Военно-полевая хирургия

1. острый

2. ранний

3. промежуточный

4. поздний.

1-й период (острый) - так называемый спинальный шок, когда в течение 1-3 дней на фоне тяжелого состояния раненого в клинической картине травмы преобладают явления полного нарушения нервной проводимости спинного мозга. Это проявляется в виде параличей, анестезии ниже зоны повреждения, в нарушении функции тазовых органов и др. Указанные симптомы объясняются не только степенью анатомического повреждения спинного мозга, но и разлитым торможением в его клетках и синапсах в ответ на травму.

2-й период (ранний) продолжается 2-3 последующие недели, характеризуется той же клинической картиной спинального шока, которая к концу 3-4-й недели постепенно сглаживается. случае легкого повреждения спинного мозга (отек, набухание) явления нарушения нервной проводимости исчезают раньше. При тяжелых травмах мозга происходит организация очагов некроза, кровоизлияний, очищение раны мозга, развиваются слипчивые процессы вокруг зоны повреждения. Инородные тела инкапсулируются, костные отломки рассасываются или секвеструются. этом периоде могут проявляться инфекционные осложнения со стороны мочевыводящих путей, оболочек мозга, внутренних органов груди и живота.

3-й период (промежуточный) продолжается в течение 2-3 месяцев. За это время явления спинального шока ликвидируются, становится возможным уточнить характер и размеры повреждения спинного мозга. При незначительных повреждениях функция мозга начинает постепенно восстанавливаться. При более тяжелых травмах в ране образуются рубцы, резко нарушающие ликвородинамику и кровообращение, развиваются арахноидит, менингит, эпидуральные абсцессы. Прогрессирующая инфекция самой огнестрельной раны позвоночника, мочевыводящих путей, а также пролежни, осложнения со стороны органов груди и живота нередко приводят к гибели раненых.

При благоприятном течении раневого процесса после ликвидации острых осложнений спустя 3-4 месяца после ранения начинается

4-й (поздний) период и продолжается 2-5 и более лет. этом периоде идет восстановление нервной проводимости сохранившихся элементов спинного мозга.

Диагностика огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга основывается на сведениях о механизме травмы, на результатах исследования раны и смежных органов, на данных неврологического и рентгенологического исследования.

Этапное лечение раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга

Первая медицинская помощь при Огнестрельных ранениях позвоночника заключается в наложении асептической повязки на рану, в создании пострадавшему условий, облегчающих дыхание (расстегнуть ворот гимнастерки, ремень). При сильных болях следует ввести раствор анальгетика из шприц-тюбика.

Всех раненых и пострадавших с повреждением позвоночника необходимо чрезвычайно бережно вынести с поля боя при обязательном обеспечении надежной иммобилизации позвоночника. Вынос раненных в позвоночник на себе, на плащ-палатке крайне нежелателен. Во избежание осложнений целесообразнее использовать транспортеры переднего края, носилки с твердой подкладкой из досок и лыж, волокуши. Если таких условий нет, раненных в позвоночник можно переносить на мягких носилках, но в положении на животе. При этом опасность вторичного смещения поврежденных позвонков в результате провисания носилок в известной степени устраняется.

Пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями шейного отдела позвоночника проводят обязательную иммобилизацию головы.

Доврачебная медицинская помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок, введению сердечных и дыхательных аналептиков, улучшению транспортной иммобилизации. При повреждениях шейного отдела позвоночника используют табельные (фанерные или лестничные) транспортные шины или на шею пострадавшего накладывают иммобилизирующую голову повязку из большого количества ваты и бинта (воротник Шанца).

Первая врачебная помощь предполагает осуществление всех вышеуказанных мероприятий. Кроме того, при нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома. Наружное кровотечение из ран останавливается повязками или наложением зажимов на поврежденные сосуды. Все раненные в позвоночник должны получить профилактические дозы антибиотиков (мономицин, левомицетин-сукцинат и др.) и столбнячного анатоксина.

Так как при повреждениях спинного мозга часто наблюдается задержка мочи, то ни один раненый или пострадавший с закрытой травмой позвоночника не должен быть отправлен на следующий этап медицинской эвакуации без исследования состояния мочевого пузыря. При задержке мочи производится катетеризация или надлобковая пункция.

Перед дальнейшей эвакуацией раненных в позвоночник следует позаботиться о том, чтобы парализованные нижние конечности были фиксированы к носилкам. Если раненые снабжаются в дорогу грелками, необходимо помнить о возможности ожогов участков тела с полной утратой чувствительности.

При медицинской сортировке раненных в позвоночник и спинной мозг выделяют следующие группы:

1. 1-я группа - раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с признаками травматического шока, их направляют в В первую очередь в перевязочную;

2. 2-я группа - агонирующие;

3. 3-я группа - все остальные.

На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются лишь те раненные в позвоночник или получившие закрытую травму позвоночника, которые нуждаются в выведении из травматического шока. Оперативное пособие таким раненым оказывается только по поводу продолжающегося кровотечения и сочетанных повреждений органов груди и живота, т. е. по жизненным показаниям. Основная масса раненных в позвоночник, нуждающихся в хирургической помощи, должна быть по возможности быстро эвакуирована в специализированные лечебные учреждения.

Медицинская сортировка:

1. 1-я группа - раненые, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (обильное наружное кровотечение, нарастающая компрессия спинного мозга);

2. 2-я группа - раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях;

3. 3-я группа - агонирующие;

4. 4-я группа - все остальные.

Перед эвакуацией всем раненым вновь вводят антибиотики. При необходимости производят катетеризацию и промывание мочевого пузыря.

Эвакуация раненых и пострадавших должна осуществляться по возможности авиатранспортом в целях их быстрой и бережной доставки в специализированные лечебные учреждения.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник, где все раненые и пострадавшие подвергаются обследованию в целях установления характера и размеров повреждения позвоночника и спинного мозга.

Как указывалось выше, диагностика таких повреждений часто оказывается сложной и доступной спустя лишь несколько недель после ранения. Поэтому в полевых специализированных лечебных учреждениях задерживаются те раненые и пострадавшие, у которых выявляется отчетливая клиническая картина сдавления определенного участка спинного мозга гематомой? костными отломками, продолжается ликворея и другие признаки проникающих ранений. Хирургическую помощь получают также раненые с обширными повреждениями мягких тканей в области позвоночника (паравертебральные ранения). Все остальные эвакуируются в тыловые лечебные учреждения.

Первичная хирургическая обработка ран позвоночника и спинного мозга заключается в иссечении поврежденных мягких тканей, устранении сдавления мозга путем удаления гематомы, костных отломков и инородных тел. целях достаточного хирургического доступа и последующей декомпрессии мозга удаляются дужки двух-трех позвонков (ламинэктомия). Рана твердой мозговой оболочки не иссекается, а лишь осторожно очищается от инородных тел и промывается. При отеке спинного мозга, а тем более при наличии инфекции рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Операцию заканчивают глухими послойными швами на мягкие ткани с оставлением в углах раны резиновых выпускников.

При сочетанных повреждениях позвоночника, спинного мозга, органов брюшной и грудной полостей сроки и очередность хирургических вмешательств определяют ранения груди и живота.

Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации

Актуальность проблемы травмы груди обусловлена тремя обстоятельствами. Во-первых, достаточно большим удельным весом этой патологии среди всех ранений и травм военного времени. Так, в годы второй мировой войны на долю ранений груди приходилось 7-12%. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Во время войны в Корее (1950-1951) ранения груди среди военнослужащих составляли 8% общего числа раненых, во Вьетнаме (1964-1974) - 5%, в Афганистане (1979-1989) - 9,6%, в Чеченской Республике - 8,6%.

Второе обстоятельство, подчеркивающее важность рассматриваемой проблемы, - исключительная тяжесть расстройств основных жизненных функций, в В первую очередь кровообращения и дыхания, часто сопутствующих ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. В связи с этим многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя, а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения.

Третье обстоятельство, определяющее важность проблемы травм груди, - высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений. При отсутствии хорошо организованной специализированной помощи такие гнойно-воспалительные процессы, как эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи предопределяют высокий уровень летальности. Так, в годы первой мировой войны летальность при травмах груди составила 60%, во время боев на реке Халхин-Гол - 26%. годы второй мировой войны половина умерших после огнестрельных ранений груди (ОРГ) умерли от тяжелых гнойных осложнений.

В условиях мирного времени ранения груди составляют до 8-10% всех механических повреждений и до 37,5% открытых повреждений различной локализации. последние годы в связи с обострением межнациональных отношений и ростом преступности огнестрельные ранения груди и органов грудной полости стали частым явлением.

Общая характеристика кардиопульмональных расстройств при травме груди

Для нормального функционирования кардиореспираторной системы, имеющего конечной целью осуществление оптимального легочного газообмена, необходимо соблюдение следующих основных условий:

1. достаточное расправление легких;

2. уравновешенное и несжатое средостение;

3. подвижная диафрагма;

4. устойчивая грудная стенка;

5. свободные дыхательные пути;

6. сохранение объемной и линейной скорости внутрилегочного кровотока.

Глубина расстройств дыхания и кровообращения обусловлена характером и морфологической обширностью травмы. Клинические проявления критического упадка жизнедеятельности при этом называют кардиопульмональным шоком, в основе которого лежат боль, острая дыхательная недостаточность, кровопотеря и нарушений гемодинамики.

Следует учитывать, что каждый из перечисленных факторов сам по себе, как и травма вообще, активизирует симпато-адреналовую систему, происходит массивное поступление в кровь катехоламинов, значительно изменяющих жизнедеятельность органов и систем.

Рассматривая в целом механизм нарушения основных систем жизнеобеспечения, следует подчеркнуть, что острая дыхательная недостаточность - основная причина смерти до 50% раненных в грудь в основном на месте ранения.

Главными причинами возникновения острой дыхательной недостаточности являются:

1. нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, ранения легких и сдавления их кровью и воздухом, попавшим в плевральную полость;

2. закупорка бронхов кровью, фибрином и секретом слизистых желез, продукция которых при травме всегда повышается;

3. бронхиолоспазм;

4. снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;

5. изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения;

6. острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии альвеолярно-капиллярной мембраны и изменениям соотношения между вентиляцией и кровотоком;

7. шунтирование венозной крови;

8. иммунные и воспалительные изменения в легочной ткани.

Выраженность этих факторов у разных групп пострадавших зависит от характера огнестрельных повреждений и исходного состояния раненых. При сочетаниях нескольких причин в ряде случаев развивается синдром тяжелых дыхательных расстройств, который нередко именуют как «шоковое легкое». Это особенно касается огнестрельных ранений с ушибом легкого. Подобное состояние быстро прогрессирует и всегда требует применения комплекса неотложных реанимационных мер.

Наряду с перечисленными выше факторами следует учитывать и некоторые чисто механические причины, а также рефлекторные влияния, создающие условия для развития у пострадавших острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К ним относятся:

1. сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью и воздухом;

2. резкое смещение сердца и средостения, перегибы крупных сосудов с затруднением кровотока в них;

3. скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца;

4. эмфизема и гематома средостения с экстраперикардиальной тампонадой;

5. ушиб сердца с нарушением его сократительной деятельности.

Таким образом, в результате травмы груди проявляется цепь сложных патофизиологических изменений, и прежде всего - выключение значительной части аппарата дыхания, нарушение общей и легочной гемодинамики с шунтированием неоксигенированной крови справа налево и затруднением ее притока к сердцу.

Классификация закрытых травм груди (по Е. А. Вагнер, 1981)

Закрытые травмы груди.

1. Без повреждения внутренних органов груди.

* без повреждения костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

* с повреждением костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные);

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

2. С повреждением внутренних органов груди:

* Без повреждения костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

* С повреждением костей грудной клетки:

§ без повреждения других частей тела (изолированные)

§ с повреждением других частей тела (сочетанные)

Клиника, диагностика и лечение закрытых травм груди

Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем или боковых направлениях происходит форсированная деформация ребра, в результате чего на выпуклой его части в одном, а иногда и в нескольких местах наступает перелом.

Если одиночные переломы ребер не вызывают нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные, двойные и двусторонние переломы протекают тяжело, особенно множественные, двойные переломы, образующие так называемые «реберные клапаны» («окончатые переломы», перелом с образованием «ставни»).

Следует различать следующие виды «реберных клапанов»:

1. передние билатеральные (по обе стороны грудины)

2. антеролатеральные (правые и левые)

3. задние клапаны.

При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан» в отличие от всего остова грудной клетки западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).

Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводят к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвуют грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения.

В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад.

После быстрого обследования и установления основного диагноза производится либо тщательная новокаиновая блокада мест перелома, либо (лучше) паравертебральная сегментарная межреберная блокада. Число блокированных межреберных нервов должно на 1-2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия; при наличии влажных хрипов кислород следует пропускать через спирт для предупреждения отека легкого. Применяются анальгетики и антибиотики. Большое внимание следует уделять санации ротовой полости и специальной лечебной гимнастике, которая должна вызывать расправление легкого и активный кашель.

Рекомендуется фиксация реберного клапана. Она может осуществляться путем непрерывной тракции с помощью груза, подвешенного через блоки к нитям, проведенным вокруг ребер, входящих в серединную часть «реберного канала». Вытяжение приковывает больного к постели и причиняет болевые ощущения при изменении положения тела. связи с этим в последнее время стали прибегать к непосредственной фиксации «реберного клапана» специальным протезом, сшиванием ребер или остеосинтезом с помощью тонких металлических стержней, а также фиксации реберного клапана подкожным введением спиц.

Перелом грудины может быть изолированным или сочетаться, с переломами ребер, особенно их хрящевой части. Чаще всего перелом грудины наступает при прямом приложении силы, он особенно характерен для потерпевших аварию водителей автотранспорта, когда в результате резкого торможения руль как бы вклинивается в переднюю поверхность грудной клетки.

Перелом грудины сопровождается кровоизлиянием под надкостницу и в клетчатку переднего средостения. Пострадавший жалуется на резкую боль в месте перелома, чувство удушья и тупую боль за грудиной, напоминающую стенокардию. Отмечаются видимая на глаз припухлость и деформация грудины, кровоизлияние в месте приложения силы, а иногда и изолированное кровоизлияние над яремной ямкой (распространяющаяся гематома средостения).

Лечение заключается в обеспечении покоя в полусидячем положении больного в постели, назначении анальгетиков, кислородной терапии, местной новокаиновой блокады.

При глубоком внедрении отломков или их выраженной подвижности показана операция - приподнимание отломков и наложение шва на грудину. Своеобразным закрытым повреждением груди является так называемая травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди наступает затруднение для оттока венозной крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правую половину сердца. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых (в том числе и в головном мозге).

Внешний вид таких пострадавших чрезвычайно характерен. Лицо и шея одутловатые, кожа покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися, что придает лицу багрово-синюшный оттенок. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (склеры полностью закрыты гематомой). Возможно кровотечение из носа, ушей, что нередко приводит к ошибочному диагнозу перелома основания черепа. Интересно, что линия кровоизлияний на коже имеет четко обрисованную границу, обрывающуюся на уровне верхней линии сдавления. местах плотного прилегания одежды (воротник гимнастерки, рубашки, мужские подтяжки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют и здесь остаются белые пятна.

Нередко сочетающиеся со сдавлением груди множественные переломы ребер и повреждения легочной паренхимы, несомненно, отягощают течение заболевания. Сдавление груди (травматическая асфиксия) в первые часы и дни после травмы сопровождается тяжелым состоянием, одышкой, иногда острой дыхательной недостаточностью. Внешний вид больного производит крайне тяжелое впечатление. Однако при правильно проведенной консервативной терапии травматическая асфиксия может закончиться выздоровлением.

Лечение травматической асфиксии консервативное. Больному создают покой, он должен находиться в постели в полусидячем положении. Проводится вагосимпатическая, а при переломе ребер и сегментарная новокаиновая блокада, а также ингаляция увлажненного кислорода. Вводятся дыхательные и сердечные аналептики, антибиотики широкого спектра действия.

Особое внимание следует уделять регуляции дыхания и санации трахеобронхеального дерева, для чего искусственно вызывают кашель, проводят отсасывание слизи и мокроты, бронхоскопию. тяжелых случаях показано применение трахеостомии.

Огнестрельные ранения груди

В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. табл. 5 представлена видоизмененная классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза.

По виду огнестрельного ранящего снаряда:

1. пулевые

2. осколочные

3. шариковые

4. стреловидные элементы

По виду травмы:

1. одиночные и множественные

2. односторонние и двусторонние

3. изолированные и сочетанные

По характеру ранения:

1. слепые

2. сквозные

3. касательные

По отношению к плевральной полости:

1. проникающие

2. непроникающие

По отношению к костному каркасу груди:

1. с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника)

2. без повреждения костей

По отношению к внутренним органам:

1. с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов)

2. без повреждения внутренних органов

зависимости от непосредственных последствий травмы:

1. с закрытым пневмотораксом

2. с открытым пневмотораксом

3. с клапанным пневмотораксом

4. с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным)

5. с гемопневмотораксом

6. с эмфиземой средостения с ушибом легкого

Для выбора лечебной тактики и оценки возможных исходов огнестрельных повреждений легких важно учитывать расположение и направление раневого канала: в периферической, промежуточной и прикорневой зонах легкого. Периферическая, самая обширная, включает поверхностные слои легочной паренхимы (до 1/3 глубины), содержащий мелкие бронхи и соответствующие им разветвления легочной артерии и вен. К промежуточной зоне относят центральную часть толщи легкого, где разветвляются концевые отделы сегментарных бронхов и главным образом располагаются субсегментарные бронхи с одноименными кровеносными сосудами. прикорневой зоне находятся наиболее крупные внутрилегочные бронхи и сосуды.

Ранение только периферической зоны легкого наименее опасно. Такая рана, даже широкая, быстро рубцуется с инкапсуляцией инородных тел. Ушиб легкого нередко претерпевает обратное развитие.

Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны легкого, более тяжелые. Они сопровождаются серьезными повреждениями легочной ткани, нарушениями целостности бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Жизнеспособность периферической части легкого становится сомнительной. Повышается риск возникновения ателектазов, инфарктов легкого, гнойных осложнений и т. д.

Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов и быстрой гибелью пострадавших, а у выживших возникают большие гемотораксы, в периферических отделах легкого нередко развиваются геморрагические инфаркты и ателектазы.

Следует отметить, что вид раны легкого в ранние сроки нередко производит на хирурга более устрашающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. Виной тому - кровоизлияния и ателектазы в участках легкого, не утративших жизнеспособности.

В разграничении проникающих и непроникающих ранений груди принципиальное значение имеет сохранение целостности париетальной плевры - важнейшего барьера на пути распространения инфекционного процесса. Повреждение париетальной плевры влечет за собой также тяжелые патофизиологические расстройства. При зияющих ранах груди в полной мере создаются условия для развития таких тяжелых осложнений, как пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение.

Особого внимания заслуживают ранения груди с повреждением внутренних органов, ответственных за выполнение жизненно важных функций (сердце, крупные сосуды). При таких ранениях в короткий срок развивается критический упадок гемодинамики, требующий немедленного оказания помощи.

Тампонада, или непосредственный ушиб сердца, с нарушением его функций как жизненно важного биологического насоса - особый патогенетический тип экстремальных расстройств при торакальных ранениях и травмах.

Повреждения сердца подразделяются на ранения, наносимые огнестрельным, холодным оружием, и закрытые травмы (ушибы или контузии). При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала часто наблюдается зона контузионных повреждений, протяженность которой может достигать 4-5 см, что сопровождается нарушением проводящей системы сердца. Именно этим при огнестрельных ранениях сердца объясняются более выраженные и длительные расстройства гемодинамики, тяжелые нарушения ритма с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая прогрессирует, несмотря на своевременно начатое оперативное лечение.

Ранения, проникающие в область сердца, вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной тампонады. При значительных размерах раны перикарда и свободном сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Непосредственное повреждение коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда. Однако его клиническая картина изменена, на ЭКГ проявляется не сразу. Нарушение целостности клапанЪв, капиллярных мышц, межпредсердной или межжелудочковой перегородки дает картину травматического порока сердца. остром периоде его диагностируют редко из-за доминирования клиники сердечной тампонады. По большей части раны располагаются на передней поверхности сердца, не имеют широкого сообщения с полостью плевры и сопровождаются картиной тампонады сердца. Наиболее выраженная симптоматика в случае тампонады сердца: состояние пострадавшего быстро ухудшается, заметно вздуваются шейные вены, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца резко ослаблены или совсем не слышны, исчезающий аритмичный пульс, высокое АД, границы абсолютной сердечной тупости расширены. Рентгенологически - границы сердца расширены, отсутствует пульсация. Пункция перикарда (еще лучше перикардиоцентез) не только диагностическое, но и лечебное мероприятие, хотя и с кратковременным эффектом. Оптимальный способ перикардиоцентеза - перикардиоцентез по Ларрею.

Ранения крупных внутригрудных сосудов ведут к большому гемотораксу, симптому острой кровопотери.

Повреждения грудного отдела трахеи и главных бронхов в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются с ранениями сердца, крупных сосудов, пищевода. Тяжесть состояния главным образом обусловлена дыхательными и циркуляторными расстройствами и развитием медиастинальной эмфиземы. Поступление значительного количества воздуха в средостение ведет к сдавлению венозных сосудов и перикарда вплоть до экстраперикардиальной тампонады, при повреждении главного бронха может быть и напряженный пневмоторакс, сопровождающийся значительно выраженной подкожной эмфиземой. При рентгенологическом исследовании выявляется расширенная тень средостения. Размещено на Allbest.ru

Повреждение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, чаще всего сочетается с ранениями трахеи и легкого. клетчатку средостения могут поступать слюна, содержимое желудка, особенно при рвоте, и воздух. Клиническая картина слагается из сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, клиники медиастенита. Диагностика в основном базируется на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Патофизиологические нарушения при огнестрельных ранениях груди

При огнестрельных проникающих ранениях груди через дефект грудной стенки или из раны легкого в плевральную полость поступает воздух. зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе раневые отверстия быстро закрываются в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов организма.

Открытый пневмоторакс.

Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняют средостение в здоровую сторону, а диафрагму - книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной клетки частично расправляется. Рефлекторное учащение дыхания, его углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Проявляется и парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тяжесть состояния пострадавших может усугубляться повреждением внутригрудных органов, значительной кровопотерей, другими факторами.

Клапанный пневмоторакс возникает в тех случаях, когда ткани раневого канала образуют своего рода клапан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух в плевральную полость, а смыкаясь при выдохе препятствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли клапанный механизм в ране грудной клетки или в легочной ткани, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в ней прогрессивно повышается. результате легкое полностью спадается, а средостение резко смещается в противоположную сторону, что сопровождается быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения.

Одновременно находящийся в плевральной полости под высоким давлением воздух проникает через дефекты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средостение. связи с этим следует иметь в виду, что выраженная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема в сочетании с ухудшением состояния страдавшего должна рассматриваться как безусловный признак напряженного клапанного пневмоторакса, требующего неотложного принятия соответствующих мер.

Гемоторакс обычно является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и т. д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.

В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс делят на:

1. малый (в пределах реберно-диафрагмального синуса - до 500 мл крови);

2. средний (на уровне угла лопатки - 500-1.000 мл крови);

3. большой (середина лопатки - 1000-1500 мл крови);

4. тотальный (выше второго ребра) - более 1500 мл крови.

К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.

Судьба крови, излившейся в плевральную полость, зависит от особенностей плевры и ее состояния после ранения.

Общеизвестно, что висцеральный и париетальный листки имеют различия в деталях строения и функциональных особенностях. Висцеральную плевру обоснованно считают зоной транссудации и экссудации. Париетальному плевральному листку свойственны процессы всасывания и резорбции, обусловленные наличием специальных многочисленных лимфатических люков и сосудов на реберной и диафрагмальной поверхностях. норме, таким образом, в плевральной полости имеется значительная организованная динамика жидкой среды, в том числе увлажняющая легкое. изменяющихся условиях огнестрельной травмы груди при наличии в полости плевры воздуха, крови, микрофлоры и развитии реактивного воспаления отчетливо проявляется экссудация, замедляется всасывательная способность париетального листка плевры, а при возникновении гнойного процесса она почти полностью блокируется на фоне тромбоза и разрушения лимфатического аппарата и двух плевральных структур.

В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой - происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием сгустков. Под действием фибринолитических факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может частично вновь стать жидкой.

При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.

При значительных ранах легкого и быстрой кровопотере сгустки образуются в большом количестве (свернувшийся хемоторакс). дальнейшем излившаяся в плевральную полость кровь вызывает асептическое раздражение серозного покрова. связи с развивающимся процессом экссудации жидкость становится серозно-кровянистой (серогемоторакс).

При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на месте измененной париетальной плевры. Развивается необратимый процесс - фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные очаги, поддерживающие интоксикацию. Следует иметь в виду, что обширные раны легкого и большие гемотораксы чаще приводят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпиемы и фиброторакса.

Клиническая картина и диагностика ранений груди

Клиническая картина непроникающих ранений груди не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений грудной клетки в большинстве случаев благоприятные. Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они должны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемоторакс.

Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических признаков:

1. боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;

2. одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;

3. кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;

4. эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;

5. смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;

6. различные по тяжести изменения гемодинамики.

Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).

Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить вид проникающего ранения груди и принять неотложные лечебные меры.

В диагностике проникающих ранений груди, кроме обязательного общеклинического обследования больных, большое значение имеют некоторые специальные и лабораторные методы исследования. Естественно, хирург должен не только оценить общее состояние пострадавшего и основные симптомы заболевания, но и уметь правильно интерпретировать показатели, полученные с помощью приборов и методик.

В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их.

При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная пункцией кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.

Изучение результатов общего анализа крови, определение гемоглобина и гематокритного числа дают возможность объективно оценить степень анемии и выявить признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Определенное значение в оценке тяжести состояния пострадавшего и правильности выбора реаниматологического пособия имеют показатели газов крови и кислотно-основного состояния.

Несмотря на довольно высокую информативность физикального обследования, основная роль в уточнении характера поражения принадлежит рентгенологическому методу, выполнение которого следует считать обязательным при всех ранениях груди.

В тех случаях, когда позволяет состояние пострадавших, исследование нужно начинать с многоосевой рентгеноскопии. С ее помощью удается оценить состояние мягких тканей и костного скелета груди, выявить коллапс или ателектаз легкого, газ и жидкость в плевральной полости, инородные тела и др. Более полное представление о характере изменений дает обзорная рентгенография в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Так как у большого числа раненых рентгеноскопия из-за тяжести состояния в первые сутки после травмы невыполнима.

Для диагностики повреждений груди может быть использована и электрорентгенография, позволяющая в более короткий срок получить фактические данные. Перспективный метод - ультразвуковая эхолокация, позволяющая определить небольшой пневмоторакс и минимальный гемоторакс, а также рентгеноконтрастные инородные тела.

Определенное значение для уточнения характера повреждения легкого, диафрагмы и других органов при огнестрельных проникающих ранениях имеет торакоскопия.

Совершенствование медицинских технологий позволило в начале 90-х годов создать малогабаритные цветные видеокамеры и мощные источники холодного света, сделавшие возможным осмотр органов плевральной полости без утомительного следования за окуляром эндоскопа. Именно благодаря созданию этой уникальной телевизионной аппаратуры и специального инструментария метод торакоскопии сейчас переживает свое второе рождение, получив название видеоторакоскопии. Учитывая хороший косметический эффект, малую травматичность пособия и возможность тщательного оперирования с минимальной кровопотерей вследствие увеличения на мониторе изображения операционного поля, метод видеоторакоскопии перспективен не только в плане диагностики огнестрельных ранений груди, но и в выполнении ряда оперативных вмешательств при них (окончательная остановка кровотечения, перикардэктомия при тампонаде сердца, резекция нежизнеспособных участков легкого, плевры, органов средостения, пневмолиз, осуществление полноценного аэростаза легочной ткани, удаление свернувшегося гемоторакса, инородных тел и т. д.).

Другие методы исследования (бронхоскопия, бронхография, эзофагоскопия и др.) используются реже и не имеют решающего значения в экстренной диагностике огнестрельных ранений груди.

Торакоабдоминальные ранения

Ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целостности грудной и брюшной полостей, а также диафрагмы, называют торакоабдоминальными (ТАР). Частота этих ранений в ВО и в более поздних конфликтах составляла 10-12% ранений груди и живота. Торакоабдоминальные ранения характеризуются особой тяжестью, кровопотерей, шоком, прогрессирующим перитонитом и очень высокой летальностью.

Используется классификация ТАР А. Ю. Созон-Ярошевича, разработанная на материале ВОВ:

1. по характеру ранений

* слепые

* сквозные

* касательные

2. по стороне ранений

* правосторонние

* левосторонние

* двусторонние

3. по расположению раневого канала

* фронтальные

* парасагиттальные

* косые

* продольные

4. по числу вскрытых полостей

* торакоабдоминальные

* абдоминоторакальные

* торакоабдоминоспинальные

5. по характеру повреждения органов каждой полости:

* Грудная полость:

§ без повреждения костей грудной стенки

§ с повреждением скелета грудной стенки

§ с повреждением легкого

§ с повреждением перикарда и сердечной мышцы

* Брюшная полость

§ без повреждения органов;

§ с повреждением только паренхиматозных органов;

§ с повреждением только полых органов;

§ с повреждением полых и паренхиматозных органов.

* Ретроперитонельное пространство:

§ с повреждением почки

§ с повреждением надпочечника

* Позвоночник:

§ с повреждением позвоночника

§ с повреждением спинного мозга

Входные раневые отверстия при ТАР чаще всего находятся на переднебоковой поверхности между VI и X ребрами, но не исключаются и другие локализации - поясница, нижние отделы живота и пр.

Повреждения органов при левосторонних и правосторонних ранениях немного отличаются:

1. в первом случае чаще повреждаются селезенка, толстая кишка, легкие, диафрагма, наблюдается выпадение внутренних органов в грудную полость

2. при правосторонних ранениях чаще повреждаются печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка, легкие, при сквозных ранениях печени иногда повреждается и почка.

В зависимости от особенностей и характера повреждений органов груди и живота, а также размеров дефекта в диафрагме наблюдается та или иная клиническая картина с преимущественным повреждением органов груди или живота или без явного преобладания, но с наличием симптомов со стороны обеих областей. При значительных дефектах в диафрагме наступает смещение органов живота в грудную полость.

Большинству раненых с торакоабдоминальными повреждениями выполняют лапаротомию с обязательным предварительным дренированием плевральной полости.

Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей. При завершении лапаротомии независимо от величины дефекта в диафрагме последний ушивается нерассасывающейся нитью. Проводят первичную хирургическую обработку ран входного и выходного отверстий.

Торакотомия показана при ранении сердца, крупных сосудов, продолжающемся внутриплевральном кровотечении, недренирующемся пневмотораксе.

После дренирования, ушивания диафрагмы и грудной клетки выполняют лапаротомию.

У раненых, одновременно имеющих показания к торакотомии и лапаротомии, вмешательства выполняют последовательно, в В первую очередь выполняют операцию по поводу доминирующего повреждения.

Организация и содержание медицинской помощи при травме груди на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь

Заключается прежде всего в наложении асептической повязки. Раны груди с открытым пневмотораксом закрывают герметизирующей (окклюзионной) повязкой.

Для этого используют клеенчатую оболочку индивидуального перевязочного пакета. Раненым вводят анальгетики, дают внутрь антибиотики. Первая помощь сводится к освобождению от завалов, очищению полости рта от крови и земли; раненому придают положение, облегчающее дыхание (откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение). Выносят пострадавших на носилках. Под голову им подкладывают скатку шинели, вещевой мешок для придания полусидячего положения.

Доврачебная помощь.

Проводят мероприятия, направленные на спасение жизни:

1. добиваются проходимости верхних дыхательных путей, накладывают окклюзионную повязку для устранения открытого пневмоторакса, ликвидируют клапанный пневмоторакс с помощью толстой иглы, введенной в плевральную полость

2. вводят обезболивающие препараты, сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики

3. при отсутствии противопоказаний дают внутрь алкоголь, начинают инфузионную терапию.

В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки. В первую очередь эвакуируют на ПМП раненых со значительной кровопотерей, открытым и клапанным пневмотораксом, явлениями асфиксии.

Первая врачебная помощь.

Пострадавших с огнестрельными ранениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы:

1. нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной;

2. раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочноэвакуационном отделении.

Показания для оставления во второй группе - непроникающие ранения груди, а также проникающие, но без симптомов массивной кровопотери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, асфиксии.

Раненым, отнесенным ко второй группе, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контролируют и исправляют повязки, заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. В первую очередь внимание обращают на обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокроты).

При открытом пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повязку:

1. кожу в окружности раны густо смазывают вазелином, на рану укладывают ватно-марлевый тампон (при большом дефекте первоначально в один слой подкладывают стерильную марлю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную полость)

2. далее следуют стерильная клеенка или прорезиненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка.

Надежная фиксация достигается плотным бинтованием или наложением повязки Дезо.

При напряженном пневмотораксе в перевязочной выполняется срочная пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз. этом случае под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5-2 см и корнцангом в плевральную полость вводят дренажную трубку. К наружному концу трубки фиксируют лепестковый клапан из перчаточной резины.

При изолированных переломах ребер следует провести новокаиновую блокаду мест переломов (1% раствор новокаина). При множественных переломах показана блокада межреберных нервов по паравертебральной линии.

Раненым с наружным кровотечение накладывают давящую повязку, а при возможности - перевязывают сосуд в ране.

На этапе квалифицированной хирургической помощи формируют следующие сортировочные группы раненых:

1. нуждающиеся в срочной операции по жизненным показаниям направляются в операционную в первую очередь. Это раненые с продолжающимся массивным внутриплевральным кровотечением; с тяжелыми повреждениями легкого, вызывающими выраженные расстройства дыхания и кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями сердца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ранениями и признаками внутрибрюшного кровотечения;

2. раненых с напряженным пневмотораксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. При значительном гемотораксе пунктируют плевральную полость, чтобы уточнить остановилось ли кровотечение. Устанавливают нижний плевральный дренаж с возможной реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят паравертебральную блокаду и фиксацию «реберных клапанов»;

3. раненых в состоянии шока без признаков продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения, открытого или напряженного пневмоторакса направляют в палату интенсивной терапии;

4. раненых с неосложненными ранениями груди без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз. сортировочно-эвакуационном отделении им проводят лечебные мероприятия в объеме первой врачебной помощи;

5. раненых с непроникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию в ВПГЛР, а со сроками лечения до 10 сут оставляют в команде выздоравливающих (КВ);

6. агонирующих раненых направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.

На этапе квалифицированной помощи выполняют первичную хирургическую обработку ран грудной стенки.

Клинический опыт убедительно показывает, что при огнестрельных ранах груди без размозжения краев, диаметр которых не превышает 1,5 см, при отсутствии открытого пневмоторакса, повреждений крупных сосудов и нервных стволов хирургическую обработку можно не делать. Достаточно обколоть рану раствором новокаина и антибиотика, а также наложить повязку с антисептиками. При проведении хирургической обработки ран груди необходимо послойно рассечь ткани через раневой канал, экономно иссечь загрязненные и нежизнеспособные участки подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, резецировать раздробленные участки ребер, удалить кровь и сгустки ее, инородные тела, провести тщательный гемостаз. При отсутствии загрязнения раны и признаков воспаления в ней на кожу допустимо накладывать первичные швы, что является редким исключением для огнестрельных ран.

Успех в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями груди не всегда может быть достигнут только путем дренирования плевральной полости, обработки раны грудной стенки и своевременной интенсивной терапией. ряде случаев все же оказывается необходимой торакотомия. Отказ от нее может привести к гибели пострадавшего или развитию тяжелых осложнений, требующих трудоемкого и длительного лечения. Определение показаний к торакотомии - одна из важных и трудных составных частей лечения пострадавших.

Большинство хирургов в годы второй мировой войны считали, что широкие торакотомии показаны только в 7-13% случаев огнестрельных проникающих ранений груди. войне во Вьетнаме торакотомии составили 11%. За последние годы благодаря успехам анестезиологии и реаниматологии многие хирурги расширили показания к торакотомии при ранениях груди. то же время А. П. Колесов и Л. H. Бисенков (1986), оценив результаты лечения раненых в Эфиопии, настаивают на более сдержанной хирургической активности. Они продемонстрировали возможность выполнять торакотомию только в 9,1 % случаев огнестрельных проникающих ранений груди.

Практика убедительно подтверждает, что в зависимости от вида повреждения и возникающих осложнений нужно различать четыре вида торакотомий (неотложную, раннюю, отсроченную и позднюю).

Показаниями к неотложной торакотомии являются:

1. продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение;

2. тампонада сердца с нарушением его ритма или остановкой;

3. обоснованное подозрение на ранение сердца;

4. быстро нарастающий клапанный (напряженный) пневмоторакс.

...