Нейроинфекции у детей

Инкубационный период составляет в среднем 8 - 13 дней. Начало болезни обычно острое, бурное, с подъемом температуры до высоких цифр и появления выраженных общемозговых симптомов - головной боли, рвоты, расстройства сознания; реже заболевание развивается постепенно. К общемозговым симптомам быстро присоединяются очаговые. Возможно развитие энцефаломиелита. Несмотря на выраженный у большинства больных менингеальный синдром, СМЖ чаще изменена мало.

Ведущим синдромом поствакцинального оспенного энцефалита является судорожный. Судороги обычно имеют характер развернутых эпилептических припадков, отмечаются повторно, у части больных протекают по типу эпилептического статуса, который иногда не удается купировать в течение нескольких суток.

В отдельных случаях возникают локальные припадки с последующим парезом соответствующих конечностей.

На краниограммах, эхо-ЭГ нередко определяются признаки повышенного внутричерепного давления, на глазном дне -- иногда явления преходящего неврита или застоя. Течение обычно тяжелое или очень тяжелое.

При диагностике оспенного поствакцинального энцефалита необходимо углубленное вирусосерологическое обследование на вирусы герпеса, эпидемического паротита, клещевого энцефалита, энтеровирусы и другие с целью исключения иных возможных возбудителей. Большую сложность представляет дифференциальный диагноз между энцефалитом и энцефалическими реакциями. Замечено, что энцефалические реакции обычно развиваются раньше - на 7-9-й день вакцинации, в периоде виремии, в то время как энцефалиты обычно позднее - на 10-12-й день, в поствиремический период. Упорные судороги и длительные расстройства сознания более типичны для энцефалита, чем для энцефалической реакции. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают изучение ЭЭГ в динамике и регресс неврологических симптомов.

Лечение. Учитывая, что наиболее вероятным является инфекционно-аллергический генез поствакцинальных оспенных энцефалитов, но не исключается и роль вируса вакцины, лечение проводится комплексно с использованием специфических этиотропных препаратов, кортикостероидных гормонов, патогенетических средств. С большим успехом применяется гипериммунный человеческий противооспенный г-глобулин с титром вируснейтрализующих антител 1:4000 и выше. Препарат вводится внутримышечно из расчета 0,5-1 г/кг массы тела в сутки в 2-3 приема до получения клинического эффекта. При необходимости введение г-глобулина может повторяться в течение 5-7 дней.

Хороший эффект дает также применение на ранних стадиях болезни метисазона (марборана), который подавляет репродукцию вирусов оспенной группы. Препарат вводится внутрь по 10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней. С первого дня заболевания назначаются гормоны - обычно преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в течение 3-4 нед. Одновременно проводится купирование других синдромов болезни.

Прогноз и исходы. В прошлом исходы оспенных поствакцинальных энцефалитов были в большинстве случаев неблагоприятными -- летальность достигала 40 -- 50%, у значительного числа больных оставались стойкие дефекты -- параличи или парезы, эпилептические припадки, задержка развития. В последние годы благодаря проведению активной специфической и патогенетической терапии летальность значительно снизилась, прогноз улучшился. При раннем начале целенаправленной терапии в подавляющем большинстве случаев исход благоприятный, однако, возможны и остаточные явления в виде двигательных нарушений, судорожных припадков, в редких случаях -- задержки психического развития.

Профилактика. В настоящее время обязательное оспопрививание отменено. При необходимости проведения прививки взрослым, а также детям старше 3-летнего возраста вакцинация должна проводиться щадящими методами -- двухэтапно с введением вначале убитой, а затем живой вакцины или под защитой специфического противооспенного г-глобулина, или применяя метод множественного накалывания с уменьшенным числом наколов [Лакоткина Е. А. и др., 1975].

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ КОКЛЮШНО-ДИФТЕРИЙНО-СТОЛБНЯЧНОЙ ВАКЦИНАЦИИ

Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС) представляет собой ассоциированный препарат, приготовленный из убитых коклюшных микробов и концентрированного столбнячного и дифтерийного анатоксина. В разных странах существуют различные схемы вакцинации. Согласно принятому в Советском Союзе прививочному календарю, вакцинация АКДС начинается с 3-месячного возраста и проводится с интервалами в 11/2 мес. 3-кратно на первом году жизни; ревакцинация -- через 11/2 -- 2 года и в возрасте 6 лет. Ассоциированная вакцина позволяет за короткий срок защитить детей сразу от трех инфекций, однако реактогенность ее выше реактогенности отдельных компонентов.

Установлено, что вакцинация может вести к возникновению осложнений различного характера, может играть провоцирующую роль, активируя латентные инфекции, обострять хронические заболевания. Наиболее тяжелыми осложнениями АКДС-вакцинации являются поражения нервной системы.

Патоморфология и патогенез. Клинико-лабораторными и экспериментальными исследованиями доказано, что АКДС-вакцина обладает рядом побочных явлений -- повышает восприимчивость животных к биогенным аминам, нередко вызывая анафилактический шок, ведет к временному нарушению свертываемости крови и снижению ее гистаминопектических свойств, изменяет функцию симпатико-адреналовой системы, в эксперименте повышает чувствительность к респираторным вирусам и вирусу клещевого энцефалита. Вакцина оказывает также аллергизирующее действие на организм: описаны различные типы аллергических реакций -- отеки Квинке, ложный круп, уртикарные сыпи.

Столбнячный компонент, входящий в состав вакцины, относится к числу малореактогенных препаратов и вызывает в основном аллергические реакции типа сывороточной болезни или отеков Квинке. Неврологические осложнения после введения дифтерийного анатоксина крайне редки -- это единичные случаи радикулитов, синдром Ландри, гемиплегии. В то же время коклюшная вакцина, равно как и АКДС, дает однотипные реакции -- судорожный синдром, расстройства сознания, т. е. неврологические нарушения, близкие к тем, которые возникают при коклюше (коклюшные энцефалопатии). Установлено, что коклюшный компонент вакцины обладает остаточной токсичностью и некоторой энцефалитогенной активностью: его сенсибилизирующее и стрессорное действие значительно выше, чем у двух других компонентов АКДС-вакцины. Показано, что убитые формалином коклюшные бактерии могут способствовать развитию аутоаллергических реакций в ЦНС. Таким образом, можно считать установленным, что за наиболее тяжелые осложнения АКДС-вакцинации -- поражение ЦНС -- ответственным является коклюшный компонент.

По морфологическим данным, энцефалиты после АКДС-вакцинации отличаются от других поствакцинальных энцефалитов. По мнению многих авторов, изменения в нервной системе, возникающие при них, имеют большое сходство с неврологическими осложнениями коклюша. G. Wilson (1976) обращает внимание на отсутствие демиелинизации и периваскулярной инфильтрации. По данным И. С. Левенбук и соавт. (1971), в мозге и других органах отмечаются резко выраженные сосудистые расстройства -- полнокровие, стазы, множественные кровоизлияния, что авторы трактуют как реакции аллергического типа. Некоторые ученые [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1980; Мuller I., Наupt М., 1978, и др.] выделяют отдельную форму неврологических нарушений -- энцефалопатию, сходную с энцефалопатией при коклюше, при которой посмертно обнаруживаются дегенеративные изменения в мозге, особенно в области гиппокампа и мозжечка. Привлекает внимание и то, что при коклюшной вакцинации возникают только центральные нарушения, но не миелиты и невриты, наблюдаемые при других прививках и введении сывороток. Эта особенность, а также краткость инкубации, частота судорожного синдрома у маленьких детей после первого введения вакцины, большая частота стойких остаточных явлений дают основание ряду авторов предполагать, что механизм поражения нервной системы в этих случаях отличается от демиелинизирующих энцефалитов и, возможно, является результатом прямого токсического действия коклюшного компонента вакцины. Н. Я. Покровская и соавт. (1983) на основании клинико-экспериментальных исследований полагают, что в развитии судорог после АКДС-вакцинации имеют значение нарушения синтеза г-аминомасляной кислоты. Таким образом, вопросы патогенеза поражений нервной системы при АКДС-вакцинации еще далеки от окончательного разрешения.

Клиника и диагностика. Точных данных о частоте и значении поражений нервной системы при АКДС-вакцинации в настоящее время нет, так как далеко не везде ведутся их учет и регистрация, а тем более отдаленные наблюдения.

Удельный вес неврологических расстройств среди осложнений АКДС-вакцинации составляет около 30% (27,7% -- по данным Ленинградского НИИ детских инфекций; 28,6 % -- по данным Государственного НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича МЗ СССР и НИИ педиатрии АМН СССР, 1980, 1982). Неврологические осложнения АКДС-вакцинации чаще наблюдаются у детей грудного возраста; они могут возникать как после первого, так и после повторных введений вакцины или ревакцинации. Все авторы обращают внимание на быстроту возникновения таких осложнений, которые чаще всего развиваются в первые 24--48 -- 72 ч, а иногда через 30--40 с после введения вакцины. Клинические проявления разнообразны как по формам, так и по тяжести -- от легкой сонливости или беспокойства, проходящих бесследно, до тяжелейших поражений мозга, ведущих к грубым остаточным явлениям или летальным исходам. Наиболее типичны следующие формы нарушений: 1) продолжительный пронзительный крик; 2) коллапс или циркуляторный шок; 3) анафилактический шок с судорогами; 4) энцефалические реакции; 5) так называемые энцефалопатии; 6) поствакцинальные энцефалиты.

Так, у некоторых детей, преимущественно первых 6 мес. жизни, через час или несколько часов после прививки появляется пронзительный крик, который длится иногда 1--2--3 ч и более. L. Barraff, J. Cherry (1977) описали у 0,2% привитых детей упорный крик, не прекращавшийся в отдельных случаях в течение более чем 10 ч. Крик необычный, монотонный, на высоких нотах; ребенка ничем не удается успокоить. Этот крик не связан обычно ни с высокой температурой, ни с местными изменениями. Причина такой реакции не выяснена: скорее всего, следует думать о центральном ее происхождении, обусловленном токсическим действием вакцины или, может быть, остро возникающими ликвородинамическими нарушениями, вызывающими сильную головную боль. Иногда такой крик предшествует развитию более тяжелых неврологических нарушений [Брагинская В. П., 1980].

В отдельных случаях в ближайшие часы после вакцинации развивается коллапс или циркуляторный шок -- ребенок внезапно как бы обмякает, не двигается, бледнеет. Появляется обильный пот, иногда -- падение пульса и артериального давления, возможна потеря сознания. Некоторые авторы полагают, что шок может быть прямым результатом токсического действия вакцины.

Наиболее частым проявлением неврологических расстройств после АКДС-вакцинации является судорожный синдром. У некоторых детей судороги являются одним из компонентов развернутой картины анафилактического шока, возникающего обычно сразу после введения вакцины. Чаще же всего судороги представляют собой основной симптом энцефалической реакции и появляются, как уже указывалось, в первые 3 сут. после прививки. Характерен большой полиморфизм судорожных проявлений, которые, в отличие от оспенных энцефалитических реакций, лишь у ¹/2--1/3 больных возникают на фоне кратковременной гипертермии, а у большинства детей развиваются при нормальной или субфебрильной температуре и мало нарушенном общем состоянии. Это могут быть развернутые приступы эпилептических судорог -- однократные или повторные, локальные судороги типа джексоновских, а также пропульсивные припадки -- салаамовы судороги, «кивки», «клевки»; абсансы, вздрагивания, подергивания отдельных лицевых мышц и т. п., причем, в отличие от больших судорожных припадков, такие приступы обычно бывают многократными, иногда -- серийными. Изменений СМЖ, глазного дна, краниограмм определить обычно не удается. В неврологическом статусе возможна легкая микросимптоматика -- анизорефлексии, тремор конечностей, пирамидные знаки, слабость отдельных черепных нервов, исчезающая обычно через 2-3 дня. В то же время купирование судорожных проявлений иногда бывает весьма затруднительным и требует проведения активной терапии.

Продолжение вакцинации, несмотря на появление судорог после первого введения вакцины, может вести к усилению их, учащению и развитию в последующем тяжелой, плохо поддающейся лечению эпилепсии.

Некоторые авторы, как указывалось выше, выделяют как самостоятельную форму неврологических нарушений АКДС-вакцинации энцефалопатию -- состояние, характеризующееся длительными судорогами, расстройствами сознания, очаговой симптоматикой и нередко -- стойкими остаточными явлениями, сходное с энцефалопатией при коклюше. Однако по клиническим данным отдифференцировать подобные формы от энцефалита весьма сложно.

Судороги -- в большинстве случаев повторные, с трудом купируемые, могут быть и проявлением поствакцинального энцефалита, начинающегося обычно на 3-4-й день прививки с высокой температуры, повторных рвот, беспокойства или заторможенности. Наблюдавшиеся нами и описанные в литературе энцефалиты, возникающие после АКДС-вакцинации, характеризуются очень большим полиморфизмом клинических проявлений: судороги, параличи или парезы, гиперкинезы, поражение отдельных черепных нервов, галлюцинаторный синдром, атрофия зрительных нервов и др. СМЖ обычно не изменена. Течение заболевания тяжелое или очень тяжелое с высокой летальностью и значительным числом остаточных явлений, чаще -- в виде эпилептических припадков и задержки развития.

Патогномоничных для данной формы энцефалитов симптомов нет. Основанием для постановки диагноза служат хронологическое совпадение с вакцинацией и отрицательные результаты выделения возможных возбудителей энцефалитов -- вируса клещевого энцефалита, герпеса простого, эпидемического паротита, энтеровирусов, респираторных вирусов. В последнее время высказывается сомнение о существовании энцефалитов, обусловленных АКДС-вакцинацией, как самостоятельной нозологической формы. В качестве альтернативы предполагается развитие в поствакцинальном периоде каких-то первичных вирусных энцефалитов, этиологию которых расшифровать не удалось [Покровская Н. Я. и др., 1981]. Вопрос этот не получил пока окончательного разрешения.

Углубленное изучение анамнеза показывает, что иногда неврологическая симптоматика, определяющаяся после АКДС-вакцинации, является результатом реализации или углубления анте-, интра- или постнатальных нарушений, не диагностированных своевременно; в этих случаях вакцина может играть провоцирующую роль.

Лечение. Появление при АКДС-вакцинации любых симптомов, указывающих на вовлечение ЦНС, требует прекращения вакцинации. При судорожных приступах должна быть немедленно начата противосудорожная терапия; если судороги повторяются, необходимо проведение активной комплексной терапии -- противосудорожной, дегидратационной, десенсибилизирующей с обязательным включением кортикостероидных гормонов. Раннее проведение подобного лечения обычно позволяет добиться успеха; при необходимости курсы лечения повторяются. Противосудорожная терапия продолжается длительно, не менее 3 лет после прекращения припадков; отмена противосудорожных средств проводится под контролем ЭЭГ. Ввиду возможности развития в дальнейшем эпилепсии эта группа детей нуждается в длительном диспансерном наблюдении.

Прогноз и исходы. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о значительном числе тяжелых остаточных явлений. Так, L. Kong (1953) из 82 детей с неврологическими осложнениями после АКДС-вакцинации у 24 обнаружил эпилептический синдром, спастические параличи; 15 из них в дальнейшем выздоровели. J. Miler, M. Haupt (1979) у 3 из 4 детей наблюдали фебрильные судороги, у 2 из них затем присоединились малые припадки и задержка развития. По наблюдениям W, Ehrengut (1977), у 10 из 27 детей с неврологическими осложнениями в дальнейшем отмечались повторные судороги. Из 38 детей, наблюдавшихся В. П. Брагинской и соавт. (1981), полностью выздоровели лишь 18, а у 6 развился эпилептический синдром.

Нами длительно наблюдалось 169 детей. Из 85 детей, неврологические осложнения у которых возникли в течение 1965 --1974 гг. в дальнейшем выздоровели около 50%, у 13% (11 детей) развилась эпилепсия, у 20% наблюдались единичные безлихорадочные пароксизмы -- обмороки, снохождения, судороги, а у остальных детей отмечались двигательная расторможенность, задержка интеллектуального развития, фебрильные судороги [Рыжова Т. П., Дадиомова М. А., 1980].

Катамнестические наблюдения за 84 детьми, неврологические осложнения у которых развились позднее, в период 1978--1982 гг. выявили более благоприятные исходы -- полностью здоровыми были почти 71,4%, эпилепсия сформировалась только у 2 (2,4%), единичные безлихорадочные пароксизмы или фебрильные судороги наблюдались у 26,2%. Вероятно, это можно связать как с улучшением качества коклюшного компонента вакцины, так и с более тщательным отбором детей для вакцинации.

Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при безлихорадочных малых припадках.

Профилактика. Углубленное изучение анамнестических данных, преморбидного фона и неврологического статуса больных с поствакцинальными поражениями ЦНС указывает на наличие у большинства из них различных противопоказаний к вакцинации или факторов, отягчающих поствакцинальные состояния: перинатальные нарушения, аллергический диатез, неблагоприятный по судорогам семейный анамнез и др. Часть детей была привита с нарушением инструкции, нередко в поствакцинальном периоде присоединялись интеркуррентные заболевания. Таким образом, у подавляющего большинства детей реактивность в момент вакцинации была изменена, что и способствовало развитию патологической реакции. Это свидетельствует о необходимости более строгого и серьезного подхода к проведению прививки; решающее значение имеет правильный отбор детей для вакцинации. Дети с наличием неврологической симптоматики, указывающей на раннюю церебральную недостаточность интра- или постнатальной природы, перенесшие нейроинфекции, имевшие судороги в анамнезе, должны прививаться не АКДС-вакциной, а вакциной АДС или АДС-М. Последние вакцины, содержащие уменьшенное количество анатоксинов, имеют незначительную реактогенность и достаточную иммунологическую активность.

Необходимо готовить детей к вакцинации: при аллергической настроенности перед прививкой и после нее назначают десенсибилизирующие препараты; дети, имевшие в анамнезе судороги, до прививки и в течение поствакцинального периода должны получать противосудорожное лечение; при подъеме температуры, что возможно на высоте вакцинальной реакции -- жаропонижающие средства. При малейшем подозрении на возникновение нарушений нервной системы, вакцинация немедленно должна быть прекращена, ребенок госпитализирован и тщательно обследован.

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫПРИ КОРЕВОЙ ВАКЦИНАЦИИ

В Советском Союзе массовая вакцинация осуществляется вакциной Л-16; прививаются дети с 15-месячного возраста однократно. Вакцинация позволила ликвидировать эпидемические вспышки, привела к значительному снижению заболеваемости, уменьшению числа посткоревых поражений нервной системы [Вreton А., 1981, и др.].

Поражения нервной системы относятся к числу редких осложнений коревой вакцинации. Н. Dietzsch, W. Krehe (1976) указывают, что за 9 лет частота неврологических нарушений в районе Дрездена составила 1:38000 привитых; в районе Гамбурга, по данным Н. Allerdist (1979), она равнялась 1:2500.

Патоморфология и патогенез. Смертельные исходы от поствакцинальных коревых поражений нервной системы очень редки и недостаточно верифицированы. В работе Рh.Landrigen, I. Witte (1979) описаны 5 летальных случаев, в 4 из которых выявлен отек мозга, в 2, кроме того,-- жировое перерождение печени (картина синдрома Рейе); у 1 больного -- кортикальная атрофия и склероз; убедительных доказательств непосредственного влияния вакцинации в приведенных случаях не дано

Патогенез поствакцинальных коревых поражений нервной системы изучен мало. При ЭЭГ-обследовании детей с сильными реакциями на прививку кори некоторые авторы выявили изменения, сходные с таковыми при коревой инфекции, но выраженные слабее, что не исключает возможности субклинического проявления нейротропизма коревого вируса. Нами при ЭЭГ-обследовании до и после коревой вакцинации детей, не имевших в прошлом нарушений ЦНС, и детей, в анамнезе которых отмечались различные перинатальные нарушения, фебрильные судороги или безлихорадочные судорожные пароксизмы, также замечено некоторое ухудшение показателей ЭЭГ, причем во 2-й группе чаще отмечается увеличение патологических форм активности и диффузных изменений электрогенеза [Коссова Е. Т. и др., 1981]. Таким образом, вакцинация, очевидно, оказывает определенное влияние на функциональное состояние головного мозга, особенно -- у детей с неврологическими нарушениями в анамнезе. Однако кратковременность неврологической симптоматики, отсутствие локальных нарушений, благоприятные исходы дают основание расценивать большинство неврологических осложнений коревой вакцинации не как результат непосредственного действия вируса вакцины на нервные клетки, а скорее как энцефалические реакции. Наиболее частые вакцинальные осложнения, возникающие в разгаре вакцинальной реакции при быстром подъеме температуры в виде генерализованных судорог, следует, очевидно, трактовать как фебрильные, лихорадочные или гипертермические. На долю фебрильных судорог, по данным Н. Коhehenber (1978), приходится до 50% всех судорожных проявлений, наблюдаемых у детей первых 5 лет жизни. Патогенез их не ясен: возникновение судорог у детей младшего возраста объясняют незрелостью мозга, повышенной проницаемостью сосудов, лабильностью обменных процессов, которые особенно легко нарушаются при быстро развивающейся гипертермии, вне прямой зависимости от причин, вызвавших ее. Установлено, что в возникновении судорожных состояний при гипертермии большую роль играет перинатальная патология -- у большинства детей судороги являются результатом легких церебральных поражений, а высокая лихорадка играет провоцирующую роль.

Клиника и диагностика. Описаны судорожные реакции, серозные менингиты, миелиты, мозжечковая атаксия, единичные случаи энцефалитов [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1977; Trump I., 1967; White I., 1967; McNair Scott I., 1967 и др.]. Однако имеющаяся литература весьма немногочисленна, в связи с чем позволим привести собственные данные.

В клинику прививочных реакций Ленинградского НИИ детских инфекций за последние 14 лет было госпитализировано 204 ребенка с различными осложнениями после прививки кори. У 68 (33,3%) отмечались нарушения функций нервной системы, причем детальные клинические и лабораторные исследования не выявили никаких сопутствующих заболеваний, которые могли бы послужить их причиной. У 53 из них на 5 -- 10-й день прививки, т. е. в период максимальной репликации вируса, на фоне выраженной вакцинальной реакции в период быстрого подъема температуры до 39--40 °С развивались однократные, реже -- повторные приступы общих судорог. Судороги были двусторонними, симметричными, носили характер тонико-клонических; фокальный компонент отсутствовал. Иногда определялись микросимптомы поражения ЦНС, которые быстро и бесследно исчезали. Исследования краниограмм, СМЖ, глазного дна никаких отклонений от нормы не выявили; на ЭЭГ отмечались умеренно выраженные изменения, чаще -- диффузные, в отдельных случаях -- пароксизмальные. У 2/3 детей в анамнезе были выявлены различные перинатальные нарушения, отягощенный семейный анамнез, фебрильные судороги. По наблюдениям клиники, для решения вопроса о связи судорог с вакцинацией кори большое значение имеет срок их возникновения -- для вакцинальных судорог наиболее характерны 5-9-й день прививки; судороги, возникающие в более ранние или поздние сроки, скорее связаны с присоединением интеркуррентной инфекции. У 3 детей судороги возникли при нормальной температуре -- подобные случаи требуют к себе особого внимания и длительного катамнестического наблюдения. В остальных случаях на 6--9-й день прививки наблюдались следующие клинические проявления: серозный менингит (5 детей) -- отрицательные данные исследований на вирус эпидемического паротита, клещевого энцефалита, ЛХМ, энтеро- и респираторные вирусы не позволяют исключить связь этих заболеваний с вакцинацией; остро возникший гипертензионно-гидроцефальный синдром при нормальном составе СМЖ (3 детей); галлюцинаторно-делириозный синдром (2 ребенка); острая мозжечковая атаксия (1 больной); синдром миелита с быстрым обратным развитием (1 больной). Энцефалитов, связанных с коревой вакцинацией, нами не наблюдалось. В. П. Брагинская и А. Ф. Соколова (1980) указывают, что частота их -- 1 случай на 1 -- 10 млн.

Согласно имеющимся описаниям, клиника коревых поствакцинальных энцефалитов не имеет специфических симптомов, характерных именно для этой формы инфекции -- описывают судороги, расстройства координации, пирамидные нарушения. Некоторые авторы указывают на благоприятные исходы; в других работах сообщается о тяжелом течении с выраженными остаточными явлениями. Приведенные случаи различны не только по клинике, но и по патоморфологическим описаниям. Ввиду того, что не все они были тщательно обследованы на другие возможные возбудители, нет уверенности в причинной связи описанных заболеваний с коревой вакцинацией.

В зарубежной печати имеются сообщения о возможности развития после коревой вакцинации ПСПЭ [Schneck. еt аl., 1968; Раrker S. еt аl., 1970, и др.]. Чтобы попытаться выявить возможную связь между ПСПЭ и коревой вакцинацией, нами совместно с Ленинградским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера были изучены истории болезни выявленных больных ПСПЭ в 8 ведущих неврологических клиниках Ленинграда за 11-летний период. Ни один из больных не был привит живой коревой вакциной, но большинство перенесли корь в детстве. Таким образом, в Ленинграде и Ленинградской области при почти 100% вакцинации против кори заболеваний ПСПЭ среди привитых не было обнаружено, в то время как в странах, где коревая вакцинация не проводится, заболеваемость ПСПЭ составляет 1 -- 2 случая на 1 млн. населения. Следовательно, если бы вакцинный вирус Л-16 был способен вызывать ПСПЭ, за 11-летний период массовой вакцинации в городе и области с населением более 5 млн. можно было бы ожидать хотя бы несколько случаев заболевания среди привитых [Бойчук Л. М. и др., 1976]. Сходные данные приводит Ф. Форноши (1976): автором изучено 170 случаев ПСПЭ, но, несмотря на массовую вакцинацию, проводимую вакциной Л-16 в Венгрии с 1969 г., ни в одном случае не было установлено связи между прививкой и заболеванием ПСПЭ.

Однако в связи с большой длительностью инкубационного периода при ПСПЭ окончательные выводы еще не могут быть сделаны.

Лечение. При возникновении судорог рекомендуется проведение противо-судорожной терапии с применением препаратов в возрастных дозах, дегидратации, десенсибилизации. В остальных случаях -- посиндромная терапия.

Прогноз и исходы. Прогноз поствакцинальных коревых поражений нервной системы, как правило, благоприятный. По результатам 12-летних катамнестических наблюдений, проведенных в Ленинградском НИИ детских инфекций, которые совпадают с данными В. П. Брагинской и А. Ф. Соколовой (1981), Н. А11егс1181 (1979), ни в одном случае не выявлено развития эпилепсии. У 8 % детей при различных инфекциях в дальнейшем отмечались однократные или повторные приступы фебрильных судорог. Психическое развитие детей соответствовало возрасту.

Профилактика. Необходимо строгое соблюдение инструкции по вакцинации, проведение ее у детей с неблагоприятным анамнезом под защитой противосудорожной и десенсибилизирующей терапии, назначение в поствакцинальном периоде при подъеме температуры жаропонижающих средств.

ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АНТИРАБИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

В настоящее время прививки проводятся вакцинами двух типов: вакциной, изготовленной из мозга животных, зараженных фиксированным вирусом бешенства, и инактивированной культуральной вакциной. Методика прививок против бешенства является уникальной -- это не профилактические прививки в широком смысле слова, они не являются массовыми, а относятся к числу лечебных прививок и производятся только лицам, укушенным бешеным или подозрительным на бешенство животным. Курс зависит от локализации укуса и определяется наставлением по применению антирабической вакцины, утвержденным МЗ СССР от 30.11.76 г. [Селимов М. А., 1978].

Различные нарушения нервной системы после проведения прививок наблюдал еще Пастер. В России впервые подобные осложнения были описаны в 1908 г. Л.О. Даркшевичем. В последующие годы осложнения антирабических прививок описаны почти во всех странах, где такая вакцинация проводилась. Частота их невелика и в последние годы составляет 0,28--0,48 на 1000 привитых.

Патанатомия и патогенез. Патоморфологическое исследование выявляет изменения как в белом, так и в сером веществе мозга; более резко эти изменения выражены в спинном мозге. Определяются нарушения кровообращения, ишемические и геморрагические некрозы, периваскулярные инфильтраты, очаги демиелинизации -- картина многоочагового диффузного демиелинизирующего процесса. Патогенез неврологических расстройств трактуется неоднозначно. Высказываются предположения о том, что эти нарушения представляют собой атипичную форму бешенства. Основанием для этого служит обнаружение уличного вируса бешенства в мозге умерших от постпрививочных осложнений. Однако в этих случаях в нервной ткани никогда не обнаруживаются тельца Негри, типичные для бешенства. Полагают, что осложнения вызываются проникновением в нервную систему вируса-фикс, вводимого с вакциной, который при определенных условиях становится патогенным; вирус-фикс обнаруживается в мозге умерших от тяжелых осложнений. Согласно третьей теории, осложнения возникают как аллергическая реакция нервной ткани на повторное введение антигена; в экспериментах на животных повторное парентеральное введение экстракта мозговой ткани вызывало развитие аллергического энцефаломиелита через 5--6 инъекций.

Клиника. Инкубационный период после первого введения вакцины в среднем составляет 10--30 дней, но может быть укорочен или удлинен. Для детей характерна более короткая инкубация. Начало болезни может быть как острым, бурным, так и подострым. Симптоматика весьма полиморфна, но чаще поражается спинной мозг -- миелит, менингомиелит, энцефаломиелит; возможно поражение периферической нервной системы по типу моно- или полиневрита. М. Б. Цукер (1975) описывает распространенное поражение нервной системы по типу менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита.

Клинические проявления определяются уровнем поражения: при шейной локализации процесса возникают спастические тетрапарезы или параличи; при поражении грудного отдела -- параличи или парезы нижних конечностей.

Нарушаются функции тазовых органов, возникают расстройства чувствительности; при вовлечении корешков -- миелорадикулоневритический синдром. Возможно развитие патологического процесса по типу восходящего паралича Ландри, что при распространении на бульбарные отделы мозга ведет к нарушению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и может заканчиваться летально. При любой из этих форм могут поражаться оболочки мозга, что проявляется возникновением менингеальных симптомов и умеренными изменениями со стороны СМЖ -- небольшой лимфоцитарный цитоз и клеточно-белковая диссоциация в начале заболевания, белково-клеточная диссоциация в более поздние сроки. Среди детей чаще болеют старшие школьники, более типичны явления очагового миелита.

Лечение. Специфического лечения осложнений после антирабических прививок нет. Проводятся гормональная терапия, повторные введения г-глобулина, витаминотерапия, назначаются болеутоляющие препараты. При угрозе развития дыхательных нарушений больные должны быть госпитализированы в специализированные отделения, где возможен перевод их на ИВЛ. Чрезвычайно важен уход -- профилактика легочных осложнений и процессов, связанных с нарушением трофики и расстройствами функции тазовых органов,

Прогноз и исходы. Исходы заболевания различны. В легких случаях наступает полное выздоровление. При тяжелых миелитических нарушениях остаются стойкие поражения, при параличе Ландри возможны летальные исходы. Летальность высокая -- 15--20 % [Воughton Р., 1966].

Профилактика. Для профилактики осложнений необходимо строгое соблюдение правил вакцинации, проведение прививок под наблюдением врача пастеровской станции; по возможности надо выяснять состояние животного; если оно здорово -- прекратить вакцинацию. При появлении жалоб на неврологические нарушения больной подлежит немедленной госпитализации в неврологический стационар. Если есть сведения о заболевании укусившего животного, прививки должны быть продолжены под защитой г -глобулина (желательно -- гипериммунного).

ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ

Энцефаломиелит (острый, подострый рассеянный, или диссеминированный, энцефаломиелит, острый первичный инфекционный энцефаломиелит, хронический рассеянный энцефаломиелит), являясь одной из разновидностей острого, подострого или хронического генерализованного инфекционного поражения головного и спинного мозга, вызывается различными нейротропными вирусами, бактериями, риккетсиями, спирохетами, грибами, паразитами, а также интоксикационными агентами (токсический энцефаломиелит). Заболевание характеризуется рассеянной неврологической симптоматикой с локализацией воспалительных очагов в полушариях головного мозга, подкорковостволовых образованиях, в мозжечке и спинном мозге.

Были описаны клиника, течение и обоснована терапия хронического рассеянного энцефаломиелита вирусной, бактериальной и другой этиологии [Зинченко А. П., 1969 -- 1973]. При многих детских инфекционных заболеваниях и после вакцинации описаны вторичные, инфекционно-аллергические энцефаломиелиты. Среди них более подробно изучена клиника коревых энцефаломиелитов. В мировой литературе описаны всего 911 случаев коревых осложнений, из которых 877 энцефалитов и энцефаломиелитов. По данным С. А. Цейдлер (1965), во всей мировой литературе описаны более 100 случаев краснушных энцефалитов и энцефаломиелитов. Клиника вторичных энцефаломиелитов была описана также при орнитозе, скарлатине, при инфекциях, вызванных вирусами ЕСНО и Коксаки, при эпидемическом паротите, ветряной оспе, при заболеваниях, вызванных ВОГ.

Важное место в этиологии энцефаломиелитов занимает грипп. Особенно опасна эта инфекция для детей раннего и младшего возраста. Поражение нервной системы при гриппе чрезвычайно полиморфно, причем частота и формы поражения нервной системы варьируют при отдельных вспышках гриппа [Филатов Н. Ф., 1983]. Осложнения могут быть в виде легких, быстропреходящих явлений интоксикации, энцефалической реакции и тяжелых органических поражений нервной системы -- менингоэнцефалитов, энцефаломиелитов. Были описаны поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты, случаи энцефаломиелита при антирабических прививках, при противокоревой вакцинации и при прививках АКДС.

Со времени первого описания энцефаломиелита этот вариант диссеминированного поражения ЦНС инфекционной и инфекционно-аллергической природы встречается в различных странах мира в виде небольших эпидемических вспышек или спорадически.

Этиология. М. С. Маргулис и соавт. (1959) выделили из крови и СМЖ больных острым энцефаломиелитом четыре тождественных между собой штамма вируса острого энцефаломиелита человека (ОЭМЧ) -- СВ, ЕФ, ВО и БУЛ, патогенных для ряда эскпериментальных животных. Для этиологической диагностики острого энцефаломиелита и рассеянного склероза эти авторы продолжили РН и РСК, а для лечения -- мозговую вакцину против этих заболеваний (вакцина Маргулиса -- Шубладзе), приготовленную из штамма СВ, полностью инактивированного формалином. Эта вакцина используется и для постановки внутрикожной аллергической пробы как дополнительного метода диагностики.

Широко использовавшееся в нашей стране лечение больных рассеянным склерозом и энцефаломиелитом вакциной Маргулиса -- Шубладзе не дало желаемых результатов ввиду того, что эти заболевания, как доказал А. П. Зинченко (1969 -- 1973), имеют различную этиологию. Оно показано тем лицам, у которых серологическими реакциями (РН, РСК) и внутрикожными пробами подтверждена роль вируса ОЭМЧ или бешенства.

Т. Н. Крупина (1965) при вирусологическом исследовании 68 больных детей острым энцефаломиелитом выделила несколько типов вируса: у 1 больного из крови и СМЖ выделен вирус ОЭМЧ, у 5 больных из фекалий выделен вирус полиомиелита, у 1 -- из крови выделен ВОГ. Иммунологические исследования подтвердили вирусологические данные: у 3 больных обнаружены централизующие антитела к вирусу ОЭМЧ, у 5 -- к вирусам полиомиелита, у 9 -- к вирусам гриппа, у 2 -- к вирусу Коксаки. В последующем ряд отечественных авторов еще раз подтвердили полиэтиологичность острого энцефаломиелита и рассеянного склероза, вызываемые преимущественно вирусными агентами [Зинченко А. П. и др., 1970 -- 1978, и др.].

А. П. Зинченко (1969 -- 1973) серологическими реакциями (РСК и РН) с рядом вирусных, бактериальных и других агентов, внутрикожными аллергическими пробами и результатами дифференцированной терапии доказал этиологическую общность между такими, казалось бы, полярно противоположными заболеваниями по форме начала и течения, как острый и хронический рассеянный энцефаломиелит и рассеянный (множественный) склероз, которые чаще всего (в 25% случаев) обусловливались вирусами ОЭМЧ и вирусами уличного и фиксированного бешенства. О наиболее частом этиологическом значении вируса ОЭМЧ в генезе вышеперечисленных заболеваний свидетельствует тот факт, что к 1975 г., по данным А. К. Шубладзе и Е. Н. Бычковой, в различных районах СССР вирусологами Москвы, Харькова, Минска было выделено 13 штаммов этого вируса из биосред (в том числе из мозга) от заболевших и умерших от острого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза взрослых и детей.

Наконец, причинами острых, подострых и хронических энцефаломиелитов, наряду с нейротропными вирусами, могут быть бактериальные агенты (стрептококк, стафилококк и др.), спирохеты, токсоплазмы [Зинченко А.П., Меркулова Г.П., 1974] и др., но они составляют меньший процент. Таким образом, в результате научных исследований последних десятилетий окончательно утвердилась точка зрения о полиэтиологическом характере энцефаломиелитов, которые чаще всего вызываются вирусными агентами.

Эпидемиология. Возможными возбудителями острого рассеянного энцефаломиелита являются различные вирусы, выделенные рядом отечественных ученых из крови, СМЖ и кала заболевших. Следует предположить, что источником инфекций является больной человек, способный заражать окружающих, чаще всего алиментарным и капельным путем. Сезонность заболевания многими авторами оспаривается, но все-таки в осенне-зимний период она нарастает. Групповые заболевания в виде вспышек, которые обычно ограничиваются сравнительно небольшим числом людей, отмечались в марте -- апреле и зимние месяцы. Спорадические случаи заболевания встречаются и в другие месяцы года.

Следует считать, что острый рассеянный энцефаломиелит -- это болезнь с очень низкой контагиозностью. Передача возможна лишь при тесном общении между больным и здоровым, скученности населения, пользовании общей посудой и др. Острый энцефаломиелит встречается главным образом в детском и молодом возрасте. По отношению к другим нейроинфекциям среди детей и взрослых он составляет 3,7% [Марков Д.А., 1962]. Острый энцефаломиелит человека описан с 1924 по 1936 г. в Европе в виде небольших эпидемических вспышек, которые обычно охватывали несколько десятков человек. Что касается эпидемиологии вторичных энцефаломиелитов, то, в зависимости от возбудителя, каждое заболевание имеет свои особенности распространения. В развитии поствакцинальных энцефаломиелитов существенную роль играет наличие тесной связи между частотой прививок и возникшими их осложнениями.

Патогенез. При энцефаломиелитах вначале наблюдается гематогенное распространение вирусов, которые обнаруживаются не только в крови, в лимфатических узлах, СМЖ, но и во внутренних органах. Ввиду того, что некоторые штаммы вируса способны выделять миелитические токсины, следует полагать, что в патогенезе многих нейроинфекции лежит процесс демиелинизации, что дает право некоторым авторам отнести их к особой форме токсико-аллергических энцефаломиелитов. Экспериментальные энцефаломиелиты имеют много сходства со вторичными аллергическими энцефаломиелитами. Разница заключается только в давности и интенсивности процесса и сенсибилизации организма.

Гипотеза токсико-аллергической природы заболеваний впервые была выдвинута Е. Мапгтапп (1927), который считал, что поражение нервной системы при подобных состояниях является результатом реакции антиген -- антитело. Несколько позже Н. Рейе (1942) предложил термин «нейро-аллергии» в широком понятии этого слова. Он считал, что при некоторых вирусных инфекциях после вакцинации и при введении чужеродной сыворотки в головном мозге возникает картина диффузных перивенозных инфильтратов, которые и обусловливают клинику так называемых параинфекционных, поствакцинальных энцефаломиелитов. В пользу аллергической природы этой группы заболеваний говорят сходные морфологические изменения, быстрота развития очаговых неврологических симптомов и относительное постоянство сроков их появления от начала основного инфекционного процесса.

Из сказанного следует, что патогенез большинства вторичных энцефаломиелитов имеет много общего между собой и мало зависит от того, при какой инфекции они развивались. По-видимому, ведущая роль принадлежит аллергической реакции.

В заключение следует сказать, что всю проблему патогенеза демиелинизирующих энцефаломиелитов нельзя свести только к иммуно-аллергической реакции нервной системы на инфекционный (вирусный, бактериальный), токсический агент или продукты промежуточного метаболизма. Острый или хронический диффузный демиелинизирующий процесс в головном и спинном мозге может первично вызываться и вирусными агентами.

Патологическая анатомия. Патоморфология многих острых первичных энцефаломиелитов складывается из изменений воспалительного, пролиферативного и гипертрофического характера. На первый план при них выступают сосудистые нарушения, преимущественно венозные. Они локализуются чаще в белом веществе мозга. На фоне отечной мозговой ткани сосуды среднего и мелкого калибра, больше венозные, неравномерно расширены, переполнены кровью, с явлениями лимфоидной инфильтрации.

Одним из вторичных проявлений воспалительного процесса является демиелинизация. Мякотные оболочки осевых цилиндров имеют неравномерную структуру, местами истончены и по ходу волокон образуют варикозные утолщения. Сами осевые цилиндры имеют штопорообразную форму, иногда разделены на отдельные фрагменты. В отличие от вторичных, при первичных энцефаломиелитах ганглиозные клетки чаще и больше вовлекаются в процесс, но тяжесть их поражения меньше, чем при хронических стадиях энцефаломиелита.

Морфологические изменения клеток коры, подкорковых структур и ганглиозных клеток спинного мозга сводятся к фрагментации отростков нейронов, гомогенизации нисслевской субстанции, деформации клеточного ядра, фрагментации нейрофибрилл. Реакция астроцитарной глии выражена сильнее, чем микроглии. В хронической стадии энцефаломиелитов очаги преимущественно локализуются в коре, в бледном шаре и полосатом теле. Ядра ствола головного мозга страдают меньше. Поражения спинного мозга при рассеянных формах являются превалирующими и обязательными. Признаки воспалительного процесса затихают, и преобладают дистрофические изменения ганглиозных клеток, которые приобретают необратимый характер, до явлений нейронофагии и образования глиальных рубцов.

В группу рассеянных энцефаломиелитов относят своеобразную форму -- нейрооптикомиелит, при которой ведущими признаками заболевания являются одновременные поражения полушарий, спинного мозга и волокон зрительных нервов. Установлено, что между инфекционными миелитами и рассеянными энцефаломиелитами, с одной стороны, и нейрооптикомиелитами, с другой стороны, имеется тесная взаимосвязь. Общими признаками являются демиелинизация и выраженная реакция микроглии с образованием зернистых шаров. После распада миелина происходит фрагментация осевого цилиндра.

На препаратах спинного мозга отмечаются смазанность рисунка последнего, наличие очагов демиелинизации в передних, боковых и задних столбах. Ганглиозные клетки передних рогов спинного мозга поражаются меньше, изменения в них имеют обратимый характер -- по тину острого набухания, вакуолизации протоплазмы. При этих вариантах рассеянного энцефаломиелита обязательным компонентом воспалительного процесса являются сосудистые изменения в виде стаза, перикапиллярной и перивенозной инфильтрации с наличием геморрагических участков. Сосудисто-воспалительная реакция во многих случаях выступает на первый план и в последующем определяет всю картину рассеянного энцефаломиелита. Доминирующим морфологическим признаком при этой форме является поражение зрительных нервов. По ходу зрительных пучков видны лимфоидная и полинуклеарная инфильтрация и демиелинизация; от легкой степени (типа раздражения) до тяжелой (полное их рассасывание). Между пучками демиелинизированных волокон располагаются единичные или в виде цепочки глиальные и соединительнотканные клетки.

Вторичные изменения, которые развиваются при острых детских инфекциях (ветряной оспе, скарлатине, энтеровирусных заболеваниях) и после вакцинации (коревой, коклюшной, АКДС), иначе обозначаются как постэкзантемные, параинфекционные или инфекционно-аллергические энцефаломиелиты. Гистологическая картина при них идентичная и очень сходная между собой, что дает основание предположить общий патогенез, лежащий в основе их развития. Общим для указанных осложнений являются несомненное участие в патологическом процессе миелиновой оболочки, выраженная пролиферативная реакция микроглии и перивенозная локализация патологических очагов, что дало возможность отнести подобный процесс к группе заболеваний -- «перивенозный энцефаломиелит».

При вторичных энцефаломиелитах в отличие от первичных, несмотря на распространенность процесса, охватывающего все отделы ЦНС, преимущественно страдает белое вещество -- периаксональная демиелинизация. На серийных срезах обнаруживаются расширение и извитость сосудов среднего и мелкого калибра, преимущественно венозных, с полнокровием и отеком мозговой ткани. Местами видны периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоидных и плазматических клеток. Часто встречаются перивенозные локализации очагов демиелинизации с микроглиальной пролиферацией вокруг. Реакция астроцитов и олигодендроглиоцитов менее выражена, чем микроглии. Осевые цилиндры подвергаются фрагментации. Ганглиозные клетки, как правило, мало поражаются, и эти изменения носят обратимый характер. Таким образом, гистологическая картина демиелинизирующего процесса является свидетельством не очагового, а диффузного распространения сосудистых, преимущественно перивенозных, очагов в ЦНС, что является характерным для рассеянных энцефаломиелитов с аллергическими проявлениями.

Клиника. Энцефаломиелиты среди детей встречаются чаще, чем у взрослых. В эту большую группу относят все известные до сих пор энцефаломиелиты; нейровирусные, энтеровирусные, герпетические, клещевые, комариные и др. [Шаповал А.Н., 1980, и др.].

Классификация. До настоящего времени общепринятой и единой классификации энцефалитов и энцефаломиелитов пока не существует, хотя были предприняты неоднократные попытки к ее построению. Ряд невропатологов придерживались клинико-анатомического принципа классификации, при котором учитываются характер воспалительного процесса, локализация патологического очага, клиника и динамика развития неврологических симптомов. По мере выявления этиологии многие авторы стали классифицировать эти заболевания по этиологическому принципу (вирусные, бактериальные, токсико-аллергические).

Наиболее современная классификация предложена, по-видимому, М.Б.Цукер (1978), которая делит энцефалиты и энцефаломиелиты на: первичные вирусные (с известной и неизвестной этиологией); инфекционно-аллергические и аллергические; микробные и риккетсиозные; инфекционно (вирусно)-генетические.

Клиника энцефаломиелитов слагается из общеинфекционных, общемозговых и локальных многоочаговых поражений головного и спинного мозга. Энцефаломиелиты по динамике течения разделяются на острые, подострые и хронические. Характерными особенностями рассеянного энцефаломиелита у детей являются острое развитие, бурное течение заболевания, которое отмечается в 90% случаев [Бадалян Л.О., 1983].

Продромальный период проявляется в виде недомогания, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, парестезии в конечностях, желудочно-кишечных расстройств. Ведущим симптомом является повышение температуры до высоких цифр в 50% случаев, субфебрильная -- в 12% случаев; в 38% температура остается нормальной, поэтому многие авторы склонны считать, что для острого периода энцефаломиелита не существует характерной температурной кривой, как при других острых нейроинфекциях. Острый период характеризуется развитием общемозговых симптомов: головная боль, тошнота, рвота. У детей рвота часто бывает повторной, не зависит от приема пищи, сопровождается мелким дрожанием конечностей, реже -- общими судорогами. Изменяется общее состояние больных: в одних случаях дети беспокойные, плаксивые, возбужденные; в других -- апатичные, сонливые, вялые, безразличные к окружающим.

Следующим важным синдромом является внутричерепная гипертензия, которая проявляется головной болью, рвотой, снижением активного внимания, снижением памяти, ухудшением общего состояния. В части случаев (13%) у детей младшего возраста (от 8 мес. до 1 года) указанный синдром протекает особенно тяжело; с вегетативными кризами, с общим двигательным беспокойством, потерей сознания, развитием тонико-клонических судорог распространенного и очагового характера. Иногда тонические судороги переходят в состояние стойкой децеребрационной ригидности. Одним из объективных признаков гипертензионного синдрома является повышение давления СМЖ с цитозом и повышенным содержанием белка.