Нейроинфекции у детей

В 36% случаев выявляются менингеальные симптомы разной степени выраженности, причем не всегда у одного и того же больного могут быть выражены все менингеальные симптомы; так, при наличии легкой ригидности затылочных мышц может отмечаться резко выраженный симптом Кернига, Брудзинского и наоборот. У новорожденных и детей до года выявляются напряжение и выбухание родничка с отсутствием пульсации, расширение вен головы и лица, скуловой симптом Бехтерева, симптом подвешивания (Лесажа) и др.

На высоте лихорадки в первые дни заболевания развивается поражение головного и спинного мозга, которое характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов. Эти признаки у детей в отличие от взрослых отмечаются нестойкостью и рыхлостью, быстрой сменой одного другим. В связи с большой диссеминацией патологических очагов неврологические признаки бывают многоочаговыми, однако в одних случаях преобладающими являются церебральные, в других -- спинальные.

Из обследованных нами в г. Самарканде больных наиболее частыми клиническими разновидностями были подострый и хронический энцефаломиелит -- 30%, очаговый миелит -- 28%, оптикоэнцефаломиелит -- 14%, энцефаломиелополирадикулоневрит -- 12%, оптикоэнцефалит -- 10%, оптикоми-елит -- 6%. Заболевание встречалось преимущественно от года до 14 лет -- 84% и до года -- всего лишь 16%. Заболевание чаще наблюдается в осенне-зимний период (54%), чем в весенне-летний (46%).

Клиническая картина при энцефаломиелитах с преимущественной локализацией очага в коре головного мозга характеризуется парциальными судорогами, явлениями психомоторного возбуждения, общим беспокойством, моно- или гемипарезами. Несколько реже страдает функция двигательных подкорковых ядер с хореическим, миоклоническим, паллидарным синдромом. Симптомы поражения спинного мозга в этих случаях были слабо выражены.

У обследованных нами больных наблюдалось нарушение функции черепных нервов. Чаще встречались расстройства функции зрительного нерва -- от легкой степени снижения зрения до полной слепоты (27%). В остром периоде заболевания со стороны глазного дна выявляются: гиперемия сосков зрительных нервов, расширение сосудов и картина неврита различной степени выраженности. При осмотре глазного дна спустя месяц после начала заболевания наблюдается стушеванность диска зрительного нерва с признаками его частичной нисходящей атрофии. Из других черепных нервов наблюдается обычно одностороннее поражение лицевых мышц по центральному и периферическому типу (20%), глазодвигательного нерва (12%), отводящего нерва (8%). Отмечается так же сочетание поражений разных черепных нервов у одного и того же больного.

Ведущим и основным неврологическим симптомом при любой форме энцефаломиелита является расстройство движения различной степени и тяжести. При рассеянных формах заболевания центральные парезы и параличи зависели от поражения пирамидного пути во внутренней капсуле, стволе и спинном мозге. У больных с энцефаломиелитической формой заболевания в 40% случаев наблюдается картина нижнего парапареза и параплегии, с повышением мышечного тонуса и высокими сухожильными рефлексами, клонусами стоп и коленных чашечек, наличием патологических рефлексов. Только в 10% случаев регистрируются параличи и парезы ног периферического характера со снижением или угасанием сухожильных и кожных рефлексов и разной степени снижением мышечного тонуса. У части детей с наличием парезов ног периферического характера периодически появляются одно- и двусторонние стопные патологические рефлексы. У них наблюдается резкое снижение или отсутствие поверхностных брюшных, подошвенных и кремастерного рефлексов.

Чувствительные расстройства у детей, особенно в младшем возрасте, такого диагностического значения, как двигательные расстройства, не имеют. Нарушения чувствительности отличаются меньшим постоянством. Болезненность в точках выхода тройничного нерва, паравертебральных точках, по ходу нервных стволов выявляется у 32% больных, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери) были у 36% детей. Расстройства чувствительности по проводниковому типу (гипестезия и анестезия) отмечались в 20% случаев и по полиневритическому типу у 24% больных. У 26% больных четких чувствительных расстройств не выявлено. У части детей с поражением спинного мозга отмечались нарушения функции тазовых органов: задержка мочи (20%, из них длительная задержка -- 12%), периодическое недержание мочи -- 8%, истинное недержание -- 12%.

Среди различных клинических вариантов особое место занимают так называемый оптикомиелит и оптикоэнцефаломиелит. Известно, что чаще остальных черепных нервов поражается зрительный нерв, что является доминирующим симптомом. По мнению Д.С.Футера (1938), причину частого поражения данного нерва следует искать в его особых реакциях при нейроинфекциях. В разделе патоморфологии было указано, что общим для всех форм рассеянных энцефаломиелитов является процесс демиелинизации с пролиферацией глии. Подобный параллелизм наблюдается и при вовлечении в процесс зрительного нерва, что дало многим исследователям назвать такой процесс оптикоэнцефаломиелитом, где наряду с рассеянными очаговыми симптомами (параличи, расстройства речи, координации движения, гиперкинезы и бульбарные нарушения) наблюдаются еще расстройства зрения (амблиопия, амавроз, скотома) из-за отека, атрофии сосков зрительных нервов и ретробульбарного неврита.

В виду общности этиологических и иммунологических показателей деление энцефаломиелитов на первичные и вторичные в известной мере является условным, но все же в зарубежной и отечественной литературе среди детей чаще, чем среди взрослых, описываются вторичные (параинфекционные), инфекционно-аллергические, демиелинизирующие энцефаломиелиты. Вторичные энцефаломиелиты развиваются как последствие острых инфекционных заболеваний или как осложнения при заболеваниях внутренних органов. Общим для вторичных энцефаломиелитов являются острое или подострое начало с повышением температуры, с общемозговыми и иногда менингеальными симптомами. Очаговые симптомы чрезвычайно полиморфны, хотя они почти однотипные и сходные между собой, но все же каждая нозологическая форма имеет свои отличительные особенности. Среди многочисленных разновидностей инфекции в детском возрасте встречаются преимущественно энцефаломиелиты при экзантемных (при кори, ветряной оспе, краснухе), а также при энтеровирусных инфекциях, простом герпесе, дизентерии др. В связи с тем, что дети чаще, чем взрослые, подвергаются профилактическим прививкам, среди них чаще встречаются еще поствакцинальные (противокоревые, антирабические, АКДС и др.) энцефаломиелиты.

В заключение следует отметить, что острые и хронические энцефаломиелиты вызываются многочисленными живыми агентами (вирусы, бактерии, риккетсии и др.) и токсико-аллергическими факторами. Клиническая картина этих разных по этиологии энцефаломиелитов характеризуется чрезвычайной полиморфностью из-за того, что патологические очаги локализуются в самых различных отделах центральной и периферической нервной системы. Они обычно проявляются комбинированными синдромами поражения двигательной, чувствительной и вегетативной сферы.

Хотя каждая разновидность этих энцефалитов имеет свои специфические особенности, однако общим для них является мозаичность неврологических симптомов, что в первую очередь зависит от реактивности растущего организма детей и их нервной системы, типа реакции организма в зависимости от предшествующих сенсибилизирующих факторов, особенности штамма возбудителя и его вирулентности в каждом отдельном случае.

Течение. Максимальные проявления отмечаются обычно в первые 1.5 -- 2 нед. от начала заболевания, затем симптоматика идет на убыль. У большинства больных заболевание заканчивается частичным или полным выздоровлением без каких-либо последствий. Иногда остаются резидуальные явления: парезы, параличи, атаксии, афазия, эпилептиформные припадки, чувствительные расстройства, нарушения психики различной степени выраженности, вегетативные расстройства.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Острый и хронический рассеянный энцефаломиелит -- заболевание, характеризующееся большим полиморфизмом клинической симптоматики, что вызывает необходимость проводить дифференциальную диагностику с многими сходными с ним заболеваниями. Среди них на первом месте стоит острая стадия рассеянного склероза. Ж. Шарко (1868) на основании многолетних наблюдений установил основные диагностические критерии рассеянного склероза, имеющие такие характерные признаки, как многоочаговость процесса, ремиссии и прогрессирование симптомов, сочетание спастических парезов, мозжечковой атаксии с расстройством зрения. Многие авторы склонны считать, что оба заболевания являются единым процессом и имеют сходную клинико-морфологическую основу. Общими для них считаются диссеминация процесса в нервной системе, многочисленность, изменчивость и лабильность очаговых симптомов и преобладание поражения двигательной сферы. М.С. Маргулис и соавт. (1959) на основании вирусологических исследований с вирусом ОЭМЧ и своеобразных клинических признаков (сочетание ремиссии с обострениями, затяжное, прогрессирующее течение) считают, что рассеянный энцефаломиелит является переходной стадией к рассеянному склерозу и оба заболевания относятся к единой нозологической форме. Это правильно с точки зрения этиологии, но с точки зрения патогенеза эти клинические формы имеют морфофункциональные различия. При рассеянном энцефаломиелите в первую очередь происходит как распад осевых цилиндров, так и гибель миелина, рано поражается серое вещество спинного мозга, не наблюдается выраженной гиперплазии глии. Напротив, при рассеянном склерозе очень рано выявляются процесс демиелинизации, образование бляшек, при относительной сохранности осевых цилиндров, преобладание глиоза, гиперплазия волокнистой глии, наличие многоядерных астроцитов и образование зернистых шаров. Была определена клиническая разница между этими двумя заболеваниями: при рассеянном энцефаломиелите заболевание начинается остро с общемозговых симптомов, а при рассеянном склерозе начало заболевания постепенное с наличием зрительных, мозжечковых и других расстройств. Длительная ремиссия обычно наблюдается при рассеянном склерозе и почти не бывает при рассеянном энцефаломиелите.

В монографии А.Г. Панова и А.П. Зинченко «Диагностика рассеянного склероза и энцефаломиелита» (1970) подробно приведены данные о клинических и различных дополнительных методах исследования для диагностики этих заболеваний, а также ошибки диагностики со многими органическими и функциональными заболеваниями нервной системы. Наиболее труден дифференциальный диагноз между рассеянным энцефаломиелитом и рассеянным склерозом в острой стадии заболевания. В таких случаях о рассеянном склерозе наряду со зрительными нарушениями в виде скотом, гемианопсии, побледнения височных половин сосков зрительных нервов, свидетельствуют пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые расстройства при нормальной СМЖ, а также неравномерность, истощаемость или ранняя утрата кожно-брюшных рефлексов.

После постановки синдромологического (клинического) диагноза важнейшая задача врача -- выяснить этиологию острого или хронического рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза. В этом могут помочь данные, полученные у взрослых А.П. Зинченко (1959--1973). Он доказал полиэтиологический генез этих заболеваний посредством вирусологических, бактериологических и других методов этиологической диагностики. Рассеянный склероз и энцефаломиелит вызывались вирусами (ОЭМЧ, бешенства, ВОГ, ЛХМ, клещевого энцефалита, полиомиелита), а также появлялись на фоне таких инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний, как ревматизм, хронический тонзиллит, бруцеллез, туберкулез легких, сифилис, токсоплазмоз. На основании выявленных А. П. Зинченко двенадцати этиологических и патогенетических вариантов этих заболеваний применялись специфические методы терапии, посредством которых удавалось в ряде случаев приостанавливать прогредиентное течение.

Из других нозологических форм, имеющих сходную с рассеянным энцефаломиелитом картину заболевания, следует считать острый геморрагический энцефалит (Штрюмпелля -- Лейхтенштерна). Заболевание встречается нечасто, относится к эпидемическим разновидностям энцефаломиелита. Отличительными чертами этого заболевания являются бурное начало, сильные головные боли, рвота, судороги, кома, глазодвигательные расстройства, гемиплегия, геморрагический характер СМЖ. Рассеянный энцефаломиелит в некоторой степени имеет общее сходство с полиомиелитом. При дифференциальной диагностике приходится ориентироваться не только на эпидемиологические данные и сезонность года, но и на последовательность развития симптомов заболевания, отсутствие ремиссии и чувствительных расстройств. При полиомиелите параличи имеют периферический характер с проксимальной локализацией, они возникают за одни сутки (утренние параличи).

Некоторые разновидности оптико-хиазмального арахноидита иногда дают сходную картину с рассеянным энцефаломиелитом. Отличительными особенностями арахноидита являются подострое течение, прогрессирующее падение зрения по типу неврита и застойного соска, предшествующие инфекции (грипп, ревматизм и др.), вовлечение в процесс диэнцефальной области и характерная СМЖ.

Иногда рассеянный энцефаломиелит приходится дифференцировать с клещевым энцефалитом, который характеризуется преимущественным поражением ядер мозгового ствола и спинного мозга (полиоэнцефаломиелитическая форма). Основными отличительными признаками считаются параличи и парезы каудальных групп черепных нервов, вялые параличи верхних и центральные -- нижних конечностей.

Наконец, среди детей встречается редкая форма энцефалита под названием «панэнцефалит», или подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта, при котором происходит прогрессирующее расстройство психики типа деменции с наличием афазий, различных гиперкинезов, припадков. Он может вызывать демиелинизирующий процесс и в спинном мозге, создавая картину энцефаломиелита.

Лабораторные методы диагностики. Ввиду того, что острые, подострые и хронические энцефаломиелиты у детей, как и у взрослых, вызываются самыми разнообразными вирусными, бактериальными, спирохетозными, риккетсиозными и другими патогенными живыми агентами, для этиологической диагностики используют и многочисленные методы исследования. В первые 5 -- 7 дней острой фазы болезни возбудитель может быть выделен из крови, СМЖ, фекалий. Помимо этого, с сывороткой крови, а иногда с СМЖ, ставят иммунологические реакции с одним или несколькими антигенами: РСК, РН, различные реакции агглютинации (РПГА и др.) реакцию иммунофлюоресценции, а также внутрикожную аллергическую пробу. Для ранней диагностики наибольшее значение имеет РСК, которая становится положительной со 2-й недели болезни и сохраняется несколько месяцев. Появление вируснейтрализующих антител происходит раньше, но они сохраняются в организме годами, что снижает их диагностическую ценность. Гемагглютинирующие антитела занимают в этих сроках промежуточное положение. Серологические исследования следует проводить с парными сыворотками, взятыми в начале и конце заболевания. Диагностическим тестом считается нарастание титра антител в 2 -- 4 раза. Таким образом, если РСК используется как метод лабораторной диагностики в начале заболевания, то РН чаще используется для ретроспективной диагностики. Кроме вышеуказанных исследований для диагностики энцефаломиелита, обусловленного вирусом ОЭМЧ, используется внутрикожная аллергическая проба с вакциной Маргулиса -- Шубладзе: при положительной активной реакции образуется папула диаметром свыше 1 см.

При рассеянном энцефаломиелите в анализах крови специфических изменений но удается установить. В зависимости от характера инфекционного процесса и тяжести заболевания со стороны крови во многих случаях чаще отмечается относительный лейкоцитоз (10--15 * 10⁹/л) со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (15--25 мм/ч). В анализах мочи в большинстве случаев патологии не выявляется. Имеющиеся отклонения от нормы крови и мочи являются проявлением общеинфекционного процесса. СМЖ при остром рассеянном энцефаломиелите в большинстве случаев изменена в зависимости от фазы болезни и этиологии. При вовлечении в процесс оболочек мозга выявляются повышение ликворного давления, умеренное увеличение содержания белка, небольшой лимфоцитарный или смешанный цитоз. В некоторых случаях острого периода рассеянного энцефаломиелита выявляется картина клеточно-белковой диссоциации (от 0,4 до 1,5 г/л и цитоз, преимущественно лимфоцитарный, в среднем от 0,05 до 0,5* 10⁹/л). Наблюдаются положительные белковые реакции Нонне -- Апельта и Панди, повышение содержания сахара от 4 до 7 ммоль/л. Спустя 3--4 нед, когда острый инфекционный процесс затихает, картина СМЖ меняется: наблюдается увеличение содержания белка при падении количества клеточных элементов.

Лечение. Терапевтические мероприятия при энцефаломиелитах должны быть комплексными, рационально построенными, в соответствии в особенностями каждого конкретного случая. При этом важно учитывать, помимо этиологии, наличие других сопутствующих заболеваний, особенно способствующих аллергизации организма и снижению его сопротивляемости.

В острой стадии бактериальных форм энцефаломиелитов показано применение различных антибиотиков (пенициллина, цефалоспоринов, левомицетина, тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др.), что не оправдано при вирусных. В последних случаях они назначаются при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний. В начале терапии и при невыясненных возбудителях лучше лечение начинать с препаратов группы пенициллина (бензилпенициллина натриевая или калиевая соль, метициллин, оксациллин, ампициллин, ампиокс и др.) или группы цефалоспоринов (кефзол, цепорин), или аминогликозидов (гентамицин, канамицин), которые обладают выраженным бактерицидным действием на грамположительные и грамотрицательные возбудители. При этих заболеваниях используют средние терапевтические дозы и повышают их при наличии осложнений {пневмонии, синуситы, тонзиллиты и др.). В зависимости от клинической картины болезни, тяжести неврологических и возможных соматических осложнений определяют способ применения (внутрь, внутримышечно, внутривенно) и кратность введения препарата, согласно возрастным дозировкам по данным фармакотерапевтических справочников. В среднем курс лечения антибактериальными препаратами длится 5 -10 дней. Если в течение первых 4-5 дней лечения антибиотик не дает должного эффекта, целесообразно заменить его другим препаратом той же или другой группы.

Высшие суточные дозы антибиотиков группы пенициллина для детей: бензилпенициллина натриевой соли - 50-500 тыс. ЕД внутримышечно или подкожно 4-8 раз в сутки (до года - 50 тыс. ЕД; 2 3 года - 100-200 тыс. ЕД; 4-5 лет - 250-300 тыс. ЕД; 5-7лет - 300-400 тыс. ЕД; 7 - 14 лет - 400 - 500 тыс. ЕД); ампициллина, метициллина, оксациллина - 100-200 мг внутримышечно (4 -- 6 раз в сутки); ампиокса - 100-200 мг внутримышечно (3-4 раза в сутки); антибиотиков группы цефалоспоринов: цефазолина - 25-50 мг внутримышечно или внутривенно (2-3 раза); цефалоридина - 40-60 мг/кг внутримышечно или внутривенно (2-4 раза в сутки). При подозрении на спирохетозную, риккетсиозную или вирусную этиологию энцефаломиелита целесообразно назначить левомицетины, макролиды (эритромицин, олететрин, тетраолеан и др.), аминогликозиды (канамицин, гентамицин, мономицин и др.).

Если отсутствуют выраженные изменения в крови и СМЖ, нет данных о сопутствующих заболеваниях внутренних органов или осложнениях при наличии отчетливых симптомов энцефаломиелита вирусного генеза, то антибактериальные препараты не применяются. Используют противовирусные средства -- лейкоцитарный человеческий интерферон и ферменты (ДНКаза, РНКаза). Интерферон обладает широким спектром противовирусного действия. Его закапывают в обе ноздри по 3 - 5 капель через каждые 1 - 2 ч в течение 2- дней и более (при острых респираторных вирусных заболеваниях) или 3-4 раза в сутки в течение 7 -10 дней или внутримышечно (1 - 2 мл 1 раз в сутки в течение 5 - 7 дней, перерыв - 7 - 10 дней, затем повторно такой же курс). В тяжелых случаях целесообразно сочетать интраназальное и внутримышечное введение. В настоящее время в СССР акад. В.Д.Соловьевым разрабатываются способы более концентрированного приготовления и очищения балластных веществ интерферона, который был бы пригоден для внутривенного и субарахноидального введения, что, вероятно, повысит эффективность лечения вирусных поражений нервной системы.

В зависимости от нуклеиновой кислоты предполагаемого или установленного вируса применяются интраназально и внутримышечно ДНКаза или РНКаза. Лечение ДНКазой показано при заболеваниях, вызванных вирусами группы герпеса (простого, ветряной оспы -- опоясывающегося лишая), цитомегалии, аденовирусами, а РНКазой - при энтеровирусных (полиомиелит, вирусы ЕСНО и Коксаки), арбовирусных (клещевой и японский энцефалиты) и миксовирусных (грипп, корь, краснуха, паротит) заболеваниях. Для интраназального или внутримышечного введения содержимое ампулы (10 - 25 мг) разводят в 1-2 мл 0,5% раствора новокаина. Частота закапывания в нос такая же, как при введении интерферона. Оптимальные разовые дозы нуклеаз для детей при внутримышечных инъекциях составляют: до 1 года - 5 мг; 2-4 года - 6-10 мг; 5-7 лет - 10-15 мг; 8-10 лет - 15-18 мг; 10 - 14 лет - 18-25 мг; свыше 14 лет - 25-30 мг. Частота введения - 3 - 5 раз в сутки, длительность лечения - 8-10 дней, а иногда и более. Во избежание аллергических реакций (особенно при лечении РНКазой) рекомендовано за 1 - 11/2 ч до инъекций применять 10% раствор кальция хлорида внутрь и один из антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, фенкарол, пипольфен или димедрол внутрь после еды 3 раза в день). Такой противоаллергический комплекс следует проводить в период приема нуклеаз, особенно в тех случаях, когда в анамнезе есть указания на аллергию. При тяжелых и затяжных формах энцефаломиелитов могут применяться кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.), обладающие сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Они назначаются внутрь, внутримышечно, а иногда внутривенно, а триамцинолон -- только внутрь (0,5-0,8 мг на 1 кг массы тела больного в сутки в 2 - 4 приема). Суточные дозы преднизолона на 1 кг массы тела (прием 3--4 раза в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно): до 2 лет - 1 -1,5 мг; 2 - 5 лет - 10- 15 мг; 5 - 10 лет - 15-20 мг; старше 10 лет 20 25 мг. Ввиду того, что дексаметазон в 7 --10 раз активнее преднизолона, суточная доза его при приеме внутрь (во время еды или после еды), внутримышечно или внутривенно уменьшается в 7-10 раз: до 2 лет - 0,1-0,2 мг/кг; в возрасте 2 - 5 лет - 1 - 1,5 мг/кг; 5 - 10 лет - 1,5-2 мг/кг; старше 10 лет - 2 - 3 мг/кг в сутки. Существуют 3 схемы приема кортикостероидов внутрь: ежедневный прием (3-4 раза в сутки), прерывистый прием (через 1 - 2 сут.), дробно-прерывистый прием (прием через 2 сут.; суточноя доза назначается только утром до и после еды). При всех этих схемах в первые 3 - 7 дней назначают среднетерапевтические дозы, а затем дозы постепенно снижают. Длительность лечения колеблется от 2 до 4 нед. и более. При наличии сопутствующих воспалительных очагов гормональную терапию следует сочетать с антибиотиками широкого или узкого спектра действия и поливитаминами.

Учитывая то обстоятельство, что энцефаломиелиты сопровождаются выраженной аллергической реакцией, в лечебный арсенал включают то или иное антигистаминное средство (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол, кальция хлорид). Разовые дозы димедрола при приеме внутрь 2 -3 раза в сутки: до 6 мес. - 0,002 г; 7-12 мес. - 0,005 г; 1 - 2 года - 0,01 г; 3-4 года - 0,015 г; 5-6 лет - 0,02 г; 7-9 лет - 0,03 г; 10-14 лет - 0,04 г; при внутримышечном или внутривенном приеме 1 % раствора димедрола: до б мес. - 0,2 мл; 7 - 12 мес. - 0,5 мл; 1-2 года - 0,7 мл; 3-4 года - 1 мл; 5 - 9 лет - 1 мл; 10 -14 лет - 1,5 мл (вводят 2-3 раза в сутки). Тавегил является более активным препаратом и действует более длительно, чем димедрол. Его назначают внутрь детям до 6 лет по 1/2 таблетки, старше 6 лет - по 1 таблетке 2 раза в день (1 таблетка - 0,001 г). Наиболее выраженным антигистаминным средством является фенкарол, который испытан нами в отделе нейроинфекций ЛНИИДИ (А. Н. Сиземов). Он применяется внутрь 2 - 3 раза в день в течение 7 - 10 дней в следующих разовых дозах: до 3 лет - 0,003-0,005 г; от 3 до 7 лет - 0,01 г; от 7 до 12 лет - 0,01-0,015 г; старше 12 лет - 0,025 г (1 таблетка).

Нередко острый период энцефаломиелита сопровождается отеком головного и спинного мозга, поэтому необходимо проводить дегидратационное лечение. С этой целью назначают: фуросемид (лазикс) -- разовая доза внутрь 1,5 - 2 мг на 1 кг массы тела 1-3 раза в сутки, а внутримышечно или внутривенно - 0,5 -1,5 мг/кг 1-3 раза в сутки; диакарб внутрь по 1\4--1\2 таблетке (1 таблетка - 0,25 г) 1 или 2 раза в сутки в течение 2 - 3 дней с перерывами в 2-3 дня; магния сульфат в растворе (20 или 25%) - 0,2 мл 25% раствора на 1 кг массы ребенка внутримышечно 1 - 2 раза в сутки с 1--2 мл 0,5% раствора новокаина в течение 8-10 дней; маннитол внутривенно (1,5 г сухого вещества однократно на 1 кг массы тела в виде 10 - 20% раствора в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы); внутрь глицерол - 0,5 - 1,5 г/кг 3 раза в сутки в течение 10 - 15 дней. После острого периода переходят к назначению рассасывающей и восстановительной терапии: калия йодида 10 - 20 мг на 1 кг массы тела в 3 -- 6 приемов с молоком (3% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды); лидаза внутримышечно по 64 УЕ --0,3 -- 1 мл раз в день или через день (курс --10 -- 15 инъекций); подкожно или внутримышечно церебролизин (0,3 -- 1 мл ежедневно или через день, курс --15 -- 20 инъекций); подкожно ежедневно экстракт алоэ, ФиБС до 5 лет - 0,2-0,3 мл, старше 5 лет -0,5 - 1 мл, на курс -20 - 30 инъекций.

Для купирования неврологических расстройств применяют дибазол внутрь (за 2 ч до еды или через 2 ч после еды 1 - 2 раза в сутки) в дозах: до 1 года -0,001 г; 1-3 года -0,002 г; 4-8 лет -0,003 г; 9-12 лет -0,004 г; старше 12 лет --0,005 г; внутримышечно 1% раствор 1 раз в сутки в дозах: до года --0,1 мл; 1--2 года --0,2 мл; 3 -- 6 лет --0,3 мл; 7 -- 9 лет --0,4 мл; 10 -- 14 лет -- 0,5 мл; антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин, нивалин). Прозерин детям до 6 мес. не назначается, а после 6 мес. его можно вводить внутрь 1 раз в сутки (от 6 мес. до 1 года --0,001 г; 2 года --0,002 г; 3-4 года -0,003 г; 5-6 лет -0,005 г; 7-9 лет -0,007 г; 10-14 лет -0,01г) или подкожно 0,05% раствор (от 6 мес. до 1 года --0,1 мл; 2 года --0,2 мл; 3--4 года --0,3 мл; 5--6 лет --0,5 мл; 7 -- 9 лет --0,6 мл; 10 -- 14 лет --0,75 мл). Галантамина 0,25 % раствор вводится подкожно 1 -- 2 раза в сутки в возрасте 1-2 года-0,1-0,2 мл; 3-5 лет-0,2-0,4 мл; 6-8-лет-0,3-0,8 мл; 9 -- 11 лет -- 0,5 мл или 0,25% раствора -- 0,6 мл 0,5% раствора; 12 -- 14 лет -- 1 мл 0,5% раствора, 15 -- 16 лет --0,2--0,7 мл 1%раствора в течение 10 -- 15 дней.

При экстрапирамидном, пирамидном или смешанном повышении тонуса мышц назначают мидокалм внутрь по 1/3 -- 1/2-- 1 таблетке (содержит 50 мг) 3 раза в день или внутримышечно (0,3--0,5 -- 1 мл 10% раствора 2 раза в день) в течение 3--4 нед; внутрь циклодол, тропацин, баклофен (по 3--10 мг 3 раза в сутки во время еды) в течение 3--4 нед. Повторные курсы проводятся через 25--30 дней.

В течение всего острого периода, а также в ранней восстановительной фазе применяются достаточные дозы различных витаминов, особенно С и группы В, внутрь или внутримышечно. В случаях рассеянного энцефаломиелита целесообразно внутримышечное введение цианокобаламина (витамина В12) раз в сутки в следующих дозах: до 6 мес. -- 20 мкг; 7 -- 12 мес. -- 30 мкг; 1 -- 2 года --40 мкг; 3--4 года --50 мкг; 5--6 лет --50 мкг; 7--9 лет -- 50 -- 100 мкг; 10 -- 14 лет --100 мкг; курс лечения --2 -- 4 нед.

В фазе ранней реконвалесценции, особенно при астенических состояниях, снижении памяти, неплохой эффект оказывают такие препараты, как пиридитол (энцефабол, пиритинол, энербол), который применяется внутрь (по 1\3- 1\2 -- 1 драже 2 -- 3 раза в день) или в сиропе ('/2 -- 1 чайная ложка 1--3 раза в день) в течение 3--4 нед; пирацетам (ноотропил) в капсулах или внутривенно.

При значительных остаточных явлениях острого энцефаломиелита (синдром оптикомиелита и др.)» обусловленного вирусом ОЭМЧ или бешенства, показаны подкожные инъекции вакцины против острого энцефаломиелита

и рассеянного склероза (вакцины Маргулиса -- Шубладзе) по инструкции или в виде ежемесячных вакцинаций по курсу (0,5--3 мл в течение 6 -- 12 мес), разработанному А.Г. Пановым и А.П. Зинченко (1973). Эта специфическая иммунотерапия особенно целесообразна в тех случаях, когда после различной длительности стабилизации и даже регресса неврологических нарушений наступают новые признаки поражения ЦНС. Они могут протекать с той или иной выраженностью общеинфекционных симптомов и изменениями в СМЖ по типу начала хронического рассеянного энцефалита или без этих проявлений по типу рассеянного склероза.

Весь комплекс противоревматических средств (пенициллино-бициллинотерапия и др.) применяется в тех случаях острого или хронического рассеянного энцефаломиелита, когда заболевания возникают на фоне явного или латентного ревматизма, хронического тонзиллита, даже без признаков ревмокардита. Для диагностики и оценки результатов лечения этих этиологических вариантов необходимо в динамике использовать ряд лабораторно-иммунологических показателей, подтверждающих этиологическое значение стрептококков и инфекционно-аллергический характер диссеминированного поражения головного и спинного мозга [Зинченко А.П., 1973; Экзархова А.И., 1985).

При тяжелых распространенных формах энцефаломиелита с вовлечением стволовых отделов мозга с бульбарными симптомами показаны реанимационные мероприятия: ингаляции кислорода, экстренная нормализация гемодинамики, введение смеси закиси азота и кислорода, натрия оксибутират внутривенно -- 1 -- 2 мл на глюкозе. При дисфагии -- искусственное кормление через зонд. При накоплении слизи в трахее производят ее отсасывание.

При нарушении функции тазовых органов рекомендуется: при задержке мочи -- катетеризация, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами, при недержании мочи -- раствор стрихнина 0,1--0,3--0,5 мл подкожно; регулярное опорожнение кишечника клизмой. Во избежание образования пролежней, что может явиться входными воротами для вторичной восходящей инфекции, обрабатывают области ягодиц и крестца антисептическими растворами, следят за состоянием постельных принадлежностей, чтобы не собирались складки, которые способствуют мацерации кожи с последующим развитием трофических язв; рекомендуется использовать надувные резиновые матрацы, часто поворачивать больных. Из физиотерапевтических мер проводят облучение ртутно-кварцевой лампой паравертебральных точек по длине позвоночника, ионогальванизацию калия йодидом в виде трансцереброспинальной йодионизации. Показано курортное лечение с применением сероводородных, радоновых ванн, грязевых и озокеритных аппликаций.

Исход. В зависимости от степени тяжести процесса энцефаломиелита благоприятный исход с выздоровлением наступает в 76%. Стойкие остаточные явления (парезы, параличи, чувствительные расстройства, нарушение речи и психики) наблюдаются в 16,7% [Крупина Т.П., 1957]. По данным стационара клиники нервных болезней Самаркандского мединститута за 1973-- 1983 гг., выздоровление наступило у 58% больных, значительное улучшение -- у 24%, состояние без перемены -- у 14%. Летальный исход зависит от степени тяжести органического процесса. По данным многих авторов, при различных формах энцефаломиелита смертность составляет от 4 до 20% [Футер Д.С., 1965; Леонович А.Л., 1973; Дадиомова М.А., Пратусевич Р.М., 1974; Самибаев М.X., Мирзабаева Р.X., 1983].

Профилактика. Специфической профилактики при рассеянном энцефаломиелите нет. Учитывая полиэтиологичность заболевания, рекомендуется ограждать детей от острых и хронических инфекций, переохлаждения, аллергенов, психических и физических травм и других повреждений. Необходимо максимально укреплять организм ребенка.

Острый полиомиелит

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и ECHO. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита, и в течение ряда лет их называли "полиомиелитоподобные заболевания". В "Международной Классификации Болезней" в выпуске Х за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием "острый полиомиелит". Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания.

Создание эффективных вакцин против полиомиелита, особенно живой вакцины, позволило Всемирной Организации Здравоохранения в 1988 г. поставить вопрос о полной ликвидации к 2000 году острого полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Приняты четыре главные стратегии ликвидации полиомиелита, рекомендованные ВОЗ: достижение и поддержание высокого уровня охвата профилактическими прививками, проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ), создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих случаев и проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях. Выполнение программы ликвидации полиомиелита может быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев острого полиомиелита, но и при полном прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита.

Клиника, острого полиомиелита, вызванного вирусом полиомиелита I, II или III типа

Инкубационный период. Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Предполагается, что в последние дни инкубации и первые дни заболевания больные наиболее заразны.

Патогенез и патоморфология. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Вирусемия способствует диссеминации вируса и размножению его во многих органах и тканях: лимфатических узлах, селезенке, печени, легких, сердечной мышце и, особенно, коричневом жире, который представляет своеобразное депо накопления вируса. Клинически у больных специфического поражения этих органов обычно не наблюдается.

Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по периферическим нервам. В течение 1-2 дней титр вируса в ЦНС нарастает, а затем начинает быстро падать и вскоре вирус полностью исчезает. Быстрое исчезновение вируса из ЦНС объясняет редкость выделения вируса из ликвора и из мозга умерших больных.

Типичным для острого полиомиелита является поражение вирусом крупных двигательных клеток - мотонейронов, расположенных в сером веществе передних рогов спинного мозга и ядрах двигательных черепно-мозговых нервов в стволе головного мозга. Частичное повреждение мотонейронов или полная гибель их приводит к развитию вялых парезов или параличей мышц лица, туловища, конечностей. Воспалительный процесс по типу серозного менингита развивается и в оболочках мозга. Микроскопически двигательные клетки представляются набухшими, с измененной формой или полностью распавшимися. Наряду с этим могут быть и сохранные нейроны. Эта мозаичность поражения нервных клеток находит свое клиническое отражение в асимметричном беспорядочном распределении парезов и относится к типичным признакам острого полиомиелита. Дистрофические и некробиотические изменения сочетаются с воспалительной реакцией в виде периваскулярных инфильтратов, как в веществе мозга, так и в оболочках.

Клинические формы острого полиомиелита. Описанное выше распространение вируса в организме человека может закончиться на любом этапе, с чем и связано развитие той или иной клинической формы полиомиелита. Ниже приводится классификация этих форм, основанная на патогенезе заболевания.

Классификация клинических форм острого полиомиелита

В зависимости от уровня поражения паралитический полиомиелит делится в свою очередь на несколько форм.

Клинические формы острого паралитического полиомиелита

Официальной регистрации подлежат только паралитические формы острого полиомиелита, хотя в количественном отношении они составляют меньшинство и соотносятся с непаралитическим полиомиелитом, как 1:200 и больше.

Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита.

Инаппарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.

Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется общеинфекционными симптомами без признаков поражения нервной системы: умеренная лихорадка, интоксикация, небольшая головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника.

Клиническая диагностика абортивной формы затруднительна. Ее можно лишь подозревать на основании эпидемиологических данных (контакт с больным). Окончательный диагноз ставится по данным лабораторного обследования больного. Абортивная форма имеет доброкачественное течение и заканчивается выздоровлением в течение 3-7 дней.

Менингеальная форма протекает с синдромом серозного менингита. Заболевание начинается остро и может иметь одно- или двухволновое течение. При одноволновом течении сильная головная боль, повторная рвота и менингеальные явления на фоне высокой температуры появляются в самом начале болезни на 1-3 день. При двухволновом течении первая волна протекает без признаков поражения оболочек, повторяя симптоматику абортивной формы полиомиелита. Через 1-5 дней нормальной температуры развивается вторая волна болезни с картиной серозного менингита. В отличие от серозных менингитов другой этиологии, при менингеальной форме полиомиелита больные часто жалуются на боли в конечностях, в шее и спине. Кроме менингеальных явлений, которые могут быть выражены в разной степени, иногда очень легко, при осмотре выявляются положительные симптомы натяжения и боль при пальпации по ходу нервных стволов. Часто (примерно у 1/2 больных) выражен горизонтальный нистагм. Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и заканчивается выздоровлением в течение 3-4 недель.

Диагноз серозного менингита подтверждается при исследовании ликвора, при этом надо иметь в виду, что воспалительные изменения в спинномозговой жидкости отстают от клинических проявлений болезни и могут появиться лишь к 4-5 дню болезни. Ликвор сохраняет прозрачность, давление обычно повышено. Количество клеток в ликворе увеличивается от нескольких десятков до 200-300 в 1 см3. Клеточный состав плеоцитоза зависит от периода болезни, в первые 2-3 дня могут преобладать нейтрофилы, но в более поздние сроки плеоцитоз всегда носит лимфоцитарный характер. Белок в ликворе сохраняется нормальным или умеренно повышается, что особенно характерно для случаев с болевым синдромом. Уровень сахара нормальный или имеет тенденцию к повышению. Характерных изменений периферической крови нет. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз.

Клиника паралитических форм острого полиомиелита. Течение паралитических форм острого полиомиелита делится на 4 периода: препаралитический, паралитический, восстановительный и резидуальный.

Препаралитический период длится от начала болезни до появления первых признаков поражения двигательной сферы и занимает от нескольких часов до 2-3 дней. В части случаев заболевание может иметь двухволновое течение, и тогда в конце первой волны температура снижается до нормальных или субфебрильных цифр, но через несколько часов или 1-2 дня лихорадочная реакция появляется вновь. Препаралитический период может полностью отсутствовать, и тогда заболевание начинается сразу с появления вялых парезов и параличей ("утренний паралич").

Паралитический период болезни длится от момента появления парезов и параличей и в течение времени их стабилизации. Он заканчивается при первых признаках начинающегося восстановления нарушенных функций. Особенностью острого полиомиелита является краткость периода нарастания параличей, что связано с быстрым исчезновением вируса из нервной системы. Это нарастание длится от нескольких часов до 2-3 дней, но не дольше. На 2-3-й неделях болезни, а иногда и раньше, появляются первые движения, сначала в легко пораженных мышцах.

Восстановительный период острого полиомиелита продолжается 6 месяцев-1 год. В течение этого времени происходит постепенное, сначала довольно активное, а затем более медленное восстановление нарушенных двигательных функций. Тяжело пораженные мышцы дают лишь частичное восстановление или остаются полностью парализованными на протяжении всей жизни пациента. Эти стойкие парезы и параличи, не имеющие тенденции к восстановлению, характеризуются как остаточные явления после перенесенного острого полиомиелита или резидуальный период заболевания.

Спинальная форма острого полиомиелита. Спинальная форма является самой распространенной формой паралитического полиомиелита. В довакциналъный период на фоне эпидемического характера заболеваемости эта форма составляла по данным разных авторов 46-54% от общего числа заболевших паралитическим полиомиелитом. На фоне массовой вакцинации и спорадической заболеваемости это число увеличилось до 95% (данные Клинического отделения Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН).

Препаралитический период. Заболевание начинается остро, с повышенной температурой и общей интоксикацией. Иногда бывают небольшие катаральные явления, разжиженный стул. Дети вялы, капризны, теряют аппетит, плохо спят. На 2-3-й день, а иногда уже к концу первых суток болезни, появляются головные боли, иногда рвота, боли в конечностях, шее, спине. При осмотре обнаруживаются менингеальные знаки и положительные симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Нери, Лассега, Вассермана). При попытке посадить ребенка в кровати с вытянутыми ногами он плачет, пытается согнуть ноги в коленях, опирается руками о кровать («симптом треножника»). Болевая реакция отмечается и при высаживании ребенка на горшок («симптом горшка»). В дальнейшем этот менинго-радикулярный синдром сохраняется довольно длительно и в сочетании с появившимися вялыми парезами и параличами создает типичную клиническую картину. Очень важным симптомом является подергивание или вздрагивание отдельных мышечных групп - впоследствии, по окончании препаралитического периода, в этих мышцах в первую очередь появляются парезы и параличи. Появление двигательных нарушений свидетельствует об окончании препаралитического и начале паралитического периода болезни.

Паралитический период. Двигательные нарушения при остром полиомиелите обусловлены поражением серого вещества спинного мозга и, следовательно, парезы и параличи бывают всегда вялыми без каких-либо признаков спастичности. Чаще всего страдают нижние конечности. Двигательные нарушения проявляются в невозможности произвести активные движения или в ограничении объема этих движений и снижении силы. Тонус в пораженных конечностях низкий, тургор тканей также снижен. Сухожильные рефлексы на пораженной конечности не вызываются или снижены.

При одностороннем поражении мышц живота одна его половина выбухает, при двухстороннем - живот напоминает «живот лягушки». Брюшные рефлексы угасают. Парез межреберных мышц проявляется так называемым парадоксальным дыханием: межреберные промежутки при вдохе втягиваются, подвижность грудной клетки ограничивается, появляется одышка, ослабевает или исчезает кашлевой толчок, голос становится тихим. Эти дыхательные нарушения усугубляются при парезе диафрагмальных мышц. В тяжелых случаях в акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, прежде всего мышцы шеи. При осмотре больного отмечается бледность кожи, иногда цианоз, выраженное в той или иной степени учащение дыхания. Сделав глубокий вдох, больной на выдохе не может досчитать до 18-20, как бывает при нормальном дыхании. При аускультации выслушивыется ослабленное дыхание, а в дальнейшем, при затруднении откашливания, появляются сухие и крупно-пчзырчатые влажные хрипы. Легко возникают гипостатические пневмонии.

Вялые парезы и параличи при остром полиомиелите отличаются рядом особенностей, имеющих дифференциально-диагностическое значение:

1. Период нарастания двигательных нарушений очень короткий: от нескольких часов до 1-2 дней. Нарастание парезов в течение 3-4 дней представляет редкое исключение и является поводом для сомнений в диагнозе.

2. Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.

3. Парезы и параличи имеют асимметричное «мозаичное» расположение, что связано с разбросанным беспорядочным поражением мотонейронов в сером веществе спинного мозга. На одной конечности могут быть полностью парализованные мышцы и сохранные или пораженные легко.

4. Чувствительные, тазовые нарушения и пирамидная симптоматика отсутствуют.

5. Трофические нарушения выражаются только атрофией мышц без нарушения целостности тканей. Атрофия мышц появляется довольно рано, на 2-3-й неделе болезни и в дальнейшем прогрессирует.

Восстановительный период. После периода стабилизации параличей, на 2-3 неделе болезни, а иногда и раньше, в пораженных мышцах появляются активные движения. Это знаменует собой начало восстановительного периода. Сначала признаки восстановления появляются в легко пораженных мышцах, затем распространяются и на тяжело пораженные мышечные группы. Если мотонейроны в определенном сегменте спинного мозга погибли полностью, то в соответствующих мышечных группах останутся стойкие параличи без признаков восстановления.

Наиболее активно процесс восстановления идет в течение первых 6 месяцев болезни, затем темп его замедляется, но он все еще продолжается до истечения одного года.

При паралитическом полиомиелите довольно рано начинается атрофия мышц, в последующем нарастающая. Появляется отставание пораженной конечности в росте, остеопороз, костные деформации. Последние особенно выражены при поражении скелетных мышц (сколиозы, кифозы, деформации грудной клетки). Значительные изменения происходят в суставах. Чаще всего они выражаются контрактурами, обусловленными неподвижностью суставов и мышечной дистонией за счет мозаичного поражения мышц. Иногда, при диффузном поражении мышц, развивается разболтанность суставов. В пораженных конечностях характерны вегетативные нарушения - похолодание кожи, ее бледность, иногда пастозность.

Резидуальный период. Если в течение достаточно длительного срока (нескольких месяцев) признаков восстановления в пораженных мышцах не отмечается, то оставшиеся к этому времени двигательные нарушения расцениваются, как остаточные явления, а период болезни носит название резидуального. В течение резидуального периода в связи с ростом ребенка может увеличиться отставание пораженной конечности в росте, могут также усилиться костные деформации из-за попыток больного приспособиться к окружающей среде. Улучшение функции может быть достигнуто за счет ликвидации контрактур. Остаточные явления, выраженные в той или иной степени, относятся к типичным симптомам острого полиомиелита и имеют дифференциально-диагностическое значение.

Бульбарная форма. Эта форма является одной из самых тяжелых. Она протекает очень остро, бурно, с коротким препаралитическим периодом или без него. Клиническая симптоматика обусловлена локализацией поражения в области ствола мозга, что определяет тяжесть течения болезни. Поражение ядер языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов приводит к расстройствам глотания, фонации, речи, патологической секреции слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях и обтурирующей их. При осмотре зева и нажатии шпателем на корень языка обращает на себя внимание снижение или отсутствие глоточного рефлекса, иногда асимметрия или неподвижность небных дужек, языка, мягкого неба. В глотке скапливается слизистый секрет. При попытке что-либо проглотить больной поперхивается. Возникает опасность развития ателектаза легкого. При парезе мягкого неба голос приобретает носовой оттенок, жидкость выливается через нос. Изолированный парез мягкого неба сам по себе не представляет опасности для жизни, однако, он указывает на локализацию процесса в стволе мозга. Нарушения фонации выражаются появлением охриплости голоса, снижением его громкости. Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при поражении дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Симптомами этого угрожающего жизни состояния являются аритмичное дыхание с паузами, патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение кровяного давления, брадикардия или тахикардия. Больные бледны, цианотичны, беспокойны, испытывают чувство страха. В легких выслушивается большое количество влажных хрипов. Повышение кровяного давления может смениться гипотонией и коллапсом. По мере ухудшения состояния возбуждение исчезает, наступают сопор и кома.