Нейроинфекции у детей

Дифференциальный диагноз гнойных поражений нервной системы обычно не вызывает затруднений, прежде всего, в связи с различными при этих заболеваниях ликворологическими данными.

Лабораторные методы диагностики. Для выделения ВОГ-2 используются куриные эмбрионы (заражение производится в хорион-аллантоисную оболочку), мелкие лабораторные животные (сосунки белых мышей и крыс), различные клеточные культуры (почки обезьян и человека, фибробласты человека и др.). Материалом для исследования служат СМЖ, кусочки мозговой ткани, полученные прижизненной биопсией или после вскрытия. При генерализованной инфекции исследуется также содержимое пузырьков, кровь, ткань печени и почек, фекалии. Специфический вирусный антиген может быть обнаружен методом иммунофлюоресценции в клетках СМЖ и различных тканях -- мозг, печень, почки [Gardner Р. еt аl., 1969]. Характерные по морфологии вирусные частицы в пораженных тканях можно обнаружить электронной микроскопией.

Специфические антитела появляются в конце 1-й недели болезни и достигают максимума на 3--4-й неделе. Они определяются в РН, РСК, РПГА. При остром менингоэнцефалите большое диагностическое значение имеет появление специфических антител в СМЖ. При оценке серологических данных следует иметь в виду антигенные связи между разными представителями группы герпетических вирусов, особенно между ВОГ-1 и 2, и возможность появления гетерологичных антител. Однако титр их всегда бывает ниже, чем титр гомологичных антител.

Лечение. Лечение заболеваний, вызванных ВОГ-2, проводится по тем же принципам, которые изложены в разделе об острых менингоэнцефалитах, вызванных ВОГ-1. Как и ВОГ-1, ВОГ-2 чувствителен к арабинозиду-А (видарабину) и цитозинарабинозиду (цитозар). Следует учитывать, что применение цитозара приводит к угнетению иммунитета и может способствовать появлению вторичных гнойных осложнений, особенно у детей в период новорожденности.

Прогноз и исходы. Прогноз неблагоприятный. Острый менингоэнцефалит, вызванный ВОГ-2, сопровождается высокой летальностью (50--80%) и развитием грубого дефекта ЦНС у выживших больных. Инфицирование ВОГ-2 во время беременности может послужить причиной врожденных уродств.

Профилактика. Специфическая профилактика не применяется [А. К. Шубладзе и др., 1971, 1978]. Герпетическая вакцина используется главным образом для профилактики рецидивов при хронических формах этой инфекции.

ЭНЦЕФАЛИТЫ ПРИ ЭКЗАНТЕМНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Энцефалиты при экзантемных инфекциях (параинфекционные, постэкзантемные) -- поражения головного мозга, связанные с сыпными инфекциями: корью, краснухой, ветряной оспой, характеризующиеся диффузным поражением преимущественно белого вещества мозга и полиморфной клинической симптоматикой.

КОРЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Этиология и эпидемиология. Возбудителем кори является вирус, относящийся к семейству Раramyxoviridае. Вирус очень нестоек и быстро гибнет вне человеческого организма. Кроме человека, к кори восприимчивы обезьяны, заболевание у которых может быть вызвано экспериментально.

Корь относится к числу инфекций, распространенных на всех континентах земного шара: ежегодно в мире переболевают корью более 3 млн. человек [Чайка Н. А., 1982].

Источником заражения является больной. Путь передачи -- воздушно-капельный; заразный период длится с 1-го по 8--10-й день заболевания. Максимум заболеваемости приходится на весенне-зимний период; периодичность эпидемий -- 2--4 года. Восприимчивы к кори лица всех возрастных групп, чаще болеют дети до 5 лет; в последние годы в связи с вакцинацией заболеваемость сдвинулась в сторону более старшего возраста. Частота поражений нервной системы у детей составляет 0,4--0,5 %, у подростков и взрослых -- 1,1-1,8%.

Патоморфология и патогенез. Патоморфологические изменения при коревом энцефалите представлены в основном поражением миелиновых волокон, пролиферацией микроглии. Изменения диффузны, носят периваскулярный характер, располагаются преимущественно вокруг вен. Поражается главным образом белое вещество полушарий. При энцефалопатиях, по данным А. П. Авцына (1942), процесс проявляется в основном дисциркуляторными расстройствами и не носит воспалительного характера. В особенно тяжелых случаях у детей младшего возраста в белом и сером веществе мозга наблюдаются множественные кровоизлияния с последующими дегенеративными изменениями.

У 30,5% больных, не имевших клинических признаков поражения нервной системы, Р. Наnninen и соавт. (1980) выявили плеоцитоз в СМЖ. А. Вrenton и соавт. (1960), А. Ramsey, I. Vonung (1964) находили в остром периоде болезни изменения биоэлектрической активности головного мозга. По данным ряда авторов, субклиническое поражение мозга отмечается почти у 50% больных корью.

Патогенез коревых, как и других постэкзантемных, энцефалитов до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненным. Высказывались предположения о действии на нервную систему коревого токсина, но этому противоречит возможность развития коревого энцефалита и при легком течении кори, когда другие общетоксические симптомы отсутствуют. Предполагалось, что в организме, возможно, латентно уже существовал неизвестный нейротропный вирус, который активизировался под влиянием инфекции. Однако ни вирусосерологические исследования, ни экспериментальные данные это не подтвердили. А. П. Авцын (1942) считал, что вирус кори в определенных условиях может приобретать выраженную нейротропность. Выделение коревых вирусов из мозга погибших от коревых энцефалитов дало основание ряду исследователей предположить возможность непосредственного действия вируса на мозг, однако такие находки единичны.

Большинство ученых поддерживают в настоящее время теорию инфекционно-аллергического генеза коревых и других постэкзантемных энцефалитов.

По всей вероятности, патогенез коревых и других параинфекционных энцефалитов нельзя трактовать однозначно. Редкие случаи возникновения энцефалита до высыпания не позволяют исключить возможности непосредственного действия вируса на ЦНС; в пользу этого говорит как выделение вируса из мозга отдельных больных, так и более тяжелое течение и исходы заболевания у больных этой группы. Возникающие при кори у детей раннего возраста на высоте лихорадки и интоксикации общемозговые и быстро исчезающие очаговые симптомы, скорее всего, связаны с дисциркуляторными расстройствами и вызваны общей интоксикацией; в этих случаях следует трактовать патологический процесс не как энцефалит, а как энцефалическую реакцию. Поражения же нервной системы, развивающиеся по завершении острого периода или еще позднее, после светлого промежутка, и заканчивающиеся обычно сравнительно благоприятно, носят, по всей вероятности, характер аллергических или, точнее, инфекционно-аллергических.

В настоящее время общепризнана роль коревого вируса в этиологии ПСПЭ, что подтверждается выделением из мозга больных или погибших вируса кори; обнаружением иммунофлюоресцентным методом антигена кори в нейронах и глиальных клетках; определением в крови и СМЖ больных чрезвычайно высокого титра специфических антител, значительно превышающего их уровень при натуральной кори, противокоревой вакцинации или остром коревом энцефалите. Высокие титры антител, иногда даже с тенденцией к повышению, свидетельствуют об активном коревом процессе, хотя корь была перенесена несколько лет назад. Редкость заболевания, отсутствие эпидемиологической связи с вспышками кори указывают на то, что решающую роль в развитии ПСПЭ имеет состояние иммунной системы заболевших. Предполагается возможная роль коревого вируса при рассеянном склерозе.

С. Gernescu и соавт. (1981) указывают, что коревая инфекция представляет собой исключительное явление, иллюстрирующее сложность взаимодействий между вирусом, клеткой и хозяином в процессе выздоровления. Эволюция коревой инфекции может происходить двояко -- наиболее часто имеет место самоограничивающаяся форма -- клинически она проявляется обычно корью у детей; в отдельных же случаях развивается хроническая форма, которая клинически проявляется в виде ПСПЭ. В этих случаях после перенесения кори (чаще в детском возрасте) вирус или его мутант длительно персистирует в ЦНС и на каком-то этапе вызывает развитие аутоиммунных реакций. Освобождение вируса из инфицированных клеток головного мозга создает условия для синтеза антител, которые могут вызвать разрушение нервной ткани, что, в свою очередь, образует дополнительное антигенное раздражение -- таким образом, на определенной стадии формируется порочный круг.

Клиника. Поражение нервной системы чаще развивается на фоне тяжелой кори, но может возникать и при легких и даже митигированных ее формах. Неврологические нарушения возможны в различных фазах коревой инфекции -- в продромальном периоде, в разгаре заболеваний, в периоде реконвалесценции или спустя долгие годы после острого периода. Возможен любой уровень поражений нервной системы -- головной мозг, мозговые оболочки, спинной мозг, периферические нервы, что обусловливает большой полиморфизм клинических проявлений. Степень неврологических расстройств также может быть весьма различной -- от легких субклинических нарушений до тяжелейших изменений, ведущих к стойким последствиям или летальным исходам. Течение заболевания может быть острым, подострым, хроническим, прогредиентным. Поражаются дети любого возраста, могут заболеть и взрослые.

Энцефалопатии или энцефалические реакции возникают обычно у детей раннего возраста: в начале болезни на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки, иногда при сопутствующей пневмонии, появляются сонливость, адинамия или, наоборот, раздражительность, возбуждение, нередко -- судорожные припадки (кратковременные -- 1 -- 2 мин или более длительные). В неврологическом статусе определяется легкая очаговая микросимптоматика; возможен умеренно выраженный менингеальный синдром при неизмененном составе СМЖ.

По мере уменьшения интоксикации и снижения температуры эти явления обычно исчезают. Такие состояния следует расценивать как дисциркуляторные и ликвородинамические нарушения, обусловленные интоксикацией и отеком ткани мозга.

Серозные менингиты могут возникать как в продромальном периоде кори, так и на 2 -- 3-й день от начала высыпания или в периоде реконвалесценции: появляются головная боль, рвота, резко выраженный менингеальный синдром. СМЖ вытекает под повышенным давлением, при исследовании определяются умеренный лимфоцитарный цитоз (0,03--0,1 10⁹/л), повышение содержания белка (0,4 -- 0,6 г/л). Санация обычно наступает на 3-й неделе болезни. Частота серозных менингитов при кори относительно невелика. Б. Я. Резник и Д. Ф. Спалек (1971) наблюдали у коревых больных менингеальный синдром с резко повышенным давлением СМЖ и явлениями белково-клеточной диссоциации -- нормальный цитоз при увеличении содержания белка до 1 -- 1,26 г/л. Авторы рассматривают эти изменения не как воспалительные, а как имеющие сосудистый генез, что подтверждается морфологическими исследованиями.

В 8,5% случаев, по данным S. Doutlik (1966), наблюдаются так называемые «прекоревые» энцефалиты, возникающие до появления сыпи -- неврологическая симптоматика может предшествовать высыпанию за 3 --10 дней. Заболевание начинается с высокой лихорадки, головных болей, рвот, на фоне которых быстро появляются различные очаговые нарушения, судорожные приступы.

Течение болезни обычно очень тяжелое; выздоровление неполное.

Чаще же коревые энцефалиты возникают на 3-4-й день высыпания и характеризуются развитием как общемозговых, так и очаговых симптомов. На первом месте в клинической картине болезни стоят расстройства сознания, которые могут быть выражены в различной степени -- от спутанности, оглушенности до глубокого бессознательного состояния, комы. Второй по частоте симптом -- судороги, нередко повторные, появляющиеся уже с первых дней болезни. Чаще отмечаются общие тонико-клонические судороги, но могут быть и фокальные приступы по типу джексоновских с последующим параличом или парезом соответствующих конечностей. Возможны психосенсорные нарушения, галлюцинаторный синдром.

Локальные проявления различны в зависимости от уровня поражения нервной системы. Это могут быть внезапно развивающиеся моно- или гемиплегии, гиперкинезы, мозжечковые расстройства; описано острое развитие синдрома паркинсонизма, диэнцефальные нарушения с явлениями кахексии или ожирения, слепота по типу ретробульбарного неврита с последующим восстановлением зрения, поражение других черепных нервов.

Вовлечение в патологический процесс спинного мозга ведет к развитию энцефаломиелита с появлением спинальных параличей или парезов, расстройств трофики, нарушением функции тазовых органов. В большинстве случаев выявляются и воспалительные изменения мозговых оболочек в виде умеренного лимфоцитарного или смешанного цитоза с небольшим повышением уровня белка, т. е. развивается картина менингоэнцефаломиелита.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика коревых энцефалитов основывается на эпидемиологических данных, хронологической связи неврологических нарушений с корью. Для лабораторного подтверждения кори исследуют носоглоточные смывы, СМЖ и кровь, взятые в первые 3 дня заболевания. Производятся заражение тканевых культур и идентификация выделенных цитопатогенных агентов в РН на культуре ткани, в РТГА. Исследуются также парные сыворотки, взятые на первой неделе болезни и реконвалесценции в РТГА, РН, РСК.

Для дифференциации между энцефалитом и энцефалитической реакцией проводятся электрофизиологические исследования: ЭЭГ, показывающая степень вовлечения в патологический процесс вещества мозга; эхо-ЭГ и РЭГ, характеризующие состояние внутричерепной ликворо- и гемодинамики.

Лечение. Специфических средств для лечения коревой инфекции нет. Так как большую роль играет аллергический фактор в генезе коревых поражений нервной системы, основу лечения составляет гормональная терапия. Используются преднизолон или гидрокортизон парентерально в течение 2-4 нед. (в зависимости от тяжести состояния) из расчета 2-3 мг/кг массы тела. Назначаются также десенсибилизирующие препараты -- димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в возрастных дозах внутрь 2-3 раза в день; проводится дегидратация с введением в первые дни препаратов парентерально: маннитол внутривенно -- 0,5-1,5 г сухого вещества на 1 кг массы тела; лазикс или фуросемид внутривенно или внутримышечно -- 1-3 мг/кг; 25% раствор магния сульфата -- 5-10 мл внутримышечно. Могут назначаться препараты дегидратирующего действия внутрь: глицерол по 0,5-1,5 г/кг 3-4 раза в сутки 1-2 нед, диакарб -- 0,05-0,15 г, гипотиазид -- 0,0125-0,025 г в зависимости от возраста 1 раз в день. При коревых энцефалитах, протекающих с расстройствами сознания, рекомендуется применение средства леводопа предупреждающего нарушения функций дофаминовых рецепторов [Сhndra В., 1978].

Для повышения неспецифической резистентности организма назначаются большие дозы аскорбиновой кислоты -- 900-1000 мг парентерально или внутрь. С целью нормализации обменных процессов в мозге рационально применение препарата ГАМК -- пантогама ОД--0,5 г; производного витамина Вб -- пиридитола -- 0,04-0,1 г; пирацетама (ноотропила) -- 0,2-0,4 мг; глутаминовой кислоты -- 0,1-0,5 г в зависимости от возраста 2-3 раза в день в течение месяца.

В остальном осуществляется патогенетическая терапия -- борьба с судорогами: фенобарбитал, ГОМК, седуксен, литические смеси; при двигательных расстройствах -- антихолинэстеразные препараты: нрозерин, галантамин; секуринин, дибазол; витамины группы В, массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия. При гиперкинетическом синдроме хороший лечебный эффект дает применение метамизила по 0,1 -- 1 мг в зависимости от возраста 3 раза в сутки в течение 3-4 нед. Дети, перенесшие энцефалит, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

Исход и прогноз. Прогноз коревых поражений нервной системы в значительной степени зависит от периода кори, во время которого они возникли. Неврологические расстройства, развивающиеся преимущественно у детей младшего возраста в начальном периоде кори на высоте интоксикации и лихорадки, обычно проходят бесследно, что обусловлено особенностями их генеза -- дисциркуляторными и ликвородинамическими нарушениями, хотя в отдельных случаях возможны и летальные исходы.

Относительно благоприятен прогноз поражений нервной системы, возникающих в поздние периоды кори или в фазе реконвалесценции, в генезе которых основную роль играют, по-видимому, аллергические механизмы.

Наихудший прогноз имеют коревые энцефалиты, возникающие в продромальном периоде кори. После этих форм нередко остаются грубые органические поражения нервной системы, что связано, по всей вероятности, с непосредственным поражением нервных клеток вирусом.

Существенными факторами, определяющими отдаленные последствия энцефалита, являются тяжесть заболевания и возраст ребенка. Отягощают прогноз снижение амплитуды биопотенциалов на ЭЭГ и наличие эпилептиформных компонентов, сопровождающих судороги или выявляющихся только в остром периоде болезни. Наибольший процент постэнцефалитической эпилепсии приходится на возраст от 1 года до 10 лет. Электроэнцефалографические изменения нередко предшествуют не только клиническим проявлениям эпилепсии, но и двигательным нарушениям. При этом диагностическое значение могут иметь периодические медленные волны локального характера, которые появляются в зонах мозга, имеющих непосредственное отношение к двигательным расстройствам -- моторной коре, лобных и теменных областях.

В целом, по данным разных авторов, частота остаточных явлений при коревых поражениях нервной системы составляет 20-40 % [Sharma U. еt аl., 1975; Вattistini Р., 1979], летальность -- от 15 до 25 % [ Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]. Смерть обычно наступает на первой неделе болезни.

Остаточные явления коревых энцефалитов чаще проявляются различными расстройствами эмоционально-психического статуса -- нарушением поведения, ослаблением памяти, снижением интеллекта. Реже наблюдаются двигательные нарушения, эпилептиформные припадки. У части детей отмечается психоорганический синдром с интеллектуальным дефектом или психопатоподобными состояниями [Ковалев В. В., 1979]. Следует отметить, что последствия коревых энцефалитов не всегда выявляются сразу после острого периода, в связи с чем такие больные требуют длительного диспансерного наблюдения.

Профилактика. Профилактикой коревых поражений нервной системы
является прежде всего профилактика самой кори. В настоящее время для
этого используется живая аттенуированная коревая вакцина, обеспечивающая
активный иммунитет. Не привитым детям до 4-летнего возраста, не болевшим
корью, при контакте показано введение нормального человеческого (коревого) иммуноглобулина.

ВЕТРЯНОЧНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Ветряная оспа распространена по всему земному шару; частота поражений нервной системы при ней составляет примерно 0,1-0,2%.

В 1909 г. Н. Вокау высказал положение о том, что вирус ветряной оспы может вызывать не только генерализованные, но и локальные высыпания -- так называемый опоясывающий лишай. При опоясывающем лишае также поражается нервная система, но характер этих нарушений иной, чем при ветряной оспе. Опоясывающий лишай (herpes zoster) -- распространенное заболевание.

Этиология и эпидемиология. В настоящее время не вызывает сомнений этиологическое единство ветряной оспы и опоясывающего лишая. Это доказано эпидемиологическими данными -- возможностью заражения детей ветряной оспой от больных опоясывающим герпесом и наоборот. Современные морфологические, вирусологические исследования возбудителей, выделенных от больных ветряной оспой и опоясывающим герпесом, свидетельствуют об их идентичности; единство возбудителей подтверждено также перекрестными биологическими реакциями. Все это дало основание назвать выделенный вирус вирусом Varicella -- Zoster (V --Z). Вирус имеет довольно крупные размеры -- 150-200 нм_, может быть выделен из везикул, отделяемого носоглотки, крови, СМЖ. Он неустойчив, во внешней среде гибнет через несколько минут, в 5% растворе глицерина может сохраняться до месяца, не является патогенным для лабораторных животных. Инфекция передается воздушно-капельным путем, больной опасен в конце инкубационного периода и в период высыпания. Заболеванию подвержены лица любого возраста. Ветряной оспой обычно болеют дети, чаще в возрасте от 6 мес. до 9 --10 лет, опоясывающим герпесом -- взрослые, чаще после 50 лет. Заболевания ветряной оспой носят характер эндемических с максимумом в осенне-зимний период, возможны эпидемические вспышки. Заболевания опоясывающим герпесом спорадические, с максимумом в весенне-осенний период года.

Патоморфология и патогенез. При ветряночных энцефалитах патоморфлогическая картина представлена перивенозными воспалительно-инфильтративными изменениями, микро- и макроглиальной инфильтрацией, демиелинизацией, т. е. весьма сходна с картиной, наблюдающейся при коревом энцефалите. Ганглиозные клетки обычно страдают мало, поражения определяются в полушариях мозга, мозжечке, реже -- в стволе и спинном мозге.

Выделение ДНК-содержащего вируса ветряной оспы из СМЖ больных ветряночным эцефалитом послужило основой для предположения о непосредственной этиологической роли вируса. Однако большинство авторов придерживаются иной точки зрения, полагая, что в основе заболевания лежит, как и при других постэкзантемных энцефалитах, инфекционно-аллергический процесс.

Опоясывающий лишай редко заканчивается летально, в связи с чем морфологические исследования немногочисленны. По данным М. Ruppenthal (1980), наиболее важные гистологические изменения при ганглионите - некроз клеток чувствительного ганглия, отличающийся от обычных ганглионитов наличием здоровых нервных клеток за зоной некроза, при менингитах -- поражение сосудов мягкой мозговой оболочки в виде некроза, воспалительной реакции с сужением просвета сосудов, при миелите -- поражение в основном белого вещества -- периваскулярная мононуклеарная реакция в передних и очаги некроза в задних столбах, при энцефалите -- преимущественно поражение белого и серого вещества ствола мозга -- перивенозное воспаление, гибель аксонов, разрушение миелина, геморрагии и инфаркты паренхимы мозга.

Опоясывающий герпес -- персистентная форма заболевания; патогенез также окончательно еще не ясен. Вопреки прежним представлениям о локальности поражения, несомненно, что опоясывающий герпес -- генерализованная вирусная инфекция, которая может иметь различные формы и тяжесть клинических проявлений. Вирус V -- Z может длительно (годами и десятками лет) персистировать в организме, возможно в ганглиях, лимфоузлах, коже или слизистой оболочке дыхательных путей. Активация его связана, по всей вероятности, с нарушениями иммунитета, причем определяющими, как считают А. С. Шишов и соавт. (1981), являются факторы клеточного иммунитета. Некоторые авторы полагают, что вирус первично поражает кожу, а затем проникает к ганглиям по нервным стволам; другие же считают, что первично поражаются межпозвоночные узлы, симпатическая нервная система, задние рога спинного мозга, а поражения кожи, очевидно, обусловлены нейротрофическими нарушениями. Возможность поражения мозга вирусом была доказана еще в 1933 г. Экштейном -- при интрацеребральном введении обезьянам содержимого пузырьков больного опоясывающим герпесом у них развились параличи, атаксия, а патоморфологически была выявлена картина энцефаломиелита. Таким образом, показано, что вирус не только внедряется в кожу, но и оседает в чувствительных клетках ганглиев, проникает через кровь, СМЖ, периневральные пространства в нервную систему и поражает разные ее отделы, что вызывает развитие различных клинических синдромов.

Клиника и диагностика. При ветряной оспе возможны поражения нервной системы различной локализации -- энцефалиты и энцефалитические реакции, оптикомиелиты и миелиты, полирадикулоневриты, серозные менингиты, однако наиболее высокий удельный вес имеют энцефалиты, составляющие до 90 % из общего их числа. Не отмечается зависимости между тяжестью течения ветряной оспы и появлением и течением неврологических нарушений -- последние могут возникать как при очень тяжелой, так и при легкой форме болезни. Неврологические расстройства чаще всего появляются на 3-8-й день высыпания, но могут развиваться и одновременно с появлением сыпи или в более отдаленные сроки. В отдельных случаях симптомы энцефалита предшествуют появлению сыпи -- эти формы характеризуются наиболее тяжелым течением [Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]. У детей младшего возраста поражения нервной системы иногда протекают по типу энцефалитической реакции -- в этих случаях отмечаются общемозговые расстройства (рвоты, генерализованные судороги, нарушения сознания), которые обычно довольно быстро проходят.

Энцефалиты, как правило, возникают остро, на фоне высокой лихорадки, однако иногда общемозговая симптоматика развивается постепенно при нормальной или субфебрильной температуре. У части детей первыми проявлениями являются судороги, расстройства сознания, поражения головного мозга. При коревых энцефалитах судороги и нарушения сознания определяются в половине случаев, при ветряночных -- лишь в 18-20 %. Очаговая симптоматика может быть разнообразной, однако, согласно собственным наблюдениям и данным большого числа авторов, наиболее типичны для ветряночных энцефалитов мозжечковые и вестибулярные нарушения, сравнительно редко наблюдающиеся у детей при энцефалитах другой этиологии. Отмечаются шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднено выполнение координационных проб; симптомы бывают одно- или двусторонними. У некоторых детей развивается статическая атаксия -- больные не могут ни сидеть, ни стоять. Мозжечковый синдром может быть единственным проявлением ветряночного энцефалита, но может и сочетаться с другими очаговыми симптомами -- пирамидными знаками, гемипарезами, поражением некоторых черепных нервов. Возможны формы заболевания с преобладанием расстройств сознания, возбуждения, судорог, гиперкинезов; описаны ветряночные энцефалиты с афазией, агнозией.

Иногда в процесс вовлекается спинной мозг, при этом появляются патологические знаки, расстройства чувствительности, нарушение функции тазовых органов. Менингеальный синдром обычно отсутствует или выражен умеренно; в СМЖ у части больных определяются умеренный лимфоцитарный цитоз и небольшое увеличение количества белка; в отдельных случаях возможен очень высокий цитоз. В. Echenne и соавт. (1981) по преобладающему синдрому выделяют отдельные формы заболевания: 1) «чисто» энцефалитическую -- нарушение сознания, генерализованные судороги; 2) энцефалитическую с атаксией; 3) атактическую; 4) необычную. Заболевание обычно имеет острое течение с выздоровлением (полным или с остаточными явлениями) через 3-6 нед.

Поражения нервной системы при опоясывающем герпесе имеют иной характер. Заболевание у подавляющего большинства больных начинается с повышения температуры, средняя длительность лихорадки составляет около недели. Выражены признаки интоксикации, общемозговые симптомы -- вялость, сонливость, головные боли, рвота. Обычно в первые же сутки болезни на коже появляются везикулы, имеющие сегментарное опоясывающее расположение; в отдельных случаях наблюдается генерализация герпетических высыпаний. Характер местных изменений зависит от стадии развития везикулы -- обычная везикула, отечная, буллезная, геморрагическая, некротическая стадия, причем на любой из этих стадий процесс может остановиться [Шишов А. С., Уманский К. Г., 1981]. Типичны чувствительные расстройства соответствующей локализации -- зуд, постоянные или приступообразные жгучие, мучительные боли, симулирующие иногда перитонит, почечную колику. Наиболее характерны для опоясывающего герпеса ганглиониты, ганглионевриты, радикулоганглионевриты, сочетающиеся с менингитом. Значительно реже развиваются менингоэнцефалиты (около 9%); еще реже миелиты, энцефаломиелиты (менее 1 %). Возможно поражение звездчатого узла, солнечного сплетения; ганглионит узла тройничного нерва с синдромом невралгии того же нерва, в отдельных случаях -- с явлениями кератита, поражением слизистой оболочки рта, зева, гортани; ганглионит коленчатого узла или синдром Ханта с поражением лицевого и слухового нервов. Ю. С. Мартынов и Е. В. Малкова (1977) описывают синдром Ханта с поражением не только лицевого и слухового нервов, но и с вовлечением IX, X, XII пар черепных нервов и выраженным оболочечным синдромом. Признаки поражения мозговых оболочек, по данным А. С. Шишова и К. Г. Уманского (1983), определяются у взрослых в 80 %, а у детей -- в 67 % случаев; наблюдаются менингеальные знаки, в СМЖ -- лимфоцитарный цитоз до 0,01--0,1- 10⁹/л, умеренное повышение уровня белка. Санация СМЖ наступает через 2 нед. -- 2-2'/2 мес.

Менингоэнцефалит и энцефаломиелит протекает обычно тяжело, часто в процесс вовлекаются черепные нервы, церебральные и спинальные ганглии; течение болезни может быть затяжным.

Диагностика ветряночных энцефалитов основывается на перенесении больным ветряной оспы или установлении контакта с ветряной оспой, особенностях клинической картины заболевания, исключении этиологической роли других возбудителей. Опоясывающий герпес следует дифференцировать от простого герпеса; окончательно решить этот вопрос может только вирусологическое исследование.

Для лабораторного уточнения диагноза исследуются носоглоточные смывы и СМЖ в первые 3 дня болезни, содержимое везикул; определяется уровень специфических антител в парных сыворотках.

Лечение. Терапия ветряночных энцефалитов не отличается от лечения постэкзантемных энцефалитов другой этиологии.

Для лечения опоясывающего герпеса в качестве этиотропного препарата используется ДНКаза, тормозящая размножение вируса [Гуторов А. Н. и др., 1976, и др.]. Препарат вводится по 25-- 30 мг 6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 --10 дней. С меньшим эффектом используются уротропин, интерферон, г-глобулин. Назначаются препараты дегидратирующего действия, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры -- УВЧ, диадинамические токи Бернара, ультразвук. Рекомендуется использование левамизола. В отношении применения кортикостероидов мнения ученых неодинаковы -- некоторые авторы приводят положительные результаты, в то же время описывается и генерализация процесса.

Прогноз и исходы. Энцефалиты, возникающие на высоте заболевания ветряной оспой или после светлого промежутка, в подавляющем большинстве случаев заканчиваются благоприятно; худший прогноз имеют так называемые «преветряночные» энцефалиты, после которых нередко сохраняются стойкие последствия. Возможно, эти случаи являются результатом непосредственного поражения вирусом центральной нервной системы, в отличие от инфекционно-аллергического генеза остальных форм. Остаточные явления -- парезы, гиперкинезы, эпилепсия -- составляют около 15 %, летальность -- в среднем 10% [Boughton Р., 1966].

Прогноз ганглионитов и менингорадикулоганглионитов в целом благоприятный; небольшие боли, легкая анизорефлексия могут, однако, сохраняться до полугода после острого периода. В редких случаях отмечается рецидивирующее течение. Менингиты и менингоэнцефалиты заканчиваются, как правило, благоприятно.

Профилактика. В профилактике ветряной оспы ведущее место принадлежит общим противоэпидемическим мероприятиям, в первую очередь раннему выявлению и изоляции больных. Ослабленным контактным детям целесообразно внутримышечное введение г-глобулина. Японскими авторами разработана аттенуированная вакцина против ветряной оспы. В 1979 г. Таkаhаschi сообщил о 2000 привитых этой вакциной без побочных явлений. Ввиду доброкачественности течения подавляющего большинства заболеваний массовая вакцинация считается нерациональной, но, по мнению специалистов, целесообразно прививать детей группы повышенного риска, страдающих неопластическими заболеваниями и иммунными нарушениями [Сеrchon А., 1980].

КРАСНУШНЫЙ ЭНЦЕФАЛИТ

Краснуха может проявляться в двух формах: в виде врожденного и приобретенного заболевания. Поражения нервной системы при приобретенной краснухе наблюдаются сравнительно редко. К 1965 г. в мировой литературе, по данным С. А. Цейндлер, имелось описание 100 случаев краснушных энцефалитов; в последние годы имеется тенденция к их учащению. Частота краснушных энцефалитов, по данным разных авторов, колеблется от 1:4000 до 1:13000 (Squadrini Р. еt аl., 1977). В последние десятилетия выявлена важная роль краснухи в возникновении врожденных пороков нервной системы, показано также, что она может вызывать подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ).

Этиология и эпидемиология. Возбудителем краснухи является вирус, который с 1970 г. относят к семейству Тоgaviridae. Вирус краснухи имеет размер около 70 нм, содержит РНК, в оболочке -- липиды, чувствителен к действию химических агентов, длительно сохраняется при низких температурах. Является патогенным для обезьян и мелких лабораторных животных. Источник инфекции -- больной краснухой; путь передачи -- воздушно-капельный. Заразный период начинается за 2 дня до высыпания, контагиозность наиболее высока в разгаре болезни и исчезает с угасанием сыпи. Восприимчивость к краснухе велика; заболевают главным образом дети 3 -- 9 лет, но могут болеть и взрослые. Особенно опасно инфицирование беременных женщин -- вирус краснухи обладает особым тропизмом к эмбриональной ткани; проникая в плаценту, он реплицируется и инфицирует плод.

При врожденной краснухе вирус обнаруживается в моче, кале, СМЖ и может выделяться в течение 11/2 лет; таким образом, формируется персистирующая инфекция, в течение которой больной представляет опасность для окружающих.

Заболевание чаще наблюдается в зимне-весенний период, эпидемические подъемы отмечаются с интервалом в 3-5 лет. Краснуха встречается в виде небольших вспышек и значительных эпидемий.

Патоморфология и патогенез. При патоморфологических исследованиях в головном, а в случаях энцефаломиелита и в спинном мозге определяются очаги воспалительно-инфильтративного характера, перивенозная демиелинизация, а также реакция микро- и макроглии, т. е. имеют место изменения того же характера, что и при других постэкзантемных энцефалитах и энцефаломиелитах. Патогенез постнатальных краснушных энцефалитов до настоящего времени окончательно не выяснен. Существует мнение некоторых авторов о непосредственной этиологической роли вируса краснухи, о токсико-сосудистом поражении нервной системы, а также об активации краснухой ранее латентно существовавшего в организме нейротропного вируса. Обсуждается предположение об аллергическом характере процесса.

В последние десятилетия большое внимание уделяется вопросу о краснушных эмбриопатиях. Вирусу краснухи, несомненно, принадлежит первое место среди вирусов, вызывающих врожденные уродства. Так, во время большой эпидемии 1964 -- 1965 гг. в США краснухой переболело более 50 000 беременных женщин, в результате чего около 20 000 детей родились с врожденными уродствами. Следует также учитывать, что не все дефекты удается установить в периоде новорожденности. Lundstrom и Ahnsjo (1962) показали, что среди детей, родившихся от матерей, перенесших краснуху, как будто нормальными, 26 % к школьному возрасту оказались не способными к обучению; не сразу выявляется и глухота. Таким образом, число детей, поражение нервной системы у которых может быть обусловлено внутриутробной краснухой, видимо, еще больше.

Патогенез врожденной краснухи также окончательно не выяснен. Установлено, что при заражении беременной со 2-го дня у нее развивается виремия, которая длится 10--11 дней. Далее вирус проникает в плаценту, поражает эндотелий ее капилляров и с кровью плода разносится по организму, вызывая развитие хронической инфекции. Наиболее опасно заражение беременной на ранних стадиях эмбриогенеза. Частота поражений плода при заражении матери в I триместре беременности колеблется, по данным разных авторов [Forest Е., 1959; Siegtl М. еt аl., 1971], от 16 до 59 %. О. Г. Анджапаридзе и Г. И. Червонский (1975) указывают, что при заболевании в первые 8 нед. тератогенная опасность приближается к 100%. В последующие сроки риск развития аномалий уменьшается, но поражения плода возможны и при инфицировании беременной на IV и даже V лунном месяце. От сроков заболевания зависит и характер поражений плода: заражение в первые 4-6 нед. беременности ведет чаще к развитию пороков сердца, органа зрения; в конце I -- начале II триместра -- к поражению ЦНС, органа слуха.

Поражения нервной системы при врожденной краснухе могут быть обусловлены развитием хронического менингоэнцефалита, что подтверждается как выделением вируса из СМЖ, так и данными патоморфологических исследований. В основе неврологических нарушений может лежать и хроническая ишемия мозга, которая возникает в результате сосудистых расстройств, развивающихся в период генерализованной внутриутробной инфекции. Наиболее вероятный механизм формирования врожденных аномалий -- локальное подавление митотической активности клеток, что замедляет рост клеточных популяций. Гуморальный иммунитет, очевидно, решающей роли не играет, так как вирус персистирует в тканях плода при наличии материнских специфических IgG, а с 20-й недели беременности начинается выработка собственных IgМ. Высокий уровень гуморального иммунитета не препятствует длительному существованию хронической инфекции, т. е. на вирус, находящийся внутри клетки, антитела действия не оказывают. Возможно, имеются недостаточность клеточного иммунитета, дефект интерферонообразования [Анджапаридзе О. Г., Червонский Г. И., 1975].

Работами последних лет [Канторович Р. А. и др., 1982] показано, что при краснушных энцефалитах не только в остром периоде, но и после исчезновения неврологической симптоматики и нормализации ликвора вирус краснухи продолжает обнаруживаться в нем. В отдельных случаях в СМЖ определяются также антитела к краснушному вирусу. Титры антител в сыворотке крови высокие, более года в ней сохраняется высокий уровень специфического IgМ. Авторы считают, что полученные ими данные подтверждают роль вирусной инвазии в ЦНС и местной антигенной стимуляции как основного этиологического фактора. Не исключается и роль иммунных реакций, о чем свидетельствуют особенности морфологических изменений (сосудистые нарушения).

Длительное нахождение вируса краснухи в организме ведет в некоторых случаях к хронизации процесса, в других случаях персистирование вируса может вызывать спустя многие годы после острого заболевания развитие прогрессирующего панэнцефалита. Последний может возникать как при врожденной, так и при приобретенной краснухе. Связь панэнцефалита с краснухой подтверждается выделением вируса из мозга больных при биопсии, а также значительным повышением уровня специфических иммуноглобули-нов в СМЖ, что указывает на их синтез в ЦНС [Cremer N. еt аl., 1975; Weil М. еt аl., 1975; ТоTownsend I. еt аl., 1978, 1982]. К. Г. Умaнский (1977) считает, что переход вирусной персистенции в персистирующую инфекцию, имеющий место при развитии краснушного панэнцефалита, обусловлен сочетанием наследственной и временной недостаточности иммунных механизмов, возникающей вследствие действия различных экзо- и эндогенных факторов. Таким образом, вирус краснухи может, очевидно, как оказывать на нервную систему прямое действие, так и играть роль специфического аллергена. При особой реактивности организма возникают персистирующие формы и развивается картина панэнцефалита.

Клиника и диагностика. Неврологические нарушения при постнатальной краснухе возникают обычно на 3-4-е сутки высыпания, но могут развиваться и на 1 - 15-й день болезни или предшествовать появлению сыпи за 1 - 12 дней.

Возможно также развитие краснушного энцефалита без высыпания -- диагноз в этих случаях подтверждается серологическими реакциями. Иногда появление неврологической симптоматики сопровождается вторичным высыпанием. Все авторы обращают внимание на отсутствие связи между тяжестью краснухи и развитием неврологических расстройств.

Заболевание начинается обычно остро, с появления головной боли, рвоты, высокой лихорадки; реже температура бывает субфебрильной. Почти у всех больных отмечаются расстройства сознания, но степень их различна -- от легкой спутанности до глубокой комы. У старших детей возможны галлюцинации, делирий. Наиболее же характерно для краснушных энцефалитов бурное начало болезни с внезапно возникающих и углубляющихся расстройств сознания, генерализованных тонико-клонических судорог, что связано с острым развитием отека-набухания мозга. Быстро присоединяется полиморфная очаговая симптоматика: двигательные нарушения в виде гиперкинезов различного характера -- миоклоний, хореоатетоза, опистотонуса, реже -- центральные парезы, поражения черепных нервов; мозжечковые, диэнцефальные, бульбарные нарушения, атаксия, гипертермия, центральные расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Описаны миелиты; полирадикулоневриты; заболевания, по клинической картине сходные со столбняком. В отдельных случаях развиваются психические нарушения, вплоть до картины острого психоза.

Характерно очень частое вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек; менингеальный синдром может не только сопутствовать энцефалиту, но протекать в виде самостоятельного поражения нервной системы. Менингиты преобладают у старших детей, энцефалиты возможны во всех возрастных группах. В СМЖ определяется умеренный или значительный цитоз с преобладанием лимфоцитов, небольшое повышение белка, иногда -- сахара. По основному клиническому синдрому выделяют следующие формы краснушных поражений нервной системы:

1) менингеальную;

2) менингомиелитическую;

3) энцефалитическую;

4) энцефаломиелитическую.

Д. С. Футер (1958) разделяет краснушные энцефалиты на:

1) паралитические;

2) гиперкинетические;

3) атактические. Т

ечение болезни обычно тяжелое или очень тяжелое. Судороги могут носить характер эпилептического статуса и продолжаться от 2 до 5-6 дней, возможны длительные -- до недели -- расстройства сознания. Чаще же краснушные энцефалиты протекают остро с критическим падением температуры и быстрым обратным развитием симптомов.

Для врожденной краснухи ранее считалась характерной «классическая триада» Грегга -- катаракта, пороки сердца, глухота. В дальнейшем было установлено, что нередко наблюдаются и другие аномалии развития, в том числе и поражения ЦНС. В первые месяцы жизни ребенка поражения нервной системы проявляются изменениями поведения -- дети повышенно сонливы или, напротив, резко беспокойны; затем присоединяются гиперкинезы, параличи или парезы, выраженное в различной степени снижение интеллекта. Очень часто отмечающаяся при врожденной краснухе глухота может сочетаться с вестибулярной дисфункцией. Возможно развитие микро- и гидроцефалии.

Диагностика краснушных, как и других постэкзантемных энцефалитов, основывается на временном совпадении неврологической симптоматики с основной инфекцией, исключении других возможных возбудителей.

Лабораторная диагностика осуществляется путем вирусологического исследования носоглоточных смывов, крови и спинномозговой жидкости, а также серологического исследования парных сывороток в реакциях нейтрализации, торможения гемагглютинации, связывания комплемента.

Диагностические признаки врожденной краснухи -- наличие 1&М в пупочной крови новорожденного или в сыворотке крови детей первых месяцев жизни; менее достоверный признак -- высокий титр антител в сыворотке крови после 6-месячного возраста, когда материнские антитела исчезают.

Лечение. Лечение краснушных энцефалитов в целом такое же, как и при других экзантемных энцефалитах: проводится кортикостероидная, противовоспалительная терапия; ведущую роль должна играть борьба с отеком-набуханием мозга -- дегидратация, дезинтоксикация. В остальном лечение проводится посиндромно.

Прогноз и исходы. Несмотря на большую тяжесть течения болезни в остром периоде, краснушные энцефалиты сравнительно редко оставляют после себя стойкие последствия; в подавляющем большинстве случаев больные, если не погибают, в дальнейшем выздоравливают полностью. Летальность высокая -- до 20-25 % [Дадиомова М. А., Пратусевич Р. М., 1974]; смерть обычно наступает на первой неделе болезни, чаще -- в первые 3 сут. Отдаленные последствия врожденной краснухи -- затруднения в учебе, нарушения поведения, снижение слуха, нарушение координации.

Профилактика. Необходима изоляция больных, соблюдение постельного режима во время заболевания краснухой. Профилактика врожденной краснухи -- защита беременных женщин от внутриутробной инфекции; в случае контакта беременной с больным краснухой следует провести срочное обследование для выявления возможной бессимптомной инфекции; при заболевании краснухой необходимо прерывание беременности.

Вопросы профилактической вакцинации решаются в разных странах по-разному. За рубежом осуществляются две программы вакцинации: в США с 1970 г. проводится массовая вакцинация детей с целью снижения циркуляции дикого вируса, в Англии прививаются девочки 11 -- 14 лет и молодые женщины с целью предупреждения заболеваемости беременных. В нашей стране разработаны живые аттенуированные вакцины, но вопрос о вакцинации пока не решен.

ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ

ЭНЦЕФАЛИТЫ И ДРУГИЕ НАРУШЕНИЯ: НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ОСПЕННОЙ ВАКЦИНАЦИИ

Прививка против оспы проводится вакциной, изготовленной из живых ослабленных вирусов. В нашей стране первичная вакцинация проводилась в возрасте от 1 до 2 лет, ревакцинация -- в возрасте 6 и 16 лет. Противооспенная вакцинация может вести к развитию различных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются поражения нервной системы. В течение последних десятилетий неврологические осложнения оспенной вакцинации наблюдались с различной частотой почти во всех странах мира.

Патоморфология и патогенез. Патоморфологическая картина поствакцинального энцефалита имеет большое сходство с изменениями, возникающими при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, экзантемных энцефалитах -- поражается главным образом белое вещество мозга, преобладают процессы демиелинизации, пролиферации. Возможны два типа патоморфологических изменений: так, у более старших детей определяются перивенозные очаги пролиферации микроглии и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренная дистрофия нейронов, т. е. картина перивенозного демиелинизирующего энцефалита. В то же время у детей младшего возраста воспалительные изменения в веществе мозга отсутствуют, но имеются резко выраженные циркуляторные расстройства (полнокровие, стазы, отек), дистрофические изменения нейронов (тигролиз, вакуолизация) -- явления поствакцинальной энцефалопатии.

Единой точки зрения на патогенез поствакцинальных энцефалитов нет, высказывается ряд гипотез. Многие авторы полагают, что причиной поствакцинального энцефалита является непосредственное действие вируса вакцины на головной мозг. На существенную роль вируса указывают данные последних лет -- выделение вируса из крови, СМЖ и других материалов, а при летальных исходах -- и из мозга [Гурвич Э. Б. и др., 1974, 1979; Мовсесянц А. А., 1975, и др.]. Э. Б. Гурвич и Н. А. Озерецковским (1976) вирус был выделен из материалов (в частности, из СМЖ), полученных от больных в поздние сроки вакцинации; по мнению авторов, это свидетельствует о том, что при наиболее тяжелых формах осложнений возможна диссеминация и активная репродукция вируса в организме. Есть данные о том, что в организме человека вирус вакцины может изменять свои биологические особенности, однако причины, способствующие реализации его патогенных свойств, пока не ясны. Некоторые исследователи обращают внимание на реактогенность отдельных штаммов вируса, указывая, что неврологические осложнения чаще возникают при использовании вакцин, изготовленных из высокореактогенных штаммов. Существует теория, согласно которой вакцинации отводится роль активатора других нейротропных вирусов, находившихся ранее в организме в латентном состоянии [Гамалея Н. Ф., 1934; МсNair, Scott I., 1976, и др.]. Наибольшее же число сторонников имеет инфекционно-аллергическая теория поствакцинальных энцефалитов. Так, исследованиями последних лет выяснено, что при прививках в крови возникают сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающимися при аллергических заболеваниях (повышение гистамина и ацетилхоли-на, снижение гистаминопексии и др.). Между вакцинацией и появлением неврологических нарушений имеется определенный, довольно постоянный временной интервал, достаточный и характерный для аллергической перестройки организма.

Клиника и диагностика. В клинику прививочных реакций Ленинградского НИИ детских инфекций с 1965 г. госпитализируются все больные с поствакцинальными осложнениями из Ленинграда. По данным клиники, которые совпадают с данными НИИ педиатрии АМН СССР, частота поражений нервной системы составляла 15 -- 20% от общего числа осложнений оспенной вакцинации. Клинические проявления разнообразны -- энцефалические реакции, энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, серозные менингиты, полиневриты, психические расстройства.

Энцефалические реакции составили, по нашим наблюдениям, 77,7 %. Они возникали обычно на 7 -- 9-й день вакцинации при высокой температуре, на высоте развития местной и общей реакции. Наиболее частыми их проявлениями у младших детей являются генерализованные тонико-клонические судороги различной длительности -- от нескольких секунд до нескольких часов. В отдельных случаях судороги приобретают статусоподобное течение и прекращаются только после проведения активной противосудорожной терапии. У части детей отмечаются беспокойство, вздрагивания, двигательные автоматизмы, тремор конечностей; определяются оживление рефлексов или анизорефлексия, пирамидные знаки. У детей старшего возраста чаще наблюдаются галлюцинаторно-делириозный синдром, психосенсорные расстройства, каталептические явления. СМЖ обычно не изменена. В большинстве случаев, по мере снижения температуры и ослабления общей реакции, эти явления проходят.

Наблюдения показывают, что энцефалические реакции чаще наблюдаются у детей с аллергической настроенностью, неврологически отягощенным анамнезом, при сочетании вакцинального процесса с различными интеркуррентными заболеваниями.

Пост вакцинальный энцефалит является более редким, но значительно более тяжелым осложнением оспенной вакцинации. Частота поствакцинальных энцефалитов в разных странах различна. Для возникновения заболевания существенное значение имеют возраст и иммунологический статус прививаемых. Чем позже проводится первичная вакцинация, тем выше риск возникновения энцефалита. Первично привитые заболевают в 40 раз чаще ревакцинированных.