Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Электрокардиограмма в стандартных отведениях.

Зубец Р в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении -- может быть положительным, сглаженным, отрицательным (даже при синусовом ритме). Форма комплекса QRS в определённой степени зависит от положения электрической оси сердца. Сегмент ST располагается на изолинии, но может смещаться до 1 мм вверх и до 0,5 мм вниз. Зубец Т в отведениях I и II всегда положителен, в III отведении -- положительный, но может быть сглаженным.

Электрокардиограмма в однополюсных отведениях.

В отведении aVR зубцы Р и Т всегда отрицательны, главный зубец комплекса QRS также направлен вниз. В отведениях aVL и aVF форма и направление зубцов Р, Q и Т зависят от электрической позиции сердца. Запись в отведении aVL сходна с записью в I стандартном отведении, тогда как в aVF -- с III стандартным отведением.

Электрокардиограмма в грудных отведениях.

Зубец Р в грудных отведениях V1-3 может быть двухфазным или отрицательным. Комплекс QRS в V1-3 имеет форму rS (зубец R меньше зубца S), сегмент ST -- на изолинии или приподнят на 1-2 мм, зубец Т положительный (только в V1 иногда может быть отрицательным). В V4-6 комплекс QRS имеет форму Rs (R больше S), зубец Т положителен. Сегмент ST расположен на изолинии, иногда смещён вниз не более чем на 1 мм. Соответствующая расположению межжелудочковой перегородки переходная зона, где QRS имеет форму RS (R=S), регистрируется в отведении V3, реже -- V2 или V4.

Расшифровка ЭКГ.

В начале анализа электрокардиограммы измеряют длительность интервалов PR, QRS, QT, RR в секундах по II отведению. Оценивают характер ритма сердца (источник ритма -- синусовый или какой-либо другой), измеряют ЧСС. Затем изучают форму и величину зубцов ЭКГ во всех отведениях. Далее определяют положение электрической оси сердца. При нормальном положении электрической оси RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI. Чем больше отклонение вправо, тем меньше RI и глубже SI. При вертикальном положении электрической оси RIII=RII>RI. При отклонении электрической оси влево RI>RII>RIII, SIII>RIII. Чем больше отклонение оси влево, тем меньше RIII и глубже SIII. При горизонтальном положении сердца RI=RII>RIII.

Оценку выявленных электрокардиографических признаков проводят с обязательным учётом клинических данных.

Длительность и амплитуда зубцов и интервалов ЭКГ:

Элементы Продолжительность, с Амплитуда, мм

Зубец P

Зубец Q

Зубец R

Зубец S

Зубец T

Зубец U 0,06-0,1

<0,03

0,03-0,04

<0,03

0,16

0,06-0,16 0,05-2,5

<1/4 R

До 20 (в V5-V6 -- до 26)

<8 (в I, II); <25 (в V1)

<1/2-1/3 R

2-3

Интервал P-Q

Интервал Q-T

Интервал R-R 0,12-0,2

0,35-0,42

0,75-1,0

Сегмент S-T 0,02-0,12

Комплекс QRS 0,06-0,09 (0,1)

201. Проведение анализа показателей работы врачей и лечебно-профилактических учреждений

1. Анализ деятельности поликлиники

Важнейшим условием правильной организации работы поликлиники является объективная оценка эффективности ее деятельности. К основным показателям, характеризующим организацию работы поликлиники, относятся:

1) Динамика посещений поликлиники:

(число посещений поликлиники за год )/(число посещений поликлиники за предыдущий период) х 100

Изменение этого показателя может быть связано с ростом численности населения, увеличением штата врачей, увеличением нагрузки врачей и т.д.

2) Обеспеченность населения поликлинической помощью:

(число врачебных посещений в поликлинике (на дому))/(число обслуживаемого населения)

3) Распределение посещений поликлиники по виду обращений (по поводу заболеваний или профилактического осмотра):

(число посещений по поводу заболеваний)/(общее число посещений поликлиники) х 100

Этот показатель дает возможность видеть основное направление в работе врачей определенных специальностей.

4) Нагрузка на врачебную должность -- количество посещений на одну врачебную должность за год, месяц, час приема:

(число посещений врачей поликлиники)/(число занятых врачебных должностей)

Анализ этих показателей дает возможность выявить неравномерность нагрузки среди различных врачей.

5) Повторность амбулаторных посещений:

(число повторных посещений к врачам)/(число первичных посещений к этим же врачам)

6) Активность посещений на дому:

(число посещений на дому,выполненных врачами активно)/(число всех посещений врачами (на дому))

Показатель целесообразно рассчитывать в отношении больных заболеваниями, требующими активного наблюдения (например, больных крупозной пневмонией, гипертонической болезнью и др.). Показатель свидетельствует о степени внимания врачей к больным.

7) Показатель заболеваемости (суммарно и по отдельным болезням) характеризует здоровье жителей района:

(число зарегистрированных заболеваний)/(число населения) х 1000

8) Полнота охвата периодическими осмотрами -- характеризует профилактическую работу поликлиники:

(количество осмотренных)/(количество подлежащих осмотру) х 100

9) Процент населения, осмотренного с целью выявления заболевания (туберкулез, новообразования и др.):

(число осмотренных с целью выявления данного заболевания)/(число населения в районе деятельности поликлиники) х 100

10) Частота выявленных заболеваний:

(число заболеваний,выявленных в результате осмотра)/(число осмотренных лиц) х 100

11) Полнота охвата населения диспансерным наблюдением:

(число диспансеризуемых)/(среднее число населения) х 100

12) Полнота охвата диспансеризацией по отдельным нозологическим формам:

-(Число больных данным заболеванием,@состоящих на диспансерном учете на начало года (А)+@вновь взятые под диспансерное наблюдение в течение года (В) --@ни разу не явившиеся в течение года (С))/(число зарегистрированных больных данной болезнью (Д)) х 100 (А+В-С)/Д х 100= полнота охвата диспансеризациеи

13) Своевременность взятия больных на диспансерный учет. Показатель характеризует работу по раннему взятию на диспансерный учет, поэтому он исчисляется из совокупности заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом:

-(число больных,взятых под наблюдение,из числа лиц@с впервые установленным диагнозом)/-(число заболеваний с впервые в жизни установленным@диагнозом в данном году) х 100

14) Число случаев временной нетрудоспособности на 100 работающих в течение года (или на 1000 лиц трудоспособного возраста):

(число первичных листков нетрудоспособности)/(число диспансеризуемых работающих) х 100 (или 1000)

15) Процент больных, переведенных на инвалидность:

(число больных,переведенных на инвалидность)/(число больных,состоящих под диспансерным наблюдением) х 100

16) Переводы из одной группы диспансерного наблюдения в другую:

(число лиц,переведенных в более легкую (тяжелую) группу)/(число диспансеризуемых) х 100

Анализ этих показателей необходимо проводить дифференцированно по характеру патологии, оценивая их в динамике, сравнивая с аналогичными показателями за предыдущие отчетные периоды.

2. Анализ деятельности стационара.

Для анализа работы стационара используют разнообразные показатели. По самым скромным подсчетам широко используется более 100 разных показателей стационарной медицинской помощи. Ряд показателей может быть сгруппирован, так как они отражают определенные направления функционирования стационара. В частности, выделяют показатели, характеризующие:

- обеспеченность населения стационарной помощью;

- нагрузку медицинского персонала;

- материально-техническую и медицинскую оснащенность;

- использование коечного фонда;

- качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

А. Обеспеченность, доступность и структура стационарной помощи определяются следующими показателями:

1) Число коек на 10000 человек населения

(Число среднегодовых коек)/(Среднегодовая численность населения) х 10000

Этот показатель может быть использован на уровне конкретной территории (района), а в городах -- только на уровне города или медико-санитарной зоны в крупнейших городах.

2) Уровень госпитализации населения в расчете на 1000 жителей (показатель территориального уровня)

(Поступило больных всего)/(Среднегодовая численность населения) х 1000

3) К этой же группе показателей относятся: обеспеченность койками отдельных профилей в расчете на 10000 человек населения, структура коечного фонда, структура госпитализированных по профилям, уровень госпитализации детского населения, потребление стационарной помощи в расчете на 1000 жителей в год (число койко-дней, приходящихся на 1000 жителей в год на данной территории).

Б. Нагрузку медицинского персонала характеризуют показатели:

1) Число коек на 1 должность (в смену) врача (среднего медицинского персонала)

(Число среднегодовых коек в стационаре (отделении))/-(Число занятых должностей врачей (среднего медицинского персонала)@в стационаре (отделении))

2) Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом)

-(Число занятых должностей врачей@(среднего медицинского персонала)в стационаре)/-(Число штатных должностей врачей@(среднего медицинского персонала) в стационаре) х 100

3) К этой же группе показателей относят индекс эффективности труда в стационарах.

В. Большую группу составляют показатели использования коечного фонда, которые очень важны для характеристики объема деятельности стационара, эффективности использования коечного фонда, для расчета экономических показателей работы больницы и т.д.

1) Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году)

(Число койко-дней,фактически проведенных больными в стационаре)/(Число среднегодовых коек)

Так называемое перевыполнение плана использования коечного фонда, превышающего число календарных дней в году, считается отрицательным явлением. Это положение создается в результате госпитализации больных на дополнительные (приставные) койки, которые не включаются в общее число коек отделения больницы, тогда как дни пребывания больных в ста-ционаре на дополнительных койках входят в общее число койко-дней.

Установлен ориентировочный показатель средней занятости койки для городских больниц в 330--340 дней (без инфекционных и родильных отделении), для сельских больниц -- 300--310 дней, для инфекционных больниц -- 310 дней, для городских родильных домов и отделений -- 300--310 дней и в сельской местности -- 280--290 дней. Эти средние показатели нельзя считать нормативами. Они определены с учетом того, что часть больниц в стране ежегодно ремонтируется, часть вводится в эксплуатацию вновь, при этом в разное время года, что приводит к неполному использованию их коечного фонда в течение года. Плановые задания по использованию коечного фонда для каждой отдельной больницы следует устанавливать исходя из конкретных условий.

2) Средняя длительность пребывания больного на койке

(Число проведенных больными койко-дней)/(Число выбывших больных)

Уровень этого показателя колеблется в зависимости от тяжести заболевания и организации медицинской помощи. На показатель длительности лечения в стационаре влияет: тяжесть заболевания, поздние диагностика заболевания и начало лечения, случаи, когда больные не подготовлены поликлиникой к госпитализации (не обследованы и т.д.). При оценке деятельности больницы по показателю длительности лечения следует сравнивать одноименные отделения и длительность лечения при одних и тех же нозологических формах.

3) Оборот койки

(Число пролеченных больных (полусумма поступивших,выписанных и умерших))/(Среднегодовое число коек)

Это один из важнейших показателей эффективности использования коечного фонда. Оборот койки тесно связан с показателями занятости койки и длительности лечения больных.

4) К показателям использования коечного фонда также относят: среднее время простоя койки, динамика коечного фонда и др.

Г. Качество и эффективность стационарной медицинской помощи определяется рядом объективных показателей: летальностью, частотой расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, частотой послеоперационных осложнений, сроками госпитализации больных, требующих экстренного хирургического вмешательства (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др.).

1) Общебольничный показатель летальности

(Число умерших в стационаре)/(Число пролеченных больных (поступивших,выписанных и умерших)) х 100

Каждый случай смерти в стационаре больницы так же, как и на дому, должен разбираться с целью выявления недочетов в диагностике и лечении, а также для разработки мер по их устранению. При анализе уровня летальности в стационаре следует принимать во внимание умерших дома (летальность на дому) по одноименному заболеванию, так как среди умерших на дому возможны тяжелобольные, которые были необоснованно рано выписаны из стационара или не были госпитализированы. При этом возможен низкий показатель летальности в стационаре при большом уровне летальности на дому по одноименному заболеванию. Данные о соотношении числа умерших в больницах и на дому дают известные основания для суждения об обеспеченности населения больничными койками и о качестве внеболышчной и больничной помощи. Показатель больничной летальности считается в каждом медицинском отделении стационара, при отдельных заболеваниях. Всегда анализируется структура умерших больных по профилям к группам заболевания и отдельным нозологическим формам.

2) Удельный вес умерших в первые сутки (летальность в 1-е сутки)

(Число умерших в 1-е сутки)/(Число умерших в больнице) х 100

Особого внимания заслуживает изучение причин смерти больных в первые сутки пребывания в стационаре, которая наступает вследствие тяжести заболевания, а порой -- неправильной организации экстренной помощи (редуцированная летальность).

Д. Особое значение имеет группа показателей, характеризующих хирургическую работу стационара. Следует отметить, что многие показатели из этой группы характеризуют качество хирургической стационарной помощи: послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений, структура оперативных вмешательств, показатель хирургической активности, длительность пребывания оперированных в стационаре, показатели экстренной хирургической помощи.

Е. Многие показатели влияют на организацию стационарной помощи, их необходимо учитывать при составлении графиков работы персонала больницы. К таким показателям можно отнести: удельный вес госпитализированных планово и экстренно, сезонность госпитализации, распределение поступивших больных по дням недели (по часам суток) и многие другие показатели.

Работа стационаров в условиях обязательного медицинского страхования выявила насущную необходимость в разработке единых клинико-диагностических стандартов ведения и лечения больных (технологических стандартов), относящихся к одной и той же нозологической группе больных. Причем, как показывает опыт большинства Европейских стран, развивающих ту или иную систему медицинского страхования населения, эти стандарты должны быть тесно увязаны с экономическими показателями, в частности со стоимостью лечения тех иди иных больпьх (групп больных). Многие страны Европы развивают систему кликико-статистических групп (КСГ) или диагностически связанных групп (ДСГ) в оценке качества и стоимости лечения больных. Впервые система КСГ была разработана и введена в больницах США в законодательном порядке с 1983 г. В России во многих регионах в последние годы активизировалась работа по разработке системы КСГ, адаптированной для отечественного здравоохранения.

202. Оценка результатов рентгенологического исследования, выполненного у больного с кишечной непроходимостью

Кишечная непроходимость (илеус) - это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением транзита кишечного содержимого вследствие наличия механического препятствия или нарушения моторной функции кишки.

Применение инструментальных методов исследования при подозрении на кишечную непроходимость предназначено как для подтверждения диагноза, так и для уточнения уровня и причины развития этого патологического состояния.

Рентгенологическое исследование -- основной специальный метод диагностики острой кишечной непроходимости. Его необходимо проводить при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. При этом могут быть выявлены приведённые ниже признаки:

1. Кишечные арки возникают тогда, когда тонкая кишка раздута газами, при этом в нижних коленах арки видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

2. Чаши Клойбера -- горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, имеющие вид перевёрнутой вверх дном чаши. Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, то, скорее всего, он локализован в тонкой кишке. Преобладание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке. В условиях странгуляционной непроходимости этот симптом может возникнуть уже через 1 ч, а при обтурационной непроходимости -- через 3-5 ч с момента заболевания. При тонкокишечной непроходимости количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаиваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы. Низкая толстокишечная непроходимость в поздние сроки может проявляться как толстокишечными, так и тонкокишечными уровнями. Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле обычно свидетельствует о глубоком парезе кишечника и характерно для поздних стадий острой механической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) возникает при высокой кишечной непроходимости и связан с отёком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие циркулярные складки слизистой.

Эта общая картина имеет некоторые особенности в зависимости от уровня препятствия. Тонкокишечной непроходимости свойственна поперечная исчерченность кишки, обусловленная складками слизистой оболочки. Ширина уровней жидкости больше высоты газовых пузырей над ними. Горизонтальные уровни множественные и располагаются на разной высоте. В толстой кишке при тонкокишечной непроходимости количество газа значительно уменьшено либо он вообще отсутствует. При толстокишечной непроходимости ширина «чаш» Клойбера обычно меньше высоты газовых пузырей над ними, сама кишка проксимальнее места препятствия значительно раздута. Для заворота сигмовидной кишки классическим является симптом «двустволки» или «автомобильной шины». Сигмовидная кишка при этом выявляется как два прилежащих друг к другу крупных отсека, имеющих общую центральную стенку, что указывает на перекрут брыжейки.

При динамической кишечной непроходимости также могут быть выявлены уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, но уровни короткие, газ преобладает над жидкостью и прослеживается более равномерно не только в тонкой, но и в толстой кишках.

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта применяют при затруднениях в диагностике кишечной непроходимости. В зависимости от предполагаемого уровня окклюзии кишечника взвесь сульфата бария либо дают принять внутрь (признаки высокой обтурационной непроходимости), либо вводят с помощью клизмы (симптомы низкой непроходимости). Использование рентгеноконтрастного препарата (в объёме около 50 мл) предполагает повторное (динамическое) исследование пассажа взвеси сульфата бария. Задержка его свыше 6 ч в желудке и 12 ч в тонкой кишке даёт основание заподозрить нарушение проходимости или двигательной активности кишечника. При механической непроходимости контрастная масса ниже препятствия не поступает.

При применении экстренной ирригоскопии возможно выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца (признак илеоцекальной инвагинации). Однако ставить клизму с взвесью сульфата бария необходимо очень осторожно.

Несмотря на большую диагностическую убедительность «чаш» Клойбера у больных с механической кишечной непроходимостью, абсолютизировать этот признак нельзя. Появление уровней жидкости с газовым пузырем в кишечнике можно отметить у некоторых больных без кишечной непроходимости при приеме слабительного, после очистительной или сифонной клизмы и при некоторых других состояниях, например, при атонии кишечника у ослабленных больных, длительно находившихся в постели.



203. Определите должную прибавку массы тела беременной в неделю при 32-недельном сроке беременности. Рост 172 см, вес 64 кг

Увеличение массы тела во время беременности обусловлено рядом факторов: ростом матки и плода, увеличением количества околоплодных вод, увеличением объема циркулирующей крови, задержкой жидкости в организме, увеличением слоя подкожной основы (жировой клетчатки). Некоторое значение имеет увеличение молочных желез.

В течение первых месяцев прирост массы тела малозаметен или отсутствует. После III месяца масса тела постепенно нарастает и наиболее интенсивно увеличивается во второй половине беременности, когда еженедельная прибавка в норме составляет 300--350 г в неделю (возможны колебания от 250 до 400 г). На протяжении всей беременности масса тела женшины в среднем увеличивается на 9--12 кг в зависимости от конституции.

Более значительное увеличение массы тела обычно свидетельствует об избыточной задержке воды в организме, в таком случае речь может идти сначала о скрытых, а затем и о явных отеках (гестоз). Падение еженедельной прибавки массы тела можно рассматривать как индикатор возможной задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Для практических целей предложена шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности в зависимости от роста и исходной массы беременной.

Шкала средней физиологической прибавки массы тела в III триместре беременности (по Б. И. Школьнику):

Рост беременной, см Исходная масса беременной, кг

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

185 -- -- -- 370/1480 385/1540 400/1600 420/1680 450/1800 480/1920 520/2080

180 -- -- 355/1420 365/1460 380/1520 395/1580 415/1660 445/1780 475/1900 515/2060

175 -- 340/1360 350/1400 360/1440 375/1500 390/1560 410/1640 440/1760 470/1880 510/2040

170 325/1300 335/1340 345/1380 355/1420 370/1480 385/1540 405/1620 435/1740 465/1860 505/2020

165 320/1280 330/1320 340/1360 350/1400 365/1460 380/1520 400/1600 430/1720 460/1840 500/2000

160 315/1260 325/1300 335/1340 345/1380 360/1440 375/1500 395/1580 425/1700 455/1820 --

155 310/1240 320/1280 330/1320 340/1360 355/1420 370/1480 390/1560 420/1680 -- --

150 300/1200 310/1240 320/1280 330/1320 345/1380 360/1440 380/1520 -- -- --

Примечание: числитель -- еженедельная прибавка массы тела, знаменатель -- месячная прибавка массы тела.

Исходя из условия задачи, по данной шкале можно определить, что должная прибавка массы тела беременной должна составлять около 350 г/нед.

204. Временная остановка наружного кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда

Пальцевое прижатие артерии ведет к прекращению кровотечения, но оно по техническим причинам кратковременно. Применяется в порядке экстренной помощи или в случае необходимости при производстве ампутации конечности (атеросклероз, газовая гангрена и др.) Прижатие сосудов производится на тех участках, где артерии располагаются поверхностно и могут быть прижаты к кости выше места повреждения:

1) височную артерию прижимают к скуловому отростку напротив козелка ушной раковины;

2) сонную артерию - к поперечному отростку VI шейного позвонка (точка на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны);

3) подключичную артерию - к первому ребру над ключицей (кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины);

4) подкрыльцовую артерию - к головке плечевой кости в подмышечной впадине;

5) плечевую артерию - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы плеча;

6) бедренную артерию - к горизонтальной ветви лонной кости.

Следует учитывать, что за исключением артерий верхней конечности при пережатии других артерий надо всегда использовать две руки.

205. Оценка результатов данного рентгенографического исследования

А. Исследование лёгких и средостения.

1) острая пневмония - участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1--2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов.

2) острый абсцесс лёгких - полость округлой формы, содержащая жидкость и нередко секвестры.

3) бронхоэктатическая болезнь - сгущение, тяжистая или ячеистая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто -- базальных сегментов).

4) эмфизема лёгких - двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и выдохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы.

5) ограниченный пневмосклероз - уменьшение объема и снижение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне.

6) диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких - двусторонняя сетчатая трансформация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повы-шение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы.

7) пневмокониозы - двусторонняя диффузная сетчатая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки уплотнения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких.

8) Тромбоэмболия легочной артерии - локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обеднение вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места обструкции, ограниченное затенение однородной структуры в субплевральном отделе лёгкого треугольной или трапециевидной формы как отображение инфаркта лёгкого.

9) Отек легких:

- интерстициальный отек -- понижение прозрачности (воздушности) легочных полей (симптом «матового стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рисунка, нечеткость контуров его элементов, линии Керли, расширение и потеря структурности тени корней легких;

- альвеолярный отек -- множественные расплывчатые, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные фокусы затенения вплоть до массивных однородных затенении в наиболее низко расположенных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающиеся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорневые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемую «крыльями бабочки».

10) Рак легкого центральный - одностороннее расширение корня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурации просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьшением их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения.

11) Рак легкого периферический - тень округлой формы с неровными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами.

12) Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких - множественные двусторонние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы.

13) Первичный туберкулезный комплекс - тень округлой формы с нечеткими контурами, расположенная обычно субплеврально, расширение корня легкою из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов; «дорожка» в виде линейных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.

14) Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - расширение одного или обоих корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов.

15) Диссеминированный туберкулез легких:

- острый -- диффузная двусторонняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация;

- хронический - двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разнообразных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) легочного рисунка.

16) Очаговый туберкулез легких - немногочисленные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких.

17) Инфильтративный туберкулез легких - ограниченное затенение легочного поля, обычно с нечеткими контурами разнообразной формы и локализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией лёгочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному туберкулёзу свойственны полости распада и очаги отсева.

18) Туберкулема - тень неправильной округлой формы с неровными, но чёткими контурами, возможны плотные включения (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вокруг неё - очаговые тени отсева.

19) Кавернозный туберкулёз лёгких - полость округлой формы без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1-2 мм, в окружающей лёгочной ткани мелкие очаговые тени отсева.

20) Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - одиночные или множественные полости деструкции различных размеров с неровными наружными контурами; преимущественная локализация каверн - верхушки и задние сегменты верхних долей; пораженные отделы легких уменьшены в объёме и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности полостей, так и в отдалении.

21) Цирротический туберкулез легких - пораженная часть легкого, чаще всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравномерно затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смешено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне подтянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повышены.

22) Экссудативный плеврит - свободный выпот (не отграниченный плевральными сращениями) на рентгенограммах в прямой проекции, выполненных в вертикальном положении тела пациента; проявляется однородным затенением той или иной части лёгочного поля, при малом количестве жидкости - только области бокового реберно-диафрагмального синуса, при среднем - до угла лопатки и контура сердца, при большом -- с субтотальным затенением легочного поля, при тотальном - всего легочного поля. При горизонтальном положении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородном снижением прозрачности легочного поля или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде ограниченных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, располагающимися паракостально или по ходу междолевых щелей.

23) Спонтанный пневмоторакс - спадение, уменьшение пневматизации, смещение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка.

24) Новообразования средостения - расширение средостения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой проекции наслаивается на несколько долей легких, не смешается при дыхании и не пульсирует. Обызвествления наиболее свойственны медиастинальным зобам и тератомам. Безусловным доказательством тератоидного происхождения патологического образования служит обнаружение в нем костных фрагментов, зубов.

25) Пневмоторакс - повышение прозрачности и отсутствие изображения легочного рисунка в латеральной части; понижение прозрачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части; при напряженном пневмотораксе -- значительное смешение средостения в противоположную сторону.

26) Гемоторакс - в вертикальном положении больного определяется однородное затенение части легочного поля.

- при малых количествах крови -- только области латерального реберно-диафрагмального синуса;

- при средних количествах затенение достигает угла лопатки и контура сердца;

- при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой;

- тотальный гемоторакс вызывает однородное затенение всего легочного поля.

При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обусловливает закругление дна латерального реберно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стенки; большой гемоторакс вызывает равномерное затенение значительной части или всего легочного поля.

27) Гемопневмоторакс - при исследовании больного в вертикальном положении определяется горизонтальный уровень жидкости.

28) Ушиб легкого - пристеночное локальное затенение округлой, неправильной формы, с нечеткими контурами и множественными очаговыми тенями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и дольковые ателектазы.

29) Разрыв легкого - внутрилегочные полости, заполненные кровью или воздухом.

Б. Исследование сердца и аорты.

1) Митральный стеноз:

- прямая проекция -- выбухание по левому контуру сердечной тени второй и третьей дуг; добавочная дуга по правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазального угла (контур гипертрофически увеличенного левого предсердия), смещение вверх правого кардиовазального угла; изменения в легких как проявление легочной артериальной гипертензии - расширение корней легких за счет главных и долевых ветвей легочной артерии, и, наоборот, обеднение лёгочного рисунка па периферии в результате спазма мелких легочных артерий (симптом скачка калибра).

- левая боковая проекция - локальное смещение пищевода назад увеличенным левым предсердием, увеличение прилегания правого желудочка к грудине.

2) Недостаточность митрального клапана:

- прямая проекция -- удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсердия; смещение правого контура сердечной тени вправо из-за выхождения на него увеличенного левого предсердия; смещение вверх правого кардиовазального угла.

- левая боковая проекция - расширение сердечной тени к позвоночнику и её широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего кардиодиафрагмального угла.

3) Стеноз устья аорты:

- прямая проекция -- удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смещение вниз правого кардиовазального угла.

- левая боковая проекция -- смещение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне ретростернального пространства.

4) Недостаточность аортального клапана:

- прямая проекция -- удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты, смещение вниз правого кардиовазального угла.

- левая боковая проекция -- смещение дуги левого желудочка к позвоночнику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уровне ретростернального пространства.

5) Экссудативный перикардит - общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены.

6) Адгезивный конструктивный перикардит - обызвествления перикарда; изменение формы и уменьшение размеров сердечной тени; расширение верхней полой вены, отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохранении пульсации по контурам аорты.

7) Аневризма грудной аорты - локальное расширение верхней части срединной тени полукруглой, полуовальной формы с ровными чёткими контурами, неотделимое ни в одной проекции от аорты и обладающее самостоятельной пульсацией.

8) Разрыв наружных стенок сердца - общее увеличение сердечной тени, приобретающей ша-ровидную форму, сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укорочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены.

В. Исследование полых органов ЖКТ (пищевод, желудок, кишечник).

1) аномалии развития пищевода:

- стеноз - равномерное сужение просвета пищевода, обычно в средней трети грудного отделa, с незначительным супрастенотическим расширением; контуры сужения ровные, эластичность сохранена; при мембранозной форме треугольное втяжение расположено ассиметрично;

- врождённый короткий пищевод - пищевод имеет ровные, прямые контуры; пищеводно-желудочный переход и часть желудка расположены над диафрагмой, угол Гиса увеличен, в горизонтальном положении возникает рефлюкс.

- дивертикулы - пульсионный дивертикул имеет форму округлого мешка, связанного с пищеводом шейкой; тракционный дивертикул неправильной треугольной формы, шейка отсутствует, вход в дивертикул широкий.

- смещения пищевода - аберрантная правая подключичная артерия (a. lusoria) проходит через заднее средостение и образует вдавление на пищеводе в виде полосовидного дефекта, идущего косо. Правосторонняя дуга аорты образует вдавление на пищеводе по задне-правой стенке. Увеличенные лимфоузлы заднего средостения (метастазы, лимфосаркома, лимфогранулематоз) образуют вдавление на одной из стенок пищевода или оттесняют его.

2) Функциональные нарушения пищевода:

- Гипотония - выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается.

- Гипертония - вторичные сокращения (спазм средней трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов»), третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазубренность) вследствие неперистальтических анархических сокращении пищевода. Сегментарный спазм - это сокращения в нижнегрудном отделе пищевода.

- Кардиоспазм (ахалазия пищевода) - на обзорной рентгенограмме груди расширение тени средостения вправо; при контрастировании - относительно равномерное расширение пищевода на всем протяжении, конусовидное сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе, нарушение сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря желудка, утолщение складок слизистой оболочки пищевода.

3) Эзофагит - прохождение контрастной массы замедлено; складки слизистой оболочки неравномерно утолщены; в пищеводе слизь, контуры пищевода мелковолнистые, зубчатые, имеются вторичные и третичные сокращения, спазмы.

4) Ожоги пищевода - в остром периоде применяются водорастворимые контрастные вещества, на 5-6 день после ожога определяются признаки язвенно-некротического эзофагита (утолщение и извитый ход складок слизистой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, слизь); при развитии рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочных часов» или узкой трубки; выше сужения определяется супрастенотическое расширение, контуры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный.

5) Варикозное расширение вен пищевода - утолщение и извитость складок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; при тугом заполнении пищевода дефекты наполнения сглаживаются или исчезают.

6) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

- скользящие грыжи - желудочные складки в области пищеводного отверстия диафрагмы; кардиальный отдел желудка расположен выше диафрагмы, грыжевая часть желудка образует округлой формы выпячивание, которое широко сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок (симптом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка.

- параэзофагеальные грыжи - фиксированное положение кардии на уровне диафрагмы или выше её, над диафрагмой в вертикальном положении пациента расположена часть желудка с газом и с горизонтальным уровнем жидкости.

7) внутрипросветные опухоли:

- полипы - округлой или овальной формы дефект наполнения с четкими контурами; если есть ножка, то возможно смещение опухоли; перистальтика на уровне опухоли не нарушена, крупная опухоль вызывает веретенообразное расширение пищевода, контрастная масса об-текает опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплотнены, сохранены; супрастенотическое расширение отсутствует.

- доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы) - округлой или овоидной формы дефект наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур пищевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибают дефект наполнения; супрастенотическое расширение нестойкое.

8) рак пищевода:

- эндофитная форма (инфильтративная) - в начальной стадии выглядит как небольшой ригидный участок на контуре пищевода; по мере роста опухоли сужение становится циркулярным, до полной непроходимости пищевода; стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистой оболочки перестроены, разрушены -- «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение.

- экзофитная форма (полипозная) - внутрипросветный дефект наполнения с бугристыми контурами, при циркулярном расположении опухоли образуется «раковый канал» с неправильным, изломанным и неравномерным просветом; складки слизистой оболочки разрушены, перистальтика на уровне опухоли отсутствует; переход к непораженному участку резкий, ступенькообразный, с обрывом контура; выражено супрастенотическое расширение.

9) функциональные заболевания желудка:

- атония (гипотония) - бариевая взвесь падает вниз, скапливается в синусе, увеличивая поперечный размер желудка; желудок удлинен, газовый пузырь вытянут в длину; привратник зияет, перистальтика ослаблена, опорожнения желудка замедлено.

- повышенный тонус - желудок уменьшен, перистальтика усилена, газовый пузырь короткий, широкий; бариевая взвесь долго задерживается в верхних отделах желудка; привратник спазмирован, иногда зияет.

- нарушение секреции - присутствие жидкости натощак, увеличение ее количества в процессе исследования, избыточное количество слизи.

10) гастрит:

- острый - утолщение и нечеткость складок слизистой оболочки; нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка. При эрозивном гастрите складки слизистой подушкообразны, на некоторых из них определяются углубления в центре со скоплением в них бариевой взвеси.

- хронический - утолщение и нечеткость складок слизистой оболочки со значительным нарушением функции желудка. При полипоподобном (бородавчатом) гастрите определяются неравномерные бородавчатые возвышения различном формы на слизистой оболочке желудка с «анастомозированием» складок слизистой оболочки. При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка истончена, складки сглажены; желудок гипотоничен. При антральном ригидном (склерозирующем) гастрите определяются неравномерное утолщение складок слизистой оболочки антрального отдела, зубчатость контуров, ригидность стенок выходного отдела желудка.

11) язва:

- прямые рентгенологические признаки - это симптом «ниши» и рубцово-язвенная деформация. Ниша - рентгенологическое отображение язвенного дефекта в стенке полого органа и краевого вала вокруг. Обнаруживается в виде выступа на контуре (контур-ниша) или контрастного пятна на фоне рельефа слизистой оболочки (рельеф-ниша). Большая ниша может иметь трёхслойную структуру (барий, жидкость, газ). Контурная ниша обычно геометрически правильная, конусовидная. Контуры её чёткие, ровные, вал симметричен. В краеобразующем положении ниша выступает за контур желудка и отделена от него узкой полоской просветления - линией Хэмптона. Рельеф-ниша округлой формы, с гладкими, ровными краями. Она окружена воспалительным валом, к которому конвергируют складки слизистой оболочки.

- косвенные признаки язвы - нарушение тонической, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК. Имеются также сопутствующий гастрит и локальная болезненность.

- язвенный стеноз - осложнение процесса в пилородуоденальной зоне. Желудок обычно увеличен, содержит жидкость, остатки пищи; привратник сужен, рубцово изменен, иногда в нём выявляется язвенный кратер.

- каллёзная язва - имеет выраженный вал значительной высоты, более чёткие границы, большую плотность.

- пенетрирующая язва - неправильной формы, её контуры неровные, содержимое трёхслойное. Бариевая взвесь долго задерживается в ней из-за значительного уплотнения тканей вокруг.

- перфоративная (прободная) язва - проявляется свободным газом и жидкостью в полости брюшины.

- малигнизированная (озлокачествлённая) язва - неровные края язвенного кратера, увеличение его размеров, асимметричность плотного бугристого вала; обрыв складок слизистой оболочки, ригидность прилежащих к язве участков желудка.

12) Доброкачественные опухоли желудка:

- полипы - центральный дефект наполнения правильной округлой формы с четкими, ровными или мелковолнистыми контурами; при наличии ножки дефект наполнения легко смещается; рельеф слизистой не изменён, эластичность стенки и перистальтика не нарушена. При малигнизации полипа изменяется его форма, исчезает ножка, появляются нечеткость контуров и ригидность стенки.

- Неэпителиальные опухоли - центральный дефект наполнен овальной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью; иногда в центре дефекта наполнения определяется «ниша» (изъязвление); складки слизистой оболочки не обрываются, а обходят дефект наполнения; нарушения эластичности нет.

13) Злокачественные опухоли желудка:

- эндофитные опухоли - деформация и сужение просвета желудка при циркулярном росте опухоли; при ограниченной инфильтрации стенки -- плоский вогнутый дефект наполнения, ригидный; на границе с непораженным участком определяются ступенька, резкий обрыв контура; складки слизистой оболочки ригидны, неподвижны («застывшие волны»), иногда они сглажены и не прослеживаются.

- экзофитные опухоли - ведущий рентгенологический симптом -- краевой или центральный дефект наполнения неправильной округлой формы с волнистыми неровными контурами, грубо бугристый, в виде «цветной капусты»; на переходе опухоли к здоровой стенке об-разуются уступ, ступенька; поверхность опухоли имеет атипичный «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; на границе с непораженным участком виден обрыв складок слизистой оболочки; на уровне пораженного участка стенка желудка ригидна, эластичность отсутствует.

14) duodenum mobile - удлинение и избыточная подвижность части или всей ДПК; верхняя горизонтальная ветвь расширена, провисает книзу дугой, в ней задерживается контрастная масса и выявляются признаки дуоденита; при общей брыжейке тонкой и толстой кишки вся двенадцатиперстная кишка расположена справа от позвоночника, там же определяются тощая и подвздошная кишка, а толстая кишка вся расположена слева от позвоночника.

15) Меккелев дивертикул подвздошной кишки - дивертикул располагается в дистальном отделе тонкой кишки; может достигать больших размеров; при контрастировании определяется выпячивание стенки подвздошной кишки, эластичность сохранена, опорожнение часто замедлено.

16) Долихосигма - длинная, имеющая дополнительные петли сигмовидная кишка.

17) caecum mobile - слепая кишка может определяться в проекции малого таза на уровне прямой кишки или подниматься к печени, что имеет значение при диагностике атипичного аппендицита.

18) Дивертикулёз - при контрастировании выявляются округлые выпячивания стенки кишки с выраженной шейкой, их размеры и форма изменчивы.

19) Аганглиоз (болезнь Гиршпрунга) - резко расширенная и удлиненная толстая кишка, ректосигмоидный отдел сужен.

20) Функциональные расстройства (дискинезия и дистония) - гипертонический или гипотонический дуоденостаз выглядит как маятникообразные спастические движения контрастной массы в первом случае или значительное расширение и задержка содержимого с образованием горизонтальных уровней -- во втором. В тонкой и подвздошной кишке при гипермоторной дискинезии пассаж бариевой массы ускорен до 40--60 мин, нарушение тонуса проявляется симптомами «изолированности» и «вертикальной поставленности» петель тонкой кишки. В толстой кишке через 24 ч после приема бариевой массы внутрь при гипермоторной дискинезии выявляется замедленное опорожнение, гаустрация усилена, определяются спастические сужения в различных отделах.

21) Дуоденит - при контрастировании двенадцатиперстной кишки выявляются утолщения и неправильный ход складок слизистой оболочки, гипертонический дуоденостаз.

22) Язва луковицы ДПК - депо бариевой массы округлой формы, или симптом «ниши»; рубцово-язвенная деформация в виде выпрямления или втяжения контуров луковицы двенадцатиперстной кишки, расширения карманов, сужения; выражен отек складок слизистой оболочки с их конвергенцией к язве, определяются вал инфильтрации вокруг ниши, сопутствующая гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки.

23) Энтерит - выраженные функциональные нарушения в виде дискинезии и дистонии; отек складок слизистой оболочки (симптом «крапчатости»); газ и жидкость в просвете кишки, образующие горизонтальные уровни.

24) Болезнь Крона - при контрастировании кишечника через рот и с помощью контрастной клизмы основным рентгенологическим признаком является выраженное сужение кишки на ограниченном участке; остаточная эластичность кишки сохранена; контур сужения зазубрен из за язв, выходящих на него; часто выявляются межкишечные и наружные свищи; слизистая оболочка изменена по тину «брусчатки» или «булыжной мостовой»; переход от пораженного участка к здоровому постепенный.

25) Туберкулёз кишечника - выявляются инфильтративно-язвенные изменения брыжеечного края терминального отдела тонкой кишки; слепая кишка спазмирована (симптом Штирлина). Диагностику облегчает первичный очаг туберкулёза (обычно в лёгких).

26) Колит - выраженный отек складок слизистой оболочки, преимущественно в дистальных отделах кишки; ход складок изменен (продольный).

27) Неспецифический язвенный колит (НЯК) - перестройка слизистой оболочки в виде утолщенных отечных псевдополипозных складок, сужение просвета кишки, сглаженность или отсутствие гаустрации, снижение эластичности стенок.

28) Доброкачественные опухоли кишечника - при контрастировании кишки выявляется чёткий округлый дефект наполнения с ровными контурами, иногда смещающийся по ходу перистальтической волны; складки слизистой оболочки распластаны на нём или плавно «обтекают» его; эластичность стенки не нарушена; супрастенотическое расширение отсутствует.

29) Злокачественные опухоли кишечника:

- эндофитные - на уровне опухоли стойкое сужение просвета кишки с неровными контурами; переход от суженного участка к непоражённому резкий, в тонкой кишке с воротничковой инвагинацией; складки слизистой оболочки в зоне поражения не прослеживаются, стенка кишки ригидна.

- экзофитные - бугристый, неправильной формы дефект наполнения, выступающий в просвет кишки; имеет широкое основание; на этом уровне перистальтика отсутствует; поверхность опухоли неровная, складки слизистой образуют «злокачественный рельеф» или отсутствуют; просвет кишки на уровне дефекта наполнения сужен, иногда имеется супрастенотическое расширение.

30) Перфорация пищевода:

- на рентгенограмме шеи - визуализация контрастных инородных тел, вызвавших перфорацию, в боковой проекции можно увидеть увеличение пространства между передней поверхностью тел позвонков и задней стенкой пищевода с пузырьками газа на этом уровне.

...