Классификация ядов и отравлений

Определённую роль в метаболизме фосфорорганических соединений играют процессы восстановления, которые протекают при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Редуктазная активность особенно высока в печени и почках. В результате могут образовываться более токсичнве соединения, например дихлордивинилфосфон при дегидрохлорировании хлорофоса, токсичность которого в несколько раз выше, чем хлорофоса. Этой реакции благоприятствует слабощелочная среда. Таким образом, различные превращения фосфорорганических соединений в организме протекают по типу летального синтеза, который осуществляется преимущественно в печени. В связи с этим наибольшую опасность представляет пероральный путь поступления фосфорорганических соединений, когда эти вещества быстро проникают в печень.

Ферментативный гидролиз фосфорорганических соединений является главным способом их обезвреживания, при котором осуществляется переход липоидорастворимых веществ в водорастворимые, удаляемые почками. Основными ферментами, принимающими участие в гидролизе фосфорорганических соединений, являются фосфтатзы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы, объединяемые общим термином «гидролазы». Ферменты содержатся в различных тканях, преимущественно в печени. Наряду с ферментативным гидролизом фосфорорганических соединений в организме также происходит образование их конъюгатов с глюкуроновой и серной кислотами, глутамином.

Выделение фосфорорганических соединений осуществляется в неизменённом виде через лёгкие (20--25%) и почки (30%), остальная часть подвергается метаболизму в печени и выводится с мочой в виде метаболитов.

Летальная доза для человека при применении внутрь метафоса - 0,2--2 г, карбофоса, хлорофоса, трихлорметафоса-3 - 5--10 г. смертельная концентрация октаметила, меркаптофоса, метилмеркаптофоса, метафоса, дихлордивенилфосфона - 20--100 мг/м³.

Патогенез токсического действия фосфорорганических соединений.

Ведущим звеном в механизме действия фосфорорганических соединений на биологические структуры и, в частности, на организм человека является нарушение каталитической функции ферментов холинэстераз. Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина, выражающееся в характерных изменениях центральной и вегетативной нервных систем, а также в нарушениях деятельности внутренних органов и скелетной мускулатуры.

Ацетилхолин является медиатором центральной нервной системы, участвует в передаче нервных импульсов с двигательных нервов на мышцы, во всех ганглиях (как парасимпатических, так и симпатических), в передаче возбуждения с постганглионарных парасимпатических волокон на эффекторные клетки, а также с постганглионарных симпатических волокон, иннервирующих потовые железы. Ацетилхолин накапливается в окончаниях нервных волокон и под влиянием нервных импульсов вызывает деполяризацию мембран, изменение их проницаемости, перераспределение К⁺ и Nа⁺, которые лежат в основе передачи нервного импульса. Эти процессы реализуются в течение доли миллисекунды, их прерывистость обусловлена быстрым гидролизом ацетилхолина ферментами холинэстеразы. Различаются три типа холинэстераз: ацетилхолинэстераза, бутирилхолинэстераза, бензоилхолинэстераза. Ведущая роль в гидролизе ацетилхолина принадлежит ацетилхолинэстеразе. Холинэстеразы могут быть расположены на пресинаптической и постсинаптической мембране. Внутри клеток обнаружена холинэстераза, играющая роль резерва фермента. При взаимодействии холинэстеразы и ацетилхолина образуется ацетилированный фермент - непрочное соединение, быстро подвергающееся гидролизу, в результате чего активные центры холинэстеразы освобождаются для новых реакций с ацетилхолином. При взаимодействии холинэстеразы с фосфорорганическими соединениями образуется устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный взаимодействовать с молекулами ацетилхолина и утратившими основную каталитическую функцию. Взаимодействие между фосфорорганическим ингибитором и холинэстеразой является сложной многоступенчатой реакцией. Сначала образуется обратимый комплекс ингибитора с энзимом, который существует считанные доли секунды, затем происходит фосфорилирование с образованием прочного фосфорилированного энзима и продукта реакции - остатка фосфорорганического ингибитора. Эта реакция протекает в течение 1,5--2 часов. Через 4--5 часов фосфорилированный энзим подвергается «старению», которое почти исключает возможность его дефосфорилирования. Эта реакция приводит к необратимому угнетению каталитической функции холинэстеразы, накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем организма. Фосфорорганические соединения оказывают также прямое блокирующее действие на холинореактивные системы - холинорецепторы. Токсическое воздействие фосфорорганических соединений на нервную систему расценивается как мускариноподобное, связанное с возбуждением М-холинорецепторов (обильное потоотделение, саливация, бронхорея, спазм гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, мышц радужной оболочки глаза с развитием миоза); никотиноподобное, связанное с возбуждением Н-холинорецепторов (гиперкинезы хореического и миоклонического типа; курареподобное действие (развитие периферических параличей). Кроме того, выделяется центральное действие фосфорорганических соединений, которое проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений, расстройством сознания вплоть до коматозного сстояния.

К нехолинергическим механизмам действия фосфорорганических соединений относится ихспособность фосфорилировать некоторые белки, воздействовать на протеолитические ферменты, изменять картину периферической крови, воздействовать на печень и так далее. Нехолинергические механизмы действия играют обычно большую роль при повторном поступлении в организм малых доз вещества, неспособных вызвать выражнные холинергические реакции.

Клиническая картина острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Психоневрологические нарушения при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Клиническая картина острых отравлений фосфорорганическими соединениями однотипна при действии различных веществ этой группы. Различия состоят преимущественнно в степени выраженности симптомов возбуждения центральных и периферических М- и Н-холинореактивных систем, в скорости развития токсического процесса и зависят от особенностей всасывания, распределения и выделения фосфорорганических соединений. Клинические симптомы острых отравлений фосфорорганическими соединениями являютчся отражением двух основных фаз развития токсического процесса: токсикогенной, когда реализуется реакция соединения холинэстеразы с ингибитором, и соматогенной, когда идёт приспособление организма к низкому уровню холинэстеразы.

Во всех случаях острого отравления фосфорорганическими соединениями имеют место расстройства центральной нервной системы, которые проявляются нарушениями психической активности пациентов и выраженными изменениями биоэлектрической активности головного мозга. Нарушения психической активности характеризуются развитием раннего астенического синдрома, интоксикационного психоза или коматозного состояния. Пациенты с астеническим синдромом жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, ощущение страха, беспокойство. При электроэнцефалографическом исследовании у этих пациентов отмечаются умеренные изменения фоновой активности головного мозга. Нерегулярная альфа-активность (временами заострённая в виде пиков невысокой частоты - 8--13 кол/сек, амплитудой 20--100 мкВ) сменяется нерегулярной бета-активностью (14--20 кол/сек, амплитудой 5--10 мкВ) и диффузно возникающими элементами медленных волн. При интоксикационном психозе отмечаются выраженное психомоторное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке. Исследование биоэлектрической активности головного мозга у этих пациентов не представляется возможным. Коматозное состояние проявляется резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, болевой чувствительности, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможны генерализованные судороги эпилептиформного вида. При электроэнцефалографическом исследовании пациентов в коматозном состоянии отмечается высокочастотная бета-активность (20--40 кол/сек, амплитудой 5--30 мкВ), переходящая в веретенообразные колебания (19--20 кол/сек, амплитудой 20--40 мкВ) и отдельные элементы активности (10--13 кол/сек, амплитудой 20--60 мкВ).

Миоз является одним из наиболее характерных признаков интоксикации фосфорорганическими соединениями и наблюдается почти у всех пациентов с выраженной клинической картиной отравления. Сокращение musculus sphyncter pupillae сопровождается нарушениями зрения в виде сетки перед глазами, ощущения двоения в глазах. Миоз может служить критерием тяжести состояния пациента. При тяжёлых отравлениях зрачки точечной величины сохраняются в течение длительного времени, реакция на свет отсутствует, отмечаются вертикальный и горизонтальный нистагмы. Выраженный миох отмечается иногда через несколько часов после смерти пациента.

Клиническая картина поражения периферической нервной системы характеризуется мышечной слабостью, снижением мышечного тонуса, болезненностью при пальпации мышц конечностей. Одним ои объективных симптомов поражения периферической нервной системы является миофибрилляция - фибриллярные мышечные подёргивания (гиперкинезы миоклонического типа). Наиболее характерными миофибрилляции языка, голеней. Подёргивания мышц языка наблюдаются во всех случаях перорального отравления фосфорорганическими соединениями и, возможно, связаны с его местным действием. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, область больших грудных мышц, верхние и нижние конечности. Распространённость и частота их соотрветствует тяжести клинического течения отравления. При тяжёлых интоксикациях наблюдаются гиперкинезы хореического типа - устойчивые волнообразные движения мышц.

При электромиографическом исследовании икроножных мышц у пациентов отмечается резкое снижение биоэлектрической активности при произвольном мышечном сокращении до 80--100 кол/сек, с амплитудой 30--120 мкВ. Миофибрилляции регистрируются в виде спонтанной биоэлектрической активности мышц амплитудой 25--40 мкВ. При тяжёлых отравлениях вследствие блокады нервно-мышечной передачи отмечается паралич скелетной мускулатуры, характеризующийся отсутствием биоэлектрической активности мышц, миофибрилляцией и спонтанной мышечной активностью.

В соматогенной фазе интоксикации наблюдаются общая астения, снижение психической активности. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие острого галлюциноза. Впоследствие длительно сохраняются эмоциональная лабильность, резкое снижение качества профессиональных навыков, особенно в точных действиях. Нормализация происходит медленно - до 1 года сохраняются изменения основной активности головного мозга.

Нарушения дыхания при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Нарушения дыхания у пациентов с острым отравлением фосфорорганическими соединениями чаще всего обусловлены аспирационно-обтурационными расстройствами вследствие повышения экссудации секрета бронхиальных желёз. Иногда выделяется до 1,5 и более литра секрета, в котором содержится до 8--10% белка, способствующего его вспениванию. Плёнки закупоривают дыхательные пути. Пена выделяется изо рта, носа, отмечается цианоз, что напоминает картину острого отёка лёгких и может явиться источником ошибочной диагностики и лечения данного состояния. Гемодинамический отёк лёгких в остром периоде отравления фосфорорганическими соединениями, как правило, не развивается в связи с отсутствием явлений острой левожелудочковой недостаточности.

Центральная форма нарушений дыхания обусловлена преимущественно нарушением функции дыхательных мышц, которое протекает в две фазы: первая (начальная) фаза сопровождается гипертонусом дыхательных мышц, ригидностью горудной клетки за счёт судорожного спазма поперечнополосатой мускулатуры; вторая фаза характеризуется паралитическим состоянием мышц, при этом грудная клетка не участвует в акте дыхания или развивается парадоксальный тип дыхания.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются ранним гипертоническим синдромом, нарушением ритма и проводимости сердца, экзотоксическим шоком. Для раннего гипертонического синдрома характерно увеличение систолического давления до 200--250 мм Hg и диастолического до 150--160 мм Нg вследствие выраженной гиперадреналинемии. При электрокардиографическом исследовании наряду с признаками диффузного изменения миокарда по типу миокардиодистрофии отмечаются резкая брадикардия ло 40--20 в 1 минуту, увеличение электрической систолы, замедление внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков. При развитии экзотоксического шока обращают на себя внимание резкая бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, падение артериального давления, выраженная одышка и расстройство сознания.

При исследовании центральной гемодинамики обнаруживается резкое снижение ударного и минутного объёмов крови, массы циркулирующей крови. Падают центральное венозное давление и общее периферическое сосудистое сопротивление. Эти явления связаны с развитием неврогенной вазоплегии и относительной гиповолемии в результате перераспределения крови в венозную систему. При исследовании коагулограммы определяются повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности, что указывает на изменение коагулирующих свойств крови в сторону гиперкоагуляции. Однако при декомпенсированной фазе шока с резким падением артериального дпаления развиваются явления гипокоагуляции и фибринолиза.

Нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени и почек при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Со стороны желудочно-кишечного тракта вследствие выраженного спазма гладкой мускулатуры желудка и кишечника у пациентов отмечаются тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, диарея. Кишечная колика может развиться даже при лёгких отравлениях, когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо. В этих случаях возможны диагностические ошибки (ошибочная диагностика острого хирургического заболевания - аппендицита, холецистита), что влечёт за собой проведение неоправданных хирургических вмешательств.

У пациентов с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями клинические признаки поражения печени, как правило отсутствуют. При явлениях шока отмечаются неспецифические изменения печени, свойственные данному состоянию. Характерными при отравлении фосфорорганическими соединениями являются значительно выраженное нарушение выделительной функции печени, выявляемой при радиоизотопной гепатографии, и снижение показателя сосудистого тонуса по данным импедансной реоплетизмографии, которые указывают на наличие холестаза и выраженной сосудистой дистонии. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, возможно развитие токсической дистрофии печени, проявляющейся характерными клиническими симптомами, повышением активности специфических ферментов, билирубина.

Поражение почек не является характерным для данной интоксикации и проявляется развитием синдрома «шоковой» почки у пациентов с тяжёлым отравлением, осложнённым длительным коллапсом.

При беременности возможны наступление аборта или преждевременные роды.

Указанная выше картина отравления остаётся однотипной при различных путях поступления токсичного вещества в организм, однако сроки наступления, выраженность, продолжительность и постоянство симптомов варьируют. При ингаляционном отравлении и попадании фосфорорганических соединений в глаза характерен длительный миоз. Для перкутанного отравления характерны мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом. При пероральном отравлении рано возникают тошнота, рвота, острая боль в животе, диарея и другие диспепсические расстройства.

Особенности перорального отравления фосфорорганическими соединениями.

При пероральном отравлении фосфорорганическими соединениями следует различать три стадии отравления.

Возбуждение. Наблюдается у пациентов с начальными симптомами отравления. Вскоре после воздействия токсичного вещества (как правило через 15--20 минут) пациенты отмечают головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту. Возможно психомоторное возбуждение: пациенты испытывают чувство страха, нередко агрессивны, отказываются от лечебных мероприятий. Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда рано присоединяются явления нерезко выраженной бронхореи. Появляются рвота и спастические боли в животе. Артериальное давление повышается, отмечается умеренная тахикардия.

Гиперкинезы и судороги. Характеризуется полностью развившейся картиной отравления. Психомоторное возбуждение сохраняется или постепенно сменяется заторможенностью. Характерен выраженный миоз с отсутствием реакции зрачков на свет. Максимального проявления достигают симптомы гипергидроза (резчайшая потливость, саливация, бронхорея). Отличительными симптомами этой стадии являются гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), проявляющиеся в области век, мимической мускулатуры, мышц груди и голеней; в ряде случаев отмечаются фибрилляции почти всех мышц тела. Периодически возникают общий гипертонус мышц, тонические судороги. Наблюдается ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии. Изменяется частота сердечных сокращений - появляется отчётливая брадикардия или выраженная тахикардия. Повышение артериального давлениядостигает максимального уровня (250/160 мм Нg), затем наступает снижение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащённое мочеиспускание.

Параличи. Наблюдаются в подавляющем большинстве случаев у пациентов, находящихся в глубоком коматозном состоянии с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Однако мышечный гипертонус, миофибрилляции и тонические судороги исчезают, сменяясь паралитическим состоянием мускулатуры. Преобладают центральные формы угнетения дыхания, и развивается экзотоксический шок. Максимально урежается частота сердечных сокращений (до 40--20 в 1 минуту) или, напротив, появляется выраженная тахикардия (более 120 в минуту), возникает гипотензия вплоть до глубокого коллапса. Следует отметит, что у некоторых пациентов во 2--3 стадиях отравления со 2-х по 8-е сутки возможен рецидив интоксикации, при этом снова появляются мускарино-, никотиноподобные симптомы отравления фосфорорганическими соединениями, чвсто в ещё более итяжёлой форме, чем раньше. Это связано со вторичным падением активности холинэстеразы крови вследствие продолжающегося всасывания фосфорорганических соединений из желудочно-кишечного тракта.

Осложнения острых отравлений фосфорорганическими соединениями.

К осложнениям, которые, как правило, развиваются при тяжёлых отравлениях фосфорорганическими соедиинениями, относятся пневмонии, поздние интоксикационные психозы и полиневриты, возникающие через несколько дней после оравления.

Особенно опасны пневмонии, возникающие в результате тяжёлых нарушений дыхания (бронхорея, аспирация вследствие паралича или изменения функций надгортанника, резкое снижение тонуса мышц грудной клетки, ведущие к гиповентиляции), нарушения микроциркуляции в лёгких. Пневмония является основной причиной гибели пациентов в позднем периоде отравления.

Поздние интоксикационные психозы обычно имеют характер алкогольного делирия (у пациентов, злоупотреблюящих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка головного мозга.

Дифференциальная диагностика острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Для уточнения диагноза острого отравления фосфорорганическими соединениями большое значение имеют лабораторные методы обследования пациентов.

Определение активности холинэстеразы цельной крови, плазмы, эритроцитов. Наиболее часто используются потенциометрические, фотоэлектрокалориметрические методы. Нормальная активность холинэстеразы цельной крови составляет 160--340 мкмоль/мл*час (в международной системе единиц (СИ) активность холинэстеразы выражается в нмоль/с*л; коэффициент пересчёта равен 278). В практической работе удобнее пользоваться процентным выражением ацетилхолинэстеразы в норме. При тяжёлых отравлениях фосфорорганическими соединениями активность холинэстеразы цельной крови снижается до 5--10% от нормы. При лёгких отравлениях это снижение более заметно. Первые симптомы интоксикации появляются при снижении ацетилхолинэстеразы более чем на 30%. Кроме того, следует учитывать большие индивидуальные колебания (+ -- 30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови у людей, что значительно затрудняет диагностическую интерпретацию полученных данных.

Определение токсичного вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии, который обладает высокой чувствительностью, селективностью и быстротой проведения. Метод основан на извлечении фосфорорганических соединений из биологических сред экстракцией органическим растворителем (Н-гексан), отгонке растворителя на ротационном испарителе с последующим определением их на газавом хроматографе с термоионным детектором. Граница определения по крови для группы нитрофосов (метафос, метилнитрофос и лругих веществ) составляет 0,0002 г/л, для карбофоса - 0,001 г/л.

Дифференциальная диагностика острых отравлений фосфорорганическими соединениями.

С отёком лёгких, который приходится дифференцировать от выраженной бронхореи. При гемодинамическом отёке лёгких происходит транссудация жидкой части крови в полости альвеол, повышение давления в малом круге кровообращения. В раннем периоде отравления фосфорорганическими соединениями отёк лёгких, как правило, не развивается. Бронхорея обусловлена экссудацией секрета бронхиальных желёз, при этом давление в малом круге кровообращения понижено. Явления бронхореи купируются введением атропина, категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, эуфиллина;

С острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, которые необходимо исключить при развитии кишечной колики, особенно при лёгких отравлениях. Требуется тщательное выявление других симптомов мускарино- и никотиноподобного действия фосфорорганических соединений, выяснение анамнеза.

С острым нарушением мозгового кровообращения, которое следует исключить в случаях развития коматозного состояния. У пациентов с отравлением фосфорорганическими соединениями, как правило имеют место миоз, явления гипергидроза, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, характерна в большинстве случаев для заболеваний мозга нетоксической этиологии.

Хронические отравления фосфорорганическими соединениями

хронические отравления возникают при постепенном поступлении в организм небольших количеств фосфорорганических соединений. Эти отравления могут иметь место у рабочих на производстве фосфорорганических соединений, у людей, длительно контактирующих с данными веществами в сельском хозяйстве, особенно в случаях, когда превышаются предельно допустимые концентрации фосфорорганических соединений в воздухе в 2--3 раза. У пациентов с хроническими отравлениями наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма в виде брадикардии, синусовой аритмии; на электрокардиограмме снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях. Часто развивается артериальная гипотония. Характерны явления астении, вегетодистонии, реже встречаются полиневриты, радикулоневриты, диэнцефальный синдром.

У большей части пациентов отмечаются нарушения функций печени, желчевыводящих путей, секреторной функции желудка с признаками хронического гастрита. Некоторые фосфорорганические соединения могут вызывать аллергические реакции, протекающие по типу аллергического дерматита, обструктивного бронхита.

Лечение хронических отравлений фосфорорганическими соединениями производится в условиях специальных медико-санитарных частей соответствующих предприятий.

Профилактика хронических отравлений основана на принципе диспансеризации людей, имеющих прямой производственный контакт с фосфорорганическими соединениями.

Патоморфологические изменения

Патоморфологические изменения характеризуются резким нарушением кровообращения во внутренних органах, выражающимся в их полнокровии, развитием отёка мозга, дистрофическими изменениями миокарда, печени, почек. При летальных исходах в ранние сроки возможны явления миоза, бронхоспазма; на вскрытии часто определяется запах фосфорорганических соединений от содержимого кишечника.

Гистологическое исследование головного мозга выявляется гидропические изменения нервных клеток в коре лобных и теменных долей, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований, гомогенизацию цитоплазмы, резкое изменение сосудов коры и ствола головного мозга. Характерны гиперемия, стазы, чередование расширенных и спастически сокращённых участков сосудов головного мозга.

Комплексное лечение острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Методы детоксикации организма.

Основной принцип лечения пвциентов с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями заключается в комплексном проведении специфической антидотной терапии, различных методов выведения яда из организма и интенсивных реанимационных мероприятий.

С целью сокращения времени пребывания в организме фосфорорганических соединений и их метаболитов проводятся мероприятия, направленные на ускоренное выведение яда из организма. При попадании фосфорорганических соединений на кожу поражённые участки необходимо обмыть щелочными растворами, при ингаляции вывести пострадавшего из загрязнённой зоны.

Для удаления фосфорорганических соединений из желудочно-кишечного тракта необходимо промыть желудок через зонд, дать активированный уголь внутрь, провести кишечный лаваж. Желудок промывается 10--15 литрами холодной воды (12--15⁰ С) до чистых промывных вод с последующим введением внутрь через зонд вазелинового масла (300--500 мл) или солевого слабительного (Na₂SO₄ - 300--50 г, разведённых в 100--150 мл воды). Во 2--3 стадиях отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами в 4--6 часов до исчезновения запаха фосфорорганических соединений от промывных вод. В дальнейшем промывания желудка и сифонные клизмы проводятся ежедневно до ликвидации тяжёлых симптомов мускарино- и никотиноподобного действия фосфорорганических соединений.

Для удаления фосфорорганических соединений из кровеносного русла и выведения с мочой растворимых продуктов гидролиза следует применять форсированный диурез. Для экстренного очищения крови от фосфорорганических соединений и продуктов их распада в последние годы успешно используются методы исскусственной детоксикации организма, к которым относятся гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация.

Учитывая, что большинство фосфорорганических соединений хорошо растворяется в жирах и быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, указанные методы целесообразно проводить как можно раньше, то есть в первые часы с момента отравления. Это касается в первую очередь отравления карбофосом, который в течение первых суток почти полностью гидролизуется, проявляя свой максимальный общетоксический и антихолинэстеразный эффекты. Для других фосфорорганических соединений длительность их пребывания в крови в среднем составляет: для метафоса - до 48 часов, для трихлорметафоса-3 - до 5--6 суток. С учётом изложенного выше показаниями к экстракорпоральным методам очищения крови (гемосорбция, гемодиализ) являются тяжёлая клиническая картина отравления фосфорорганическими соединениями (2--3 стадий), снижение антихолинэстеразы ниже 50% от нормы и обнаружение токсической концентрации фосфорорганических соединений в крови.

Среди всех методов искусственной детоксикации самыми эффективными являются метод гемосорбции активированным углем, гемодиализ, гемофильтрация, несколько менее эффективен перитонеальный диализ. Выраженная клиническая картина отравления является показанием для проведения операции гемосорбции на догоспитальном этапе, что возможно в условиях работы специализированной токсикологической бригады «Скорой помощи».

При отсутствии возможности проведения детоксикационной гемосорбции целесообразно использовать гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ обладает меньшей по сравнению с гемосорбцией эффективностью, поэтому его необходимо проводить в течение не менее 7 часов, так как только длительный диализ позволяет полностью удалить фосфорорганические соединения из крови при продолжающемся всасывании яда из кишечника (депо яда) и способствовать стойкой регрессии основных симптомов отравления. Особенностью гемодиализа является необходимость поддержания рН диализирующего раствора выше 7,4--7,5. Гемодиализ рекомендуется также проводить после операции гемосорбции на 2--3 сутки при низкой активности холинэстеразы и сохранении клиники отравления, несмотря на отсутствие яда в крови. Это необходимо для удаления из организма метаболитов фосфорорганических соединений, не определяемых лабораторными методами.

Перитонеальный диализ может быть использован и как самостоятельный метод выведения фосфорорганических соединений из организма. Кроме того, он показан для лечения пациентов, у которых сохраняется клиническая картина отравления, а в крови определяется только малые концентрации фосфорорганических соединений по происшествии одних суток и более с момента отравления, что говорит о наличии депо яда в кишечнике или в жировой ткани. В каждой порции выводимой перитонеальной жидкости желательно определять концентрацию фосфорорганических соединений, которая, как правило, составляет 50--80% концентрации в крови. Перитонеальный диализ необходимо осуществить до окончания обнаружения фосфорорганических соединений в перитонеальной жидкости (обычно не менее 10 смен), а затем провести ещё 2--3 смены для удаления указанных выше метаболитов фосфорорганических соединений.

Эффективность методов искусственной детоксикации значительно увеличивается при их совместном применении с методами физиогемотерапии. Следует помнить, что ультрафиолетовая и лазерная гемотерапии обладают способностью значительно повышать активность холинэстеразы.

Специфическая терапия при отравлении фосфорорганическими соединениями.

Комплексная специфическая антидотная терапия при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями основана на блокировании холинорецепторов - создании препятствия для токсического действия эндогенного ацетилхолина, а также на восстановлении активности ингибированной холинэстеразы с целью нормализации обмена ацетилхолина.

Специфическая терапия острых отравлений фосфорорганическими соединениями состоит в комбинированном применении холиноблокаторов - лекарственных препаратов типа атропина и реактиваторов холинэстеразы - оксимов. Следует различать интенсивную и поддерживающую атропинизации, проводимые всем пострадавшим с выраженными признаками отравления фосфорорганическими соединениями. Интенсивная атропинизация назначается всем пациентам в течение первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия фосфорорганических соединений, то есть до появления характерных признаков атропинизации пациента: сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, расширения зрачков. Дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: в 1-й стадии отравления - 2--3 мг, во 2-й стадии - 20--25 мг, в 3-й стадии - 30--35 мг внутривенно. Это состояние следует поддерживать добавочным (повторным) введением меньших количеств атропина (поддерживающая атропинизация) для создания стойкой блокады М-холинореактивных систем организма против действия ацетилхолина на период, необходимый для удаления или разрушения яда (2--4 суток). Суточные дозы атропина, вводимого для поддерживающего лечения, могут быть следующими: в 1-й стадию отравления - 4--6 мг, во 2-й стадии - 30--50 мг, в 3-й стадии - 100--150 мг.

Параллельно с проведением интенсивной и поддерживающей атропинизаций пациентам необходимо в течение первых суток с момента отравления вводить реактиваторы холинэстеразы. Они способствуют восстановлению активности угнетённой холинэстеразы антидотным действием. В 1-й стадии отравления используется дипироксим по 150 мг внутримышечно. Общая доза на курс лечения - 150--450 мг. Во 2-й стадии отравления лечебную дозу дипироксима необходимо вводить через 1--3 часа в течение первых суток с момента отравления. Общая доза на курс лечения - 1,2--2,0 г. при выраженных нарушениях психической активности пациентов (заторможенности, коматозном состоянии) необходимо дополнительное введение лекарственных препаратов центрального действия. В 3-й стадии отравления необходимо сочетанное применение дипироксима с другими оксимами. к оксимам центрального и периферического действий относится диэтиксим, лечебная доза которого равна 250 мг, общая доза - 5--6 г. оксимы вытесняют ингибитор из его соединения с холинэстеразой, образуя новую обратимыу связь. В первый час реактивация холинэстеразы достигает 100%, к концу первых суток - 30%. Введение реактиваторов холинэстеразы на 2-е сутки после отравления неэффективно и опасно в связи с их выраженным токсическим действием, проявляющимся нарушением внутрисердечной проводимости (возрастание систолического показателя на электрокардиограмме) и рецидивом острой симптоматики отравления фосфорорганическими соединениями, а также токсической дистофии печени.

Специфическая терапия проводится под постоянным контролем активности ферментов холинэстераз. При благоприятно протекающем лечении отравления восстановление активности холинэстеразы начинается на 2--3 сутки после отравления, возрастая к концу недели на 20--40% по сравнению с острым периодом, и возвращается к нормальному уровню серез 3--6 месяцев.

Учитывая возможность выведения холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы при использовании активных методов выведения фосфорорганических соединений из организма, необходимо поддерживающие дозы холиноблокаторов и реактиваторов холинэстеразы увеличить на 25--30%.

Симптоматическая терапия отравлений флсфорорганическими соединениями.

Реанимационная и симптоматическая терапия пациентов с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями направлена на ликвидацию тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного статуса и психомоторного возбуждения, лечение осложнений.

При нарушениях дыхания по аспирационно-обтурационному типупациентам в коматозном состоянии после предварительного туалета полости рта следует проводить интубацию трахеи. Проведение интубации показано также при коматозном состоянии с нарушением дыхания по центральному типу для подключения аппарата искусственного дыхания; при выраженной бронхорее для экстренного отсоса секрета из трахеи и крупных бронхов; при коматозном состоянии для промывания желудка с целью предупреждения аспирации.

При длительно не купирующейся бронхорее с нарушениями дыхания по центральному типу (ригидность грудной клетки, паралич её) показана операция нижней трахеостомии. При гипертонусе мышц грудной клетки проведение аппаратного искусственного дыхания возможно только после введения миорелаксантов (тубокурарин). Противопоказано введение листенона, который вызывает угнетение активности холинэстеразы.

Введение больших доз атропина способствует подсушиванию секрета в бронхиальном дереве, что требует его промывания 2% раствором NaHCO₃ или изотоническом растворе NaCl с добавлением 500 000 ЕД пенициллина при проведении бронхоскопии. При различных видах нарушения дыхания с целью профилактики пневмоний пациентам необходимо назначить антибиотики и ультрафиолетовое облучение крови (5--6 сеансов через день).

При явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности показано введение низкомолекулярных растворов, гормонов, сердечно-сосудистых лекарственных препаратов. При развитии экзотоксического шока выраженный гипертензивный эффект обеспечивает введение норадреналина и допамина, которые способствуют повышению периферического сосудистого сопротивления. Противопоказано назначение строфантина, эуфиллина, которые усугубляют тяжёлые нарушения ритма сердца.

Для профилактики психомоторного возбуждения следует проводить седативную терапию: введение 10 мл 25% раствора MgSO₄, 2--4 мл 2,5% раствора аминазина. При выраженном делирии и судорожном статусе применяются 40--60 мл 20% раствора оксибутирата натрия, виадрил (500--1000 мг), диазепам (5--10 мг внутривенно), краниоцеребральную гипотермию.

Если клиническое течение заболевания сопровождается значительным снижением активности ацетилхолинэстеразы (ниже 30% от нормального уровня) и выраженным замедлением проводимости миокарда (увеличение систолического показателя на 10% и более), показаны переливание свежей донорской крови и физиогемотерапия (ультрафиолетовая, лазерная). Эти мероприятия способствуют улучшению состояния пациентов и восстановлению основных показателей активности холинэстеразы и электрокардиографии.

Указанную выше комплексную терапию необходимо проводить всем пациентам с выраженной клинической симптоматикой отравления. При её отсутствии пациента со сниженной активностью холинэстеразы необходимо наблюдать в условиях стационара не менее 2--3-х суток, а во избежание развития позднего проявления интоксикации назначить в минимальных дозах холиноблокаторы и реактивоторы холинэстеразы (последние только в 1-е сутки после отравления).

ОТРАВЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

Отравления CH₃COOH.

Методы детоксикаци:

промывание желудка через зонд;

форсированный диурез с ощелачиванием крови;

санационная эзофагогастроскопия с лазерным облучением.

Общие токсикологические сведения.

CH₃COOH широко применяется в кожевенной и текстильной промышленности, служит исходным продуктом в производстве некоторых органических красителей, пластических масс, гербицидов, химических реактивов, душистых веществ, лекарственных препаратов, используется как растворитель различных органических веществ. Самое широкое распространение CH₃COOH получила в быту в качестве пищевого продукта, выпускаемого пищевой промышленностью в виде уксусной эссенции (80%) и столового уксуса (5--8%). Она используется как приправа к пище и для консервирования мясных, рыбных и растительных продуктов.

CH₃COOH - бесцветная жидкость с характерным резким запахом; смешивается в любых соотношениях с водой, спиртом, эфиром, хлороформом и другими органическими растворителями, относится к слабодиссоциирующим кислотам. По сравнению с HCl степень диссоциации CH₃COOH в эквимолярном растворе в 70 раз меньше. Указанные свойства в значительной мере определяют основную токсикологическую особенность CH₃COOH - наличие выраженного резорбтивного эффекта.

Основной путь поступления CH₃COOH в организм - пероральный, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы (при наложении повязок, смоченных концентрированными растворами). CH₃COOH растворяет липиды, её молекулы легко проникают в клетки, где подвергаются диссоциации с образованием анионов кислотных остатков. Токсичность прямо пропорциональна концетрации CH₃COOH, поступившей в организм. Токсичность разведённой CH₃COOH (до 10%) незначительна по сравнению с эссенцией и проявляется катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. Смертельная доза уксусной эссенции составляет примерно 50 мл.

Патогенез острых отравлений CH₃COOH.

При острых отравлениях CH₃COOH развивается химический вариант ожоговой болезни вследствие её местного прижигающего эффекта и общего резорбтивного действия. Повреждение тканей при контакте с кислотой обусловлено нарушением клеточных мембран в результате растворения липидов, составляющих их основную структурную единицу. Образование анионов кислотных остатков стимулирует перекисное окисление липидов мембран и усугубляет процесс разрушения клеток. Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка - процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоёв.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при ингаляции концентрированных паров, при попёрхивании в момент приёма или во время рвоты и аспирации кислого содержимого с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и лёгочной ткани.

Разрушение клеточных мембран слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и клеточных мембран сосудистой стенки приводит к прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови за счёт потери её жидкой части и к развитию абсолютной гиповолемии, являющейся постоянным звеном экзотоксического шока при данной патологии.

Резкая гиперемия обожжённой слизистой оболочки желудка и кишечника способствует быстрому проникновению уксусной эссенции в кровеносное русло. Скорость резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. При более поверхностных и обширных ожогах наблюдается более длительное резорбтивное действие. Продолжительность резорбтивной фазы и её интенсивность можно определить по соотношению рН крови в воротной и одной из периферических вен. В норме эта разница составляет 0,07--0,08, а при отравлениях уксусной эссенцией она может быть в 10 раз больше. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация CH₃COOH. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 часов, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 минут, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается. Всасывание уксусной эссенции вызывает тяжёлые нарушения кислотно-основного равновесия по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов - недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула уксусной эссенции является главным гемолитическим агентом.

В кинетике гемолиза выделяется три этапа.

1-й этап - контакт поверхности эритроцита и гемолизина, который подавляет избирательную проницаемость и активный транспорт веществ в оболочке и проникает внутрь клетки.

2-й этап - разрушение внутренней структуры эритроцита. При этом низкомолекулярная фракция покидает эритроцит по градиенту осмотической концентрации, а крупные, главным образом белковые молекулы, освобождаясь из упорядоченных структур, оказываются задержанными внутри клетки, оболочка которой остаётся для них непроницаемой. Вследствие этого содержимое клетки становится гипертоничным по отношению к среде и внутрь её начинает поступать вода, оболочка растягивается до тех пор, пока не будет преодолено механическое сопротивление оболочки осмотическим давлением изнутри.

3-й этап - разрыв клеточной оболочки (обратимый или необратимый, в зависимости от особенностей воздействия гемолозина на оболочку) и выброс из клетки крупномолекулярной фракции вплоть до уравновешивания осмотического давления между содержимым эритроцита и окружающей его средой.

Кисллотный гемолиз можно предотвратить, помещая в клетку в гипертоническую среду. При действии уксусной эссенции 1-й этап процесса гемолиза практически отсутствует, поскольку CH₃COOH представляет собой свободно проникающий гемолитик.

В присутствии CH₃COOH гемоглобин расщепляется на глобин и гем, а последний окисляется до гемина. Гемоглобин, Fe²⁺ и особенно геминовые соединения обладают свойством ускорять разложение гидроперекисей с образованием свободных радикалов, способных к активации новых цепей окисления. Гемоглобин в этом отношении в 100 раз активнее Fe²⁺. Гемоглобиновый катализ является бесферментным и не поддаётся ингибиции. Этот процесс в значительной мере способствует разрушению (разрыву) клеточных мембран.

Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчётливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обуславливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало 1-й стадии токсической коагулопатии - стадии гиперкоагуляции.

Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.

Влияние двух основных патологических процессов - внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии - приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением её основных функций. Таким образом, при приёме уксусной эссенции развивается ожоговая болезнь химической этиологии всвязи с местным деструктивным воздействием вещества на ткани и резорбтивным его действием как гемолитического яда.

Клиническая картина острых отравлений CH₃COOH.

Химические ожоги пищеварительного тракта. Основной симптом в клинике острого периода (1-е--5-е сутки) отравлений CH₃COOH - боль в области рта, глотке и пищеводе, часто иррадиирующая в спину и усиливающаяся при каждом глотельном и рвотном движении. Рвота бывает часто многократной и является результатом раздражения блуждающего нерва. Во время рвоты обычно происходит задержка дыхания с последующим глубоким вдохом, в момент которого могут быть аспирированы рвотные массы, содержащие кислоту. Явления дисфагии связаны с отёком пищевода и резкой болезненностью. Пациентов беспокоит мучительная жажда. Приём уксусной эссенции в состоянии выраженного алкогольного опьянения сопровождается ослаблением болевого синдрома в связи с наркотическим действием C₂H₅OH.

При ожоге желудка возникают боли в эпигастральной области, часто иррадиирующие в спину. Глубокие ожоги желудка сопровождаются явлениями реактивного перитонита, особенно при сопутствующем ожоге кишечника, и могут давать картину острого живота. При этом первичной перфорации стенки органов обычно не наблюдается. Ожоги кишечника нередко сопровождаются парезом.

Необходимо учитывать также возможность развития реактивного панкреатита, который не всегда легко распознать без соответствующего лабораторного исследования мочи и крови на активность амилазы и проведения ультразвукового исследования.

При тяжёлых отравлениях прижигающими ядами нарушается секреторная функция желудка, снижается кислотообразующая функция, угнетается образование пепсина.

Гиперсекреторная фаза при лёгких ожогах продолжается до 2-х недель, при ожогах средней степени тяжести - до 1 месяца и более. При тяжёлых ожогах она наблюдается даже спустя год после отравления.

Гипоацидоз желудочного секрета, нарушение моторно-эвакуаторной функциижелудка не только отражаются на процессах пищеварения и обмене веществ, но и ведут к изменению микробной флоры в пищеварительном тракте. Благодаря высокой концентрации HCl в норме в желудке обычно отсутствует кишечная палочка, она появляется при концентрации HCl менее 0,1%. Кишечная палочка в большинстве случаев определяется в зеве пациентов с тяжёлыми ожогами желудка. Эндотоксин грамотрицательных бактерий обнаруживается даже в ткани печени, что свидетельствует о нарушении барьерной функции желудочно-кишечного тракта при выраженных ожогах.

Для установления распространённости ожога пищеварительного тракта в острый период (1-е--7-е сутки после ожога) применяется метод рентгеноскопии. Начиная со 2-й недели до конца 3-й недели отмечается период мнимого благополучия, когда воспалительные явления стихают, а рубцевание при рентгенологическом контроле не обнаруживаются, поэтому в этот период возможны диагностические ошибки. В 3-м периоде (конец 3-й недели) при исследовании выявляются рубцевание обожжённых тканей, степень компенсации и осложнения. Рентгенологически лёгкие химические ожоги пищевода и желудка не диагностируются , возможны ошибки при определении степени ожогов. Ограниченные возможности рентгенологического метода можно восполнить использованием гастрофиброскопии. При лёгком ожоге в остром периоде (1-е--7-е сутки) выявляются отёчность и гиперемия слизистой оболочки, наличие жидкости и слизи в желудке. Развивается острое серозное и катарально-серозное воспаление. Процессы экссудации наиболее чётко определяются на 3-и--5-е сутки. На 6-е--10-е сутки наблюдается уменьшение отёка и гиперемии слизистой оболочки, начинают преобладать процессы пролиферации. К этому сроку, как правило, формируется нормальная слизистая оболочка. Таким образом, при лёгком ожоге выявляются три стадии изменений: стадия серозного или катарально-серозного воспаления (1-е--5-е сутки), стадия преобладания пролиферативного компонента воспаления (6-е--10-е сутки) и стадия регенерации (11-е--20-е сутки).

При ожоге средней тяжести на 1-е--5-е сутки выявляются резкая гиперемия, отёк складок стенки желудка, большое количество слизи и жидкости, местами складки покрыты фибрином. Характерно появление множественных точечных эрозий слизистой оболочки. Во время обследования обнаруживается снижение или полное отсутствие функции привратника, часто отмечаются забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, резко выраженная экссудация, небольшие дефекты слизистой оболочки (эрозии). Таким образом, на 1-е--10-е сутки после отравления развивается картина катарального или катарально-фибринозного воспаления с образованием эрозий.