Ендотелій відіграє ключову роль у підтримці нормального тонусу та структури судин, надаючи модулюючу дію на судини за допомогою вазодилататорів (простациклін, оксид азоту, С-натрійуретичний пептид, адреномедулін тощо) і вазоконстрикторів (ендотелін, ангіотензин 2, простагландин Н тощо), виробляючи про- й протизапальні фактори, впливаючи на процеси проліферації судинної стінки [177, 258]. Стимуляція ендотелієм синтезу вазорелаксучих речовин відбувається через здатність ендотеліоцитів сприймати зсувну деформацію від руху крові через іонні канали - у разі зміни швидкості кровотоку і в'язкості крові, під впливом аденозинтрифосфату, серотоніну, катехоламінів, ацетилхоліну, брадикініну, гістаміну тощо підвищується продукція оксиду азоту [173, 177]. Тобто в нормі у відповідь на посилення стимулюючих чинників ендотелій підсилює синтез чинників релаксації.

Однією з важливих мішеней оксиду азоту є внутрішньоклітинна розчинна гуанілатциклаза, активація якої супроводжується утворенням циклічного гуанозинонофосфату з прямою активацією К+ каналів, під впливом якого відбувається релаксація гладких міоцитів судинної стінки. По суті, оксид азоту є локальним тканинним гормоном, що підтримує активну вазодилатацію, і одним з основних чиників, що контролюють базальний АТ [173, 177]. У фізіологічних умовах невеликі кількості оксиду азоту, що виділяються локально, швидко інактивуються оксидною реакцією, перетворюючись на нітрит або нітрат, кожен із яких не є вазодилататором. Тому як маркер продукції оксиду азоту широко використовують визначення стабільніших метаболітів - нітратів і нітритів, які утворюються під час окиснення оксиду азоту [50].

Однак ендотелій перебуває в досить незахищеному стані - як одноклітинний внутрішній шар, що вистеляє судини, у зв'язку з чим досить легко піддається патологічній дії (наприклад, пошкодження вільними радикалами, цитокінами, циркулюючими імунними комплексами) і, відповідно, відбувається порушення й перекручення його функції - тобто його відповіддю (замість вазорелаксації) стає вазоконстрикція і проліферація - виникає ендотеліальна дисфункція [22, 33]. Під дисфункцією ендотелію розуміють порушення рівноваги між регуляцією судинного тонусу і локального гомеостазу, між факторами росту і їх інгібіторами, між анти- й прокоагулянтними медіаторами [189, 190]. Ендотеліальна дисфункція розглядається як основний механізм формування ГХ і її ускладнень [33, 177]. У пацієнтів із ГХ ендотеліальна дисфункція зумовлена насамперед порушенням синтезу та звільнення оксиду азоту. Хронічне інгібування синтази оксиду азоту в експерименті швидко викликає всі органічні наслідки тяжкої і тривалої артеріальної гіпертензії [104, 177]. Але слід пам'ятати, що й так званий «оксидативний стрес» також є чинником підвищеної інактивації оксиду азоту, що є важливою патогенетичною ланкою в розвитку ГХ, оскільки підвищує тонус артеріол [22, 237, 258]. Тому в разі ГХ, навіть якщо синтез і звільнення оксиду азоту ендотеліальними клітинами може бути не порушено, ендотелійзалежна вазодилатація пригнічується за рахунок зниження його біодоступності для гладком'язових клітин судинної стінки внаслідок підвищення процесів вільнорадикального окиснення в останній. Процеси ліпопероксидації є вираженими в разі ГХ, оскільки супероксиданіон під час взаємодії з оксидом азоту призводить до швидкої інактивації останнього з перетворенням у пероксинітрит, котрий, у свою чергу, активує процеси ПОЛ [22, 67, 258]. Тобто, також як і в разі ГЕРХ, формується так зване «порочне коло», що виключає самообмеження патологічного процесу.

Окрім того, ендотеліальна дисфункція й порушення метаболізму оксиду азоту сприяють ремоделюванню судинної стінки, розвитку структурних порушень міокарда та ранньому виникненню серцевої недостатності [54, 154]. Гіпертрофія міокарда ЛШ, яка часто відзначається в разі ГХ, є доведеним незалежним і вагомим фактором ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з артеріальною гіпертензією [33]. Вважається, що її чинником є підвищення АТ, проте не виявлено повної відповідності між її ступенем та рівнем останнього [54, 85].

Нині невивченими залишаються особливості процесів ліпопероксидації й антиоксидантного захисту, метаболізму оксиду азоту в пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ і їх відмінності від аналогічних показників пацієнтів з ізольованим перебігом як ГЕРХ, так і ГХ.

1.2 Роль імунорегуляторних порушень у патогенезі гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб

Для підтримки гомеостазу принципове значення має імунна система слизової оболонки. Одним із сучасних підходів до вивчення імунорегуляторних механізмів можна вважати дослідження експресії імунними клітинами молекулярно-біологічних маркерів, зокрема CD-антигенів. До останніх належать білки, які є лігандами, або рецепторами, беруть участь у взаємодіях клітин і є компонентами каскаду встановлених сигнальних шляхів.

Аберантна взаємодія між імунними клітинами слизової оболонки залучається в патогенез запальних захворювань, зокрема езофагіту. Доведено, що суттєве значення в розвитку езофагіту мають Т-клітини (CD4 та CD8) [185, 209]. Дисбаланс субпопуляцій Т-клітин, зниження імунорегуляторного індексу не лише свідчить про наявність імуносупресії, а й може призводити до порушення продукції низки біологічно активних речовин, які мають принципове значення для подальшого розвитку, хронізації захворювання та його ускладнень [103, 183].

Зокрема, дисбаланс субпопуляцій Т-хелперів (CD4) і Т-супресорів (CD8) відіграє ключову роль у модуляції функцій імунокомпетентних клітин - посиленні продукції цитокінів, що мають як про- так і протизапальні ефекти [103, 214]. Прозапальні цитокіни мають вагоме значення у рецидивуванні захворювання - зокрема високий тканинний рівень інтерлейкіну-8 зумовлює рецидивування ГЕРХ протягом 3 років, незважаючи на лікування [194].

Визначається важлива роль мукозальної експресії антигенпрезентуючих молекул у відповідь на запалення в разі гастроезофагеального рефлюксу [125].

Останнім часом проведено досить багато досліджень, у яких переконливо доведено важливу роль клітин імунної системи в генезі ГХ. Активовані Т-клітини в периферичній крові, судинах і тканинах виділяють прозапальні цитокіни, які сприяють зміні судинного тонусу та звуження судин, опосередковуючи тим самим розвиток гіпертонії і судинної дисфункції. Крім того, оксидативний стрес через цитокіни опосередковує зв'язок між ГХ і дисфункцією імунної системи [210, 222].

Реалізація імунорегуляторних механізмів насамперед асоційована з процесами запалення. До визнаних маркерів запалення належить циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) - індуцибельний фермент, який стимулює продукцію прозапальних простагландинів [233, 252].

Виявлено істотне підвищення експресії мРНК ЦОГ-2 в дистальному відділі стравоходу в разі ГЕРХ, яке автори пов'язують із порушенням кислотопродукуючої функції шлунка й оксидативним стресом [140]. Доведено що поліморфізм гена ЦОГ-2 асоціюється з виникненням та розвитком ГЕРХ [141]. Найсуттєвіше зростання експресії ЦОГ-2 визначали в разі ерозивних форм ГЕРХ [142]. ЦОГ-2 вважають непрямим маркером основних ускладнень ГЕРХ та пов'язують із цим ферментом розвиток таких процесів, як ангіогенез, запалення й підвищена клітинна проліферація - ранні події в злоякісній послідовності [143, 184].

Наростання дисплазії в слизовій стравоходу супроводжується підвищенням експресії ЦОГ-2, що зменшує клітинну адгезію, знижує апоптоз, посилюючи проліферацію і, врешті-решт, призводить до розвитку аденокарциноми стравоходу [98, 139, 140, 184, 252, 260].

Доведено високу ефективність інгібіторів ЦОГ-2 у лікуванні серцево-судинних захворювань з особливим акцентом на регулювання кров'яного тиску й участь у процесах тромбозу в разі інфаркту міокарда. Крім того, такі прозапальні білки, як індуцибельна синтаза оксиду азоту і васкулоендотеліальний ростовий фактор мають тісний зв'язок з експресією ЦОГ-2, що також є актуальним для патогенетичних механізмів розвитку ГХ [147, 263].

Важливими елементами запалення є мононуклеарні NК-клітини (тканинні макрофаги), які виконують функції фагоцитозу й продукції цитокінів і експресують рецептори до FcгIII. Прозапальні медіатори, що секретуються цими клітинами, можуть сприяти розвитку захворювань як стравоходу, так і серцево-судинної системи [191, 214].

Інфільтрація слизової оболонки стравоходу лімфоцитами і моноцитами тісно пов'язана зі збільшенням міжклітинної адгезії, активну участь в якій беруть поверхневі клітинні білки - молекули міжклітинної адгезії ICAM (intercellular adhesion molecule) [125]. Надмірна експресія молекул адгезії може бути маркером розвитку злоякісних утворень [157]. Зростання експресії молекул міжклітинної адгезії також тісно пов'язане з порушенням функції ендотелію та відзначається в разі серцево-судинної патології. Надмірна експресія адгезивних молекул сприяє пошкодженню ендотеліального шару та прискореному апоптозу ендотеліальних клітин [234, 239].

Дисбаланс в імунній системі за локальних ушкоджень епітелію стравоходу сприяє утворенню змін клітинної структури слизової оболонки стравоходу, з формуванням кишкової метаплазії - стравоходу Барретта [86, 139, 184]. На ділянках із кишковою метаплазією відбувається зниження апоптозу, порушується регуляція ростових факторів і активуються процеси проліферації, знижується активність глутатіон-S-трансферази, що, у свою чергу, призводить до зниження захисту клітин слизової оболонки стравоходу від вільних радикалів кисню [250] та формування ерозивного ураження слизової оболонки стравоходу.

Апоптоз є ключовим механізмом імунорегуляції запрограмованої загибелі клітин, що забезпечує баланс між клітинами і збереженням функції [124]. Посилення апоптозу стає предиктором імунної недостатності і прогресування захворювання. В реакції апоптозу беруть участь багато клітинних механізмів, у тому числі кластерні варіанти лімфоцитів з їх сигнальною системою [179]. Визнаним маркером апоптотичної активності є Fas/APO-l/CD95-рецептор.

У дослідженнях останніх років продемонстровано роль порушень процесів клітинного оновлення у формуванні та прогресуванні патології шлунково-кишкового тракту [124]. Водночас відсутні дані щодо взаємозв'язку процесів запалення в слизовій оболонці стравоходу з процесами апоптозу та проліферації клітин у разі ГЕРХ.

Запалення й апоптоз відіграють важливу роль у патофізіології серцево-судинних захворювань, таких як атеросклероз, серцева недостатність, і ГХ [189, 190]. Порушення апоптозу - актуальний компонент патогенетичного ланцюга ГХ. Так, було доведено, що клітинна проліферація в судинній стінці може бути одним із первинних механізмів у виникненні та становленні ГХ. Це зумовлене ремоделюванням судинної стінки в разі апоптозу та викликає збільшення загального периферійного спротиву, що, у свою чергу, призводить до підвищення АТ [189, 190].

За даними деяких авторів, патологічні імунні реакції в слизовій оболонці стравоходу мають тісний зв'язок із порушенням експресії конститутивних та індуцибельної форм синтаз оксиду азоту [187].

Решта авторів пов'язують формування ГЕРХ із гіперплазією і гіперфункцією епітеліоцитів стравоходу, що синтезують оксид азоту [72]. Крім того, відзначають більш ніж триразове підвищення концентрації конститутивної ендотеліальної синтази оксиду азоту в слизовій оболонці дистального відділу стравоходу за рефлюкс-езофагіту на тлі незначного зростання концентрації індуцибельної ферменту [100, 176].

Із порушенням продукції азоту та дисбалансом системи синтаз оксиду азоту пов'язують процес генералізованої дисфункції ендотелію судин у разі серцево-судинної патології (зокрема ГХ) [40, 75].

Зважаючи на публікації останного часу щодо впливу на розвиток багатьох захворювань імунорегуляторних механізмів, визначення їх особливостей може бути важливим як для прогнозування перебігу ГЕРХ і ГХ, так і для розробки тактики терапії хворих.

Імунні порушення притаманні як ГЕРХ, так і ГХ. Проте імунорегуляторні механізми розвитку ГЕРХ і ГХ вивчено недостатньо й досі немає чіткого уявлення про особливості імунних порушень у разі синтропії ГЕРХ і ГХ та їх відмінності від пацієнтів з ізольованим перебігом ГЕРХ і ГХ.

1.3 Можлива роль апеліну в спільних патогенетичних механізмах гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб

Останнім часом дуже актуальним є вивчення ролі нового пептиду апеліну, який у значній кількості синтезується в різних тканинах організму і, насамперед, в ендотеліальних клітинах та клітинах шлунково-кишкового тракту. Було засвідчено, що апелін - це ендогенний ліганд апелінових рецепторів, властивості якого схожі на такі ліганду рецептора ангіотензину II 1 типу [4]. Він має велику різноманітність ізоформ, але найактивнішими вважаються апелін-12, 13 і 36 [4, 71].

Спочатку вивчення апеліну було розпочато як пептиду, який впливає на роботу шлунково-кишкового тракту. Було визначено, що апелін є важливим регуляторним компонентом шлунково-кишкового тракту: сприяє відновленню слизової оболонки, регулює роботу гладком'язової мускулатури та підвищує обмін речовин у клітинах шлунково-кишкового тракту [106, 115, 117, 119, 123, 223]. Доведено збільшення рівня апеліну в разі гіпоксії і запалення в шлунково-кишковому тракті [119], до того ж застосування синтетичних аналогів апеліну активувало процеси проліферації в шлунково-кишковому тракті [172, 179, 223]. Виявлено, що апелін має неоднозначний вплив на процеси апоптозу в шлунково-кишковому тракті: сприяє активації апоптозу у дванадцятипалій кишці, під час пригнічення його процесів на інших ділянках тонкої і товстої кишки [115]. Крім того, доведено стимулюючий вплив апеліну на секрецію холецистокініну та бікарбонатів у дванадцятипалій кишці [117]. Тобто вивчення його протективної дії на слизову оболонку стравоходу, а також впливу на мікроциркуляцію в слизовій оболонці стравоходу і роботу гладком'язової мускулатури стравоходу є вельми актуальним у разі ГЕРХ.

Також шлунково-кишковий тракт та апелін пов'язує здатність останнього впливати на енергетичний метаболізм [245, 131] і регуляцію апетиту [217]. Так, в експерименті було доведено, що хронічне 10-денне введення апеліну в третій мозковий шлуночок збільшує апетит та вагу в щурів [135], що свідчить про можливість апеліну зумовлювати гастроповедінку. Інші дослідники виявили, що інтрацеребравентрикулярне введення апеліну стимулює утилізацію глюкози та підвищує чутливість до інсуліну [131].

Також було встановлено негативний кореляційний зв'язок між рівнями апеліну та ліпідів плазми, у тому числі холестерином ліпопротеїнів низької щільності (ХСЛПНЩ). Це може свідчити про те, що збільшення у плазмі апеліну знижує рівень холестерину, що сприятиме зниженню активності проатерогенних процесів [202]. Аналогічні дані були отримані й іншими дослідниками [34].

Окрім того, було доведено, що апелін відіграє важливу роль у розвитку ожиріння та цукрового діабету 2 типу [34, 107, 109, 111]. В експериментальному дослідженні було доведено, що жирові клітини мишей синтезують апелін на стадії дозрівання навіть у більшій кількості, ніж у диференційних адипоцитах. Порівняння різних стадій ожиріння у мишей виявило, що найбільший рівень апеліну трапляється в разі ожиріння, асоційованого з інсулінорезистентністю [217]. Водночас деякі дослідники виявили, що маса жирової тканини та висококалорійна дієта не мають вираженого впливу на підвищення рівня апеліну в крові, про що свідчить слабка кореляція між масою жирової тканини й секрецією апеліну порівняно з іншими адипокінами [193]. На підтвердження зазначеного є дані, що втрата ваги в огрядних людей не змінює плазмові рівні апеліну, на відміну від лептину й адипонектину. Так було виявлено, що хірургічне лікування ожиріння призвело до зниження рівня aпеліну лише в пацієнтів із порушеною глікемією натщесерце або цукровим діабетом [213]. Дані дослідження засвідчують, що ожиріння не є головним чинником, який визначає підвищення рівня апеліну.

Із відкриттям кардіопротекторних властивостей апеліну вектор його вивчення змістився в бік визначення його впливу на серцево-судинну систему [4, 129, 148, 199]. Насамперед це було пов'язано з вазодилатаційними властивостями апеліну, які дають змогу знижувати АТ за наявності позитивного інотропного ефекту [6, 34, 112, 206, 223, 228, 230, 236, 264].

Доцільність вивчення апеліну в разі ГХ підтверджується даними останніх досліджень, які свідчать про його участь в ендотелійзалежній регуляції судинного тонусу й водного балансу [199, 249], здатності значущо впливати на імунні механізми та запалення [113, 245, 248], процеси ангіогенезу [118] і клітинної проліферації [106], чинити позитивну гіпотензивну [206, 264], інотропну [111] й антиоксидантну [2, 148, 230] дії.

Так, було доведено, що апелін активує конституційну синтазу оксиду азоту й відповідно стимулює продукцію оксиду азоту судинами [105], що знижує АТ. В іншому дослідженні також було доведено, що апелін підвищував продукцію оксиду азоту (збільшення до 70 % порівняно з контрольними значеннями) й активував кальційзалежну конституціональну синтазу оксиду азоту (збільшення до 500 % порівняно з контрольними значеннями), водночас мінімально впливаючи на кальційнезалежну синтазу оксиду азоту [105]. Yang P. та співавтори також довели, що апелін підсилює експресію власної синтази на тлі пригнічення експресії ендотеліну-1 [264]. Участь синтаз оксиду азоту в механізмах гіпотензивної дії С-кінцевих пептидів апеліну доведено й іншими дослідниками, які довели, що гіпотензивний ефект апеліну-12 супроводжувався збільшенням вмісту в плазмі крові нітритів і нітратів і нівелювався за наявності інгібітору синтази оксиду азоту (метилового ефіру NG-нітро-L-аргініну) [66].

Falcao-Pires зі співавторами виявили, що апелін бере участь в ендотелійзалежній вазодилатації і вазоконстрикції через прямий вплив на гладку мускулатуру [158]. Maquire J.J. та співавтори також довели, що апелін є вагомим ендотелійзалежним вазодилататором [206]. Інші дослідники теж довели зв'язок ендотелію судин та апеліну: рівень останнього може підвищувати чутливість ендотеліальних клітин до апоптозу [206].

Окрім того, розглядається потенційна роль апеліну в контролі за синтезом гіпофізарних гормонів, гомеостазу рідини й електролітів, що також може впливати на рівень АТ. Дані експериментальних досліджень створюють можливість припустити, що вплив апеліну на гомеостаз здійснюється впливом на антидіуретичний гормон. Це відбувається завдяки тому, що апелін та APJ-рецептори експресуються в супраоптичній та паравентрикулярній зоні, яка регулює водний гомеостаз та продукує антидіуретичний гормон [206].

Ураховуючи важливість реакцій ліпопероксидації для гомеостазу організму було вивчено вплив апеліну на систему ПОЛ-АОЗ, що підтвердило наявність його антиоксидантних властивостей. Так було вивчено вплив пептиду апеліну-12 і його модифікованого аналога на активність ферментів антиоксидантного захисту, утворення МДА й активних форм кисню за ішемічного і реперфузійного пошкодження серця щурів Вістар [2]. Інфузія апеліну-12 або його модифікованого аналога поліпшувала відновлення функції ізольованого серця щура й супроводжувалася зниженням рівня короткоживучих активних форм кисню порівняно з контролем. Внутрішньовенне введення апеліну-12 або його модифікованого аналога наркотизованим щурам in vivo обмежувало розміри інфаркту міокарда й знижувало активність лактатдегідрогенази та фракції MB-креатинкінази у плазмі наприкінці реперфузії. На обох моделях пептид апелін-12 запобігав зниженню або збільшував активність супероксиддисмутази, каталази і ГПО в серці в разі реперфузії порівняно з контролем. Під дією апеліну-12 підвищений вміст малонового діальдегіду в зоні ризику серця щурів in situ наприкінці реперфузії достовірно знижувався до вихідного. Таким чином, механізми захисту серця природним апеліном-12 і його структурним аналогом включають зниження продукції короткоживучих активних форм кисню й поліпшення антиоксидантного статусу ішемізованого серця в разі реперфузії [2].

Окрім того, як захисний механізм апеліну розглядають оксид азоту, що підтверджується зменшенням розміру інфаркту міокарда в ізольованому перфузованому серці щура на тлі одночасного введення апеліну-13 та інгібітора синтази оксиду азоту [199]. В інших експериментах [84, 113, 114, 206, 262] на тваринах також було доведено, що екзогенні С-кінцеві фрагменти апеліну можуть обмежити розмір інфаркту міокарда та його реперфузійне пошкодження та поліпшувати відновлення функції серця.

Аналізуючи дані літератури, убачаємо, що підвищення експресії апеліну має зв'язок із запаленням і гіпоксією, які, у свою чергу, є вагомими патогенетичними ланцюгами в механізмах розвитку як ГЕРХ, так і ГХ.

Дані про роль апеліну в розвитку запалення неоднозначні, а іноді й суперечні [244, 248]. Але не викликає сумнівів потенціювання експресії апеліну в умовах гіпоксії, у тому числі в травному тракті. Індукована гіпоксією експресія апеліну може [108, 110, 118, 172] забезпечувати новий механізм, що бере участь в адаптивній фізіологічній і патофізіологічній відповіді клітин судин на низький рівень кисню. Підвищена експресія апеліну в разі запалення та гіпоксії стимулює клітинну проліферацію, в тому числі ендотеліоцитів [169, 179] і епітелію слизової оболонки шлунково-кишкового тракту [119, 182]. Так, в експериментах на тваринах було доведено, що екзогенний апелін стимулює підвищення проліферації епітелію в разі гіпоксії, але не за нормального рівня кисню [119].

До кінця не з'ясована роль апеліну в розвитку серцевої недостатності, хоча відомо, що він є потужним ендогенним інотропом, залученим у нейрогуморальну регуляцію [101]. Також виявлено, що апелін має позитивну інотропну дію, а також бере участь у регуляції імунної відповіді [158]. Аналогічні дані були також отримані іншими дослідниками [114, 206]. Більше того, було доведено, що в разі ГХ низький вміст апеліну в крові асоціювався з вираженішими проявами систолічної та діастолічної дисфункції [112]. Іншою групою авторів було виявлено, що зниження рівня апеліну у хворих на ГХ асоціюється з розвитком патологічного ремоделювання ЛШ [34]. Однак інші автори зазначали відсутність будь-яких кореляційних зв'язків між апеліном та ехокардіографічними показниками ЛШ серця в разі ГХ [228].

Окрім того, на клітинній моделі було показано, що апелін чинить виражений вплив на процеси ангіогенезу [118, 262].

Слід додати, що деякі дослідники розглядають рівень апеліну як маркера порушень серцевого ритму, у тому числі фібриляції передсердь [116].

Нині немає даних про особливості рівнів апеліну-12 у пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ порівняно з ізольованими ГЕРХ і ГХ. Також не вивчено дані стосовно наявності зв'язку між рівнем апеліну-12 і показниками ДМАТ, ехокардіоскопії, добової внутрішньостравохідної рН-метрії, гістоморфологічною характеристикою слизової оболонки стравоходу в пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ.

1.4 Деякі особливості перебігу ГХ у разі її поєднання з ГЕРХ

Незважаючи на достатню вивченість клінко-патогенетичних механізмів ізольованого перебігу як ГЕРХ, так і ГХ, залишається нез'ясованим, яку взаємодію матимуть ланки патогенезу за їх коморбідного перебігу. Досі існує доволі обмежена кількість наукових досліджень, присвячених вивченню поєднаного перебігу зазначених захворювань, які часто мають суперечливі результати. Очевидно, що коморбідний перебіг захворювань змінює їх стандартну клінічну картину, потребує особливих підходів до діагностики і лікування [68, 95].

У літературі нами знайдено праці, де частково вивчено особливості серцево-судинної системи в разі поєднання ГХ і кислотозалежних захворювань.

Кокаровцевою Л.В. [36] були визначені деякі особливості перебігу артеріальної гіпертензії, асоційованої з ГЕРХ. Доведено, що за асоційованого перебігу артеріальної гіпертензії та ГЕРХ наявні особливості структурно-функціонального ремоделювання серця порівняно з ізольованою артеріальною гіпертензією. Зокрема, у пацієнтів із такою синтропією реєструється статистично значущо вищий ступінь гіпертрофії міокарда ЛШ, незалежно від стадії артеріальної гіпертензії та ступеня підвищення рівня АТ, що є відображенням підвищеного сумарного серцево-судинного ризику. Більше того, особливістю є приблизно однакове виявлення всіх типів ремоделювання серця. Виявлено, що немає статистично значущих відмінностей у стані центральної гемодинаміки пацієнтів із поєднаною патологією й осіб з ізольованою артеріальною гіпертензією. Однак було виявлено тенденцію до переважного формування гіпокінетичного типу гемоциркуляції (54 %), частота якого збільшується залежно від стадії артеріальної гіпертензії і ступеня серцево-судинного ризику. Також було визначено, що пацієнти з артеріальною гіпертензією, асоційованою з ГЕРХ, мають доволі доброякісну структуру циркадних характеристик АТ, яка характеризується меншим ступенем гіпертонічного навантаження, «кращими» показниками величин ранкового підвищення АТ і його швидкості, а також невеликою частотою патологічної варіабельності АТ: у 30 % хворих (порівняно з ізольованою артеріальною гіпертензією - 50 %). Асоціація артеріальної гіпертензії з ендоскопічно негативною ГЕРХ характеризується тяжчим перебігом артеріальної гіпертензії, що полягає в більшій частоті виникнення порушень серцевого ритму та більшою величиною гіпертонічного навантаження. До того ж у прогностичному плані позитивним моментом є факт більшої частоти виявлення збереженої нормальної геометрії ЛШ (40 %). Поєднання артеріальної гіпертензії з ендоскопічно позитивною ГЕРХ сприятливіше для хворих у плані переносимості артеріальної гіпертензії через значущо низьке гіпертонічне навантаження, але несприятливе в прогностичному плані у зв'язку з вираженим ремоделюванням ЛШ. Водночас поєднаний перебіг артеріальної гіпертензії та ГЕРХ характеризувався частішими порушеннями ритму серця за типом одиночних шлуночкових екстрасистолій, пароксизмів суправентрикулярної тахікардії та фібриляції передсердь порівняно з ізольованою ГХ. Стан вегетативного статусу за наявності синтропії характеризувався меншою мірою симпатикотонії порівняно з ізольованою артеріальною гіпертензією, результатом чого було посилення вагусних впливів на функціонування серця в разі приєднання ГЕРХ до артеріальної гіпертензії [36].

Інше дослідження О.В. Хлинової і співавторів [64] виявило, що в пацієнтів із поєднанням ГХ і ГЕРХ частіше спостерігалися відхилення під час оцінки добового профілю АТ. Так, у цієї групи хворих установлено часті порушення добового біоритму АТ, а величина ранкового підйому систолічного й діастолічного АТ виявилася вищою, ніж у разі ізольованої ГХ. З іншого боку, у осіб із ГХ на тлі ГЕРХ спостерігалися нижчі значення індексу гіпертензивного навантаження й варіабельності АТ протягом доби. Поєднання ГХ із неерозивною ГЕРХ асоціювалося з тяжчим перебігом артеріальної гіпертензії за рахунок підвищення величини гіпертонічного навантаження. Наявність ендоскопічно позитивної ГЕРХ у осіб із ГХ сприяла легшому перебігу ГХ через значущо низьке гіпертонічне навантаження [64].

Іншими дослідниками [9] виявлено особливості артеріальної гіпертензії, поєднаної з ГЕРХ. У таких пацієнтів на відміну від пацієнтів з ізольованою артеріальною гіпертензією визначали зниження гуморально-метаболічних механізмів регуляції, виявлено дерегуляцію активності вегетативної нервової системи у вигляді синхронного підвищення активності симпатичного та парасимпатичного відділів та виражені барорегуляторні зрушення. Водночас у пацієнтів з ізольованою артеріальною гіпертензією порівняно з пацієнтами з поєднаною патологією зазначалося вираженіше зниження гальмівних впливів (зменшення тонусу парасимпатичної системи), що є основою розвитку реакції дезадаптації і клінічно проявляється синдромом вегетативної дисфункції.

Туєв О.В. і співавтори [83] вивчали особливості добового профілю АТ у пацієнтів з есенціальною артеріальною гіпертензією, асоційованою з кислотозалежними захворюваннями, у тому числі й ГЕРХ. Дослідники довели, що в пацієнтів з ізольованою артеріальною гіпертензією вірогідно вище гіпертонічне навантаження (вищі показники середнього АТ і гіпертензивних індексів навантаження тиском) порівняно з пацієнтами з поєднанням артеріальної гіпертензії з кислотозалежними захворюваннями. Тобто в групі з поєднанням артеріальної гіпертензії і кислотозалежних захворювань визначався легший перебіг артеріальної гіпертензії [83].

Нині потребує уточнення наявність зв'язку між показниками ДМАТ, ехокардіоскопії та процесами ліпопероксидації, антиоксидантного захисту, метаболізмом оксиду азоту, імунними порушеннями і рівнем апеліну в пацієнтів із поєднаним перебігом ГЕРХ і ГХ.

1.5 Прогнозування перебігу гастроезофагеальної рефлюксної і гіпертонічної хвороб

Не менш важливим за лікування є можливість прогнозу перебігу захворювання. Так, у пацієнтів із захворюваннями серцево-судинної системи широко використовуються різні прогностичні ознаки для вирахування загального серцево-судинного ризику. Є доведеним фактом, що гіпертрофія міокарда ЛШ та збільшена ММЛШ є негативними прогностичними чинниками серцево-судинних ускладнень, у тому числі й раптової смерті. Окрім того, проводиться стратифікація ризику для оцінки прогнозу в пацієнтів з артеріальною гіпертензією [33].

Важливість розробки прогностичної моделі обтяження перебігу ГХ підкреслюється необхідністю сучасного медикаментозного втручання, оскільки, згідно з загальною концепцією, навіть успішне антигіпертензивне лікування далеко не завжди може знизити високий загальний ризик. Тобто, якщо початок лікування збігається з ураженням органів або починається пізніше - повна зворотність буде недосяжною, що потребує завчасного передбачення прогресування захворювання.

Відомо, що перебіг ГЕРХ може прогресувати з підсиленням ступеня ураження слизової оболонки стравоходу аж до розвитку ускладнень, таких як стравохід Барретта. Так, у дослідженні Labenz J. і співавторів [233] після дворічного спостереження було встановлено, що через 2 роки після ініціального обстеження у 25 % хворих на НЕРХ захворювання прогресувало до розвитку рефлюкс-езофагіту А і В ступеня, а в 0,6 % пацієнтів навіть до рефлюкс-езофагіту ступеня С і D. Також близько двох відсотків хворих на ерозивний езофагіт А і В ступеня мали обтяження ураження слизової оболонки стравоходу до С та D ступенів. Водночас подальший аналіз виявив, що найвищий ризик розвитку стравоходу Барретта був у пацієнтів із С та D ступенем рефлюкс-езофагіту (5,8 %) порівняно з пацієнтами, що страждали на рефлюкс-езофагіт А і В ступеня (1,4 %) або НЕРХ (0,5 %). Тому прогноз у разі ГЕРХ також має важливе значення, оскільки дає змогу заздалегідь вжити тих чи інших лікувально-профілактичних заходів, у тому числі призначення, дозування і тривалість прийому медикаментів у певної групи хворих, що, у свою чергу, загальмує розвиток або запобіжить ерозивному ураженню слизової оболонки шлунка або навіть стравоходу Барретта.

Так, у праці Мастикової О.К. і співавторів [49] подано модель прогнозу розвитку ерозій на слизовій оболонці стравоходу за наявності шлункової метаплазії у пацієнтів із ГЕРХ. Використання такої моделі створює можливість виділити групи пацієнтів із ризиком розвитку ерозій у стравоході протягом 3-10 років. Однак, на нашу думку, доцільніше виділяти аналогічні групи пацієнтів ще до розвитку шлункової метаплазії у стравоході, оскільки вона може призвести до розвитку злоякісного новоутворення ще до появи ерозій.

Отже, нині відсутні дані про клінічні особливості ГЕРХ і ГХ за їх коморбідного перебігу, не з'ясовано, який вплив чинить поєднаний перебіг ГЕРХ та ГХ на основні патогенетичні процеси (вплив на систему ПОЛ-АОЗ, рівні апеліну, метаболітів оксиду азоту в крові та сечі, показники добової стравохідної рН-метрії), гістоморфологічні характеристики слизової оболонки стравоходу, локальний імунітет та процеси клітинного оновлення в ній, а також потребує уточнення щодо змін рівнів АТ та ехокардіографічних показників у цієї категорії хворих із зазначеною коморбідністю залежно від ступеня та форми захворювань. Окрім того, не розв'язано питання прогнозування тяжкості перебігу як ГЕРХ, так і ГХ у разі їх коморбідного перебігу й особливості лікування цієї категорії хворих.

РОЗДІЛ 2. КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика хворих та методи клінічних досліджень

Для клінічного обстеження відбиралися пацієнти з поєднанням ГЕРХ і ГХ та їх ізольованим перебігом. У дослідження включалися пацієнти з ГЕРХ, що мали прояви печії 2 рази на тиждень і більше та пацієнти з 2 стадією ГХ 1-3 ступенів або з їх поєднанням.

До початку обстеження, після інформування про суть дослідження, мету та процедури дослідження пацієнти обов'язково добровільно підписували інформовану згоду на участь у дослідженні згідно гельсінської декларації. При цьому хворим було роз'яснено, що відмова від участі у дослідженні не буде мати ніяких наслідків, і що вони можуть покинути дослідження у будь-який момент за власним бажанням без будь-яких наслідків.

Діагноз ГЕРХ встановлювався згідно Монреальського консенсусу (2006 р.) [218]. Для діагностики форми ГЕРХ (неерозивна або ерозивна) та взяття біоптатів для гісто-морфологічного та імуно-гістохімічного досліджень проводили відеоезофагогастроскопію.

Визначення стадії і ступеня ГХ та стратифікація додаткового ризику для оцінки прогнозу проводилися згідно клінічних рекомендацій з артеріальної гіпертензії Європейського товариства гіпертензії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року [33].

Опитування і огляд пацієнтів проводили за стандартною загальноприйнятою методикою. При опитуванні особливу увагу приділяли характеристиці печії. За інтенсивністю печію поділяли на слабку, помірну, виражену, окремо виділяли печію в нічний час.

Пацієнтам проводили антропометричні дослідження, що включали вимірювання росту і маси тіла пацієнта з подальшим розрахунком ІМТ за загальноприйнятою формулою ІМТ=m/h2, де m - маса тіла в кг, h - ріст в метрах. При значеннях ІМТ 18,5-24,5 кг/мІ масу тіла оцінювали як нормальну, при ІМТ 24,6-29,9 кг/мІ - як надлишкову, при ІМТ 30,0-34,9 кг/мІ діагностували ожиріння І ступеня, 35,0-39,9 кг/мІ - ІІ-го ступеня, більш 40,0 кг/м2 - ІІІ -го ступеня.

Наявність абдомінального ожиріння діагностували виміром окружності талії (ОТ) за стандартною методикою. При обсязі талії більше 102 см у чоловіків і більше 88 см у жінок діагностували наявність у пацієнта абдомінального ожиріння.

У дослідження не включали хворих з органічними захворюваннями стравоходу (опіки, стриктури, вади розвитку) та гастродуоденальної зони (ерозивно-виразкові ураження будь-якого генезу), з цукровим діабетом, з ГХ 1 та 3 стадій, з ІХС, з онкологічним захворюванням будь-якої локалізації, з психічними захворюваннями, з будь-яким супутнім захворюванням у стадії декомпенсації, осіб що мають ниркову або печінкову недостатність, зловживають алкоголем, жінок у стані вагітності та лактації.

За віком пацієнтів було поділено на групи 20-29 років, 30-39 років, 40-49 років, 50-59 років, 60-69 років, 70-79 років.

Тривалість обох захворювань оцінювалася за наступними часовими відрізками: до 5 років, від 5 до 10 років, більш 10 років.

Усі пацієнти були розділені на 3 групи: основну - пацієнти з поєднанням ГЕРХ і ГХ 2 стадії 1-3 ступенів і дві групи порівняння: з ізольованим перебігом ГЕРХ (перша група порівняння) і ГХ 2 стадії 1-3 ступенів (друга група порівняння) відповідно. Групу контролю склали 20 практично здорових осіб.

Обстежено 126 пацієнтів (основна група) ГЕРХ в поєднанні з ГХ 2 стадії 1-3 ступенів: чоловіків 70 (55,56)%, жінок 56 (44,44)%. Середній вік обстежених склав (55,92±0,91) років. Середня тривалість ГХ склала (10,02± 0,52) років, а тривалість ГЕРХ - (8,68±0,37) років. З тривалістю ГХ до 5 років було 21 (16,67%) хворий, від 5 до 10 років - 64 (50,79%) хворих, та більше 10 років - 41 (32,54%) хворий. З тривалістю ГЕРХ до 5 років було 14 (11,11%) хворих, від 5 до 10 років - 84 (66,67%) хворих, та більше 10 років - 28 (22,22%) хворих.

Першу групу порівняння з ізольованою ГЕРХ (89 осіб) склали 42 (47,19%) пацієнти чоловічої статі і 47 жіночої (52,81%), середній вік яких склав (41,99±1,57) рік, а середня тривалість ГЕРХ - (9,91±0,87) років. ГЕРХ тривалістю до 5 років була у 27 (30,34%) хворих, 5-10 років у 30 (33,71%) хворих та більше 10 років у 32 (35,95%) хворих.

Другу групу порівняння з ізольованою ГХ 2 стадії 1-3 ступеня (95 осіб) склали 46 (48,42)% пацієнтів чоловічої статі та 49 (51,58%) жіночої, середній вік яких склав (56,84±1,17) років, а середня тривалість ГХ - (11,42±0,73) років. ГХ тривалістю до 5 років була у 14 (14,74%) хворих, 5-10 років у 39 (41,05%) хворих та більше 10 років у 42 (44,21%) хворих.

При аналізі ІМТ у обстежуваних пацієнтів основної групи його середній показник склав (27,48±0,23) кг/м2, що свідчить про наявність надлишкової маси тіла. Середня ОТ у чоловіків склала (104,14±1,12) см і жінок - (105,36±1,13) см. Отримані дані вказують на наявність у обстежених пацієнтів основної групи абдомінального ожиріння, яке було більш вираженим у осіб жіночої статі.

У пацієнтів першої групи порівняння середній ІМТ склав (27,37±0,39) кг/м2, що також свідчить про наявність надлишкової маси тіла. Однак,, показники ІМТ у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ не мали достовірних міжгрупових відмінностей (р>0,05) у порівнянні з основною групою.

У другій групі порівняння середній ІМТ пацієнтів склав (29,57±0,42) кг/м2, середня ОТ у чоловіків - (109,61±1,72) см і у жінок - (105,24±1,26) см. Отримані результати вказують на наявність у обстежених хворих у другій групі порівняння надлишкової маси тіла та абдомінального ожиріння, яке було більш виражене, ніж у пацієнтів основної групи.

У 13 (10,31%) пацієнтів основної групи була виявлена ГХ 2 стадії 1 ступеня, у 43 (34,13%) - 2 стадії 2 ступеня, у 70 (55,56%) 2 стадії 3 ступеня. При цьому 70 пацієнтів (55,56%) були визначені як пацієнти з дуже високим додатковим ризиком і 56 (44,44%) - як з високим. НЕРХ була виявлена у 77 пацієнтів (61,11%) основної групи, ЕРХ - у 49 пацієнтів (38,89%), у тому числі езофагіт типу А виявлено у 31 (63,27%) пацієнта, типу В - у 13 (26,53%) і типу С - у 5 (10,20%).

У 57 (64,04%) пацієнтів з ізольованою ГЕРХ була виявлена НЕРХ, у 32 (35,96%) - ЕРХ. Серед пацієнтів з рефлюкс-езофагітом було 17 (53,13%) пацієнтів з езофагітом типу А, 11 (34,37%) - типу В і 4 (12,50%) - типу С. Тобто в основній групі з поєднанням ГЕРХ з ГХ частіше зустрічалися пацієнти з ерозивним рефлюкс-езофагітом, при значному переважанні у пацієнтів з ізольованою ГЕРХ більш важких уражень слизової оболонки стравоходу.

В другій групі порівняння 1 ступінь ГХ був виявлений у 12 (12,63%) пацієнтів, 2 ступінь - у 31 (32,66%), 3 ступінь - у 52 (54,74%). При цьому 37 пацієнтів (38,95%) були визначені як пацієнти з дуже високим і 58 (61,05%) як з високим додатковим ризиком. Звертає на себе увагу більша кількість пацієнтів з дуже високим додатковим ризиком в основній групі у порівнянні з пацієнтами з ізольованою ГХ.

У пацієнтів основної групи в клінічній картині, що характеризує прояви ГЕРХ, переважали скарги на печію: печія слабкої інтенсивності виявлена у 61 пацієнта (48,41%), помірної - 41 (32,54%), вираженої - 24 (19,05%). При цьому скарги на щоденну печію пред'явили 68 пацієнтів (53,97%), частоту печії більше 2 разів на тиждень відзначили 58 пацієнтів (46,03)%, а печію в нічний час - 61 пацієнт (48,41%). Крім печії 22 (17,46%) пацієнти пред'являли скарги на болі в епігастрії, 10 (7,94)% - кашель, 9 (7,14%) - осиплість голосу, 7 (5,56%) - на дисфагію, нудота турбувала 22 (17,46%) пацієнтів, відрижка - 64 (50,79%). Серед скарг, характерних для ГХ, переважна більшість хворих скаржилася на головний біль - 110 (87,30%), запаморочення - 97 (76,98%). Близько половини пацієнтів - 58 (46,03%) мали скарги на прискорене серцебиття, більше третини на болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням (кардіалгії) - 45 (35,71%) і 50 (39,68%) - на задишку при фізичному навантаженні, 28 (22,22%) пацієнтів відзначали перебої у роботі серця.

В основній групі у осіб чоловічої статі значно рідше, ніж у жіночої, зустрічалися скарги на виражену (14,29% і 25,00% відповідно) і нічну печію (44,30% і 53,57% відповідно), кашель (5,71% и 10,71% відповідно), осиплість голосу (5,71% і 8,92% відповідно), дисфагію (4,29% і 7,14% відповідно), кардіалгії (24,29% і 50,00% відповідно) і задишку при фізичному навантаженні (28,57% і 55,36% відповідно). Отримані дані свідчать про меншу виразність клінічних проявів у осіб чоловічої статі при поєднанні ГЕРХ і ГХ.

Вивчення клінічних симптомів в основній групі показало, що метаболічні зміни впливали на характер клінічних симптомів. Підтвердженням цьому стала динаміка клінічних проявів при збільшенні ІМТ: у міру наростання останнього була відмічена тенденція до збільшення частоти скарг на щоденну і нічну печію. При цьому були виявлені залежності зміни клінічних проявів від ОТ. Так, пацієнти чоловічої статі з ОТ 102 см і більше у порівнянні з чоловіками з ОТ менш 102 см значно частіше пред'являли скарги на нічну печію (55,32% і 30,18% відповідно) і виражену печію (17,52% і 10,36% відповідно), що є підтвердженням більш тяжкого перебігу ГЕРХ у осіб з абдомінальним ожирінням.

В основній групі зі збільшенням тривалості ГЕРХ скарги на щоденну та нічну печію ставали частішими: при тривалості до 5 років - 42,79% і 35,68% відповідно, 5-10 років - 52,39% і 47,59% відповідно, більш 10 років - 64,27% і 57,11% відповідно. Також зі збільшенням тривалості ГЕРХ збільшувалася частота скарг на виражену печію: при тривалості до 5 років - 14,31%, 5-10 років - 16,58%, більш 10 років - 25,01%.

Аналогічна картина спостерігалася і зі збільшенням тривалості ГХ: скарги на задишку при фізичному навантаженні та кардіалгії при тривалості до 5 років пред'являли по 33,33% (7 осіб) відповідно, при тривалості більше 10 років - 41,46% (17 осіб) і 51,22% (21) відповідно. Також зі збільшенням тривалості ГХ збільшувалася частота скарг на часте серцебиття та перебої в роботі серця: при тривалості до 5 років - 33,33% (7 осіб) і 0,00% відповідно, а при тривалості більш 10 років - 56,09% (23 особи) і 31,71% (13 осіб) відповідно.

Серед пацієнтів з ізольованою ГХ скарги на головний біль пред'являла 81 особа (85,26%), на загальну слабкість і підвищену стомлюваність - 75 (78,95%), на запаморочення - 61 (64,21%). Більше половини пацієнтів скаржились на болі в області серця, не пов'язані з фізичним навантаженням (кардіалгії) - 51 (53,68%), більше третини - 38 (40,00%) - на прискорене серцебиття, 32 (33,68%) - на задишку при фізичному навантаженні та 18 (18,95%) пацієнтів відзначали перебої у роботі серця.

Звертає на себе увагу, що в основній групі у пацієнтів чоловічої статі (у порівнянні з жіночою) вірогідно (р<0,05) рідше зустрічалися високі ступені ГХ, при цьому у пацієнтів жіночої статі частіше виявлялася ГХ 3 ступеня (71,42%). Тоді як у пацієнтів чоловічої статі з ізольованою ГХ частіше ніж у жінок виявлявся більш високий ступінь ГХ - 2-й - (34,69%) і 3-й - (53,41%) відповідно. Тобто при коморбідності ГЕРХ і ГХ пацієнти чоловічої статі мали більш легкий ступінь ГХ, а при ізольованій ГХ навпаки - більш важкий ступінь ГХ.

У другій групі порівняння також зі збільшенням тривалості ГХ скарги на задишку при фізичному навантаженні ставали частішими: при тривалості до 5 років - 7,14% (1 особа), 5-10 років - 35,89% (14 осіб) більше 10 років - 40,48% (17 осіб). Також зі збільшенням тривалості ГХ збільшувалася частота скарг на кардіалгії, перебої в роботі серця: при тривалості до 5 років - 50,00% (7 осіб) і 21,43% (3 особи) відповідно, а при тривалості більш 10 років - 61,90% (26 осіб) і 30,95% (13 осіб) відповідно. При порівнянні з основною групою виявлено, що у пацієнтів другої групи порівняння з тривалістю ГХ до 5 років значно рідше виявляються скарги на часте серцебиття - 0,00% і 33,33% (7 осіб) відповідно, задишку при фізичному навантаженні - 7,14% (1 особа) і 33,33% (7 осіб) відповідно, при цьому значно частіше пацієнти з ізольованим перебігом ГХ скаржилися на кардіалгії - 50,00% (7 осіб) і 33,33% (7 осіб) та перебої в роботі серця - 21,43% (3 особи) і 0,00% відповідно.

При порівнянні клінічних проявів в основній та другій групі порівняння виявлено, що провідною в обох групах була скарга на головний біль, проте пацієнти з поєднаною патологією частіше пред'являли скарги на запаморочення, загальну слабкість та підвищену стомлюваність, прискорене серцебиття і перебої у роботі серця. Дані особливості підтверджують вплив ГЕРХ на частоту і різноманіття клінічної картини ГХ при їх одночасному перебігу.

У клінічних проявах пацієнтів з ізольованим перебігом ГЕРХ переважали скарги на печію: слабкої інтенсивності - у 44,87% пацієнтів, помірної - у 30,77%, вираженої - у 24,36%. Скарги на щоденну печію і печію в нічний час пред'являли близько половини пацієнтів - 46,07% і 44,94% відповідно. Крім печії 41,57% пацієнтів пред'являли скарги на болі в епігастрії, 11,24% на кашель, 8,99% на осиплість голосу, 6,74% на дисфагію, нудота турбувала 21,35% пацієнтів, відрижка - 53,93%. Виявлено, що пацієнти з ізольованою ГЕРХ, на відміну від пацієнтів з поєднанням ГЕРХ з ГХ, частіше мали скарги на виражену печію, болі в епігастрії і значно рідше - на щоденну і нічну печію, дисфагію, що може свідчити про більш важкі клінічні прояви ГЕРХ при ізольованому перебігу.

Аналіз гендерних особливостей показав, що в першій групі порівняння пацієнти жіночої статі значно частіше скаржилися на щоденну печію (40,47% і 51,06% відповідно), біль в епігастрії (38,09% і 44,42% відповідно) і дисфагію (2,38% і 10,63% відповідно). Тобто у пацієнтів чоловічої статі в основній групі і першій групі порівняння відмічалися менш виражені клінічні прояви ГЕРХ.

Також виявлено збільшення частоти скарг на щоденну печію в міру збільшення тривалості ГЕРХ при ізольованому перебігу ГЕРХ: при тривалості до 5 років скарги на щоденну печію пред'являли 44,44% пацієнтів, при тривалості 5-10 років - 50,00%, а при тривалості більше 10 років - 65,00% пацієнтів. Зі збільшенням тривалості ГЕРХ також збільшувалась кількість хворих зі скаргами на нічну печію - при тривалості ГЕРХ до 5 років - 13 (48,15%) хворих, 5-10 та більше 10 років - 18 (60,00%) і 16 (57,14%) відповідно та при тривалості захворювання більше 10 років значно зростала кількість хворих з вираженою печією. Тобто отримані дані свідчать о прогресуванні нічних проявів ГЕРХ зі збільшенням тривалості захворювання. При порівнянні пацієнтів з ізольованим перебігом ГЕРХ з основною групою виявлено, що при тривалості ГЕРХ до 5 років у пацієнтів основної групи частіше зустрічалися скарги на біль в епігастрії - 57,14% (8 осіб) і 37,04% (10 осіб) відповідно, при цьому значно рідше скарги на нічну 35,7% (5 осіб) і 48,15% (13 осіб) відповідно та слабку печію - 35,71% (5 осіб) і 48,15% (13 осіб) відповідно. Однак, при збільшенні тривалості захворювання більше 10 років скарги на нічну та слабку печію частіше пред'являли вже пацієнти основної групи з коморбідною патологією, ніж пацієнти з ізольованою ГЕРХ - 57,14% (16 осіб) і 56,00% (18 осіб) відповідно та 53,57% (15 осіб) і 21,88% (7 осіб) відповідно.

Після аналізу гендерних відмінностей в основній групі було виявлено, що пацієнти чоловічої статі у порівнянні з пацієнтами жіночої статі мали достовірно менший середній вік - ((51,63±1,21) і (61,29±1,22)) років відповідно (р<0,05), меншу тривалість ГХ - ((8,16±0,48) і (12,36±0,91)) років відповідно (р<0,05) і ГЕРХ - ((7,33±0,38) і (10,38±0,62)) років відповідно (р<0,05). Також пацієнти чоловічої статі мали менші ІМТ і ОТ, але дані відмінності антропометричних показників не були достовірними (р>0,05).

Подібна тенденція була відзначена і при вивченні гендерних особливостей клінічних проявів ГЕРХ і ГХ. В основній групі в осіб чоловічої статі значно рідше зустрічалися скарги на виражену печію (14,29%), кашель (5,71%), осиплість голосу (5,71%), дисфагію (4,29%), кардіалгії (24,29%) і задишку при фізичному навантаженні (28,57%), що підтверджує більш легкі клінічні прояви ГЕРХ у осіб чоловічої статі при поєднанні з ГХ.

У другій групі порівняння також мали місце особливості клінічних проявів у чоловіків та жінок. У осіб чоловічої статі частіше, ніж у осіб жіночої, зустрічалися скарги на кардіалгії - 60,81% (28 осіб) та 46,94% (23 особи) відповідно, задишку при фізичному навантаженні - 41,30% (19 осіб) та 26,53% (13 осіб) відповідно, а також на часте серцебиття - 41,30% (19 осіб) та 38,78% (17 осіб) відповідно і загальну слабкість - 82,61% (38 осіб) та 75,51% (37 осіб) відповідно. У свою чергу пацієнти жіночої статі частіше, ніж чоловічої скаржилися на перебої у роботі серця - 22,45% (11осіб) і 15,21% (7осіб) відповідно.

У першій групі порівняння виявлено, що пацієнти чоловічої статі у порівнянні з пацієнтами жіночої статі мали достовірно (р<0,05), меншу тривалість ГЕРХ - (7,62) і (11,96) років відповідно і у пацієнтів чоловічої статі рідше, ніж у пацієнтів жіночої виявлялася НЕРХ (50,00% і 76,59% відповідно), при цьому пацієнти жіночої статі значно частіше скаржилися на щоденну печію (40,47% і 51,06% відповідно), болі в епігастрії (38,09% і 44,68% відповідно) і дисфагію (2,38% і 10,63% відповідно). Тобто у пацієнтів чоловічої статі як при ізольованій ГЕРХ, так і при її поєднанні з ГХ відзначалися менш виражені клінічні прояви ГЕРХ, при тому, що при ізольованому перебігу ГЕРХ у них частіше виявлявся рефлюкс-езофагіт.

При аналізі зв'язку клінічних проявів в основній групі від форми ГЕРХ було виявлено, що для пацієнтів з НЕРХ у порівнянні з пацієнтами з ЕРХ притаманні більш часті скарги на кардіалгії (38,96% і 30,61% відповідно), при значно рідше зустрічаючихся скаргах на біль в епігастрії (3,89% і 38,76% відповідно), відрижку (41,56% і 63,27% відповідно), запаморочення (68,83% і 89,79% відповідно), виражену печію (30,61% і 38,96% відповідно). Отримані дані свідчать про те, що, поєднання НЕРХ і ГХ клінічно проявляється більш легкою симптоматикою.

При ізольованій ГЕРХ пацієнти з ерозивним езофагітом у порівнянні з пацієнтами без нього частіше пред'являли скарги на болі в епігастрії (65,63% і 28,07% відповідно), кашель (15,63% і 8,77% відповідно), нудоту (53,13% і 3,51% відповідно), виражену печію (31,25% і 17,54% відповідно). Отримані дані підтверджують більш важкий клінічний перебіг ЕРХ.

При чому пацієнти з ізольованим перебігом неерозивної форми ГЕРХ у порівнянні з пацієнтами з поєднанням НЕРХ і ГХ частіше пред'являли скарги на біль в епігастрії (28,07% і 3,13% відповідно), відрижку (61,40% і 41,56% відповідно) і виражену печію (17,54% і 14,29% відповідно). У свою чергу пацієнти з ізольованою ерозивною формою ГЕРХ у порівнянні з пацієнтами з поєднаним перебігом ЕРХ і ГХ частіше пред'являли скарги на виражену печію (31,25% і 26,53% відповідно), біль в епігастрії (65,63% і 38,77% відповідно), кашель (15,63% і 10,20% відповідно) і нудоту (53,13% і 14,29% відповідно), при цьому у них значно рідше відзначалася нічна (46,87% і 51,02% відповідно) і слабко виражена (28,07% і 38,77% відповідно) печія. Отримані дані свідчать про більш виражені клінічні прояви як ерозивної, так і неерозивної форм ГЕРХ при її ізольованому перебігу, у порівнянні з її поєднанням з ГХ.