходящих в латентное состояние, но затем в подобной стимульной ситуации вновь актуализирующихся. Депрессивному мышлению свойственны незрелость, примитивность, категоричность, полярность и оценочность, в то время как зрелое мышление имеет в себе черты дифференцированности, безоценочности и обратимости.

Интегративная концепция депрессии объединяет психодинамический, бихевиоральный и когнитивный подходы. Когнитивная психотерапия фактически выполняет функцию связующего звена между несовместимыми на первый взгляд подходами. От первого уровня, на котором мышление можно рассматривать как внутреннее поведение, естественным образом перекидывается мостик к центральной в бихевиоризме категории «поведения», от второго уровня, где потенциально возможен неосознаваемый конфликт между базовыми схемами - к основополагающей для психоанализа категории «бессознательных конфликтов». Понятия «бессознательного раннего опыта» в психоанализе и «ранних процессов научения» в бихевиоризме принципиально близки. «Заколдованный круг» негативных эмоций можно разомкнуть в каждой из четырех составляющих эмоций с помощью всех трех подходов, объединенных в интегративной концепции: физиологической - релаксация (аутотренинг, прогрессивная релаксация - психодинамический подход), собственно эмоциональной -отреагирование (стимуляция открытого выражения гнева и печали в виде плача, крика, нанесения ударов - психоаналитический подход) бихевиоральный подход - в поведенческой составляющей - изменение поведения, сопровождающего эмоцию, наконец, когнитивный подход-изменение мыслительных паттернов, сопровождающих неадаптивную эмоциональную реакцию.

Чем тяжелее депрессивное заболевание, тем более оно соматизировано. Это, в первую очередь, чувство разбитости, бессилия, тяжести, усталости, неприятные ощущения в голове (чувство давления и тяжести), в сердце и груди (чувство сжатия, сдавливания). Таким образом, депрессивные больные субъективно локализуют свои соматические ощущения, прежде всего, в голове и сердце, т.е. в тех органах, которым вообще придается символическое значение, как вместилищу ума (духа) и обиталищу души. Осанка больных чаще сутулая, мимика застывшая, взгляд опущен, кожа бледная и вялая. Удалось объективно подтвердить у заторможенных депрессивных больных снижение активности толстого кишечника, ведущее к тяжелейшим запорам. При депрессивном ступоре практически полностью прекращается прием пищи, уменьшается секреция слюны. Далее, на высоте депрессии прекращается любая сексуальная активность. При более легких депрессивных расстройствах половая активность снижается, но отмечается навязчивое стремление к активизации сексуальных действий и тенденция к самоудовлетворению путем мастурбации. Параллельно с потерей веса у женщин прекращаются менструации. Основные соматические проявления депрессии сопровождаются выраженными вегетативными и эндокринными сдвигами. Вегетативные расстройства при депрессии бывают как перманентными, так и пароксизмальными. Как правило, они полисистемны и проявляются:

а) в кардиоваскулярной системе - кардиоритмическим, кардиалгическим, кардиосенестопатическим синдромами, а также артериальными - гипертензией, гипотензией;

б) в респираторной системе - феноменами одышки, ложного удушья, затруднения дыхания;

в) в гастроинтестинальной системе - дискенитическими расстройствами и абдоминантными болями:

г) в системе терморегуляции - эпизодами фебрильной температуры и диффузным гипергидрозом;

д) геморрагическим синдромом (кровохарканья).

В сердечно-сосудистой системе соматические проявления при депрессиях выражаются в кардиалгиях - приступах боли неопределенной длительности, - которые чаще всего начинаются в период отдыха или после эмоциональных нагрузок (но не при физической работе), локализующихся в левой подсосковой области или в левой лопатке. Носят ноющий или колющий характер. Сочетаются кардиалгии обычно с затруднениями дыхания, иногда - с истерическими алгиями в разных областях тела. Иногда боль непосредственно предшествует фобическому приступу или вегетососудистому кризу. Кардиоритмические нарушения при депрессиях проявляются в виде тахикардии, аритмии, брадикардии. Гемодинамические сдвиги выражаются чаще всего в гипотонии и лабильности артериального давления. Сочетаются с аритмией дыхания.

Наиболее частое дыхательное расстройство при депрессии - синдром «нарушенного ритма дыхания» или диспноэ - чувство затруднения или неспособности дышать, основанное на перцепции реального, угрожаемого или фантазируемого повреждения вентиляции. Как правило, такие больные утрачивают ощущение полноценности вздоха, для преодоления чего делаются более глубокие вдохи, учащается дыхание и тем самым вызывается искусственная гипервентиляция. Соматические симптомы, возникающие в результате гипервентиляции, являются центром фиксации тревоги. Страх смерти является ключевым фактором для гипервентиляции. Реальным стимулом может быть и страх утраты или смерти любимого объекта.

Нарушение пищеварения:

а) анорексия - отказ от пищи - связана с качеством эмоции: отвращение, страх;

б) периодические рвоты, как соматический эквивалент невротической депрессии. Рвота эмоционального генеза является символическим выражением агрессии, брезгливости, чувства вины, которые не могут быть прямо выражены. Большинство авторов сходятся в том, что в подавляющем большинстве случаев рвота - это проявление истерических механизмов защиты.

Эндокринные расстройства при депрессии, выражаются в сдвигах в функциональном состоянии щитовидной железы, выбросах стероидных гормонов и катехоламинов.

При депрессивных конфликтах вообще легко возникают такого рода психосоматические расстройства, фиксируясь в области глотки, глоточных миндалин, пищевода и желудка. Ожирение и исхудание могут быть психодинамически связаны с конфликтами. "Печальное сало" - так называют смешанные формы церебрального ожирения, очень часто сопровождающего депрессию. Разлука или утрата близкого человека нередко компенсируются неумеренным пьянством или обжорством. Расстройства влечений - эрзац удовлетворенности или способ бегства от действительности. При церебральном ожирении отличается генерализованное распределение жира. Избыточная масса тела, как правило, сочетается с другими нейрообменно-эндокринными проявлениями: снижением функции половых желез (олиго- или аменорея, бесплодие, ановуляторный менструальный цикл, снижение секреции влагалищных желез), трофическими изменениями кожи - полосами растяжения багрово-синюшного оттенка, нарушении углеводного обмена, нарушением водно-солевого обмена (задержка жидкости в организме с явными или скрытыми отеками или пастозностью стоп и голеней), повышенной потливостью, повышенной сальностью кожи, склонностью к запорам. Мотивационные расстройства проявляются повышенным аппетитом (может иметь место выраженная гиперфагическая реакция на стресс, которая наблюдается у 50% больных), повышенной жаждой, дневной нередко выраженной гиперсомнией в сочетании с нарушениями ночного сна, сниженным половым влечением. Переедание у депрессивных больных с церебральным ожирением может быть не только отражением повышенного аппетита и чувства голода, но и служить своеобразным защитным механизмом от стрессовых влияний. Так, нередко больные ожирением едят, чтобы успокоиться и избавиться от состояния дискомфорта при нервном напряжении, скуке, одиночестве, сниженном настроении, плохом соматическом состоянии. Еда облегчает депрессию, отвлекает, успокаивает, снимает внутреннее напряжение, приносит чувство удовлетворения и радости. Таким образом, гиперфагическая реакция на стресс возникает не только в результате повышения аппетита и чувства голода, но и является формой стереотипного реагирования на стресс.

Также депрессия часто сопровождается нервной булимией. Клиническая картина характеризуется повторяющимися эпизодами потребления больших количеств высококалорийной, легкоусвояемой, богатой углеводами пищи, в дискретные периоды времени. Подобные эпизоды чередуются с мероприятиями, направленными на сохранение нормальной массы тела (диета, прием слабительных, диуретиков). Булимический эпизод, как правило, заканчивается болью в животе, самоиндуцированной рвотой, реже - сном. В течение булимического эпизода и после него больные осознают, что их пищевое поведение ненормально, относятся к нему отрицательно, депрессия у них усугубляется, появляется самопротест против подобных пищевых эксцессов. Во время булимического эпизода нередко появляется страх перед невозможностью прекратить прием пищи по собственному желанию. Нервная булимия может сменять картину предшествующей нервной анорексии, но может начинаться и самостоятельно. Чередование булимических эпизодов с периодами постов позволяет сохранить массу тела в пределах нормы. Характерно сочетание пищевых расстройств с различными личностными нарушениями, практически всех типов. Типичные эпизоды нервной булимии описаны и при ожирении, но их мало. Наблюдающаяся у больных ожирением гиперфагическая реакция на стресс не соответствует полностью клинической картине нервной булимии. Как правило, при гиперфагической реакции на стресс в рамках ожирения булимические эпизоды не чередуются с длительными постами, а сменяются периодами менее выраженного перманентного переедания. Кроме того, булимические эпизоды при ожирении обычно не заканчиваются самоиндуцированной рвотой.

Случай из клинической практики

Приведем пример больной Варвары Г.(госпитализирована в январе 2004 г. в 15 психиатрическую больницу с диагнозом «невротическая депрессия, отягощенная алкоголизмом»). В течение ряда лет она страдала выраженной нервной булимией, в промежутках устраивала голодовки, диеты и т.д. После перенесенной в 2001 г. тяжелой депрессии, булимия сменилась гиперфагической реакцией на стресс, выразившейся в длительном периоде перманентного переедания и церебральному ожирению: за два года пациентка удвоила свой вес - если в 2002 году она весила 58 кг, то в 2004 - 110 кг. Это привело к утяжелению депрессивных эпизодов, и для облегчения депрессивного состояния потребовалось сначала длительное лечение ожирения и консультации у эндокринолога.

Кроме того, депрессия сопровождается парестезиями (разнообразные ощущения на поверхности кожи - онемение, зуд, жар, холод и т.д.) соматалгиями (болями в различных частях тела), висцералгиями (болями в области внутренних органов), сенестопатиями (сложно описуемыми, необычными ощущениями в различных органах).

Случай из клинической практики

Виолетта М., девушка с явно истерической акцентуацией характера, на протяжении почти пяти лет страдала соматалгиями и висцералгиями неясного генеза. Приступы боли начались после второго развода пациентки - будучи необычайно внешне привлекательной, избалованной родителями, она с подросткового возраста предъявляла столь завышенные требования к партнерам, что в семейной жизни оба раза это привело к разрыву отношений. Истерические алгии Виолетты М. проявляли удивительную резистентность к любым видам терапии, и пациентка получила некоторое облегчение только после сеансов электросудорожной терапии и депривации сна.

Одним из самых прогностически неблагоприятных симптомов является такие проявления аутоагрессии как самоповреждения. Этот вид самодеструктивного поведения чаще всего встречается в подростковом возрасте. Семьи подростков, характерным типом аутоагрессивного поведения которых являются самоповреждения, как правило, резко неблагополучны, часто с асоциальной и антисоциальной направленностью. В них часто встречается алкоголизм, скандалы и даже драки. Воспитание носит бессистемный характер. Нередки избиения детей, часто довольно жестокие. Характерной акцентуацией подростков из таких семей является эпилептоидность. Пубертатный криз имеет патологическое течение, проявляющееся в нарастающей декомпенсации с психопатоподобным поведением, выражающимся в крайней раздражительности, дисфории. Школьная адаптация таких детей крайне затруднена уже с первого класса: дети ведут себя агрессивно, не выполняют требований учителей. Подобные подростки тяготеют друг к другу и часто объединяются в группировки с асоциальной направленностью. Аутоагрессивное поведение впервые начинает появляться у них, как правило, со среднего подросткового возраста в ситуациях «лишения свободы»: вызов родителей в школу, постановка на учет в милицию и т. д. Ведущее эмоциональное состояние во время совершения самоповреждений - злоба и обида.

Проявляется аутоагрессия обычно в самоожогах, самопорезах, наносимых неглубоко. Такое поведение крайне быстро стереопизируется и становится постоянно практикуемой формой поведения в стрессовой ситуации.

2.5 Суицидальное поведение

Предельной формой проявления аутоагрессии является суицид. Термин «суицидальное поведение» относительно недавнего происхождения. Он введен в 1947 г. и определяет суицид как акт деятельности, акт поведения, то есть одну из сложившихся его форм, имеющую свои мотивационные основы (как и всякий поведенческий акт). Т.о., собственно суицидальным поведением можно назвать любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Внутреннее суицидальное поведение включает в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить замыслы и намерения. Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки, суицидальные угрозы и завершенные суициды.

Самоубийство - одна из вечных проблем человечества, поскольку существует, как явление, практически столько же, сколько существует на Земле человек. Самоубийство, как предполагают исследователи, явление сугубо антропологическое. Считается, что случаи самоубийств животных, являются либо поэтическим вымыслом, либо неправильными выводами из поверхностных наблюдений за их жизнью. Ни киты, выбрасывающиеся на берег, ни животные, которые отказываются от пищи в неволе и погибают, не действуют сознательно, и это - главное отличие их поведения от поведения человека. Сознательное самоубийство, составляющее достояние одного лишь человека, очевидно, не может считаться продуктом новейшей цивилизации. Известно, что в доисторические времена, когда только-только начинали образовываться крупные общинно-родовые союзы, самоубийство носило чисто прагматическую социальную функцию и помогало выживанию рода и племени в целом. Одно из самых первых известных в истории человечества самоубийств - самоубийства стариков у первобытных племен в голодные годы.

На протяжении последующей истории человечества менялись и усложнялись мотивы и способы самоубийства, периоды относительного спокойствия в том или ином регионе сменялись годами подлинных эпидемий массового ухода из жизни. Рост числа самоубийств мы видим и в настоящее время. На данный момент самоубийство рассматривается как ведущая причина смертей во всем мире, поэтому оно является значительной общественной проблемой. По статистическим данным в мире ежегодно кончает собой более 500 тысяч человек. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется миллионами. Наиболее высокий уровень самоубийств в Германии, Австрии, Дании, Швейцарии, Венгрии, Чехословакии; более низкий - в Болгарии, Ирландии, Испании, Индии. В США средний уровень самоубийств 23-27 человек на 100000 тысяч населения в год, в России - 23-24 человека.

Величайшие умы человечества размышляли над этой проблемой. Сотни философов, социологов, психологов, врачей изучали проблему самоубийства в самых различных аспектах.

Психологи считают, что если человек решает лишить себя жизни - это означает, что в его сознании претерпела серьезные изменения фундаментальная этическая категория- смысл жизни. Человек решается на самоубийство, когда под влиянием тех или иных обстоятельств его существование утрачивает смысл. Утрата смысла жизни - это необходимое, но не достаточное условие суицидального поведения. Нужна еще переоценка смерти. Смерть должна приобрести нравственный смысл - только тогда представление о ней может превратиться в цель деятельности. Суицидогенные события - это также и мощные удары по моральным ценностям личности. Само суицидальное решение - это акт морального выбора. Отдавая предпочтение самоубийству, человек соотносит его мотив и результат, принимает на себя ответственность за самоуничтожение или перекладывает эту ответственность на других. Так или иначе, когда человек выбирает этот поступок,- он видит в самоубийстве не просто действие, причиняющее смерть, но и определенный поступок, несущий положительный или отрицательный нравственный смысл и вызывающий определенное отношение людей, их оценки и мнения.

С позиций права основным, пожалуй, является вопрос -преступно ли самоубийство? Иначе говоря - преступник ли человек, лишивший себя жизни?

Только соображение, что самоубийство не является нарушением прав государства, так как человеческая личность не может быть предметом собственности, в том числе и государства, так как она свободна по своей сути, что преступлением называется нарушение чужих прав, а человек не может находиться в правоотношениях к самому себе и что, наконец, вообще исполнение наказания возможно только над живыми, привело к повсеместному в цивилизованных государствах исключению самоубийства из разряда преступлений.

Для философии проблема самоубийства никогда не была второстепенной, ибо от решения ее во многом зависит ответ на такие важные вопросы, как смысл жизни, свобода выбора и воли, проявление в целом свободы личности. Свободен ли человек в своей жизни и свободен ли он также в выборе своей смерти? Казалось бы, здравый смысл подсказывает, что в руках самого человека решение вопросов, связанных если уж не со своей жизнью, то со своей смертью. Мы можем быть недовольны жизнью, жаловаться на нее, тяготиться ею и даже ненавидеть ее, но нашу смерть у нас никто не может отобрать. Монтень по этому поводу говорил: «Почему ты жалуешься на этот мир? Он тебя не удерживает; если ты живешь в муках, причиной тому твое малодушие: стоит тебе захотеть - и ты умрешь».

Наиболее подробно вопросы о взаимосвязи самоубийства и свободы воли, самоубийства и смысла жизни отражены в философских работах А. Шопенгауэра, В. Соловьева, А. Камю, В. Франкла, 3. Фрейда. Так, например, Альбер Камю - один из представителей школы экзистенциалистов - считал, что «есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема - проблема самоубийства. Решить, стоит или не стоит жизнь того, чтобы ее прожить, - значит ответить на фундаментальный вопрос философии. Все остальное - имеет ли мир три измерения, руководствуется ли разум девятью или двенадцатью категориями - второстепенно». Датский философ Серен Кьеркегор проблему самоубийства относил к вершинам жизненной мудрости. Горькой иронией проникнуты его слова: «Повесься - ты пожалеешь об этом; не повесься - ты и об этом пожалеешь; в том и другом случае ты пожалеешь об этом. Таково, милостивые государи, резюме всей жизненной мудрости...».

Русские философы (Л.Н.Толстой, Ф.М.Достоевский, В.Соловьев и др.) рассматривают суицид как явление, напрямую зависящее от осознания человеком таких понятий, как свобода, вера, смысл жизни. В сознание их известных литературных персонажей-самоубийц всегда включено следующее несоответствие: тоска по гармоничному устроению мира и полное отсутствие в самом мире, вне человека разумного начала; тоска о Боге и невозможность доказать его бытие. Самоубийство также выступает как форма заявления своеволия. Такая форма поведения связывается с раздвоенностью (расщепленностью) человеческого сознания, которое приводит личность к открытию парадокса рабства от абсолютизации собственной индивидуальной свободы (человек-раб своей свободы).

Итак, самоубийство в философии рассматривается, как чрезвычайно сложное, комплексное проявление бытия человека во всей его многоплановости. Самоубийство, если дать ему краткое определение, есть сознательное, самостоятельное лишение себя жизни. В этих двух основных дефинициях заключается его коренное отличие от убийства, в котором по понятным соображениям, отсутствует элемент самостоятельности, и от несчастного случая, в котором отсутствует элемент сознательности и доминирует случайность.

Многим философия представляется сугубо теоретической наукой, отвлеченной и в практической жизни малопригодной. Но в кризисные минуты только она дает человеку совет и опору. В эти минуты оказываются никчемными и мелкими многие цели, казавшиеся главными в жизни, и выходят на первый план вопросы, которыми в обычные дни задаваться как-то не принято, - о смысле жизни, сущности человека, добре и зле... В переломные моменты от решения этих вопросов, в прямом смысле слова, зависит сама жизнь.

Что касается религии, то отношение основных конфессий к вопросу самоубийства выглядит следующим образом. Для буддизма прекращение жизни в нирване - совершенно особая форма самоубийства, несущая в себе глубокий философский и религиозный смысл.

Христианство, в этом отношении следуя заветам иудаизма, очень сурово относится к самоубийству и самоубийцам. Самоубийц не отпевают в церкви, не хоронят на церковных кладбищах. Однако в христианстве возможны исключения из этих строгих правил, когда речь идет о людях, защищающих свою честь или лишивших себя жизни, "защищая святую веру", тем самым "прославляя имя божье".

Ислам отрицает даже саму возможность покушения правоверного мусульманина на свою жизнь. Верующий мусульманин следует своей судьбе, предназначенной ему Аллахом, и сама мысль о возможности с помощью самоубийства как-то избавиться от этих тягот судьбы настолько кощунственна, что, видимо, даже не должна приходить в голову мусульманину.

Основатель индивидуальной психологии Альфред Адлер полагал, что быть человеком означает, прежде всего, ощущать собственную неполноценность. Жизнь заключается в стремлении к цели, которая может не осознаваться, но направляет все поступки индивида и формирует жизненный стиль. Чувство неполноценности возникает в раннем детстве и основано на физической и психической беспомощности, усугубляемой различными дефектами. Для человека экзистенциально важно ощущать общность с другими людьми. Поэтому в течение всей жизни он находится в поиске преодоления комплекса неполноценности, его компенсации или сверхкомпенсации. Он реализуется в стремлении к самоутверждению, власти, которая становится движущей силой человеческого поведения и делает жизнь осмысленной. Однако этот поиск может натолкнуться на значительные препятствия и привести к кризисной ситуации, с которой начинается «бегство» к суициду. Утрачивается чувство общности; между человеком и окружающими устанавливается «дистанция», канонизирующая непереносимость трудностей; в сфере эмоций возникает нечто напоминающее «предстартовую лихорадку» с преобладанием аффектов ярости, ненависти и мщения. «Дистанция» формирует заколдованный круг, и человек оказывается в состоянии застоя, мешающем ему приблизиться к реальности окружающей жизни, В итоге возникает регрессия - действие, состоящее в суицидальной попытке, которая одновременно является актом мести и осуждения в отношении тех, кто ответствен за непереносимое чувство неполноценности, и поиском сочувствия к себе. Адлер подчеркивал, что, поскольку человеку свойственно внутреннее стремление к цели, чаще всего бессознательной, то, зная последовательность поступков в случае аутоагрессии, ее можно предотвратить.

Последователь школы психоанализа, знаменитый американский ученый Карл Меннингер (1893--1990) развил представления 3, Фрейда о суициде, исследовав их глубинные мотивы. Он выделил три составные части суицидального поведения. По его мнению, для того, чтобы совершить самоубийство, необходимо:

1) желание убить; суициденты, будучи в большинстве своем инфантильными личностями, реагируют яростью на помехи или препятствия, стоящие на пути реализации их желаний;

2) желание быть убитым; если убийство является крайней формой агрессии, то суицид представляет собой высшую степень подчинения: человек не может выдержать укоров совести и страданий из-за нарушения моральных норм и потому видит искупление вины лишь в прекращении жизни;

3) желание умереть: оно является распространенным среди людей, склонных подвергать свою жизнь необоснованному риску, а также среди больных, считающих смерть единственным лекарством от телесных и душевных мучений.

Таким образом, если у человека возникают сразу три описанных Меннингером желания, суицид превращаемся в неотвратимую реальность, а их разнесение во времени обусловливает менее серьезные проявления аутоагрессивного поведения.

Карл Густав Юнг (1875-1961), касаясь проблемы самоубийства, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению, которое может стать важной причиной смерти от собственных рук. Это стремление обусловлено актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего различные формы:

1) метампсихоза (переселения душ), когда жизнь человека продлевается чередой различных телесных воплощений;

2) перевоплощения, предполагающего сохранение непрерыв-ности личности и новое рождение в человеческом теле;

3) воскрешения-восстановления человеческой жизни после смерти в состоянии нетленности, так называемого «тонкого тела»;

Эти тенденции усиливаются, если внешние трудности сочетаются с эгоцентрической установкой или иллюзиями человека. Тогда враждебность и презрение к себе и другим людям могут стать настолько сильными, что разрешить себе погибнуть становится привлекательным способом мести. В ряде случаев именно добровольная смерть представляется единственным способом утвердить свое Я. Интересно, что покорность судьбе, при которой аутодеструкшвность является преобладающей тенденцией, К.Хорни также рассматривала как латентную форму самоубийства.

Американский психоаналитик Гарри Стэк Салливэн (1892-1949) рассматривал суицид с точки зрения своей теории межличностного общения. Самооценка индивида возникает главным образом из отношения к нему других людей. Благодаря этому у него могут сформироваться три образа Я: «хорошее Я», если отношение других обеспечивает безопасность, «плохое Я», если окружение порождает тревогу или другие эмоциональные нарушения; кроме того, Салливэн утверждает, что существует и третий образ «не-Я», возникающий, если человек утрачивает эго-идентичность, например, при душевном расстройстве или суицидальной ситуации Жизненные кризисы или межличностные конфликты обрекают на длительное существование в образе «плохого Я»г являющегося источником мучений и душевного дискомфорта. В этом случае прекращение страданий путем совершения аутоагрессии и превращения «плохого Я» в «не-Я» может стать приемлемой или единственно возможной альтернативой. Но этим же актом человек одновременно заявляет о своей враждебности к другим людям и миру в целом.

Основоположник и классик логотерапии Виктор Франкл (1905 -- 1998) рассматривал самоубийство в ряду таких понятий, как смысл жизни и свобода человека, а также в связи с психологией смерти и умирания. Идея самоубийства, по Франклу, принципиально противоположна постулату, что жизнь при любых обстоятельствах полна смысла для каждого человека. Но само наличие идеи самоубийства -- возможность выбрать самоубийство, принять радикальный вызов самому себе -- отличает человеческий способ бытия от существования животных. В. Франкл относился к самоубийству с сожалением и настаивал, что ему нет законного, в том числе нравственного, оправдания.

Клинико-психологическая парадигма, несомненно, связана с именами современных американских ученых Эдвина Шнейдмана и Нормана Фарбероу, исследования которых являются ведущими в современной суицидологии.

Э.Шнейдман, первый в мире профессор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе по специальности «танатология», внес огромный вклад в эту науку, являясь представителем феноменологического направления. Он впервые описал признаки, которые свидетельствуют о приближении возможного самоубийства, назвав их «ключами к суициду». Им тщательно исследованы существующие в обществе мифы относительно суицидального поведения, а также некоторые особенности личности, обусловливающие суицидальное поведение. Последнее отражено в созданной им оригинальной типологии индивидов, играющих непосредственную, часто сознательную роль в приближении собственной смерти. Она включает: