Военно-полевая хирургия

Операцию в таких случаях следует выполнять без промедления.

Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операционной перед введением больного в наркоз и в ходе вмешательства. Лишь подобным слиянием хирургических и реанимационных мероприятий можно достичь устранения причин возникших расстройств в организме.

Показаниями к ранней торакотомии (в течение 1-2 сут после ранения) являются:

1. продолжающееся или возобновившееся кровотечение, если изливающаяся по дренажу кровь свертывается (положительная проба Рувилуа-Грегуара) и объем ее превышает 300 мл/ч и более;

2. некупируемый клапанный пневмоторакс;

3. стойкий или повторный коллапс легкого, несмотря на дренирование плевральной полости;

4. обоснованное подозрение на повреждение пищевода, трахеи и главных бронхов;

5. открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого.

Для успешного проведения торакотомии подавляющему большинству таких пострадавших необходима предоперационная подготовка, направленная на максимальное устранение возникших функциональных сдвигов.

Показаниями к отсроченной торакотомии (3-7-е сутки) являются:

1. стойкая негерметичность поврежденного легкого при неэффективности плеврального дренирования;

2. свернувшийся гемоторакс;

3. рецидивирующая тампонада сердца;

4. наличие крупных (более 1 см в диаметре) инородных тел в легком и плевре.

Показания к поздней торакотомии (8 сут и более) - в основном гнойные осложнения огнестрельных ранений груди (эмпиема плевры, и т. д.).

Специализированная помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости, а также по показаниям - оперативные вмешательства.

После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1-2-е сутки, автотранспортом - на 3-5-е сутки.

Из вышеизложенного становится очевидным, что лечение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации - одна из актуальных и сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой и эффективной организации помощи необходимы ясные представления о возникающих при ранениях груди патофизиологических механизмах и мерах их быстрого устранения, чтобы обеспечить преемственность и последовательность проводимого лечения на каждом этапе.

Глава 10. Огнестрельные ранения живота

Размещено на Allbest.ru

Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.

Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну - 75%, в В первую мировую войну - 55,6-75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол - 45-75%, в Великую Отечественную войну - 63%, в локальных конфликтах - 10%, а при позднем поступлении раненых - около 60%.

Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5-3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.

Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов

В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:

1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;

2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;

3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.

При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.

Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:

1. Контузия стенки полого органа:

* со стороны серозной оболочки - субсерозная гематома;

* со стороны слизистой оболочки - подслизистая гематома.

2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:

* со стороны серозной оболочки;

* со стороны слизистой оболочки.

3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:

* с выпадением слизистой оболочки;

* без выпадения слизистой оболочки.

4. Поперечные разрывы полого органа:

* неполные;

* полные (анатомический перерыв).

5. Продольные разрывы.

6. Отрыв органа от брыжейки.

7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.

При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.

При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.

Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.

Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.

Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6-12-й день) или вызывать рубцевание.

Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные - к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.

Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:

1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.

2. Некрозы кишки:

* циркулярные;

* очаговые по типу ишемических инфарктов;

* некрозы целых участков кишки.

3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.

При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.

Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.

Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.

При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота

Закрытые повреждения живота.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

* без повреждения органов живота;

* с повреждением полых органов;

* с повреждением паренхиматозных органов;

* с сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Патофизиологические расстройства при огнестрельных ранениях живота

Огнестрельное ранение живота - тяжелая травма. момент ранения происходит чрезвычайно сильное раздражение рецепторного поля брюшины и внутренних органов живота, бактериальное загрязнение раны содержимым полых органов, начинается кровотечение. Кроме того, ранение воздействует на нейроэндокринную систему организма, повышая уровень адреналина и других гормонов. Это пусковой механизм травматического шока и начало посттравматического перитонита.

Если удалось предотвратить летальный исход и вывести больного из шока благодаря интенсивному противошоковому лечению развиваются следующие фазы травматической болезни:

1. период шока - 12-48 часов;

2. ранний послешоковый период, или период полиорганной недостаточности, - от 3 до 7 сут;

3. период инфекционных осложнений или особого риска их развития - от 2 недель до месяца и более;

4. период замедленной реконвалесценации, или период трофологических нарушений, - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Эти периоды не имеют четких временных границ, но соответствующая им смена ведущих клинических проявлений имеет прямую связь с ключевыми патогенетическими механизмами. Осложнения, свойственные каждому периоду, носят не абсолютный, а вероятный характер, однако о них нужно знать, чтобы правильно строить систему профилактических и лечебных мероприятий.

В первые двое суток главными причинами смерти раненых являются шок, острая кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.

последующие 3-5 сут угрозу для жизни представляют:

1. нарастающая дыхательная недостаточность по типу респираторного дистресса синдрома взрослого;

2. коагулопатические расстройства с переходом в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);

3. жировая эмболия;

4. печеночно-почечная недостаточность;

5. кардиогенная недостаточность с расстройствами центральной гемодинамики, обусловленными последствиями ушиба сердца или нарушением коронарного кровотока;

6. последствия раннего травматического эндотоксикоза;

7. энцефалопатия.

Перечисленные осложнения могут иметь место и поэтому необходимы комплексная оценка состояния и превентивные мероприятия. Многообразными могут быть инфекционные осложнения - от простого нагноения раны до тяжелейшего сепсиса. Все это требует вдумчивого анализа и адекватных лечебных мероприятий. У многих раненых, перенесших длительное и сложное течение травматической болезни, наблюдаются дефицит массы, астенизация, задержка регенераторно-репаративных процессов, развитие эндогенных заболеваний.

Развитие перитонита у раненных в живот происходит параллельно с шоком и имеет свои особенности. При проникающих ранениях живота в реактивную фазу перитонит имеет скрытое течение, маскируется симптомами шока. Перитонит может развиваться и в случае непроникающих ранений живота. Далее в токсической и терминальной фазах отмечается ускоренное течение перитонита. Размещено на Allbest.ru

На тяжесть и прогноз перитонита у раненных в живот влияет ряд дополнительных факторов. Ухудшают его тяжелый шок, большая кровопотеря (1,5-2 л), длительная гипотония, сочетанные ранения.

Большое значение имеют:

1. своевременное, максимально раннее оказание помощи

2. ранняя доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи

3. полноценная предоперационная подготовка

4. ранняя квалифицированная операция.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота Размещено на

Клиническая картина при огнестрельных ранениях живота довольно вариабельна и зависит в значительной степени от того, проникающее это ранение или непроникающее, от тяжести повреждения органов, интенсивности внутрибрюшного кровотечения, степени выраженности травматического шока. Клиническая картина слагается из симптомов кровотечения и перитонита. Непроникающие ранения могут сопровождаться разрывами полых и паренхиматозных органов от воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Это приводит к внутреннему кровотечению и перитониту. Поэтому эти ранения требуют к себе внимания и должны быть отнесены к тяжелым.

Огнестрельные ранения живота имеют диагностические признаки (симптомы), которые указывают на проникающий характер и повреждение внутренних органов, но они не всегда бывают в классическом наборе. Ряд факторов, сопровождающих ранение, как бы сглаживает, маскирует эти симптомы. Такими факторами являются гипотония (особенно затянувшаяся), шок, часто сопутствующая черепно-мозговая травма, алкогольное и наркотическое опьянение.

Существенное значение в оценке состояния раненого имеет планомерное клиническое обследование, даже в условиях оказания экстренной помощи в экстремальных ситуациях. Обследование включает осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, изучение локализации и характера раны, дополнительные, лабораторные методы исследования и др. Физикальные методы позволяют выбрать наиболее целесообразные, оптимальные дополнительные методы исследования, часто дают возможность определить характер повреждения и провести адекватные лечебные мероприятия.

Симптомы проникающих ранений следует разделить на абсолютные и относительные. Последние делятся на ранние и поздние. К абсолютным симптомам относятся: выпадение сальника, петель кишечника или края органа в рану, истечения кишечного содержимого, желчи, мочи.

Значительное число однотипных симптомов целесообразно сгруппировать по синдромам.

1. Болевой синдром: боль бывают крайне разнообразными, различаются по локализации, интенсивности и зоне иррадиации; постоянные, схваткообразные, одинаковой интенсивности, усиливающиеся, связанные с малейшим движением, кашлем и др. Так, например, иррадиация болей в правое надплечье и подключичную область связана чаще всего с повреждением печени, а в левое надплечье - селезенки (правосторонний и левосторонний френикус-симптом). Болевой синдром наиболее постоянный, он имеет место у 100% раненых. Переход плохо локализованной боли (висцеральной) в локализованную - тревожный симптом, говорящий о том, что воспалительный процесс с внутренних органов переходит (распространяется) на париетальную брюшину.

2. Перитонеальный синдром характеризуется ригидностью мышц живота, напряжением, («доскообразный живот»); выявляется симптомом Щеткина-Блюмберга, симптомом Воскресенского, симптомом Менделя, симптомом кашлевого толчка и рядом других симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы могут сохраняться при кровотечении и даже при ранении полых органов. Перистальтические шумы могут исчезнуть или быть резко ослабленными при шоке, алкогольном опьянении, после введения наркотиков и аналгетиков. При повреждении диафрагмы и смещении полых органов в плевральную полость перистальтические шумы выслушиваются при аускультации грудной клетки. Симптом ригидности мышц живота тоже не обладает стопроцентной информативностью, он нередко бывает при переломах нижних ребер, переломах позвоночника, ушибах брюшной стенки. При стертых перитонеальных симптомах можно придать раненому положение Тренделенбурга, что приводит к усилению симптомов раздражения брюшины в поддиафрагмальном пространстве и более отчетливой иррадиации.

3. Диспептический синдром: сухость губ, сухость во рту, сухой язык, жажда, тошнота и рвота. При гнойных осложнениях со стороны органов живота в далеко зашедших случаях бывает токсический понос, который никогда не отмечен в ранних стадиях.

4. Воспалительный синдром: учащение пульса, дыхания, повышение температуры, повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

5. Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, снижение тургора кожных покровов («лицо Гиппократа»), характерное для терминальной стадии перитонита.

6. Наличие свободной жидкости в отлогих местах живота указывает на повреждение внутренних органов, но не следует переоценивать этот симптом и делать на него основной упор; жидкость можно с уверенностью определить, когда ее количество значительно и достигает 1-2 л. При кровотечениях и гиповолемиях любой этиологии отмечается западение подкожных вен на конечностях.

7. Для повреждения органов живота характерен грудной тип дыхания.

8. При повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, а также толстой и прямой кишки может определяться подкожная эмфизема. При ранении полых органов живота очень часто исчезает печеночная тупость.

9. Боль в яичках - симптом повреждения органов забрюшинного пространства, приапизм у раненых связан тоже с забрюшинной локализацией повреждений либо с непосредственной травмой спинного мозга.

10. Болезненность тазовой брюшины и пальпируемых органов малого таза при ректальном или вагинальном исследовании, нависание сводов дугласова пространства указывают на патологию органов живота и наличие жидкости в малом тазу. Кровь на перчатке - симптом повреждения прямой или дистального отдела толстой кишки.

11. С первых этапов обследования следует соблюдать правило «трех катетеров» и катетеризировать мочевой пузырь. При дефектах в мочевом пузыре, сообщающихся с полостью брюшины, вводимая через катетер жидкость обратно не поступает или возвращается частично; при развившемся перитоните может быть получено через мочевой катетер 2-3 л мочи, смешанной с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича), в то время как над лоном не определялся перкуторно переполненный мочевой пузырь.

Если пострадавший доступен контакту, то следует выяснить механизм повреждения, время и положение пострадавшего в момент ранения. Осмотр должен быть всесторонним, полным, потому что раневые отверстия могут быть на спине, ягодицах, промежности, бедрах, в нижних отделах грудной клетки. Внимательное отношение к кожным изменениям поможет диагностировать ранения мелкими осколками, стреловидными элементами и т. д.

Осмотр входных и выходных отверстий, мысленное определение проекции раневого канала при сквозных ранениях позволяют сделать предположение о ранении того или иного органа. Следует помнить, что при соприкосновении с тканями различной плотности, пули и осколки, обладающие высокой скоростью полета, легко изменяют свою траекторию; возможно рикошетирование от внутренней поверхности ребер, позвоночника, таза. Это изменяет направление и форму раневого канала. Точное распознавание ранений отдельных органов брюшной полости довольно затруднительно. Для подтверждения этих повреждений следует использовать лабораторные методы исследования крови, мочи; количество лейкоцитов и их формулу, гемоглобин, гематокрит и другие показатели.

Весьма ценным и информативным является рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенограмма живота в 30% случаев проясняет картину: свободный газ в брюшной полости, инородные тела (пули, осколки), воздух в брюшной полости, и в забрюшинном пространстве, переломы позвонков, ребер, тазовых костей и др. Не следует ограничиваться обзорной рентгенограммой живота в прямой проекции, по показаниям следует использовать боковую, косую проекции, а также рентгенограмму в положении на боку. Очень информативны рентгеноконтрастные методы исследования, особенно вульнерография - рентгенография раневого канала, заполненного контрастным веществом. Методика ее проста и заключается в следующем. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают. Перемещая катетер, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество. Производят рентгенографию области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих его тень определяется в брюшной полости между кишечными петлями. При подозрении на повреждение мочевой системы выполняют цистографию, экстреторную урографию, уретрографию, а для выявления повреждения сосудов органов живота используется селективная ангиография.

Раны стенки живота могут быть чрезвычайно разнообразными: рвано-размозженными с широким раневым каналом или иметь очень узкий раневой канал и еле заметное входное отверстие, обильно кровоточить или быть сухими. Размеры раневого канала и величина кожной раны часто не соответствуют масштабам разрушений внутренних органов. Но все раны требуют от хирурга ответа на один важный вопрос - о проникающем их характере. Поэтому чтобы ответить на него, рекомендуется произвести под местной анестезией хирургическую ревизию раны путем послойного расширения раневого канала.

Большой информативностью обладает лапароцентез - прокол брюшной полости троакаром, с обязательным использованим шарящего катетера в последующим перитонеальным лаважем. Диагностическая точность его высока и колеблется от 90% до 100%.

Процедуру можно выполнить под местной анестезией, можно использовать общие анестетики короткого действия. По средней линии ниже пупка рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии живота (длина разреза 1,5-2 см). После гемостаза однозубыми крючками или крепкими держалками (лигатуры № 8) за край апоневроза приподнимают переднюю брюшную стенку. Далее следует протокол троакаром под углом 45° снизу вверх. Его стилет извлекают и в свободную брюшную полость вводят «шарящий» катетер. Когда в брюшной полости обнаруживают кровь в чистом виде или в смеси с другим патологическим содержимым, процедуру прекращают, поскольку необходимость в лапаротомии становится очевидной. Если же патологическое содержимое не поступает, то катетер последовательно направляют во все отлогие места живота. Если и тогда патологическое содержимое отсутствует, то в брюшную полость необходимо ввести 1 л стерильного изотонического раствора натрия хлорида и после короткой экспозиции аспирировать жидкость обратно. Очень часто в аспирированной жидкости можно обнаружить большое количество крови, но, несмотря на это, показано экспресс-лабораторное исследование.

О повреждении внутренних органов, продолжающемся кровотечении свидетельствуют следующие положительные находки:

1. число эритроцитов в 1 мм3 аспирируемой жидкости - 10·103 и более

2. количество лейкоцитов в 1 мм3 более 500

3. амилаза свыше 100 ед.

4. щелочная фосфатаза - более 6 МЕ/л

5. а также наличие желчи, мочи, кишечного содержимого, бактерий, растительных волокон.

Такие результаты лабораторных исследований свидетельствуют о необходимости неотложной лапаротомии. Встречаются более редкие находки - выделение жидкости, введенной для лаважа через катетер, введенный в мочевой пузырь, что указывает на внутрибрюшинный разрыв стенки мочевого пузыря, а истечение жидкости из плеврального дренажа - на разрыв диафрагмы. Использование лаважа и лабораторного исследования аспирируемой жидкости повышает точность метода. Ложноположительные или ложноотрицательные ответы регистрируются в 25% случаев. Применяя лапароцентез, можно пропустить забрюшинные повреждения кишечника, поджелудочной железы, некоторые случаи разрыва диафрагмы, очень мелкие дефекты кишечника и мочевого пузыря. Лапароцентез должен применяться в комплексе общеклинического обследования и наблюдения. Высокая зависимость результатов лечения от сроков хирургического вмешательства при повреждениях живота делает оправданной в неясных случаях эксплоративную лапаротомию. Чтобы максимально использовать диагностические возможности лапароцентеза, при отсутствии окраски раствора рану ушивают вокруг катетера, а катетер фиксируют к коже и оставляют для дальнейшего наблюдения в течении 1-2 сут с периодическим повторным промыванием брюшной полости. современных условиях должна применяться лапароскопия.

Клиника ранения полых и паренхиматозных органов заметно отличается. Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери.

Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной: постоянно нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие живота, газы не отходу, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки являются поздними симптомами проникающего ранения живота.

Клиническая картина при ранении отдельных областей и органов живота имеет свои особенности.

При повреждении диафрагмы независимо от этиологии отмечено, что левосторонние повреждения встречаются в 9 раз чаще, чем правосторонние, так как правый купол диафрагмы защищен печенью. случае высокого стояния купола диафрагмы, выявления контуров внутренних органов, например печени, или долей просветления над местом обычного стояния диафрагмы следует заподозрить разрыв последней. Очень четкую информацию можно получить от рентгенологического исследования с использованием контраста; для уточнения диагноза можно использовать УЗИ живота и компьютерную томографию.

Селезенка повреждается в случае проникающих ранений верхнелевого квадранта живота. Нарушение целостности этого хрупкого паренхиматозного органа приводит к сильным внутрибрюшным кровотечениям. Ранение селезенки нередко сочетается с повреждением желуцка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы. Ятрогенная травма встречается как результат диагностических пункций. клинической картине доминируют признаки гиповолемии и шока - бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония. Резкие боли распространены по всему животу, но особенно выражены в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье. положении Тренделенбурга у пострадавшего возрастает дискомфорт в левом верхнем квадранте живота, более четко проявляется иррадиация боли снизу вверх. Живот вздут и напряжен в левом подреберье, где одновременно определяется притупление перкуторного тона. Шумы кишечной перистальтики ослаблены или отсутствуют. анализах крови регистрируют выраженный лейкоцитоз, снижение гематокрита и гемоглобина, числа эритроцитов. Подозрение на повреждение селезенки должно возникать каждый раз при переломах нижних ребер слева, левостороннем гемотораксе, а также в случаях, когда проекция раневого канала или точка приложения травмирующей силы находятся ниже VI ребра слева. Наиболее точным приемом объективной диагностики является лапароцентез. Постановке правильного диагноза способствуют: УЗИ живота, компьютерная томография, ангиография с непосредственным введением контрастного вещества в чревный ствол. Ранения и закрытые повреждения селезенки остаются тяжелым видом абдоминальной травмы с летальностью 10-25%.

Из всех внутренних органов живота печень повреждается особенно часто (56%). Абсолютно преобладают закрытые повреждения органа (90%), в 10% случаев печень повреждается вследствие проникающих ранений в живот, наносимых холодным и огнестрельным оружием. Более одной трети повреждений печени носят сочетанный характер. Ранение правой доли печени наблюдается в 70,4%, левой доли - 17,4%, обеих долей - в 11,2%. При ранении печени образуются зияющие, с неровными стенками раневые каналы. При воздействии бокового удара ранящего снаряда образуются глубокие трещины и повреждается ткань в глубине органа, это сопровождается нарушением целостности желчных протоков и кровеносных сосудов и приводит к гемобилии.

Все открытые травмы печени по опыту Великой Отечественной войны разделены на четыре типа:

1. Поверхностные разрывы паренхимы не глубже 2 см.

2. Глубокие разрывы с обильным кровотечением и желчеистечением.

3. Размозжение паренхимы и множественные глубокие разрывы.

4. Повреждения печеночных вен или ворот печени с разрывом магистральных сосудов.

Эта классификация позволяет более правильно оценить результаты лечения и прогнозировать исход, который при первом и втором типе повреждения представляется относительно благополучным, а при третьем и четвертом - очень тяжелым.

Поджелудочная железа анатомически хорошо защищена и повреждается довольно редко (в 1-2%). Повреждение относится к разряду тяжелых и летальность достигает при огнестрельных ранениях 50%. Задержка хирургического лечения более чем на 12 ч ведет к увеличению летальности до 75%. Морфологически различают ограниченные ушибы, разрывы и полную фрагментацию железы с повреждением крупных сосудов, кровотечениями, шоком, возможно расчленение железы на тело и хвост. Клинические симптомы могут развиваться медленно. Нарастающая боль, локализирующаяся в верхних отделах живота, постепенно приобретает упорный характер, иррадирует в поясничную область. Однако возможно появление сильных болей сразу после травмы. крови и моче увеличивается содержание амилазы, но этот симптом не является строго специфичным. Опасность повреждений поджелудочной железы, особенно сопровождающихся нарушением целостности главных протоков, состоит в истечении ферментов и развитии тяжелого общего перитонита.

Среди всех повреждений мочевыделительной системы на долю почек приходится 50%. связи с анатомическим расположением почки хорошо защищены с зади и с боков грудной клеткой, спереди - органами брюшной полости, роль своеобразного амортизатора выполняет фасция Герота, подвешивающая почку наподобие гамачка. Частота правосторонних и левосторонних повреждений одинакова. Тяжесть повреждений почек зависит от характера повреждений, размеров разрушенных тканей, наружного и внутреннего кровотечения и шока, а в дальнейшем - от гнойных и гнойно-мочевых осложнений. Непосредственная травма органов мочеполовой системы нередко оказывается не столь опасной, как развивающиеся впоследствии тяжелые осложнения - мочевые затеки, гнойные и мочевые флегмоны, уросепсис.

Огнестрельные ранения почек классифицируют следующим образом:

1. по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.);

2. по характеру ранения (изолированные, сочетанные);

3. по стороне ранения (правосторонние, левосторонние, двусторонние);

4. по виду ранения (касательные, сквозные, слепые, ранения сосудистой ножки почки);

5. по локализации ранения (ранение тела почки, ранение верхнего полюса, ранения нижнего полюса почки).

Кроме того, различают ушибы почки и отрыв ее от сосудов и мочеточника. Сочетанные повреждения почек встречаются значительно чаще изолированных. Они обычно сочетаются с повреждением органов брюшной полости, реже с повреждениями груди, позвоночника и спинного мозга.

К основным симптомам повреждений почки относятся: гематурия, околопочечная гематома (урогематома), выделение мочи из раны. Гематурия, будучи наиболее ранним и частым симптомом повреждения почки, может отсутствовать при легких ранениях без повреждения почечных чашечек и лоханки и при отрыве почки от сосудов и мочеточника.

Менее характерные признаки: боль в поясничной области, расположение входного отверстия при слепых ранениях и направление раневого канала при сквозных в проекции почек, защитное напряжение поясничных и брюшных мышц на стороне повреждения.

Из всех клинических симптомов центральное место по информативности принадлежит гематурии. Между тем на момент обследования макрогематурия имеет место лишь у половины пострадавших, а у каждого десятого не удается констатировать даже признаков микрогематурии. Отсутствие крови в моче, особенно видимое на глаз, совсем не исключает нарушения целостности почечных структур: возможны отрыв или закупорка мочевыводящей системы, тромбоз сосудистой ножки или временное прекращение образования мочи. Гематурия может исчезать через несколько часов, но может сохраняться многие сутки и даже недели, носить перемежающийся характер. Ликвидация гематури не может считаться эквивалентом выздоровления или служить поводом для того, чтобы снять диагноз повреждения почки. Самостоятельная боль в боковом отделе живота, разлитая болезненность по всему животу или в поясничной области - важный симптом, сопутствующий большинству повреждений почек. Однако при сочетанных травмах боль не всегда вызывается повреждением почки. Боли могут быть различной интенсивности, с типичной иррадиацией в паховую область, половые органы или внутреннюю поверхность бедра. Сильную боль по типу почечной колики провоцируют кровяные сгустки, закупоривающие просвет мочеточника. Отсутствие пальпаторных находок в боковых отделах живота не исключает повреждения почки. В случаях поздней диагностики проявляются признаки урогематомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня мочевины в крови. Своевременная диагностика требует четкой последовательности в действиях врача, подчиненной определенному плану: установить факт повреждения почки, определить степень повреждения органа, определить функциональное состояние контрлатеральной почки.

После физикального обследования и общей оценки симптомов проводится рентгенологическое исследование, которому принадлежит ведущая роль. Соблюдается последовательность: обзорные снимки живота, почек, костных структур, внутривенная экскреторная урография, ретроградная уретро- и цистография, ренальная ангиография и ультразвуковая эхолокация, компьютерная томография. Экскреторную урографию следует проводить инфузионно-капельным методом, но и тогда визуализировать мочевыделительную систему с достаточной четкостью удается в 20-40% случаев. Известно, что при неустойчивой гемодинамике, как правило, концентрация рентгеноконтрастного вещества недостаточна, чтобы хорошо обозначить контуры мочевыводящих путей. Когда функция почек снижена, последние рентгенограммы рекомендуется сделать через 30-45 мин после введения контрастного вещества. При успешном исследовании обращают внимание на следующие симптомы: поступление рентгеноконтрастного вещества за контуры органа, деформация чашек, лоханки, оттеснение мочеточника в медиальном направлении. Одновременно подтверждается функция контрлатеральной почки.

Ренальная ангиография обладает наибольшей информативностью. С помощью метода эхолокации можно установить распространенность мочевых затеков и следить за их динамикой. Методика проста, информативна и может выполняться много раз на протяжении короткого срока.

Ранения и закрытые повреждения мочеточников встречаются довольно редко (около 1-2%) и еще реже диагностируются до возникновения таких осложнений, как перитонит и мочевые затеки.

Открытые повреждения мочеточников делят на:

1. неполные перерывы мочеточника;

2. полные перерывы мочеточника.

К основным симптомам повреждения мочеточника относятся: гематурия, выделение мочи из раны, припухлость (инфильтрация) ткани в области поврежденного мочеточника. Повреждение мочеточника можно заподозрить на основании проекции раневого канала. Выделение мочи из раны и припухлость тканей в области ранения в большинстве случаев обнаруживаются на 2-3-й день и позднее после повреждения. Оптимальным для диагностики признается сочетание экскреторной и ретроградной пиелографии, что дает возможность проследить за верхним и нижним отрезками мочеточника. Ультразвуковое исследование позволяет следить за распространенностью и динамикой мочевых затеков.

Ранения мочевого пузыря могут быть изолированными и сочетанными, по отношению к париентальной брюшине - внутрибрюшинными и внебрюшинными. Характер огнестрельного повреждения мочевого пузыря зависит от степени его наполнения в момент ранения. Переполненный пузырь иногда разрывается с образованием лоскутов. Внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря вызывают картину перитонита. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют. При катетеризации можно получить большое (1-2 л) количество «мочи», в результате поступления через рану мочевого пузыря экссудата из брюшной полости. При отсутствии достоверных симптомов ранения мочевого пузыря целесообразна следующая проба: через катетер в мочевой пузырь вводят 350-400 мл антисептика или раствора новокаина с антибиотиками. Истечение по катетеру количества жидкости меньше введенного свидетельствует о травме стенки мочевого пузыря. Очень информативна цистография: 80 мл рентгеноконтрастного 60% раствора и 300 мл 0,25% раствора новокаина вводятся в мочевой пузырь, выполняют две рентгенограммы в прямой проекции: одну после наполнения мочевого пузыря, вторую, после освобождения мочевого пузыря от контраста.

Внебрюшинные ранения мочевого пузыря сопровождаются пропитыванием мочой околопузырной клетчатки, клетчатки малого таза, мошонки, паховых областей, бедер. По предбрюшинной клетчатке мочевая инфильтрация достигает пупка, по забрюшинной - ложа почек. Это ведет к некрозу тканей, тромбозу венозных сплетений магистральных вен. Затеки мочи проявляются отечностью кожи, ее болезненностью, признаками развития флегмоны. Для диагностики внебрюшинных ранений мочевого пузыря используются физикальные методы исследования, ректальное исследование, цистография, ультразвуковое исследование.

Таковы особенности клиники и диагностики огнестрельных ранений живота.

Огнестрельные ранения желудка часто имеют два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты - рваные раны - встречаются редко. Такие раны сопровождаются кровотечением, обширными гематомами, распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить которую можно только после рассечения желудочно-ободочной связки. Тщательному осмотру должны подвергаться стенки желудка в местах прикрепления сальника вдоль малой и большой кривизны, где жировая ткань способна маскировать небольшие проникающие дефекты стенки.

Перфорационные дефекты стенки двенадцатиперстной кишки чаще возникают в результате проникающих ранений живота. При закрытой травме в результате сильных прямых ударов чаще повреждается забрюшинно расположенный отдел двенадцатиперстной кишки в сочетании с печенью, внепеченочными желчными протоками и головкой поджелудочной железы. Повреждение внутрибрюшинной части проявляется перитонитом. Признаками дуоденальных разрывов забрюшинной части являются желчно-геморрагическое пропитывание и газовая инфильтрация клетчатки в гепатодуоденальной зоне. крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышен уровень амилазы. На рентгенограммах довольно часто обнаруживается свободный газ под диафрагмой или в забрюшинном пространстве справа (в зоне правой почки). Водорастворимое контрастное вещество, проглоченное больным в положении на правом боку, позволяет выявить сквозной дефект кишки, а введение воздуха через назогастральный зонд приводит к увеличению газовой инфильтрации в правой оюолопочечной области. Лапароцентез при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки может не обнаружить крови, желчи, кишечного содержимого в брюшной полости. Компьютерная томография способна выявить воздух в указанных местах, в том числе в тех случаях, когда контрастное вещество не выходит за пределы двенадцатиперстной кишки. Поэтому в ряде случаев повреждение двенадцатиперстной кишки (забрюшинного отдела) устанавливается только на операции.

Повреждение желчного пузыря и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки обычно обнаруживают во время неотложной лапаротомии, выполняемой по поводу ранений верхних отделов живота.

Ранения тонкой кишки чаще всего бывают сквозными и множественными. Здесь преобладает клиника перитонита, при рентгенологическом исследовании определяется свободный газ в брюшной полости. Для постановки диагноза часто хватает лапароцентеза.

При ранении толстой кишки множественность повреждений менее выражена, по-видимому, в силу различного расположения. Ранения и разрывы толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. По клинической картине ранних осложнений повреждения толстой кишки мало чем отличаются от нарушений целостности других органов брюшной полости. Так же наступает боль и напряжение мышц брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки часто выявляется наличие крови. На рентгенограммах выявляется газ в свободной брюшной полости. Разрывы дистальных отделов прямой кишки можно обнаружить в ходе срочной ректороманоскопии.

Изолированные ранения прямой кишки встречаются редко, чаще они сочетаются с переломами тазовых костей и ранениями мочевыводящих органов. Различают внутри- и внебрюшинные ранения прямой кишки, часто они сочетаются. По принятой классификации внебрюшинные ранения прямой кишки разделяют на ампулярные и промежностные. Первые протекают наиболее тяжело. Они характеризуются выделением газа и кала из раны, крови из прямой кишки (обнаружение крови при пальпацевом исследовании). Ранения ампулярной части ведут к каловым затекам и быстрому развитию раневой инфекции, включая анаэробную. Большую информацию дает рентгенография после наполнения прямой кишки бариевой взвесью.

Лечение раненных в живот на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь.

На поле боя (в очаге поражения) выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя.

Первая врачебная помощь.

На медицинском пункте полка (МПП) исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание выпавших петель кишок и сальника стерильным вазелиновым маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям - сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков.

холодное время года раненых надо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

При проведении медицинской сортировки прежде всего необходимо поставить диагноз, определить характер и тяжесть ранения или закрытой травмы, что в военно-полевых условиях сопряжено с известными трудностями. Алгоритм клинической диагностики в МПП при ранениях и закрытых травмах живота представлен на схеме 4.

Раненным в живот с признаками продолжающегося кровотечения показана инфузионная терапия, если она не вызывает задержки на этапе. Производят внутривенное струйное вливание полиглюкина, только при угрожающей жизни кровопотере допускается переливание 500 мл крови 1(0) группы. Надо помнить, что при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении инфузионная и трансфузионная терапия малоэффективна, поскольку подъем артериального давления усиливает внутреннее кровотечение («эффект решета»). После оказания помощи в минимальном объеме эти раненые подлежат эвакуации в срочном порядке в отдельный медицинский батальон или госпиталь в положении лежа на носилках, желательно санитарным транспортом.

Остальным раненым в сортировочной оказывают необходимую помощь и направляют на эвакуацию. МПП оставляют только агонирующих. Итак, основная задача этого этапа медицинской эвакуации заключается в оказании минимальной помощи раненным в живот для подготовки их к быстрейшей эвакуации на следующий этап, так как каждый час промедления с операцией существенно повышает угрозу летального исхода вследствие внутрибрюшного кровотечения и развивающегося перитонита.

Квалифицированная медицинская помощь.

В отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) раненные в живот распределяются на следующие группы:

1. раненые с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно направляют в операционную;

2. раненые в состоянии шока II-III степени и в терминальном состоянии (без признаков внутреннего кровотечения) направляются в противошоковые палаты;

3. все остальные раненые с проникающими ранениями, которые подлежат направлению в операционную в В первую очередь, но вслед за теми, у которых имеются признаки внутреннего кровотечения;

4. раненые, не имеющие признаков шока и острой кровопотери, которым требуются дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних органов, направляются в зависимости от состояния в операционную (перевязочную) или в госпитальное отделение для наблюдения;

5. при непроникающих ранениях живота без повреждения внутренних органов в сортировочно-эвакуационном отделении раненым исправляют повязки, вводят антибиотики, анальгетики. Эвакуация осуществляется во вторую очередь в госпиталь для легкораненых;

6. агонирующих раненых, имеющих повреждения явно не совместимые с жизнью, направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматического лечения.

По данным сборной статистики на большом материале, лапаротомия, проведенная в первые 2 ч после ранения, обеспечивает выздоровление около 90% раненых; через 6-12 ч - только 25%; среди оперированных позже 12 ч выздоровление наблюдалось как исключение. Эти статистические данные свидетельствуют о решающем значении быстрейшей доставки раненого на этап, где ему будет произведена неотложная операция. При значительной перегрузке ОМедБ раненых с проникающими ранениями живота без массивного внутреннего кровотечения допустимо эвакуировать авиационным транспортом в госпиталь, если время транспортировки будет короче ожидания в ОМедБ очереди на операцию. Наиболее приемлемым видом обезболивания при операциях у раненных в живот является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и блокадой рефлексогенных зон 0,25% раствором новокаина в процессе операции. Лапаротомия даже при условии современного анестезиолого-реанимационного пособия остается серьезной операцией, тяжелой для раненого. В годы ВО летальность после эксплоративной лапаротомии составляла 10%.

Лапаротомию выполняют под общей анестезией на фоне достаточной миорелаксации, в равной мере необходимой для обеспечения адекватного газообмена и широкой экспозиции. Больного укладывают на операционном столе в горизонтальном положении с приподнятой правой стороной, когда предполагается вмешательство на печени, и левой - на селезенке. Предварительно под больного помещают кассету для рентгенографии. Предполагается широкое обнажение живота вплоть до нижних отделов грудной клетки в расчете на возможную тораколапаротомию и внизу до паховой области. До начала операции должен быть предварительный план оперативного вмешательства. Требования к неотложной лапаротомии включают предельную внимательность и тщательность, хорошую технику и быстроту оперирования. Травматичное, многочасовое вмешательство утяжеляет послеоперационное течение, так как является дополнительной функциональной нагрузкой на системы жизнеобеспечения больного. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный разрез, так как он может быть продлен в проксимальном и дистальном направлении либо дополнен поперечными разрезами.

...