Военно-полевая хирургия

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях повреждений конечности по В. А. Корнилову (1986), представленной в табл.7.

Таблица 7. Клиническая оценка тяжести ишемии

Степень ишемии	Определение ишемии	Главный клинический признак	Хирургическая тактика
I	Компенсированная	Похолодание, парестезии, онемение; сохранены активные движения и болевая чувствительность	Перевязка сосуда безопасна, временное шунтирование не показано
II	Некомпенсированная	Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности; сохранены пассивные движения	Необходимо срочное восстановление сосуда или его временное шунтирование
III	Необратимая	Утрата пассивных движений, трупное окоченение мышц	Восстановление сосуда противопоказано. Необходима ампутация
IV	Некроз конечности	Признаки влажной или сухой гангрены	Ампутация

Практическое значение для прогнозирования динамики ишемических расстройств имеет деление всех артерий в зависимости от уровня их повреждения на три группы, что было принято во время Великой Отечественной войны и определяло возможность их перевязки.

1-я группа (перевязка безопасна):

1. общая сонная артерия и ее ветви;

2. внутренняя подвздошная;

3. глубокая артерия плеча;

4. лучевая и локтевая;

5. задняя и передняя большеберцовые.

2-я группа (перевязка относительно безопасна):

1. подключичная;

2. позвоночная;

3. бедренная ниже отхождения глубокой артерии бедра;

4. плечевая ниже отхождения глубокой артерии плеча.

3-я группа (перевязка крайне опасна):

1. общая сонная;

2. внутренняя сонная;

3. подмышечная;

4. плечевая выше отхождения глубокой артерии плеча;

5. общая подвздошная;

6. наружная подвздошная;

7. общая бедренная выше отхождения глубокой артерии бедра;

8. подколенная.

Ишемию делят на абсолютную, характеризующуюся полным прекращением кровотока, и относительную, при которой уменьшено количество поступающей к мышцам крови. Абсолютная ишемия наблюдается при ранении сравнительно редко. Однако наложение жгута создает все условия для развития именно такой, наиболее губительной формы ишемии, в связи с чем использование жгута следует ограничивать лишь абсолютными показаниями.

Тяжесть ишемии зависит от калибра артерии и уровня ее повреждения, состояния коллатерального кровообращения, времени после травмы, температуры окружающей среды, общего состояния раненого, наличия шока. При достаточном коллатеральном кровоснабжении и отсутствии шока признаки ишемии могут быть выражены незначительно и будут быстро уменьшаться после консервативного лечения.

Будучи динамическим процессом, ишемия проходит ряд стадий развития: компенсации, декомпенсации и стадию необратимости. Во многом эта динамика зависит от чувствительности различных тканей к недостатку кислорода. Для мышц предел сохранения жизнеспособности составляет при абсолютной ишемии 6 ч, и после этого срока восстановление кровотока в мышцах не имеет смысла. Вместе с тем чувствительность различных мышц к ишемии неодинакова. На нижней конечности в первую очередь страдают передняя группа мышц голени и камбаловидная мышца, на верхней - мышцы передней поверхности плеча и предплечья. Возможно развитие изолированных некрозов отдельных групп мышц, которые иногда долго не диагностируются, в виде изолированного асептического некроза. Наиболее хорошо известен в практической деятельности передний большеберцовый синдром при некрозе мышц передней поверхности голени.

Достаточно типичным проявлением гибели мышечных волокон остается отек тканей, обусловленный в первую очередь нарушением венозного оттока, проницаемости эндотелия сосудов и расстройством микроциркуляции.

Наиболее вероятный исход повреждения магистральной артерии без восстановительной операции на сосуде или при отказе от нее - гангрена конечности.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму становится показанием к тщательному обследованию раненого. Несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, остаются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.

Организация медицинской помощи и лечение раненных в конечности на этапах медицинской эвакуации.

Первая помощь при ранениях в конечности оказывается чаще в виде само- и взаимопомощи и включает следующие мероприятия:

1. временную остановку кровотечения (тугая давящая повязка на рану при повреждении магистрального сосуда кровоостанавливающий жгут);

Седалищный нерв. 2. наложение асептический повязки;

3. введение обезболивающих средств (2% промедол - 2,0 мл из шприц-тюбика);

4. иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги - к здоровой конечности, табельными средствами транспортной иммобилизации;

5. дача антибиотиков из индивидуальной аптечки;

6. бережная транспортировка раненого.

Доврачебную помощь оказывают в следующем объеме:

1. контроль и исправление повязок и шин;

2. обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок);

3. проверка правильности наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения;

4. введение обезболивающих средств;

5. дача антибиотиков;

6. по показаниям назначают сердечные и дыхательные средства;

7. в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем;

8. начинают проводить инфузионную терапию.

При оказании первой врачебной помощи во время сортировки выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

1. I группа - раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недостаточность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, не остановленным кровотечением);

2. II группа - раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

3. III группа - раненые, подлежащие эвакуации без оказания помощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие мероприятия:

1. проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временной остановки кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При угрозе возможного повторного кровотечения оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствующим образом инструктируют пострадавшего и медицинский персонал;

2. контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины;

3. вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% промедола или пантопона);

4. обезболивают область перелома введением в гематому 30-40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводниковой или футлярной блокады;

5. при значительной кровопотере осуществляют переливание солевых растворов, полиглюкина, реополиглюкина, плазмы и консервированной крови;

6. по показаниям отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность;

7. раны орошают аэрозолем антибиотиков и в окружающие ткани также вводят раствор антибиотиков.

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. 1-я группа - нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь (по неотложным показаниям); к ним относят раненых с продолжающимся кровотечением, наложенным кровоостанавливающим жгутом, нарастающими гематомами, отрывами и размозжениями конечностей, анаэробной инфекцией

2. 2-я группа - нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь: обширные разрушения мягких тканей, при загрязнении ран радиоактивными веществами и заражении стойкими отравляющими веществами;

3. 3-я группа - находящиеся в состоянии шока

4. 4-я группа - легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 дней

5. 5-я группа - раненые, подлежащие эвакуации (вводят антибиотики, обезболивающие средства, сердечные и дыхательные аналептики, проводят блокады и улучшают транспортную иммобилизацию, шины Дитерихса укрепляют гипсовыми кольцами).

Квалифицированная хирургическая помощь включает следующие основные задачи: спасение жизни раненого, выведение его из состояния шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности.

Предусматриваются три вида мероприятий квалифицированной хирургической помощи.

Первый - неотложные хирургические вмешательства и другие мероприятия, проводимые по жизненным показаниям, невыполнение или отсрочка которых угрожает жизни.

К ним относят:

1. операции, предпринимаемые для остановки кровотечения с наложенным жгутом или продолжающимся наружным кровотечением;

2. комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза;

3. операции по поводу анаэробной инфекции;

4. первичные ампутации: полным или неполным отрывом конечностей.

Второй - мероприятия, отсрочка которых угрожает развитием тяжелых осложнений:

1. операции по поводу огнестрельных ранений и закрытых повреждений крупных кровеносных сосудов, особенно в случаях, сопровождающихся явлениями резкой ишемии конечности, вызванной нарастающей межтканевой гематомой и отеком конечности;

2. первичная хирургическая обработка зараженных отравляющими веществами ран, а также ран, загрязненных землей, с обширным разрушением мягких тканей.

Третий - мероприятия, которые при необходимости могут быть отсрочены, при этом не исключается возможность возникновения осложнений.

На всех этапах медицинской эвакуации важна тактика при использовании жгута, который накладывают по строгим показаниям.

Абсолютным показанием следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов выше коленного или локтевого сустава. При ранениях дистальных сегментов конечностей гемостаз может быть достигнут наложением давящей повязки или тампонадой раны. Относительным показанием для наложения жгута считаются разрушения или отрывы дистальных отделов конечности. обоих случаях жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Ампутации же следует выполнять, не снимая жгута, выше него, дабы предотвратить так называемый турникетный шок - заброс токсинов выше предполагаемой ампутации конечности с развитием осложнений.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в действующей армии. Ее оказывают травматологи-ортопеды в специализированных лечебных учреждениях с использованием всех необходимых методов диагностики и исследования и видов медицинского оснащения и оборудования.

Для оказания хирургической помощи раненым с переломами костей развертывают госпитали с различным предназначением: специализированные и общехирургические.

По опыту различных войн раненых с переломами костей в зависимости от локализации и характера перелома лечат:

1. в специализированном госпитале - раненных в бедро и смежные крупные суставы;

2. в полевом хирургическом госпитале - раненых с огнестрельными и закрытыми переломами костей голени, плеча, плечевого пояса и переломами предплечья;

3. в госпитале для легкораненых - раненых с огнестрельными и закрытыми переломами малоберцовой кости, одной из костей предплечья при небольшой зоне повреждения мягких тканей, костей кисти и стопы.

Принципы лечения переломов сводятся к следующим мероприятиям: обезболиванию, хирургической обработке раны, репозиции отломков и их обездвиживанию (лечебными шинами, гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, погружным или внеочаговым остеосинтезом и др.). В течение всего периода назначают восстановительное лечение.

Репозицией достигают сопоставления отломков сломанной кости с устранением различных смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без смещения или с незначительным смещением отломков, при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности.

Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию.

При закрытой репозиции обломки вправляют без обнажения места перелома, при открытой оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют.

Иммобилизации отломков при переломах достигают гипсовыми повязками, лечебными шинами, скелетным вытяжением, аппаратами для внеочагового остеосинтеза и погружным остеосинтезом.

Каждый из методов применяют по следующим показаниям:

1. переломы без смещения отломков или с незначительным смещением, а также после успешной одномоментной репозиции поперечных и близких к ним переломов (отломки фиксируют гипсовыми повязками)

2. оскольчатые, раздробленные, закрытые и особенно открытые переломы, а также переломы, сопровождающиеся значительным повреждением мягких тканей, ожогом или ранним нагноением, застарелые переломы (применяют внеочаговую фиксацию аппаратами или скелетное вытяжение)

3. поперечные или близкие к ним переломы, косые и винтообразные переломы бедренной, большеберцовой, плечевой и костей предплечья со смещением отломков (фиксируют оперативно металлическими конструкциями).

Иммобилизация гипсовой повязкой чаще применяется для обездвиживания костей при переломах без смещения отломков и после их успешной репозиции. Однако при некоторых переломах костей (раздробленных, оскольчатых, косых и винтообразных) этот метод может сопровождаться вторичным смещением отломков, поэтому он показан при переломах без значительного смещения отломков и после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, а также при всех видах переломов плеча и предплечья, костей стопы и кисти.

Противопоказаниями к наложению гипсовой повязки являются:

1. повреждение крупных сосудов, операции перевязки сосудов, невыясненность жизнеспособности конечности

2. инфекционные осложнения (анаэробная инфекция, флегмона, гнойные затеки)

3. обширный глубокий ожог или отморожение

4. гангрена конечности на почве повреждения сосудов

5. значительный отек конечности

6. флебиты и тромбофлебиты всей конечности.

Относительное противопоказание к наложению гипсовой повязки - опасность вторичного кровотечения. Чтобы избежать его, перед наложением гипсовой повязки провизорно накладывают жгут на конечность. Концы его выводят через окна, сделанные в повязке. При первых признаках кровотечения жгут затягивают.

Начальные признаки инфекционного осложнения (высокая температура, сдвиги со стороны периферической крови) не препятствуют применению гипсовой повязки.

Для сохранения гипсовой повязки:

1. осторожно перекладывают раненого на жесткую поверхность

2. конечности придают возвышенное положение, под коленный сустав и голень подкладывают подушки (помимо сохранения повязки это позволит избежать развития отека)

3. обеспечивают условия ее постепенного высыхания.

При наличии первых признаков сдавления сосудов и нервов, а также образования пролежней повязку рассекают.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. Скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

С биологической точки зрения более предпочтительны методы, не наносящие дополнительной травмы тканям, обеспечивающие надежное обездвиживание костных отломков и предупреждающие общие и местные осложнения. Как можно раньше проводят реабилитационные мероприятия, направленные на активизацию пострадавших.

При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего, достигают сопоставления отломков и их прочной фиксации. Фиксацию чаще осуществляют путем металлического остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. При благоприятных условиях накладывают первичный шов. Если условия не позволяют наложить шов, проводят лечение перелома; после заживления раны и сращения перелома приступают к восстановительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях:

1. рана не имеет признаков гнойной инфекции, и после хирургической обработки на нее можно наложить швы;

2. хирург в совершенстве владеет техникой шва нерва;

3. хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Травмы и повреждения конечностей, особенно в локальных военных конфликтах, - очень важная и сложная проблема военно-полевой хирургии. Удельный вес таких травм в различных войнах составляет до 70%, и оказанием помощи и лечением этих пострадавших на этапах медицинской эвакуации приходится заниматься врачам различных специальностей. Благоприятные исходы лечения раненных в конечности будут зависеть от четких действий медицинского персонала и тактики врачей от этапа первой медицинской помощи до этапа специализированной помощи, а это требует глубоких знаний и практических навыков.



Глава 12. Минно-взрывная травма

В конце прошлого века при бурном развитии военной техники возникла проблема лечения повреждений ударной волной. При этом было отмечено, что тяжесть состояния пострадавших не соответствует видимым внешним изменениям. Недоумение врачей вызывала высокая летальность, а также отсутствие выраженных микроскопических изменений в органах при вскрытии трупов погибших.

Разработка новых взрывных веществ в XX в. и все более широкое их использование как в военное, так и в мирное время привели к увеличению числа минно-взрывных повреждений.

Мины дешевы в производстве, их легко устанавливать, в то же время они высокоэффективны. Так, китайская противотанковая мина «Т-72» стоит 3 доллара, а итальянская противопехотная «ВС-50» с пластиковым корпусом - чуть больше 6 долларов. Продажа мин дает фирмам-производителям стабильный доход по 200 млн долларов в год.

Следует отметить, что несмотря на большой опыт советских и зарубежных хирургов, накопленный в годы второй мировой войны, многие вопросы диагностики и лечения минно-взрывной травмы (МВТ) остались невыясненными. Дальнейшее изучение проблемы продолжалось во время войны в Корее и Вьетнаме, где подобные повреждения в структуре санитарных потерь американской армии составляли соответственно 3% и 10,5%; в Таиланде минно-взрывные ранения встречались в 34,9% случаев; в начале войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 20-25% от общего числа пострадавших, а в разгар военных действий - 30-45%; в условиях мирного времени в террористических актах только безвозвратные потери от мин составляют 10-25%.

Современные достижения медицины позволили установить, что минно-взрывные повреждения возникают при одномоментном действии на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов взрывного устройства (ударная волна, газопламенная струя, осколки мины и т. д.) с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях. Этот процесс качественно отличается от аналогичного при политравме вследствие транспортных, производственных и бытовых повреждений.

К факторам, определяющим поражающее действие минных боеприпасов, относят:

1. вид боеприпаса (осколочный, фугасный, осколочно-фугасный, зажигательный, кумулятивно-осколочный);

2. тип боеприпаса (моноблочный, кассетный);

3. класс точности (низкоточный, среднеточный, высокоточный);

4. преимущество поражающего действия на живую силу (осколочное, ударное, термическое).

В подавляющем большинстве противопехотных и противотанковых мин используются бризантные взрывчатые вещества (ВВ). Эталонным веществом этого ряда принято считать тротил, обладающий энергией взрыва 4,2·106 Дж/кг и скоростью детонации до 10 000 м/с. Современные В по бризантности превосходят тротил в 2 раза:

настоящее время наибольшее распространение получили твердые и пластиковые В - гексаген, тетрил, октоген, пентрит, С-2, С-3, С-4, гескопласт, пластит и другие.

Осколочные мины могут использоваться в различных режимах минно-взрывного заграждения - срабатывать на месте, в воздухе и в заданном направлении. В конструкциях их корпусов применяются готовые убойные элементы (металлические шарики диаметром 3,5-8,0 мм, кубики с гранью 5,0 мм, проволока с насечками и стрелки). Очень эффективны кумулятивные противоднищные мины, при их небольших размерах и массе взрывное действие достигается за счет зарядов направленного действия, которые пробивают броню до 100 мм на значительном удалении.

Совершенствование минного оружия происходит в различных направлениях. Мины последних поколений, снабженные акустическими, сейсмическими, инфракрасными датчиками обнаружения цели, системами самонаведения с бортовыми мини-ЭВМ, способны обнаруживать и поражать бронированные цели повсюду. Таким образом, с модернизацией и усложнением минного оружия утяжеляются повреждения органов и тканей человеческого организма. Этим самым значительно ухудшается течение травматической болезни и выживание раненых.

Характеристика, классификация минно-взрывной травмы

Минно-взрывная травма - это сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсивного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общим контузионно-коммоционным синдромом.

Пострадавший находится либо в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, бронетранспортер, автомашина) или внутри него.

При взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:

1. непосредственное ударное действие взрывной волны;

2. воздействие газопламенной струи;

3. ранения органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами;

4. ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

5. резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

6. действие звуковых волн (акутравма);

7. токсическое действие.

Характер и объем повреждений при взрывной травме зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и от наличия средств защиты. Чаще всего повреждения бывают множественными, сочетанными, комбинированными.

Доля МВТ в современных войнах выросла до 30-45%, а террор мирного населения в наши дни фактически на 100 % «минно-взрывной». Все многообразные МВТ на базе клинико-морфологических закономерностей сводятся к двум группам, имеющим общие особенности патогенеза, но различающимся по характеру преобладающих морфофункциональных нарушений.

Минно-взрывные ранения (МВР) - это повреждения, вызванные прямым воздействием ранящих снарядов, взрывной волной и газовыми струями. Они наблюдаются при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат, запалов Ъ встречаются в 69% случаев.

Минно-взрывные повреждения (МВП) происходят вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов, шасси транспортного средства), а также падения с техники в момент подрыва. К ним относятся дистантные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда. Наиболее часто МВП встречаются при подрыве техники на фугасных минах и составляют 31 % от МВТ. Изолированные, особенно МВР, встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются, а диагноз формируется по характеру преобладающего воздействия этих факторов. При МВР превалируют множественные осколочные ранения в сочетании с воздействием взрывной волны, при МВП - закрытая и открытая политравма от действия ударной волны и вторичных ранящих снарядов. Минно-взрывные ранения являются огнестрельными множественными осколочными ранениями (слепые, касательные, сквозные) от действия первичных и вторичных снарядов в сочетании с проникающими дистантными и непосредственными повреждениями внутренних органов, вызванных воздействием ударной волны и взрывных газов. Преобладающими являются осколочные ранения, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов. При МВТ характер ударной волны отличается непосредственностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвонбчника и внутренних органов (сотрясения, ушибы, кровоизлияния, гематомы, разрывы, разрушения, отрывы органов), открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.

На основе накопленного опыта А.И. Грицановым и соавт.(1987) была предложена и внедрена в практику оригинальная классификация, позволяющая провести разделение минно-взрывных травм на группы (схема 5).

В основу этой классификации положены возникающие в результате травмы анатомические изменения в конечностях в сочетании с огнестрельными проникающими ранениями груди, живота, черепа и позвоночника. Однако дальнейшее углубленное изучение таких пострадавших показало, что предложенная авторами классификация не учитывает всего многообразия выявляемых повреждений.

1993 г. JI.H. Бисенков и соавт. предложили классификацию (схема 6), в основу которой положены виды повреждения внутренних органов и головного мозга с непременной оценкой характера травм конечностей. то же время классификация без излишней детализации позволяет более четко ориентироваться в данном виде раневой патологии и, следовательно, проводить более точное направленное лечение пострадавших.

Патогенез минно-взрывной травмы

Общие нарушения в организме раненого с МВТ определяется следующими обстоятельствами:

1. многофакторными и множественными повреждениями, сопровождающимися синдромом взаимного отягощения;

2. массивным раздражением экстра- и интрарецепторов в организме, сопровождающимся мощцрй патологической импульсацией;

3. массивной кровопотерей в результате наружного или внутриполостного кровотечения, а также кровоизлияний в органы и ткани;

4. наличием у большинства пострадавших признаков черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

5. выраженными расстройствами метаболических процессов на фоне генерализованного комоционно-контузионного поражения тканей и органов и кровопотери;

6. ранним травматическим токсикозом в результате деструкци тканей в очагах повреждения с последующей угрозой развития почечной недостаточности;

7. вторичным иммунодефицитом, обусловленным тяжестью повреждений, кровопотерей и определяющим высокую вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений.

Сочетание местных изменений и общих расстройств у раненых с МВТ нередко создает предпосылки к нарушению жизненно важных функций организма и проявляется цепью сложных патофизиологических сдвигов. течении раневого процесса при МВТ различают следующие периоды травматической болезни: 1-й - первичных реакций на травму, 2-й - травматического шока, 3-й - последствий первичных реакций и шока (ранних осложнений), 4-й - поздних осложнений травмы, 5-й - реконвалесценции и отдаленных последствий травм.

Период первичных реакций на травму при МВТ начинается сразу после получения травм, длится в течение нескольких часов и характеризуется генерализованным спазмом рестриктивных сосудов терминального внутриорганного русла (кожа, печень, почки, кишечник, желудок и т. д.). Период травматического шока начинается через несколько минут после получения взрывной травмы и может длиться до 4 сут. клинической картине травматического шока ведущим является снижение артериального давления. Морфологическим эквивалентом гипотензии при травматической болезни могут служить явления депонирования крови в капиллярах микроциркуляторного русла, связанные с паретическим раскрытием прекапиллярных сфинктеров после их спазмирования в периоде первичных реакций. Этим объясняется прогрессирующее падение АД, которое приводит к гиподинамическому типу кровообращения при шоке со снижением ОЦК и возвратом крови к легким.

Период последствий первичных реакций и шока при взрывной травме отмечается уже с первых суток после ее получения и завершается к 15-20-м суткам. Этот период травматической болезни называется иногда постшоковым, характеризуется совокупностью патофизиологических процессов, которые имеют в своей основе преимущественно остаточные нервно-эндокринные, сосудистые и метаболические нарушения. этом периоде развиваются синдромы дисфункции и недостаточности отдельных органов.

Преобладающая недостаточность отдельных органов позволяет выделить следующие клинико-анатомические формы травматической болезни: мозговую, печеночную, почечную, легочную, сердечную, желудочно-кишечную и смешанную. Период поздних осложнений развивается через 15-20 сут после взрывной травмы, характеризуется, с одной стороны процессами репарации ран и очагов вторичных ишемических повреждений органов, а с другой - гнойно-септическими осложнениями, дистрофическими процессами и истощением. Вместе с заживлением взрывных повреждений заканчивается четвертый период травматической болезни. Период реконвалесценции и отдаленных последствий в соответствии с общими закономерностями течения любой болезни характеризуется тем, что клиническая реконвалесценция пострадавших опережает обратное развитие морфологических изменений, которые сохраняются неопределенно долгое время. Отставание во времени процессов морфологической репарации от их клинических проявлений служит основанием для проведения реабилитационных мероприятий.

Патоморфологические изменения при взрывной травме характеризуются множественностью сочетаний открытых и закрытых повреждений, что определяется комбинированным воздействием различных повреждающих факторов взрыва. Полиморфизм повреждений может быть объяснен не только разнообразием применявшихся боеприпасов, но и различными вариантами положения тела и конечностей пострадавших, а также их отношения к минному устройству в момент взрыва. Наиболее частой формой повреждения при МВТ является полный или неполный отрыв сегмента конечности. При этом в зонах раневых каналов наблюдаются некоторые особенности, характерные для взрывной травмы. Например, чередование сплошного некроза тканей с зонами очагового некроза. Это связано с прохождением через ткани в разных направлениях газовых струй и ранящих элементов. Зона вторичного некроза характеризуется выраженным травматическим отеком тканей. Мышцы в этой зоне имеют бледно-розовую окраску, в межфасциальных пространствах и по ходу сосудисто-нервных пучков определяются множественные кровоизлияния, тромбоз сосудов и выраженные микроциркуляторные изменения, которые способствуют вторичной ишемической деструкции тканей и развитию раневой инфекции. Патоморфологически все взрывные нарушения в конечности разделяются на три топографо-анатомические зоны, отличающиеся между собой качественными структурными характеристиками.

1-я зона - отрыва, размозжения, распрепаровки тканей (неполного анатомического дефекта). Сущность изменений в этой зоне сводится к разрушению или полному анатомическому перерыву на разных уровнях кожи, сухожилий, мышц, костей, сосудисто-нервных образований, расслоению и механической отсепаровке наиболее прочных тканей, восходящей пневматизации «слабых мест» - рыхлых межуточных пространств фасциальных футляров и подкожной клетчатки. Для этой зоны характерны также значительные загрязнения тканей, сплошные кровоизлияния и необратимая дезинтеграция клеточных структур. Ее протяженность колеблется в широких пределах - от 5-10 до 25-35 см. При отрывах передних отделов стопы и сохранении анатомической целостности пяточной кости мышцы переднего футляра голени имеют более выраженные прямые повреждения по сравнению с мышцами заднего футляра, защищенного костями. Если отрыв конечности переходит границу голеностопного сустава, то поражение всех трех футляров голени всегда оказывается более равномерным.

генезе взрывных повреждений в 1-й зоне главную роль играют ударные волны в тканях (сжатие и деформация) и сверхвысокое давление струй раскаленных газов. Костно-фасциальная архитектоника конечностей определяет анатомию раны.

2-я зона - ушиба (контузии) тканей сохраняющейся части поврежденного сегмента конечности. основе патоморфологических изменений в данной зоне лежат множественные очаговые микроразрывы мышц по типу «лестничных» с разрывом пучков и отдельных волокон, а также стенок крупных и мелких сосудов, следствием чего является возникновение сливных и очаговых кровоизлияний. Отмечающиеся сегментарные сужения и расширения мелких артерий, очаговое исчезновение сосудистого рисунка на артериограммах указывают на стойкое нарушение кровотока в артериях в пределах зоны контузии. Выявленные необратимые изменения в тканях носят, как правило, очаговый характер и отмечаются на фоне вторичных циркулярных расстройств - сегментарного спазма или варикоза артерий, венозного полнокровия, тромбоза артериальных и венозных сосудов, острой дистрофии мышечной ткани. Все эти изменения уменьшаются по мере удаления от зоны отрыва тканей. Максимальные нарушения локализуются в области основных сосудисто-нервных пучков сохранившейся части сегмента конечности. Наряду с дефектами костей и их скелетированием рентгенологически в пределах 1-й и 2-й зон определяется локальное взрывное раздробление костных структур с крошковидными осколками, выделяются продольные линии лоскутов мягких тканей, длинных трубчатых костей.

3-я зона - сотрясения (коммоции) органов и тканей смежных сегментов конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, нарушением сосудистого тонуса, снижением дренажных свойств емкостных сосудов, что и предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции преимущественно подфасциальных тканей. мышечной ткани отмечается зернистая дистрофия мышечных волокон. Ткани сохранившегося при взрыве мины сегмента конечности претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения, которые локализуются главным образом в области основного сосудисто-нервного пучка. Фасциальный каркас конечности является кондуктором распространения ударной волны в тканях повреждаемых сегментов. Напротив, при сохранении целостности соединительного тканного каркаса фасциальный аппарат является защитным экраном для подфасциальных структур. Ударные волны, преобразуясь в футлярах разрушенного сегмента в гидродинамические, распространяются в проксимальном направлении прежде всего по сосудистым магистралям, определяя повреждения смежных и отдаленных сегментов. Кроме тяжелого повреждения тканей в области непосредственного воздействия боеприпаса, наблюдается поражение всего организма в виде контузии и множественных кровоизлияний. При этом определяются кровоизлияния в подоболочечные пространства, синусы и желудочки мозга, в мозговую ткань, сдавление и смещение отделов мозга. Часто повреждаются внутренние оболочки и среды глаза, отрывы радужной оболочки, разрывы сетчатой и сосудистой оболочек, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, дислокация хрусталика. У многих пострадавших с МВТ имеются ушибы сердца, кровоизлияния, а нередко и разрывы легочной ткани, повреждения паренхиматозных и полых органов живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением и развитием перитонита.

Клиника и диагностика повреждений при минно-взрывной травме

Минно-взрывная травма, как уже отмечалось, - это сочетанная травма, и клинические ее проявления зависят от характера повреждения органов и тканей анатомических областей (голова, грудь, как показывает клинический опыт, большинство пострадавших с МВТ доставляют в лечебные заведения в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными нарушениями жизненно важных функций организма. Так, у 80-88% пострадавших при поступлении отмечается шок II и III степени и терминальные состояния. В момент осмотра у таких раненых нередко отмечаются спутанное сознание или его отсутствие, дезориентация, ретроградная амнезия, расстройства болевой чувствительности и т. д., что значительно затрудняет выявление характера травмы.

Повреждения головы при минно-взрывной травме - наиболее распространенный компонент многофакторного поражения, возникающего в результате воздействия на человека ударной волны, газопламенной струи, токсических продуктов, осколков взрывного устройства и вторичных снарядов.

В зависимости от преобладания воздействия того или иного фактора минно-взрывную травму черепа и головного мозга целесообразно разделять на:

1. взрывные ранения, когда превалируют повреждения ранящими снарядами

2. взрывные повреждения, где преобладают повреждения воздушной ударной волной, газопламенной струей и их последствия в виде ударов головой об окружающие предметы

3. термические поражения различной степени и площади.

Местные симптомы МВТ черепа и головного мозга можно разделить на три группы.

Первая - симптомы, определяемые без снятия повязки на всех этапах оказания помощи:

1. наружное кровотечение или истечение ликвора через повязку

2. истечение крови, ликвора или мозгового детрита через наружный слуховой проход, нос или рот

3. деформация черепа.

Вторая группа - симптомы, определяемые после снятия повязки:

1. состояние раны, наличие в ней инородных тел, ранящего снаряда, костных отломков

2. истечение из раны крови, ликвора, мозгового детрита.

Третья группа - симптомы, определяемые после наложения диагностических трепанационных отверстий или во время хирургической обработки раны: состояние твердой мозговой оболочки и характер повреждения костей черепа или мозговой раны.

Критерием проникающих ранений черепа служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.

Наружная ликворея свидетельствует о сообщении подоболочечных пространств головного мозга с внешней средой вследствие повреждения твердой и паутинной мозговых оболочек, костей основания черепа с прилежащими к ним образованиями уха, носа и носоглотки. Такой характер повреждения считается проникающим.

Опыт лечения и анализ сочетанных черепно-мозговых травм мирного времени и минно-взрывной травмы показал, что предварительная диагностика взрывной травмы черепа и головного мозга строится на обязательном выявлении двух групп симптомов.

Первая включает три симптома, характеризующих тяжесть повреждения головного мозга:

1. речевой контакт

2. двигательная реакция на боль

3. зрачковая реакция.

Вторая группа состоит из четырех симптомов, позволяющих диагностировать или исключить при отрицательном их значении сдавление головного мозга:

1. анизокория

2. фиксация головы или взора в сторон

3. брадикардия

4. локальные судороги.

Состояние сознания - центральный синдром диагностики любого черепно-мозгового повреждения, с которого начинается обследование в любом лечебном учреждении и на любом этапе медицинской эвакуации. Состояние сознания - сложный синдром, базирующийся на уже описанных симптомах (речевой контакт, двигательная реакция на боль, зрачковая реакция), на симптомах поражения ствола головного мозга и нарушения жизненно важных функций.

В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертонии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций. Она характерна для тяжелых повреждений головного мозга и начальных стадий сдавления мозга. Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии тахикардией, гипертонии гипотонией, редкого и глубокого дыхания частым и поверхностным. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга I степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления. Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга II степени - вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания вплоть до остановки и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.

Таким образом, на основании этих клинических признаков в военно-полевых условиях можно определить лечебно-эвакуационную характеристику пораженных с минно-взрывными ранениями черепа и головного мозга и неотложную лечебную тактику. Ценность их состоит не только в высокой информативности, но и в широкой доступности для любого этапа оказания медицинской помощи.

Повреждения позвоночника при минно-взрывных ранениях носят обычно сочетанный и комбинированный характер.

Клинические проявления определяются как самой травмой спинного мозга, так и сопутствующими ей изменениями - отеком спинного мозга, нарушениями ликворо- и гемодинамики, сдавлением спинного мозга гематомой, фрагментами выпавшего межпозвоночного диска и костными отломками. соответствии с характером раневого канала среди взрывных ранений позвоночника отчетливо выделялись три группы повреждений.

1-я группа - паравертебральные ранения, при которых анатомические повреждения позвоночника, а нередко и ранящий снаряд (осколок) отсутствуют, а клиническая картина обусловливается сотрясением либо ушибом спинного мозга вследствие бокового удара ранящего снаряда.

2-я группа - непроникающие ранения позвоночника, при которых ранящий снаряд повреждает тела и отростки позвонков, а костные стенки спинномозгового канала остаются интактными. При этом обычно серьезных костных повреждений, требующих специализированного лечения, не наблюдается.

3-я группа взрывных ранений позвоночника - проникающие ранения, при которых повреждаются стенки спинномозгового канала и травмируется спинной мозг либо ранящим снарядом, либо костными отломками. Этот вид ранений - наиболее тяжелый, поскольку при них повреждается твердая мозговая оболочка, вскрывается дуральный мешок, истекает в окружающие ткани ликвор, нарушаются естественные биологические барьеры, в той или иной степени повреждается спинной мозг. Клинически повреждения спинного мозга проявляются преимущественно двигательными расстройствами в виде параличей и парезов. Причем степень их выраженности определяется как тяжестью повреждения спинного мозга, так и локализацией ранения.

Не менее важный клинический признак ранений спинного мозга - нарушение чувствительности, проявляющееся в остром периоде анастезией либо гипостезией преимущественно по проводниковому типу. Такой характер чувствительных расстройств часто позволяет судить как об уровне ранения спинного мозга, так и о динамике патологии, эффективности проводимых лечебных мероприятий. Нарушение функций тазовых органов при минно-взрывных ранениях позвоночника в остром периоде травмы, как правило, проявляется задержкой мочеиспускания и дефекации.

Необходимо отметить, что в ранние сроки после ранения позвоночника определить степень повреждения спинного мозга очень трудно. Это объясняется тем, что практически при всех минно-взрывных ранениях позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, развивается спинальный шок.

Живот, позвоночник, таз, конечности), а также от тяжести ведущего повреждения.

Спинальный шок - это начальный симптомокомплекс нарушения проходимости спинного мозга, существенно превышающий тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения спинного мозга. Спинальный шок обусловлен распространенным воздействием ранящего снаряда на спинной мозг и сопутствующими ему циркуляторными и сосудистыми расстройствами, отеком. Клиническими проявлениями спинального шока являются периферические параличи, анестезия и острая задержка мочи независимо от уровня повреждения спинного мозга. Критерием ликвидации спинального шока является восстановление неврологической симптоматики до полного соответствия уровню повреждения спинного мозга.

Спинальный шок никак не связан с травматическим шоком. Они имеют разные причины возникновения, патогенез и клинические проявления.

Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска. таких случаях симптомы спинального шока стирают картину повреждения спинного мозга.

Взрывную травму груди можно подразделить на две группы: взрывные повреждения (закрытые повреждения) и взрывные ранения.

Взрывные повреждения груди разделяются на:

1. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов;

2. с повреждением костей и без повреждения костей.

Взрывные ранения груди разделяются на:.

1. проникающие и непроникающие;

2. с гемопневмотораксом и без гемопневмоторакса;

3. с повреждением внутренних органов и без повреждения внутренних органов.

Клинические проявления взрывной травмы груди зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.

Ведущий фактор, определяющий характер и тяжесть взрывных травм груди, - повреждение внутренних органов грудной клетки и ее скелета, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря.

Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение взрывной травмы груди, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.

Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого.

При поступлении в стационар общее состояние большинства таких пациентов тяжелое или крайне тяжелое. При возможном контакте раненые обычно предъявляют жалобы на боли в груди, затрудненное дыхание, кашель, резкую слабость.

момент осмотра отмечаются бледность и цианоз кожи, слизистых оболочек и холодный липкий пот. Часть раненых при наличии сознания ведет себя беспокойно, по возможности принимая полусидячее положение. Артериальное давление у них, как правило, снижено до 80-90 мм рт. ст., пульс - 110-120 уд/мин, малого наполнения. Дыхание со сниженной амплитудой, 32-42 в 1 мин. Физикальное исследование выявляет на стороне травмы притупление, отчетливое смещение средостения в противоположную сторону, асимметрию аускультативных данных.

Рентгенологически при гемопневмотораксе определяются коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение органов средостения в противоположную сторону.

В лабораторных анализах крови всегда характерна анемия, связанная со значительной общей кровопотерей.

Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства. Это могут быть как точечные ранения, так и обширные разрушения мягких тканей.

Непроникающие ранения груди могут сопровождаться повреждениями ребер, лопатки, грудины и ключицы. Тяжесть состояния раненых в этой группе определяют не раны грудной клетки, а наличие ран других анатомических областей при сочетанных повреждениях и дистантные поражения органов грудной клетки как при изолированных, так и при сочетанных повреждениях. Однако самую многочисленную группу среди взрывных ранений груди составляют проникающие ранения.

Физикальные методы исследования у данной категории пострадавших недостаточно информативны. Это связано с тем, что наличие множества ран и ушибов грудной клетки ведет к ослаблению дыхания и затрудняет обследование. Поэтому большое диагностическое значение при взрывных ранениях груди имеет рентгенологическое исследование, проводимое не сколько для установления наличия и положения ранящего снаряда, столько для выявления гемопневмоторакса и его величины. Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Как и любой другой объективный метод исследования, рентгенологический не дает полноты уверенности в отсутствии проникающего характера ранения грудной полости. Поэтому при сомнительной рентгеноскопической картине обследование пострадавшего со взрывным ранением груди дополняется плевральной пункцией, а при необходимости и пункцией перикарда.

Ранение сердца может быть заподозрено при соответствующей проекции раневого канала и наличии симптомов развивающейся тампонады сердца.

Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и характеризуется соответствующей клинической и рентгенологической картиной.

При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологический влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.

Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).

Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого.

Более отчетливой для диагностики оказывается группа раненых с сохраненным сознанием. Клиническая картина у них типична. Все они жалуются на боль в животе и жажду, общую слабость, недомогание.

При осмотре выражена бледность кожных покровов. Очень часто на брюшной стенке различных сторон видны гематомы и поверхностные ссадины.

Артериальное давление снижено, пульс малый и частый. Язык сухой. Отсутствует дыхательное движение передней брюшной стенки. При пальпации живота выявляются болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

У половины пострадавших перкуторно определяется притупление в проекции боковых каналов брюшной полости и исчезновение печеночной тупости. Перистальтические шумы резко ослаблены или совсем не выслушиваются.

Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.

...