Военно-полевая хирургия



Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника

Под боевыми Повреждениями черепа и головного мозга принято понимать всю совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавших в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени при анализе структуры боевых повреждений основное внимание нейрохирургов уделялось огнестрельным ранениям, к которым по существу сводилось все многообразие повреждений, возникавших в боевой обстановке.

настоящее время с учетом изменившегося характера действия войск и их технической оснащенности среди боевых повреждений принято различать:

1. огнестрельные ранения;

2. боевые травмы;

3. взрывные поражения.

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67,9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10,9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым орудием, транспортные травмы) составили 21,2%.

Классификация боевых повреэвдений черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга в настоящее время не претерпела существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Ранения подразделяют:

1. по их характеру:

* ранения мягких тканей

* непроникающие (экстрадуральные)

* проникающие

2. по виду ранящего снаряда:

* пулевые

* осколочные

3. по виду раневого канала:

* слепые (простые, радиарные, сегментарные, диаметральные)

* сквозные (сегментарные, диаметральные)

* касательные (тангенциальные)

* рикошетирующие

4. по локализации:

* ранения свода черепа (лобная, теменная, височная, затылочная области, их сочетание)

* парабазальные - передние (лобно-орбитальная область, повреждение придаточных пазух носа, ранение глазного яблока)

* средние (височно-сосцевидные)

* задние (задняя черепная ямка, краниоспитальные);

5. по стороне ранения черепа

6. по количеству

* одиночные

* множественные

* сочетанные ранения

7. по видам перелома черепа:

* неполные

* линейные

* вдавленные

* раздробленные

* дырчатые

* оскольчатые

8. по воздействию комбинаций различных факторов (механического, лучевого, химического, термического) - комбинированные повреждения

9. по характеру повреждения мозга

* сотрясение

* ушиб

* размозжение

* сдавление

10. по тяжести

* легкие

* средней тяжести

* тяжелые

11. по тяжести состояния раненого

* удовлетворительное

* средней тяжести

* тяжелое

* терминальное.

Классификация основывается на предложенном в 1917 г. Н.Н. Петровым делении всех упомянутых повреждений по характеру ранения на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей относятся к наиболее легким. При них остаются целыми не только твердая мозговая оболочка, но и кости черепа, а страдают лишь его покровы - кожа, апоневроз, мышцы, надкостница. Однако при ранениях мягких тканей черепа могут возникать сотрясение, ушиб головного мозга - результат передачи кинетической энергии ранящего снаряда через сохраненную кость на мозговое вещество по аналогии с закрытыми повреждениями. Ранения мягких тканей встречались во время Великой Отечественной войны в 54,6% случаев, у 56,9% раненых они сопровождались утратой сознания, что было обусловлено сопутствующей травмой мозга.

Непроникающие ранения характеризуются повреждением мягких тканей и костей черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся барьером, предохраняющим мозг от распространения раневой инфекции. Непроникающие ранения встречаются в 17,3% случаев. Это более тяжелые повреждения по сравнению с ранениями мягких тканей, поскольку они сопровождаются контузией мозга в зоне повреждения кости.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются огнестрельным переломом костей свода или основания с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и непосредственным проникновением бактериального загрязнения вместе с ранящим снарядом в подоболочечное пространство и вещество мозга. Проникающие ранения составляют 28,1% всех огнестрельных ранений черепа.

К легким огнестрельным ранениям относятся ранения мягких тканей черепа без сопутствующих повреждений мозга.

К средней тяжести - ранения мягких тканей, сочетающиеся с сотрясением или ушибом головного мозга легкой и средней степени, непроникающие ранения черепа с ушибом головного мозга легкой и средней степени.

К тяжелым - непроникающие ранения с ушибом тяжелой степени или сдавлением головного мозга, а также проникающие ранения черепа и головного мозга.

Большинство исследователей считают, что тяжесть состояния раненого и прогноз при травме мозга определяются глубиной утраты сознания.

Выделяют 7 градаций состояния сознания:

1. ясное

2. оглушение умеренное

3. оглушение глубокое

4. сопор

5. кома умеренная

6. кома глубокая

7. кома запредельная.

Оглушение - нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности.

При оглушении I степени (умеренное) имеется:

1. частичная дезориентация

2. умеренная сонливость

3. но больной выполняет все команды.

При оглушении II степени (глубокое) больной:

1. дезориентирован в обстановке, месте, времени и лицах

2. ориентироваться в собственной личности иногда может

3. наблюдается глубокая сонливость

4. пострадавший может выполнять лишь простые команды.

Сопор - выключение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители при возможности элементарного словесного контакта. При отсутствии словесного контакта эта фаза может быть обозначена как аппалический синдром.

Кома - полное выключение сознания.

Кома I степени (умеренная), для нее характерны:

1. неразбудимость, раненый не открывает глаза на боль и звук,

2. не локализует болевые раздражители (возможны некоординированные защитные движения).

Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Нарушен контроль над сфинктерами. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без угрожающих отклонений.

Кома II степени (глубокая) - неразбудимость с отсутствием защитных движений на боль, протекает на фоне мышечной гипотонии. Гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Кома III степени (запредельная) характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций. Клинически, кроме этого, отмечаются неподвижность глазных яблок, расстройства ритма и частоты дыхания, резчайшая тахикардия, артериальное давление на критических цифрах или не определяется. 

Клиника, диагностика ранений черепа и головного мозга

Течение огнестрельных ран черепа и мозга представляет собой весьма сложный и многогранный процесс, характеризующийся строго закономерной сменяемостью клинических проявлений ранения. Особенности морфологии раны черепа заключаются в многоэтажном строении ее оо слоями различного функционального значения и гистологической структуры. С одной стороны, это малодифференцированные обильно кровоснабжаемые покровы черепа, обладающие высокой сопротивляемостью к.инфекции и высокой регенеративной способностью, с другой - высокодифференцированная мозговая ткань с крайне низкими регенеративными возможностями, практически лишенная противомикробной защиты.

Ранения мягких тканей характеризуются преимущественно местными проявлениями и редко осложняются неврологическими расстройствами.

По глубине проникновения ранящего снаряда принято различать следующие ранения мягких тканей головы:

1. с повреждением кожных покровов

2. с повреждением апоневроза

3. с повреждением надкостницы.

Непроникающие ранения относятся к группе тяжелых огнестрельных ранений черепа с повреждением костей.

Структура раны при непроникающих ранениях костей черепа в большинстве случае несложна, за исключением ранений основания черепа. Зона ранения обычно невелика. Раневой канал, как правило, короткий, а строение его несложное. Инородные тела и костные отломки расположены обычно поверхностно. Дно раны образует либо кость, либо твердая мозговая оболочка. 15,6% случаев непроникающие ранения наносятся пулями и в 84,4% - осколками. Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г. Это обстоятельство определяет и характер повреждения кости, в большинстве случаев являющегося неполным или раздробленным переломом. Грубые очаговые неврологические симптомы при таких ранениях редки, вместе с тем субарахноидальное кровоизлияние или формирование локальных очагов размозжения головного мозга имеет место у двух третей раненых.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются периодизацией течения раневой болезни. Каждый период отличается своими неврологическими и хирургическими особенностями.

1. Начальный (острый) период проникающего ранения черепа и мозга характеризуется тяжелым состоянием раненого, преобладанием общемозговых симптомов над очаговыми. Отмечаются различные степени выраженности расстройства сознания, вегетативные реакции, усугубляемые транспортировкой раненых, неизбежно приходящиеся именно на этот период ранения. Продолжительность начального периода 3 сут.

2. Период ранних реакций и осложнений начинается на 3-4-е сутки после ранения и характеризуется чаще всего нарастанием травматического отека и набухания головного мозга, наиболее выраженных вокруг зоны его повреждения. Клиническая картина этого периода характеризуется более отчетливым проявлением очаговых неврологических симптомов на фоне стихания общемозговой неврологической симптоматики. Сохраняющийся травматический отек при этом в известной степени предохраняет от распространения инфекции из зоны раневого канала на мозг и оболочки.

По мере обратного развития отека, которое происходит к концу первой недели после ранения, раскрываются субарахноидальные пространства, восстанавливается ликвороциркуляция, что может способствовать распространению раневой инфекции по подоболоченным пространствам, особенно если в этот период предпринимается транспортировка раненых. Именно на 2-3-ю неделю приходится наибольшее количество инфекционных осложнений.

3. Период ликвидации ранних осложнений, во время которого появляется тенденция к отграничению инфекционных очагов, начинается спустя 3-4 недели после ранения. этом периоде завершается самоочищение очагов повреждения и замещение тканевых дефектов, т. е. происходит обратное развитие начавшихся во втором периоде воспалительных процессов. При неблагоприятном клиническом течении третьего периода может иметь место возникновение вторичных воспалительных процессов - гнойных энцефалитов и менингитов диффузного характера, а также формирование абсцессов мозга.

4. Период поздних осложнений продолжается в среднем в течение 2-3 лет после ранения и характеризуется обострениями воспалительного процесса, приводящего в некоторых случаях к образованию поздних абсцессов мозга.

5. Период отдаленных последствий отражает стойкий конечный результат травмы и перенесенных осложнений, морфологически характеризуется наличием сформировавшегося рубца на месте бывшего повреждения.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений складывается изданных неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. Важнейшая из задач диагностического процесса - определение показаний и противопоказаний к хирургическому вмешательству и очередности его выполнения.

Любое обследование раненого, включая неврологический осмотр, каждый раз, когда это возможно, начинается сбором анамнеза. Для хирурга может иметь очень важное значение, каким образом, когда, где и каким именно видом огнестрельного снаряда нанесено ранение.

Обследование раненого в остром периоде травматической болезни головного мозга требует проведения в строгой логической последовательности ключевых диагностических приемов в сочетании с важнейшими мероприятиями неотложной помощи.

Лечебные мероприятия при этом выполняются синхронно, по мере выявления тех или иных синдромов витальных расстройств.

1. Исследование витальных функций включает оценку дыхания (ритм и число дыхательных движений, проходимость дыхательных путей), измерение артериального давления и числа сердечных сокращений. Нарастание внутричерепного давления вызывает повышение артериального давления в сочетании с брадикардией. Гипотензия с другими признаками шока, как правило, не бывает обусловлена только изолированной травмой головы, поэтому следует предпринимать дополнительные диагностические усилия по выявлению внечерепных повреждений у таких раненых. Патологические типы дыхания и повышение температуры тела в остром периоде ранения указывают на тяжелое повреждение ствола головного мозга.

2. Общехирургический осмотр - следующий этап обследования раненных в голову. ходе осмотра прежде всего предпринимаются шаги по выявлению видимых или прогнозируемых по механизму развития важнейших внечерепных повреждений (патологическая деформация конечности, наличие кровоточащих ран, клинические проявления внутриполостного кровотечения). Особое значение имеет своевременная диагностика внечерепных повреждений у раненых с взрывными поражениями, сопровождающимися расстройствами сознания.

3. Неврологическое исследование включает прежде всего оценку состояния сознания, реакции и величины зрачков, функции глазодвигательных нервов, корнеальных, глоточных рефлексов, состояние рефлекторно-двигательной сферы, чувствительности, речи, психики, зрения, слуха. Неравенство зрачков и их реакции является очень важным признаком при оценке состояния раненных в голову. Постепенно расширяющийся зрачок одного глаза, который теряет реакцию на свет, имеет исключительно важное значение и заставляет предположить тяжелое внутричерепное повреждение. Расширение обоих зрачков служит поздним и неблагоприятным признаком. Следует отметить локализованную слабость одной части тела. Оценка'двигательной функции базируется на результатах проверки сухожильных рефлексов, наличия патологических рефлексов. Особое внимание должно быть обращено на оболочечные симптомы.

4. Местное исследование раны - важнейший и наиболее информативный этап диагностики проникающих черепно-мозговых ранений, однако оно может быть эффективным только после выполнения тщательного туалета кожи и удаления всего волосяного покрова головы. По этой причине местный осмотр и ревизия ран головы выполняются в перевязочной диагностического отделения специализированного госпиталя. На этапе квалифицированной помощи эти мероприятия оправданны только при наличии показаний к неотложной операции.

Главная задача хирургического осмотра раны - подготовка операционного поля и определение очередности направления в операционную для выполнения первичной хирургической обработки. При внешнем осмотре прежде всего обращают внимание на характер отделяемого из раны. Выделение мозгового детрита или ликвора из раны является абсолютным диагностическим признаком проникающего черепно-мозгового ранения. Дальнейшее исследование таких ран в диагностической перевязочной не проводится. Раненые с проникающими черепно-мозговыми ранениями направляются в операционную.

Труднее всего решить вопрос о характере ранения при небольших дырчатых ранах, которые, как правило, бывают множественными. После обработки кожи головы антисептическими растворами приступают к исследованию таких ран. Часто визуальный контроль раны на всю ее глубину невозможен, поэтому для определения глубины раны используется метод исследования раневого канала пуговчатым зондом. Смочив конец зонда 5% раствором йода, инструмент без какого-либо усилия вводят в рану мягких тканей до упора в кость. Определяемая при этом шероховатость кости, выявление костных отломков являются критериями непроникающего, а, возможно, и проникающего ранения. При наличии повреждения кости дальнейшие попытки по исследованию ран зондом должны быть прекращены, раненые направляются в операционную для проведения исчерпывающей обработки.

5. Рентгенологическая диагностика огнестрельных ранений дополняет хирургическое и неврологическое исследования и является абсолютно необходимой. Вместе с тем следует отметить, что эффективность рентгенологических методик диагностики при современных боевых повреждениях черепа и головного мозга должна оцениваться критически. Это связано с двумя основными факторами, характеризующими современные боевые поражения: большим числом множественных ранений черепа и головного мозга с высокой плотностью ранящих снарядов и ранениями рентгенонегативными осколками. этих случаях необходимо не только оценивать абсолютно рентгенологические признаки - наличие патологической тени в полости черепа, но также детально анализировать косвенные рентгенологические признаки проникающего черепно-мозгового ранения.

6. Лабораторные исследования представляют собой важный резерв совершенствования диагностического комплекса. Наряду с общеклиническими показателями состояния крови, мочи, отражающими при всех травмах и ранениях степень кровопотери, выраженность инфекционно-воспалительных реакций, для боевых черепно-мозговых повреждений характерны показатели специфических изменений клеточного, иммунологического и биохимического состава крови и ликвора.

К числу наиболее простых, ранних и информативных методов получения показателей тяжести поражения мозга относится общеклиническое исследование цереброспинальной жидкости, включающее оценку ее внешнего вида (прозрачность, наличие патологических примесей, вязкость), величины ликворного давления, клеточного состава и содержания белка. При огнестрельных ранениях черепа и головного мозга характерно появление небольшой примеси крови в ликворе с повышением содержания белка в 5-10 раз. Гиперальбуминоз - следствие как попадания крови в ликворные пути головного мозга, так и формирования явлений локального раневого энцефалита, в той или иной форме неизбежно сопровождающего любое черепно-мозговое ранение с органическим повреждением мозга. Диагностическим тестом развития менингита на фоне кровоизлияния в, ликворные пути служит соотношение числа эритроцитов и лейкоцитов в цереброспинальной жидкости. При отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений оно составляет 1:600 или 1:700, при менингите это соотношение меняется в сторону увеличения лейкоцитов.

Организация лечения раненных в череп и головной мозг на этапах Медицинской эвакуации

На месте ранения оказание первой медицинской помощи при повреждениях черепа и головного мозга сводится к наложению асептической повязки на рану. При возникновении рвоты, носового кровотечения, особенно у раненых с нарушениями сознания, необходимо предупредить попадание содержимого полости рта и носа в дыхательные пути. Раненого укладывают на бок, осуществляя в таком положении вынос с места ранения и последующую транспортировку. Не следует вводить этим раненым наркотические анальгетики, включенные в индивидуальную аптечку.

На этапе первой врачебной помощи исправляют повязку, внутримышечно вводят антибиотик и противостолбнячную сыворотку. Наибольшего внимания на этапе первой врачебной помощи заслуживают раненые с продолжающимся наружным кровотечением и нарушениями дыхания. Этих пострадавших направляют в перевязочную полкового медицинского пункта, где принимают меры по освобождению дыхательных путей, сохранению их проходимости, что обеспечивается введением воздуховода. Остановка кровотечения достигается наложением на рану тугой давящей повязки, салфеток, смоченных 3% раствором пероксида водорода.

Медицинская сортировка:

1. 1-я группа - раненые с продолжающимся наружным кровотечением

2. 2-я группа - агонирующие

3. 3-я группа - все остальные, эвакуируются на этап квалифицированной медицинской помощи санитарным транспортом в В первую очередь.

На этапе квалифицированной помощи не следует задерживать раненых нейрохирургического профиля. Медицинская сортировка раненых в большинстве случаев проводится без снятия повязки.

Выделяют следующие группы раненых:

1. 1-я группа - раненые с продолжающимся кровотечением, обильной ликвореей, с симптомами нарастающего сдавления головного мозга - нуждаются в операции по жизненным показаниям

2. 2-я группа - раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях

3. 3-я группа - легкораненые

4. 4-я группа - агонирующие

5. 5-я группа - все остальные раненые.

В проведении неотложных мероприятий на этапе квалифицированной помощи нуждается примерно 1,5-2% раненых в череп и головной мозг.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений, особенно при взрывах, обусловливающих многофакторность поражения. Так, у пострадавших с взрывными ранениями мягких тканей головы после операций на этапе специализированной помощи, осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у подвергшихся оперативным вмешательствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифицированной помощи, как и при ранениях других локализаций, должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функционально выгодного положения пострадавшему при повреждении позвоночника и периферических нервов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений, с поверхностными повреждениями кожи головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в агональном состоянии. Их удельный вес составляет от 1 до 1,5%. После трепанации черепа раненые нетранспортабельны в течение 21 дня.

Оказание специализированной помощи с проведением диагностических и лечебных мероприятий в полном объеме и последующей госпитализацией на месте возможно лишь в условиях специализированного военно-полевого нейрохирургического госпиталя, формируемого на базе военно-полевого хирургического госпиталя путем придания ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи. 

Классификация закрытых черепно-мозговых травм

Впервые классификационные признаки тяжести черепно-мозговых повреждений были сформулированы Petit в 1773 г. Им были выделены три основные формы повреждения головного мозга, которые на протяжении последующих вот уже трех столетий являлись основой для создания множества вариантов классификаций черепно-мозговой травмы, но все же в основе каждой из них лежала классификация Petit, предусматривающая выделение сотрясения головного мозга (commocio cerebri) как наиболее легкой формы его повреждения, ушиба головного мозга (contusio cerebri) и сдавления головного мозга (compressio cerebri).

Схема классификаций закрытых черепно-мозговых повреждений является по сути и схемой формулировки диагноза.

Классификация закрытой травмы черепа и головного мозга

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга:

* степени - легкая, средняя, тяжелая;

* формы:

§ экстрапирамидная

§ диэнцефальная

§ мезенцефальная

§ мезенцефалобульбарная

3. Сдавления головного мозга (на фоне ушиба, без ушиба):

* гематомами;

* гидромой;

* костными отломками;

* отек-набухание;

* пневмоцефалия.

Состояние подоболочечных пространств:

* Субарахноидальная геморрагия.

Ликворное давление - нормотензия, гипотензия, гипертензия.

Воспалительные изменения.

Состояние черепа:

* без повреждения костей;

* вид и локализация перелома. 

Состояние покровов черепа:

* ушибы;

* ссадины.

4. Сопутствующие повреждения и заболевания.

5. Интоксикации (алкоголь, наркотики).

Общемозговые симптомы

Общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, вялость, сонливость, апатия, невозможность концентрации внимания и т. д.) возникает вне зависимости от локализации повреждения мозга, обусловлена диффузными его изменениями и наблюдается при всех формах поражения, хотя выражена в различной степени - чем тяжелее повреждение, тем глубже и продолжительнее его симптомы.

Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локализованными, чаще всего морфологическими нарушениями в ткани мозга, которые проявляются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при тяжелых формах поражения головного мозга (ушиб, сдавление).

Для черепно-мозговой травмы характерно наличие так называемой анамнестической триады симптомов. Это потеря сознания после травмы, тошнота или рвота и амнезия, ретро- или антероградная. Наличие хотя бы одного из симптомов этой триады вызывает необходимость госпитализации пострадавшего, динамического наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных исследований для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической формы повреждения головного мозга.

Расстройства памяти являются в значительной степени патогномоничными при черепно-мозговой травме, особенно тяжелой. Наблюдается отсутствие памяти на события, предшествующие травме (ретроргадная амнезия), или на события после травмы (антероградная амнезия), возможно сочетание их в виде ретро- и антероградной амнезии. Степень выраженности - продолжительность амнезии, как правило, прямо пропорциональна тяжести черепно-мозговой травмы.

Рвота, тошнота отмечаются при всех формах повреждения мозга. Если при легкой черепно-мозговой травме имеются анамнестические сведения об однократной рвоте, чаще в первые часы после травмы, и сохраняющейся в последующем умеренной тошноте, то при тяжелой травме наблюдается многократная рвота на фоне выраженной постоянной тошноты, не связанной с приемом пищи. Возникновение рвоты обусловлено либо раздражением рвотного центра (в частности, при субарахноидальном кровоизлиянии), либо повышением внутричерепного давления как элементом дегидратации. Чем более выражена внутричерепная гипертензия в остром периоде черепно-мозговой травмы, тем продолжительнее и обильнее рвота.

Головная боль при черепно-мозговой травме носит, как правило, диффузный распирающий, изредка пульсирующий характер. Продолжительность и выраженность головной боли зависят от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания. происхождении головной боли играет роль ряд факторов - ликворная гипертензия или гипотензия, сосудисто-рефлекторные нарушения, раздражение оболочек мозга и корешков черепно-мозговых нервов субарахноидально излившейся кровью. На фоне диффузной головной боли при формировании эпи- или субдуральной гематомы развивается локальная боль, в возникновении которой определенную роль играет местное компрессионное воздействие на оболочки мозга.

Особенную выраженность головная боль принимает при субарахноидальном кровоизлиянии, и в этих случаях выраженная головная боль сочетается с болями в глазных яблоках, светобоязнью.

Менингеальные симптомы обусловлены раздражением оболочек мозга излившейся кровью или продуктами ее распада. Особенно отчетливо менингеальный симптомокомплекс определяется на 2-3-и сутки после травмы. Следует отметить, что выраженность менингеальных симптомов не всегда соответствует тяжести и массивности субарахноидального кровоизлияния, что зависит как от состояния сознания, так и от степени расстройств регуляции тонических рефлексов в результате нарушения активизирующей и тормозящей систем ретикулярной формации ствола мозга.

Вегетативные реакции в виде изменения температуры тела отмечаются как при легких формах черепно-мозговой травмы до субфебрильного уровня, так и при тяжелых формах - до гипертермического уровня, как признак не общемозговой, а локальной симптоматики диэнцефального поражения.

Изменения психо-эмоциональной сферы сопутствуют черепно-мозговой травме и обусловлены как эмоциональной нагрузкой в момент самой травмы, так и неустойчивостью эмоционально-волевой сферы в посттравматическом периоде.

Локальные симптомы поражения головного мозга

К локальной относится неврологическая симптоматика очагового поражения головного мозга, позволяющая установить топику поражения. Исходя из этой трактовки, к локальной неврологической симптоматике относят поражение черепно-мозговых нервов, моно- и геми-парезы, нарушения чувствительности, нарушения функции коры головного мозга, локальных ее функций.

Особенно важным слагаемым клинической симптоматики при черепно-мозговой травме являются нарушения иннервации зрачков за счет поражения глазодвигательного нерва, а также поражения отводящего и блоковидного нервов, обусловливающие нарушения движений глазных яблок. Степень зрачковых нарушений, как правило, отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы.

В тяжелых случаях реакция зрачков на свет может полностью отсутствовать. Миоз, так же как и паралитический мидриаз с арефлексией зрачков, при глубокой утрате сознания и нарушении витальных функций является неблагоприятным прогностическим критерием, особенно в случаях длительной комы. Эти нарушения указывают на тяжелые расстройства функции ствола на уровне среднего мозга.

Анизокория свидетельствует о патологическом процессе на стороне расширения зрачка. Поворот глаз и головы свидетельствует о патологическом процессе на стороне, куда они повернуты, и о локализации процесса в пределах задних отделов средней лобной извилины, где находится центр поворота глаз и головы в противоположную сторону. Следует учитывать, что этот симптом развивается в фазе выпадения функции, а в ранние сроки после травмы (в фазе раздражения участка коры) наблюдается ротация головы и глазных яблок в противоположную от очага поражения сторону.

О поражении ствола мозга свидетельствует симптом Мажанди (вертикальное косоглазие), вертикальный нистагм с отчетливым ротаторным компонентом.

Нарушения дыхания центрального генеза обусловлены поражением стволовых отделов мозга.

Расстройства рефлекторно-двигательной сферы.

Вследствие перекреста пирамидных путей в нижних отделах продолговатого мозга полушарные патологические процессы, в том числе и ушибы полушарий мозга, вызывают паретические изменения в противоположных конечностях.

Нарушение чувствительной сферы.

Исследование чувствительности становится возможным при сохраненном сознании пострадавшего.

Зрительные нарушения.

Поражение любого участка зрительного анализатора от сетчатки глаза до зоны коркового анализатора сопровождается характерными для каждого отрезка зрительными нарушениями.

Расстройства речи.

При сохраненном сознании у пострадавшего могут быть выявлены расстройства речи, свидетельствующие о локальном поражении мозга в доминирующем полушарии.

Клинические формы закрытой травмы мозга

Сотрясение мозга - единая функционально обратимая форма повреждения ткани мозга. Встречается наиболее часто. Как правило, сразу после травмы отмечаются потеря сознания от нескольких секунд до 10-15 мин, ретро- и антероградная амнезия, одно- или двукратная рвота с сохраняющейся в течение первых суток тошнотой. Нарушение сознания сопровождается вегетососудистыми реакциями в виде побледнения кожи и слизистых, лабильности пульса, зачастую после травмы и на протяжении первых часов отмечаются эйфория, снижение критики к собственному состоянию, сменяющиеся вялостью, гиподинамией, апатией. последующем развивается различной выраженности астеновегетативный синдром, могут довольно долго сохраняться невротические нарушения.

Сотрясение головного мозга не сопровождается очаговой неврологической симптоматикой, развивается клиническая картина, обусловленная общемозговыми симптомами, - головная боль, тошнота, иногда могут наблюдаться повторная рвота, оживление глубоких и торпидность, вплоть до отсутствия, поверхностных рефлексов, изменения интенсивности фотореакции зрачков, горизонтальный нистагм.

По мере регресса неврологических нарушений и улучшения самочувствия пострадавшего на первый план выступают проявления астено-вегетативного синдрома - неустойчивые эмоциональные реакции, нарушения сна, гипергидроз кистей и стоп, которые регрессируют, как правило, в течение 2-4 недель, хотя в отдельных случаях отмечается сохранение астено-вегетативного синдрома и на протяжении большого периода.

Исследования крови и ликвора при сотрясении головного мозга, как правило, патологии не выявляют. первые несколько суток после травмы у большинства больных отмечается некоторое увеличение ликворного давления, нормализующегося на 5-7-е сутки. У пожилых людей часто отмечается гипотензионный синдром.

Ушиб головного мозга - более тяжелая форма поражения мозга, сопровождающаяся морфологическими изменениями мозговой ткани, которые обусловливают развитие очаговой симптоматики. Ушибы мозга часто сочетаются с повреждением костей черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Для ушиба характерно наличие очаговых симптомов поражения мозга на фоне более выраженной, чем при сотрясении, общемозговой симптоматики. зависимости от локализации очагов ушиба (полушарных, в месте уцара и на противоположной стороне по механизму противоудара, в Тлубинных отделах, стволе мозга) клинически различают формы ушиба и выделяют ушиб больших полушарий (экстрапирамидная форма), ушиб мозга с диэнцефальным синдромом. Для первого характерно наличие артериальной гипертонии, тахикардии, гипертермической реакции центрального происхождения, для второго - склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса чаще всего в пользу брадикардии, температура тела нормальная или несколько снижена. При локализации преимущественного поражения мозга в больших полушариях развивается симптоматика соответствующего выпадения функции участков коры головного мозга.

В зависимости от выраженности, продолжительности клинических проявлений различают ушибы головного мозга легкой, средней и тяжелой степени.

Ушиб головного мозга легкой степени характеризуется умеренно выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами без признаков нарушения витальных функций. Утрата сознания длится от нескольких минут до 1 часа. Очаговая симптоматика имеет явную тенденцию к регрессу уже на протяжении первых суток посттравматического периода. Общемозговые симптомы сохраняются несколько дольше, но также в динамике регрессируют. Симптомы поражения ствола мозга не определяются. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное или средней тяжести в первые сутки.

Ушиб головного мозга средней степени проявляется более отчетливой и стойкой общемозговой симптоматикой, длительным нарушением сознания до комы и в последующем нарушением сознания по типу сопора и оглушения. Характерны длительные головные боли, многократная рвота, продолжительная тошнота, выраженная амнезия, изменение поведенческих реакций в виде психомоторного возбуждения, иногда бред, нарушение функций тазовых органов. Отчетлива очаговая симптоматика поражения полушарий головного мозга, зачастую в сочетании с диэнцефальными или мезенцефальными синдромами. Состояние больного средней тяжести или тяжелое.

Ушиб головного мозга тяжелой степени отличается развитием тяжелого или крайне тяжелого состояния сразу после травмы, длительным периодом потери сознания до комы, появлением нарушения витальных функций на фоне клинических проявлений стволового поражения. При благоприятном исходе длительное время сохраняется как общемозговая, так и очаговая симптоматика, зачастую влекущая инвалидность в последующем.

Сдавление головного мозга обусловливается многими факторами, среди них сдавление костными отломками, суб- или эпидуральные внутримозговые гематомы, внутрижелудочковые кровоизлияния, пневмоцефалия, выраженный отек - набухание головного мозга. Клиническая картина сдавления осложняется клиникой ушиба мозга, выраженной в большей или меньшей степени. Для сдавления головного мозга характерно нарастание неврологической симптоматики в динамике: усугубление расстройства сознания, выраженности очагового поражения и общемозговой симптоматики. Наличие «светлого промежутка» патогномонично для внутричерепной гематомы, причем чем он короче, чем быстрее развивается клиническая картина компрессии мозга, тем хуже прогноз заболевания. Синдром компрессии сопровождается как нарастанием очаговой симптоматики в виде моно- или гемипарезов, нарушений чувствительности, поражения черепно-мозговых нервов, так и углублением общемозговой. При присоединении дислокационных симптомов развивается и в динамике нарастает альтернирующая симптоматика на фоне прогрессирующего нарушения витальных функций. Брадикардия, нарастающая гипертермия, расстройства дыхания свидетельствуют о сдавлений ствола головного мозга за счет его дислокации.

Клиническая картина сдавления головного мозга без сопутствующего его ушиба в начальных стадиях протекает легче и имеет несколько отличную характеристику за счет более отчетливой динамики неврологической симптоматики, когда клинический синдром сдавления мозга развивается не остро в момент травмы, а постепенно. первый период после травмы наблюдаются клинические проявления, характерные для легкой черепно-мозговой травмы, затем на протяжении нескольких часов или даже дней наблюдается относительное благополучие, после чего состояние и самочувствие вновь ухудшаются, может развиться потеря сознания, усиливается головная боль, развивается психомоторное возбуждение, углубляется астено-вегетативный синдром. По мере формирования внутричерепной гематомы и развития декомпенсации эти явления нарастают, за счет раздражения коры головного мозга нередко развиваются эпилептический приступ, повторные рвоты, на стороне компрессии - сужение зрачка, замедление пульса. На этом фоне постепенно углубляются нарушения сознания и усиливается симптоматика очагового поражения мозга. начальном периоде компрессии мозга отмечается тахипноэ, сменяющееся через несколько часов брадипноэ, вплоть до появления патологического дыхания за счет дислокационного синдрома. На 2-3-и сутки при формировании внутричерепной гематомы на глазном дне могут быть выявлены признаки застоя дисков зрительных нервов, иногда больше на стороне компрессии. Более отчетливо определяются менингеальные симптомы.

При несвоевременности оказания помощи развивается терминальное состояние, характеризующееся грубыми дислокационными явлениями с резким нарушением витальных функций.

Этапное лечение пострадавших с закрытой травмой черепа и головного мозга

Первая медицинская помощь

Сводится к профилактике аспирации рвотных масс у пострадавших, потерявших сознание, и к выносу их с поля боя.

При остановке дыхания и сердца необходимо сразу начать искусственную вентиляцию легких по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и непрямой массаж сердца.

Первая врачебная помощь.

При явлениях дыхательной недостаточности производят вагосимпатические новокаиновые блокады, трахеостомию. Пострадавшим с признаками ликвореи надо обязательно ввести антибиотики, противостолбнячную сыворотку, столбнячный анатоксин и наложить асептическую повязку.

Для оценки динамики неврологического состояния на последующих этапах эвакуации в первичных медицинских карточках, помимо ориентировочного диагноза, целесообразно отметить наличие или утрату таких важных функций, как возможность контакта, нарушение речи, зрения, слуха, памяти и др.

Тяжелопострадавшие должны быть эвакуированы в В первую очередь в положении лежа. пути они нуждаются в наблюдении для предупреждения аспирации рвотных масс.

Квалифицированная медицинская помощь.

Проводя медицинскую сортировку, выделяют следующие группы пострадавших:

1. 1-я группа - пострадавшие с быстро нарастающим сдавлением головного мозга (проводится операция по жизненным показаниям).

2. 2-я группа - со средней и тяжелой травмой - в специализированный госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник.

3. 3-я группа - с легкой черепно-мозговой травмой - в специализированный неврологический госпиталь или госпиталь для легкораненых.

4. 4-я группа - агонирующие.

При медицинской сортировке выделяют пострадавших с признаками нарастающей компрессии мозга. Эти пострадавшие нуждаются в квалифицированной помощи по жизненным показаниям и поэтому направляются в операционную в В первую очередь.

Пострадавшие, не нуждающиеся в срочной операции, но с нарушениями дыхания и функции сердца направляются в противошоковую, где им производятся искусственная вентиляция легких (при необходимости через трахеостому) и другие реанимационные мероприятия.

Остальных пострадавших подготавливают к дальнейшей эвакуации по назначению.

Для определения локализации внутричерепной гематомы используются такие неврологические данные, как расширение зрачка на стороне кровоизлияния, гемипарез, отсутствие брюшных рефлексов на противоположной стороне и др. случаях затруднений в определении локализации гематомы пострадавший подвергается трепанации, т. е. наложению диагностических фрезевых отверстий на черепе. При обнаружении гематомы производятся ее удаление и остановка кровотечения через расширенное фрезевое отверстие. Операция заканчивается наложением глухих швов.

Необходимо помнить, что клиническую картину внутричерепного кровотечения может давать острый травматический отек головного мозга. Его выявлению помогают такие клинические признаки, как отсутствие «светлого промежутка» и нарастание очаговых симптомов. Эти пострадавшие нуждаются в люмбальной пункции, дегидратационной терапии (введение 40% раствора глюкозы, маннитола, мочевины и др.), которая довольно быстро дает положительные результаты.

На этапе квалифицированной хирургической помощи для дальнейшего лечения остаются только перенесшие декомпрессивную трепанацию черепа и агонирующие. Все остальные пострадавшие с закрытой травмой черепа и мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. Классификация закрытых повреждений позвоночника и спинного мозга

Травму позвоночника и спинного мозга многие авторы прошлого называли «печальной страницей в истории хирургии», ибо этот вид патологии связан с трудностями диагностики и лечения, частыми неблагоприятными исходами осложнений травматической болезни, стойкой инвалидизацией, сложностями социальной адаптации больных.

Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга составляют в мирное время от 1,5 до 4% всех травм, несколько увеличиваясь (до 6-8%) в районах лесозаготовок, у рабочих горнодобывающей промышленности, при стихийных бедствиях, в частности при землетрясениях, достигая 20%.

Повреждение возникает в результате прямой или опосредованной травмы. При прямом механизме имеет место удар по позвоночнику каким-либо предметом или падение на спину, удар спиной о преграду. Непрямая травма связана с чрезмерным сгибанием или разгибанием позвоночника, что наиболее характерно для повреждения его шейного и поясничного отделов. При чрезмерном усилии по оси позвоночника возникают компрессионные переломы позвонков, чаще в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах.

Классификация подразделяет спинальную травму на две группы.

1. Неосложненные повреждения позвоночника, при которых имеются повреждения позвонков, но отсутствует травма спинного мозга. Пострадавшие с таким видом травмы лечатся в травматологических учреждениях.

2. Осложненные повреждения, при которых повреждение структур позвоночника сопровождается травмой спинного мозга или его корешков. Эти пострадавшие, требующие нейроортопедического подхода при лечении,- предмет заботы нейрохирургических учреждений.

Все многообразие повреждений позвоночника должно быть отражено в клиническом диагнозе, определяющем тактику лечения, исходя из характеристики травмы спинного мозга и,его корешков.

Выделяются следующие виды повреждений.

1. Сотрясение спинного мозга - функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений вещества спинного мозга, люмбальный ликвор без патологических примесей (без крови). Клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости, получившим название спинального шока. При этом наблюдаются утрата или ослабление сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, задержка мочеиспускания и стула. Расстройства носят сегментарный и проводниковый характер. Патогенез расстройств связан с нарушением проводимости. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5-7 сут.

2. Ушиб спинного мозга - травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Люмбальный ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично, и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие ишемических процессов на уровне травмы. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющееся полной не подвижностью (тетраплегия, параплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функций тазовых органов по типу задержки. При полном анатомическом перерыве спинного мозга в первые дни развиваются тяжелые пролежни, твердые отеки на ногах, геморрагический цистит, при высоких уровнях поражения отмечается приапизм. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на анатомический его перерыв. Прогноз кр3. Сдавление спинного мозга - результат повреждения костных структур при переломах и вывихах позвонков, что приводит к деформации позвоночного канала разрушенным межпозвонковым диском, эпидуральной гематомой, травматической гидромбй, отеком спинного мозга, сочетанием этих факторов.

По степени сдавления различают компрессию спинного мозга с полной и частичной блокадой субарахноидального пространства спинного мозга, диагностируемой проведением ликвородинамических проб, миелографией, предподчительнее с водорастворимыми контрастными веществами.

4. Гематомиелия - внутримозговая гематома, формирующаяся в полости центрального канала спинного мозга. Клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Гематомиелия чаще обнаруживается во время декомпрессивной ламинэктомии. настоящее время диагностические затруднения разрешает магнитно-резонансная томография, в меньшей степени - миелография.

5. Гематорахис - кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов, сопровождается менингеальными симптомами без поражения сегментарного аппарата и проводниковых расстройств.

6. Корешковый синдром - компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвоночном отверстии, которое изменяется по величине и форме в результате травмы поврежденным межпозвонковым диском, костными отломками. Корешки конского хвоста могут натягиваться при грубой деформации позвоночника и травмироваться по механизму тракции. Корешковый синдром проявляется болями в соответствующей дерматоме, нарушением двигательной функции с гипотрофией или атрофией мышц, расстройствами чувствительности также корешкового характера, при травме корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов.

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга в ходе войн XX в. имеет тенденцию к увеличению. Если в период первой мировой войны эти ранения в русской армии на Западном фронте составили 0,334% и значительная часть их была нанесена холодным оружием, то накануне Великой Отечественной войны и в ходе ее их частота - 0,5-2,0%.

Сведения о частоте ранения различных отделов позвоночника свидетельствуют о значительной их вариабельности. Частота неврологических осложненных ранений также варьируется в значительных пределах. По данным М.Н. Ахутина (1939), при огнестрельных ранениях позвоночника неврологические нарушения различной степени тяжести отмечены у 49% раненых, Н. Петрова (1941) - 42,5%, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны (1952)- 68,8%, летальность составила 20-30%, а инвалидность - 50-70%. современных конфликтах 45-50% составляли сочетанные ранения. специализированных госпиталях спинальные ранения составляли 8,2%, а в госпиталях глубокого тыла до 7%. Огнестрельные раны позвоночника в 94% случаев сопровождались повреждением спинного мозга и корешков.

основе формирования огнестрельного повреждения спинного мозга лежит несколько факторов. На первое место выходит прямое повреждающее действие ранящих снарядов в виде пуль и первичных осколков. Большую роль играет и травма вторичными осколками, прежде всего отломками костей, а также гидродинамический удар вследствие воздействия ранящего снаряда на практически несжимаемую жидкость в условиях относительно жесткой фиксации спинного мозга. Последнее особенно выражено в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, где имеется скопление ликвора в конечной цистерне. Перечисленные причины приводят к повреждению спинного мозга на значительном протяжении, что принципиально отличает этот вид травмы от других открытых, в том числе и проникающих, ранений.

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

настоящее время руководствуются следующей классификацией огнестрельных ранений позвоночника:

1. по виду ранящего снаряда

* пулевые

* осколочные

2. по распространенности поражения

* изолированные

* сочетанные

* множественные

* комбинированные

3. по типу раневого канала

* сквозные

* слепые

4. по характеру повреждения позвоночника

* огнестрельный перелом тела и отростков без повреждения стенок позвоночного канала (непроникающие)

* с повреждением стенок позвоночного канала (проникающие)

5. по характеру неврологического синдрома

* с полным нарушением проводимости спинного мозга

* травматическим корешковым синдромом

6. по состоянию субарахноидального пространства

* с блокадой (гематомой, костными отломками, выпавшим диском, ранящим снарядом)

* без блокады

* с субарахноидальным кровоизлиянием

* без кровоизлияния

7. повреждения спинного мозга могут быть:

* функционально обратимые (сотрясения)

* частичные (ушиб, размозжение)

* полные (полный анатомический перерыв).

Большое практическое значение имеет выделение проникающих и непроникающих ранений позвоночника. В отличие от диагностики проникающих ранений черепа распознавание аналогичных повреждений позвоночника чрезвычайно сложно. Факт нарушения целостности твердой мозговой оболочки спинного мозга, за редким исключением (ликворея, полное разрушение позвонков) можно установить лишь во время операции.

Клиника, диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга

клиническом течении ранений позвоночника и спинного мозга различают 4 периода:

...