Антитромбоцитарна терапія ішемічної хвороби серця: патогенетичні аспекти, ризики та діагностично-терапевтична стратегія

Таблиця 3.4 Клініко-анамнестичні показники у хворих на ІХС з ФССП та без ФССП

Показники	Хворі з ФССП n=12 (n, (%))	Хворі без НССП n=299 (n, (%))	2, р Фішера
1	2	3	4
Чоловіки /жінки, n (%)	12/0 (100%/0%)	226/73 (75,8%/24,4%)	3,83 р=0,05
ЦД 2 типу, n (%)	5 (41,7%)	113 (37,8%)	0,07 р=0,78
ГХ, n (%)	12 (100%)	284 (95,0%)	0,01 р=0,91
Вік дебюту ІХС, рр.	55,25±10,02	53,93±9,38	0,91
Стаж ІХС, рр.	9,33±6,02	7,67±5,76	0,24
ІМ в анамнезі, n (%)	9(75%)	209 (69,9%)	0,14 р=0,71
СН, II ФК, n (%)	6 (50%)	179(59,9%)	0,47 р=0,35
СН, III ФК, n (%)	6 (50%)	93 (31,1%)	1,90 р=0,14
Спадковість за ССЗ, n (%)	7 (58,3%)	190 (63,5%)	0,13 р=0,47
Паління, n (%)	7 (58,3%)	156 (52,2%)	0,18 р=0,45
Алергія, n (%)	1 (8,3%)	20(6,7%)	0,05 р=0,58

Таблиця 3.5 Порівняльний аналіз показників хворих групи з серцево-судинною смертністю та групи зі стабільним перебігом ІХС (М±SD).

Показники	Хворі з ФССП n=12	Хворі без НССП n=299	Uк Мана-Уітні, р
1	2	3	4
Вік	65,17±7,84	60,99±9,63	0,136
Артеріальний тиск, мм рт ст	136,4±15,2	135,8±18,7	0,648
ЧСС уд. на хв.	64,85±7,3	69,72±9,86	0,254
Глюкоза, ммоль/л	6,97±2,77	6,49±2,36	0,664
HOMA IR	9,57±3,93	7,00±5,08	0,055
HbA1С,%	6,39±1,32	6,26±1,11	0,918
Креатинін, мкмоль/л	100,58±15,35	92,03±14,66	0,035
Інсулін, мкМЕ/мл	29,45±9,22	23,73±13,43	0,065
Сеч. кислота, мкмоль/л	339,42±58,79	319,28±74,31	0,279
ЗХС, ммоль/л	4,91±1,02	4,64±1,14	0,303
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,91±1,11	2,74±1,04	0,545
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,24±0,41	1,19±0,32	0,917
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,62±0,35	0,68±0,38	0,720
ТГ, ммоль/л	1,55±0,99	1,54±0,85	0,993
RBC, 1012/л	4,46±0,22	4,56±0,50	0,499
Hgb г/л	137,33±9,46	135,50±15,98	0,606
PLT,109/л	190,79±43,44	197,87±57,57	0,809
MPV, fl	9,15±0,70	8,05±0,64	0,000004
PDW,%	12,38±2,77	11,11±3,00	0,144
Pct	0,14±0,03	0,15±0,05	0,532
ШОЕ мм/год	7,60±3,47	9,92±8,00	0,569
ІМТ, кг/м2	31,83±5,86	30,80±5,00	0,478
ІТС	0,97±0,06	0,92±0,10	0,058
FAT, %	38,37±6,32	34,39±8,52	0,189
MUS, %	26,83±4,19	28,74±5,22	0,282
VIS, %	17,00±7,21	13,96±5,49	0,339
СІАТ адф, %	79,12±9,14	66,70±9,50	0,0001
СІАТ арах, %	24,71±21,54	12,44±9,40	0,065
ТхВ2/кр, нг/мг	2,09±0,90	3,60±2,58	0,209
ШКФ, мл/хв.	90,20±24,08	94,43±27,89	0,716
(NO2 + NO3), мкмоль/л	20,46±10,90	37,00±26,63	0,013
МДА, мкмоль/л	5,22±1,36	5,87±1,47	0,124
SH, мкмоль/л	428,67±137,34	566,31±221,58	0,107

Примітка: Uк -МУ - U - критерій Мана-Уітні.

Отримані результати мали певні статистичні обмеження у зв'язку із невеликою кількістю пацієнтів у групі ФССП. Так, великий розкид віку у групі ФССП не дозволив досягти вірогідних значень відмінності (рис. 3.15)

Смертельні випадки, що було зафіксовано у дослідженні, трапились лише серед чоловіків. За іншими клініко-анамнестичними показниками вірогідних розбіжностей зафіксовано не було.

Рис. 3.15 Вікові характеристики хворих з ФССП та стабільним перебігом ІХС.

Примітки:

1 - група зі стабільним перебігом ІХС,

2 - група з ФССП.

Порівняльний аналіз довів, що як у випадку із загальною групою хворих з НССП, вагому роль у розвитку ФССП відіграють тромбоцитарні фактори, а саме СІАТадф (р= 0,00001) та MPV (р=0,000004). Різниця між іншими показниками (інсулін, НОМА, ІТС) не досягла вірогідних значень, але зберегла характер тенденції (р=0,065, р=0,055 та р= 0,058, відповідно).

В той же час, на провідні позиції впливу на розвиток серцево-судинної смертності висунулись інші показники: так у групі хворих з ФССП спостерігались вищий рівень креатиніну (р=0,035) та більш виражена ендотеліальна дисфункція, ніж в групі зі стабільним перебігом ІХС, що підтверджувалась вірогідно нижчими рівнями нітратів-нітритів (р=0,013).

Проводячи аналіз результатів групи с НССП, нами було проведено порівняння між підгрупами з фатальними та нефатальними наслідками розвитку серцево-судинних подій (табл. 3.6).

Серед клініко-анамнестичних показників вірогідних розбіжностей встановлено не було, лише спостерігалась тенденція впливу старшого віку на розвиток смертельних випадків (р=0,081) (рис. 3.16).

Рис. 3.16 Вікові характеристики хворих з фатальним та нефатальним перебігом НССП.

Примітки:

1 - група зі стабільним перебігом ІХС, 2 - група з ФССП.

Порівняльний аналіз інших досліджуваних чинників визначив, що вирішальне значення для фатального розвитку подій набула ендотеліальна дисфункція. Саме показник функціонального стану ендотелію (плазмовий рівень нітратів-нітритів) найбільш вірогідно відрізнявся у хворих з серцево-судинною смертністю від хворих з нефатальним перебігом серцево-судинних подій: (20,46±10,90 проти 43,89±26,70 мкмоль/л, р=0,002).

Таблиця 3.6 Порівняльний аналіз показників хворих групи з серцево-судинною смертністю та групи зі нефатальним перебігом НССП (М±SD).

Показники	ФССП n=12	НФССП n=71	Uк Мана-Уітні, р
1	2	3	4
Артеріальний тиск, мм рт ст	136,4±15,2	135,8±18,7	0,648
ЧСС, уд. на хв.	64,85±7,3	69,72±9,86	0,254
Глюкоза, ммоль/л	6,97±2,77	6,96±2,69	0,849
Інсулін, мкМЕ/мл	29,45±9,22	28,42±17,57	0,300
HOMA IR	9,57±3,93	9,09±7,34	0,363
HbA1С,%	6,39±1,32	6,56±1,12	0,479
Креатинін, мкмоль/л	100,58±15,35	95,63±19,24	0,291
Сеч. кислота, мкмоль/л	339,42±58,79	331,17±96,71	0,550
ЗХС, ммоль/л	4,91±1,02	4,52±1,23	0,214
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,91±1,11	2,53±1,16	0,252
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,24±0,41	1,20±0,31	0,964
ХСЛПДНЩ, ммоль/л	0,62±0,35	0,79±0,46	0,393
ТГ, ммоль/л	1,55±0,99	1,76±1,03	0,688
RBC, 1012/л	4,46±0,22	4,55±0,52	0,441
Hgb г/л	137,33±9,46	136,47±16,19	0,766
PLT,109/л	190,79±43,44	211,17±55,84	0,216
MPV, fl	9,15±0,70	9,30±0,89	0,627
PDW,%	12,38±2,77	13,57±2,14	0,238
Pct	0,14±0,03	0,17±0,05	0,133
ШОЕ мм/год	7,60±3,47	10,15±6,91	0,400
ШОЕ мм/год	7,60±3,47	10,15±6,91	0,400
ІМТ, кг/м2	31,83±5,86	30,91±5,89	0,688
FAT, %	38,37±6,32	33,81±7,52	0,225
MUS, %	26,83±4,19	29,01±3,68	0,338
VIS, %	17,00±7,21	13,87±6,18	0,296
СІАТ адф, %	79,12±9,14	77,78±7,67	0,505
СІАТ арах, %	24,71±21,54	27,67±20,60	0,591
ТхВ2/кр, нг/мг	2,09±0,90	2,91±2,06	0,549
ШКФ, мл/хв.	90,20±24,08	91,28±40,72	0,688
(NO2 + NO3), мкмоль/л	20,46±10,90	43,89±26,70	0,002
МДА, мкмоль/л	5,22±1,36	6,08±1,48	0,076
SH, мкмоль/л	428,67±137,34	532,79±200,53	0,155

В той же час, на тлі підвищеної активності тромбоцитарного гемостазу, що була притаманна пацієнтам обох груп, не спостерігалось вірогідних розбіжностей морфологічних та агрегаційних тромбоцитарних показників (рис.3.17-3.20).

Рис. 3.17 Ширина розподілу тромбоцитів у хворих з фатальним та нефатальним перебігом НССП.

Примітки:

1 - група зі стабільним перебігом ІХС,

2 - група з ФССП.

Рис. 3.18 Середній об'єм тромбоцитів у хворих з фатальним та нефатальним перебігом НССП.

Примітки:

1 - група з стабільним перебігом ІХС,

2 - група з ФССП.

Рис. 3.19 Сумарний індекс АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у хворих з фатальним та нефатальним перебігом НССП.

Примітки:

1 - група зі стабільним перебігом ІХС,

2 - група з ФССП.

Рис. 3.20 Сумарний індекс арахідонат-індукованої агрегації тромбоцитів у хворих з фатальним та нефатальним перебігом НССП.

Примітки:

1 - група з стабільним перебігом ІХС,

2 - група з ФССП.

З метою підтвердження виявлених закономірностей та встановлення критеріїв впливу визначених прогностичних факторів був проведений аналіз із побудовою ROC-кривих.

Вплив досліджуваних факторів на перебіг ІХС оцінювалася за їх взаємозв'язком з розвитком кінцевих точок захворювання.

За результатами проведеного дослідження було встановлено, що найбільшу цінність у прогнозуванні розвитку НССП при стабільному перебігу ІХС мають морфологічні та агрегаційні показники тромбоцитарного гемостазу (рис. 3.21 - 3.25).

Рис.3.21 Специфічність та чутливість показника СІАТ АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів щодо прогнозування розвитку НССП.

Area under the ROC curve (AUC)	0,819
Standard Errora	0,0260
95% Confidence intervalb	0,768 to 0,870
Significance level P (Area=0.5)	<0,0001
Associated criterion	>73,17



Рис.3.22 . Специфічність та чутливість показника СІАТ арахідонат -індукованої агрегації тромбоцитів щодо прогнозування розвитку НССП.

Area under the ROC curve (AUC)	0,755
Standard Errora	0,0310
95% Confidence intervalb	0,694 to 0,816
Significance level P (Area=0.5)	<0,0001
Associated criterion	>21,43

Рис.3.23 Специфічність та чутливість показника середнього об'єму тромбоцитів щодо прогнозування розвитку НССП.

Area under the ROC curve (AUC)	0,897
Standard Errora	0,0167
95% Confidence intervalb	0,864 to 0,929
Significance level P (Area=0.5)	<0,0001
Associated criterion	>8,3

Рис.3.24 Специфічність та чутливість показника сечового рівня метаболіту тромбоксану В2 щодо прогнозування розвитку НССП.

Area under the ROC curve (AUC)	0,696
Standard Errora	0,0618
95% Confidence intervalb	0,575 to 0,817
Significance level P (Area=0.5)	0,0015
Associated criterion	?3,76

Area under the ROC curve (AUC)	0,719
Standard Errora	0,0271
95% Confidence intervalb	0,666 to 0,772
Significance level P (Area=0.5)	<0,0001
Associated criterion	>11,7

Рис.3.25 Специфічність та чутливість показника ширини розподілу тромбоцитів щодо прогнозування розвитку НССП.

Таким чином, проведений аналіз дозволив встановити фактори, що вірогідно впливають на розвиток гострих серцево-судинних подій та визначити порогові критерії значень, що дозволяють вірогідно прогнозувати НССП.

Наведені у розділі результати досліджень опубліковано в наступних літературних джерелах

1. Беловол А.Н. Персонифицированный подход к антитромбоцитарной терапии при ишемической болезни сердца. / А. Н. Беловол, О. Е. Запровальная // УТЖ- 2017. - № 2. - С. 37-41. (Здобувачем сформовані групи, проведено клінічне обстеження пацієнтів, проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, статистична обробка даних, аналіз даних літератури, підготовку статті до друку)

2. Беловол А.Н. Прогностическая значимость аспиринорезистентности при ишемической болезни сердца / А. Н. Беловол, О.Е. Запровальная // Актуальні проблеми сучасної медицини. - 2016. - № 4, Т.3. - С.102-107. (Здобувачем сформовані групи, статистична обробка даних, аналіз даних літератури, підготовку статті до друку)

3. Пути повышения эффективности антитромбоцитарной терапии / В.И. Волков, В.В. Рябуха, О.Е. Запровальная, Т.А.Ченчик // Український терапевтичний журнал.-2009.-N1.-С.40-43. (Здобувачем проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, зібрана частина клінічного матеріалу, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку)

4. Волков В.И. Прогностическое значение аспиринорезистентности при ишемической болезни сердца / В. И. Волков, О. Е. Запровальна // Международный медицинский журнал. - - 2008 - Том 14, № 2. - С. 31-35. (Здобувачем розроблено концепцію та дизайн дослідження, сформовані групи, проведено клінічне обстеження пацієнтів, проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку).

РОЗДІЛ 4. КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ТА ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ ВІДПОВІДІ НА АЦЕТИЛСАЛІЦИЛОВУ КИСЛОТУ ПРИ ХРОНІЧНІЙ ІШЕМІЧНІЙ ХВОРОБІ СЕРЦЯ

Перебіг атеротромбозу, що є морфологічним субстратом для формування порушень коронарного кровообігу та клінічно проявляється різними формами ІХС, нерозривно пов'язаний зі станом системи гемостазу. Призначення антитромбоцитарних препаратів дозволяє впливати на початкові механізми тромбоутворення, контролюючи весь наступний каскад реакцій. У зв'язку з доведеною ефективністю АСК протягом багатьох років залишається базовим препаратом, що застосовується у терапії як гострих, так і хронічних форм ІХС [310 - 333].

Однак залишається чимала кількість пацієнтів, в яких розвиток інфаркту міокарда не виключений навіть на тлі тривалого прийому АСК. Проблема своєчасного розпізнавання хворих, що мають високий ризик дестабілізації ІХС та для яких, можливо, монотерапія АСК є недостатньою, на теперішній час не має вирішення. Моніторинг відповіді на антитромбоцитарну терапію і оцінка тромботичного/геморагічного ризиків у хронічних хворих з ІХС може сприяти своєчасній корекції терапії та профілактиці розвитку НССП.

Незважаючи на надзвичайно велику кількість клінічних і експериментальних досліджень з цього питання, до теперішнього часу нема єдиної думки щодо механізмів і шляхів подолання резистентності до антиагрегантів [332-334]. Складність цієї проблеми полягає в тому, що резистентність має мультифакторну природу і може мати різні причини нечутливості до АСК [142].

Окрім того, на ефективність антитромбоцитарної терапії можуть безпосередньо впливати:

- не дотримання режиму прийому препаратів;

- супутня терапія, що впливає на фармакокінетику та фармакодинаміку АСК [335, 336];

- різна біодоступність, обумовлена лікарською формою препарату;

- гетерогенні дози аспірину від 75 до 300 мг [337, 338].

Внаслідок цього нами були застосовані заходи для усунення можливого впливу цих факторів. Проводився контроль за додержанням пацієнтами з ІХС умов прийому АСК: регулярний прийом належної (75 мг) дози АСК (препарат «Кардіомагніл», виробництва «Nycomed»), виключення заборонених препаратів, в першу чергу нестероїдних протизапальних препаратів, застосування декількох методів оцінки антитромбоцитарної відповіді, спостереження в динаміці.

Для створення відповідних умов порівняння пацієнтів контрольної та основної груп та враховуючи вплив АСК на досліджувані показники, було прийнято рішення про додаткову оцінку показників контрольної групи на тлі прийому АСК, оскільки відміна прийому АСК у хворих з ІХС була неможлива за етичними причинами. Таким чином, зразки крові у контрольній групі збирали двічі: на початку дослідження та після тижня прийому АСК у дозуванні 75 мг/ добу.

Оскільки «золотим стандартом» дослідження агрегаційних властивостей тромбоцитів вважається оптична агрегатометрія [295], нами була проведена оцінка показників індукованої агрегації з використанням стандартних індукторів: АДФ (кінцева концентрація у кюветі 1 * 10-5 моль/л), арахідонової кислоти (кінцева концентрація у кюветі 1 ммоль/л) та адреналіну (кінцева концентрація у кюветі 1 мкмоль/л) у пацієнтів основної та контрольної груп (табл. 4.1).

Таблиця 4.1 Показники АДФ- та арахідонат-індукованої агрегації обстежених хворих і осіб контрольної групи, (М±SD)

Показники	Контрольна група, (n=62)	Основна група (n=382)	Uк МУ, p
СІАТ АДФ,%	без АСК	73,77 [62,54-77,93]	Х
	на тлі АСК	43,19 [28,82-63,69]	70,28[62,56-6,25]	0,046
у порівнянні до та після прийому АСК	p= 0,03
ІАТ АДФ, %	без АСК	54,20 [46,48-58,23]	Х
	на тлі АСК	37,92 [21,18-41,16]	51,11[44,44-56,00]	0,029
у порівнянні до та після прийому АСК	P=0,06
V АДФ	без АСК	0,135 [0,10-0,16]	Х
	на тлі АСК	0,210 [0,13-0,26]	0,130[0,09-0,70]	0,023
у порівнянні до та після прийому АСК	P=0,06
СІАТ арах., %	без АСК	56,63[22,08-64,92]
	на тлі АСК	1,85[0,00-4,00]	12,30[6,45-21,21]	0,0004
у порівнянні до та після прийому АСК	0,00001
ІАТ арах., %	без АСК	40,54[16,42-49,00]	Х
	на тлі АСК	1,19[0,00-2,56]	8,06[4,26-15,56]	0,0001
у порівнянні до та після прийому АСК	0,00004
V арах.	без АСК	0,180 [0,05-0,22]	Х
	на тлі АСК	0,03[0,02-0,07]	0,04[0,02-0,09]	0,834
у порівнянні до та після прийому АСК	0,005
СІАТ адр., %	без АСК	45,53 [28,21-51,36]	Х
	на тлі АСК	34,76 [24,59-37,44]	32,32±9,21	0,18
у порівнянні до та після прийому АСК	0,043
ІАТ адр., %	без АСК	35,20 [18,21-41,33]	Х
	на тлі АСК	22,15 [14,51-27,35]	26,32±9,21	0,31
у порівнянні до та після прийому АСК	0,035
V адр.	без АСК	0,08 [0,04-0,15]	Х
	на тлі АСК	0,03 [0,02-0,06]	0,06±0,06	0,552

Примітки: 1. Uк -МУ - U - критерій Манна-Уітні. 2. Х - дані відсутні.

Застосовані індуктори дають нам змогу оцінити різні шляхи, через які відбувається активація тромбоцитів: блокування тромбоксанового, колагенового та АДФ рецепторів. Аналіз результатів підтвердив підвищену агрегаційну активність у пацієнтів з ІХС: індекс та швидкість агрегації тромбоцитів, незважаючи на рівнозначну добову дозу АСК, вірогідно перевищували показники контрольної групи, що було особливо помітно для арахідонат-індукованій агрегації, показники якої були більше за контрольні майже в 4 рази. Таким чином, наведені результати, дають змогу вважати, що АСК не повністю блокує агрегацію у хворих з ІХС.

Враховуючи отримані результати та для уточнення механізму розвитку недостатньої чутливості до АСК у частини обстежених основної та контрольної групи нами було застосовано додаткові методи для оцінки участі тромбоксанового шляху у активації тромбоцитів.

Як відомо, найпотужніший проагрегант тромбоксан А2 (ТХА2), може бути синтезований не лише ЦОГ-1-залежним, але й ЦОГ-2 залежним шляхом, утворюючись у клітинах ендотелію, моноцитах та макрофагах. Оцінити можливу участь цього шляху може допомогти запропонований нами метод, який полягає в визначенні рівня адреналін-індукованої агрегації. Додатково оцінювали рівень агрегації тромбоцитів після попередньої інкубації in vitro ЗТП з розчином АСК. Таким чином, різниця між значеннями СІАТ до та після внесення АСК дозволяє оцінити рівень сироваткового ТХА2.

Для проведення агрегації тромбоцитів використовували такі індуктори: адреналін “Технологія - Стандарт” (Барнаул) у кінцевій концентрації в кюветі 2,5 мкг/мл й АДФ фірми REANAL у кінцевій концентрації 10-6 М. Час реєстрації агрегації складав 10 хвилин. Для визначення чутливості тромбоцитів до АСК у пробірку з ЗТП попередньо вносили розчин АСК (препарат «Аспізол», виробництва «Bayer AG», кінцева концентрація в кюветі 25 мМ, що умовно відповідає вмісту АСК в плазмі при прийомі 325 мг АСК). Зразок піддавали інкубації протягом 10 хв, після чого вносили індуктор (АДФ або адреналін) та реєстрували агрегацію тромбоцитів. Результати порівнювали з показниками агрегації, викликаної індукторами без пре інкубації з АСК. Як критерій, що найбільше повно відображає процес, обчислювали СІАТ.

При аналізі отриманих результатів, виявлене вихідне підвищення індексу СІАТ як при АДФ, так і при адреналін-індукованої агрегації тромбоцитів у порівнянні з контрольною групою (табл. 4.2).

Ці дані узгоджуються з відомими роботами щодо участі підвищення функціональної активності тромбоцитів у тромботичному потенціалі при ІХС [339 - 347].

Таблиця 4.2 Показники агрегації тромбоцитів при використанні різних індукторів та за умов преінкубації ЗТП з АСК, (M±m).

Показники	Контрольна група	Основна група
СІАТ АК, %	4,35+2,98	17,43+3,87#
СІАТ АДФ, %	55,27±2,12	66,03+5,48#
СІАТ АСК + АДФ, %	44,25±4,12	59,12±3,87х
СІАТ Адр., %	32,36±1,53	42,45+2,95#
СІАТ АСК + Адр., %	22,13±2,01*	25,75+4,64*

Примітки:

1. х р>0,05 вірогідність відмінностей показників до та після інкубації з АСК;

2. * р<0,05 вірогідність відмінностей показників до та після інкубації з АСК.

3. # р<0,05 вірогідність відмінностей показників відносно групи контролю.

Крім того, ступінь підвищення СІАТ, індукованої АДФ й адреналіном у хворих на ІХС, свідчить про адекватно підібрані дози обраних індукторів для аналізу процесу агрегації. Ця обставина, у свою чергу, свідчить про можливості порівняльної оцінки впливу антиагрегантів на СІАТ, викликаного зазначеними індукторами.

Використання тромбоцитів у якості клітинної тест-системи дозволило, таким чином, не тільки визначати індивідуальну чутливість до досліджуваного дезагреганта (АСК), але й оцінити специфічність кожного з індукторів агрегації для розробки рекомендацій із впровадження в практику.

У той же час, попереднє додавання АСК викликало достовірне зниження СІАТ, індукованої адреналіном. Ці дані свідчать, що при рівній чутливості змін індексу СІАТ, індукованої як АДФ, так і адреналіном для визначення змін функціональної активності тромбоцитів у хворих на ІХС, адреналін більш специфічний для оцінки індивідуальної чутливості до антиагрегаційної активності АСК.

В основі методу використана здатність АСК незворотньо блокувати утворення тромбоксана А2 (ТХА2) - одного з найпотужніших індукторів агрегації тромбоцитів, шляхом блокування ЦОГ-1 як in vivo, так і in vitro. Доцільність вибору індуктора обумовлена тим, що з його допомогою виявляють функціональну активність тромбоцитів, основними параметрами якої є:

- підвищення ступеня первинної й необоротної агрегації;

- прискорення фази секреції;

- збільшення швидкості первинної агрегації.

У мембрані тромбоцитів під впливом адреналіну відбувається активація фосфоліпази, що вивільняє з фосфоліпідів мембрани арахідонову кислоту - попередника простагландинів. За участі тромбоксансинтетази з арахідонової кислоти утвориться TXA2. АСК, діючи головним чином, на біосинтез TXA2 індукує тривалий функціональний дефект у тромбоцитах. Крім цього, пригнічення активності тромбоцитів, як показує агрегометрія, відбувається дуже швидко, протягом 5-10 хвилин після додавання розчину АСК до ЗТП.

У контрольній групі достовірне зниження СІАТ після інкубації з АСК відзначалося тільки при адреналін - індукованій агрегації (на 68,37 %, p<0,001), у той час як відсоток зниження АДФ- індукованої агрегації в цій же групі після інкубації з АСК носив лише характер тенденції й склав усього лише 11,3 %. Таким чином, використання адреналіну як індуктора дозволяє оцінити індивідуальну чутливість до дезагрегаційної дії аспірину як у пацієнтів з ІХС, так і у здорових осіб.

Варто підкреслити, що динаміка зниження СІАТ у пацієнтів всередині груп була різна, що вказує на варіабельність відповіді на інкубацію з АСК, а, отже, і значення блокування тромбоксан-залежного шляху активації може мати істотно різне значення для активації тромбоцитів. Зважаючи на цей факт, всі хворі були умовно розділені на 2 підгрупи залежно від відповіді на дезагрегаційну дію АСК в порівнянні з вихідним значенням. Так, при зниженні СІАТ адреналін-індукованої агрегації після інкубації з АСК більш ніж на 15 % від вихідного чутливість розцінювалася, як «висока», при менш ніж на 15 %, - як «недостатня». З огляду на те, що чітких кількісних критеріїв нема, запропонований нами поділ на “групи чутливості” є умовним.

Невирішеність проблеми аспіринорезистентності (АР) багато в чому обумовлена великим розбігом результатів досліджень. В окремих дослідженнях при порівнянні різних функціональних аналізів не було зафіксовано значної достовірності тестів. Коливання АР від 3 до 90 %, невідповідність результатів досліджень, встановлених за допомогою одних методів, іншим, призвело до підозрілого ставлення до проблеми в цілому. Але це свідчить не лише про недосконалість методів чи їх використання, а й про багатофакторність цього питання, оскільки кожна методика характеризує лише один бік проблеми, залишаючи за бортом не менш важливі фактори й причини.

Погрішності вимірювань і те, що жоден з використовуваних методів прямо не відбиває механізм дії АСК, тобто ригнічення циклооксигенази-1, ведуть до високої міри варіабельності виявлення пацієнтів, резистентних до АСК.

Тому для дослідження впливу АСК на синтез ТХА2 нами було використано ще один метод. В основу запропонованої корисної моделі [] поставлена задача - забезпечити більш достовірну та спрощену оцінку індивідуальної чутливості до АСК до початку лікування, що надасть можливість при використанні у медичній практиці здійснити патогенетично обґрунтований та адекватний підбір антитромбоцитарних препаратів та підвищити ефективність лікування цієї категорії хворих у цілому.

Згідно корисної моделі індивідуальну чутливість до АСК оцінюють у пацієнтів, які приймали АСК. Для цього у сечі визначають концентрацію стабільного метаболіту тромбоксану А2, 11-дегідро ТхВ2, відомим імуноферментним методом [348] При цьому сечу збирають у пробірку, що містить інгібітор простагландин синтетаз (індометацин або меклафенамінову кислоту) в концентрації 10 мкг/мл. До проведення аналізу зразки зберігають при -20оС. Для аналізу використовують 100 мкл сечі без розведення. Концентрацію 11-дегідро ТхВ2 розраховують в нг/мг креатиніну.

Якщо концентрація 11-дегідро ТхВ2 у сечі на тлі регулярного прийому АСК більш або дорівнює 3,0 нг/мг креатиніну, свідчать про наявність резистентності до АСК, яка проявляється зниженим пригніченням активності тромбоцитів у пацієнтів, які приймають даний препарат, і додатково до АСК (у дозі 75 мг/добу) призначають клопідогрель у дозі 75 мг/добу. При цьому здійснюють постійний моніторинг аспіринорезистентності на тлі регулярного прийому АСК на черговому етапі обстеження, кожні 3 місяці.

Таблиця 4.3 Рівень 11-дегідро-Тх В2 в сечі обстежених пацієнтів

Групи обстежених	11-дегідро-Тх В2/ креатінін, нг/мг
	М	SD	m	p Uк -МУ
Основна група	4,38	2,57	0,26	p < 0,05
Контрольна група	2,30	1,25	0,72

Примітка.

1. Uк -МУ - U - критерій Манна-Уітні.

Таким чином, для оцінки тромбоцитарної відповіді на АСК ми мали кілька методів. Критерії АР були встановлені у відповідності зі стандартами і згідно запропонованим нами методами (табл. 4.4).

Таблиця 4.4 Критерії аспіринорезистентності обстежених основної групи

№	Критерій	Cut-off
	СІАТ АДФ	> 70%
	СІАТАК	> 20%
	СІАТадр.	> 40%
	? СІАТ при додаванні АСК in vitro	< 15%
	ТхА2/кр.	>3 нг/мг

Вибір у якості критерію для оцінки індивідуальної чутливості до АСК концентрації стабільного метаболіту тромбоксану А2 11-дегідро ТхВ2, згідно корисної моделі, забезпечує більш вірогідну її оцінку. Це обумовлено тим, що АСК безпосередньо блокує механізм агрегації тромбоцитів, пов'язаний з метаболізмом арахідонової кислоти, що вивільнюється з мембран фосфоліпідів, та призводить до утворення тромбоксану А2, який швидко перетворюється у стабільний метаболіт 11-дегідро ТхВ2. Тому визначення концентрації 11-дегідро ТхВ2 забезпечить оцінку саме тромбоксанового шляху активації тромбоцитів та більш об'єктивно відобразить дезагрегаційні можливості АСК. Незважаючи на те, що оціночний критерій може бути визначений у ряді біологічних рідин, більш доцільним є його визначення у сечі. Це пояснюється тим, що визначення у крові може дати хибні результати, оскільки тромбоцити можуть бути активовані під час забору крові та продовжувати вивільняти тромбоксани в пробірці, що може негативно впливати на результати аналізу.

Таблиця 4.5 Відсоток аспіринорезистентних (АР) хворих серед обстежених основної та контрольної групи за різними критеріями

№	Критерій	% АР
Основна група
	СІАТ АДФ>70 %	192 (50,3%)
	СІАТАК>20 %	90 (23,6%)
	ТхА2/кр. >3 нг/мг	84 (22%)
	СІАТАДФ >70 % + СІАТАК>20 %	61 (16%)
	СІАТАДФ >70% + СІАТАК>20% + ТхА2/кр. >3 нг/мг	15 (3,9%)
Контрольна група
	СІАТ АДФ>70 %	12 (19,3 %)
	СІАТАК>20 %	3 (4,8 %)
	ТхА2/кр. >3 нг/мг	3 (4,8 %)
	СІАТАДФ >70 % + СІАТАК>20 %	1 (1,6 %)
	СІАТАДФ >70 % + СІАТАК>20 % + ТхА2/кр. >3 нг/мг	0 (0 %)

Частоту зустрічальності критеріїв АР представлено на рис. 4.1, 4.2.

Тому, з метою проведення оцінки біохімічної дії АСК, проводилося визначення 11-дегідро-тромбоксана В2 (11-дегідро-Тх В2) у сечі (табл. 4.3). Слід зазначити, що особи з контрольної групи також приймали АСК в дозі 75 мг/добу протягом 1 тижня.

Рис. 4.1 - Відсоток аспіринорезистентних хворих серед обстежених основної групи за різними критеріями (n=382).

Тому, з метою проведення оцінки біохімічної дії АСК, проводилося визначення 11-дегідро-тромбоксана В2 (11-дегідро-Тх В2) у сечі (табл. 4.3). Слід зазначити, що особи з контрольної групи також приймали АСК в дозі 75 мг/добу протягом 1 тижня.

Рис. 4.2 - Відсоток аспіринорезистентних хворих серед осіб контрольної групи за різними критеріями (n=62).

Пацієнт вважався аспіринорезистентним (non-responder), якщо в нього спостерігалось хоча б 2 критерія. Пацієнт з одним критерієм вважався особою зі зниженою чутливістю до АСК (semi-responder).

Процентний розподіл аспіринрезистентних пацієнтів представлено на рис.4.3, 4.4.



Рис. 4.3 - Наявність критеріїв резистентності до АСК у пацієнтів основної групи.

Рис. 4.4 - Наявність критеріїв резистентності до АСК пацієнтів контрольної групи.

Таким чином, проведений аналіз показав, що в основній групі АСК досягала ефекту у більшості пацієнтів (від 66 % до 96,67 % у залежності від критерію оцінки (табл. 4.5, 4.6, рис.4.1-4.4), що відповідає літературним даним про частоту зустрічальності аспіринорезистентности.

Враховуючи вищезгадане, наприкінці дослідження було проведено вивчення різних критеріїв АР з метою дослідження стійкості АР протягом усього періоду спостереження. Аналіз проведених досліджень показав, що протягом усього періоду спостереження кількість пацієнтів, які мали знижений антитромбоцитарний ефект АСК за результатами різних тестів залишалась приблизно тією ж самою, не зазнавши вірогідних змін, хоча тенденція до зростання кількості АР-хворих відмічалась (рис.4.5).



Рис. 4.5 - Відсоток хворих, що мали високу реактивність тромоцитів в динаміці лікування за трьома основними критеріями АР (СІАТАДФ > 70, СІАТарах. >20, Тх/Кр нг/мг >3).

Оцінюючи на цій підставі стабільність АР, слід зауважити, що це може свідчити: по-перше, що в цілому відсутнє вірогідне падіння чутливості до АСК при довготривалій терапії; по-друге, кількість АР не зменшується з часом.

Виходячи з цього, проведене дослідження показало, що наявність резистентності до АСК є дійсною проблемою антитромбоцитарної терапії і, відповідно, ризик виникнення ускладнень ІХС є підвищеним.

Але поосібний аналіз АР-хворих показав, що за загальними показниками спостерігались різні індивідуальні сценарії: у частини хворих (18 чоловік (4,7 %)) ознаки АР відмічались протягом усього дослідження, в той же час як у інших пацієнтів ознаки АР спостерігались лише 2-3 рази за дослідження (72 пацієнта, 18,8 %), а в інших - лише один раз (25 пацієнтів, 6,5 %).

Слід особливо зауважити, що відсутність змін в динаміці лікування показників, які характеризують ЦОГ-залежні механізми аспіринорезістентності, дозволяє припустити участь генетичних чинників АР.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження стану тромбоцитарного гемостазу, чутливості до АСК та визначення резистентних до аспірину осіб встановлено, що:

1. Резистентність до АСК у пацієнтів з хронічною ІХС, з урахуванням різних критеріїв, спостерігається в 3-5 разів частіше, ніж у групі контролю.

2. На відміну від здорових осіб, у частини пацієнтів з ІХС відзначається недостатність блокування арахідонат-індукованої агрегації на тлі прийому АСК.

3. Неповне інгібування ЦОГ-залежного шляху у пацієнтів з ІХС підтверджується меншою динамікою рівня 11-дегідро-ТХВ2 в сечі порівняно з контролем [348 - 350].

Наведені у розділі результати досліджень опубліковано в наступних літературних джерелах:

1. Сравнительное исследование эффективности и переносимости двух лекарственных форм ацетилсалициловой кислоты: Ацекор Кардио и ацетилсалициловая кислота с защитными агентами / О.Е. Запровальная, Н.П.Копица, И.Г.Крайз, Ю.С.Рудык, С.А.Серик, В.И.Целуйко // Новости медицины и фармации. - 2016. - № 10 (584). - С. 14-19. (Здобувачем проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, зібрана частина клінічного матеріалу, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку)

2. Оценка эффективности и безопасности применения ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ишемической болезнью сердца / В.И. Волков, О.Е. Запровальная, А.Э. Багрий, Т.А. Хомазюк, В.В. Родионова // Український кардiологiчний журнал.-2012.-N5.-С.49-57. (проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, зібрана частина клінічного матеріалу, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку)

3. Запровальна О.Є. Резистентність до антитромбоцитарних препаратів та можливості її корекції при дестабілізації ішемічної хвороби серця / О.Є. Запровальна // Вісник морської медицини. - 2016. - № 4 (73). - С. 48-54.

4. Диагностика резистентности к аспирину у больных с ишемической болезнью сердца / В.И. Волков, В.В. Рябуха, О.Е. Запровальная, А.И.Ладный // Український кардiологiчний журнал.-2006.-N3.-С.36-40. (Здобувачем проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, зібрана частина клінічного матеріалу, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку).

5. Волков В.И. Дифференцированный выбор антиагреганта при ишемической болезни сердца / В.И. Волков, О.Е. Запровальная, В.В. Рябуха // Український кардiологiчний журнал. - -2006.-Додаток.-С.30-33. (Здобувачем сформовані групи, проведено аналіз та узагальнення отриманих даних, зібрана частина клінічного матеріалу, проведено аналіз даних літератури, підготовку статті до друку).

6. Процес диференційованого призначення антиагрегантів у терапії хворих на ІХС: пат. №11852 u: МПК: А61К31/60 / Волков В.І., Рябуха В.В., Запровальна О.Є., Ладний А.І., Ченчик Т.О.; заявник Інститут терапії ім.. Л.Т.Малої АМН України та автори. - заявка №u200506355; заявлено29.06.2005; Опубл.16.01.2006, Бюл.№1, 2006 р. (Здобувачем аналіз даних літератури, проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, розроблено та оформлено заявку).

7. Спосіб медикаментозної профілактики атеротромбозу у осіб з помірним та низьким ризиком розвитку серцево-судинних захворювань: пат. № 28076 u : МПК7 А61 К 31/60, G01N 33/ 48 / Волков В.І., Ладний А.І., Запровальна О.Є., та інш.; заяв-ник ДУ „ІТАМНУ” та автори. - з.№ u 2007 07735; заявл. 09.07.2007; опубл. 26.11.2007. Бюл. № 11. (Здобувачем аналіз даних літератури, проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, розроблено та оформлено заявку).

8. Спосіб оцінки порушень тромбоцитарного гемостазу у хворих з високим ризиком тромботичних ускладнень: пат. № 50676u: МПК (2009) G01N 33/48, 33/49; А61В 8/00 / Волков В.І., Ладний А.І., Запровальна О.Є., Ченчик Т.О. (UA); патентовласник ДУ „ІІТАМНУ” (UA);-з.№ u200911319; заявл. 06.11.2009; опубл. 25.06.2010, Бюл. №12. (Здобувачем проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, розроблено та оформлено заявку, здійснено підготовку матеріалів заявки до друку).

9. Спосіб оцінки гемоваскулярних порушень та відбору осіб з високим ризиком атеротромбозу: пат. 56240 : МПК:G01N 33/48, 33/49 / Волков В.І.; Запровальна О.Є.; Бондар Т.М.; Рябуха В.В.; заявник ДУ „ІТАМНУ”; з. № u201006737; заявл. 01.06.2010; опубл. 10.01.2011, бюл. № 1. (Здобувачем запропоновано ідею, проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, розроблено та оформлено заявку).

10. Спосіб медикаментозної корекції оксидативного стресу у клінічно аспірино-резистентних хворих при нестабільній стенокардії без підйому сегмента ST: Пат. № 66021 u Україна: МПК:А 61К 31/00 / Волков В.І., Запровальна О.Є., Бондар Т.М.; заявник та патентовласник ДУ „ІТ АМНУ”.-З. № 201105395; заявл. 27.04.2011; опубл. 26.12.2011, бюл. № 24. (Здобувачем запропоновано ідею, проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, оформлено заявку).

11. Спосіб призначення антитромбоцитарних препаратів у терапії хворих на хронічні форми ішемічної хвороби серця з аспіринорезистентністю: Патент № 88503: МПК: А61К31/60; G01N 33/48, 33/49 / Запровальна О.Є., Бондар Т.М., Ткаченко О.В. заявник ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМНУ».- З. № u201307876, бюл.№6, опубл. 25.06.2014. (Здобувачем запропоновано ідею, проведене клінічне обстеження пацієнтів, аналіз і узагальнення результатів, розроблено та оформлено заявку).

РОЗДІЛ 5. ВЗАЄМОЗВ'ЯЗОК МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ ТРОМБОЦИТІВ ІЗ ПАТОГЕНЕТИЧНИМИ ЧИННИКАМИ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Поглиблене вивчення процесів, що лежать в основі ІХС сприяло розвитку концепції за якою, атеросклероз розглядається як багатофакторний патологічний процес, при якому відбуваються глибокі взаємозалежні зміни ліпідного обміну, гемостазу, функції ендотелію. Велика кількість даних стверджує ключову роль запалення на всіх етапах розвитку атеросклерозу: з ініціації до остаточної кульмінації в гострих судинних подіях [214, 351-391].

Традиційно, тромбоцити розглядають як без'ядерні, субклітинні фрагменти, отримані з мегакаріоцитів, циркулюючі в крові. Останнім часом дослідження показали, що тромбоцити беруть участь в запальних реакціях.

Ці спостереження до теперішнього часу ігнорували, і тільки зараз було визнано, що тромбоцити продукують ряд медіаторів запалення. Встановлено, що транскрипторний апарат тромбоцитів складається в основному з м-РНК, що кодує запальні білки. б-гранули тромбоцитів містять модулятори запалення, такі як Р-селектин, тромбоспондін-1, 4-й фактор тромбоцитів, трансформуючий фактор росту-в і RANTES (регулятори активації процесів експресії і секреції нормальних Т-лімфоцитів). Таким чином, тромбоцити не є лише пасивними учасниками гемостазу, як нам було відомо з курсу клітинної біології, а виконують активну біосинтетичних роль, сприяючи продукції білків, які беруть участь у ряді процесів патогенезу тромбозу та запалення.

Більш ретельне вивчення транскрипторного апарату тромбоцитів може відкрити нові мішені для терапії. Так, було встановлено, що активація м-РНК тромбоцитів призводить до синтезу запального медіатора - попередника ІЛ-1в. Медіатори апоптозу, адгезії клітин, запалення і тромбозу всі в достатніх кількостях синтезуються тромбоцитами, особливо при їх активації. Наявність м-РНК, які кодують каспази, остеонектін, убіхітін, віментин і тканинний інгібітор матриксних метало-протеїназ 1 типу, свідчать про можливу багатогранність ролі тромбоцитів у васкулярній біології.

В літературних джерелах зустрічаються дані про активацію тромбоцитарного гемостазу на фоні оксидативного стресу. Наприклад, збільшення інтенсивності перекисного окислення ліпідів в плазмі крові та ендотелії призводить до пригнічення ферменту простациклінсинтетази, в результаті чого знижується секреція ендотелієм простацикліну - потужного природного атеромбогенного фактора. Перекисне окислення ліпідів пов'язане з синтезом інших індукторів агрегації тромбоцитів - ендоперексидів і тромбоксанів. Сприяє тромбоцитарній активації надмірна продукція супероксиданіону. Також, під час агрегації, тромбоцити самі можуть продукувати реактивні форми кисню, наприклад, супероксид і пероксид водню, які збільшують тромбоцитарну агрегаційну відповідь [214-216]. Причому, невеликі (мкмоль/л) концентрації пероксиду водню в присутності плазми пригнічують функцію тромбоцитів, а високі (ммоль/л) - стимулюють їх агрегацію, фізіологічне значення показників більш 1 ммоль/л залишається дискутабельним [217].

Враховуючи важливість перерахованих вище даних щодо взаємозв'язку показників оксидативного стресу та активності тромбоцитів на тлі прийому АСК при ІХС було оцінено стан про- та антиоксидантних систем при зазначених захворюваннях.

Для аналізу рівня антиоксидантів обрали глутатіонпероксидазу (ГПО) - найважливіший фермент, що забезпечує інактивацію активних форм кисню, так як він руйнує і пероксид водню і гідропероксиди ліпідів. Локалізован фермент в цитозолі клітини, в малих кількостях в мікросомах. Функціонує разом з глутатіонредуктазою, захищаючи клітини від генерованого поза їм ипероксиду водню. Активується ц-АМР-залежною протеїнкіназою. При нестачі ГПО активність антиоксидантного захисту знижується.

Визначали рівень SH-груп, які захищають білки від окисної модифікації, мають антиоксидантні властивості та значну реакційну здатність в окисно-відновних реакціях. В умовах оксидативного стресу відзначається їх зниження в плазмі крові.

Показники вмісту у плазмі крові МДА оцінювали як маркер вираженості оксидативного стресу і ПОЛ. Він утворюється в результаті обумовленого вільними радикалами розриву подвійних зв'язків поліненасичених жирних кислот.Чим вище показники МДА, тим більш виражені процеси ПОЛ. МДА пригнічує активність гліколізу і окисного фосфорилювання, пригнічує синтез білка і нуклеїнових кислот, окисляє SH-групи, прискорює деградацію ендотеліального NO і активує прокоагулянтну систему крові [150].

При аналізі оксидантної активності за рівнем МДА у обстежених хворих було встановлено, що показники цього альдегіду найвищі в групі хворих з ІХС ( 5,59 ± 0,12 мкмоль/л ), вони перевищували дані в групі контролю ( 5,01 ± 0,17 мкмоль/л ) (р < 0,05), (табл.5.1).

Таблиця 5.1 Показники оксидативного стресу у обстежених основної та контрольної груп (M ± m)

Показники	Контроль	ІХС	р
	(n = 62)	(n = 382)
МДА, мкмоль/л	5,01 ± 0,17	5,59 ± 0,12	р < 0,05
SH-групи, мкмоль/л	705,48 ± 14,32	672,45 ± 16,39	р < 0,05
ГПО, мккат/гНв	4,83 ± 0,26	5,39 ± 0,18	р < 0,05

Примітка. р -достовірність відмінностей із зазначенням порівнюваних груп

Отримані нами дані співпадають із роботами інших авторів, які продемонстрували значне підвищення рівнів МДА у хворих у порівнянні із групою контролю [217]. Santilli L. із співавт. виявили підвищення показників МДА у хворих на ІХС без діабету і у хворих на ІХС на тлі ЦД 2 типу у зрівнянні з контрольними даними. Максимальні значення МДА автори також відзначали при поєднанні ІХС з діабетом [220]. Отримані дані свідчать про активацію оксидативного стресу у обстежених хворих за рахунок підвищення оксидантів.

При вивченні стану антиоксидантної системи були отримані протилежні дані. Так, в групі ІХС відмічався нижчий рівень SH-груп ( 672,45 ± 16,39 ніж в групі контролю ( 705,48 ± 14,32 мкмоль/л ) (р < 0,05), (та...