Антитромбоцитарна терапія ішемічної хвороби серця: патогенетичні аспекти, ризики та діагностично-терапевтична стратегія

В останні роки з позицій доказової медицини виявлена користь призначення аспірину для самих різних категорій хворих, однак спектр показань для її призначення як і раніше розширюється, хоча не існує остаточної відповіді на питання про оптимальні як з позицій ефективності, так і з позицій безпеки, дози аспірину.

Таким чином, абсолютний ризик судинних ускладнень визначає користь від застосування аспірину: чим вище ризик судинних подій, тим доцільніше застосування аспірину.

Автори підкреслюють необхідність проведення рандомізованих досліджень поширеності «аспіринорезистентності» і вважають, що в багатьох випадках стійкість до аспірину може бути викликана неправильним його вживанням.

Більше вузьке трактування «аспіринорезистентності» має на увазі нездатність аспірину зробити бажаний ефект на одну або кілька функцій тромбоцитів за даними лабораторних тестів (агрегація, час кровотечі). Згідно отриманим даним до 26 % людства в цілому страждають аспіринорезистентністю [142]. Цей феномен знижує ефективність застосування аспірину із профілактичною метою при профілактиці тромбозів у хворих з інфарктом міокарда: у 36 % пацієнтів з інфарктом міокарда й в 19 % здорових людей не відзначається будь-якого впливу АСК на згортання крові [143].

Згідно даним мультиваріаційного аналізу, кількість тромбоцитів, вік, наявність серцевої недостатності й аспіринорезистентність незалежно асоціювалися з ризиком основних несприятливих випадків при тривалому спостереженні.

У наш час не існує стандартизованої методики, здатної прогнозувати ефективність аспірину. Запропоновано кілька тестів, які дозволяють оцінити антиагрегаційний ефект аспірину in vivo по його впливі на агрегацію, індуковану АДФ, або за допомогою аналізатора функції тромбоцитів PFA-100 [158 - 185].

На підставі викладеного стає очевидним, що методологія визначення чутливості до аспірину дотепер перебуває в стадії обговорення. Крім того, немає єдиної думки щодо класифікації даного явища. Дослідження феномену «аспіринорезистентності» включає як теоретичну складову, пов'язану з дослідженням патогенетичних механізмів його розвитку, так і суто терапевтичну, спрямовану на запобігання розвитку тромботичних ускладнень 125 - 157.

Незважаючи на надзвичайно велику кількість клінічних та експериментальних досліджень з цього питання на теперішній час немає єдиної думки про механізми, стійкість та шляхи подолання резистентності до антиагрегантів 152. Запропоновано декілька можливих механізмів резистентності до АСК 152. Складність цієї проблеми полягає в тому, що резистентність має мультифакторну природу 153 - 156.

Дискусія точаться навіть навколо назви цього феномену. Саме терміном «аспіринорезистентність» називають і клінічну, і біологічну, і фармакологічну нечутливість до АСК.

Найчастіше під АР мають на увазі феномен кардіоваскулярних розладів у пацієнтів, які профілактично приймають АСК.

Більш вузьке трактування АР передбачає нездатність АСК чинити бажаний ефект на одну або кілька функцій тромбоцитів за даними лабораторних тестів. Так, відповідь на антиагреганти може бути оцінена за даними агрегатометрії: Сумарний індекс АДФ-індукованої агрегації більше 70% і арахідонат-індукованої - більше 20% вказують на наявність резистентності до антиагрегантів, в тому числі і АСК 128, 142, 143. Також для оцінки функції тромбоцитів і відповіді на антитромбоцитарні препарати у здорових волонтерів та пацієнтів з судинними захворюваннями в різних дослідженнях використовували час кровотечі, агрегатометрію, яка заснована на коефіцієнті пропускання світла (LTA), так і PFA-100 в цільній крові, імпендансметрію цільної крові, аналізатор прискореної діагностики агрегації тромбоцитів (RPFA), а також такі новітні методики, як проточна цитометрія (VASP phosphorylation) 149, 155.

У своїх роботах, Weber і соавт запропонували класифікувати стійкість до аспірину на три типи [187]. Перший тип (фармакокінетичний) спричиняє блокування утворення тромбоцитами ТХА2 in vitrо, але не in vivo. Другий тип (фармакодинамічний) характеризується нездатністю аспірину блокувати утворення Тха2 як in vitrо, так й in vivo. Третій тип (псевдорезистентність) пов'язаний із тромбоксан-незалежної активацією тромбоцитів [128]. Однак, уже в 2006 році робоча група по вивченню резистентності до аспірину виділила тільки два види: клінічну й біохімічну резистентність [130]. Під «клінічною резистентністю» розуміють розвиток судинних подій на тлі прийому АСК, хоча більшість авторів схиляється до думки, що вимоги, які пред'являють до АСК, є занадто високі. Під «біохімічною резистентністю» мають на увазі нездатність АСК робити очікуваний ефект на різні показники функції тромбоцитів: агрегацію, біосинтез тромбоксанов А2 й В2, час кровотечі. Однак необхідно відзначити, що специфічність цих показників не встановлений і зв'язок із клінічними ішемічними подіями не доведена. Тому у останні роки активно вивчається можливість за біохімічними показниками оцінювати ефективність антитромбоцитарного ефекту 150 та прогнозувати перебіг захворювання за сукупністю різних методик 157].

Досліджень по вивченню частоти «біохімічної аспіринорезистентности» проведено небагато. Частота АР, що наводиться у цих роботах, дуже різниться і залежить від методів, що використовуються для її оцінки. Але спільним для багатьох досліджень стали характеристики пацієнтів з АР. Так, по даним агрегометрії тромбоцитів, «біохімічна аспіринорезистентність» частіше відзначалася в жінок, пацієнтів з ЦД, артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією і нирковою недостатністю [136 - 144, 187].

Існуючі методики пропонують використовувати навантажувальні дози аспірину протягом декількох днів з наступним аналізом агрегатограми [128]. Однак, це не завжди зручно при невідкладних станах. Крім того, через кілька днів терапії, коли призначаються додаткові препарати (наприклад, інгібітори АПФ), можливий антагонізм взаємодії, або не виключається сумарна взаємодія з інгібіторами фосфодіестерази (пентоксифілін), статинами. Через це представляється перспективним вивчення безпосереднього впливу аспірину на “клітини - мішені”, використовуючи тромбоцити як клітинну тест-систему в умовах “in vitro”.

Залишається дискутабельним і вибір індуктора агрегації. При визначенні антиагрегаційної дії аспірину й, відповідно, чутливості до нього як індуктор агрегації застосовується АДФ. Разом з тим, слід зазначити, що специфічними блокаторами рецепторів до АДФ є тієнопіридини, тоді як аспірин первинно впливає на арахідонат-залежний шлях. Отже, використання АДФ як індуктора свідомо буде більше специфічним для контролю ефектів тієнопіридинів й, відповідно, недостатньо об'єктивно відображати дезагрегаційні можливості аспірину.

Це диктує необхідність проведення динамічного контролю за допомогою одного з маркерних агрегаційних тестів для оцінки ефективності терапії й підбора адекватної дози препарату.

Пацієнти, що приймають антиагреганти, мають широку варіабельність відповіді, що відповідає нормальному розподілу.

Клінічні наслідки даної варіабельності невідомі, але потенційно важливі. Вони повинні визначити, чи існує високий ризик тромботичних подій у пацієнтів з низькою чутливістю (низькою відповіддю) на різні антиагреганти, і чи не мають пацієнти з вираженою відповіддю підвищений ризик кровотечі. Якщо так, то в майбутньому можлива індивідуалізація антитромбоцитарної терапії, включаючи дозування антиагреганта, що однак вимагає можливості легкого й відтворюваного виміру ступеня відповіді на лікування, з використанням методу з доведеною здатністю передбачати клінічні події.

Причини недостатньої відповіді можуть бути пов'язані як з фармакодинамікою препаратів, в тому числі недотриманням режиму прийому, так і з особливостями стану хворого. Виділяють наступні фактори резистентності до антитромбоцитарних препаратів 142]:

1) клінічні стани та захворювання (цукровий діабет, серцева недостатність, гострий коронарний синдром, інфекція чи запалення, ожиріння, стан після аортокоронарного шунтування);

2) генетичні фактори (поліморфізм рецепторів тромбоцитів GPIIIa, PlAI/A2, мутація гена циклооксигенази (ЦОГ)-1, підвищена експресія ЦОГ2);

3) наявність альтернативних ЦОГ1 шляхів;

4) недотримання пацієнтом режиму дозування та прийому препарату;

5) взаємодія з іншими ліками.

Таким чином, вирішення проблеми недостатньої ефективності антитромбоцитарної терапії повинно бути багатоплановим.

В першу чергу, потребує особливого контролю прихильність до лікування [188 - 197]. Саме вона, на думку багатьох дослідників, є найголовнішою причиною АР. При чому відсутність прихільності може бути по'язана як з недостатньою відповідальністю хворого, так і з наявностю супутніх захворювань, зокрема, хвороб шлунково-кишкового тракту, які наразі обмежують прийом АСК. Тому вирішення цього питання полягає в детальній роботі з пацієнтом, проведенням роз'яснувальної роботи та правильним та безпечним підбором антиагреганта.

Варіабельність антитромбоцитарної відповіді може залежати і від супутніх захворювань. Найбільшої уваги у цьому зв'язку приверта ЦД 2 типу. Низька ефективність АСК у цієї групи хворих навіть призвела до відмови від застосування для первинної профілактики у хворих з ЦД 2 типу. Проблеми АР при ЦД полягають в особливостях стану основних чинників атеросклерозу та атеротромбозу при ЦД [198].

Вже давно встановлено, що порушення функції тромбоцитів може прискорювати прогресування атеросклерозу і впливати на наслідки розриву атероматозної бляшки [192]. У хворих на ЦД на поверхні тромбоцитів спостерігається підвищена експресія глікопротеїну Ib (GP Ib), який визначає взаємодію тромбоцитів з фактором Віллебранда. Зв'язування GP Ib і фактора Віллебранда індукує внутрішньоклітинний сигнал, який призводить до активації комплексу GP IIb/IIIa. При цьому відбувається формування контрактильного цитоскелету і виділення вмісту гранул тромбоцитів, яке індукує вазоконстрикцію і агрегацію тромбоцитів.

Ці порушення можуть бути обумовлені зниженням ендотеліального синтезу антиагрегантів - оксиду азоту та простацикліну і підвищенням утворення активаторів тромбоцитів, таких як тромбін і фактор Віллебранда. Таким чином, діабетичні розлади запускають природні механізми активації тромбоцитів і знижують рівні ендогенних інгібіторів активності тромбоцитів.

Але, до сих пір немає відповіді на питання, як сприяти зниженню тромботичного ризику при ЦД. Незважаючи на агресивну антитромботичну терапію, саме у пацієнтів з ЦД не вдається досягти успішного контролю за тромбоутворенням. Це спонукає шукати нових механізмів та нових шляхів вирішення цієї проблеми.

Ефективність аспірину в запобіганні ССЗ у хворих ЦД виявляється нижчою, ніж в загальній популяції, що передбачає недостатню клінічну відповідь на лікування аспірином в цій групі населення. Після гострого коронарного синдрому (ГКС) пацієнти з ЦД мають підвищений ризик смерті, тромбозу стента, незважаючи на оптимальну антиагрегантну терапію. Зниження ефективності антитромбоцитарної терапії при наявності ЦД 2 типу може бути пов'язано з рядом факторів, притаманних для цієї категорії хворих, а саме:

- протромботичним статусом,

- прозапальним статусом;

- станом окислювального стресу [199].

Протромботичний статус пацієнтів з ЦД 2 типу пов'язаний з гіперреактивністю тромбоцитів, зумовленою підвищеною чутливістю до проагрегантів у поєднанні зі зниженням чутливістю до фізіологічних антагоністів [200]. Про гіперреактивність циркулюючих тромбоцитів при ЦД 2 типу свідчать дані про підвищену експресію залежних від активації молекул адгезії, а також збільшення плазмової концентрації SP-селектину - іншого маркеру активації тромбоцитів in vivo. Середній об'єм циркулюючих тромбоцитів (MPV) - параметр, що напряму пов'язаний з активацією тромбоцитів in vivo, та розглядається як предиктор розвитку інфаркту міокарда, а також смертності та рестенозу після коронарної ангіопластики [201]. Саме цей фактор часто буває збільшеним у пацієнтів з ЦД 2 типу, незалежно від присутності інших серцево-судинних факторів ризику [200 - 218]. Припускають, що MPV при ЦД 2 типу обумовлений впливом підвищених рівнів прозапальних цитокінів (зокрема інтерлейкінів -1, -3, -6, -8, -11, -18) і ендотеліальної дисфункції на мегакаріоцитопоез [188-190].

Порушенням функцій тромбоцитів при ЦД 2 типу сприяє послаблена чутливість до інсуліну, простацикліну (PGI2) й NO - медіаторам, які у нормі знижують чутливість тромбоцитів до проагрегаційних стимулів [217]. У нормі інсулін знижує відповіді тромбоцитів на агоністи як in vitro , так і in vivo, загалом через NO- залежний механізм, опосередкований збільшенням внутрішньотромбоцитарної концентрації циклічних нуклеотидів - 3,5-цГМФ і 3,5-цАМФ [217]. При інсулінорезистентних станах, таких як цукровий діабет 2 типу з ожирінням і гіпертонічною хворобою, спостерігають виражене падіння антиагрегаційного ефекту інсуліну [192].

Встановлено, що в тромбоцитах пацієнтів з ЦД 2 типу порушується передача сигналу через метаболічний шлях NO/циклічні нуклеотиди/протеїнкінази (NO/цГМФ/PKG), включно зі здатністю NO та донорів NO збільшувати цГМФ, здатністю цГМФ знижувати тромбоцитарний кальцій і, отже, агрегацію [202, 203], а також здатність PGI2 збільшувати утворення цАМФ і через цАМФ-залежний шлях - знижувати функціональну активність тромбоцитів [204, 205]. Порушення передачі сигналу через метаболічний шлях NO/цГМФ/PKG у тромбоцитах пацієнтів з ЦД 2 типу також може лежати в основі зниження чутливості тромбоцитів до аспірину, оскільки відомо що ефект аспірину почасти пов'язаний з активацією шляху NO/цГМФ/PKG. На підставі даних про зв'язок зниженого ефекту АСК з поганим контролем рівня глюкози [206, 207] були проведені експерименти з вивчення впливу глюкози у високих концентраціях (5-25 ммоль/л) in vitro і показано, що інкубація тромбоцитів здорових донорів не змінює АСК-індуковане пригнічення синтезу тромбоксану, однак інгібує аспірин - індуковану активацію метаболічного шляху NO/цГМФ/PKG [217].

Для хворих з ЦД 2 типу характерна підтримка хронічного прозапального статусу, обумовлена зростанням секреції основних цитокінів - IL- 6, ФНП- б, що частково пояснює підвищення серцево-судинного ризику. Вважають, що саме субклінічний запальний стан призводить до розвитку інсулінорезистентності ІР. Резистентність до метаболічних і судинних ефектів інсуліну [209], в свою чергу, сприяє підтримці запалення через збільшення концентрації вільних жирних кислот і ослаблення протизапальних ефектів інсуліну [210, 211]. У клінічних дослідженнях показаний значущий зв'язок між інсулінорезистентністю та маркерами запалення і утворення тромбіну [212, 213].

Оксидативний стрес [199], який спостерігається при ЦД 2 типу, є наслідком дисбалансу між збільшенням утворення активними формами кисню і зниженням рівня сполук, здатних захистити від пошкодження вільними радикалами і пероксидами [213]. Факторами прооксидантного статусу у хворих з ЦД 2 типу є надлишок циркулюючих вільних жирних кислот, окислених ХСЛПНЩ і прозапальних цитокінів [212]. Стан окислювального стресу у пацієнтів з ЦД 2 типу пов'язаний також з безпосередніми ефектами гіперглікемії, що призводить до надмірної продукції супероксиду в мітохондріальному електрон-транспортному ланцюгу [199] і подальшого зниження активності ключового гліколітичного ферменту - гліцероальдегід-3-фосфат дегідрогенази. При її інгібуванні наростають концентрації всіх гліколітичних інтермедіатів, що утворюються на попередніх етапах гліколізу, які, в свою чергу, активують наступні метаболічних шляхи:

1 - збільшення потоку через метаболічний шлях поліолів, що в підсумку призводить до зменшення кількості відновленого глутатіону і підвищує сприйнятливість до внутрішньоклітинного оксидативного стресу;

2 - підвищене внутрішньоклітинне утворення попередників кінцевих продуктів глікування, які викликають модифікацію внутрішньоклітинних білків, в тому числі білків, залучених в регуляцію транскрипції генів; модифікацію молекул позаклітинного матриксу з порушенням сигналінгу між клітинами і матриксом і подальшою дисфункцією клітин; модифікацію білків, які циркулюють у крові (таких, як альбумін), з їх подальшим зв'язуванням з рецепторами кінцевих продуктів глікування і активацією продукції запальних цитокінів і факторів росту;

3 - індукована внутрішньоклітинною гіперглікемією активація синтезу діацилгліцеролу і, як наслідок, ізоформ протеїнкінази С, з подальшими ефектами на генну експресію, що призводять до порушення балансу синтезу вазодилататорів/вазоконстрикторів (оксид азоту/ендотелін), активації експресії прозапальних генів і реакцій вільнорадикального окислення;

4 - збільшення потоку через шлях гексозамінів, що призводить до утворення N-ацетилглюкозаміну, який, у свою чергу, взаємодіє з транскрипційними факторами та викликає патологічні зміни експресії генів (наприклад, трансформуючого фактора росту в-1 та інгібітора активатора плазміногену-1).

В експериментальних дослідженнях вдалося домогтися деякого успіху в запобіганні ушкоджуючих ефектів гіперглікемії з використанням селективних інгібіторів кожного з перерахованих метаболічних шляхів, хоча клінічні дослідження поки не дали очікуваних результатів.

Високі концентрації активних форм кисню чинять безпосередній вплив на функції тромбоцитів через різні механізми, в тому числі знижуючи біодоступність оксиду азоту, мобілізацію кальцію і викликаючи суперекспресію мембранних глікопротеїнів [217]. 8 -ізо - простагландин F2, ( 8 -ізо - PGF2б), який є переважаючим метаболітом ізопростану, що формується in vivo в організмі людини, циркулює в плазмі і взаємодіє з TXA2 рецепторами тромбоцитів і клітин судинної стінки, викликаючи звуження судин і посилюючи адгезивні реакції і агрегаційні відповіді людських тромбоцитів на агоністи [214]. Підвищення рівнів F2-ізопростанів, що спостерігається при ЦД2 типу може бути залучено як до постійної активації тромбоцитів in vivo, так і до послаблення антитромбоцитарних ефектів аспірину.

Відомо, що середній об'єм тромбоцитів (MPV) є важливим показником функції тромбоцитів, його розглядають як незалежний фактор кардіоваскулярного ризику [215, 216]. MPV вищий у молодих тромбоцитів, у яких, відповідно, вища швидкість активації та агрегації, що з одного боку, покращує їх гемостатичну функцію у випадку ураження судин, а з іншого - може призвести до тромбоутворення на зміненій судинній стінці [219]. Крім того, MPV розглядають як індикатор активації тромбоцитів, оскільки під дією колагену, простагландину Н2, невеликої кількості АДФ із зруйнованих еритроцитів та ендотеліальних клітин, та тромбіну, який утворюється на мембранах адгезованих тромбоцитів відбувається зміна їх дискоїдної форми на сферичну з багатьма виростами, тобто також збільшує об'єм тромбоцитів. Саме поєднання активованих тромбоцитів у агрегати веде до утворення первинного тромбу.

Ряд авторів розглядають MPV як незалежний фактор кардіоваскулярного ризику [215]. Великі тромбоцити є більш реактивними: підвищений MPV асоціює зі скороченням часу кровотечі та підвищенням рівню тромбоксану B2 у плазмі. Таким чином, MPV може розглядатися як індикатор функцій тромбоцитів. Розмір тромбоцитів переважно визначається у кістковому мозку на протязі мегакаріоцитопоезу та в подальшому істотно не змінюється. MPV лише частково регулюється тромбопоетіном: фактично, ростові фактори та цитокіни також можуть викликати продукцію більш великих та реактивних тромбоцитів у кістковому мозку за наявності чинників, спроможних підвищувати їх концентрацію, таких як ожиріння, ендотеліальна дисфункція та, можливо, міокардіальна та церебральна ішемія.

Оскільки тромбоцитарна активність є головним визначальним фактором у атеротромботичних подіях, MPV, як широко доступний у клінічній практиці, визнаний потенційно корисним біомаркером активності тромбоцитів при серцево-судинних захворюваннях [206].

Таким чином, метаболічні розлади, пов'язані з наявністю ЦД 2 типу, сприяють постійному підтриманню гіперреактивності тромбоцитів (прискорене перетворення і постійне надходження в циркуляцію юних, високоактивних форм), створюють гуморальний фон, який сприяє зрушенню балансу анти/проагрегантних факторів у бік останніх і підвищенню чутливості тромбоцитів до проагрегантних стимулів в поєднанні зі зниженням чутливості до антиагрегантів.

Але досі нема гідного вирішення проблеми високої тромбоцитарної активності при ЦД. Підсилення антитромботичної терапії ІХС у вигляді призначення подвійної антитромбоцитарної терапії при ЦД 2 типу, як показали дослідження, далеко не завжди досягають поставленої мети.

Згідно рекомендацій Європейського кардіологічного товариства 2014 року, подвійна антитромбоцитарна терапія: АСК 75-100 мг у комбінації з похідними тієнопірідинів (клопідогрель 75 мг)) призначається пацієнтам з ІХС після ГКС (інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST та без підйому сегмента ST, нестабільна стенокардія), після ЧКВ, АКШ на тривалий період (протягом 1 року) [222].

ЦД вважається незалежним фактором ризику розвитку ІХС, значно підвищує серцево-судинну смертність та ризик коронарних ускладнень [220]. Біля 80% хворих ЦД вмирають від тромбоутворення та 75% - 80% цих випадків смерті трапляються у результаті серцево-судинних подій [222]. Ризик виникнення коронарної смерті в цій групі населення в 2-3 рази вище в порівнянні з особами без ЦД [221, 227 -230]. Порушення у системі гемостазу у хворих ЦД комплексні та включають активацію природних механізмів системи коагуляції, пригнічення фібринолітичної активності, а також різні порушення функції тромбоцитів. Вірогідними причинами тромботичних порушень при ЦД є: гіперглікемія, інсулінорезістентність, ожиріння, дисліпідемія, запалення, які ведуть до прискореного обороту тромбоцитів, гиперпродукції проагрегантів (тромбоксан, тромбін), підвищують експресію глікопротеїну Ib (GP Ib), имуно-запальну активність, окислювального стресу, ендотеліальної дисфункції (зниження виробітки NO, простацикліну), змін фармакокінетики основних антиагрегантів, специфічним фармакогенетичним механізмам.

Серед факторів, які вносять свій внесок у протромботичний статус пацієнтів з ЦД, порушення функції тромбоцитів відіграють ключову роль.

Підвищення метаболізму арахідонової кислоти у тромбоцитах хворих ЦД веде до підвищення утворення TXA2 і може привести до підвищення чутливості тромбоцитів [217]. Порушення у виробництві TXA2 були одними з перших охарактеризованих аномалій тромбоцитів при ЦД [217]. Утворення тромбоксану може бути виміряне шляхом визначення екскреції його основного метаболіту з сечею - 11-дегідро-TxB2. Було встановлено, що при ЦД екскреція 11-дегідро-TxB2 із сечею збільшується [223-226].

Нові дані свідчать про те, що значне число аспірин-резистентних пацієнтів також резистентні і до тієнопіридинів [232 - 236]. У пацієнтів з подвійною резистентністю спостерігалось майже трикратне збільшення післяпроцедурних інфарктів міокарду у порівнянні з чутливими пацієнтами. А серед пацієнтів, у яких розвинувся тромбоз стенту, 43 % були резистентні як до АСК, так і до клопідогрелю порівняно з 14 % у групі контролю.

1.4 Генетична детермінованість розвитку резистентності

Особливу увагу привертають дослідження генетичної детермінованості розвитку резистентності. Хоча знижена відповідь на АСК простежується в деяких сім'ях з раннім сімейним анамнезом ІХС, дослідження генетичного поліморфізму в якості причини АР досить суперечливі 237 - 285. Так, у ряді досліджень АР пов'язують з поліморфізмом гену, який кодує ЦОГ-1 (PTGS1), що може призводити до змін структури фермента або регуляції його синтезу, передбачуваним наслідком чого є неповна супресія АСК тромбоцитарної ЦОГ-1 257-264. Однак ця кореляція простежується в окремих популяціях та не підтверджуються в інших. Отже частина пацієнтів може мати генетично детерміновану резистентність до антитромботичної терапії, і їх лікування за звичайними схемами не буде мати успіху.

Простагландин ендопероксид-Н-синтази або циклооксигенази (EC 1.14.99.1) каталізують загальний етап біосинтезу простагландинів (ПГ) і тромбоксану (Тх) - перетворення АА в простагландин ендопероксид Н2 (ПГH2) [260]. ЦОГ експресуються в тканинах людини у вигляді трьох ізоферментів: ЦОГ-1 та ЦОГ-3 представляють собою сплайсингові варіанти пре-мРНК гена PTGS1, а також ЦОГ-2, яка кодується іншим геном - PTGS2 і забезпечує синтез ПГ при запальних станах. ЦОГ-1 - конститутивно експресований фермент, представлений в більшості тканин, забезпечує утворення ПГ для регуляції різноманітних життєво важливих функцій, пов'язаних з міжклітинною сигналізацією, згортанням крові, регуляцією ниркової функції, тканинним гомеостазом й шлунково-кишковою інтегральністю [256-266]. ЦОГ-2 є індуцибельною ізоформою, яка зазвичай в тканинах не виявляється, однак швидко (на протязі 2-6 годин) індукується в фібробластах, ендотеліальних клітинах, моноцитах, фолікулах яєчників у відповідь на вплив факторів росту, гормонів, бактеріальних ендотоксинів і цитокінів.

Біологічний сенс існування декількох ізоферментів ЦОГ, зазвичай одночасно присутніх в клітині, ще не до кінця зрозумілий. Однак вкрай важливо з фармакологічної точки зору те, що ізоферменти ЦОГ, як мішені АСК та інших нестероїдних протизапальних препаратів, мають відмінну чутливість до цих засобів.

Усі ЦОГ є гомодимерами, гем-вмісними глікозильованими протеїнами з двома каталітичними центрами [261]. Зрілий фермент складається з 576 амінокислот і утворюється після відокремлення сигнального пептида, який складається з 24 амінокислот. Кожний мономер гомодімера ЦОГ-1 містить 3 домена, в тому числі глобулярний каталітичний, кальцій-зв'яуючий домен, подібний за структурою до епідермального фактору росту, та мембранозв'язуючий домен

Мембранозв'язуючий домен взаємодіє лише з однією поверхнею мембранного бішару і складається з 4 амфіпатичних б-спіралей, необхідних для каталітичної активності ферменту. Циклооксигеназна активність ферменту забезпечує перший етап утворення ПГH2 - оксигенацію АА з утворенням ПГG2. В подальшому, за рахунок пероксидазної активності ЦОГ відбувається відновлення 15-гідропероксильної групи ПГG2 і утворення ПГH2. Циклооксигеназний активний центр представлений гідрофобним каналом, який поєднує мембранозв'язуючий домен з ядром глобулярного домену ЦОГ.

При дослідженні кристалічної структури Со3+-гем-вмісної ЦОГ-1, зв'язаної із субстратом, в активному центрі було виявлено 19 амінокислотних залишків, які утворюють загалом 50 контактів з АА. Два з них є результатом гідрофільної взаємодії, і 48 - гідрофобної (рис. 1.2).

Рисунок 1.2 Кристалічна структура активного сайту аспірин-ацетильованої ЦОГ-1 [258].

Аналіз результатів спрямованого мутагенезу PTGS1 з наступним дослідженням пероксидазної та циклооксигеназної активності мутантних форм білка дозволив розділити амінокислотні залишки, які входять в активний центр ЦОГ-1, на п'ять функціональних категорій:

1. залишки безпосередньо задіяні у відщепленні водню від C-13 арахідоната (Tyr-385);

2. залишки, які забезпечують просторову орієнтацію C-13 арахідоната, необхідну для відщеплення водню (Gly-533 та Tyr-348);

3. залишки, критичні для високої срорідненості зв'язування арахідоната (Arg-120);

4. залишки, які створюють конформацію арахідоната, що забезпечує утворення ПГG2, а не моногідропероксильних продуктів (Val-349, Trp-387 і Leu-534);

5. всі інші амінокислотні залишки активної зони, необхідні для оптимальної каталітичної активності [258 - 260].

Незворотне пригнічення активності ЦОГ-1 АСК обумовлено ацетилюванням серінового залишка в позиції 530, розташованого в С-кінцевій ділянці молекули білка [258].

Зв'язування АСК з серіном-530 фермента викликає конформаційні зміни активного центра ЦОГ-1, які перешкоджають взаємодії з арахідоновою кислотою, та цілком блокує циклооксигеназну реакцію [257-266].

Решта відомих неселективних нестероїдних протизапальних препаратів пригнічують як ЦОГ-1, так і ЦОГ-2, конкуруючи з АА за зв'язування з циклооксигеназним активним центром. На відміну від аспірину, нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен, індометацин, флурбіпрофен та меклофенамат) є інгібіторами з оборотною дією [258].

1.5 Поліморфізм PTGS1 та метаболічна активність ферменту

Ген PTGS1 розташований на хромосомі 9q32, включє 11 екзонів, 10 інтронів та складається з 24753 пар нуклеотидів [260]. Головна стартова транскрипційна ділянка розташована за 136 нуклеотидів до ініціюючого кодона ATG [42]. В промоторній ділянці ідентифіковано декілька сайтів зв'язування фактора транскрипції, в тому числі два Sp1-зв'язуючих, які за припущенням важливі для базальної транскрипції гену PTGS1 [260]. В базах даних National Center for Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih.gov/Gene) представлено декілька сплайсингових варіантів мРНК PTGS1: транскрипційний варіант 1 (NCBI NM 000962.2; NP 000953.2), що складається з 5093 пар нуклеотидів, і транскрипційний варіант 2 (NCBI NM 080591.1 NP 542158.1), що складається з 4982 пар нуклеотидів, експресія яких диференційно регулюється відповідними цитокінами та факторами росту. Більш довгий транскрипційний варіант 1 містить додатковий фрагмент всередині кодуючої ділянки, але при цьому обидва варіанти ідентичні на N- і C-кінцях.

Кількість ідентифікованих і зареєстрованих в базах даних NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/snp/term=ptgs1human) однонуклеотидних поліморфізмів (SNP) PTGS1, постійно збільшується та наближається до 400, однак лише 27 з них знаходяться в кодуючій ділянці гена й 18 з них призводять до несинонімічних замін в структурі ЦОГ-1 [272, 273].

22 варіанти знаходяться в 5-нетрансльованій ділянці (UTR), 38 - в 3-UTR, 27 - в екзонах (9 з них - синонімічні заміни), а решта - в інтронах. Тим не менш, до сьогодення не виявлено жодного відносно розповсюдженого поліморфізма, який би викликав несинонімічні заміни у зрілій білковій молекулі та був визнаний критичним для ферментативної активности ЦОГ-1 або зв'язування АСК.

Частоти багатьох мутантних алелів значно відрізняються в залежності від етнічної приналежності. Найбільш розповсюдженим синонімічним SNP серед європеоїдів є заміна C на A в позиції 639 (rs5788; Gly213Gly) в екзоні 6 (гетерозиготність складає 0,248) [274]. Згідно результатам генотипування випадково відібраної популяції європеоїдів (Австралія) (n=176), частоти усіх алельних варіантів, які викликають несинонімічні амінокислотні заміни, відрізняються низькою розповсюдженістю, за виключенням 22T (C22T, екзон 2, rs1236913, заміна R8W у сигнальному пептиді) та 50T (C50T, екзон 2, rs3842787, заміна P17L) частота яких складала близько 9 %.

Для популяції Ірландії (n=144) гетерозиготність по rs1236913 (R8W), rs3842787 (P17L) та rs5789 (L237M) у обстежених пацієнтів склала 0,111, 0,117 і 0,214, відповідно. У американців-європеоїдів (n=38) гетерозиготність по R8W і P17L також склала більше 10 % [274].

Таким чином, з усіх досліджених SNP C22T й C50T були не тільки відносно розповсюдженими, але також приводили до амінокислотних замін, які можуть впливати на активність ЦОГ-1 [272-275]. Заміна C на Т в позиції 22 призводить до заміщення позитивно зарядженого аргініну на ароматичний залишок триптофана (R8W), в той час як заміна C на Т в позиції 50 - нейтрального проліна на гідрофобний залишок лейцина (P17L). Варіанти C22T та C50T також можуть бути функціонально значущими для рівня транскрипції гена, так як ці поліморфні локуси потенційно здатні змінювати зв'язування можливих факторів сплайсинга - SR-білків.

Виявлено нерівновісне зціплення (НЗ) в межах 5-UTR, яке специфічно включало сім SNP (T-1749C, G-1598A, A-1202G, A-1201G, G-1006A, A-918G, і A-707G), які утворюють один гаплотип як в популяції європеоїдів ((D?= 1,0, r2 = 0,73?1,0), так і африканців (D?= 1,0; r2 = 1,0) [260]. У європеоїдів сім перелічених вище SNP з 5-UTR також знаходяться в НЗ з заміною C на T в позиції 50 (P17L) в екзоні 2 (D?= 1,0; r2 = 0,73?1,0). Можливо, що заміна T на C в позиції -1749, змінюючи послідовність нуклеотидів TGTTGT на TGCTGT, може знизити здатність передбачуваного AML/RUNX1-зв'язуючого сайта, а два SNP, які знаходяться в НЗ: заміна A на G в позиції -1202 та A на G в позиції -1201, змінюючи послідовність CCAAT на CCGGT, здатні порушити структуру передбачуваної NF-Y-зв'язуючої ділянки [260]. Заміна G на A в позиції -951 може змінити передбачувану NF-AT-зв'язуючу ділянку, а заміна G на A в позиції -1006 потенційно спроможна створити передбачувану ділянку зв'язування з білком теплового шоку [272].

Lee C.R. та співавторами досліджено вплив семи несинонімічних SNP, які кодують заміни амінокислот в білку ЦОГ-1, на ферментативну активність та чутливість до інгібіторів [272]. ЦОГ-1 дикого типу та рекомбінантні варіанти білка з амінокислотними замінами R8W, P17L, R53H, R78W, K185T, G230S, L237M, й V481I були отримані з використанням сайт-спрямованого мутагенеза і системи експресії клітин Sf9. Метаболічну активність ЦОГ-1 оцінювали in vitro за споживанням кисню при базальных умовах та в присутності індометацина. Активність ряду мутантаних форм ЦОГ-1 була значно нижче порівняно з диким типом (100 ± 7) %: 53H (35 ± 5 %), 78W (36 ± 4) %, 185T (59 ± 6) %, 230S (57 ± 4) %, и 237M (51 ± 3) %, в той час як активність варіантів 8W (104 ± 10) %, 17L (113 ± 7) %, та 481I (121 ± 10) % вірогідно не відрізнялась від дикого типу. Дослідження пригнічення ЦОГ-1 індометацином показали, що для варіантів 50Т (17L) і 688A (230S) значення IC50 були суттєво нижче порівняно з диким типом, що свідчить про підвищену чутливість до індометацину. З даними щодо метаболічної активності мутантаних форм ЦОГ-1 узгоджуються результати моделювання третинної структури білка: алель 688A, який призводить до заміни гліцина на серін в позиції 230, може зруйнувати активну конформацію ЦОГ-1 [272].

1.6 Зв'язок поліморфізму PTGS1 з аспіринорезистентністю

Роль однонуклеотидних поліморфізмів ЦОГ-1 в механізмі АР цілком не з'ясована. Відсутність уніфікованого метода та використання різних критеріїв для виявлення АР пояснює значні розходження в оцінці ії розповсюдженості (від 5 до 45 %, за деякими даними до 60 %) [286] та вкрай гальмують пошуки генетичних маркерів неефективності терапії АСК. Для виявлення біохімічної та/або функціональної АР використовують такі критерії як: показники світлової трансмісійної агрегометрії; час кровотечі; оцінка функції тромбоцитів на аналізаторі PFA-100; рівні продуктів спонтанного руйнування TхA2 - TхB2 в сироватці або 11-дегідро-TхB2 в сечі [253, 266] . У кожного метода є свої переваги та недоліки, однак «золотим стандартом» для біохімічного виявлення АР вважають агрегометрію з використанням АА у якості індуктора [253].

В дослідженні, яке включало здорових волонтерів, оцінка кількості ПГФ2б, синтезованого in vitro тромбоцитами від гетерозигот A-842/-842G /C50/50T, не виявила вірогідних відмінностей від гомозигот дикого типу [261]. Однак 30-хвилинна преінкубація тромбоцитів з 30 мкмоль/л АСК призводила до зниження утворення ПГФ2б серед гетерозигот A-842/-842G/C50/50T (пригнічення на (76+4) %) в значно більшому ступеню порівняно з розповсюдженими гомозиготами A-842/A-842/C50/C50 (пригнічення на (64+3) %) (P=0,01), тобто гаплотип -842G/50T зв'язаний з більш виразним пригніченням АСК синтезу ПГФ2б тромбоцитами порівняно з диким типом [261]. Показники АА-індукованої агрегації тромбоцитів були значно вище в групі гетерозигот A-842/-842G/C50/50T (30% + 2%; n = 25) порівняно з гомозиготами (23% + 2%; n = 10), тоді як розбіжності пригнічення агрегації після преінкубації з АСК виявились недостовірними.

Знижений вміст фермента ЦОГ-1 в тромбоцитах найбільш легко пояснив би підвищену чутливість до АСК у гетерозигот A-842/-842G/C50/50T порівняно з гомозиготами A-842/A-842/C50C50. Передбачають можливість присутності третього сайта AP2, який діє як додатковий репресорний елемент, здатний понизити базальний рівень ЦОГ-1 в тромбоцитах [261]. В цьому випадку слід очікувати більш виразного пригнічення попередньо низького рівня ЦОГ-1 і, як наслідок, зниженої продукції ПГH2 після стимуляції АА. Незважаючи на те, що кількісна оцінка вмісту білка ЦОГ-1 методом Western блоттінга не виявила розбіжностей між гетеро- і гомозиготами, неможливо цілком виключити можливість невеликих відмінностей в експресії ЦОГ-1, а також посттрансляційної модифікації білка ЦОГ-1 [261]. При генотипуванні популяції з 148 здорових осіб за гаплотипами A-842G/C50T (6,7% були гетерозиготами A-842/-842G/C50/50T та 0,67% - носіями мінорних алелів -842G/-842G/50T/50T), 30 з яких приймали АСК, було встановлено, що ні продукція ТхВ2, ні показники арахідонат-індукованої агрегації не залежали від генотипу і пригнічувались АСК в рівному ступені [267]. Перелік проведених на цей час досліджень представлено у таблиці 1.1.

Подібні результати були отримані Takahashi та співавторами, які виявили, що гетерогенність тромбоцитарної реактивності у відповідь на аспірин in vitro не залежить від рівнів білка ЦОГ-1/2 і SNP [270]. За даними Fujiwara et al. [275] також не виявлений зв'язок між ефективністю АСК та поліморфізмом ЦОГ-1,2.

На відміну від здорових волонтерів, для хворих з серцево-судинною патологією отримані протилежні результати, зокрема щодо впливу мінорного алеля -842G на агрегаційну активність тромбоцитів та чутливість до АСК.

Таблиця 1.1 Поліморфізм ЦОГ-1 та аспіринорезистентність

Размещено на http://www.allbest.ru/

Maree A. O. та співавторами [263] проведено генотипування за 5 SNP PTGS1 [A-842G, C22T (R8W), G128A (Q41Q), C644A (G213G) и C714A (L237M)] у 144 пацієнтів з ІХС, які приймали АСК в дозі 75-300 мг/добу, для виявлення зв'язку між гаплотипами, показниками АА-індукованої агрегації та рівнем ТхВ2 в плазмі крові. Відзначена асоціація між мінорним алелем -842G промоторного варіанта A-842G, та підвищеною агрегаційною активністю тромбоцитів (p=0,009).

У пацієнтів з мінорним алелем -842G значно знижена чутливість до АСК. Алель -842G, ідентифікований у 12 % популяції, знаходиться в повному НЗ з мінорним алелем поліморфного сайту C50T, у сигнальному пептиді [263]. Однак цей варіант не може пояснити наявність феномена АР, який виявляється більш ніж у 40 % пацієнтів, що приймали АСК для вторинної профілактики ІХС, та є, вірогідно, лише одним з можливих чинників АР.

Lepantalo та співавторами також виявлений зв'язок мінорного алелюя -842G у пацієнтів з коронарною хворобою зі зниженою відповіддю на АСК [264]. За результатами АА-індукованої агрегації тромбоцитів 3 з 5 (60 %) пацієнтів, які не відповідали на аспірин, були носіями мінорного алелю G для поліморфізму ЦОГ-1 A-842G, на відміну від 16 з 96 (17%) пацієнтів, які відповідали на аспірин, и ця відмінність була суттєвою [264]. З даними про різну чутливість до АСК осіб з гетеро- і гомозиготним генотипами узгоджуються результати генетичного фрагмента дослідження PRAGUE-8, в якому виявлений зв'язок між варіантами A-842G/C50T і ризиком кровотеч після елективної коронароангіографії [259].

В ряді досліджень, які включали хворих із серцево-судинною патологією, не вдалось виявити зв'язок між поліморфізмом PTGS1 та АР, яку оцінювали за будь-яким з критеріїв [245 - 286]. Kranzhofer та співавтори в групі хворих з ІХС виявили зв'язок між вмістом ТхВ2 у плазмі, маркерами оксидативного стресу, відомого активатора тромбоцитів 8-ізопростана та відповіддю на аспірин, однак не встановили відмінностей між групами чутливих та резистентних до АСК ні за наявністю алелю 22T (SNP C22T, що викликає заміну Arg на Trp в позиції 8), ні за експресією мРНК та білка ЦОГ-1 та ЦОГ-2 [271]. В нещодавньому дослідженні популяції Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) оцінювали можливий зв'язок між поліморфізмом ЦОГ-1 й ЦОГ-2 та серцево-судинними кінцевими точками [272]. У європеоїдів у випадках інсульта порівняно з контролем був значно більш розповсюдженим (18,2 % проти 10,6 %, p = 0,027) варіант алелю 21006A ЦОГ-1 зі зниженою функцією, тоді як у афроамериканців - варіант алеля 2765C ЦОГ-2 (61,4 % проти 49,4 %, p = 0,032). Виявилось, що використання аспірину змінювало співвідношення між поліморфізмом G-765C ЦОГ-2 та ризиком ішемічної хвороби серця, але це не впливало на серцево-судинні кінцеві точки [272].

Kunicki T.J., та співавторам серед обстежених 463 пацієнтів з інсультом, транзиторними ішемічними епізодами або гострим коронарним синдромом на тлі прийому АСК не вдалось виявити зв'язок між відповіддю на АСК і гаплотипами 7 генів-кандидатів, які за припущенням відіграють роль у формуванні феномена АР, в тому рахунку і PTGS1 [277]. Слід зазначити, що для оцінки функції тромбоцитів визначали час згортання крові при перфузії через картриджі, вкриті колагеном і адреналіном на аналізаторі PFA-100 [277]. Але за останніми дослідженнями така методика не може достовірно відображати ефекти АСК [278, 279]. Знайдений нещодавно прямий метод оцінки ацетилування ЦОГ-1 за допомогою моноклональних антитіл підтвердив високу ефективність блокування ЦОГ-1 у здорових волонтерів після 7 днів прийому АСК, що співпадало з функціональною оцінкою активності тромбоцитів лише в тих випадках, коли індуктором виступала арахідонова кислота [279].

Таким чином, ефективність фармакологічного пригнічення ЦОГ-1-опосередкованого синтезу ПГ при використанні АСК значно відрізняється серед пацієнтів.

Біохімічну та/або функціональну АР зв'язують не лише з недостатнім пригніченням АСК біосинтезу TхA2, але і з інтенсифікацією альтернативних шляхів активації тромбоцитів, які не блокуються АСК. Відсутність уніфікованого метода та використання різних критеріїв для виявлення пацієнтів з АР вкрай перешкоджає аналізу зв'язку між ефективністю АСК та поліморфізмом генів-кандидатів. Результати одних досліджень свідчать про причетність поліморфізма PTGS1 до АР, тоді як іншими дослідникам такого зв'язку не виявлено. В той же час, активне накопичення даних щодо SNP як в кодуючій, так і в промоторній ділянках PTGS1, а також результати дослідження ферментативної активностї та чутливості ЦОГ-1 до різних інгібіторів in vitro відкривають нові можливості для пошуку генетичних маркерів як резистентності, так і підвищеної чутливості до дії АСК. Останнє представляється особливо важливим, оскільки підвищена чутливість ЦОГ-1 до нестероїдних протизапальних препаратів може супроводжуватися збільшенням ризику небажаних побічних ефектів пригнічення ЦОГ-1, таких як кишково-шлункові кровотечі, ниркова дисфункція та/або серцево-судинні події.

1.7 Мембранні рецептори тромбоцитів та ефективність антитромбоцитарної терапії

Спроби підвищення ефективності антитромбоцитарної терапії за рахунок більш повної блокади активності тромбоцитів обумовили створення ряду препаратів, які специфічно блокують метаболічні шляхи активації тромбоцитів, не пов'язані з ЦОГ. Однак індивідуальна відповідь на прийом блокаторів та антагоністів рецепторів тромбоцитів також широко змінюється, що може бути спричинено як поліморфізмом генів, що кодують глікопротеїни мембранних рецепторів, так і систем метаболізму зазначених фармацевтичних препаратів.

Особливий інтерес останнім часом привертає рецептор фібриногену - комплекс GPIIb/IIIa [280- 284]. Гетеродимер GPIIb/IIIa (інша назва - інтегрин бIIb/в3, ITGB3) є поверхневим рецептором тромбоцитів, який активується в результаті передачі сигнала від рецепторів адгезії GPVI та GPIb/IX/V, рецепторів, пов'язаних з G-білком (наприклад, рецептори тромбіна PAR-1 й PAR-4), та рецепторів АДФ (P2Y1 й P2Y12). В процесі Ca2+-залежної активації комплекс переживає ряд конформаційних змін, які забезпечують можливість зв'язування тромбоцита з фібриногеном. Механізм функціонування IIb/IIIa-рецептора базується на його здатності впізнавати дві характерні амінокислотні послідовності. Перша складається з амінокислот Арг-Глі-Асп та виявлена у фібронектині, факторі Вілебранда, вітронектині, а також в б-ланцюгах молекул фібриногена.

Друга послідовність амінокислот, яку розпізнають IIb/IIIa рецептори тромбоцитів, Ліз-Глн-Ала-Глі-Асп-Вал, знаходиться на карбоксильному кінці г-ланцюгів фібриногену. На відміну від Арг-Гли-Асп, послідовність Лиз-Глн-Ала-Гли-Асп-Вал виявили тільки в молекулі фібриногена, та, вірогідно, саме в цьому місці фібриноген зв'язується з IIb/IIIa-рецепторами тромбоцитів.

Серед європейских популяцій зустрічається 8 варіантів гена, який кодує GPIIIa, для GPIIb відомо 2 поліморфних локуса (Val837Met - rs74988902 та Ile843Ser -rs5911), що утворюють три гаплотипа, потенційно здатних впливати на зв'язування ліганда комплексом GPIIb/IIIa.

Найбільш досліджений PIA1/A2 поліморфізм гена GPIIIa, обумовлений SNP в 1565 позиції другого екзона гена GP IIIa (T - у випадку алелю PlA1 та C - PlA2 алелю), який призводить до заміни амінокислоти в положенні 33 (Лей або Про). Заміна лейцину в положенні 33 на пролін змінює конформацію GP IIIa та простророву орієнтацію фібриноген-зв'язуючої області. PlA2-експресуючі клітини демонструють збільшену адгезію, більш поширену полімеризацію актина та збільшену ретракцію фібринового згустка, що відбиває PlA2-пов'язані розбіжності в передачі сигналів всередину клітини.

Доведено, що PIA1/A2 поліморфізм модулює функції тромбоцитів, та, зокрема, алель PlA2 зв'язаний зі збільшеною реактивністю тромбоцитів. Однак доступні дані щодо впливу GP IIIa поліморфізма на функції тромбоцитів суперечливі, оскільки PlA2-зв'язані зміни в реактивності тромбоцитів можуть відбивати не зміни власне агрегаційної здатності, а здатності утворення тромбіну.

Відомо, що тромбоцити забезпечують каталітичну поверхню для формування протромбіназного комплекса, який відповідальний за лавиноподібне утворення тромбіна. Припускають, що алель PlA2 зв'язаний з підвищенням цієї специфічної прокоагулянтної функцією тромбоцитів, так як спадковий дефіцит GP IIb/IIIa (Glanzmann thrombasthenia) корелює зі зменшеним утворенням тромбіна в тесті визначення часу кровотечі. Крім того існує можливість, що поліморфізм PlA2 пов'язаний з іншим патогенним алелем, який відповідальний за зміни в згортанні крові [281]. Також вірогідно, що алель PlA2 вплияє на активацію протромбина та призводить до прокоагулянтних змін в функції b3 інтегринів.

В клінічних дослідженнях значущості поліморфізма PIA1/A2 отримані суперечливі результати: за одними даними наявність PlA2 алеля є фактором ризику ІХС та тромбозу стентів, за іншими - ні [280 - 286]. PlA поліморфізм також може бути відповідальним за розбіжності в антитромбоцитарних ефектах АСК та абциксимаба. Виявлено, що здорові особи-носії алеля PlA2 є більш резистентними до антитромботичної дії аспірину, оціненої за часом кровотечі. За даними Undas et al. відносний ризик відсутності ефекта аспірину щодо утворення тромбіну для здорових волонтерів при наявності алелю A2 склав 6,43 (95%-ий CI, 1.38-30.02). Встановлено, що наявність Pl(A2) алеля була пов'язана з підвищеним утворенням тромбіна та послабленою антитромботичною дією аспірина серед здорових волонтерів, що може сприяти коронарному тромбозу у носіїв Pl(A2). За результатами Pamukcu та співавт., тромбоцити пацієнтів з рестенозом внутрішньокоронарних стентів за наявності PlA2 (гомо- або гетерозиготи) GP IIIa, більш вірогідно є резистентними до терапії низькими дозами аспірина [280]. Papp E., et al. показали, що розповсюдженість варіанта P1A2 була значно вище у пацієнтів з ГКС, ніж в контрольній групі, й носії алелю PlA2 мали значно більш високий ризик розвитку ГКС, навіть після корекції факторів ризику [281].

Присутність алеля PlA2 була значно вище серед пацієнтів з аспіринорезистентністю порівняно з тими, що мали очікувану відповідь на препарат. Усі пацієнти, гомозиготні за алелем PlA2, мали неадекватну тромбоцитарну відповідь на АСК [64]. В одному дослідженні на невеликій популяції пацієнтів, що перенесли коронарне стентування, Angiolillo et al. виявив послаблену відповідь на клопідогрель у носіїв PlA2 порівняно з пацієнтами-носіями PlA1/A1 [66], тоді як в інших не знайшли асоціації між поліморфізмом GPIIb/IIIa та резистентністю як до клопідогреля [281], так і антитромбоцитарних препаратів взагалі [283, 284-286].