Антитромбоцитарна терапія ішемічної хвороби серця: патогенетичні аспекти, ризики та діагностично-терапевтична стратегія

Таким чином, взаємозв'язок АР та поліморфізму генів простежується в окремих популяціях. Отже частина пацієнтів може мати генетично детерміновану резистентність до антитромботичної терапії, і їх лікування за звичайними схемами не буде мати успіху.

Узагальнюючи вищевикладене, пацієнти, що приймають антиагреганти, мають широку варіабельність відповіді, що відповідає нормальному розподілу. Клінічні наслідки даної варіабельності невідомі, але потенційно важливі. Клінічні дослідження повинні визначити, чи існує високий ризик тромботичних подій у пацієнтів з низькою чутливістю (низькою відповіддю) на різні антиагреганти, і чи не мають пацієнти з вираженою відповіддю підвищений ризик кровотечі. Якщо так, то в майбутньому можлива індивідуалізація антитромбоцитарної терапії, включаючи дозування антиагреганта, що однак вимагає можливості легкого й відтворюваного виміру ступеня відповіді на лікування, з використанням методу з доведеною здатністю передбачати клінічні події.

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Клінічна характеристика обстежених хворих

Перед включенням у дослідження пацієнти отримували друковані інформаційні матеріали щодо мети, завдання, етапів та медичних процедур дослідження, після чого підписували інформовану згоду у відповідності до Гельсінської декларації та діючого законодавства України про питання біоетики медичних досліджень (наказ МОЗ України № 281 від 01.11.2008 р. «Про затвердження інструкцій про проведення клінічних досліджень лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних досліджень і типового положення про Комісії з питань етики»). При цьому хворим було роз'яснено, що відмова від участі у дослідженні не буде мати ніяких наслідків, і що вони можуть залишити дослідження у будь-який момент за власним бажанням без будь-яких наслідків.

Усього за період з 02.02.2011 р. було скриновано 396 хворих на ІХС, що перебували на лікуванні у відділенні ІХС клініки ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України». До дослідження було включено 387 обстежених, які мали нижче приведені критерії включення та не мали критеріїв виключення.

Критерії включення:

1. Наявність підписаної інформованої згоди на участь у дослідженні.

2. Верифікована ІХС (обов'язкова наявність не менш одного нижче приведеного пункту):

- інфаркт міокарда (ІМ) в анамнезі (за давністю більше 12 місяців на момент включення);

- атеросклероз вінцевих артерій, що підтверджений результатами коронароангіографії (КАГ) за допомогою інвазивного втручання чи комп'ютерного томографічного дослідження;

- реваскуляризація за допомогою аорто-коронарного шунтування (АКШ) або транскутанного втручання (ТКВ);

- стабільна стенокардія напруження II-IІІ ФК, що підтверджена позитивним тестом з фізичним навантаженням;

3. Прийом стандартної антитромбоцитарної монотерапії (ацетилсаліцилова кислота у дозі 75-100 мг/добу).

Критерії виключення:

1. Необхідність довгострокового застосування антикоагулянтних препаратів (фібриляція передсердь, тромбоемболічні стани, тощо;

2. Хронічна серцева недостатність: фракція викиду лівого шлуночка нижче 35 %, наявність IV функціонального класу за NYHA;

3. Гемодинамічно значущі вади серця;

4. Резистентна/неконтрольована артеріальна гіпертензія;

5. Встановлені онкологічні захворювання та інші хронічні захворювання, що здатні впливати на короткостроковий прогноз;

6. Ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації менш 30 мл/хв.);

7. Печінкова недостатність (перевищення печінкових трансаміназ більш, ніж в 3 рази);

8. Цукровий діабет (ЦД) 2 типу у стадії декомпенсації, інсулінозалежний ЦД;

9. Наявність гострих та хронічних в стадії загострення захворювань внутрішніх органів на момент включення.

Діагноз стабільної ІХС встановлювали згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів та відповідних клінічних протоколів МОЗ України [22-24].

Основні процедури дослідження здійснювались за затвердженим дизайном дослідження (табл. 2.1, рис. 2.1), в якому парні візити проводились за скороченим протоколом або телефоном (1 раз на півроку), а непарні (1 раз на рік) - включали повний спектр досліджень.

У пацієнтів кожні півроку збирали інформацію про наявність критеріїв включення/виключення, прихильність до дієти, рекомендованого режиму навантажень та терапії та про небажані події та захворювання, що мали місце між візитами [287]. Частині хворих, що мала високу реактивність тромбоцитів (ВРТ) згідно встановленим критеріям (розділ 4.1), стандартна антитромбоцитарна терапія була підсилена додатковим призначенням клопідогрелу (рис. 2.1).

Кінцевими точками дослідження вважали:

1. несприятливі серцево-судинні події (НССП):

a. первинні - серцево-судинну смерть, фатальний ІМ;

b. вторинні - гострий коронарний синдром (ГКС) із підйомом ST (нефатальний ІМ), ГКС без підйому ST (нестабільна стенокардія) та гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) ішемічного генезу;

2. геморагічні ускладнення, що оцінювались за шкалами BARC та HAS-BLED [6, 7];

3. серйозні небажані події (онкологічні захворювання та інші захворювання, що здатні впливати на прогноз).

У 5 пацієнтів в процесі спостереження було встановлено розвиток фібриляції передсердь, що призвело до заміни антитромбоцитарної терапії на антикоагулянтну та виключення цих пацієнтів з баз дослідження як невідповідних до критеріїв включення/виключення.

Таким чином, для остаточного аналізу у дослідженні було залучено 382 хворих зі стабільною ІХС. Середній вік обстежених хворих складав (61,21±9,62) років, в тому числі чоловіків - (60,10±9,26) та жінок - (64,62±9,93) років.

Таблиця 2.1. Дизайн дослідження

№ з/п	Обстеження	Візит 1 (включення)	Візит 2 (+ 6 міс.)	Візит 3 (+12 міс.)	Візит 4 (+18 міс.)	Візит 5 (+24 міс.)	Візит 6 (+30 міс.)	Візит 7 (+36 міс.)
	Підпис інформованої згоди	Х	-	-	-	-	-	-
	Оцінка критеріїв включення/виключення	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х
	Клінічне обстеження	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	ЕКГ	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	Антропометрія	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Проба з реактивною гіперемією	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Гематологічне дослідження	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	Біохімічне дослідження крові	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Дослідження агрегації тромбоцитів	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	Визначення глюкози, Hb1AC, HOMA	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	Визначення імунозапальних показників	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Визначення показників оксидативного стресу	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Визначення нітритів та нітратів	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Визначення ліпідного спектру	Х	-	Х*	-	Х	-	Х
	Визначення ШКФ	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Визначення 11-дігідро-тромбоксану В2 у сечі	Х	-	Х	-	Х	-	Х
	Генетичне дослідження	Х	-	**	-	**	-	**
	Оцінка прихильності до лікування	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х
	Збір інформації про небажані події	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х
	Корекція медикаментозної терапії (за потребою)	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х

Размещено на http://www.allbest.ru/

Примітки:

* - при корекції антитромбоцитарної терапії дослідження проводилось кожні 3-6 місяців;

** - генетичне дослідження проводилось якщо не було проведено на попередніх візитах

Рис. 2.1 Дизайн дослідження

Контрольну групу склали 62 особи, яких було відібрано у рамках профілактичного огляду в поліклініці ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т.Малої НАМН України» та у яких при проведенні обстеження не було встановлено ознак захворювань серцево-судинної системи, а також інших хронічних захворювань.

Середній вік осіб контрольної групи становив (53,24±14,13) років, з них чоловіків - (52,28±13,76) років та жінок - (53,89±14,52) років.

Клініко-анамнестична характеристика обстежених хворих і осіб контрольної групи представлена у таблицях 2.2 - 2.6.

Таблиця 2.2. Клініко-анамнестична характеристика обстежених хворих і осіб контрольної групи (М±SD)

Показники	Контрольна група (n=62)	Основна група (n=382)	Р 2
	n	%	n	%
Паління в анамнезі	10	16,1	203	53,1	2 =29,28 р=0,00001
Алергія в анамнезі	1	1,6	27	7,1	2 =2,69 р=0,10
Обтяжена спадковість за ССЗ	21	33,9	244	63,9	2 =19,96 р=0,00001

Встановлено, що групи відрізнялись між собою за частотою паління в анамнезі: в групі хворих на ІХС паління спостерігалось в 3 рази частіше, ніж в контрольній групі.

Обтяжена спадковість за ССЗ: захворювання серцево-судинної системи, раптова смерть, що стались у найближчих родичів у молодому віці (для чоловіків до 55 років, для жінок до 65 років), теж вірогідно частіше спостерігались у основній групі у порівнянні з контролем.

Основні антропометричні показники вірогідно відрізнялися у основній та контрольній групах (табл. 2.3). Особи контрольної групи, на відміну від хворих з ІХС, мали нормальні показники вісцерального жиру (Vis), обхвату талії (ОТ), стегон (ОС) та їх співвідношення (ІТС).

І хоча індекс маси тіла (ІМТ) та частка жирової тканини (Fat) у них дещо перевищували нормальні значення, але відповідні показники пацієнтів основної групи були суттєво вищими та вказували на наявність вісцерального ожиріння у хворих з ІХС. Лише процент м'язової тканини (Mus) у складі тіла достовірно не відрізнявся між групами.

Таблиця 2.3. Характеристика основних антропометричних показників обстежених хворих і осіб контрольної групи, (М±SD)

Показники	Контрольна група (n=62)	Основна група (n=382)	Р Uк -МУ
ІМТ, кг/м2	25,22±2,99	30,71±5,68	0,00001
Fat, %	30,47±7,02	34,27±8,37	0,035
Mus, %	27,67±7,19	28,79±4,88	0,316
Vis, %	7,96±4,89	13,99±5,72	0,00002
ОТ, см	81,69±10,31	102,15±14,68	0,00001
ОС, см	94,97±9,96	105,46±11,49	0,0004
ІТС	0,87±0,11	0,97±0,10	0,00001

Примітка. Uк -МУ - U - критерій Манна-Уітні.

Показники вуглеводного обміну в підгрупах обстежених представлено у таблиці 2.4.

Таблиця 2.4

Показники вуглеводного обміну в підгрупах обстежених хворих і осіб контрольної групи, (М±SD)

	Групи	Глюкоза крові, ммоль/л	Інсулін, мкМОд/мл	НвА1с, %	Індекс НОМА-IR, мкМЕ/мл
1	Контрольна група, n=62	4,99±0,56	18,35±12,54	5,22±0,65	3,81±2,48
2	Основна група, n=382	6,59±2,44	24,77±14,30	6,32±1,12	7,46±5,60
3	ІХС, n=231	5,43±1,10	22,84±14,14	5,74±1,85	5,30±3,43
4	ІХС + ЦД, n=151	8,13±2,84	26,82±14,27	7,05±1,01	9,59±6,44
	Р, Uк МУ	р1-2=0,001 р1-3=0,07 р1-4=0,0001 р3-4=0,001	р1-2=0,00002 р1-3=0,28 р1-4=0,003 р3-4=0,61	р1-2=0,001 р1-3=0,04 р1-4=0,001 р3-4=0,01	р1-2=0,106 р1-3=0,02 р1-4=0,0001 р3-4=0,002

Примітка. Uк МУ - U-критерій Манна-Уітні.

Встановлено, що у пацієнтів основної групи в цілому середні показники глюкози крові натще, глікованого гемоглобіну (НвА1с), інсуліну та показника інсулінорезистентності - індексу НОМА-IR, вірогідно перевищували значення показників в контрольній групі.

Аналіз результатів біохімічних досліджень встановив, що, хоча середні показники креатиніну плазми, швидкості клубочкової фільтрації нирок (ШКФ) [288], сечова кислота та печінкові трансамінази знаходились у рамках нормальних значень в обох групах, але плазмові рівні креатиніну та сечової кислоти були вірогідно вищими в основній групі (табл.2.5).

Таблиця 2.5 Характеристика основних біохімічних показників обстежених хворих і осіб контрольної групи, (М±SD)

Показники	Контрольна група (n=62)	Основна група (n=382)	Р, Uк МУ
Креатинін плазми, мкмоль/л	80,27±12,58	92,97±15,71	0,0001
ШКФ, мл/хв	90,54±27,77	93,71±30,53	0,466
Сечова кислота, мкмоль/л	263,08±71,46	322,14±78,55	0,0001
АСТ, Од/л	22,06±8,54	26,85±11,68	0,0514
АЛТ, Од/л	23,21±9,99	29,58±15,42	0,0498
ЗХС, ммоль/л	4,99±0,72	4,62±1,16	0,001
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,35±0,35	1,19±0,32	0,00004
ТГ, ммоль/л	1,43±0,89	1,58±0,89	0,04
ХСЛПНЩ, ммоль/л	2,84±0,89	2,70±1,07	0,119

Примітка. Uк - МУ - U - критерій Манна-Уітні.

Слід зауважити, що особи контрольної групи, на відміну від пацієнтів з ІХС не отримували медикаментозного корегування ліпідного обміну. Це пояснює той факт, що хоча показники ліпідів у контрольній групі не перевищували межі нормальних значень для здорових осіб без факторів ризику [289], але загальний холестерин (ЗХС) був достовірно вищим, ніж у групі хворих з ІХС. Цей факт також вказує на ефективність призначеної гіполіпідемічної терапії, що застосовувалась у хворих основної групи.

В той же час спостерігалось вірогідне зниження ХСЛПВЩ, що характерне для хворих на ІХС.

Таким чином, порівняльний аналіз основних клініко-анамнестичних, антропометричних та біохімічних показників встановив, що хворі на ІХС на відміну від практично здорових осіб контрольної групи частіше палили та мали наявність обтяженої серцево-судинної спадковості в анамнезі, мали ознаки вісцерального ожиріння та вірогідно відрізнялися від контрольної групи за показниками сечової кислоти, креатиніну та ХСЛПВЩ.

При проведенні детальної характеристики пацієнтів з ІХС було встановлено, що переважну більшість (84,6 %) включених до дослідження склали пацієнти зі стабільною стенокардією напруження II-III функціональних класів (ФК) (за класифікацією Канадського кардіологічного товариства) (табл. 2.6).

Майже ѕ обстежених (73,4 %) мали в анамнезі перенесений інфаркт міокарду (ІМ), з них 41 пацієнт переніс 2 та більше ІМ.

Коронарографічне підтвердження коронарного атеросклерозу мали 107 хворих, а реваскуляризацію проходили 100 пацієнтів (26,2 %).

Середня тривалість захворювання складала (7,74±5,68) років (М±SD), а середній вік дебюту ІХС - (53,97±9,31) років, при чому спостерігалась вірогідна гендерна різниця: середній вік дебюту ІХС для чоловіків був (52,51±8,92) років та (58,62±9,07) років для жінок (р=0,0001).

При аналізі анамнестичних даних встановлено, що переважна більшість пацієнтів основної групи 365 (95,5 %) пацієнтів мала гіпертонічну хворобу (ГХ), з них - 106 осіб мали ГХ 2 ступеня (середній артеріальний тиск (АТ) - (129,45 ± 9,13) мм рт ст на тлі антигіпертензивної терапії) та 259 хворих - ГХ 3 ступеня (АТ - (136,21 ± 11,76) мм рт ст на тлі антигіпертензивної терапії).

Таблиця 2.6 Клініко-анамнестична характеристика хворих з ІХС на момент включення

Показники	Основна група (n=382)
	n	%
Стенокардія напруження: I ФК ІІ ФК ІІІ ФК	59 158 165	15,4 41,4 43,2
Тривалість ІХС: до 5 років до 10 років більше 10 років	188	49,2
	102	26,7
	92	24,1
Наявність ІМ в анамнезі, в тому числі, 2 та більш ІМ	282	73,8
	41	10,7
КАГ в анамнезі	107	26,7
ТКВ в анамнезі	69	18,1
АКШ в анамнезі	31	8,1
СН: ІІ ФК ІІІ ФК	227 127	59,4 33,2
Наявність ГХ	365	95,5
Наявність ЦД 2 типу	151	39,5
Захворювання ШКТ	134	35,1

ЦД 2 типу спостерігався у 151 хворого (39,5 %), з них 136 хворих для компенсації рівню глюкози крові використовували пероральні гіпоглікемічні препарати, а 15 пацієнтів - дієту.

Захворювання шлунково-кишкового тракту (гастроезофагорефлюксна хвороба (ГЕРХ), виразкова хвороба, хронічний гастродуоденіт) спостерігались у 134 хворих (35,1 %), з них у 4 пацієнтів в анамнезі спостерігалась гостра шлунково-кишкова кровотеча.

Всі пацієнти з ІХС, залучені до дослідження, отримували рекомендації щодо модифікації способу життя і здорового способу харчування, а також згідно з клінічним протоколом стандартну терапію (табл. 2.7), що включала АСК 75 мг, статини (аторвастатин чи розувастатин), бета-блокатори, інгібітори АПФ чи сартани, антагоністи кальцію (АК), а також нітрати (за потребою) в індивідуально підібраному дозуванні [22-24].

Таблиця 2.7 Медикаментозна терапія хворих основної групи на момент включення

Прапарати	Основна група (n=382)
	n	%
АСК	382	100,0
Статини	382	100,0
ІАПФ/сартани	335	87,7
в-блокатори	343	89,8
АК	125	32,7
Нітрати (за потребою)	116	30,4

Період спостереження тривав від 02.02.2011 р. до 30.10.2016 р., та складав від 12 до 60 місяців для пацієнта, в середньому (36,3 ± 8,7 місяців).

Якщо пацієнт після настання вторинної точки відповідав критеріям включення/виключення він залишався у дослідженні у групі спостереження.

При настанні вторинних кінцевих точок пацієнтам згідно з клінічним протоколам призначали подвійну антитромбоцитарну терапію (ПДАТ) [11 - 14, 22-24].

За протоколом дослідження результати обстеження пацієнтів під час проведення ПДАТ не враховували у загальну групу та аналізували окремо. Оцінка результатів їх обстеження у цей час була основою субаналізу досліджуваних показників при дестабілізації перебігу ІХС. Після відміни ПДАТ та повернення на монотерапію АСК результати пацієнта враховували у загальній базі.

2.2 Методи дослідження і розрахунку

У відповідності до мети та поставлених задач дисертаційної роботи були проведені дослідження на базі відділення ІХС ДУ "Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМНУ" (Сертифікована ліцензія № 009214 Серія МЗ Міністерства охорони здоров'я України від 29.09.2011 року, чинна до 29.09.2014 року, Акредитаційний сертифікат № 2012132 серія МЗ перша категорія, чинний до 24.09.2017 р., виданий Головною акредитаційною комісією при Міністерстві охорони здоров'я України).

Функціональні дослідження були проведені у відділенні функціональної та ультразвукової діагностики ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т.Малої НАМН України» (свідоцтво про атестацію № 100-258/2013, чинний до 01.09.2017 р.). Визначення гематологічних показників, клінічних показників сечі та біохімічних показників крові проводили у клініко-діагностичній лабораторії ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т.Малої НАМН України» (свідоцтво про атестацію № 100-133/2012, чинне до 17.05.2016 р., свідоцтво про атестацію № 100-269/215, чинне до 19.11.2018 р.).

Імуноферментні дослідження крові та сечі, дослідження агрегаційної здатності тромбоцитів та генетичні дослідження алельного поліморфізму проводили у лабораторії біохімічних і імуноферментних методів дослідження інституту (свідоцтво про атестацію № 100-256/2013, чинне до 01.09.2017 р.) у лабораторії біохімічних і імуноферментних методів дослідження з клінічною морфологією інституту (свідоцтво про атестацію № 100-256/2013, чинне до 01.09.2017 р.).

Хворі зі стабільною стенокардією напруження I-III ФК, що були включені в дослідження, та особи контрольної групи за 12 годин до обстеження не курили, не приймали ніяких жирів тваринного походження. При проведенні дослідження хворі дотримували звичайний для стаціонару режим і рухової активності. За 10 днів до початку обстеження хворі не приймали нестероїдні протизапальні препарати, а також антитромбоцитарні препарати за винятком АСК у дозі 75-100 мг/добу.

Клініко-анамнестичні методи дослідження

Для визначення функціонального класу (ФК) стабільної стенокардії використовували класифікацію Канадського кардіологічного товариства, 1976 рік. Відповідно до цієї класифікації виділяли:

- I ФК - звичайний рівень фізичного навантаження не викликає нападу стенокардії. Болі розвиваються при значному, прискореному або особливо тривалому напруженні.

- II ФК характеризується незначним обмеженням звичайної активності. Стенокардія виникає при швидкій ходьбі або швидкому підйомі по сходах: ходьбі на підйом; ходьбі або підйомі по сходах після їжі; в холодну або вітряну погоду; при емоційній напрузі; або тільки в перші години після пробудження. Стенокардія розвивається при ходьбі на відстань> 2 кварталів (> 500 м) по рівній місцевості, при підйомі на> 1 проліт звичайних сходинок, в нормальному темпі, при звичайних умовах.

- III ФК відповідає значному обмеженню звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при ходьбі на 1-2 квартали (<500 м) по рівній місцевості, при підйомі на 1 проліт звичайних сходинок, в нормальному темпі, при звичайних умовах.

- IV ФК характеризується нездатністю переносити будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту. Ангінальні симптоми виникають у спокої (за умовами дослідження пацієнти із IV ФК у дослідження не включались).

Антропометрія і визначення складу тіла

Натще вимірювали зріст пацієнтів та зважували за допомогою монітора складу тіла моделі OMRON BF 511. За формулою Адольфа Кетле розраховували ІМТ:

ІМТ = m (кг) / h2 (м2),

де m - маса тіла людини в кілограмах,

h - зріст людини в метрах.

Отримані дані інтерпретували у відповідності з рекомендаціями ВООЗ наступним чином: ІМТ = 18,5< ІМТ< 24,9 кг/м2 - нормальна маса тіла, 25,0 < ІМТ< 29,9 кг/м2 - надлишкова маса тіла, 30,0< ІМТ< 34,9 кг/м2 - перший ступінь ожиріння, 35,0< ІМТ< 39,9 кг/м2 - другий ступінь, 40,0 < ІМТ кг/м2 - третій ступінь.

Склад тіла визначали за допомогою монітора складу тіла моделі OMRON BF 511 (2011 p., № 20110-00413F) методом біоелектричної імпедансометрії. Визначали відсотковий склад жиру в організмі (FAT, %), відсотковий склад скелетних м'язів (MUS, %), індекс маси тіла (ІМТ), рівень вісцерального жиру (VIS, %).

Функціональні методи обстеження.

Електрокардіографічні досліджування в спокої виконувалили на трьохканальному електрокардіографі “Фукуда” FX_326U (Зав. № 21081287, 1991 р.вип.) та 12-канальному електрокардіографі ECG600G (HEACO LTD., Зав.№ 11505200008, 2015 р. вип.).

Для верифікації ІХС частині пацієнтів (за потребою) проводили тредміл-тест (тредміл CC-Series III, заводський № 160755) за стандартним протоколом Mod BRUCE (початкова швидкість становила 2,7 км / год, кут доріжки - 0,0о, тривалість кожної ступені - 3 хвилини).

Пробу з реактивною гіперемією (ендотелійзалежна реакція) виконували за допомогою ультразвукової системи „LOGIC 5” № 1822SU6 з використанням лінійного датчику, який працює у частотному режимі 10 МГц. Дослідження починали після 10 хвилин відпочинку хворого у горизонтальному положенні. Під час проведення проби вимірювали діаметр плечової артерії у спокої, потім накладали на плече манжету сфігмоманометра і накачували його до тиску, що на 50 мм рт. ст. був вищим за систолічний АТ. Час фази складав 5 хвилин. Через 90 с після фази оклюзії замірювали діаметр плечової артерії. Розраховували потікзалежну дилатацію, як відношення зміни діаметру плечової артерії у фазу реактивної гіперемії до його значення у стані спокою, розраховану у відсотках до вихідного його значення (D %). Нормальною реакцією вважали дилатацію плечової артерії на фоні реактивної гіперемії більш, ніж на 10 % від вихідного значення [290]. Також оцінювали швидкісні характеристики кровотоку: максимальну лінійну та об'ємну швидкість кровотоку. Визначали приріст цих показників, розрахований у відсотках до вихідних значен

Гематологічні, біохімічні та імуноферментні методи дослідження

Забір крові для біохімічних досліджень здійснювали з ліктьової вени з мінімальною перетяжкою джгутом шляхом мало травматичної венопункції короткою силіконованою голкою із широким просвітом, самопливом у силіконовану центрифужну пробірку з попередньо внесеними у неї реактивами.

Для клінічного аналізу крові як антикоагулянт використовували етилендиамінтетраоцтову кислоту (ЕДТО) з розрахунку 1 мг сухої динатрієвої солі на 1 мл цільної крові. Інші біохімічні та імуноферментні показники визначали у сироватці крові

Клінічний аналіз крові проводили на гематологічному аналізаторі MS-4 № 3В0435 (“Франція”). Серед отриманих даних оцінювали динаміку кількості еритроцитів (RBC), лейкоцитів (WBC), моноцитів (Mon), кількості тромбоцитів (PLT), їхній середній обсяг (MPV), дисперсію розподілу тромбоцитів по об'єму (PDW) і тромбокрит (Pct).

Сироватку крові для дослідження ліпідного спектру та малонового діальдегіду (МДА) отримували центрифугуванням цільної крові при 4000 обертів на хвилину протягом 20 хвилин на центрифузі ОПН-8 (зав № 0152), що забезпечувало найбільш повне осідання тромбоцитів без їхнього руйнування. Отриману сироватку відбирали з верхнього шару, не торкаючись тромбоцитарного й лейкоцитарного шарів.

Сечу для визначення основного стабільного метаболіту тромбоксану В2 - 11-дегідро-тромбоксану В2, (ТХВ2) збирали у пробірку, що містила інгібітор простагландинсинтетаз в концентрації 10 мкг/мл та зберігали при - 20 о С до проведення аналізу не більше 6 місяців.

Ліпідний спектр крові - загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ), тригліцериди (ТГ) визначали ферментативним методом з використанням наборів реактивів Сormay (Польща). Вміст холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ) розраховували за формулою [291]:

ХСЛПДНЩ= ТГ/5.

Вміст холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) розраховували за формулою Friedwald [10], як різницю між концентрацією загального ХС і ХС в інших фракціях ліпопротеїдів:

ХСЛПНЩ = ЗХС - (ТГ/5+ХСЛПВЩ).

Коефіцієнт атерогенності (КА) за методикою А.М.Климова розраховували за формулою:

КА = (ЗХС-ХСЛПВЩ)/ХСЛПВЩ.

Вміст у сироватці крові метаболічних та прозапальних показників та у сечі - основного стабільного метаболіту тромбоксану В2 - 11-дегідро-тромбоксану В2, (ТХВ2) та альбуміну визначали імуноферментним методом з використанням наборів реактивів:

· «Insulin ELISA» (Cat. No EIA-2935) виробництва DRG Instruments GmbH (Германия);

· "Human SAA ELISA KIT" (Кат. No HK333) виробництва Hycult biotech (www.hycultbiotech.com);

· «Интерлейкин 6» виробництва «Цитокін» (РФ);

· «Фактор некроза опухоли альфа» виробництва «Цитокін» (РФ);

· Альбумін-ІФА виробництва НВЛ "ГРАНУМ" ( Україна).

· С-реактивний протеїн виробництва “ІМТЕК”(РФ)

· CD40-L виробництва Bender Medsystems GmbH (Aвстрія)

· 11-дегідро-тромбоксан В2, виробництва Assay Designs, Inc. (США)

Для врахування варіації рівня ТхВ2 у сечі, обумовленого вживанням пацієнтами різної кількості рідини, концентрацію ТхВ2 розраховували у нг/мг креатиніну. Вміст креатиніну у сечі визначали методом Jaffe без видалення білка з використанням діагностичного набору для визначення концентрації креатиніну LiquickCor-CREATININE 60 (Cat. N 2-233) виробництва CORMAY (Польща).

Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному імуноферментному аналізаторі «Immunochem-2100» (США) (зав. № 501322057 FSE).

Вміст глікованого гемоглобіну визначали методом іонообмінної хроматографії згідно інструкції до набору реактивів фірми Human (Hімеччина) та розраховували у % (ммоль HbA1c/моль Hb). Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі CHEM-7 (зав. № 7305). Наявність інсулінорезистентності оцінювали за індексом НОМА-IR (homeostatic model assessment of insulin resistance) ), що розраховували за формулою [292]:

НОМА-IR = (глюкоза натще (ммоль/л) * інсулін (мкМЕ/мл)) / 22,5

Критерієм високої інсулінорезистентності вважався рівень НОМА-IR більш 3,6, середньої інсулінорезистентності - рівень НОМА-IR від 2,77 до 3,59. Збережена чутливість до інсуліну діагностувалась при рівні НОМА-IR менш 2,77 [292].

Прооксидантний статус крові оцінювали за вмістом малонового діальдегіду (МДА) та SH-груп. Визначення МДА у сироватці крові проводили за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (ТБК) [293]. Метод заснований на реакції між МДА і ТБК (при температурі 100єС у кислому середовищі рН 2,5-3,5). Продуктом реакції є забарвлений триметиловий комплекс, який вимірювали фотометричним методом при 532 нм на фотометрі „SPECOLL-11” (зав. № 83877). Вміст МДА розраховували за формулою:

МДА = Ед·(16,5/ 0,156) = Ед *·105,77 (мкмоль/л),,

Ед - оптична щільність дослідного зразка;

- 16,5 -- коефіцієнт розведення сироватки у пробі;

- 0,156 -- коефіцієнт мікромолярної екстинції забарвленого комплексу при 532 нм.

Визначення вмісту сульфгідрильних груп (SH) в сироватці крові проводили за методом Еллмана [293], заснованому на використанні специфічного тіолового реагенту - 5,5 дитіобіснітробензойної кислоти (ДТНБ - реактив Еллмана), який легко відновлюється SH-речовинами з утворенням забарвленого комплексу. Вміст SH-груп у ммоль/л розраховували за формулою:

SH-группи = (Ед - Ех) * 7/ 11,4

- Ед та Ех - оптична щільність дослідного та холостого зразка, відповідно;

- 7 - коефіцієнт розведення сироватки крові;

- 11,4 - коефіцієнт мілімолярної екстинції забарвленого комплексу ДТНБ з SH-групами (л=412нм).

Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі CHEM-7 (зав. № 7305).

Вміст стабільних метаболітів NO - NO2 та NO3 у плазмі крові визначали спектрофотометричним методом за реакцією Гриса. Депротеїнізацію зразків плазми проводили 55мМ ZnSO4 та 75 мМ NaOH у об'ємному співвідношенні 2/5 [294]. Вміст суми метаболітів оксиду азоту визначали за реакцією Гриса після відновлення нітрату до нітриту цинковим пилом [294]. Вимірювання оптичної щільності проводили на напівавтоматичному біохімічному аналізаторі CHEM-7 (зав. № 7305).

Дослідження агрегаційних властивостей тромбоцитів

Для дослідження агрегаційних властивостей тромбоцитів забір крові здійснювали в силіконові пробірки із цитратом натрію у співвідношенні - 9 мл крові та 1 мл 3,8 % розчину цитрату натрію й плавним перекиданням перемішували вміст пробірки, загальний обсяг якого становив 10,0 мл. Стабілізовану таким чином кров центрифугували при кімнатній температурі протягом 5-7 хвилин при 1000 об/хв (центрифуга ОПН-8 № 0152) для одержання збагаченої тромбоцитами плазми (ЗТП). Кров, що залишилась, після відбору ЗТП, центрифугували при 3000 об/хв протягом 15 хв при температурі 18-22оС для одержання бідної тромбоцитами плазми (БТП).

Дослідження агрегації тромбоцитів проводили турбідіметричним методом за допомогою агрегометру «Екстрем» виробництва НПО при КНЦ РАМН (Російська Федерація). Для цього 0,6 мл прогрітої ЗТП вносили в кювету з магнітом і встановлювали в робочий осередок агрегометру, одночасно розпочинаючи перемішування. Після стабілізації температури запускали комп'ютерну програму запису агрегації й на 10-й секунді реєстрації вносили один з активаторів тромбоцитів: АДФ (кінцева концентрація у кюветі 1 * 10-5 моль/л), арахідонат (кінцева концентрація у кюветі 1 ммоль/л), адреналін (кінцева концентрація у кюветі 1 мкмоль/л) в об'ємі 20 мкл. Після закінчення запису результат зберігали в базі даних і роздруковували у вигляді кривої агрегації. Далі вимірювали оптичну щільності БТП, для чого поміщали 0,6 мл прогрітої БТП у кювету, встановлювали її в робочий осередок агрегометру та проводили вимірювання оптичної щільності [295-298].

З метою кількісної оцінки отриманих результатів визначали наступні показники:

· час максимальної агрегації (t)- час від моменту додавання індуктора агрегації до досягнення максимального зниження оптичної щільності плазми (у хвилинах);

· швидкість агрегації (ША) - швидкість зниження оптичної щільності плазми в одиницю часу (в одиницях екстинкції в 1 хв), що розраховували за формулою:

ША=(Е1 - Е2)/t

де Е1 - оптична щільність ЗТП до агрегації, Е2 ? оптична щільність ЗТП при максимальній агрегації, t - час, за який відбулося максимальне падіння оптичної щільності.

Крім вищевказаних показників обчислювали наступні індекси:

Сумарний індекс агрегації тромбоцитів (СІАТ) визначали за формулою Howard et al. у модифікації Личова:

СІАТ = ((Е1-Е2) / (Е1-ЕБТП.))· 100%,

де Е1 - оптична щільність ЗТП до агрегації; Е2 ? оптична щільність ЗТП при максимальній агрегації; ЕБТП. оптична щільність БТП.

Індекс агрегації тромбоцитів (ІАТ) визначали за формулою:

ІАТ=((Е1-Е2)/Е1)·* 100%

Індекс дезагрегації тромбоцитів (ІДТ) за формулою:

ІДТ=((Е3-Е2)/Е3)·* 100%

де Е3 - максимальна оптична щільність ЗТП, виміряна через 10 хв після внесення індуктора;

Е2 ? оптична щільність ЗТП при максимальній агрегації

Сумарний індекс дезагрегації тромбоцитів (СІДАТ) визначали за формулою

СІДАТ=((Е3-Е2)/(Е3- ЕБТП))·* 100%

Пікову швидкість (Vpik) - обчислювали за формулою:

Vpik=(СІАТ)/ t

Молекулярно-генетичні методи дослідження

Для молекулярно-генетичних досліджень відбирали 1 мл венозної крові, у якості антикоагулянта використовували 3,8 % розчин цитрату натрію в співвідношенні 1:9. ДНК виділяли з цільної крові за допомогою комерційного набору «ДНК-сорб-В» («Амплісенс», Російська Федерація) у відповідності до інструкції до набору [298]. Виділені зразки ДНК до проведення ампліфікації зберігали при - 20оС.

На подальших етапах дослідження здійснювали ампліфікацію послідовностей ДНК in vitro, використовуючи метод полімеразної ланцюгової реакції з наступним аналізом довжини рестрикційних фрагментів (ПЛР-ПДРФ) [298].

Ампліфікацію виділеної ДНК проводили в автоматичному режимі на термоциклері ТП4-ПЦР-01 - «Терцик» (зав. № А3W110) з використанням комерційного набору реактивів «GenePak PCR Core» (Лабораторія «NEOGENE», Україна) та специфічних праймерів («Fermentas», Литва).

В межах виконання молекулярно-генетичного фрагменту роботи були досліджені поліморфізми, що потенційно можуть бути задіяні як у механізмах розвитку гіперактивності тромбоцитів взагалі, так і її збереження на тлі антитромбоцитарної терапії АСК, а саме: C50T (rs3842787) гена PTGS1, Т1565С (rs 5918) гена ITBG3, T924C (rs4523) гена TBXA2R та C807T (rs1126643) гена ITGА2. Послідовності та відповідність олігонуклеотидних праймерів для дослідження, обрані та перевірені за базою даних NCBI, наведені у табл. 2.8. Специфічність використаних ендонуклеаз та розміри рестрикцій них фрагментів були перевірені за допомогою програми NEBcutter [300].

ПЛР проводили в 20 мкл реакційної суміші, складеної із компонентів комерційного набору, що містила 50 нг ДНК і 0,2 мкМ кожного з праймерів.

Таблиця 2.8 Послідовності олігонуклеотидних праймерів (прямий - F; зворотний - R)

Ген	Референтний SNP (rs)	Послідовність праймерів	Ендонуклеаза	Посилання
PTGS1	3842787 (C50T)	F: 5'- AGCCCCTCATCTCTCTCCTCTGCA -3'; R: 5'- GAGGGATGGGGCCGCCTACCT -3'.	FauI	20
ITBG3	5918 (Т1565С)	F: 5' - CTGCAGGAGGTAGAGAGTCGCCATAG-3' R: 5'- GTGCAATCCTCTGGGGACTGACTTG-3'.	Mspl	21
TBXA2R	4523 (T924C)	F: 5'-CAGGTCTTCATTGCCCAGAC-3' R: 5'-GTCAACCCAAAACCCTGCT-3'	RsaI	22
ITGА2	1126643 (С807Т)	F: 5'-GCCAATAATCCAAGAGTTGTGTT-3' R: 5'-TATTTTCTTGCATATTGAATTGCTTC-3'	BstBI	23

Ампліфікація включала 3 послідовності температурних режимів (табл. 2.9).

Таблиця 2.9 Температурні режими ампліфікації досліджуваних генів

№ циклу	Температура	Час	Кількість циклів
rs3842787 (C50T) гена PTGS1
1	95оС	5 хв	1
2	94оС	1 хв	30
	64оС	1 хв
	72оС	1 хв
3	72оС	5 хв	1
rs5918 (Т1565С) гена ITBG3
1	95оС	5 хв	1
2	94оС	1 хв	35
	64оС	1 хв
	72оС	1 хв
3	72оС	5 хв	1
rs4523 (T924C) гена TBXA2R
1	95 оС	5 хв	1
2	94 оС	1 хв	35
	56 оС	45 с.
	72 оС	1 хв
3	72 оС	5 хв	1
rs1126643 (С807Т) гена ITGА2
1	95 оС	5 хв	1
2	94 оС	30 с	35
	57 оС	30 с
	72 оС	30 с
3	72 оС	5 хв	1

Для підтвердження чистоти виділення ДНК та ефективності процесу ампліфікації проводили горизонтальний електрофорез в 2,5 % агарозному гелі в присутності 1хTBE (50 мМ трис-H3BO3 та 2 мМ ЕДТО, pH 8,0), забарвленому етидіум бромідом впродовж 40 хв при 120 V із подальшою візуалізацією результатів в УФ-світлі та фотографуванням. Типові електрофореграми представлені на рис. 2.2 - 2.5.

Рис. 2.2 - Електрофореграма ампліконів PTGS1 (1 - маркер ДНК (50 п.н.); 2-8 - амплікони PTGS1; 9 - негативний контроль)

Рис. 2.3 - Електрофореграма ампліконів ITGB3 (1 -маркер ДНК (50 п.н.); 2-5 - амплікони ITGB3; 6 - негативний контроль)



Рисунок 2.4 - Електрофореграма ампліконів TBXA2R (1 - маркер ДНК (100 п.н.); 2 - негативний контроль; 3-7 - амплікони TBXA2R).

Рисунок 2.5 - Електрофореграма ампліконів ITGA2 (9 -маркер ДНК (100 п.н.); 1-8 - амплікони ITGA2).

Для визначення генотипів досліджуваних поліморфізмів отримані амплікони піддавали гідролізу за допомогою специфічних ендонуклеаз рестрикції при температурі 37єС протягом 4 годин. Продукти рестрикції поліморфних ділянок генів розділяли за допомогою горизонтального електрофорезу в 2,5% агарозному гелі в присутності 1хTBE (50 мМ трис-H3BO3 та 2 мМ ЕДТО, pH 8,0), забарвленому етидіумом бромідом впродовж 1 години при 80V із подальшою візуалізацією результатів в УФ-світлі та фотографуванням [300].

Для визначення генотипу C50T гена PTGS1 використовували специфічну ендонуклеазу рестрикції FauI, 5 одиниць активності/пробу («СибЭнзим», Новосибірськ) [301]. У результаті рестрикційного аналізу ампліконів (загальна довжина фрагменту становить 131 п. н.) гена PTGS1 фрагменти 57 п.н. та 74 п.н. отримували тільки у випадку присутності 50C алеля. Таким чином за наявності на електрофореграмі 2 смуг, що відповідали 57 п.н. та 74 п.н свідчили про генотип СС; за наявності 1 смуги, що відповідала 131 п.н. свідчили про генотип ТТ; за наявності 3 смуг, що відповідали 131 п.н., 57 п.н. та 74 п.н свідчили про СТ генотип (рис 2.6).

Рис. 2.6 - Електрофореграма рестриктів PTGS1 (1, 8 -маркер ДНК (50 п.н.); 2 - негативний контроль; 3-4 - CC генотип; 5-7, 9 - СТ генотип)

Для визначення генотипу поліморфізму Т1565С гена ITGB3 використовували ендонуклеазу рестрикції Mspl, 10 одиниць активності/пробу («Fermentas», Литва) [302]. У результаті рестрикційного аналізу ампліконів (загальна довжина фрагменту становить 247 п.н.) гена GPIIIa фрагменти 171 п.н. та 76 п.н. отримували тільки у випадку присутності 50C алеля (рис. 2.7).

Рис. 2.7 - Електрофореграма рестриктів ITGB3 (7 -маркер ДНК (50 п.н.); 1, 3, 9-10 - ТТ генотип; 2, 4, 6, 8 - ТС генотип; 5 - СС генотип)

Таким чином за наявності на електрофореграмі 1 смуги, що відповідала 247 п.н. свідчили про генотип ТТ, 2 смуг, що відповідали 171 п.н. та 76 п.н свідчили про генотип СС; за наявності; за наявності 3 смуг, що відповідали 247 п.н., 171 п.н. та 76 п.н свідчили про ТС генотип (рис. 2.6).

Для визначення генотипу rs4523 (T924C) гена TBXA2R використовували специфічну ендонуклеазу рестрикції RsaI, 5 одиниць активності/пробу («Thermo Scientific», Литва) [303]. У результаті рестрикційного аналізу ампліфікатів (загальна довжина фрагмента становить 387 п.н.) гена TBXA2R фрагменти 248 п.н. та 139 п.н. отримували тільки у випадку присутності 924C алеля. Таким чином, за наявності на електрофореграмі 2 смуг, що відповідали 248 п.н. та 139 п.н свідчили про генотип СС; за наявності 1 смуги, що відповідала 387 п.н. свідчили про генотип ТТ; за наявності 3 смуг, що відповідали 387 п.н., 248 п.н. та 139 п.н свідчили про ТС генотип (рис. 2.8).

Рисунок 2.8 - Електрофореграма рестриктів TBXA2R (1 -маркер ДНК (100 п.н.); 2,3,7-10 - ТС генотип; 5 - ТТ генотип; 4,6 - СС генотип).

Для визначення генотипу С807Т гена ITGA2 використовували ендонуклеазу рестрикції BstBI, 10 одиниць активності/пробу («Thermo Scientific», Литва) [304]. У результаті рестрикційного аналізу ампліфікатів (загальна довжина фрагмента становить 137 п.н.) гена ITGA2 фрагменти 110 п.н. та 27 п.н. отримували тільки у випадку присутності C алеля. Таким чином за наявності на електрофореграмі 1 смуги, що відповідала 137 п.н. свідчили про генотип ТТ, 3 смуг, що відповідали 137 п.н., 110 п.н та 27 п.н. свідчили про генотип СТ. Слід зазначити, що для фрагмента довжиною 27 п.н. характерна слабка інтенсивність світіння, тому даний фрагмент майже не візуалізується (рис. 2.9).

Рисунок 2.9 - Електрофореграма рестриктів ITGА2 (10 -маркер ДНК (50 п.н.); 4, 5, 9 - СС генотип; 1, 2, 6, 7, 13 - СТ генотип; 3, 8, 11, 12 - ТТ генотип).

В якості маркерів молекулярної маси ДНК використовували «Set of 100bp DNA Ladder with stain» («SibEnzyme», Російська Федерація) та GeneRuler 50bp DNA Ladder («Thermo Scientific», Литва). Візуалізацію фрагментів здійснювали за допомогою ультрафіолетового випромінювача «ЕСХ-15.М» (№ 08103723; Франція), відеосистеми «GEL ІMAGER 2», (№ 1434759; НПФ «Біоклон», Російська Федерація) та програмного забезпечення «GEL EXPLORER».

Методи статистичної обробки результатів

Всі отримані дані внесені до електронної бази даних, та проведений аналіз за допомогою пакету статистичних програм Exсel for Windows та STATISTICA (GRDKR-JFFPD-B34B-3GBV9-QTTHJ серійний № X12-53766) [305].

Були використані методи параметричної та непараметричної статистики . Нормальність розподілу кількісних показників оцінювалася за допомогою критерію Колмогорова-Смирнова.

Для центрування змінних використовували середні значення або медіани груп, у тому випадку, якщо дані не задовольняли нормальному розподілу. Дані представляли в таблицях або у вигляді графіків. Кількісні дані по тексту представлені у вигляді середніх значень (М), стандартних відхилень (SD), стандартної похибки (m), медіан (Ме) і квартілей (Q25; Q75). Для опису якісної варіації використовували частоту з якою зустрічались ознаки, що оцінювалися в популяції [306, 307].

Критичне значення рівня статистичної значущості при перевірці нульових гіпотез приймалося рівним 0,05. Перевірка нормальності розподілу кількісних ознак в групах порівняння проводилася з використанням критеріїв Колмогорова-Смирнова, Шапіро-Уілкі.

Для порівняння центральних параметрів груп використовувалися параметричні і непараметричні методи: t-критерій Стьюдента, тести Вілкокосона (W) і Манна-Уїтні (МУ) [306, 307].

Для виявлення груп факторів, що впливають на досліджувані змінні, використовували покроковий регресійний аналіз. Для попарного порівняння груп використовувався критерій U - Манна-Уїтні (Uк МУ).

Дослідження взаємозв'язку між парами дискретних якісних ознак проводилося з використанням аналізу парних таблиць спряженості. Крім оцінок критерію Пірсона Хі-квадрат і досягнутого рівня статистичної значущості цього критерію, обчислювалися оцінки інтенсивності зв'язку аналізованих ознак, такі як коефіцієнти асоціації та контингенції [306, 307].

Аналіз взаємозв'язку між одним якісним показником, виступаючим в ролі залежного, результуючого показника, і підмножиною кількісних і якісних ознак проводився з використанням моделі логістичної регресії з покроковим алгоритмом включення і виключення предикторів.

Для графічного представлення даних, що порівнювали медіани, використані діаграми діапазонів (“коробочні” графіки), які наочно демонструють відразу декілька параметрів розподілу: центральні тенденції (медіани) та характеристики розбіжності об'єктів дослідження (мінімальне та максимальне значення ознаки, 25-й та 75-й процентиль) [306, 307].

Для оцінки взаємозв'язку показників виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів парної кореляції або багатофакторний регресійний аналіз з розрахунком стандартизованих регресійних коефіцієнтів - Бета та звичайних регресійних коефіцієнтів - В. Коефіцієнти регресії вважали статистично вірогідними при значенні р<0,05. Кореляційний аналіз між групами проводили за методом Спірман [308].

Для оцінки прогностичного значення досліджуваних факторів щодо перебігу ІХС використовували метод логістичної регресії.

Для аналізу розвитку серцево-судинних ускладнень було використано процедуру Каплана-Мейера [308, 309]. Для розрахунку кривих Каплана-Мейера використовували комбіновану кінцеву точку, що включала інфаркт міокарду, госпіталізації у зв'язку з нестабільною стенокардією, погіршення перебігу серцевої недостатності, тромбози вен, смерть.

РОЗДІЛ 3. ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА ПЕРЕБІГ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Для оцінки перебігу ІХС проводилось довгострокове спостереження за включеними у дослідження хворими з метою встановлення характеру перебігу захворювання та розвитку несприятливих серцево-судинних подій на тлі терапії АСК.

Кінцевими точками дослідження вважали несприятливі серцево-судинні події (НССП), в тому числі: серцево-судинну смерть (фатальні серцево-судинні події, ФССП), нефатальні серцево-судинні події (НФССП): гострий коронарний синдром (ГКС) з підйомом чи без підйому сегмента ST, необхідність реваскуляризації міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу ішемічного генезу (ГПМК).

Всього в процесі спостереження НССП відзначались у 83 пацієнтів, причому у 12 з них - двічі. Типи і кількість НССП представлені в таблиці 3.1.

Таблиця 3.1 Кількість НССП у обстежених пацієнтів з ІХС за період спостереження.

Тип події	Кількість НССП n=95
Серцево-судинна смерть	12
ГКС із підйомом сегменту ST, ІМ	18
ГКС без підйома сегмента ST	46
Гостре порушення мозкового кровообігу	6
Реваскуляризація	13

Особливо слід зауважити, що у дослідженні проводився жорсткий підхід для визначення НССП. Так, діагноз ГКС із підйомом сегменту ST чи без підйома сегмента ST встановлювався згідно існуючим рекомендаціям, з урахуванням клінічної симптоматики, наявності характерних змін ЕКГ та/чи біохімічних маркерів некрозу міокарду. Госпіталізації хворих, клінічний стан яких не відповідав критеріям ГКС або госпіталізація яких відбувалась за соціальними причинами (трудова експертиза), не вважались кінцевими точками дослідження і не враховувались при аналізі подій.

Таблиця 3.2 Клініко-анамнестичні показники досліджуваних хворих в залежності від перебігу ІХС.

Показники	Хворі з НССП n=83 (%)	Хворі без НССП n=299 (%)	2,р	ВШ [ДІ]
1	2	3	4	5
Чоловіки / жінки, n (%)	61/22 (73,5%/26,5%)	226/73 (75,6%/24,4%)	0,15,р=0,70
ЦД 2 типу, n (%)	38 (45,9%)	113 (37,8%)	1,74 р=0,19
ГХ, n (%)	80 (96,4%)	284 (95,0%)	0,28 р=0,59

Подобные документы

• Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця на лікарняному етапі

  Етіологія, патогенез, клінічна картина ішемічної хвороби серця. Клініко-фізіологічні закономірності застосування засобів фізичної реабілітації. Лікувальна фізична культура для хворих оперованих із приводу ішемічної хвороби серця на стаціонарному етапі.
  
  курсовая работа [49,8 K], добавлен 07.02.2009
  

• Фізична реабілітація при ішемічній хворобі серця на диспансерному етапі

  Характеристика ішемічної хвороби серця. Основи методики занять фізичними вправами при реабілітації хворих серцево-судинними захворюваннями. Тривалі фізичні тренування хворих хронічною хворобою серця. Безпека тренувань і методи лікарського контролю.
  
  курсовая работа [43,8 K], добавлен 07.02.2009
  

• Вплив антигіпертензивних препаратів різних групп на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи у хворих з артеріальною гіпертензією та метаболічними порушеннями

  Артеріальна гіпертензія. Ризик виникнення ішемічної хвороби серця, серцево-судинних ускладнень та смертності. Зміни структурно-функціонального стану серця та функціонального стану судин середнього калібру у хворих з АГ. Параметри діастолічної функції.
  
  автореферат [40,1 K], добавлен 09.03.2009
  

• Динаміка профілю ризику серцево-судинних захворювань в жіночій популяції

  Серцево-судинні захворювання. Статеві відмінності умов формування серцево-судинної патології. Вирішення проблеми високої смертності від ССЗ в Україні. Діагноз ішемічної хвороби серця. Динаміка поширеності факторів ризику серед жінок віком 20-64 років.
  
  автореферат [208,5 K], добавлен 09.03.2009
  

• Особливості міокардіальної, ендотеліальної дисфункції та дисліпідемії при ішемічній хворобі серця з постінфарктним кардіосклерозом у поєднанні з гіпертонічною хворобою та ефективність стандартної двохрічної терапії

  Типи ремоделювання серця і функціональний стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічна, діастолічна, ендотеліальну функцію у хворих на ішемічну хворобу серця у постінфарктному періоді ускладнених аневризмою серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою.
  
  автореферат [33,2 K], добавлен 09.04.2009
  

• Особливості перебігу ішемічної хвороби серця у хворих після стентування коронарних артерій

  Захворювання серця і судин як найчастіша причина смертності та інвалідності населення в Україні. Основна причина ішемічної хвороби серця - обструктивне ураження коронарних артерій, пов’язане з утворенням атеросклеротичної бляшки в просвіті судин.
  
  автореферат [54,7 K], добавлен 06.04.2009
  

• Патогенетичні механізми ефективності застосування кардіоліну у хворих на ішемічну хворобу серця з супутньою патологією цукрового діабету

  Патофізіологічні особливості та причини розвитку ішемічної хвороби серця при наявному цукрового діабету 2 типу. Доцільність застосування кардіоліну як допоміжного фітотерапевтичного препарату у хворих. Поліпшення мозкового та коронарного кровотоку.
  
  статья [22,4 K], добавлен 06.09.2017
  

• Психічні розлади у зв'язку із серцево-судинними захворюваннями

  Психічні розлади при ішемічній хворобі серця та дисциркуляторної енцефалопатії. Основні компоненти патогенезу психічних розладів. Гострі судинні психози. Клінічна картина онейроїдного синдрому. Деменція як найважча хронічна форма судинних психозів.
  
  реферат [19,0 K], добавлен 28.08.2010
  

• Серцево-судинні хвороби та їх профілактика

  Захворювання серцево-судинної системи. Хвороби серця, артерій, вен: інфаркт міокарда, аритмія, пороки серця, атеросклероз, інсульт, варикоз, тромбофлебіт. Причини, клінічна симтоматика, лікування і профiлактика. Вплив способу життя на здоров'я людини.
  
  презентация [383,5 K], добавлен 24.05.2016
  

• Антиангінальні препарати

  Застосування антиангінальних препаратів для лікування і профілактики захворювань серцево-судинної системи - ішемічної хвороби серця та інфаркту міокарду. Характеристика засобів, що знижують потребу міокарду в кисні і покращують його кровопостачання.
  
  реферат [1,1 M], добавлен 19.05.2012
  

• Порівняльний аналіз показників за аналізом ЕКГ хворих на ішемічну хворобу серця (частина 3+) та цукровий діабет

  Дослідження ішемічної хвороби серця (ІХС) як гострої та хронічної дисфункції серцевого м’яза. Основні клінічні симптоми ІХС. Перебіг стенокардії напруження. Діагностика та профілактики, лікування захворювання. Основні види ліпідознижуючих препаратів.
  
  курсовая работа [2,9 M], добавлен 14.03.2019
  

• Набуті вади серця

  Анатомо-фізіологічна характеристика серцево-судинної системи. Класифікація та причини аномалій та деформацій клапанів, отворів, перетинок між камерами серця. Механізми порушення гемодинаміки при набутих вадах серця, клінічна картина та методи дослідження.
  
  презентация [5,3 M], добавлен 25.11.2014
  

• Фізіологія серця

  Анатомія та фізіологія серця людини. Робота серця, цикл. Роль клапанів в роботі органу. Ішемічна хвороба серця. Вада серця (вроджена, набута). Інфаркт міокарду, ендокардит. Стенокардія: патогенез, симптоми, діагностика. Профілактика серцевих захворювань.
  
  реферат [818,3 K], добавлен 10.12.2014
  

• Застосування озонотерапії в комплексному лікуванні хворих з мітральними вадами серця ревматичної етіології

  Хронічна ревматична хвороба серця з високою частотою формування клапанних вад серця та розвитком хронічної серцевої недостатності. Ревматизм як етіологічний фактор набутих вад серця. Стан серцево-судинної системи у хворих з мітральними вадами серця.
  
  автореферат [56,7 K], добавлен 14.03.2009
  

• Загальні захворювання серцево-судинної системи

  Поняття про артеріальну гіпо- та гіпертензію, причини та ознаки гіпертонічної хвороби та атеросклерозу. Гостра та хронічна ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда. Основні вади серця, гостра та хронічна недостатність кровообігу, тампонада серця.
  
  реферат [41,0 K], добавлен 21.11.2009
  

• Терапевтична ефективність методів терапії кішок при маститі

  Етіологія і патогенез маститу у кішок. Діагностика і особливості перебігу хвороби. Етіотропні, патогенетичні, фізичні та комплексні методи терапії. Матеріали і методи досліджень. Схема лікування кішок, хворих на серозний мастит, у клініці дрібних тварин.
  
  дипломная работа [84,6 K], добавлен 19.06.2011
  

• Серцево-судинні захворювання. Основи методики фізичного виховання. Пролапс мітрального клапана

  Характерні симптоми захворювань серця: тахікардія, задишка, аритмія, набряки. Особливості призначення курсу лікувальної фізкультури при серцево-судинних захворюваннях. Історія вивчення проблеми виникнення та лікування пролапса мітрального клапана.
  
  реферат [24,7 K], добавлен 01.12.2010
  

• Вікові особливості кардіографічних показників у жінок і чоловіків підліткового і дорослого віку

  Робота серця як головного органу серцево-cудинної системи. Система судин організму. Прояви порушень діяльності серця у кривій електроенцефалограми. Практичне дослідження електричної активності серця у юнаків, дівчат, жінок та чоловіків м. Сімферополь.
  
  курсовая работа [117,4 K], добавлен 24.01.2013
  

• Методика лікувального плавання при захворюваннях серцево-судинної системи

  Плавання як ефективний засіб профілактики і лікування захворювань серцево-судинної і дихальної систем. Особливості функціонування серцево-судинної системи під час плавання. Причини виникнення захворювань серцево-судинної системи. Набуті пороки серця.
  
  реферат [1,4 M], добавлен 04.11.2015
  

• Серцеві захворювання

  Методи діагностики аритмій. Вроджена та придбана вада серця. Атеросклероз брижових артерій. Запальні захворювання серця. Гіпертонія як спадкове захворювання, особливо часто зустрічається у найближчих родичів. Ішемічна та ревматична хвороби серця.
  
  реферат [40,5 K], добавлен 21.06.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам