Девиантное поведение подростков

1) искателей смерти, намеренно расстающихся с жизнью, сводя возможность спасения к минимуму;

2) инициаторов смерти, намеренно приближающих ее (например, тяжелобольные, сознательно лишающие себя систем жизнеобеспечения);

3) игроков со смертью, склонных испытывать ситуации, в которых жизнь является ставкой, а возможность выживания отличается очень низкой вероятностью;

4) одобряющих смерть, то есть тех, кто, не стремясь активно к своему концу, вместе с тем не скрывают своих суицидальных намерений; это характерно, например, для одиноких стариков или эмоционально неустойчивых подростков и юношей в пору кризиса эго-идентичноети.

Так же Шнейдманом описаны и выделены общие черты, характерные для всех суицидов, несмотря на разнообразие обстоятельств и методов их совершения. Вместе с Фарбероу он ввел в практику метод психологической аутопсии (включающий анализ посмертных записок суицидентов), значительно развивший понимание психодинамики самоубийства. На основе этого метода им были выделены три типа суицидов:

- эготические самоубийства. Причиной их является интрапсихический диалог, конфликт между частями «Я», а внешние обстоятельства играют дополнительную роль (например, самоубийства психически больных, страдающих слуховыми галлюцинациями);

- диадические самоубийства, основа которых лежит в нереализованности потребностей и желаний, относящихся к значимому близкому человеку;

- агенеративные самоубийства, при которых причиной является желание исчезнуть из-за утраты чувства принадлежности к поколению или человечеству в целом. Например, суициды в пожилом возрасте.

В последних работах Э.Шнейдман подчеркивает важность одного психологического механизма, лежащего в основе суицидального поведения, - душевной боли (psychache), возникающей из-за фрустрации таких потребностей человека, как потребность в принадлежности, достижении, автономии, воспитании и понимании.

Н.Фарбероу является создателем концепции саморазрушающего поведения человека. Его подход позволяет более широко взглянуть на проблему, имея в виду не только завершенные самоубийства, но и другие формы аутоагрессивного поведения: алкоголизм, токсикоманию, наркотическую зависимость, пренебрежение врачебными рекомендациями, трудоголизм, делинквентные поступки, неоправданную склонность к риску, опрометчивый азарт и т.д. Этот подход позволил Н.Фарбероу разработать принципы современной профилактики самоубийств и стать инициатором создания центров их профилактики в США, а затем во многих странах мира.

Ряд отечественных исследователей (А.Г.Амбрумова, 1984; А.С.Слуцкий, 1993 и др.) находят черты сходства некоторых личностных характеристик во время переживания человеком острого суицидального состояния с личностными особенностями лиц со стойкими суицидальными тенденциями. В состоянии суицидального кризиса обычно всегда включенными в суицидальный акт оказываются интегральные общие личностные свойства когнитивного, эмоционального и поведенческого планов. К таким характеристикам наиболее часто относят эгоцентрические особенности самосознания суицидента, сочетающиеся с его негативным отношением к себе, с аутоагрессивиостью и пессимистическими личностными установками, а также внутреннюю и ситуационную ригидность поведенческих стереотипов.

По определению Э.Дюркгейма, суицид является намеренным и осознанным лишением себя жизни. Однако саму суицидальную попытку следует рассматривать не только как цель, но и как средство для достижения цели. Целью истинных самоубийств является лишение себя жизни, здесь цель и средства совпадают. Однако суицидальная попытка может предприниматься не с целью умереть, а для решения какой-либо другой проблемы. Таким образом, категория цели дает возможность отдифференцировать истинный суицид от внешне сходных вариантов самоповреждений. Демонстративно-шантажное поведение своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Такая демонстрация подчас оканчивается завершенным суицидом вследствие недоучета реальных обстоятельств. Самоповреждения и членовредительство вообще не направляются представлениями о смерти, их цель может ограничиваться только лишь повреждением какого-либо органа. И, наконец, опасные для жизни действия, направляемые иными целями, следует относить к несчастным случаям. Таким образом, одни и те же действия могут квалифицироваться по-разному в зависимости от цели, которую они преследуют. Например, самопорезы в области предплечий могут быть отнесены:

- к истинным суицидальным попыткам, если конечной целью была смерть от кровопотери;

- к разряду демонстративно-шантажных покушений, если целью была демонстрация окружающим желания умереть при отсутствии такового;

- к самоповреждению, если цель была испытать физическую боль, как это бывает у психопатических личностей в периоды аффективных разрядов или при наркотическом опьянении;

- к несчастным случаям, -- если, например, по бредовым мотивам самопорезы преследовали цель «выпустить из крови бесов».

Внимательный анализ целей жизнеопасных действий особенно необходим у психических больных. Так, в состоянии делирия выпрыгивание больного из окна в одном случае расценено как истинная суицидальная попытка, поскольку целью была смерть как избавление от преследования; в другом -- как несчастный случай, т.к. больной, будучи дезориентирован, "выбежал" в окно, посчитав, что находится на первом этаже здания. Известны случаи, когда больные ложились на проезжую часть дороги, чтобы доказать свое бессмертие или прыгали с высоты с целью "полетать" над городом. Подобные примеры не могут быть отнесены к истинным суицидам, являются несчастными случаями, несмотря на их операциональное сходство.

Суицидальное поведение всегда полимотивировано. Такая полимотивация не исключает, а предполагает иерархию мотивов. В.А.Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих мотивов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или физических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимистической личностной установке. Это борьба с непредсказуемыми последствиями. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приостанавливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонатора, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения проявляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также ситуации, провоцирующей суицид.

Суицидальное поведение по типу «протеста» предполагает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается причиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, работают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагрессию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет), мотивируется интерперсонально, конфликты чаще в жилищно-бытовой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период короткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружающих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психическое состояние определяется как острая психопатическая реакция -- истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гнева. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

Смысл суицидального поведения по типу «призыва» состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще способом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический статус суицидента определяется как реактивная депрессия с переживанием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у психопатических личностей астенодепрессивного круга. Как и протестное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцентризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

Суицидальное поведение по типу «избегания» проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в попытках избегания угрозы или при ожидании психического или физического страдания. Характерен для более старших возрастных групп. Такого рода суициды совершают мужчины и женщины старше 30 лет -- обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии, в утренние часы, путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальиый период более растянут во времени.

Суицидальное поведение по типу «самонаказания» определяется переживаниями вины - реальной, или это патологическое чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении «Я», где есть «Я»- подсудимый и «Я»- судья. Среди суицидентов мало инвалидов, преобладают женщины с достаточно высоким образовательным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суицид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальиый период длительный, а само самоубийство совершается жестоким способом.

Суицидальное поведение по типу «отказа» от жизни -- здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: «Я умираю, чтобы умереть». Этот тип суицида связан с потерей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболеванием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять прежние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характерен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет? в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается также при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.

В литературе менее освещен вопрос относительно суицидов у практически здоровых в периоды переживания какого-либо стресса, фрустрации, острых конфликтных эпизодов, более широкого психологического кризиса. Есть мнение, что в случаях суицида у психически здоровых лиц, психологический кризис на своей высоте все равно переходит на клинический уровень в течение короткого времени. Тем не менее, наряду с этим выдвигается и представление о том, что сам акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми, представляет собой во многих случаях непатологическую психологическую, «общечеловеческую» реакцию личности на экстремальные обстоятельства.

Известным отечественным суицидологом А.Г.Амбрумовой и ее сотрудниками (1983, 1988) выделено шесть типов непатологических сушдидоопасных ситуационных реакций, которые встречаются у психически здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта. Ситуационная реакция понимается как модус поведения личности, определяемый ее позицией, исходящей из собственной концепции данной ситуации. Она представляет собой оформленный структурированный ответ на ситуационную нагрузку с определенным образом, эмоционально окрашенным состоянием и соответствующим ему поведением. Вид, тип, направленность и структуру реакции определяют особенности личности человека, причем очень важна значимость для личности данной ситуации. Отсюда у разных индивидуумов возникают разные реакции на сходные ситуации.

1) Пессимистическая ситуационная реакция -- отчетливое изменение мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждениями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий.

2) Реакция отрицательного баланса -- характеризуется рациональным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить Риск суицида очень высокий.

3) Реакция дезорганизации - в ее основе тревожный компонент, выраженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нарушений сна. Характеризуется эта реакция «потерей точки опоры». Реакция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида.

4) Реакция эмоционального дисбаланса - имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокращение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени. Реакция демобилизации -- отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадежности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости. Суицидальный риск средний.

5) Реакция оппозиции -- характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности. Суицидальный риск средний.

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему социально-психологическому статусу.

У лиц с выраженными акцентуациями характера выделяют переходные ситуационные реакции, которые, еще не являясь психопатологическими симптомами, служат выражением нормальных, хотя и акцентуированных личностных реакций в экстремальных ситуациях. К ним относятся:

-реакция эгоцентрического переключения;

- реакция душевной боли (психалгия);

-реакция переживаний негативных интерперсональных отношений.

В ряде случаев эти реакции у акцентуированных личностей могут, при их углублении, трансформироваться в психопатологические феномены: реакции эгоцентрического переключения -- в синдром аффективно суженого сознания с фиксированным вазовегетативным компонентом; реакции психалгии - в психогенные депрессии и депрессивные реакции; реакции негативных интерперсональных отношений -- в аффективно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжительность реакций, трансформированных в их атонические аналоги, составляет обычно от 1 до 3 месяцев.

В медицине самоубийство изучается главным образом в рамках психиатрии (частью которой является суицидология), медицинской психологии и судебной медицины.

Психиатрию, собственно, интересует несколько вопросов: является ли самоубийство результатом психического расстройства или оно возможно у совершенно здорового в психическом отношении человека, подлежат ли в соответствии с этим лица, пытающиеся покончить жизнь самоубийством, какому-либо лечению и каковы должны быть методы и формы профилактики самоубийств? Мнения, что самоубийство является результатом психического заболевания, длительное время придерживались сторонники психопатологической концепции, которая однозначно рассматривала самоубийство как выражение и результат психического заболевания.

Эскироль однозначно считал, что только в состоянии безумия человек способен покончить с собой и все самоубийцы душевнобольные. В дальнейшем с помощью статистических методов было установлено, что только двадцать пять - тридцать процентов самоубийц страдали какими-либо психическими заболеваниями. Выдающиеся русские психиатры С.С.Корсаков, И.А.Сикорский, Н.И.Баженов, С.А.Суханов, В.Ф.Чиж, Ф.В.Рыбаков и другие в своих работах также отрицали абсолютное тождество самоубийства и душевного заболевания. Широкое распространение в связи с влиянием на медицину, психологию и культуру в целом идей Зигмунда Фрейда, получила психоаналитическая концепция, трактующая суицид как следствие нарушения психосексуального развития личности. По мнению Фрейда и его школы, влечение к самоубийству у подростков развивается в связи с аутоэротизмом, удовлетворяемым онанистическими эксцессами, которые рассматриваются в то же время как унизительный акт, угрожаемый тяжелыми последствиями, и отсюда возникают ущемленные комплексы и влечения к самоубийству.

Социологическая теория самоубийства, предложенная Э.Дюркгеймом, рассматривает самоубийство в основном как результат разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит. В работе "Самоубийство"(1897), он утверждал, что самоубийство, которое в то время считалось чисто личностным феноменом, может быть лучше объяснено как реакция человека на особенности, в котором он живет. Частоту саморазрушения можно четко связать с определенными социальными условиями. Дюркгейм установил взаимосвязь суицида - поступка конкретного индивида - с окружением, в котором он существует.

Согласно теории Дюркгейма существует три вида суицидов. Большинство суицидов эгоистичны. Саморазрушение в этом случае объясняется тем, что индивид чувствует себя отчужденным и разъединенным с обществом, семьей и друзьями. Существует также аномическое самоубийство, которое возникает, если человек терпит неудачу в адаптации к социальным изменениям. Такие суициды часты во времена общественных кризисов, таких как экономическая депрессия, или, наоборот, во времена процветания, когда суициды совершают нувориши, которые не могут приспособиться к новым для них стандартам жизни. Последним типом является альтруистическое самоубийство, при котором авторитет группы над индивидом является столь большим, что он теряет свою идентичность и в силу этого жертвует собой на благо общества.

Э.Дюркгейм создал следующую классификацию самоубийств, совершаемых психически больными людьми:

1) Маниакальное самоубийство. Этот вид самоубийства присущ людям, страдающим галлюцинациями или бредовыми идеями. Больной убивает себя, для того чтобы избегнуть воображаемой опасности или позора, или же действует, как бы повинуясь таинственному приказанию, полученному им свыше, и т.д.

2) Самоубийство меланхоликов. Этот вид самоубийства встречается у людей, находящихся в состоянии высшего упадка духа, глубочайшей скорби; в таком состоянии человек не может вполне здраво определить свое отношение к окружающим его лицам и предметам. Его не привлекают никакие удовольствия, все рисуется ему в черном свете. Ввиду того, что такое состояние не прекращается ни на минуту у больного начинает просыпаться неотступная мысль о самоубийстве. Мысль эта крепко фиксируется в его мозгу, и определяющие ее общие мотивы остаются неизвестными.

3) Самоубийство одержимых навязчивыми идеями. В этом состоянии самоубийство не обусловливается никакими мотивами - ни реальными, ни воображаемыми, а только навязчивой мыслью о смерти, которая без всякой видимой причины всецело владеет умом больного. Он одержим желанием покончить с собой, хотя он прекрасно знает, что у него нет к этому никакого разумного повода. Это инстинктивное желание не подчиняется никаким размышлениям и рассуждениям.

4) Автоматическое и импульсивное самоубийство. Этот вид самоубийства также мало мотивирован, как и предыдущий. Разница между ним и предыдущим видом заключается в том, что вместо того, чтобы быть результатом навязчивой идеи, которая более или менее долгое время преследует больного и лишь постепенно овладевает его волей, этот вид самоубийства проистекает от внезапного и непобедимого импульса. Мысль в одно мгновение созревает до конца и вызывает самоубийство или, по крайней мере толкает больного на ряд предварительных действий. В общем, все случаи самоубийства среди душевнобольных или лишены всякого мотива, или же определяются совершенно вымышленными мотивами. В соответствии с современными отечественными концепциями, самоубийство рассматривается как следствие социально - психологической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов. При субъективном ощущении неразрешимости конфликта обычными способами, избирается самоубийство. Одним из важнейших факторов, мешающих нормальной жизнедеятельности индивида, является наличие у него психического заболевания, которое создает трудности адаптации к социальной среде не только для самого больного, но и для некоторых членов его семьи.

На долю психически больных приходится приблизительно третья часть от общего числа случаев завершенных суицидов. В состоянии психоза больные совершают псевдосуициды, являющиеся по существу несчастными случаями, в основе которых суицидальные императивы или другие бредовые идеи (больному кажется, что он умеет летать, или, что он находится не на последнем этаже многоэтажного дома, а на веранде в саду и т.п.).. Однако психически больные, чаще всего больные шизофренией, могут совершать самоубийство или покушение на него не только под влиянием психической патологии в процессе обострения заболевания, но и в период ремиссии под влиянием тех же самых "мотивов неблагополучия" или "мотивов конфликта". Наиболее распространенным мотивом неблагополучия является осознание больным серьезности и необратимости своего заболевания, опасение ухудшения своего состояния, грозящей деградации личности. Суициду иногда предшествует тщательное изучение больным литературы по психиатрии и самодиагностирование. Мотивационная направленность суицидов в рамках психопатологии дифференцирована ничуть не меньше, чем в сфере нормы. Даже суицидальные тенденции глубоко депрессивных больных, достигающие подчас масштабов подлинного влечения к смерти, могут иметь как ауто-, так и гетерорефлексивную проекцию. (Термину ауторефлексии придается значение, аналогичное самосознанию, относящееся к процессам имитирования логических операций. Гетерорефлексией обозначается межличностная психоимитация). В первом случае срабатывает установка «я не могу жить, потому что мне плохо» - эгоистический суицид, гетерорефлексивная проекция полностью игнорируется; во втором - «я не должен жить, потому что я плохой, я должен понести наказание и освободить мир от себя» - «альтруистический» суицид бреда самообвинения, суицид самонаказания и оправдания. Весьма распространенная разновидность импульсивно-аффективных реактивных суицидов может иметь как ауто-, так и гетерорефлексивную мотивацию. Это относится и к так называемым «безмотивным» суицидам. Что касается остальных случаев, то уместно, видимо, вспомнить высказывание великого русского психиатра В.Х.Кандинского, который сам страдал тяжелым психическим заболеванием и считал, что «душа от того, что она заболевает, не перестает быть душой».

По данным Г.И. Каплан и Б.Дж.Сэдок (1994) почти 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, страдали психическими и поведенческими расстройствами. Депрессивные расстройства составили 80% от этой цифры, шизофрения -- 10%, деменция или делирий -- 5%. По данным отечественных авторов, среди суицидентов выявлено только 25% душевно больных, а 75% составили лица с пограничными психическими расстройствами и психически здоровые. Причем в последние годы отмечен рост числа суицидальных попыток в рамках непатологических суицидальных реакций (А.Г.Амбрумова, Г.В.Старшенбаум, 1995). Следует отметить, что суицидальный риск среди больных, состоящих на учете в психо-неврологических диспансерах в 35 раз выше, чем в популяции психически здоровых лиц. Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами коррелирует с темпом прогредиентности заболевания, его психопатологическим оформлением, с давностью процесса и характером его течения. Особенно велика вероятность суицида при первых приступах заболевания, когда еще сохранно ядро личности и критика к состоянию и ситуации. Выделяют следующие варианты суицидального поведения у психически больных:

* Ситуационный (психогенный), при котором суицидальные тенденции возникают в результате взаимодействия психогенных и личностных факторов, а психическое заболевание выступает в роли патопластического фактора.

* Психотический (психопатологический), при котором суицидальные проявления обусловлены психопатологическими проявлениями болезни и реакцией на них пациента. Ситуационные факторы носят второстепенный характер и выступают в роли катализатора.

* Смешанный, при котором и ситуационный и психопатологический механизмы в равной степени участвуют в формировании аутоагрессивного поведения.

По данным Г.Каплан, Б.Сэдок (1994) около 50% больных шизофренией за 20-летний период болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались завершенными. А.Г.Амбрумова и В.А.Тихоненко (1980) отмечают, что наиболее суицидоопасными являются первые 3-5 лет заболевания. Н.Е.Бачериков и П.Т.Звонников (1989), проанализировав 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией, пришли к выводу, что их максимальное количество у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы болезни, а у мужчин -- через год, 4 и 9 лет от начала заболевания. Суицидальный риск при шизофрении обусловлен, как правило, тремя группами факторов, которые определяют три типа суицидального поведения этих больных. Первый тип определяется преимущественно психогенными реакциями, которые встречаются чаще всего на этапах дозревания ремиссии, особенно после 2-3 госпитализации у лиц с благоприятным течением процесса и сохранным ядром личности. Этот период является суицидоопасным, так как у пациента появляется критика к своему состоянию. Мотивы суицидального поведения психологически понятны и часто совпадают с таковыми у психически здоровых людей: осознание болезни и социальных ограничений, связанных с ней, потеря значимой работы и значимых людей, одиночество, потеря перспективы. Второй тип определяется своеобразным мировосприятием, тенденциями к нетрадиционным мировоззрен-ческим установкам и личностными особенностями. Как правило, такой тип суицидального поведения чаще всего отмечается у больных простой формой шизофрении с признаками метафизической интоксикации, с преобладающими представления-ми о бессмысленности бытия, об утрате смысла жизни, с суицидоманией. Третий тип определяется психопатологическими расстройствами. Наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы (в порядке убывания): депрессивно-параноидный, аффективно-бредовый, галлюцинаторно-параноидный с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации, атипичные депрессии. Менее суицидоопасны: острый синдром Кандинского-Клерамбо, психопато- и неврозоподобные состояния, острые паранойяльные и парафренные синдромы. Не суицидоопасны: онейроидный, паранойяльный бред сутяжничества, реформаторства и изобретательства, апато-абулический. Многие суицидологи отмечают, что при шизофрении часты импульсивные, немотивированные суицидальные попытки.

Ярким примером аутоагрессии при шизофрении является суицидальный акт известного русского писателя Всеволода Михайловича Гаршина (1855-1888), который прожил всего 33 года, но оставил заметный след в отечественной культуре. С детства он был раним, робок, у него преобладал гипотимный фон настроения. Выделялся среди ровесников необыкновенно ранним умственным развитием и периодически возникающими «приступами меланхолии». В 25 лет его психическое состояние изменилось: стал деятелен, по собственной инициативе навещал государственных чиновников в различных городах России и излагал им идеи переустройства мира, призывал «всех помиловать и простить». Из Тулы пешком ходил в Ясную Поляну к Льву Толстому, с которым однажды провел целую ночь в восторженных мечтаниях о том, как устроить счастье всего человечества. Психическое состояние Гаршина прогрессивно ухудшалось, и в 1880 году родственники поместили его в Харьковскую психиатрическую клинику, из которой он выписался через некоторое время и уехал к дяде в Херсонскую деревню, где пробыл 1,5 года и откуда в удовлетворительном состоянии вернулся в Петербург в 1882 г. В последующие годы плодотворно работал, женился. Периодически у него отмечались «приступы глубокой, беспричинной тоски». В 1883 году публикует полубиографическую сказку «Красный цветок», которую психиатры считают клинической картиной, до мельчайших подробностей соответствующей действительности. Жажда истребить неправду пронизывает книгу, герой которой в психозе, подобно автору, мечтал сразу уничтожить все зло, существующее на Земле. Примечательно, что именно в этот период он сблизился с художником И.Е.Репиным, который после длительных поисков натурщика для написания умирающего молодого царевича в картине «Иван Грозный и его сын Иван» нашел его в образе В.М.Гаршина, черты которого поразили его «жертвенностью и обреченностью». В 1887 г. психическое состояние писателя ухудшилось, психоз развивался остро, преобладала депрессивно-параноидная симптоматика. Повторно был госпитализирован в Харьковскую психиатрическую больницу, где 19 марта 1888 года бросился с 4 этажа в просвет лестницы и 24 марта скончался.

Суицидальное поведение при аффективных расстройствах настроения давно является предметом междисциплинарных психолого-психиатрических исследований. Около 70% депрессивных больных имеют суицидальные мысли и тенденции, а в 10-15% случаев имеет место завершенный суицид. Суицидальный риск может быть обусловлен как ситуационными и личностными факторами, так и психотическими переживаниями.

Суицидальный риск при биполярных аффективных расстройствах (согласно классификации МКБ-10 в эту рубрику включен маниакально-депрессивный синдром) обусловлен психопатологическими феноменами и ситуационными факторами. В связи с этим выделяют психотический и ситуационный варианты суицидального поведения. На этапе рецидива биполярного аффективного расстройства суицидальное поведение пациентов обусловлено психотическими проявлениями, на инициальной стадии и на этапе выздоровления -- ситуационными. При психотическом варианте основой суицидального поведения являются психопатологические переживания. Наиболее суицидоопасными считаются следующие синдромы и состояния: бредовые, идеи самообвинения и самоуничижения, брел виновности, ущербности, обнищания, ипохондрический бред, психическая анестезия. Особенно опасны суицидальные попытки импульсивного характера при меланхолическом рантусе. При ситуационном варианте в основе суицидального поведения лежат психологически понятные психогенные факторы: межличностные и социальные конфликты, профессиональные и бытовые трудности, потеря значимых близких, попытка привлечь внимание к своему состоянию и положению. Выделяют две разновидности ситуационного суицидального поведения:

* возникающие в результате конфликта в сфере межличностных отношений. Для этого варианта поведения характерно разнообразие мотивов и способов совершения суицида, а также нестойкость суицидальных намерений.

* возникающее как реакция на заболевание и его медицинские и социально-психологические последствия. Этот вариант формируется, как правило, при длительности депрессивного эпизода свыше 4 месяцев, коротких интермиссиях и частых рецидивах, при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии. Характерно преобладание частоты суицидальных тенденций над попытками.

Повышен суицидальный риск и в период выздоровления, когда у пациента восстанавливается критика и энергетический потенциал. В этот период возможен парадоксальный суицид, то есть исполняется суицидальное намерение периода болезни. В связи с этим, на амбулаторном этапе лечения необходима суицидальная настороженность врача к этим больным и строго дозированное, минимально достаточное количество выписываемых антидепрессантов (особенно трициклических), так как наиболее частый способ суицида у этих пациентов -- отравление антидепрессантами.

Суицидальный риск при депрессивных эпизодах (согласно МКБ-10 в эту рубрику включены реактивные депрессии, большая депрессия без психотических симптомов, единичные эпизоды депрессивной реакции) обусловлен в большинстве случаев ситуационными факторами, аналогичными таковым при биполярном аффективном расстройстве. Для этих пациентов характерно преобладание суицидальных тенденций над попытками (соотношение 5:1). Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, на астеноневротическом этапе развития депрессии. Период формирования суицидальных мыслей протекает от нескольких дней до нескольких недель. На этапе подготовки к суициду возможны «суицидальные жесты» - высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях. Суицидологи отмечают, что в 8 из 10 случаев суициденты прямо или косвенно говорили о своих намерениях. Демонстративно-шантажные суицидальные попытки возникают, как правило, после психической травмы и совершаются по типу протеста, мести или призыва. Депрессивная симптоматика развивается или усугубляется после попытки. Она, как правило, достигает невротического уровня и, в редких случаях, психотического. Вероятность суицида максимальна на начальных этапах заболевания.

Примером истинной суицидальной попытки может служить покушение на самоубийство, совершенное М.Горьким в 19 лет. В журнале «Клинический архив гениальности и одаренности» (1925-1928 г.г.) И.Б.Галант был сделан анализ психического состояния М.Горького, результатом которого был вывод о том, что причиной суицидальной попытки у писателя была циклотимия с выраженной депрессией. В своих произведениях М. Горький неоднократно описывал психопатологические состояния, перенесенные им. О факте покушения на свою жизнь он пишет в «Моих университетах» и «Случае из жизни Макара»: «…после многочисленных разочарований и бессонных ночей появилось … стремление укрепить свою заболевшую душу, так как стал противен сам себе, осуждал себя, появившаяся тревога ослабляла душу и становилась тяжелее». В этот период он испытал влюбленность сразу к двум девушкам, но был ими отвергнут, что усугубило его состояние, появились мысли о собственной ненужности и никчемности, «...вспомнив горячие речи, которыми он еще недавно оглушал людей, подобных себе, внушая им бодрость и будя надежды на лучшие дни, вспомнив хорошее отношение к нему, ...он почувствовал себя обманутым и тут же решил застрелиться». «Купив на базаре револьвер барабанщика, заряженный четырьмя патронами, я выстрелил себе в грудь, рассчитывая попасть в сердце, но только пробил легкое…». В дальнейшем в своих произведениях Максим Горький неоднократно обращался к теме самоубийства, что дало повод говорить о «литературной суицидомании Горького». Приведем названия лишь нескольких его произведений, где психологически и психопатологически описываются самоубийства героев: помимо названных выше это «Скуки ради», «Трое», «Коновалов», «Хан и его сын», «Рассказ Филиппа Васильевича», «Жизнь Матвея Кожемякина», «Исповедь», «Жизнь ненужного человека».

Среди лиц с завершенными суицидами от 24% до 31,4% составляют лица с расстройствами личности. Среди них 39% -- с истерическими расстройствами личности, 30% -- эмоционально-неустойчивые и возбудимые, по 11% -- астенические и аффективные (А.Г.Амбрумова, В.А.Тихоненко, 1980). Суицидальный риск у этих лиц обусловлен не только личностными, но и ситуационными факторами, которые коррелируют с типами расстройств личности. В некоторых случаях определенную роль в генезе суицидального поведения играют и эндогенные факторы ("фазы угнетения", аффективные сдвиги). Суицидальные попытки могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. Выделяют два варианта истинного суицидального поведения:

* суицидальные намерения формируются быстро, доминируют в сознании и осуществляются без колебаний, часто с летальным исходом. Внешние поведенческие проявления суицидальной готовности у этих лиц практически отсутствуют, так как у них преобладает интровертированный способ переработки психотравмирующей ситуации. Данный вариант суицидального поведения возможен при всех вышеназванных типах расстройств личности;

* формирование суицидальных намерений осуществляется постепенно, прямо или косвенно об этом информируются значимые близкие, доминирует экстравертированный способ переработки конфликта. Летальный исход менее вероятен, чем в первом случае. Этот вариант суицидального поведения характерен при истерических, обсессивно-компульсивных, тревожных и зависимых (астенических) расстройствах личности.

Демонстративно-шантажные суицидальные попытки преобладают у лиц с истерическими и диссоциальными (возбудимыми) расстройствами личности. Ведущий мотив -- воздействие на окружающих с определенной корыстной целью -- определяет стереотип пресуицидального поведения: демонстративность, обнаженность приготовлений, заготовка предсмертных записок, шантаж. Если с помощью угроз и попыток удается добиться желаемого эффекта или результата, то возможна фиксация и дальнейшее повторение суицидальных угроз и попыток для достижения своих целей.

Ярким примером является формирование стереотипа суицидального поведения у знаменитого испанского художника-сюрреалиста Сальвадора Дали, описанного им в автобиографической книге «Тайная жизнь Сальвадора Дали, написанная им самим»: «Мне было 16 лет. Я учился в колледже. Из классных комнат вниз, во внутренний дворик, вела крутая каменная лестница. Однажды безо всякой причины мне взбрело в голову броситься вниз, и я совсем было собрался осуществить свое намерение, но мной овладел страх. Однако идея эта крепко засела у меня в голове. Целый день втайне ото всех я ее лелеял и решил: завтра. И действительно, на другой день уже ничто не могло меня остановить. Когда мои одноклассники стали спускаться, я разбежался, прыгнул в разверстую бездну, рухнул на каменные ступени и катился вниз еще целый пролет. Я сильно расшибся, но испытал неописуемо острое наслаждение, заглушившее боль. Поступок мой произвел грандиозное впечатление -- рыдать надо мной сбежались все мои однокашники и даже старшие ученики. Бегали за водой, суетились, прыскали, оттирали.

В ту пору я был крайне застенчив. Стоило кому-нибудь обратить на меня внимание, я краснел как рак, и потому неизменно предпочитал обществу одиночество. Однако в этот раз толпа, глазеющая на меня, доставила мне странное удовольствие. Спустя четыре дня я решился повторить этот номер, причем на большой перемене, когда абсолютно все, включая отца-наставника, выходили во дворик. Успех и на этот раз превзошел все ожидания, наверное оттого, что перед прыжком я возопил что было силы и тем привлек всеобщее внимание. Наслаждение снова оказалось таким острым, что я не почувствовал боли. Я не преминул продолжить в том же духе -- примерно раз в неделю я кидался с лестницы. В итоге едва я направлялся к ней, как все взоры обращались на меня и в воздухе повисало напряженное ожидание: кинется или нет? Какое же наслаждение испытывал я, спокойно, как все нормальные люди, стрекаясь по лестнице и оставаясь тем не менее центром всеобщего внимания. Никогда не забуду тот дождливый октябрьский вечер. Я не спеша двинулся к лестнице. Столпившиеся во дворике враз подняли готовы и замерли: священная тишина поглотила все шорохи и крики. Высоко подняв голову, осененную ореолом, я двинулся вниз. Я шел медленно, ступая со ступеньки на ступеньку и упиваясь восторгом,-- ни за что на свете, ни с кем, даже с Господом Богом, я не поменялся б тогда местами».

Алкогольную и наркотическую зависимость К.Меннингер относит к хроническим формам самоубийства. Аутоагрессивные проявления у этих пациентов представлены 2 основными формами:

1. суицидальные проявления (включающие тенденции и попытки);

2. несуицидальные формы аутоагрессии: самоповреждения (самопорезы) и аутоагрессивные передозировки.

Суицидальные тенденции охватывают различные по глубине и продолжительности суицидальные мысли, намерения и планирование самоубийств. Они наблюдаются как изолированно, так и в пресуицидальном периоде суицидальных попыток. Суицидальные попытки у лиц, зависимых от психоактивных веществ, могут быть как истинными, так и демонстративно-шантажными. Истинные суицидальные попытки, протекающие по типу импульсивных, возникают на высоте аффекта. Суицидальное поведение определяется триадой взаимодействующих суицидальных факторов:

1. особенностью наркотической психопатизации личности.

2. выраженностью патологического влечения к наркотику.

3. личностной значимостью микросоциального конфликта.

К несуицидальным формам аутоагрессии относятся самопорезы и некоторые виды передозировок, которые наблюдаются на высоте интоксикации и характеризуются утратой количественного контроля. Несуицидальные формы аутоагрессии непосредственно взаимосвязаны со степенью выраженности патологического влечения к наркотику. Влияние микросоциального конфликта менее значимо. Для возникновения суицидальных проявлений и их реализации влияние аффективных расстройств и микросоциальных воздействий играет главенствующую роль.

Динамика эмоциональных расстройств, развивающаяся вследствие хронической наркогенной интоксикации, позволила выделить понятие вторичной наркотической психопатизации, т.е. возникновение специфических эмоционально-волевых расстройств у преморбидно здоровых лиц. A.Г.Амбрумова (1987) выделяет 3 основных типа вторичной наркотической психопатизации:

1. эмоционально-неустойчивый (сензитивный и истероидный)

2.депрессивный (дистимический, тоскливо-депрессивный и тревожно-депрессивный;

3. дисфорический ( эксплозивный и ригидный)

Суицидальное поведение лиц с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ характеризуется различным сочетанием триады суицидальных факторов:

1. Истинные суицидальные попытки свойственны преимущественно депрессивным индивидуумам с вторичной наркотической психопатизации личности, малой выраженностью наркотического влечения и определяется высокой личной значимостью психотравмирующего фактора.

2. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение чаще всего определяется эмоционально-неустойчивым типом вторичной наркотической психопатизации личности, обсессивным влечением к наркотическому препарату и локализацией суицидального конфликта в сфере актуальной наркотической потребности. Внешний микросоциальный конфликт мало значим для суицидента.

3. Суицидальные попытки по типу импульсивных определяются преимущественно дисфорическим типом наркотической психопатизации, выраженным импульсивным влечением и внутренним конфликтом в сфере актуальной потребности в наркотизации. Роль пускового механизма играет, как правило, микросоциальный конфликт.

Суицидальное поведение наркологических больных в значительной мере коррелирует с формой наркотизма. Для больных наркоманиями существование в узких рамках наркоманических группировок полностью заменяет реальную социальную жизнь. Поэтому в формировании суицидального поведения у них существенную роль играют следующие патологические факторы:

1) невозможность удовлетворить потребность в наркотике,

2) глубина наркотической психопатизации,

3) выраженность абстинентного синдрома.

Основной антисуицидальный фактор при алкоголизме -- урегулированиe общечеловеческого конфликта (долг, совесть, любовь, семья); при наркомании - возможность продолжать наркотизацию. Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением опиатов, широко распространены на Украине. Подавляющее большинство пациентов наркологических стационаров представлены именно этой категорией больных. Многолетнее изучение и наблюдение за клиникой и динамикой течения опиомании (кустарно изготовленные препараты опия) в Днепропетровской области позволили обобщить имеющиеся данные и выявить динамику формирования аутоагрессивного поведения у пациентов с опиоидной зависимостью.

У лиц, находящихся на стадии эпизодического употребления опиатов, аутоагрессивные проявления встречаются крайне редко и, как правило, причинно не связаны с употреблением наркотического вещества. Значительно чаще в этот период имеют место случайные передозировки, возникающие вследствие незнания фармакологических свойств препаратов. Клинически они выражаются в сноподобных состояниях, переходящих в кому. Больные погибают вследствие падения сердечной-сосудистой деятельности и паралича дыхательного центра. Эти случаи смертельного исхода не могут быть отнесены к суицидальным проявлениям, так как в их основе не лежит осознанное желание лишить себя жизни или продемонстрировать это намерение.

Начало систематической наркотизации совпадает, как правило, с первой стадией опиомании, когда уже выражен синдром психической зависимости, прежние дозы уже не приводят к эйфории, идет активный поиск новой дозы, способной вызвать качественно прежний эффект. На данном этапе больные еще социально адаптированы, конфликт в сфере актуальной наркотической потребности не выражен, личностно значимые микросоциальные проблемы не столь остры. Более того, имеющее место в первой стадии заболевания обострение творческого потенциала дает иллюзию социальной перспективы. В силу того, что удельный вес суицидогенных факторов незначителен, истинные суицидальные проявления (тенденции и попытки) в этой стадии болезни редки.

Но в первой стадии заболевания имеют место несуицидальные формы аутоагрессии, выражающиеся в передозировке препарата. С целью достижения эйфории больные повышают дозу, что в некоторых случаях влечет за собой отравление и летальный исход (особенно у подростков и женщин в силу их физиологических особенностей). У мужчин в первой стадии опийной наркомании подобные состояния встречаются значительно реже, однако у лиц с психопатиями отмечаются передозировки с целью нормализации сна и улучшения настроения. На высоте интоксикации эти больные утрачивают количественный контроль за дозой препарата, что влечет за собой аутоагрессивные передозировки. Эти состояния принципиально отличаются от случайных передозировок, так как в их основе лежит патологическое влечение к опьянению. Как правило, данный вид передозировок повторяется неоднократно у лиц с психопатическим складом характера и может завершиться летально.

Во второй стадии заболевания вырабатывается четкий индивидуальный ритм приема препарата, толерантность достигает максимальных для данного больного величин, наркотик, как правило, вызывает только стимулирующий эффект, появляется симптом физической зависимости. Кроме того, в этой стадии заболевания практически у всех больных опийной наркоманией выражена вторичная наркотическая психопатизации личности, сопровождающаяся своеобразной ее деформацией, характери-зующейся бесконтрольностью влечений, эмоционально-волевыми расстройствами и выраженными тенденциями к девиантным и делинквентным формам поведения. У лиц с психопатическими изменениями характера, как правило, заступает декомпенсация имеющегося типа психопатии. Сочетание всех вышеперечисленных особенностей второй стадии заболевания создает предпосылки для высокого суицидального риска у данной категории больных. Именно на этом этапе заболевания больные представляют наибольшую социальную опасность.

В состоянии интоксикации опиоманы чувствуют прилив энергии, однако прежней остроты ощущений уже не испытывают. В этом состоянии у многих из них возникает желание «видеть кровь», что дает им новый эмоциональный импульс. С этой целью совершаются самопорезы. Вид крови, головокружение, теплые ванны, которые нередко принимаются в это время, способствуют усилению наркотического опьянения. Данный вид аутоагрессивных проявлений относится к несуицидальным формам аутоагрессий и имеет тенденцию к повторениям.

Самым суицидоопасным является не период интоксикации, а период абстинентного синдрома, особенно его 3-я фаза, которая развивается к концу вторых суток отнятия наркотика и субъективно выражается самым тяжелым симптомом -- мышечными болями «тянущего, выкручивающего» характера в области поясницы, икроножных мышц, мышцах спины. Больные напряжены, озлоблены, влечение к наркотику становится неудержимым. Пациенты с преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации, с высокой личностной значимостью сложившейся ситуации, с социально-положительной направленностью в преморбиде, отчаявшиеся излечиться от наркомании, теряющие свой статус, совершают, как правило, истинные суцидальные попытки именно в этот период.

Нередко с исчезновением явлений абстиненции редуцируется и суицидальный потенциал больного, ибо основным антисуицидальным фактором у лиц, страдающих наркоманией, является возможность продолжения наркотизации.

Чаще всего для реализации истинного суицидального поведения больные опиоманией используют следующие способы; внутривенное везение заведомо смертельной дозы потребляемого больным препарата; сочетанное введение этого препарата с барбитуратами или транквилизаторами. Для больных с выраженным истероидным радикалом в структуре вторичной наркотической психопатизации в стадии абстиненции характерно демонстративно-шантажное поведение, направленное на получение препарата. Способом реализации чаще всего являются самопорезы. У больных с преимущественно дисфорическим типом психопатизации, у которых ярко выражено компульсивное влечение, суицидальные попытки протекают по типу импульсивных порывов. Причем, разрешающим фактором может быть незначительный микросоциальный конфликт, Этот тип суицидального поведения характеризуется истинностью намерений, летальность при нём высока

Следует помнить, что вероятность суицидального поведения особенно высока при морфийной или героиновой абстиненции в связи с выраженностью компульсивного влечения. При кодеиновой абстиненции депрессивные расстройства, мышечные боли и психическое беспокойство менее выражены, компульсивное влечение не столь витально.

В отличие от больных первой стадии, больные на второй стадии опиомании в большинстве своем попадают на лечение в стационар чаще всего в самой суицидогенной стадии -- стадии абстиненции. В связи с этим, наряду с фармакотерапией необходим индивидуальный надзор за больным во избежание побегов, ауто- и гетероагрессивных действий. Кроме того, необходимо помнить и о второй волне повышенной суицидогенности в течении второй стадии, обусловленной компульсивным влечением, возникающим в ремиссии. Традиционно принято считать, что после купирования абстинентного синдрома редуцируется и выраженное компульсивное влечение к наркотику. Однако у определенной части больных на этом этапе отмечается появление беспокойства, раздражительности, невыносимого зуда в венах, нестерпимой зубной боли, возобновляется компульсивное влечение. В этот период вероятность суицидального поведения вновь возрастает.

В третьей стадии заболевания больные опиоманией так же склонны к аутоагрессивным проявлениям. Третья стадия опиомании характеризуется снижением толерантности и изменением формы интоксикации. Наркотик уже только нормализует состояние. На этой стадии болезни имеют место несуицидальные формы аутоагрессии, проявляющиеся в передозировках препарата с целью получения эйфорического эффекта. В отличие от второй стадии заболевания суицидогенность этих больных не столь велика, хотя по-прежнему важную роль в патопластике поведения играют характерологические особенности личности. На высоте компульсивного влечения больные третьей стадии редко совершают агрессивные и аутоагрессивные акты. Они вялы, ищут помощи у врача, проявления дисфории ограничиваются грубостью с больными и персоналом. Выраженное соматическое неблагополучие и формирование психоорганической симптоматики также способствуют снижению суицидального риска.