Военно-полевая хирургия

Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.), при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.

Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.

Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются:

1. содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве;

2. наличие жидкости в брюшной полости;

3. вздутие желудка и кишечника и их перемещение;

4. нарушение положения, формы и функции диафрагмы.

При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря одновременно проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.

Очень важным диагностическим методом является лапароцентез. Его достоверность достигает 90%.

Показания:

1. неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов;

2. тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания;

3. сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота.

После проведения лапароцентеза при отрицательном результате, в брюшной полости оставляют дренаж на 1-2 сут для диагностического наблюдения.

Минно-взрывные ранения живота и таза представлены двумя основными группами.

Сравнительно небольшая 1-я группа - ранения живота, полученные при непосредственном контакте с миной, когда выявляют отрыв одной или двух нижних конечностей и огнестрельные ранения промежности и ягодичных областей. Это наиболее сложный вид патологии. На организм влияют взрывная волна, газопламенная струя, множество осколков.

Образуются осколочные рваные раны наружных половых органов, промежностной части уретры, прямой кишки, ягодичной области, иногда с выраженным наружным кровотечением. Имеется ожог верхней трети бедер и промежности.

2-я группа - это ранения живота, полученные пострадавшим, находящимся на расстоянии 5-8 м от эпицентра взрыва.

Тяжелое состояние абсолютного большинства пострадавших требует проведения полной диагностической программы параллельно с комплексом противошоковых мероприятий. Клиника и диагностика огнестрельных проникающих ранений живота в целом сходна с таковой при взрывных повреждениях.

Требуется очень тщательный визуальный осмотр раненого. На передней или боковой поверхности брюшной стенки обнаруживается множество небольших ран мягких тканей, иногда с умеренным наружным кровотечением из них.

Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.

У пострадавших с повреждениями промежности и прямой кишки все внимание врача должно быть сосредоточено на этой области и конечностях. Однако не следует упускать из вида единичных точечных отверстий на животе.

Не следует забывать, что даже при не проникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.

В сомнительных случаях необходимо чаще использовать лапароцентез и лапароскопию.

Взрывные повреждения конечностей, несомненно, следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм их возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва, обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов.

Целенаправленные исследования, позволяют выделить клинически четыре основные зоны поражения остающихся тканей, зону первичного травматического некроза протяженностью 5-15 см, зону раннего вторичного некроза с необратимыми изменениями в тканях (проксимальнее 1-й зоны примерно на 15-25 см); зону позднего вторичного некроза, где при благоприятных условиях изменения в тканях носят обратимый характер; зону функциональных изменений.

Выявленные клинически изменения тканей с учетом морфологии и определяют оптимальный уровень ампутации.

При выборе уровня ампутации необходимо учитывать следующие признаки:

1. выстояние концов костей в рану, степень их обнажения, уровень отслойки мягких тканей

2. уровень повреждения сосудисто-нервного пучка

3. степень развития и распространения травматического отека в проксимальном направлении

4. характер и уровень поражения мягких тканей вышележащих сегментов

5. наличие проникающих ранений и разрушений вышерасположенных крупных суставов

6. гнойные осложнения

7. наличие переломов костей вне зоны отрыва или размозжения сегмента конечности

8. визуальное определение с помощью диагностических разрезов состояния мышечной ткани (цвет, сократительная способность, степень разволокненности мышц, кровоточивость).

Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложна. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза. Не вызывает затруднений и диагностика открытых и закрытых переломов костей. Характерными симптомами костных повреждений являются выраженная отечность и напряжение кожи, обширные кожные пузыри, отсутствие или ослабление пульса на артериях, снижение кожной температуры поврежденных сегментов, ослабление или отсутствие мышечной, а также классические признаки переломов: боль, припухлость, кровоизлияния, укорочение и деформация, патологическая подвижность, крепитация, нарушение функции.

При первичном обследовании зачастую определить жизнеспособность мягких тканей (мышечных групп) не представляется возможным, поэтому прибегают к выполнению декомпрессивных фасциотомий и ревизий сосудисто-нервных пучков и состояния мышц.

Принимая решение о выполнении широкой фасциотомии, следует учитывать нарастающие в динамике следующие клинические признаки:

1. значительный прогрессивно увеличивающийся отек мягких тканей того или иного сегмента;

2. бледность или мраморность кожных покровов со снижением их температуры;

3. нарушение функции дистально расположенных суставов конечности;

4. снижение или полное исчезновение пульса на периферических артериях;

5. мышечная контрактура.

Выполнять фасциотомию следует до появления некоторых из этих симптомов. Так как выраженная мышечная контрактура, отсутствие активной функции пальцев, исчезновение всех видов чувствительности являются плохими прогностическими признаками и обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в мышечнрй ткани.

Более точная диагностика достигается рентгенологическим исследованием поврежденного отдела конечности в двух стандартных и дополнительных проекциях. С помощью этого метода практически всегда удается подтвердить клинический диагноз перелома, наличие в мягких тканях осколков. При отрыве конечности необходимо исследовать вышележащие, внешне мало измененные отделы, так как и в них возможны дополнительные переломы длинных трубчатых костей. Следует также отметить, что общее тяжелое состояние пострадавших, требующее проведения экстренных реанимационных мероприятий, а также упущения технического порядка при первичном рентгенологическом исследовании пациентов нередко служат причинами поздней или неполной диагностики всех повреждений. Так, отказ от рентгенографии таранной и пяточной костей в аксиальной проекции не позволяет у ряда пострадавших уже в приемном отделении произвести полную рентгенологическую оценку характера смещения отломков.

По показаниям (подозрение на ишемию) следует выполнять ангиографию для определения проходимости магистральных сосудов.

Также следует подчеркнуть, что клиническая картина минно-взрывных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с характером и распространенностью повреждений черепа, груди, живота и конечностей, так и с размерами кровопотери.

При этом в каждом конкретном случае имеются свои ведущие причины тяжести состояния пострадавших, обусловленные особенностями и локализацией травм различных органов и систем. Поэтому в процессе обследования пациентов следует придерживаться определенной схемы, которая не отрицает общепринятых при политравме диагностических мероприятий, но постоянно учитывает специфику МБР. Следует подчеркнуть, что диагностика и лечение такого вида повреждений всегда проводятся с обязательным привлечением врачей различных специальностей: хирургов, анестезиологов, реаниматологов, травматологов и других узких специалистов.

Каждому хирургу и травмотологу необходимо знать перечень специальных методов исследования, который целесообразно использовать при повреждении наиболее важных анатомических областей:

1. при тяжелой травме черепа и головного мозга показаны рентгенография, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, наложение поисковых фрезевых отверстий, церебральная ангиография, люмбальная пункция;

2. при закрытой и открытой травме груди выполняют рентгенологическое обследование, ультразвуковую эхолокацию, пункцию плевральной полости, ЭКГ. По показаниям производят торакоскопию, бронхоскопию, бронхографию, эзофагоскопию;.

3. при повреждениях живота, таза и забрюшинного пространства выполняют рентгенографию; по показаниям производят лапароцентез, катетеризацию мочевого пузыря, лапароскопию, цисто- или уретрографию, ультразвуковую эхолокацию, селективную ангиографию;

4. при огнестрельной травме конечностей показаны рентгенография, ангиография для определения целостности магистральных сосудов и более точного выбора уровня ампутации.

Учитывая особенность минно-взрывных повреждений и подходы при оказании помощи пострадавшим можно сделать следующий вывод: боевые поражения, вызванные современным оружием взрывного действия, в большинстве случаев сопровождаются тяжелым общим состоянием раненых, что обусловлено:

1. многофакторностью и тяжестью повреждений, осложненных шоком и массивной кровопотерей;

2. частыми сочетанными повреждениями черепа и головного мозга, груди, живота и таза;

3. ранним развитием травматического эндотоксикоза и жировой эмболии;

4. метаболическими нарушениями вследствие тяжелых разрушений конечностей и комоционно-контузионных повреждений органов и тканей.

После первичной хирургической обработки ран или ампутации конечностей по поводу МВТ возможно возникновение раневых осложнений вследствие развития очагов некроза в тканях на значительном расстоянии от операционной раны.

Множественные осколочные ранения различной локализации, а также закрытая травма внутренних органов вызывают диагностические трудности при выявлении наиболее опасных для жизни пострадавших повреждений.

Взрывные повреждения связаны с высокой вероятностью развития тяжелых форм местной и общей раневой инфекции, что обусловлено:

1. тяжелой местной первичной деструкцией тканей с формированием обширной зоны тканевой гипоксии;

2. массивным полимикробным загрязнением раны с глубоким внедрением в ткани патогенных микроорганизмов вместе с землей и ранящими снарядами;

3. выраженным вторичным иммунодефецитом вследствие общей тяжести повреждений и массивной кровопотери.

Учитывая многофакторность поражения и возможность дистантных повреждений при взрывной травме, на этапах медицинской эвакуации следует обращать внимание не только на локальные повреждения, но и на другие органы и системы раненых.

Хирургические вмешательства при МВТ различной локализации производят по общим принципам, принятым в военно-полевой хирургии.

Проведение оперативных вмешательств несколькими бригадами хирургов допускается только при наличии жизненных показаний.

Все вышеперечисленные методы диагностики непременно должны проводиться параллельно с противошоковой терапией.

Оказание медицинской помощи при минно-взрывной травме на этапах медицинской эвакуации

Для улучшения исходов лечения пострадавших с минно-взрывными травмами важно сократить продолжительность периода острых функциональных расстройств и как можно быстрее вывести пациентов из шока. Более успешно эта задача решается, если лечение раненых начато уже на догоспитальном этапе.

Объем помощи на догоспитальном этапе сводится к следующему.

Первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь):

1. остановить наружное кровотечения (тугая давящая повязка, закрутка, жгут). При отрывах конечности жгут накладывают всем раненым независимо от наличия продолжающегося кровотечения;

2. устранить асфиксию, провести искусственное дыхание при его отсутствии;

3. ввести обезболивающие средства;

4. наложить асептическую повязку на рану;

5. произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью подручных средств или табельных шин.

Доврачебная медицинская помощь (фельдшер):

1. наложить жгут при наружном кровотечении из ран конечностей. Жгут, наложенный выше отрыва конечности, не снимать;

2. наложить асептическую повязку на раны при ее отсутствии или при необходимости исправить ранее наложенную повязку;

3. вести 2 мл 2% раствора промедола и 2 мл 2% раствора димедрола внутримышечно;

4. иммобилизовать поврежденные конечности транспортными шинами;

5. начать внутривенное вливание солевых растворов.

Первая врачебная помощь:

1. остановить наружное кровотечение (наложение или контроль жгута, давящей повязки, наложение зажима на кровоточащий сосуд);

2. выше наложенного жгута произвести новокаиновую блокаду поперечного сечения с антибиотиками (150 мл 0,25% раствора новокаина и 10 млн ЕД пенициллина). При множественных осколочных ранениях нижних конечностей показана проводниковая новокаиновая блокада (при ранениях голени блокируется большеберцовый и общий малоберцовый, при ранениях бедра - седалищный и бедренный нервы), при ранениях верхней конечности производят футлярную новокаиновую блокаду поперечного сечения;

3. при неполных отрывах конечности, соединенной с проксимальным отделом кожно-фасциальным лоскутом, ее следует отсечь;

4. при одиночных осколочных ранениях произвести инфильтрацию тканей вокруг раневого канала 50 мл 0,25% раствора новокаина с 2 млн ЕД пенициллина;

5. раненым с минно-взрывными поражениями в состоянии травматического шока 2-3 ст. и ожогами свыше 20% поверхности тела показана инфузионная терапия в объеме 2 л (полиглюкин, кристаллоидные растворы, цельная кровь);

6. раненым с признаками дыхательной недостаточности (частота дыхания свыше 40 в 1 мин) произвести кислородную терапию с помощью ингалятора с одновременным устранением причины дыхательной недостаточности (окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии при напряженном пневмотораксе);

7. при острой асфиксии ввести воздуховод и при неободимости произвести трахеостомию;

8. при повреждении позвоночника и спинного мозга произвести катетеризацию мочевого пузыря, а при повреждении уретры - капиллярную пункцию с эвакуацией мочи с помощью шприца;

9. всем раненым с минно-взрывными повреждениями вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, 600 000 ЕД бициллина внутримышечно, 2 мл 2 % раствора промедола (за исключением раненных в голову, которым вводят анальгин).

На раненых заполняется первичная медицинская карточка и их эвакуируют на этап квалифицированной медицинской помощи.

На этапе квалифицированной хирургической помощи при сортировке выделяют 6 групп раненых:

1. Нуждающиеся в неотложных хирургических вмешательствах, отказ от выполнения которых угрожает гибелью раненого в ближайшие часы и минуты. Их направляют в операционную в В первую очередь. Выполнение оперативного вмешательства для них само по себе является противошоковым мероприятием. эту группу включают раненых:

* с продолжающимся внутренним кровотечением;

* с клапанным напряженным пневмотораксом;

* с проникающими ранениями черепа с признаками нарастающего сдавления головного мозга;

* с признаками дыхательной недостаточности.

2. Нуждающиеся во вмешательствах, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых, часто смертельных осложнений. Как правило, этих раненых в состоянии тяжелого травматического шока направляют в операционную во вторую очередь, до этого проводят кратковременную предоперационную подготовку, включающую противошоковую терапию. Это раненые:

* с проникающими ранениями живота без продолжающего кровотечения;

* с открытым пневмотораксом;

* с разрушениями и отрывами сегментов конечностей, с наложенным жгутом;

* с повреждениями и ранениями забрюшинного пространства, внебрюшинных отделов прямой кишки, мочевого пузыря и уретры.

3. Пострадавшие в состоянии тяжелого травматического шока и черепно-мозговой комы, нуждающиеся в лечении в условиях отделения интенсивной терапии. Чаще это пострадавшие с закрытыми травмами (переломами длинных трубчатых костей, костей таза, ушибами внутренних органов, головного мозга и др.).

4. Пострадавшие, нуждающиеся в оперативных вмешательствах, отсрочка которых при применении антибиотиков не обязательно приводит к опасным осложнениям. К ним относят пораженных с обширными ранами мягких тканей, значительными повреждениями кистей и стоп. Их направляют в операционную во вторую очередь. эту же группу включают пострадавших, помощь которым должна оказываться на этапе специализированной хирургической помощи (СХП): проникающие ранения черепа без дислокационного синдрома, ранения глаз, ЛОР органов и челюстно-лицевой области. После введения антибиотиков их эвакуируют на этап СХП.

5. Не нуждающиеся в оперативных вмешательствах (легкораненые), обработка их производится в перевязочной.

6. Агонирующие.

Лечение раненых первых трех групп начинается с приемного отделения. Параллельно с диагностическими исследованиями проводится инфузионная терапия, которая начинается с катетеризации подключичной или бедренной вены. Раненым с нарушением функции внешнего дыхания производятся интубация трахеи, ИВЛ. Пострадавшим с ранениями, травмами и разрушениями сегментов конечностей выполняют проводниковые блокады тримекаином или новокаином: бедренного и седалищного нерва при повреждениях нижних конечностей и плечевого сплетения по Куленкампфу при повреждениях верхних конечностей.

При ранениях головы и позвоночника выполняют резекционную трепанацию черепа, устранение сдавления головного мозга, удаление детрита, гематомы, гемостаз и дренирование. Проводят остановку кровотечения из ран мягких тканей головы путем перевязки сосудов и наложения гемостатической повязки. Раненым с повреждением челюстно-лицевой области, ЛОР органов и глазного яблока оперативные вмешательства производят только по жизненным показаниям: остановка кровотечения и устранение асфиксии.

Всем раненым с МВТ грудной клетки при наличии гемопневмоторакса (открытого или закрытого) производят в операционной дренирование плевральной полости, и после хирургической обработки рану грудной стенки ушивают наглухо.

Полученная из плевральной полости кровь реинфузируется.

Показаниями к торакотомии являются продолжающиеся кровотечения в плевральную полость (поступление по дренажам из плевральной полости до 100 мл крови за 15 мин, положительная проба Рувилуа-Грегуара), нарастающая тампонада сердца, не устраненный плевральными дренажами напряженный пневмоторакс, обширный дефект грудной стенки с зиянием плевральной полости, повреждение пищевода, трахеи и крупных бронхов, свернувшийся гемоторакс. Операция заканчивается дренированием плевральной полости двумя дренажами.

При МВТ живота с повреждением внутренних органов выполняется лапаротомия с целью остановки кровотечения и устранения источника перитонита. При этом используют широкий хирургический доступ в виде срединной лапаротомии для полноценной ревизии брюшной полости и необходимых оперативных пособий. Множественные мелкооскольчатые раны печени и почек ушивают, при продолжающемся кровотечении. При кровотечении из ран селезенки выполняют спленэктомию, производят реинфузию крови. Раны желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки ушивают двухрядным швом. При обширных повреждениях правого фланга толстой кишки производят правостороннюю гемиколонэктомию, а при обширных повреждениях левого фланга кишки - операции типа Гартмана. Небольшие повреждения стенки толстой кишки (до 3 см в диаметре) ушивают трехрядным швом с последующей экстраперитонизацией.

Операцию в связи с повреждением полых органов всегда заканчивают декомпрессией желудочно-кишечного тракта по Ю.М. Дедереру или И.Д. Житнюку, но чаще с помощью назогастроэнтерального зонда, девульсией заднего прохода, а также тщательной интра- и послеоперационной санацией брюшной полости большим количеством растворов (15-20 л).

Квалифицированная медицинская помощь при минно-взрывных ранениях конечностей в большинстве случаев осуществляется лишь по неотложным и срочным показаниям.

Хирургические операции выполняются в случаях:

1. отрыв и размозжение конечностей с продолжающимся наружным кровотечением

2. повреждений крупных магистральных сосудов.

Эти операции можно проводить последовательно (вслед за полостными) или симультанно в ходе одного наркоза.

Операцией выбора при контактных минно-взрывных травмах с отрывом сегмента конечности является первичная ампутация.

Многолетняя практика дает основание в качестве ориентировочной установки для определения уровня ампутации нижних конечностей при минно-взрывных ранениях предложить следующую схему:

1. при отрыве стопы ампутацию следует проводить на границе средней и верхней трети голени;

2. при отрыве голени - на уровне нижней или средней трети бедра в зависимости от характера и места повреждения костей;

3. в случае проведения высокой ампутации бедра, у основания конечности, целесообразно пересечение мышц в пределах видимого их повреждения с последующим дополнительным иссечением нежизнеспособных тканей.

Оперировать лучше с наложенным ранее жгутом. Это сокращает время вмешательства, уменьшает кровопотерю и риск. Сечение конечности выше жгута перед операцией должно быть инфильтрировано 0,25% раствором новокаина, а с целью лучшего гемостаза необходимо пересекать мышцы не ампутационным ножом в один прием, а скальпелем - отдельные мышечные группы, перевязывая по мере надобности крупные кровеносные сосуды. Необходимо также подчеркнуть, что у раненых с длительно наложенными жгутами ампутацию нужно производить без их снятия, выше места их расположения. Удаление жгута до отсечения конечности неизбежно влечет за собой массивное всасывание продуктов распада травмированных и уже нежизнеспособных тканей с возникновением так называемого турникетного шока.

Ампутацию желательно проводить лоскутными способами. Закрытие операционных ран после вмешательства следует, как правило, осуществлять с помощью отсроченного первичного шва. Вместе с тем важно помнить, что раневые поверхности культей редко заживают первичным натяжением. С этой целью обычно приходится прибегать к повторной хирургической обработке, реампутациям. Иммобилизацию культи в послеоперационном периоде необходимо выполнять гипсовыми лонгетами или повязкой.

Также основной операцией у пострадавших с огнестрельными переломами конечностей является первичная хирургическая обработка, направленная на создание наиболее благоприятных условий для заживления ран и предупреждения раневой инфекции. Она обычно включает широкое рассечение над раной кожи и подкожной клетчатки, фасциотомию, остановку кровотечения, удаление по возможности всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков, кровяных сгустков и инородных тел, скусывание выстоящих в рану костных отломков.

При повреждении магистрального сосуда и сохранении целостности дистальных отделов конечности производится его временное протезирование трубкой от одноразовой системы для переливания крови. С целью облегчения введения трубок в просвет сосуда его концы срезают под углом 50-60°. После фиксации концов трубки в дистальном и проксимальном отделах сосуда обе лигатуры связывают между собой с целью предохранения выпадения трубки из просвета сосуда, особенно во время транспортировки раненых.

При выполнении протезирования бедренной или подколенной артерии обязательно производится широкая фасциотомия на бедре и голени. После восстановления кровотока в дистальных отделах конечности выполняют первичную хирургическую обработку раны с обязательным закрытием протеза тканями, в противном случае он быстро тромбируется. После операции ткани вокруг раны инфильтруют 0,25% раствором новокаина с антибиотиками, накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности. После ампутации конечностей и хирургической обработки ран при МВТ первичный шов запрещен, для ускорения заживления раны рекомендуются по показаниям отсроченный первичный, вторичный ранний или вторичный поздний шов.

Раненые с протезами сосудов должны быть эвакуированы на этап специализированной медицинской помощи воздушным транспортом в первую очередь.

В случаях, когда временное протезирование поврежденного сосуда выполнить не представляется возможным, а дистальные отделы конечности остаются жизнеспособными, показана перевязка обоих концов сосуда, широкая фасциотомия, повязка с сорбентом, иммобилизация конечности. При этом раненого необходимо эвакуировать в специализированный госпиталь.

Особую группу пораженных с МВТ составляют ранения кисти, возникающие при взрывах запалов гранат при неправильном с ними обращении. У таких раненых часто возникают отрывы пальцев, множественные переломы костей кисти и нижней трети предплечья с обширным повреждением мягких тканей.

Отличительная особенность оказания квалифицированной хирургической помощи этой категории раненых - отказ от радикализма при выполнении первичной хирургической обработки.

При первичной хирургической обработке ран кисти удаляют только явно нежизнеспособные ткани, свободно лежащие костные отломки и инородные тела. При обширных повреждениях кисти необходимо рассечь карпальную связку для предупреждения ишемии тканей кисти вследствие травматического отека. Во время операции рану кисти промывают 0,9% раствором натрия хлорида с антибиотиками (2 мл ЕД пенициллина). После обработки оставшихся на кисти кожных лоскутов их следует расправить, уложить на раневую поверхность, фиксировать отдельными швами и иммобилизовать конечность гипсовыми лонгетами.

Учитывая многофакторность и множественность поражения при МВТ, обширность повреждений тканей, сопровождающихся массивной кровопотерей, показана инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, дезинтокикационная и симптоматическая терапия в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде. В инфузионно-трансфузионную программу должно быть включено переливание крови в зависимости от величины кровопотери. Количество переливаемой жидкости (коллоидных и кристаллоидных растворов) определяется в зависимости от показателей центрального венозного давления и клинических признаков.

Антибактериальная терапия с целью профилактики раневой инфекции проводится путем внутривенного капельного введения 20 млн ЕД пенициллина в 500 мл 0,9 % натрия хлорида и путем внутримышечного введения антибиотика широкого спектра действия.

Для профилактики раневой инфекции в зоне послеоперационной раны положительно зарекомендовала себя следующая смесь:

1. новокаин 0,25% - 100,0 мл

2. гидрокортизон - 125 мг

3. гордокс - 100 000 ЕД

4. мономицин - 1,0 г

Этой смесью инфильтруют ткани вокруг послеоперационной раны или в области культи ампутированной конечности по типу блокады поперечного сечения. Введение этой смеси по показаниям можно повторять.

С учетом поражения большинства органов и систем при МВТ показаны форсирование диуреза, особенно с целью профилактики отека головного мозга, дезинтоксикации организма, введение сердечных гликозоидов, кислородотерапия (оксибаротерапия).

Лечение раненых с МВТ следует проводить с участием хирурга, анестезиолога-реаниматолога и терапевта. При этом необходимы лабораторные исследования крови и мочи в динамике.

Иммобилизацию отломков длинных трубчатых костей в раннем послеоперационном периоде необходимо осуществлять скелетным вытяжением или гипсовыми лонгетами.

Раненые с взрывными повреждениями могут поступать на этап эвакуации, где оказывается специализированная помощь, в различное после ранения время. Так, по опыту боевых действий в Афганистане в некоторые периоды до 30% раненых эвакуировалось в армейский госпиталь авиатранспортом непосредственно с поля боя. В этом случае госпиталь должен быть готов оказывать медицинскую помощь, начиная с мероприятий первой врачебной помощи.

Сопоставление всех особенностей минно-взрывной травмы показывает, что возникающие при ней повреждения по своему механизму в большинстве случаев являются многофакторными, хотя основную действующую силу часто составляет ударная волна. По своему существу эта травма является сочетанной с повреждением двух, трех, а нередко и более анатомических областей тела. Это и определяет соответствующие подходы к диагностике, оценке тяжести повреждения в каждом конкретном случае, принципу и очередности выбора хирургического метода лечения, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.



Глава 13. Синдром длительного сдавления

Несмотря на бурный прогресс медицинской науки, обширные закрытые повреждения мягких тканей вследствие длительного сдавления конечности и других частей тела обломками разрушенных зданий, оборонительных сооружений, глыбами грунта, при обвалах на шахтах, при взрывных работах изучены еще недостаточно. Впервые обширные повреждения мягких тканей описал Н. И. Пирогов в 1864 г. в книге «Начала военно-полевой хирургии». Он выделил следующие их особенности: «… травматические кровоизлияния и подтеки, напряжение тканей, местная окоченелость, давление или прижатие тканей». Аналогичные изменения описал после землетрясения в Мексике в 1908 г. Кальмерс. результате этого землетрясения большое число жителей оказалось погребенным под обломками зданий и прибрежных скал. После извлечения у ряда пострадавших через несколько дней развились тяжелые общие нарушения, приведшие к смертельному исходу. 1909 г. Зильбериггейн описал «нефрит с альбуминурией» у рабочих, пострадавших от длительного сдавления тканей. Клермон и Хаберер в 1911 г. отметили возникновение анурии у больных после операции на печени, а в 1929 г. Томас предложил ввести в клиническую практику термин: «печеночно-почечный синдром». 1916 г. Кеню наблюдал развитие подобного синдрома у раненого после снятия жгутов, наложенных на оба бедра при размозжении конечностей. Это позволило Кеню выдвинуть теорию токсемии как одну из наиболее вероятных теорий патогенеза травматического шока.

Синдром сдавления - своеобразное заболевание, описывается под различными названиями: некроз от размозжения мышц, печеночно-почечный синдром, ишемический мышечный некроз, болезнь сдавления, травматический токсикоз, синдром длительного раздавливания, синдром длительного сдавления мягких тканей, нефроз нижнего нефрона, миоренальный синдром, острый тубулярный некроз, синдром «освобождения» и др.

В условиях современных войн при применении ракетно-ядерного оружия, вызывающего огромные разрушения городов и промышленных объектов, опасность возникновения указанного синдрома становится более реальной. Не случайно его наблюдали у 5% пострадавших от налетов фашистской авиации на Лондон. По данным, полученным при изучении материалов атомной бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, около 20% пострадавших имели более или менее выраженные клинические признаки синдрома длительного раздавливаний, или синдрома сдавления. связи с ростом городов легко представить, сколько людей будет лежать под обломками зданий даже при ведении боевых действии обычным оружием.

Актуальность знания данной патологии резко возрастает при землетрясениях. За последние 20 лет от них погибло около 3 млн и пострадало около 1 млрд человек. Самые крупные из них: Тянь-Шань (Китай) в 1976 г. - погибло 242 769 человек, ранено - 164 851. Спитакское землетрясение в Армении в 1988 г. унесло жизни около 25 тыс. человек, ранено около 32 тыс. С годами возрастает удельный вес синдрома длительного сдавления (СДС) при землетрясениях: если в Ашхабаде в 1948 г. пострадавших с СДС было 5%, то в 1988 г. в Армении - 23,7%.

Под синдромом длительного сдавления понимают общую реакцию организма, возникшую в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративные изменения, наступающие в тканях при продолжительном раздавливании конечностей или их сегментов обломками зданий, оборонительных сооружений, грунтом, боевой техникой и т. д.

Патогенез

Патогенез СДС сложен. Как известно, основные клинические проявления синдрома возникаюоГ после освобождения, когда наступает восстановление кровообращения сдавленной части тела.

В патогенезе СДС наибольшее значение имеют три фактора:

1. болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;

2. травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);

3. плазмопотеря возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.

Патогенез СДС отличается от любой другой травмы следующими специфическими особенностями:

1. продолжительным воздействием травмирующего (сдавливающего) фактора на организм пострадавшего;

2. продолжительной, особенно в период компрессии, психоэмоциональной реакцией пострадавшего на сдавление, что в свою очередь оказывает отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов;

3. развитием ОПН, нередко определяющей исход травмы;

4. необходимостью обязательного проведения детоксикации.

СДС развивается при длительном сдавлении конечности.

Развитие патологического процесса в основном идет следующими путями:

1. ишемия в сочетании с венозным застоем части тела, подвергшейся сдавлению;

2. сдавление и травматизация нервных стволов, вызывающие сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств с соответствующими нейрорефлекторными влияниями на весь организм;

3. разрушение тканей, в основном поперечно-полосатой мускулатуры, с последующим освобождением токсических метаболитов, чем обусловлена травматическая токсемия.

Сюда необходимо добавить сопутствующие плазмо- и кровопотерю, связанные с отеком и кровопотерей в зоне раздавленных тканей. Начальные изменения в организме аналогичны тяжелому травматическому шоку, более поздние - острой почечной недостаточности (ОПН).

Однако существуют различия между травматическим шоком и СДС (табл. 8).

Таблица 8. Дифференциально-диагностические признаки синдрома сдавления и травматического шока

Признаки	Синдром сдавления	Травматический шок
Сгущение крови	Выражено	Отсутствует
Олигурия, анурия	Встречается часто, длится 8-12 дней	Анурия отсутствует, олигурия встречается редко, исчезает после выведения из шока
Артериальное давление	До снятия компрессии не изменяется	Снижено
Изменение мочи (миоглобинурия, гемоглобинурия, цилиндрурия)	Встречается всегда	Отсутствует
Морфологические изменения со стороны почек (на вскрытии)	Встречается часто	Отсутствует
Плазмопотеря	Встречается всегда, иногда достигает 1/3 массы циркулирующей крови	Выражена слабо
Токсемия	Встречается всегда	Отсутствует

Синдром длительного сдавления начинает формироваться уже в период компрессии. части тела, расположенной дистальнее уровня сдавления, возникают резкие нарушения артериального и венозного кровообращения. зависимости от силы сдавления в одних случаях могут превалировать нарушения артериального, в других - венозного кровообращения. Как те, так и другие приводят к развитию тяжелой ишемии, сопровождающейся гипоксией и метаболическим ацидозом.

При массивном разрушении мышц после освобождения от компрессии в кровоток поступает большое количество ионов калия. Это обусловливает сердечную аритмию, в тяжелых случаях - остановку сердца и дыхания. Через несколько часов мышечная ткань теряет до 75% миоглобина и фосфора, 70% креатинина, которые вместе с продуктами аутолиза (пептиды, протеолитические ферменты) поступают в кровеносное русло. Миоглобин в моче обнаруживается только в первые 30 ч после травмы. момент ишемии создаются все условия для развития внутрисосудистого свертывания, нарушения микроциркуляции и развития метаболического ацидоза. кислой среде миоглобин переходит в кислый гематин и заполняет в виде осадка почечные канальцы (восходящее колено петли Генле) и блокирует их, особенно дистальные отделы. Миоглобин вызывает не только механическую закупорку, но и дегенерацию эпителия, что ведет к анурии (отсюда и термин «миоглобинурийный нефроз», «нефроз нижнего нефрона»), а также спазм артерий почек. Вследствие ишемии и спазма почти полностью прекращается клубочковая фильтрация, несколько увеличивается канальцевая реабсорбция.

Не следует считать, что миоглобинемия и миоглобинурия - единственный источник интоксикации при СДС. Как уже было сказано, при раздавливании мягких тканей возникает очень значительная потеря калия и в связи с этим - гиперкалиемия (К+ достигает 7,5-11 мэкв/л) и соответствующие электрокардиографические изменения. Это дало основание ряду авторов говорить о «калийном» отравлении при синдроме сдавления. При беспрерывной ишемии содержание калия в мышцах уменьшается на 61,9%, а при прерывистой - на 19,7%. Кроме нарушения баланса калия происходят резкие изменения уровня и других элементов ионограммы (нарастание уровня магния до 4,5, фосфора на 30-40%, повышение содержания креатинина).

Значительные изменения претерпевает и водный обмен. После освобождения у пострадавшего быстро развивается резкий отек конечности, подвергшейся сдавлению, вплоть до появления пузырей и экстравазатов. Параллельно с этим изменяются и показатели гематокрита. Если в первые 24-48 ч наступает гемоконцентрация, то затем - гемодилюция (скрытая анемия). Это все ведет к гиповолемии, гипопротеинемии и развитию ОПН. Она характеризуется быстрым снижением диуреза и азотемией (суточный прирост мочевины превышает 100 - 150 мг%), является основной причиной смерти.

Эндотоксикоз при СДС - это сложный многофакторный патологический процесс, обусловленный повышенной биологической активностью эндогенных продуктов, который в своем развитии приобретает универсальный патогенетический характер.

Причины эндогенной интоксикации при СДС:

1. ретенционная, являющаяся следствием задержки в организме конечных продуктов метаболизма;

2. обменная, возникающая в результате накопления в организме промежуточных продуктов метаболизма;

3. резорбционная, обусловленная всасыванием продуктов распада тканей;

4. инфекционная, связанная с микробными токсинами.

При этом ведущую роль играет эндогенная интоксикация, обусловленная метаболическими нарушениями.

В патогенезе эндотоксикоза выделяют стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации и терминальную.

Источники интоксикации при СДС:

1. очаги механического и ишемического повреждения тканей;

2. первичные и вторичные инфекционные очаги;

3. очаги естественной вегетации микрофлоры в организме (воздухоносные, мочевыводящие пути);

4. патологически функционирующие эндокринные органы;

5. все ткани организма в условиях гипоксии.

Классификация синдрома длительного сдавления

Буквально до последнего времени практически все авторы, изучающие СДС, выделяли лишь периоды и степени тяжести синдрома. Принимая самое активное участие в ликвидации последствий спитакского землетрясения в 1988 г., профессор, генерал-полковник медицинской службы Э. А. Нечаев и профессор, полковник медицинской службы Г. Г. Савицкий разработали наиболее рациональную классификацию СДС:

1. Вид компрессии:

* раздавливание

* сдавление прямое

* сдавление позиционное.

2. Локализация:

* грудь

* живот

* таз

* кисть

* предплечье и т. д.

3. Сочетание повреждений мягких тканей:

* с повреждением внутренних органов;

* с повреждением костей и суставов;

* с повреждением магистральных сосудов, нервных стволов;

* с травматическим шоком, без травматического шока.

4. Осложнения:

* ишемия конечности (компенсированная, некомпенсированная, необратимая, по В. А. Корнилову);

* со стороны внутренних органов и систем (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия и др.);

* гнойно-септические.

5. Степени тяжести:

* легкая

* средняя

* тяжелая

Дополнительно многие авторы добавляют крайне тяжелую степень поражения.

6. Периоды:

* до освобождения;

* после освобождения: ранний, промежуточный, поздний.

7. Комбинации:

* с ожогами, отморожениями;

* с лучевой болезнью;

* с поражением О и др.

Периоды СДС:

1. Период компрессии, до освобождения от сдавления, может длиться от нескольких часов до нескольких суток.

2. После освобождения конечности от сдавления:

* ранний период - первые 3 суток;

* промежуточный (период ОПН) - с 3-4-го дня по 8-12-й день;

* поздний период - проявления местных изменений, продолжающихся несколько месяцев.

Степени тяжести СДС:

1. легкая (поражение небольших участков тела, при сдавлении в течении 4-6 ч), функция почек не нарушена, прогноз хороший;

2. средней тяжести (сдавлены только голень или верхняя конечность, в течение 6 ч), нарушение функции почек умеренное, прогноз удовлетворительный;

3. тяжелая (одна нижняя или обе верхние конечности в течение 6 ч), развивается ОПН, летальность 25-30%;

4. крайне тяжелая при сдавлении обеих нижних конечностей в течении 6 ч и более), летальность около 100%, большинство погибает в первые 2 дня, у выживших функция почек восстанавливается через 4-5 месяцев.

Клиника синдрома длительного сдавления

период компрессии, до освобождения, пострадавшие предъявляют следующие жалобы: боли в сдавленных участках тела, жажда, затрудненное дыхание, чувство распирания в конечности. Кроме того, отмечается спутанность сознания или его полная потеря, бывают случаи психической депрессии (заторможенность, апатия, сонливость).

После освобождения от сдавления пострадавшие жалуются на резкие боли в поврежденной части тела, отек, багрово-синюшную окраску кожных покровов и ограничение движений в поврежденной конечности, общую слабость, головокружение, тошноту, рвоту. Эти жалобы характерны как для раннего, так и для промежуточных периодов развития СДС.

Объективные признаки СДС начинают проявляться спустя 4-6 ч после освобождения от сдавления. течение этого времени состояние может быть удовлетворительным, пульс, АД в пределах нормы. Постепенно освобожденная часть тела начинает отекать и увеличиваться в объеме, достигая через 24 ч своего максимума. Параллельно с нарастанием отека ухудшается общее состояние: пострадавший бледнеет, покрывается холодным потом, учащается пульс, снижается АД.

Местные изменения в раннем периоде: на коже, в зоне сдавления появляются кровоизлияния, ссадины, пузыри, наполненные серозной жидкостью. Движения в суставах ограничены из-за болей, обусловленных повреждением мышц и нервных стволов. Ткани приобретают деревянистую плотность вследствие отека мышц и резкого напряжения фасциально-мышечных футляров. Чувствительность в зоне повреждения и в дистальных отделах конечности снижена. Пульсация сосудов пораженной конечности ослабевает по мере нарастания отека. Наступает сгущение крови: повышено содержание в ней гемоглобина, гематокрита, уменьшен ОЦК, увеличено количество эритроцитов и лейкоцитов. Резко повышено содержание калия, фосфора, миоглобина, постепенно повышается содержание мочевины и креатинина. Начальный алкалоз сменяется ацидозом. Появляются признаки гиперкоагуляции (начало синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Количество выделяемой мочи резко уменьшается до 5-500 мл/сут. Моча приобретает сначала лаково-красную окраску, затем темно-бурую. В ней много белка, она содержит слущенный эпителий, глыбки миоглобина, кристаллы гематина.

Признаки травматического шока в раннем периоде СДС наблюдаются у 60% пострадавших, длительность его в половине случаев 12 ч и более. Летальность в раннем периоде достигает 63-100%.

В промежуточном периоде, после ликвидации явлений травматического шока, состояние пострадавших несколько улучшается. Боли стихают, нормализуется и несколько снижается АД, пульс остается учащенным, температура тела повышается до 37,5-38,5°С. Развивается олиго- или анурия. При исследовании крови - гиперкалиемия, гиперфосфатурия, гиперкоагуляция. На 4-5-й день могут появиться признаки «острого живота», обусловленные растяжением фиброзной капсулы почек. К 5-6-му дню появляются выраженные признаки уремии. Пострадавшие становятся вялыми, заторможенными, появляются тошнота, рвота, снижается аппетит. Развивается тяжелая картина ОПН с прогрессирующей анемией, интоксикацией, появляются обширные участки мышечного некроза. конце первой недели у некоторых появляется желтушность склер, мягкого неба, кожи, возрастает уровень билирубина в крови. Развивается острая печеночная недостаточность. Высокая гиперкалиемия ведет к серьезным нарушениям функции сердца: на ЭКГ появляется остроконечный зубец Т, уменьшается амплитуда зубца R, исчезает зубец R. Наступает выраженная аритмия сердца, вплоть до асистолии. СДС приводит к развитию полиорганной недостаточности. более поздние сроки в зоне наибольшего некроза развиваются флегмоны и абсцессы. Это происходит на фоне сниженного иммунного статуса. Более чем у 50% пострадавших развивается сепсис. Переломный момент в течении ОПН - восстановление диуреза.

Поздний период СДС характеризуется преобладанием местных проявлений над общими. Функция почек постепенно восстанавливается, при этом наблюдается полиурия (до 5 л мочи в сутки), нормализуется водно-электролитный баланс крови. Сохраняется гипопротеинемия, удельный вес мочи остается на уровне 100-101. Исчезают отеки на пораженных частях тела. У 1/2 пострадавших возникает ишемический неврит: у 1/3 с повреждениями верхних конечностей появляются жгучие каузалгические боли. Сроки восстановления движений и чувствительности в конечностях зависят от степени повреждения крупных нервных стволов и мышечной ткани. Полного восстановления функции раздавленных мышц не происходит. У 50% развиваются контрактуры, приводящие к ограничению движений суставов. Имеется высокая опасность развития инфекции в ранах и сепсиса. Чаще всего из ран выделяется смешанная флора. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с травматическим шоком, рожей, тромбофлебитом и т. д.

Восстановление функции почек наступает постепенно. Нормализация процессов фильтрации и реабсорбции происходит не ранее 4-5 месяцев после травмы. При явлениях острой почечной недостаточности, сопровождающихся нередко миотоническими и миоклоническими судорогами, пострадавшие погибают.

При вскрытии умерших обнаруживаются тяжелые изменения почечной паренхимы - дистрофические нарушения и некроз эпителия дистальных отделов нефрона (миоглобинурийный нефроз). Наряду с этим глубокие изменения выявляются и в печени: жировое перерождение, мутное набухание и отек с множественными кровоизлияниями. ряде случаев отмечаются и кровоизлияния в кишечнике.

Синдром позиционного сдавления в мирное время развивается от сдавления тканей тяжестью собственного тела. Патогенез развивающихся в организме изменений соответствует патогенезу СДС. Синдром позиционного сдавления развивается при длительном сдавлении конечности собственным телом пострадавшего, находящегося в вынужденном положении, например, больной или раненый в бессознательном состоянии, лежа на боку, прижимает верхнюю или нижнюю конечность. Аналогичные нарушения возникали также у лиц, находившихся длительное время в положении на корточках.

Медицинская помощь на этапах медицинской эвакуации

Активное участие многих известных хирургов в ликвидации последствий землетрясений внесло много нового в принципы лечения СДС. Но главный принцип, определенный академиком М. И. Кузиным еще в 1959 г., остается в силе: «Чем раньше и полнее будет оказана лечебная помощь, тем больше вероятность предотвращения смертельного исхода от острой сердечно-сосудистой недостаточности и от уремии в промежуточном периоде развития СДС».

Первая медицинская помощь:

1. освобождение сдавленного участка тела

2. введение обезболивающего средства

3. тугое бинтование поврежденной конечности

4. иммобилизация конечности табельными или подручными средствами

5. дача антибиотиков

6. дача питья;

7. обкладывание льдом пораженной конечности

Доврачебная помощь:

1. введение обезболивающих средств;

2. контроль бинтования конечности и иммобилизации;

3. введение сердечных и дыхательных аналептиков;

4. дача кислорода;

5. дача антибиотиков;

6. щелочное питье (растворы соды);

7. начало инфузионной терапии солевыми растворами;

8 эвакуация на МПП в первую очередь.

Первая врачебная помощь. Пострадавшие с СДС при проведении медицинской сортировки относятся к группе раненых, помощь которым оказывается по жизненным показаниям.

Медицинская помощь пострадавшим тяжелой и средней степени тяжести оказывается в перевязочной и включает:

1. катетеризацию мочевого пузыря, контроль диуреза

2. инфузии полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы, физиологического раствора (в общем объеме до 1-1,5 л)

3. паранефральную новокаиновую блокаду

4. введение столбнячного анатоксина

5. обкладывание конечности пузырями со льдом или снегом

6. забинтование конечности эластичным бинтом (в случае необратимой ишемии - наложение жгута).

Выделяют следующие степени ишемии конечности (В.А. Корнилов, 1989):

1. компенсированная, при которой полного прекращения кровоснабжения поврежденной конечности не наступает; она характеризуется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности; жгут, наложенный на месте травмы, необходимо снять;

2. некомпенсированная, при которой утрачены тактильная и болевая чувствительность, отсутствуют активные движения, но неактивные еще сохранены; жгут необходимо снять;

3. необратимая, при которой наряду с утратой тактильной, болевой чувствительности и активных движений становятся невозможными и пассивные движения, наступает трупное окоченение мышц; жгут необходимо оставить, при его отсутствии - наложить; показана ампутация;

4. сухая или влажная гангрена; жгут оставляют или накладывают; показана ампутация:

* ведение анальгетиков

* введение сердечно-сосудистых средств

* парентеральное введение антибиотиков

* ингаляция кислорода

* новокаиновые блокады поперечного сечения конечности

* транспортная иммобилизация табельными шинами

* заполнение первичной медицинской карточки

* эвакуация в ОМедБ в первую очередь специальным медицинским транспортом.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации, в противошоковой для тяжелораненых. лечении обязательно участие как анестезиолога, так и хирурга. При сортировке пострадавших с СДС относят к группе раненых, медицинская помощь которым оказывается по жизненным показаниям. Она включает следующие мероприятия.

...