Нейроинфекции у детей

У взрослых энтеровирусная инфекция чаще протекает по типу «малой болезни», «эпидемической миалгии».

Патологическая анатомия. Морфологические изменения у людей известны по немногим данным о новорожденных, погибших от энцефаломиокардита, энцефалитов, вызванных вирусами Коксаки В и энтеровирусом-71. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наблюдались в нервной системе - отек, полнокровие и инфильтрация мозговых оболочек; дегенеративные, воспалительные и дистрофические изменения нервных клеток по типу очагового или диффузного энцефалита.

У детей, умерших от энцефалита, вызванного вирусами Коксаки В, гистологически были обнаружены острейшие диффузные и некротические изменения ганглиозных клеток коры, подкорковой области и покрышки мозгового ствола, диффузный периваскулярный и перицеллюлярный отек, диффузная слабо выраженная реакция глии, изменения в среднем мозге, гиперемия и отек мягких мозговых оболочек, нарушения кровообращения во внутренних органах.

Патоморфологические изменения, выявленные у детей, погибших от менингоэнцефалита и энцефалита, вызванного энтеровирусом-71, характеризовались поражением крупных клеток серого вещества мозга, циркуляторными расстройствами, пролиферацией микроглии. Воспалительные изменения отмечались также в мягких мозговых оболочках, т. е. гистологическая картина была очень близка к изменениям, типичным для острого эпидемического полиомиелита.

Патогенез. При воздушно-капельном пути заражения вирус попадает в организм через носоглотку; при фекально-оральном -- через кишечник. Далее происходит его размножение в месте внедрения (носоглотка или пищеварительный тракт), откуда вирус проникает в кровь, развивается виремия. В 1-2 % случаев из крови вирус проникает в ЦНС, где в зависимости от уровня поражения возникает тот или иной клинический синдром - менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, полиомиелитоподобные заболевания. У новорожденных, в связи с особенностями их возрастной реактивности - неспособностью к ограничению патологического процесса - возможна генерализация энтеровирусной инфекции - развитие энцефаломиокардита.

Клиника. Серозные менингиты относятся к числу наиболее частых проявлений энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А2, 4, 9, 10, всеми серотипами вирусов Коксаки В; вирусами ЕСНО 1-11, 13-22, 24, 25, 27, 29, 30, 31; энтеровирусом-71. Заболевания возникают как спорадически, так и в виде эпидемических вспышек.

Для энтеровирусных менингитов характерно острое начало болезни - температура внезапно поднимается до высоких цифр - 38-39°С, реже не превышает уровня субфебрильной; в 8-25 % случаев температурная кривая может быть двухволновой. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром. Головная боль распирающая, обычно локализуется в лобно-височных, реже -- в затылочных областях, иногда может быть диффузной. Избыточное количество СМЖ вызывает раздражение ядер блуждающих нервов и рвотного центра, в результате чего возникают повторные, иногда многократные, так называемые «мозговые», рвоты - рвоты «фонтаном», не связанные с приемом пищи и не приносящие больным облегчения. Описанная триада симптомов -- лихорадка, головная боль и рвота - составляет основу клинической картины энтеровирусных менингитов. В то же время собственно менингеальные симптомы как бы отступают на второй план - они могут появляться не сразу, а на 2-й, 3-й день, выражены обычно умеренно, кратковременны, нередко диссоциированы, т. е. часто выявляется не весь комплекс менингеальных симптомов, а лишь отдельные из них. В 15-30 % случаев возможно полное отсутствие менингеальных симптомов, в то время как определяются четкие воспалительные изменения в СМЖ -- так называемые «ликвороположительные менингиты», по М. Б. Цукер. Внутричерепная гипертензия может проявляться также оживлением сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, кратковременными головокружениями, быстро возникающими изменениями на глазном дне (расширение вен, стертость границ сосков зрительных нервов), изменениями на краниограммах (усиление пальцевых вдавлений, выраженный сосудистый рисунок), изменениями на ЭЭГ, эхо-ЭГ и РЭГ.

В первые дни болезни в 30-40 % случаев отмечается также очаговая микросимптоматика: легкая слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, пирамидные знаки, умеренная атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы обычно нестойки и исчезают по мере снижения внутричерепного давления, что свидетельствует против истинного поражения мозгового вещества и может быть объяснено нарушениями внутричерепной гемо- и ликвородинамики. Это подтверждается и данными исследованиями РЭГ и эхо-ЭГ.

У детей младшего возраста заболевание иногда начинается генерализованными судорожными припадками, у более старших - сопровождается нарушениями сознания, делирием. Некоторые больные сонливы, вялы; другие, напротив, возбуждены. Характерен внешний вид - гиперемия щек, бледный носогубной треугольник, сухие губы, инъецированные склеры. Язык сухой, часто обложенный; у большинства больных - гиперемия и зернистость задней стенки глотки, дужек, мягкого неба. У части детей в зеве - пузырчатые высыпания (герпангина). У 13-70% детей во время различных эпидемических вспышек наблюдаются кратковременные кореподобные, краснухоподобные, скарлатиноподобные сыпи - эпидемическая экзантема, характерная преимущественно для ЕСНО-инфекции. В других случаях отмечаются боли в мышцах ног, спины, грудной клетки, иногда очень сильные схваткообразные боли в животе, дающие основание заподозрить «острый живот» -- эпидемическая миалгия, характерная для Коксаки-инфекции. Сочетание менингита с другими проявлениями энтеровирусной инфекции облегчает этиологический диагноз.

СМЖ при энтеровирусных менингитах всегда прозрачная, бесцветная, вытекает частыми каплями или струей. Давление повышено, достигает 30-40 см вод. ст.; число клеток, преимущественно лимфоцитов, увеличено до 0,1-0,5 10⁹/л. Следует иметь в виду, что в первые дни болезни цитоз может быть смешанным или даже нейтрофильным, но со 2-3-го дня обычно сменяется лимфоцитарным. Содержание белка нормальное, иногда повышенное, но чаще сниженное - так называемый «разведенный» белок; уровень сахара и хлоридов не изменен. В крови - небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, умеренное повышение СОЭ, к началу 2-й недели - эозинофилия. Во время вспышек отмечаются также заболевания, при которых, несмотря на лихорадочное начало и четко выраженный менингеальный синдром, ликвор не изменен, хотя и вытекает под повышенным давлением. В этих случаях следует говорить о менингизме.

Лихорадочный период при энтеровирусных менингитах обычно длится 2-3 дня, реже - до 6 дней; уже через 2-3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менингеальные симптомы сохраняются до 7-10 дней, санация СМЖ наступает на 2-3-й неделе и лишь в редких случаях позже. В отдельных случаях возможны рецидивы энтеровирусных менингитов.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты энтеровирусной природы наблюдаются значительно реже менингитов. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А 2, 7, 9, Коксаки В 2, 3, 4, 5, 9, ЕСНО 2, 8, 9, возможно -- 3, 4, 7, 11, 14, 18, 22 [Ворошилова М. К., 1979], энтеровирусом-71. Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки, иногда - двухволновой и выраженных в различной степени общемозговых симптомов - головная боль, рвота, вялость, сонливость, реже - возбуждение. У большинства больных сразу определяются и очаговые симптомы, реже они присоединяются позднее. Симптоматика энтеровирусных энцефалитов весьма полиморфна. В зависимости от локализации процесса выделяет стволовые, мозжечковые и полушарные варианты энтеровирусных энцефалитов. Описаны энтеровирусные энцефалиты с психическими расстройствами, нарушениями эмоционально-аффективной сферы, эпилептическими припадками.

Стволовая локализация процесса может вести к различным клиническим проявлениям. При поражении ядер черепных нервов, расположенных в области продолговатого мозга (IX, X, XII), течение болезни очень тяжелое - нарушается речь, глотание; при вовлечении дыхательного и сосудодвигательного центров появляются расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Эти формы могут сочетаться с поражением серого вещества спинного мозга, что ведет к развитию вялых параличей мышц туловища и конечностей, т. е. возникает клиническая картина, очень трудно отличимая от бульбоспинальных форм эпидемического полиомиелита. При более высоком уровне стволового поражения страдают глазодвигательный и отводящий нервы -- возникают страбизм, расстройства конвергенции, птоз. У отдельных больных эти симптомы сочетаются с вегетативными расстройствами (гиперсаливация, сальность лица), повышенной сонливостью, замедленностью движений или гиперкинезами -- в этих случаях развивается картина заболевания, очень близкая к описанной при эпидемическом энцефалите Экономо. При поражении подкорковых узлов, что чаще отмечается у детей раннего возраста, наблюдаются изменение мышечного тонуса по типу «зубчатого колеса», различного характера гиперкинезы. Мозжечковая локализация процесса в тяжелых случаях ведет к резкому нарушению статики и динамики; в более легких случаях появляются одно- или двусторонняя дисметрия, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь; эти расстройства могут сочетаться с пирамидными нарушениями. Для полушарных поражений наиболее характерны судорожные припадки - общие или локальные, иногда с последующим развитием параличей или парезов соответствующих конечностей. У детей младшего возраста припадки нередко носят характер тонических с явлениями опистотонуса и периодическими нарушениями дыхания, что указывает на заинтересованность красных ядер. В процесс могут вовлекаться также и другие мезэнцефальные отделы мозга, в этих случаях течение болезни очень тяжелое: упорная гипертермия, длительное бессознательное состояние, частые, с трудом купируемые судороги. Вирусы группы ЕСНО чаще вызывают корковые и мозжечковые формы, в то время как возбудителями подкорково-стволовых форм чаще являются вирусы Коксаки А7 и В3 и 5. Стволовые формы с бульбарным синдромом характерны для энтеровируса-71.

Менингоэнцефаломиокардит новорожденных - редкое, но очень тяжелое заболевание, возникающее в виде небольших вспышек в родильных домах. В настоящее время известно, что энцефаломиокардит новорожденных вызывают вирусы Коксаки В1, 2, 3, 4, 5. Заражение может произойти от матери (внутриутробно или во время родов), от персонала, соседей по палате. Длительность периода инкубации - до недели. Первые признаки болезни: вялость, сонливость, отказ от еды. Температура чаще высокая, появляются одышка, цианоз, тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение его границ, напряжение родничков, подергивания отдельных мышц, общие тонико-клонические судороги. В СМЖ выявляется обычно лимфоцитарный цитоз.

Полиоэнцефаломиелит вызывается энтеровирусом-71. У подавляющего большинства вирус вызывает серозные менингиты, а в 21,2% случаев - спинальные и бульбарные параличи. Наиболее тяжело заболевание протекало у детей раннего возраста - отмечалось острейшее начало болезни с подъемом температуры, беспокойством, нарастающими расстройствами дыхания; в дальнейшем в большинстве случаев развивалась кома и в период от нескольких часов до 2 сут. наступал летальный исход от паралича дыхания. У детей первого года жизни преоблюдают бульбарные симптомы; периферические параличи наблюдаются у каждого второго ребенка, погибает каждый пятый. Патоморфологически определяется картина некротического полиоэнцефаломиелита. В ряде случаев наблюдаются параличи лицевых мышц, связанные с поражением ядра лицевого нерва, нистагм, атаксия, полиомиелитоподобные параличи; исход благоприятный.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика энтеровирусной природы серозного менингита возможна лишь при сопоставлении клинико-эпидемиологических данных с результатами вирусосерологического обследования. Необходимо детально уточнить эпидемическую ситуацию, учесть время года, возраст заболевшего. Возникновение в летне-осенний период в детском учреждении повторных заболеваний с подобной картиной сразу же должно наводить на мысль об их энтеровирусной природе.

Серозные менингиты энтеровирусной этиологии следует дифференцировать от нейротоксикоза при гриппе или других респираторых инфекциях, иногда - от бактериальных менингитов (менингококкового, туберкулезного). При уточнении серозного характера воспалительного процесса мозговых оболочек не всегда просто установить его природу.

Лабораторная диагностика. Для вирусологического исследования используются носоглоточные смывы, фекалии и СМЖ; при летальных исходах - секционный материал. В силу широкой циркуляции энтеровирусов среди здорового населения выделение вируса из фекалий или носоглотки еще не свидетельствует о его этиологической роли. Необходимо серологическое исследование сывороток крови, взятых в первые дни болезни и спустя 2-3 нед. Для серодиагностики применяют главным образом реакцию нейтрализации (РН), реже - РТГА; диагностически достоверным считается не менее чем 4-кратный прирост антител.

Лечение. Больные энтеровирусными менингитами и энцефалитами должны обязательно быть госпитализированы, что необходимо как для правильной диагностики, так и для обеспечения соответствующего режима и лечения. Постельный режим должен соблюдаться до нормализации СМЖ. Назначается облегченная диета с высоким содержанием витаминов и некоторым ограничением соли и жидкости.

Некоторые авторы рекомендуют лечение нуклеазами, которые хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер и, действуя на нуклеиновые кислоты вируса, не повреждают клеток макроорганизма. Рекомендуется проведение двухнедельного курса рибонуклеазы внутримышечно в следующих дозах; детям до 1 года по 3 мг; 2-3 лет - по 5-9 мг, 6 лет - по 10-14 мг, 11-15 лет - по 20 мг 6 раз в сутки.

Назначение антибиотиков и других химиопрепаратов при неосложненных формах серозных менингитов не рационально, так как они могут усиливать аллергизацию организма, подавляют иммунные реакции и утяжеляют течение заболевания.

В подавляющем большинстве случаев лечение энтеровирусных менингитов ограничивается патогенетической терапией, включающей противовоспалительные, дегидратационные, десенсибилизирующие препараты, а также средства, направленные на нормализацию обменных процессов в головном мозге. В качестве препаратов противовоспалительного действия рекомендуется применение салицилатов. Дегидратация обеспечивается люмбальной пункцией и внутримышечным введением 25 % раствора магния сульфата - 2-7 мл в зависимости от возраста в течение 5-10 дней. Эффективен также диакарб детям до 3 лет по 0,1-0,15 г, 3-7 лет - по 0,15-0,25 г, старше 7 лет - по 0,25-0,35 г 1 раз в сутки 10-15 дней с однодневным перерывом через каждые 3 дня; глицерол (50% раствор глицерина) по 1 чайной или десертной ложке 3 раза в сутки 10-12 дней; при выраженном гипертензион-ном синдроме может быть использован лазикс (фуросемид) из расчета 0,001-0,002 г/кг массы тела внутрь или внутримышечно, а в тяжелых случаях - маннитол - 0,15-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы внутривенно. Десенсибилизирующее действие оказывают антигистаминные препараты - димедрол, супрастин, тавегил, обладающие также определенным седативным и противовоспалительным действием, которые назначаются в возрастных дозах.

При затяжном течении менингитов или при вовлечении в процесс вещества мозга (менингоэнцефалит) может быть проведен короткий курс гормональной терапии; преднизон или преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в течение 1-2 нед.

Учитывая выявленные в остром периоде менингитов существенные сдвиги в обмене ГАМК, для коррекции ее обмена рекомендуется включение в комплексную терапию менингитов препарата ГАМК - пантогама по 0,1-0,5 г или производного витамина В6- пиридитола по 0,04-0,1 г в зависимости от возраста 3 раза в день в течение месяца. Обладая высокой специфичностью центрального действия, указанные препараты способствуют более быстрому восстановлению нарушенных нейропсихических процессов. Сходные результаты дает также применение пирацетама (ноотропила) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки в течение 1 - 1 1/2 мес.

После выписки из стационара все дети подлежат диспансерному наблюдению невропатолога поликлиники в течение 2-3 лет.

Наличие церебрастенического синдрома требует тщательного соблюдения режима труда и отдыха, освобождения ребенка от дополнительных нагрузок, предоставления добавочного выходного дня в течение учебной недели. При наличии очагов хронической инфекции необходима их санация, ибо каждое обострение инфекции способствует усилению явлений церебрастении. Следует проводить общеукрепляющее лечение: с этой целью назначаются поливитамины с увеличенным содержанием аскорбиновой кислоты, фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин в течение 4-8 нед. Из тонизирующих средств рекомендуются настойка китайского лимонника, заманихи, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня в течение 1 - 1 1/2 мес. При раздражительной слабости - отвар корня валерианы или травы пустырника; при выраженных невротических реакциях - транквилизаторы (мепробамат, элениум, ноофен, пантогам, глицин, седуксен - дозы в зависимости от возраста, 2-3 раза в день). Эффективно также применение препаратов, влияющих на тканевой обмен - глутаминовой кислоты, аминалона, пиридитола, пантогама, пирацетама.

При гипертензионном синдроме рекомендуются полупостельный режим, умеренное ограничение соли. В основе лечения должно быть проведение дегидратационной терапии - диакарб, гипотиазид, глицерол, 25 % раствор магния сульфата в возрастных дозах. Одновременно проводится рассасывающая терапия: лидаза - 10-15 инъекций, экстракт алоэ или стекловидное тело - 20 -30 инъекций ежедневно или через день.

Прогноз и исходы. Непосредственные исходы серозных менингитов, вызванных энтеровирусами, как правило, благоприятны. К периоду выписки из стационара дети, перенесшие серозные менингиты, не могут считаться полностью здоровыми, а являются реконвалесцентами, в связи с чем нуждаются в щадящем режиме.

У 35-36 % детей наблюдаются проявления церебрастении, у 10-12 % - различные неврозоподобные состояния, реже - у 5-7 % -- развивается гипертензионно-гидроцефальный синдром. Если больные с церебрастенией и невротическими проявлениями не соблюдают необходимого режима и не получают лечения, эти явления могут затягиваться иногда до 2-3 лет и более. Психические и физические перегрузки, интеркуррентные инфекции способствуют обострению церебрастении.

Энцефалиты и менингоэнцефалиты обычно заканчиваются благоприятно, однако в некоторых случаях возможны как стойкие последствия, так и летальные исходы. Прогноз определяется локализацией патологического процесса и возрастом детей. Наиболее благоприятны исходы энтеровирусных энцефалитов с мозжечковой локализацией (некоторые авторы даже описывают их под названием «доброкачественная мозжечковая атаксия, вызванная энтеровирусами»). При поражении области моста мозга возможен остаточный парез лицевых мышц, при полушарных поражениях -- стойкие пирамидные парезы или параличи. Поражение подкорковых и стволовых отделов мозга у детей раннего возраста может вести к формированию эпилепсии, задержке психофизического развития. Особенно опасны стволовые формы с бульварной локализацией, летальность при которых достигает 30 %. Наиболее неблагоприятны в прогностическом отношении энцефалиомиокардиты новорожденных, заканчивающиеся гибелью около 75 % больных; при благоприятном течении через 2-3 нед. наступает выздоровление без остаточных явлений.

Профилактика. Профилактика энтеровирусных менингитов основывается на проведении общих противоэпидемических мероприятий, осуществляемых при капельных, кишечных и респираторно-вирусных инфекциях. Ведущим фактором при этом становятся раннее выявление и госпитализация больных. Дети, у которых подозревается любая из клинических форм энтеровирусной инфекции, должны быть изолированы. Для детей, контактировавших с больными, устанавливается карантин сроком на 14 дней, в течение которого проводятся ежедневный осмотр и измерение температуры тела. После изоляции больного производится заключительная дезинфекция в помещении, где он находился. В палатах или боксах, в которых содержатся больные, проводятся текущая дезинфекция 3 % раствором хлорамина, ультрафиолетовое облучение, тщательное проветривание. Осуществляются все меры, необходимые при капельных инфекциях (ношение марлевых масок, максимальное разобщение групп в детских учреждениях, отмена массовых мероприятий среди детей) и кишечных (строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, обработка выделений больного и остатков пищи, борьба с мухами).

ЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит - воспаление вещества головного мозга.

Классификация

I. По характеру патологического процесса

1. инфекционные

микробные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый и др.);

вирусные (герпетический, цитомегаловирусный, энтеровирусные и др.);

рикетсиозные (и др.);

неуточненной этиологии.

2. инфекционно-аллергические (параинфекционные);

3. аллергические.

II. По патогенезу

первичный - развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа (клещевой, герпетический и тд.);

вторичный - осложнение общего инфекционного заболевания (гриппозный, коревой и тд.).

III. По локализации процесса:

· диффузный;

· ограниченный:

· мозжечковый,

· подкорковый,

· мезенцефальный,

· стволовой и др.

IY. По течению:

острый;

подострый;

хронический;

рецидивирующий.

V. По морфологии:

лейкоэнцефалит (поражение белого вещества);

полиоэнцефалит (поражение серого вещества);

панэнцефалит.

VI.По выраженной сезонности:

сезонный (клещевой, Экономовский и др.);

полисезонный (герпетический и др.).

Диагностика энцефалитата основана на выявлении следующих синдромов:

1. общеинфекционного - озноб, жар, повышение температуры, вялость, тахикардия, тахипное воспалительные изменения со стороны носоглотки, ЖКТ и в периферической крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.), иногда кожные высыпания;

2. общемозгового - головная боль, рвота, общая гиперестезия, судороги, нарушение витальных функций, изменение сознания (психомоторное возбуждение, угнетение), выбухание и напряжение родничка;

3. очагового - обусловленого поражением вещества головного мозга.

КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Клещевой энцефалит -- КЭ (весенне-летний, дальневосточный, таежный, центральноевропейский, западный клещевой энцефалит, клещевой энцефаломиелит, двухволновый менингоэнцефалит, болезнь Кумлинга) -- острое вирусное заболевание ЦНС, заражение которым происходит в эндемичных природных очагах инфекции трансмиссивным (через укус клеща) или алиментарным путем -- (инфицированным молоком коз); характеризуется развитием различных клинических форм болезни, среди которых наиболее типичным являются вялые параличи мышц шеи и верхних конечностей.

Открытие и описание клещевого энцефалита в качестве новой нозологической формы нейроинфекции принадлежит советским ученым. КЭ -- широко распространенная нейроинфекция на территории нашей страны. Накопление огромного фактического материала показало неоднородность течения и исходов КЭ в разных природных регионах инфекции, на основании чего выделены многочисленные нозогеографические варианты КЭ, крайними из которых являются восточный (дальневосточный) и западный в рамках единой нозологической формы заболевания [Панов А. Г., 1956; Шаповал А. Н., 1981].

Этиология. Возбудителем КЭ является вирус, размеры которого не превышают 20 -- 30 нм. Вирус хорошо сохраняется в 50% глицерине, при низких температурах, в лиофилизированном состоянии, но быстро погибает при комнатной или повышенной температуре, под действием формалина, лизола, спирта. Патогенен для многих лабораторных животных, особенно для белых мышей, овец, обезьян. По данным Международного комитета по таксономии вирусов, относится к семейству тогавирусов, рода флавовирусов с основными подвидами западного и восточного вирусов КЭ. На основании антигенной близости к другим арбовирусам и общности путей передачи входит в комплекс вирусов клещевого энцефалита, куда относятся также вирусы омской геморрагической лихорадки, шотландского энцефаломиелита, Лангат, Негиши, кьясанурской лесной болезни, Повассан.

Эпидемиология. КЭ является природно-очаговой нейроинфекцией, эпидемиологическая активность его очагов определяется природными и социальными факторами: географическими особенностями местности, численностью клещей, их вирусоформностью, численностью грызунов, составом фауны, а также плотностью населения, характером контактов людей с природой. Переносчиком и хранителем вируса КЭ являются иксодовые клещи. Эпидемиологическое значение на востоке страны имеет клещ I. реrsulkatus; на западе -- I. ricinus; в северо-западных и юго-западных районах проходит зона их совместного существования. Соответственно различают природные очаги «персулькатусного», «рицинусного» и смешанного типа.

Заражение детей происходит чаще трансмиссивным путем -- присасыванием инфицированного клеща в стадии имаго и нимфы при прогулках в пригородных зонах, реже -- в городских парках на территории природных очагов.

Возможен занос клещей в жилище, где находятся дети, с цветами, ветками деревьев, одеждой взрослых, а также домашними животными. Эпидемиологическое значение имеют в основном зараженные самки клещей, поскольку они присасываются на длительный срок -- до нескольких дней -- и вводят значительную дозу вируса.

Вторым путем заражения является употребление в пищу сырого молока или молочных продуктов инфицированных коз.

КЭ у детей составлял в среднем по РСФСР 35% от общей заболеваемости этой нейроинфекцией [Иванова Л. М., 1968]; в отдельных областях его удельный вес был от 19 до 55%. Постоянно отмечается четкая закономерность -- нарастание заболеваний КЭ с увеличением возраста, а следовательно, и подвижности детей: от года до 3 лет -- 2-5% заболевших, от 4 до 7 лет -- 20-25%, от 8 до 15 лет -- 60-70%. Другая закономерность -- преобладание трансмиссивного пути заражения среди школьников, алиментарного -- среди дошкольников; обычно случаи трансмиссивного заражения преобладают. Мальчики болеют чаще девочек, что также связано с их более активным образом жизни и частотой контактов с переносчиками вируса -- клещами. Алиментарный способ заражения выявлялся чаще в западных регионах страны и уменьшался по направлению к восточным областям, в Приморском крае не регистрировался.

Заболеваемость КЭ носит сезонный характер, однако дети обычно первыми открывают эпидемический сезон. Максимальный подъем чаще приходится на первую половину эпидемического сезона (май -- начало июня), что обычно совпадает с массовым выездом детей в пионерские лагеря, на дачу, в турпоходы. Особенно это характерно для очагов «персулькатусного» типа, тогда как в очагах «рицинусного» типа случаи КЭ могут наблюдаться и в летне-осенний период, что связано с особенностями экологии клещей.

Патогенез. Воротами при трансмиссивном пути заражения являются кровеносные сосуды в поверхностных слоях кожи человека и животных, где вследствие быстрого размножения вируса создается его депо. Вирус с током крови проникает в паренхиматозные органы -- печень, селезенку, легкие, мозг, где размножается и поступает в кровь. Помимо гематогенного, возможны лимфогенный и периневральный пути распространения вируса. Особую тропность вирус КЭ проявляет к двигательным структурам мозга, где его жизнедеятельность проявляется наиболее активно, поражая как нервные, так и глиальные клетки. При двухволновом течении экспериментально доказано, что в первой фазе болезни вирус размножается в органах ретикулоэндотелиальной системы, а затем кровяное русло освобождается от вируса; развитие второй фазы болезни связано с размножением вируса в ЦНС. Патогенез хронически-прогредиентного течения КЭ рассматривается с точки зрения переживания вируса КЭ в структурах мозга на фоне измененной реактивности организма [Панов А. Г., Команденко Н. И., 1972-1977; Погодина В. В., 1978]. Методами молекулярной-биологии доказана интеграция генома вируса КЭ с геномом мозговых клеток [Жданов В. М. и др., 1977]. Фазы развития заболевания создают определенную клиническую картину КЭ. Первый этап -- это заражение, возникающее при присасывании клеща или употреблении в пищу инфицированных молочных продуктов. Затем -- инкубационный период, равный в среднем 2 --11 дням, и проявление болезни, которому в части случаев предшествуют продромальные симптомы. Лихорадочный период острой фазы, равный 3--5 дням, совпадает с вирусемией и свидетельствует о генерализации инфекции. Исчезновение вируса из кровеносного русла сопровождается падением температуры, хотя в это время может идти активное размножение вируса в очагах вторичной локализации в ЦНС, о чем свидетельствует нарастание неврологической симптоматики, нередко наблюдаемое и в ближайший безлихорадочный период. В зависимости от локализации поражения в ЦНС выделены определенные клинические формы КЭ.

Патологическая анатомия. КЭ может быть охарактеризован как острый негнойный менингоэнцефаломиелит. Гистологическая картина складывается из паренхиматозных, экссудативных и пролиферативных изменений, диффузно распространенных по всей нервной системе, но с наиболее интенсивным поражением моторных клеток передних рогов спинного мозга, двигательных ядер продолговатого мозга, моста мозга, подкорковых узлов и коры мозжечка, а также выраженной воспалительной реакции мозговых оболочек. Экссудативная сосудисто-мезенхимная реакция возникает рано и проявляется в виде периваскулярных инфильтратов, состоящих из моноцитов, превращающихся в плазматические клетки, и лимфоидных клеток. Пролиферативный процесс представлен разрастанием клеток микроглии диффузного и очагового характера. Резко выражено нарушение ликворо- и гемодинамики как в сером, так и в белом веществе, особенно в полушариях мозга с увеличением дренажной глии. В крупных двигательных невронах, особенно ствола мозга и спинного мозга, образуются нейронофагические узелки с последующим превращением их в зернистые шары, очаги некроза и образованием глиального рубца. Мягкие мозговые оболочки отечные, набухшие, инфильтрированы клеточными элементами, среди которых преобладают лимфоидные клетки, в меньшей степени -- полинуклеары и плазматические клетки. Исследования последних лет показали, что морфологическая картина при КЭ может существенно различаться при заражении восточными и западными штаммами вируса [Вотяков В. И. и др., 1978]. Если для восточных штаммов характерно преобладание первично-дегенеративных поражений нервных клеток (невротропность), то для западных -- мезенхимально-инфильтративный характер процесса с преимущественным повреждением нейроглии (глиетропность).

Клиника. Инкубационный период у детей при заражении КЭ длится от 3 до 30 дней, чаще -- 7-10 сут. В отдельных случаях возможно его укорочение до 1 сут. и удлинение до 1,5 мес. Более короткий срок инкубации (4-6 дней) отмечен при алиментарном заражении. Клиника КЭ характеризуется острым, подчас внезапным началом, с выраженными общеинфекционными, общемозговыми, менингеальными, реже -- очаговыми симптомами поражения ЦНС. У 5% заболевших, в основном школьников, наблюдаются продромальные симптомы в виде недомогания, снижения аппетита, болей в мышцах. В первые дни заболевания дети жалуются на сильную головную боль, особенно в лобно-височных областях, головокружение, боли в животе, конечностях, иногда -- кровотечения из носа. Частым симптомом у детей, особенно младшего возраста, является повторная рвота, возникающая иногда еще до подъема температуры. Для КЭ характерна гипертермия с быстрым подъемом температуры до 38-40°С; у дошкольников интенсивность температурной реакции всегда больше, чем у школьников. Длительность лихорадки составляет в среднем 4-6 дней, причем у школьников отмечается тенденция к увеличению температурного периода по сравнению с дошкольниками [Харитонова Э. П., 1977]. Двухволновая температурная кривая чаще наблюдается у детей дошкольного возраста и встречается во всех областях страны и за рубежом с разной частотой, увеличиваясь с Дальнего Востока на запад с 5 до 25%, а за рубежом -- до 64-80%. Обычно первая волна короче второй, соответственно 3-4 и 6-8 дней. Период апирексии колеблется от 2 до 20 дней. Снижение температуры наступает критически, ступенеобразно или литически.

Характерным проявлением КЭ у детей является нарушение сознания, варьирующее от сомнолентности до комы. В первые дни болезни дети вялы, заторможены, иногда бредят, при осмотре быстро истощаются, впадая в сонливость. В тяжелых случаях развивается сопорозно-коматозное состояние с хрипящим неровным дыханием, нарушением жизненных функций. В отличие от взрослых у детей, особенно дошкольного возраста, часто возникают судорожные припадки, генерализованные и локальные. Начало заболевания с эпилептических припадков и нарушения сознания особенно характерно для дальневосточного региона, но встречается и в других природных очагах инфекции с различной частотой -- от 3 до 15%.

При осмотре обращает внимание гиперемия кожных покровов лица, груди, иногда верхних конечностей, либо (в 15%) резкая бледность. На месте укуса в 9% отмечается местная реакция в виде небольшого покраснения и инфильтрации подлежащих тканей с региональным лимфаденитом. У половины детей наблюдается тахикардия, в тяжелых случаях, у 10-15% заболевших, -- брадикардия, сосудистая гипотония; определяются систолический шум на верхушке сердца, глухость сердечных тонов. У 1-5% детей в остром периоде наблюдаются пневмония, увеличение печени, желудочно-кишечные расстройства.

Изменения периферической крови характеризуются умеренным увеличением СОЭ до 20-30 мм/ч, преимущественно у детей младшего возраста. У 1/3 заболевших наблюдается лейкопения, у 20-25% -- умеренное увеличение лейкоцитов. Изменения формулы крови проявляются эозинопенией, лимфоцитопенией, увеличением палочкоядерных форм.

Менингеальные симптомы определяются у 80-90 % заболевших и удерживаются в среднем до 10-14 дней; более выраженными и стойкими -- до 19-30 дней -- они бывают при очаговых формах КЭ. По сравнению со взрослыми, у детей отмечается большая продолжительность выраженности симптома Кернига. В зависимости от тяжести заболевания варьирует степень выраженности менингеальных симптомов -- от резко выраженных, в виде специфической менингеальной позы, до диссоциированных или даже отсутствия их при наличии изменений СМЖ, что отражает как характер воспалительных изменений в оболочках мозга, так и степень повышения внутричерепного давления. Последнее бывает повышенным у 50-70% детей, у 10-15% -- снижено; у остальных -- не изменено.

Обычно СМЖ прозрачная, бесцветная, но в 10-15 % опалесцирует, особенно при очаговых формах; в отдельных случаях наблюдается ксантохромия или жидкость имеет цвет «мясных помоев» вследствие развившегося субарахноидального кровоизлияния. Содержание белка в СМЖ у большинства заболевших нормальное или умеренно повышенное (0,330-0,660 г/л). Значительное увеличение белка до 2-3 г/л отмечается примерно у 1% заболевших. Глобулиновые реакции положительны в половине случаев. Цитоз составляет от 0,01-0,15- 10⁹/л, но может достигать и 0,3 -- 0,6- 10⁹/л, в первые дни может быть смешанным, но, как правило, лимфоциты преобладают над нейтрофилами; обычно к концу первой недели заболевания носит лимфоцитарный характер.

Примерно у половины обследованных отмечаются гипергликорахия и снижение содержания ионов хлора в СМЖ. Следует отметить медленную санацию СМЖ у заболевших КЭ; в отдельных случаях цитоз и повышение белка наблюдаются до 2-6 мес.

Характерными для КЭ являются вялые проксимальные параличи или парезы верхних конечностей, крайне редко -- вялые парезы нижних конечностей или распространенные три- и тетрапарезы. В Приморском крае в половине подобных случаев наблюдается одновременное развитие параличей мышц шеи с типичным симптомом «свислой шеи» или, вследствие асимметрии поражения -- кривошеи, появление симптома «крыловидных лопаток». Чаще вялые параличи развиваются на 3-4-й день болезни, реже -- на 1-2-й день; обычно отмечается нарастание их в течение 2 ч, иногда 3 нед., что свидетельствует о продолжающемся воспалительном и нейроаллергическом процессе в ЦНС, несмотря на ликвидацию общеинфекционных симптомов.

Развитию вялых параличей нередко предшествуют сильные мышечные и невралгические боли, которые могут держаться не только в остром периоде, но и сохраняться длительное время в периоде реконвалесценции (до 6 мес. и более). Одновременно наблюдаются и проводниковые пирамидные симптомы.

Спастические гемипарезы встречаются с частотой от 2 до 18%. В отличие от периферических двигательных расстройств центральные парезы восстанавливаются полностью или с небольшим дефектом к концу острого периода заболевания, особенно если они возникли после очаговых припадков. Из черепных нервов чаще поражается бульбарная группа, вследствие чего возникают дизартрия, дисфагия, назолалия; могут быть осиплость голоса или фибрилляция языка, парезы мимической мускулатуры по центральному или периферическому типу, реже -- глазодвигательные нарушения в виде брадикинезии взора, парезов взора, недостаточности конвергенции, анизокории, горизонтального нистагма. Степень поражения черепных нервов, так же как их способность к восстановлению, различна в зависимости от форм и нозогеографических особенностей КЭ. В редких случаях возникает амиостатический синдром в виде гипомимии, брадикинезии с дальнейшим регрессом его в течение 4-6 нед. Мозжечковые расстройства иногда могут быть единственным проявлением заболевания, но чаще сочетаются с другими двигательными нарушениями.

Гиперкинезы -- миоклонии, хореоатетоз, торсионно-дистонические проявления, возникшие в остром периоде, в части случаев имеют неблагоприятный прогноз в связи с развитием хронического течения КЭ.

Расстройства чувствительности в виде миалгий, невралгий с гиперпатическим характером болей, гиперестезией, реже -- с сегментарным или корешковым характером выпадений выявляются обычно только в остром периоде заболевания. Во всех случаях имеются вегетативные расстройства: гиперемия или бледность, быстрая смена окраски кожи, гипергидроз, стойкий разлитой дермографизм, изменение гидрофильности кожи, что может свидетельствовать о повреждении сегментарных и надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. Локальные корковые расстройства редки, чаще выявляются нарушения функциональной деятельности всей коры головного мозга в виде астении, вязкости мышления, снижения памяти, амнезии на весь острый период заболевания, психотических расстройств - с последующим регрессом симптоматики.

Клинические формы. В зависимости от выраженности и преобладания общеинфекционных, менингеальных либо очаговых симптомов поражения ЦНС различают неочаговые и очаговые формы КЭ. К неочаговым относятся лихорадочная, стертая и менингеальная; к очаговым -- менингоэнцефалитическая, полиоэнцефаломиелитическая (стволово-спинальная), полиоэнцефалитическая (стволовая) и полиомиелитическая (спинальная). Частота клинических форм значительно варьирует в различных географических зонах, с общей тенденцией увеличения неочаговых форм с Дальнего Востока к западным регионам Европейской части СССР.

Лихорадочная форма составляет 15-40% случаев от общего числа заболевших. Диагноз КЭ в этих случаях основывается на общеинфекционных проявлениях заболевания, эпидемиологических данных и серологической диагностике. Высокая температура до 38-39 °С наблюдается 1-4 дня, иногда с последующим субфебрилитетом. В первые дни заболевания у большинства детей отмечаются головная боль, вялость, сонливость, редко -- возбуждение; в случаях, когда имеется легкая рассеянная неврологическая симптоматика -- анизорефлексия, гиперрефлексия, слабость лицевых мышц и языка по центральному типу, нистагм, кратковременные менингеальные симптомы -- эти проявления инфекции относятся к стертым формам. СМЖ у 10-15% больных вытекает под повышенным, но чаще под нормальным давлением, состав ее не изменен. На 2-3-й неделе наступает выздоровление. У 15-20% переболевших отмечаются постинфекционная астения, вегетососудистые нарушения. Хронически-прогредиентное течение в отдельных областях страны выявлено у 1% переболевших.

Менингеальная форма КЭ является наиболее частой в детском возрасте и наблюдается у 30-70% заболевших. Характеризуется, помимо инфекционных, общемозговыми и менингеальными симптомами, а также воспалительными изменениями СМЖ. Одновременно может наблюдаться рассеянная неврологическая симптоматика. При одноволновом течении менингеальные симптомы разной степени интенсивности могут нарастать к 3-4-му дню болезни, при двухволновом -- появляться на 1-2-й день второй лихорадочной волны или усиливаться по сравнению с первым периодом лихорадки. Наблюдаются сомнолентность, заторможенность или психомоторное возбуждение; больные быстро истощаются, но сохраняют критичность и адекватность поведения. По окончании лихорадочного периода дети становятся активными, хотя менингеальные симптомы регрессируют значительно позднее -- к 8-20-му дню болезни; санация СМЖ происходит на 3-4-й нед. заболевания, но может затягиваться до 6-8 нед., иногда волнообразно ухудшаясь по цитологическому составу. В части случаев общее состояние детей страдает мало, и в клинической картине преобладают общеинфекционные проявления заболевания, менингеальные симптомы отсутствуют, но при люмбальной пункции выявляются типичные воспалительные изменения ликвора серозного характера (ликвороположительный менингит). Чаще дети полностью выздоравливают, хотя у 30-50% переболевших в первые 1-2 года наблюдается церебрастенический синдром, а у 10-12% -- гипертензионно-гидроцефальные явления. Прогредиентное течение отмечено у 1-2% переболевших.

Менингоэнцефалитическая форма КЭ наблюдается у 10-30% заболевших детей и может протекать в виде диффузного или очагового поражения головного мозга. При диффузном менингоэнцефалите превалируют токсико-инфекционные, общемозговые, судорожные проявления, расстройства сознания вплоть до сопора и комы. Неврологическая симптоматика рассеянная и преходящая. При быстро нарастающей коме и судорожном статусе больные могут погибнуть на 2-4-е сутки заболевания. В случаях выздоровления у них превалируют психотические нарушения, длительные церебрастенические состояния, вегетативная дистония. Очаговый менингоэнцефалит отличается развитием спастических гемипарезов, реже -- гиперкинезов, атаксии, акинетико-ригидного синдрома, эпилептических припадков. Наиболее тяжело протекают случаи с развитием в остром периоде синдрома кожевниковской эпилепсии, когда на фоне гемипареза появляются постоянные локальные миоклонии, постепенно распространяющиеся от дистальных отделов конечностей (чаще кисти) на проксимальные, затем на лицо и всю паретичную половину тела. Миоклонии периодически резко усиливаются и перерастают в локальный или общий эпилептический припадок. Нарушаются эмоционально-поведенческие и интеллектуальные функции. Исходом менингоэнцефалитической формы являются в 20-45% случаев остаточные явления в виде рефлекторных расстройств, снижения памяти, мышления, в 10-15% возможны повторные эпилептические припадки. Летальность при этой форме равна 10-18%; прогредиентное течение встречается у 1-15% переболевших. В западных регионах, где преобладает диффузная менингоэнцефалитическая форма с двухволновым течением, наиболее частым исходом является длительный церебрастенический синдром.

Полиоэнцефаломиелитическая форма КЭ встречается у 2-10% заболевших и отличается тяжелым течением, симптомами поражения двигательных невронов ствола мозга (чаще бульбарных нервов) и спинного мозга (чаще шейного, редко -- поясничного утолщения). Клинически быстро нарушается сознание, возникает парез мышц языка и глотки, вялый шейно-плечевой паралич. В тяжелых случаях присоединяются нарушения частоты и ритма дыхания, сердечно-сосудистой деятельности. Смерть может наступить в 1-2-е сутки заболевания. В редких случаях может развиться картина панэнцефаломиелита с тотальным поражением всех ядер черепных нервов, тетрапарезом, судорожным синдромом, атаксией. Возможно течение заболевания по типу паралича Ландри. Степень поражения при этой форме значительно варьирует, могут быть только монопарезы или ограниченные миелорадикулоневриты, с преходящими бульбарными симптомами и без пареза шейных мышц. Течение полиоэнцефаломиелитической формы тяжелое. Острый период затяжной, высокая лихорадка -- 7-8 дней -- сменяется длительным субфебрилитетом. Нарастание очаговой неврологической симптоматики с ухудшением состава ликвора наблюдается и в безлихорадочный период. Острый период длится 4-6 нед. Больной находится в стационаре 2-4 мес. и более вследствие медленного и неполного регресса вялых параличей. Летальность высокая, достигает 20-30%. Переход в хронически-прогредиентное течение отмечается наиболее часто.

Полиоэнцефалитическая форма отличается быстро нарастающим коматозным состоянием, нарушением дыхания по типу Чейна - Стокса, падением сердечной деятельности, бульбарным параличом, двусторонними патологическими рефлексами, молниеносностью течения. Погибают 2/3 заболевших. Отдельные случаи описаны во всех регионах, но наиболее часто встречаются на Дальнем Востоке.

Полиомиелитическая форма КЭ очень редко наблюдается в детском возрасте. Даже если ведущим является вялый моно- или парапарез верхних конечностей, то у детей, в отличие от взрослых, почти всегда имеются менингеальные, общемозговые и преходящие церебральные симптомы, вследствие чего такие формы относятся к полиоэнцефаломиелитическим. При выздоровлении обычно сохраняются атрофические парезы с различной компенсацией двигательных функций.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз КЭ ставится на основании эпидемиологических данных (присасывание клеща, употребление сырого козьего молока, эндемичность природного очага, весенне-летняя сезонность), особенностей клинических проявлений инфекций, динамики заболевания, результатов вирусологического и серологического обследования. Дифференциально-диагностические признаки КЭ и других сходных природноочаговых заболеваний приведены в табл. 9.

Лабораторные методы диагностики. При подозрении на КЭ исследуются пробы крови и СМЖ для выделения вируса КЭ в первые 7 дней при одноволновом течении и повторно до 5-7-го дня второй волны. Серологически исследуются парные сыворотки крови, причем первый забор проводится на 1-2-й день заболевания, до начала серотерапии, второй -- через 10-14 дней. Наиболее чувствителен метод РПГА, так как подавляющие гемагглютинацию антитела определяются уже на 1-й неделе заболевания, наивысшего уровня достигают на 2-3-й неделе. Накопление комплементсвязывающих антител в РСК наибольших показателей достигает на 6-9-й неделе от начала заболевания, иногда даже на 10-12-й неделе. Как комплементсвязывающие антитела, так и антигемагглютинины держатся на протяжении года. РН при КЭ высокоспецифична, поскольку вируснейтрализующие антитела появляются на 2-й неделе заболевания, их содержание повышается на 3-4-й неделе, и уровень держится в течение многих лет. Частота выявления вируснейтрализующих антител -- 95%, антигемагглютининов -- 90% и комплементсвязывающих -- 75% случаев. Диагностически бесспорным является 4-кратный прирост антител, но иногда при учете клинико-эпидемиологических данных следует иметь в виду возможность стабильных показателей (при ранних повторных сыворотках). Для правильной трактовки лабораторных данных необходимо использовать одновременно не менее 2-3 методик (РПГА и РСК, РН). Следует учитывать возможность замедленного антителообразования, доказанную при очаговых формах, при применении серотерапии и двухволновом течении, и в этих случаях при двух отрицательных анализах следует повторить серодиагностику через 2-3 мес. от начала заболевания.

Лечение больного должно быть комплексным, этиотропным, патогенетическим и симптоматическим; следует включать специфические препараты (противоклещевой иммуноглобулин, рибонуклеазу), дегидратационную терапию, витаминотерапию, симптоматические средства, а в тяжелых случаях при очаговых формах -- гормоны, инфузионно-трансфузионную терапию, противосудорожные и седативные средства, стимуляторы нервной системы. При крайне тяжелом течении с двигательными нарушениями ребенок должен находиться в палате интенсивной терапии, где возможно проведение ИВЛ. В первые 2-4 нед. заболевания следует создать ребенку максимальный покой и обеспечить постоянное наблюдение медицинского персонала.

Серотерапия проводится в течение лихорадочного периода, обычно 3 дня, человеческим г -глобулином, имеющим титр к вирусу КЭ не менее 1:80 в дозе 1,5-3 мл 1-2 раза в сутки. Рибонуклеаза (фермент, тормозящий синтез РНК вируса) вводится по 10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно 4-6 раз в сутки в течение лихорадочного периода и еще 2 дня после снижения лихорадки. С целью дегидратации проводится внутривенное струйное введение 10-20% глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой, лазикса -- 2 мг/кг до 5-10 мг/кг в сутки, маннитола, внутримышечное введение магния сульфата 25% 0,3 мл/кг.

Для борьбы с гипертермией используются анальгин 50% -- 0,1 мл на год жизни, амидопирин -- 1% раствор по 1 мл/кг, физические методы охлаждения (холодные обертывания, растирания смесью спирта, воды и столового уксуса). При отсутствии эффекта антипиретики сочетают с нейролептиками (пипольфен, аминазин, дроперидол).

При выраженных явлениях интоксикации проводится инфузионно-трансфузионная терапия. При отеке головного мозга, бульбарных нарушениях наиболее быстрый эффект оказывает внутривенное введение преднизолона (2-5 мг/кг) или дексазона, гидрокортизона. При психомоторном возбуждении, эпилептических припадках внутривенно или внутримышечно вводятся седуксен -- 0,3-0,4 мг/кг, натрия оксибутират -- 50-100 мг/кг, дроперидол -- от 0,5 до 6-8 мл, гексенал -- 10% раствор 0,5 мл/кг (с предварительным введением атропина); в клизмах--хлоралгидрата 2% раствор 50-100 мл, если ребенок глотает -- фенобарбитал по 0,01 г на год жизни.