Военно-полевая хирургия

Первое, с чем обычно сталкивается хирург на внутрибрюшном этапе операции, это большие объемы излившейся крови и продолжающееся кровотечение. этой ситуации необходимо по возможности бережно и в полной мере эвакуировать кровь, чтобы быстро осуществить гемостаз. случае продолжающегося сильного кровотечения и при критическом нарушении гемодинамики, угрожающем сердечной остановкой, показана временная компрессия аорты в месте ее прохождения через диафрагму. Компрессию осуществляют рукой либо с помощью мягкого сосудистого зажима. Этот прием способствует быстрому эффективному гемостазу и восстановлению ОЦК.

Эвакуацию крови из брюшной полости проводят либо электроотсосом, в контур которого включена стерильная банка, либо простым черпаком, вычерпывая и собирая кровь в стерильную банку с гепарином и антибиотиками. Последний способ менее травматичен.

Принципиальное решение о реинфузии следует принимать после окончания ревизии органов брюшной полости. Реинфузия крови - наиболее эффективное средство лечения кровопотери. Она оправданна даже при повреждении полых органов. Для выполнения этой манипуляции требуется специальное решение главного по должности хирурга и анестезиолога, зафиксированное в истории болезни.

Гемостаз и окончание эвакуации патологического содержимого из брюшной полости позволяют приступить к следующему этапу операции - тщательной ревизии органов брюшной полости. Исследование методически следует начинать с левой доли печени и пищеводного отверстия диафрагмы; далее осматривают дно желудка, селезенку, селезеночный угол толстой кишки; пальпаторно и под контролем зрения производят ревизию левой почки и дистальной части поджелудочной железы. Дальнейшей ревизии подлежат нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка и ее брыжейка, прямая кишка и органы малого таза. правом отделе проводят ревизию слепой, восходящей и печеночного изгиба толстой кишки. Правую долю печени исследуют по нижней и диафрагмальной поверхности, осматривают желчный пузырь н внепеченочные желчные ходы. Далее проводят ревизию головки поджелудочной железы, пилорический отдел и малую кривизну желудка, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и правую почку. По показаниям мобилизируют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (гематома, желчное пропитывание). Следует осмотреть винслово отверстие и при поступлении из полости малого сальника крови рассечь желудочно-поперечноободочную связку, чтобы осмотреть заднюю стенку желудка и проксимальный отдел поджелудочной железы. Ревизию завершают осмотром поперечной ободочной кишки, тонкой кишки и их брыжеек, обращая внимание на гематомы, чтобы исключить повреждения сосудов.

Существует правило, от которого не следует никогда отступать - даже небольшие гематомы стенки кишки необходимо вскрывать и проводить ревизию для исключения проникающих дефектов. Обнаружению малых дефектов помогает заполнение свободной брюшной полости стерильным изотоническим раствором кристаллоидов с последующей компрессией на подозрительный участок. Ревизию брюшной полости заканчивают осмотром диафрагмы, аорты и нижней полой вены. Гематомы, обнаруженные по ходу крупных сосудов, подлежат осторожному вскрытию и ревизии, необходимо принять предварительные меры готовности на случай возникновения профузного кровотечения. Строго обязательной является также ревизия забрюшинных гематом. Незыблемым принципом оперативного вмешательства по поводу проникающего ранения живота остается первоочередная остановка внутрибрюшинного кровотечения. Наиболее частым его источником являются раны печени (40%), селезенки (28%), сосуда брыжейки (10%), а также почки и поджелудочной железы.

Чаще всего для остановки кровотечения из ран печени используют тампонаду ее сальником на ножке либо хирургическую обработку раны с последующим ее ушиванием. Резекция органа переносится очень тяжело. После обработки раны печени или ее резекции целесообразна декомпрессия желчных путей.

Остановка кровотечения из ран селезенки и почек чаще всего осуществляется путем удаления органа. Органосохраняющие операции в передовых военно-медицинских учреждениях хирургического профиля допускаются при специальной подготовке хирургов в этом разделе хирургии.

Остановка кровотечения из мезентериальных сосудов производится по правилам сосудистой хирургии. При повреждении крупных стволов оправданно наложение боковых или циркулярных сосудистых швов. При вынужденной перевязке нескольких ветвей брыжеечных артерий необходимо производить визуальный контроль за жизнеспособностью кишки.

Перед вскрытием брюшной полости выпавшую через рану петлю кишки обрабатывают антисептиком, рану брюшной стенки расширяют, вводят в корень брыжейки раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость. Если в петле кишки есть проникающие раны, то их ушивают и после этого кишку вправляют в брюшную полость. Выпавший сальник прошивают, рану на брюшной стенке обрабатывают и ушивают до кожи. Поврежденные петли кишок зажимают кишечными зажимами, покрывают влажными салфетками и продолжают ревизию. Только после окончания ревизии устанавливают характер и объем хирургического вмешательства (резекция, ушивание, выведение). Особенно тщательно нужно осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки кишечной стенки даже с минимальными изменениями. Субсерозные гематомы в стенке кишки подлежат вскрытию, так как под ними могут быть повреждены мышечная и слизистая оболочки. Если обнаружено одно отверстие в кишке, то нужно тщательно осмотреть кишку в поисках второго, так как одиночные ранения кишки встречаются редко. Если раневое отверстие находится на передней стенке желудка или внутрибрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, необходимо осмотреть их заднюю стенку через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке, и при мобилизации кишки по Кохеру.

Для осмотра отделов толстой кишки, не полностью прикрытых брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая, прямая кишки), необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку кишки, не покрытую брюшиной.

При ранении желудка размозженные края раны экономно иссекают, после этого рану ушивают двухрядным швом. Операция обязательно заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии.

Ранения передней стенки двенадцатиперстной кишки требует экономного иссечения раны и ушивания двухрядным швом, а если ранение сквозное, повреждена и задняя стенка двенадцатиперстной кишки, необходима мобилизация по Кохеру и ушивание задней стенки с последующим дренированием забрюшинного пространства и декомпрессией желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом или через гастростому по Ю.М. Дедереру. При невозможности (из-за больших разрушений двенадцатиперстной кишки) ушивания ран производится операция типа дивертикулизации желудка с наложением гастроэнтероанастомоза и дренированием места ранения.

При ранениях тонкой кишки применяют ушивание ран или резекцию кишки с наложением анастомоза. Ушивание показано при небольших ранах, расположенных на значительном расстоянии друг от друга и если размер раны не превышает полуокружности кишки. Обязательным элементом ушивания раны является ее хирургическая обработка. Признаком жизнеспособности стенки кишки является отчетливое кровотечение из краев обработанной раны. Резекцию тонкой кишки допустимо производить: при дефектах больше полуокружности кишки, размозжениях и ушибах с нарушением жизнеспособности стенки, отрывах и разрывах брыжейки с нарушением кровообращения, при полных перерывах кишки, при множественных отверстиях, расположенных на ограниченном участке (менее 10 см).

В случае ранения поджелудочной железы удаляют явно нежизнеспособные ткани, производят марсупиализацию, декомпрессию желчевыводящих путей и тонкой кишки, дренируют полость большого сальника через поясничные разрезы.

Ранения толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Тактика строится в зависимости от характера повреждения, его локализации, сроков оперативного вмешательства, фазы раневого перитонита, объема кровопотери. Имеет значение также степень заполнения просвета кишки каловыми массами.

Имеется 4 типа операций:

1. первичное ушивание дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в проксимальном отделе

2. резекция поврежденного участка с наложением первичного анастомоза

3. экстраперитонизация наложенных швов и анастомозов

4. наиболее распространенный вариант операции после резекции поврежденного участка, выведение на переднюю брюшную стенку обоих концов толстой кишки в виде двух колостом, при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в брюшной полости (по типу операции Гартмана).

Ушивание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий возможно при незначительных (менее одной трети окружности) повреждениях правой половины ободочной кишки или ушибах ее стенки без признаков разлитого перитонита. Ободочная кишка с большими ранами (до одной второй окружности), а также при сочетании ее «точечных» ран с повреждениями других органов живота в реактивной фазе перитонита после хирургической обработки и ушивания подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ушитых ран толстой кишки производится с учетом топографии. Раны, расположенные на поперечной ободочной или сигмовидной кишке, подлежат экстраперитонизации на переднюю стенку живота, а в области восходящего или нисходящего отдела - на заднюю. Область внебрюшинного выведения должна быть дренирована трубкой. Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного отдела прямой кишки после значительной кровопотери и в токсической фазе перитонита сочетается (дополняется) наложением проксимальной колостомы. При обширных ранениях правого фланга выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Резекция левого фланга заканчивается выведением на переднюю брюшную стенку проксимального конца кишки. Дистальный конец ушивают и погружают в брюшинную полость (операция типа Гартмана). При обширных разрушениях ободочной кишки, сопровождающихся повреждениями других органов, кровопотерей, перитонитом выполняют минимальную операцию - выведение поврежденного участка кишки на брюшную стенку. Толстокишечные анастомозы выполняются редко. Для спасения жизни предпочтительны минимальные по объему операции. Во всех случаях операции на кишечнике должны заканчиваться дренированием (декомпрессией) желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом или, при невозможности последнего, декомпрессией по И.Д. Житнюку или Ю.М. Дедереру.

Тактика при внутрибрюшинных ранениях прямой кишки аналогична тактике при ранениях левого фланга толстой кишки. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки необходимо типичным разрезом вскрыть ишиоректальное пространство таза. Рану прямой кишки следует ушить, дренировать ишиоректальное пространство широкопросветной трубкой и рядом ввести тампоны. Дистальный отрезок кишки следует тщательно очистить от каловых масс, на сигму наложить противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря накладывают эпицистостому, рану мочевого пузыря ушивают. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря раны, доступные для зашивания, закрывают двухрядным кетгутовым швом, раны шейки и дна пузыря ушивают со стороны слизистой. Накладывают эпицистостому для отведения мочи; при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря обязательно дренирование таза одновременно через брюшную стенку и по Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.

Перед зашиванием операционной раны брюшную полость тщательно промывают, осушивают, через проколы-разрезы брюшной стенки вводят дренажи.

Система мероприятий, необходимых для лечения раненных в живот:

1. предоперационная подготовка 1-1,5 ч, вливание 2-2,5 л кристаллоидных и коллоидных растворов, антибиотики широкого спектра действия, сердечные средства, постоянная декомпрессия желудка и эпидуральная блокада;

2. иссечение краев ран полых органов перед ушиванием;

3. обязательная назогастральная декомпрессия тонкой кишки независимо от степени повреждения брюшной полости ранящим снарядом;

4. санация брюшной полости 14-16 л раствора антисептика;

5. дренирование брюшной полости четырьмя трубками не менее 1 см в диаметре (оба поддиафрагмальных пространства и малый таз);

6. постановка ирригатора в брюшную полость для введения антибиотиков;

7. инфузионная терапия в послеоперационном периоде (до 7-8 л/сут) в основном через установленный аортальный катетер, не менее 30% объема составляют кровь, плазма, белковые препараты;

8. для предупреждения и лечения дистресс-синдрома и дыхательной недостаточности проводится продленная (до 72 ч) искусственная вентиляция легких;

9. для профилактики ДВС-синдрома вводятся гепарин, контрикал и свежезамороженная плазма;

10. предупреждение и лечение стрессовых язв желудочно-кишечного тракта достигаются применением Н2-блокаторов, альмагеля и 40% раствора глюкозы через желудочных зонд;

11. для профилактики печеночной недостаточности применяют гепатопротекторы и альбумин;

12. в первые 4-5 сут из антибиотиков применяют сочетание полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов, а также метрогил (клеон);

13. через кишечный зонд производят энтеросорбцию, раннее питание, контаминацию кишечника 80 мг гентамицина 2-3 раза в сутки;

14. широко используют различные методы экстракорпоральной детоксикации, гипербарическую оксигенацию;

15. при возникновении и прогрессировании недостаточности функции жизненно важных органов через 18-72 ч производится релапоротомия с целью санации.

При эвакуации автотранспортом раненные в живот после операции считаются нетраспортабельными 7-9 сут, а при эвакуации авиационным транспортом срок нетранспортабельности сокращается до 2-3 сут. Послеоперационное ведение раненных в живот проводится при соблюдении основных правил интенсивной терапии.

Специализированная помощь оказывается этой группе пострадавших в госпитале для раненных в грудь, живот и таз. Здесь осуществляется в основном лечение осложнений: перитонита, кишечных свищей, внутрибрюшинных абсцессов различной локализации - поддиафрагмальных, межкишечных, межпетлевых, тазовых, вторичных кровотечений, кишечной непроходимости и др. Производятся реконструктивные и восстановительные операции на органах брюшной полости.

Осложнения огнестрельных ранений живота 

Прогрессирующий перитонит наблюдается преимущественно у раненых при сочетании повреждений полых и паренхиматозных органов, эти ранения чаще всего приводят к кровопотере, неблагоприятно влияющей на течение раневого процесса. При огнестрельных ранениях перитонит развивается сразу после ранения, очень рано возникают и быстро прогрессируют расстройства всех видов обмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта, результатом чего является тяжелая интоксикация организма.

Диагностика перитонита после операции у раненных в живот сложна и ответственна; так как решающим является фактор времени, релапаротомия должна быть выполнена в оптимальные сроки. Основой диагностики является не улучшающееся общее состояние в течение 2-3 сут после операции, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника, соответствующие рентгенологические данные и лабораторные показатели. Релапаротомию но поводу перитонита должен выполнять ведущий хирург учреждения. После устранения источника перитонита (несостоятельности швов, раны кишки, межкишечных анастомозов, вскрывшихся в брюшную полость абсцессов и т. д.) тщательно промывают брюшную полость, дренируют малый таз, интубируют желудочно-кишечный тракт назоинтестинальным зондом, а при невозможности применяют другую методику декомпрессии. Если нет уверенности в окончательном эффекте релапаротомии, следует наложить провизорные швы и перейти на лапаростомический способ ведения, в последующем осуществлять программные санации брюшной полости. Послеоперационное ведение по правилам интенсивной терапии - коррекция всех видов обмена, инфузионная терапия с достаточным введением белка (150 г/сут), трансаортальное, эндолимфатическое введение антибиотиков и т. д. При появлении перистальтики начинают питание через зонд.

В эти же сроки релапаротомия может быть проведена и по поводу ранней кишечной непроходимости (при безуспешной терапии пареза, рентгенологических, клинических и лабораторных признаках непроходимости). Смысл операции состоит в разделении спаек и декомпрессии кишечника.

При эвентрации в послеоперационном периоде ушивание брюшной полости следует проводить под эндотрахеальным наркозом, вправить в брюшную полость выпавшие внутренности, наложить швы по возможности дальше от края через все слои (можно использовать шов Донатти).

Внутрибрюшные абсцессы - довольно частое осложнение огнестрельных ранений живота, по данным эвакогоспиталей, в ВО составляли 4,1 %, по последним данным - 9%. По локализации различают периферические и центральные, последние расположены между висцеральными листками брюшины, первые - между париетальными и висцеральными. Абсцессы бывают единичные и множественные, по течению - острые и хронические. 88 - 92% абсцессов диагностируют и подвергают оперативному лечению, около 10% диагностируются на вскрытии. Различают поддиафрагмальные, подпеченочные, межпетлевые, тазовые абсцессы. Диагноз основывается на клинических и лабораторных данных, данных УЗИ и рентгенологического исследования с использованием современной аппаратуры. Последней диагностической процедурой при поддиафрагмальном абсцессе может быть пункция специальной иглой под ультразвуковым контролем. Возможен двухэтажный прокол: сначала получают серозную жидкость из плевральной полости, а затем гной из поддиафрагмального пространства. По проводнику вводят в полость абсцесса дренажную трубочку, через которую проводится санация абсцесса. До последнего времени поддиафрагмальный абсцесс лечили только оперативным путем, наиболее простым и доступным для хирургов.

Забрюшинные и тазовые флегмоны (околобрюшинные) изучены крайне недостаточно. ВО они не получили широкого освещения. О них нет сведений в учебниках и очень мало в статьях и монографиях. Это тяжелое, грозное осложнение огнестрельных ранений. Среди раненных в живот в Афганистане флегмоны околобрюшинной клетчатки отмечены в 8%, позади брюшины - 4,3%, на передней и боковой брюшной стенке - 3,7% случаев. ряде случаев возникновение флегмон можно связать с повреждением забрюшинных отделов толстой, двенадцатиперстной кишки, желчного или мочевого пузыря. По клиническому течению выделяют 4 формы: острые, подострые, хронические и рецидивирующие. Очень тяжело протекают флегмоны тазовой клетчатки при ранении забрюшинного отдела прямой кишки. По характеру экссудата флегмоны околобрюшинной клетчатки разделяют на серозные, гнойные, газовые, гнилостные. При бакпосеве чаще всего выделяют ассоциацию неклостридиальных анаэробов и стрептококка. Поскольку раненные в живот всегда переносят перитонит, то симптомы интоксикации связывают с ним. Местные симптомы малоинформативны. Важным подспорьем в диагностике является локализация раны в ягодичной или поясничной области. острой стадии флегмоны может наступить летальный исход, или под воздействием лечения течение флегмоны станет подострым или хроническим, с наличием свища.

Надежным способом профилактики развития флегмоны околобрюшинного пространства является своевременная и адекватная хирургическая обработка ран поясничной и ягодичной областей, их санация с применением современных методик ультразвуковой кавитации, лазерной обработки и др. (при наличии технического оснащения). Эти раны после хирургической обработки должны быть надежно дренированы широкопросветными трубкой (1,5 см). Важным способом профилактики забрюшинных флегмон является грамотное, тщательное оперативное пособие по поводу проникающих ранений живота с повреждением полых органов, забрюшинных отделов: вскрытие и дренирование забрюшинных гематом, ушивание или выведение поврежденных участков, отключение от пассажа кишечного содержимого. Установление диагноза околобрюшинной флегмоны является показанием для операции, которая должна выполняться под общим обезболиванием. Большим разрезом в косопоперечном направлении через раневой канал вскрывают флегмону. При локализации раны на ягодичной области разрез проводят выше крыла подвздошной кости. Суть операции заключается в иссечении патологически измененных тканей, удалении гноя, инородных тел, костных отломков, санации полости, адекватным дренировании.

Лечение забрюшинных флегмон, развившихся при ранении стенок полых органов, малоэффективно без соответствующего лечения этих ранений. Так, при ранении двенадцатиперстной кишки проводят под контролем два зонда - один в начальный отдел тощей кишки, другой - в двенадцатиперстную. Через первый зонд осуществляется кормление, через второй - декомпрессия двенадцатиперстной кишки (эвакуация желудочно-кишечного содержимого).

Наложение стом проксимальнее уровня ранения способствует ликвидации и забрюшинной флегмоны и свища. При ранении правой половины толстой кишки накладывают илеостому, при ранении правого фланка - трансверзостому, при ранении прямой кишки - искусственный анус на сигмовидную кишку. При дренировании тазовых флегмон удобен доступ Буяльского-МакУортера. Этот доступ позволяет дренировать также затеки на бедро.

Все оперативные вмешательства по поводу околобрюшинных флегмон должны проводиться на фоне интенсивной терапии, внутривенного и эндолимфатического введения антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационной терапии.

Свищи желудочно-кишечного тракта являются тяжелым осложнением у раненных в живот и приводят к высокой летальности. Чем проксимальнее расположен свищ, тем он тягостнее для больного, тем больше патофизиологические нарушения, тем больше потери воды, белков, электролитов, сильнее разрушение тканей.

Причины кишечных свищей:

1. неквалифицированное наложение энтеро- и колостом

2. пропущенные (не диагностированные) забрюшинные повреждения полых органов

3. гнойно-некротические процессы в ране и изъязвление эвентрированных петель кишок

4. несостоятельность ушитых ран и анастомозов.

Диагностика свищей желудочно-кишечного тракта базируется не только на визуальном изучении свища, но и на вспомогательных методах исследования (эндоскопических, рентгенологических), применении красителей и контрастных веществ.

Важнейшим элементом лечения раненых со свищами желудочно-кишечного тракта, особенно высокими, является адекватное парентеральное и зондовое питание. Проведение назоэнтерального зонда ниже свища обеспечивает и питание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, что способствует закрытию свища. Показанием к хирургическому лечению сформировавшихся свищей является отсутствие тенденции к их закрытию в течение 2-3 месяцев. большинстве случаев применяется резекция участка кишки с анастомозом «конец в конец», а операция на выключение - в единичных случаях.

Оказание помощи пострадавшим от огнестрельных ранений живота требует хорошей подготовки врача, знания патологии боевой травмы, овладения современными методами диагностики, четкого представления тактики устранения опасных для жизни нарушений. Повреждения органов живота в связи с совершенствованием оружия с каждым годом становятся все тяжелее. Грамотное щадящее оперативное вмешательство уменьшает нагрузку на все системы жизнеобеспечения раненого, сохраняет компенсированное состояние и предупреждает грозные осложнения. Правильное дренирование, оптимальный способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта, санация брюшной полости улучшают послеоперационное течение.

Для улучшения результатов лечения ранений живота хирурги должны быть специалистами широкого профиля, вдумчиво и внимательно изучать накопленный опыт, быть компетентными не только в вопросах неотложной абдоминальной хирургии, но и в смежных дисциплинах.

Схема 4. Алгоритмы клинической диагностики в МПП ранений и закрытых повреждений живота (по Ю. Г. Шапошникову, В. И. Маслову, 1995).



Глава 11. Боевые повреждения конечностей

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь - от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5-10% раненых, а нервов - у 3-5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма - повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма - ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма - повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма - повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов - термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

* пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

* осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

* взрывчатые

* прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

* сквозные

* слепые

* касательные

3. по направлению действия ранящих снарядов

* во фронтальной

* сагиттальной

* горизонтальной плоскостях

4. по локализации ранения

* плечо,

* предплечье,

* бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

* ограниченные повреждения

* обширные повреждения

* разрушения сегмента конечности

* отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

* неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

* полные (поперечные, продольные, косые)

* крупнооскольчатые

* мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга - костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний - в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний - на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов - в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов - нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка - при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы - непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.

В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой и бедренной костей).

Перелом от сдвига наступает в результате действия двух параллельных противоположно направленных сил. Скручивание кости по оси приводит к образованию винтообразного перелома.

Различают поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей. При неполных повреждениях длинных трубчатых костей бывают трещины, надломы, краевые и дырчатые переломы.

Переломы могут локализоваться в нижней, средней или верхней третях трубчатых костей, а также проникать в сустав. Нарушение целостности кости часто сопровождается смещением отломков. Различают четыре вида смещения: по ширине, по длине, по оси (под углом), по периферии (ротация). Редко наблюдается только один вид смещения, в большинстве случаев они бывают в виде различных комбинаций.

Боль - один из постоянных симптомов перелома. Это особенно важно, если имеется локализованная болезненность. Ее проверяют ощупыванием места перелома и нагрузкой по оси кости, одним пальцем вдали от предполагаемого перелома и, постепенно приближаясь к нему, начинают исследовать область перелома. Максимальная болезненность всегда строго локализована и, как правило, соответствует области перелома.

Припухлость возникает на месте перелома, а при тяжелых повреждениях распространяется и на соседние участки конечности.

Кровоизлияние - один из постоянных признаков перелома, особенно костей, прикрытых небольшим слоем мягких тканей.

Деформация наблюдается при полных переломах и обусловлена смещением отломков.

Ненормальную подвижность, так же, как и крепитацию, специально не проверяют, так как они сопровождаются значительным болевым синдромом. Однако при наложении или снятии шины патологическая подвижность при диафизных переломах обычно определяется достаточно отчетливо.

На основании осмотра раны можно сделать вывод о наличии открытого перелома (огнестрельного и неогнестрельного), при ранениях области суставов наличие костных осколков, покрытых суставным хрящом, дает возможность сделать заключение о внутрисуставном переломе.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз перелома, уточнить его локализацию и характер, наличие осколков, инородных тел и характер смещения отломков. Этот метод дает возможность контролировать процесс заживления перелома и установить срок окончательного излечения.

Чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

1. поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получиться неполный захват зоны повреждения

2. при повреждениях снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава

3. если поврежден двухсторонний сегмент, снимок надо делать с захватом двух суставов, так как нередко перелом может сопровождаться вывихом или подвывихом

4. снимки всех костей и суставов должны производиться обязательно в двух проекциях

5. при некоторых заболеваниях и повреждениях снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон

6. по снимкам неудовлетворительного качества или в одной проекции не следует делать заключение о характере повреждения.

Использование современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повреждения сосудов и нервов.

Частота повреждения сосудов в военное время довольно значительная: во время боев на о. Хонсю в 1 % случаев, во время ВО - от 0,9% до 2,4%, в Индокитае во французской армии - 2,6%, во Вьетнаме в американской армии 2,5%, в Афганистане в Советской Армии - в 3%.

Изолированные огнестрельные ранения сосудов наблюдались у 24% раненных в войне в Афганистане, у остальных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (42%) и нервов (45%).

Ранения сонной артерии составляли 4% случаев, подключичной - 63, подмышечной - 3,3, плечевой - 18,5, артерий предплечья - 8,9, подвздошной - 2, бедренной - 27,8, подкожной - 12,5, артерий голени - в 20%. Преобладали рЯкения сосудов конечностей (верхней конечности - 33,3%, нижней - 50,3%).

Для практической работы может быть использована упрощенная классификация (табл. 6). Повреждения сосудов могут быть открытыми и закрытыми.

По виду повреждения различают:

1. ранения артерий

2. ранения вен

3. ранения артерий и вен.

По характеру повреждения сосудов различают:

1. полные поперечные разрывы

2. неполные разрывы

3. боковые и сквозные ранения

4. касательные ранения без повреждения интимы

5. ушибы сосудов.

По течению повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные.

Осложнения могут быть связаны со следующими факторами:

1. кровопотеря;

2. образование напряженной гематомы

3. тромбоз магистрального ствола сосуда

4. острая артериальная недостаточность

5. комбинация нескольких осложнений

Диагностика повреждения крупных сосудов основана на клинических данных: артериальное кровотечение, гематома, отсутствие пульсации сосуда на периферии, понижение температуры кожи, изменение ее окраски и чувствительности, нарушение активных движений в суставах дистальнее места повреждения. Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

Таблица 6. Классификация повреждений магистральных сосудов (по П.Г. Брюсову, Э.Л. Нечаеву, 1996)

Классификационный признак	Открытое (ранение)	Закрытое
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, минновзрывные, осколочные), колото-резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, укушенные	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждений интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением, с образованием пульсирующей гематомы
Степень ишемии тканей конечности	Компенсированная (I), некомпенсированная (II), необратимая (III), некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95%, закрытые - не более 5%. Вместе с тем в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает. Выраженность изменений в стенке сосудов зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосудов ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких тканевых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, возникает тромбоз и происходит спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевая, лучевая, берцовая). При ранении артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонная, берцовая, подвздошная) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сокращаться сосуд и при передних разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Остановке кровотечения способствуют образование гематомы, падение артериального давления, повышение свертываемости крови. связи с этим при доставке раненого в лечебное учреждение кровотечения из раны может не быть, что при неопытности врача приводит к просмотру ранения магистрального сосуда.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреждаться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы.

Начиная с XX в., огнестрельные ранения нервных стволов конечностей начинают встречаться чаще, чем в прошлые войны. В первую мировую войну, по немецкой статистике, поражения нервных стволов составили 1,5-4% всех ранений, по американским данным - 2%, по французским - 1,2%. Во время боевых действий у озера Хасан эти ранения составили 3% всех ранений. Повреждения периферических нервов при огнестрельных переломах костей конечностей встречается у 15-20% пострадавших. Закрытые повреждения нервов в условиях боевых действий встречаются реже (1,6% случаев по материалам Великой Отечественной войны). Как при ранениях, так и при закрытых повреждениях может произойти частичное или полное нарушение непрерывности (цельности) нервных стволов.

В структуре санитарных потерь с применением обычного оружия ранения периферических нервов и нервных сплетений составляют 9,6%. Закрытые повреждения нервов наблюдаются при ушибах и сдавлениях мягких тканей, переломах костей, вывихах и растяжениях. Огнестрельные ранения нервов у 75% пострадавших наносятся пулями и в 25% наблюдений - осколками. Среди нервных сплетений наиболее часто повреждается плечевое (85-90%). Среди ранений нервных стволов конечностей незначительно преобладают повреждения нервов на верхних конечностях (52-55%), причем наиболее часто повреждается локтевой нерв (17-20%), на нижних конечностях чаще травмируется малоберцовый нерв.

Классификация повреждений нервов.

Повреждения периферических нервов могут возникать как при открытых (чаще), так и призакрытых повреждениях. Открытые повреждения - резаные, рваные, рубленые, огнестрельные раны. Как при ранениях, так и при ушибах возможно частичное или полное нарушение непрерывности или цельности нервных стволов.

Морфологические изменения в нервах после их повреждения следующие:

1. полный анатомический перерыв (нейротмезис);

2. частичный перерыв (аксонотмезис);

3. ушиб нерва (нейроапраксия).

При полном анатомическом перерыве концы нервного ствола расходятся на некоторое расстояние и смещаются в боковых направлениях. На проксимальном конце нерва позже, как правило, образуется неврома. В периферическом отрезке пучки нервных волокон повреждаются, а конец нерва превращается в рубец.

При частичном анатомическом перерыве происходит разрыв части нервного ствола. В области разрыва образуются неврома, рубцы.

При ушибе в нервном стволе большая часть соединительнотканных оболочек сохраняется, происходит кровоизлияние в них, надрывы. Образуются внутрипучковые и внутриствольные невромы. Нервный ствол на уровне ушиба обычно утолщенный, неровный и плотный.

Таким образом, при травме нарушается основная структура нерва, прежде всего за счет образования рубцовой ткани в оболочках и нервном стволе различной величины и расположения.

При полном анатомическом перерыве нервного ствола проводимость нерва нарушается полностью, а при частичном анатомическом перерыве могут сохраняться движения части мышц или чувствительность в соответствующих зонах.

Плечевое сплетение.

Повреждение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой рефлексов. При высоких повреждениях присоединяются поражение лопаточных мышц и симптом Горнера.

Повреждение CV-CVI корешков, или первичного верхнего пучка сплетения ведет к выпадению функции подкрыльцового, кожно-мышечного и лишь частично лучевого нервов (паралич Дюшенна-Эрба). При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции лопаточных мышц. Паралич Дюшенна-Эрба характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. этих случаях возникают нарушения чувствительности по корешковому типу (СV-CVI) на наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение CVIII-ThVII корешков, или первичного нижнего пучка сплетения, сопровождается полным выпадением функции локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частичным поражением срединного нерва, его нижней ножки (паралич Дежерина-Клюмпке). результате возникает дистальный паралич с атрофией мелких мышц и сгибателей пальцев и кисти. Чувствительность нарушается по корешковому типу (CVIII-ThII) на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча.

Огнестрельные ранения с повреждением всех стволов плечевого сплетения встречаются редко, клиническая картина определяется полным параличом верхней конечности.

Подкрыльцовый нерв.

При повреждении подкрыльцового нерва наблюдается атрофия дельтовидной мышцы, невозможно поднятие плеча во фронтальной плоскости до горизонтальной линии и нарушена чувствительность кожи по наружной поверхности плеча.

Кожно-мышечный нерв.

При повреждении кожно-мышечного нерва возникает атрофия двуглавой мышцы плеча, угасает сгибательно-локтевой рефлекс и значительно ослабляется сгибание предплечья (оно невозможно в положении пронации). Наблюдаются расстройства чувствительности по наружной (радиальной) поверхности предплечья.

Лучевой нерв.

Лучевой нерв чаще повреждается при переломе плечевой кости в средней трети и при неправильном наложении жгута. результате выпадения функции мышц преимущественно разгибательной поверхности предплечья возникает типичная «падающая» или «свисающая» кисть. Невозможны активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, отведение большого пальца, супинация кисти. Чувствительность на разгибательной поверхности предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка отсутствует, но иногда не полностью в силу большой анатомической изменчивости зоны иннервации и ее «перекрытия» соседними нервами.

Срединный нерв.

При повреждении срединного нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья выпадает функция мышц, преимущественно сгибательной поверхности предплечья и области возвышения 1-го пальца. Нарушается сгибание кисти, которая несколько отклоняется в локтевую сторону, затрудняется пронация. Способность к противопоставлению 1-го пальца и его сгибанию отсутствует. Сгибание двух последних фаланг 2-го пальца невозможно, 3-го - ограничено. При сжатии кисти в кулак 1-й, 2-й и отчасти 3-й пальцы не сгибаются. Расстройства чувствительности наиболее резко выражены на концевых фалангах 2-го и отчасти 3-го пальцев. Наблюдаются трофические расстройства кожи кисти, изъязвления, в первую очередь на концевых фалангах. При повреждении срединного нерва, особенно частичном, пострадавший испытывает интенсивные боли, нередко принимающие характер каузалгических.

Кисть напоминает «обезьянью», т.е. 1-й палец не противостоит, а находится в одной плоскости с остальными пальцами.

Локтевой нерв.

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях сопровождается параличом мелких мышц кисти. При повреждениях нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья страдают, кроме того, локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя 4-го и 5-го пальцев.

Основные фаланги пальцев, особенно 5-я и 6-я, устанавливаются в положении разгибания, а концевые и средние полусогнуты («когтеобразная кисть»). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение 1-го пальца невозможно (паралич приводящей мышцы). Типичны расстройства чувствительности, наиболее выраженные по локтевому краю кисти и на 5-м пальце.

СедЛишь очень высокое повреждение седалищного нерва (выше ягодичной складки), кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, обуславливает нарушение функции мышц на бедре - невозможно сгибание голени.

Малоберцовый нерв.

При повреждении малоберцового нерва стопа свисает, походка становится весьма типичной: раненый, чтобы не задевать пол носком, вынужден высоко поднимать ногу. Расстроена чувствительность на передненаружной поверхности нижней трети голени и на тыле стопы, за исключением ее внутреннего и наружного краев. Раненый не может опираться на пятку, невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев.

Большеберцовый нерв.

При повреждениях большеберцового нерва на уровне бедра сгибание стопы и пальцев невозможно вследствие паралича мышц стопы. Раненый не может опираться на носок. Нарушена чувствительность по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы и на всей поверхности подошвы. Боли отличаются особой интенсивностью.

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. условиях накопления недоокисленных продуктов, обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен критический период после ранения, составляющий 6-8 ч, который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об «ишемическом» пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования. Операции позднего периода (12-24 ч) можно выполнять только при относительной или локальной ишемии, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

...