Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Вместо ИПП можно использовать кусок стерильного целлофана, клеенки или черепицеобразно накладываемый лейкопластырь, стерильные салфетки, бинт.

181. Оценка физического развития пациента на основании использования данных антропометрических стандартов и индексов

Соотношение между ростом и массой тела (а часто и окружностью грудной клетки), выраженное в виде специальных индексов, используется для оценки пропорциональности телосложения и степени развития подкожного жирового слоя.

Росто-весовой показатель, отражающий пропорциональность роста (Р) и массы (М), определяемый по формуле: М (кг) х 100 / Р (см). Нормальное соотношение роста и массы выражается индексом 37-40, более низкий показатель свидетельствует о пониженной упи-танности больного, более высокий -- о повышенной.

Индекс пропорциональности между ростом -- Р (см) и окружностью грудной клетки -- О (см), определяемый по формуле: Р х 100 / О. Нормой является индекс 50-55, более низкий индекс указывает на узкогрудость, более высокий -- на широкогрудость.

Индекс Пинье - определяет конституциональный тип больного, а именно пропорциональное соотношение между весом (В), ростом (Р) и окружностью грудной клетки (О). Если индекс менее 10 - гиперстеник, 10-25 - нормостеник, более 25 - астеник. Индекс Пинье вычисляется по формуле: Р (см)- (О см+В кг).

Индекс Брока - используется для расчёта оптимальной массы тела больного (в кг). Вычисляется: длина тела (см) - 100

Индекс массы тела (индекс Кетле): ИМТ = вес (кг) : рост2 (м).

Характеристика массы тела Индекс массы тела, кг/м2

Дефицит массы тела Менее 18,5

Нормальная масса тела 18,5-25

Лёгкое ожирение 25-30

Умеренное ожирение 30-35

Выраженное 35-40

Патологическое ожирение Более 40

Нужно все же отметить, что многие из них дают лишь ориентировочные результаты. Для более точного определения соответствия массы тела больного его росту в настоящее время пользуются специальными таблицами нормальной массы тела (номограммами), составленными отдельно для мужчин и женщин с учетом возраста, длины тела (роста) и окружности грудной клетки.



182. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером

Катетеризацию мочевого пузыря у женщин проводят обычно резиновым катетером. У мужчин её можно проводить как мягким (резиновым), так и жёстким (металлическим) катетером.

Показания:

Острая задержка мочи более 6-12 ч, Взятие мочи на исследование, Промывание мочевого пузыря, Введение ЛС.

Противопоказания:

Повреждения уретры, Острый уретрит, Острый простатит.

Оснащение:

Стерильный катетер, пинцет, лоток, салфетки, резиновые перчатки, ватные тампоны, вазелиновое масло, клеёнчатый фартук, лоток для сбора мочи, раствор фурацилина (1:5000) или раствор сулемы (1:1000).

Катетеризация мочевого пузыря у женщин:

1) Проводящий катетеризацию надевает клеёнчатый фартук и перчатки. В стерильный лоток кладут катетер и салфетки.

2) Больную укладывают на спину с согнутыми в коленях и разведёнными в бёдрах ногами. Проводящий катетеризацию стоит справа от больной. Фурацилином смачивают ватный тампон. Катетер захватывают пинцетом на расстоянии примерно 5 см от внутреннего конца. Часть катетера от начала до пинцета обрабатывают стерильным вазелиновым маслом, после чего катетер снова кладут в лоток.

3) Левой рукой раздвигают половые губы, а правой тщательно обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и наружные половые органы тампоном с фурацилином в направлении сверху вниз.

4) Затем захватывают пинцетом катетер на 4-5 см от кончика катетера; периферический конец катетера удерживать 4 и 5 пальцами правой руки. Определяют наружное отверстие мочеиспускательного канала и осторожно вводят в него катетер на глубину 4-6 см. (Во избежание инфицирования нельзя допускать, чтобы катетер касался тела или одежды больной.)

5) Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея раздуть баллон на центральном конце катетера, для чего через дополнительный просвет катетера, оснащенный ниппельным устройством, шприцом вести стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанное на катетере.

5) После введения катетера из его наружного конца начинает вытекать моча. После прекращения самостоятельного выделения мочи можно слегка надавить на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря с целью удаления остаточной мочи.

6) По окончании процедуры катетер медленно выводят. Желательно, чтобы при этом небольшое количество мочи вышло из мочевого пузыря или катетера и омыло мочеиспускательный канал.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин мягким катетером:

1) Вводить катетер мужчинам значительно труднее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 22-25 см и образует два физиологических сужения.

2) Больного укладывают на спину; ноги у него должны быть согнуты в коленях. Между ног ставят лоток. Врач располагается справа от больного. Головку полового члена обрабатывают ватным тампоном, смоченным фурацилином (либо борной кислотой). Пинцетом, находящимся в правой руке, берут катетер, отступив от его внутреннего конца на 5-6 см. Катетер, предварительно смазывают стерильным вазелиновым маслом. Левой рукой захватывают наружный конец катетера и зажимают его между IV и V пальцами правой руки. Внутренний конец катетера смазывают вазелиновым маслом. Указательным и большим пальцами левой руки захватывают головку полового члена и сдавливают её. При этом раскрывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Половой член слегка натягивают по срединной линии. Без резких усилий продвигают катетер по ходу канала на 4-5 см, затем перехватывают пинцетом ещё на 5 см и медленно вводят глубже до появления мочи. Наружный конец катетера опускают в лоток.

3) Для фиксации самозакрепляющегося катетера Фоллея раздуть баллон на центральном конце катетера, для этого через до-полнительный просвет катетера, оснащенный ниппельным устройством, шприцом ввести стерильную жидкость (ни в коем случае не газ!) в количестве, указанном на катетере.

3) После прекращения самостоятельного выделения мочи из катетера рукой слегка надавливают на переднюю брюшную стенку в области мочевого пузыря. Если в этом случае выделение мочи не происходит, медленно удаляют катетер из мочевого пузыря или же (после удаления мочи) через катетер в мочевой пузырь вводят необходимое ЛС.

4) Использованные катетеры помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Осложнения:

Повреждение стенки уретры, кровотечение из уретры, создание ложного хода.

183. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: D. spinarum 26 см., D.cristarum 29 см., D. trochanterica 31 см., C. externa 21 см. Индекс Соловьева 16 см

Измерение наружных размеров таза:

1) Distantia spinarum (DS) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). В норме = 25-26 см.

2) Distantia cristarum (DC) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). В норме = 28-29 см.

3) Distantia trochanterica (DT) - расстояние между наиболее выдающимися точками больших вертелов бедренных костей (trochanter major). В норме = 31-32 см.

4) Conjugata externa, или размер Бодилока (CE) - наружная конъюгата, расстояние между верхненаружным краем лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которая находится под выступом остистого отростка V поясничного позвонка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). В норме = 20-21 см.

5) Conjugata diagonalis -- диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим.

6) Conjugata vera (CV) - истинная конъюгата, то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11 см). Методы определения истинной конъюгаты:

- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

- из значения conjugata diagonalis вычитают 1,5-2 см. При этом учитывают индекс Соловьёва: если индекс больше 15,5 то вычитаем 2 см, если меньше, то вычитаем 1,5 см.

2. Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-15 см. Если индекс 15,5 см и более, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

В завистимости от изменений тех или иных размеров таза, определяют форму узкого таза:

а) с уменьшением прямого размера широкой части полости таза - уменьшение только прямого размера широкой чатси полости, укорочение лонно-крестцового размера.

а) поперечносуженный - уменьшены поперечные размеры

б) простой плоский - уменьшены прямые размеры

в) плоскорахитический - уменьшены прямые размеры, характерно уменьшение d. cristarum (становится практически равной d. spinarum). Такие измения объясняются развёрнутыми крыльями подвздошных костей, в результате чего эти два размера сближаются.

г) общеравномерносуженный - уменьшение всех размеров на одинаковую величину

д) общесуженный таз - уменьшение всех размеров, но прямые размеры укорочены больше остальных

Формы таза DS DC DT CE CD CV

Нормальный 25-26 28-29 31-32 20 12,5-13,0 11

С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 31 18 (!) 12,5 9 (!)

Поперечносуженный 24 (!) 27 (!) 30 (!) 20 12,5 11

Простой плоский 26 29 31 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Плоскорахитический 26 26 (!) 31 17 (!) 10 (!) 8 (!)

Общеравномерносуженный 23 (!) 26 (!) 29 (!) 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Общесуженный плоский 24 (!) 26 (!) 28 (!) 16 (!!) 9 (!!) 7 (!!)

Примечание: знаком (!) отмечены размеры, которые уменьшаются при какой-либо форме таза.

В завистимости от величины истинной конъюгаты определяют степень сужения таза (классификация по Красовскому):

- 1 степень 9-11 см

- 2 степень 7-9 см

- 3 степень менее 7 см По старой классификации выделялось 4 степени сужения: 1 (9-11 см), 2 (7,5-9 см), 3 (6,5-7,5 см), 4 (менее 6,5 см).

Данные в условии задачи размеры таза в пределах нормальных значений. Увеличен только индекс Соловьёва, что может указывать на увеличение толщины костей таза и уменьшение размеров полости таза.



184. Выполнение непрямого массажа сердца

Показания:

Внезапная остановка сердца (асистолия), Фибрилляция желудочков.

Основные признаки остановки сердца:

Потеря сознания, Отсутствие пульса на сонных артериях, Отсутствие сердечных тонов, Остановка дыхания, Бледность или синюшность кожных покровов, Расширение зрачков, Судороги.

Техника:

При диагностировании остановки сердца необходимо немедленно приступить к реанимации -- к массажу сердца и искусственному дыханию. Без реанимационных мероприятий через 3-4 мин после остановки сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация), т.е. смерть мозга.

Непрямой массаж сердца эффективен только при одновременном проведении искусственного дыхания.

Положение больного -- лёжа на спине и на жёсткой поверхности.

Непрямой массаж сердца могут проводить один или два реаниматолога.

1. При проведении непрямого массажа сердца одним реаниматологом больной должен лежать на спине с запрокинутой головой. Носовым платком или куском бинта очищают его полость рта. Реаниматолог располагается слева от больного, при необходимости опускается на колени. Делают 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Затем ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка), а сверху на эту руку под углом 60-90° кладут ладонь правой руки в таком положении, что кисть упруго разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы не касаются левой кисти и грудной клетки. Начинают сильно и резко надавливать на грудину, на мгновение задерживая руки в максимально низкой точке и тут же отпуская их. При проведении непрямого массажа сердца необходимо применять не только силу рук, но и надавливать на грудину всем своим телом. Амплитуда движений грудины должна составлять 4-5 см. Один цикл «надавливание-отпускание» должен составлять не более 1 с. Через каждые 30 циклов отпускают руки и делают 2 частых и сильных вдоха методом «рота в рот» или «рот в нос».

2. Непрямой массаж сердца, проводимый двумя реаниматологами. Больной лежит на спине с запрокинутой головой, один реаниматолог располагается слева от него и начинает закрытый массаж сердца с частотой 100 в минуту, а другой реаниматолог, расположившись у изголовья с противоположной стороны, проводит искусственное дыхание («рот в рот» или с помощью дыхательного аппарата с маской). При этом необходимо соблюдать периодичность: на каждые 30 надавливаний на грудину делают 2 вдоха.

3. У маленьких детей непрямой массаж сердца проводят одной рукой, а у новорожденных достаточно давления двух пальцев. Частота массажа у них должна составлять от 100 до 120 раз в минуту.

Признаки эффективности непрямого массажа -- сужение широких зрачков, появление передаточного пульса на сонных артерий, появление розовой окраски кожи, появление самостоятельного дыхания и сознания больного. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности (до появления ритмичных сокращений сердца и пульса на периферических артериях) и стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.ст.

Массаж может быть прекращён в связи с неэффективностью -- при отсутствии сердечных сокращений через 30 мин.

Параллельно с массажем сердца и искусственным дыханием обычно проводят и соответствующую лекарственную терапию.

Гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматора, Переломы рёбер. Эти осложнения специального лечения не требуют. У пожилых людей могут быть множественные переломы рёбер, а также повреждения лёгких с развитием закрытого пневмоторакса.



185. Техника забора крови и оценка результатов исследования глюкозы крови натощак, амилазы крови, диастазы мочи

Показания:

Выявление метаболических нарушений, характера и тяжести органопатологии, сопутствующих заболеваний.

Взятие крови для биохимического исследования производят из вены утром натощак, в экстренной ситуации -- в любое время.

Основной показатель углеводного обмена -- уровень глюкозы в плазме крови. Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, её количество можно определять в цельной крови, а также в плазме и сыворотке крови.

Нормальные значения глюкозы в плазме крови, взятой натощак, составляют 3,3-5,5 ммоль/л (для лиц в возрасте до 50 лет) и 4,4-6,2 ммоль/л (для лиц старше 50 лет). Повышение концентрации глюкозы более 6,2 ммоль/л называют гипергликемией, а её снижении менее 3,3 ммоль/л -- гипогликемией.

Снижение содержания глюкозы плазмы крови менее 2,7 ммоль/л или её увеличение более 22 ммоль/л может приводить к развитию, соответственно, гипо- или гипергликемической комы. Глюкозурия обычно появляется при уровне глюкозы плазмы крови более 10 ммоль/л.

Причины гипергликемии:

- Сахарный диабет 1-го или 2-го типа (недостаточная продукция инсулина или толерантность тканей к этому гормону).

- Заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия).

- Заболевания надпочечников, сопровождающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикоидов (феохромоцитома и др.).

- Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы).

- Побочное действие некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, левотироксин натрия, препараты АКТГ, эпинефрин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).

- Преходящая физиологическая гипергликемия (приём пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное эмоциональное напряжение, стресс).

- Тиреотоксикоз.

Причины гипогликемии:

- Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.

- Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из бета-клеток островков Лангерганса (синдром Золлингера-Эллисона).

- Интоксикации (тяжёлые отравления мышьяком, хлороформом, этанолом и др.), протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза.

- Заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз, гипопитуитаризм и др.).

- Опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени).

- Заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтериты, последствия гастрэктомии, панкреатическая диарея и др.).

- Алиментарная гипогликемия (длительное голодание).

альфа-Амилаза, показатель: 35-120 МЕ/л.

Фермент катализирует расщепление (гидролиз) крахмала, гликогена и некоторых других полисахаридов до мальтазы, декстринов и других олигосахаридов. б-Амилаза сыворотки крови состоит, главным образом, из двух изоферментов: панкреатического и слюнного. Около 60-70% общей активности б-амилазы сыворотки крови приходится на слюнной изофермент (S-тип) и только 30-40% -- на панкреатический (Р-тип).

Основные причины повышения активности фермента:

- Паротит.

- Заболевания поджелудочной железы (панкреатит, рак поджелудочной железы, диабетический кетоацидоз).

- Почечная недостаточность (за счёт уменьшения экскреции б-амилазы с мочой).

- Некоторые другие заболевания (бронхогенный рак лёгкого, опухоль яичников, обтурационная кишечная непроходимость, перитонит, острый аппендицит, ожоги, холецистит и др.).

Диастаза (или альфа-амилаза) мочи, показатель: 16-64 Ед/л (0,04-0,30 МЕ/мин).

Диастаза попадает в мочу благодаря клубочковой фильтрации. Анализ мочи на диастазу часто назначают в совокупности с анализом крови на амилазу. В таком комплексном подходе можно учесть все погрешности, такие как заболевания почек (когда при почечной патологии больные выделяют меньше диастазы, но в крови ее уровень повышен). При почечной недостаточности диастаза в моче отсутствует.

186. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность

Алгоритм выполнения навыка:

1) Больного укладывают так, чтобы нижние конечности находились в возвышенном положении. Лучше всего компрессионный бандаж накладывать утром, до подъема с постели, а снимать вечером перед сном.

2) Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающим образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении.

3) Бинтование начинают со стороны основания большого пальца, через подъем к основанию мизинца и дальше к своду стопы, снова возвращаясь к основанию большого пальца. Оборачивают стопу 2-3 раза, каждый последующий виток должен перекрывать предыдущий на 2/3. Пальцы должны оставаться открытыми. Следующим туром захватывают пятку в виде «гамачка».

4) Захватив пятку, закрепляют этот виток переходом на подъем, а затем под свод стопы и снова возвращаются к подъёму для повторного захвата пятки.

5) Возвращают виток на свод стопы, далее к подъёму, захватывают ахиллово сухожилие и оборачивают бинтом голеностопный сустав.

6) Продолжают бинтовать вверх. Бинтование заканчивают обычно в области подколенной ямки, где конец бинта закрепляют безопасной булавкой.

7) Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов.

8) Бинт должен следовать форме конечности для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно. Это обеспечит его прочную фиксацию.

9) Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3 (50-70%).

10) Необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных или поролоновых подушечек.

11) При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет.



187. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: D. spinarum 27 см., D.cristarum 27 см., D. trochanterica 30 см., C. externa 18 см., Индекс Соловьева 17 см

Измерение наружных размеров таза:

1) Distantia spinarum (DS) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). В норме = 25-26 см.

2) Distantia cristarum (DC) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). В норме = 28-29 см.

3) Distantia trochanterica (DT) - расстояние между наиболее выдающимися точками больших вертелов бедренных костей (trochanter major). В норме = 31-32 см.

4) Conjugata externa, или размер Бодилока (CE) - наружная конъюгата, расстояние между верхненаружным краем лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которая находится под выступом остистого отростка V поясничного позвонка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). В норме = 20-21 см.

5) Conjugata diagonalis -- диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим.

6) Conjugata vera (CV) - истинная конъюгата, то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11 см). Методы определения истинной конъюгаты:

- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

- из значения conjugata diagonalis вычитают 1,5-2 см. При этом учитывают индекс Соловьёва: если индекс больше 15,5 то вычитаем 2 см, если меньше, то вычитаем 1,5 см.

2. Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-15 см. Если индекс 15,5 см и более, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

В завистимости от изменений тех или иных размеров таза, определяют форму узкого таза:

а) с уменьшением прямого размера широкой части полости таза - уменьшение только прямого размера широкой чатси полости, укорочение лонно-крестцового размера.

а) поперечносуженный - уменьшены поперечные размеры

б) простой плоский - уменьшены прямые размеры

в) плоскорахитический - уменьшены прямые размеры, характерно уменьшение d. cristarum (становится практически равной d. spinarum). Такие измения объясняются развёрнутыми крыльями подвздошных костей, в результате чего эти два размера сближаются.

г) общеравномерносуженный - уменьшение всех размеров на одинаковую величину

д) общесуженный таз - уменьшение всех размеров, но прямые размеры укорочены больше остальных

Формы таза DS DC DT CE CD CV

Нормальный 25-26 28-29 31-32 20 12,5-13,0 11

С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 31 18 (!) 12,5 9 (!)

Поперечносуженный 24 (!) 27 (!) 30 (!) 20 12,5 11

Простой плоский 26 29 31 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Плоскорахитический 26 26 (!) 31 17 (!) 10 (!) 8 (!)

Общеравномерносуженный 23 (!) 26 (!) 29 (!) 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Общесуженный плоский 24 (!) 26 (!) 28 (!) 16 (!!) 9 (!!) 7 (!!)

Примечание: знаком (!) отмечены размеры, которые уменьшаются при какой-либо форме таза.

В завистимости от величины истинной конъюгаты определяют степень сужения таза (классификация по Красовскому):

- 1 степень 9-11 см

- 2 степень 7-9 см

- 3 степень менее 7 см

По старой классификации выделялось 4 степени сужения: 1 (9-11 см), 2 (7,5-9 см), 3 (6,5-7,5 см), 4 (менее 6,5 см).

Данные в условии задачи размеры таза указывают на уменьшение прямых размеров (т.к c. externa меньше нормы), а одинаковое значение d. spinarum и d. cristarum позволяют определить плоскорахитическую форму сужения. Вычисленная c. vera (18 - 9 = 9 см) говорит о 1 степени сужения. Однако если брать в расчет увеличенный индекс Соловьёва, то при вычислении истиной конъюгаты можно учесть повышенную толщину костей таза. В этом случае из величины наружной конъюгаты вычитаем не 9, а 10 см. Полученное значение c. vera (8 см) позволяет выставить 2 степень сужения.

188. Зондирование и промывание желудка

1. Зондирование желудка.

Показания:

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, Патологические состояния, сопровождающиеся нарушением секреторной функции желудка.

Противопоказания:

Желудочные кровотечения, Стеноз или дивертикул пищевода, Аневризма аорты, Тяжёлые заболевания сердца, Гипертоническая болезнь, Беременность и др.

Оснащение:

Желудочный зонд длиной 1-1,5 м с внутренним диаметром 2-3 мм, имеющий 2 отверстия на закруглённом конце.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациент сидит на стуле, манипулятор становится справа от больного. Зонд вводят до корня языка. Затем пациент должен постепенно заглатывать его до метки 40-45 см. При сильном рвотном рефлексе зонд можно ввести через нос. На наружный конец зонда надевают шприц, с помощью которого периодически отсасывают содержимое желудка.

3) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

4) После введения зонда отсасывают всё содержимое желудка (порция натощак); в течение следующего часа через каждые 15 мин откачивают всё содержимое желудка, исследуя секрецию голодного желудка (базальная секреция). Затем применяют энтеральный или парентеральный раздражитель желудочной секреции и исследуют стимулированную секрецию желудка. Энтеральный раздражитель (пробный завтрак), например бульонный, капустный, вводят через зонд. Физиологичным считается 7-10% отвар сухой капусты; после его введения 1-ю ориентировочную порцию содержимого желудка откачивают через 10 мин, затем через 15 мин извлекают всё содержимое и продолжают откачивать чистый желудочный сок в течение 1 ч каждые 15 мин. В качестве парентеральных раздражителей применяют гистамин, пентагастрин, инсулин. При проведении гистаминовой пробы гистамин вводят в дозе 0,01 мг/кг подкожно однократно или двукратно с интервалом в 30 мин или 1 ч, после чего в течение 1 или 2 часов (при двукратном введении) откачивают всё содержимое желудка каждые 15 мин. Для максимальной стимуляции гистамин применяют в дозе 0,04 мг/кг.

5) Проводят определение физических свойств полученного желудочного сока, химическое определение соляной кислоты, пепсина, а также микроскопическое исследование.

2. Промывание желудка (проводят с лечебной и диагностической целью).

Показания:

Отравление ядами или недоброкачественной пищей, Заболевания желудка (сужение привратника, уремический гастрит, гастрит с усиленным слизеобразованием), Парез кишечника.

Противопоказания:

Пищеводные и желудочные кровотечения, Выраженная сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, Эпилепсия, Беременность, Стенозы глотки и пищевода.

Оснащение:

Толстый желудочный зонд длиной 1-1,5 м, стеклянная воронка ёмкостью 0,5-1 л, кувшин, таз или ведро для промывных вод, стерильная ёмкость для промывных вод, тёплая вода (37-38 °С) -- 10-12 л, клеёнчатый фартук или простыня.

Для промывания желудка используют специальный зонд из эластичной резины с толстыми неспадающимися стенками. Диаметр зонда составляет 10-12 мм, просвет -- около 8 мм. Конец зонда, который вводится в желудок, закруглён и заканчивается слепо. На боковых поверхностях зонда у его конца имеются 2 овальных отверстия с закруглёнными краями. Обычно на расстоянии 40 см от слепого конца зонда наносится метка -- ориентир для глубины введения зонда.

Техника:

1) Определяется необходимая для попадания в полость желудка длина зонда. Она равна расстоянию от пупка до резцов с прибавлением ширины ладони (или росту больного в см минус 100).

2) Пациента усаживают на стул; голова у него должна быть слегка наклонена вперёд, ноги разведены, между ними ставят таз или ведро. Если во рту имеются съёмные протезы или зубы, их удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком или простынёй. Если пациент находится в бессознательном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи в положении лёжа.

3) Перед введением зонд должен быть прокипячён и оставлен в воде (сухой зонд гораздо труднее проходит по пищеводу). Больному следует объяснить, что зонд во время введения нельзя сдавливать зубами и выдёргивать, дышать следует через нос, делая глотательные движения.

4) Врач становится справа от больного, левой рукой охватывает шею и этой же рукой поддерживает зонд у рта. Правой рукой зонд проталкивается в желудок.

5) Больного просят широко открыть рот, сказать «А-а» и глубоко дышать через нос. Быстрым движением вводят зонд за корень языка. После этого больному предлагают закрыть рот и сделать глотательные движения. В этот момент быстрыми движениями зонд продвигают по пищеводу, пока метка на зонде не окажется у резцов. Больной должен постоянно глубоко дышать через нос. Тем самым отвлекается его внимание от неприятных ощущений. Если появляется кашель, зонд нужно извлечь и переждать, пока кашель не пройдёт.

6) Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь.

7) После доведения зонда до метки к его наружному концу присоединяют стеклянную воронку и опускают её до уровня колен (чтобы не ввести воздух в желудок). Нередко содержимое желудка тут же начинает заполнять воронку. Его сливают в отдельную ёмкость для исследования.

8) Начинают промывание желудка. С этой целью воронку заполняют водой, поднимают выше уровня рта больного на 15-25 см и следят за убывающей жидкостью. Как только вода доходит до суженной части воронки, последнюю опускают вниз до уровня колен и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Содержимое воронки выливают или собирают для анализа. Эту процедуру повторяют многократно до получения чистых промывных вод. На промывание желудка обычно расходуется 10-12 л воды.

9) После завершения промывания зонд быстрым движением извлекают из желудка и помещают в 3% раствор хлорамина на 1 ч.

Возможные осложнения:

Кровотечения, Разрыв пищевода или желудка зондом, Попадание зонда в трахею (обычно у лиц, находящихся в бессознательном состоянии).

189. Оказание неотложной помощи при утоплении

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие.

Порядок выполнения действий при утоплении:

1. Если пострадавший в сознании, необходимо успокоить его, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть тело, переодеть в сухое белье, дать крепкий горячий чай или кофе и направить в больницу.

2. Если утонувший извлечен из воды в бессознательном состоянии, но пульс и дыхание сохранены, его следует немедленно отвезти в больницу.

3. Если у пострадавшего отсутствует дыхание, и нет пульса, оживление необходимо начать немедленно:

1) после извлечения из воды следует проверить проходимость верхних дыхательных путей пальцами, введенными в рот (очистить рот от водорослей, ила, песка);

2) положить его на живот, затем обеими руками приподнять и потрясти, чтобы из желудка и дыхательных путей вылилась вода. Для удаления воды из легких используется и такой прием: оказывающий помощь укладывает пострадавшего на колено своей согнутой ноги лицом вниз и резкими толчкообразными движениями сжимает его грудную клетку в течение 10-15 секунд;

3) после этих мероприятий, которые не должны занимать более 20-30 с., необходимо тотчас же приступить к ИВЛ способом «рот в рот» и одновременно к непрямому массажу сердца. ИВЛ должна проводиться непрерывно до стойкого восстановления самостоятельного дыхания или до появления явных трупных признаков;

4) Госпитализация больных после утопления абсолютно обязательна, так как всегда имеется опасность развития синдрома «вторичного утопления». Этот синдром характеризуется развитием повторного отёка лёгких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжёлой пневмонии. Клинически проявляется болями в груди, ощущением нехватки воздуха, усилением цианоза, появлением кашля, кровохарканья.

Лечение на госпитальном этапе.

В стационаре, после восстановления сердечной деятельности и нормализации дыхания, выбор метода интенсивной терапии зависит от того, в какой воде (пресной или морской) утонул больной. При утоплении в пресной воде основные внимания уделяются борьбе с гемолизом и острой почечной недостаточностью, во втором случае - устранению электролитных нарушений и гиповолемии. Во всех случаях проводится оксигенотерапия, дыхательных путей, лечение ателектазов и пневмонии.

Особенности стационарного лечения при утоплении:

- Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.

- Как можно раньше - перевод на искусственную вентиляцию легких.

- ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил).

- К эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ ("рот-в-рот", мешком Амбу).

1. Устранение последствий психической травмы и переохлаждения.

а) Пункция или катетеризация периферической или центральной вены.

б) Седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

в) Натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно.

г) Активное согревание пострадавшего.

2. Кислородотерапия - 100% кислород через маску наркозного аппарата и кислородного ингалятора:

- через 15-20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты: унитиол 5% раствор - 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10кг в одном шприце с унитиолом, альфа-токоферол 20-40 мг/кг внутримышечно;

- при клинических признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу.

3. Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза: реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5-10% раствор глюкозы - 800-1000 мл внутривенно; гидрокарбонат натрия 4-5% раствор - 400-600 мл внутривенно.

4. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

натрия оксибутират - 80-100 мг/кг (60-70 мл),

антигистаминные препараты (пипольфенон, супрастин, димедрол) - 1-2 мл внутривенно;

М-холинолитики (атропин, метацин) - 0,1% раствор - 0,5-1 мл внутривенно.

5. Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.

190. Обработка пролежней

Пролежни - некроз мягких тканей, обусловленный нарушением кровообращения в них вследствие сдавления.

Диагностика:

- бледность кожи, затем цианоз; отечность тканей;

- отслойка эпидермиса;

- пузырьки с красно-бурым содержимым;

- красноватые или фиолетовые ранки, образующиеся после опорожнения пузырьков;

- некроз кожи и глубже лежащих тканей, а в тяжелых случаях -надкостницы и поверхностных слоев кости в виде сухой, а при присоединении инфекции - влажной гангрены.

Профилактика пролежней:

- поворачивать больных в постели через каждые 2 часа и оставлять в этом положении на несколько минут;

- следить за чистотой постельного и нательного белья, на нем не должно быть складок. Необходимо 2-3 раза в день перестилать постель больного;

- следить за чистотой кожных покровов;

- делать легкий массаж, протирать кожу раствором камфорного спирта, туалетной водой, присыпать тальком;

- под крестец и копчик подкладывать резиновый круг или резиновое судно, покрытое пленкой, под пятки и локти подкладывать ватно-марлевые круги;

- своевременное удаление дренажей, трахеостом, замена гипсовой повязки или лечебной шины при появлении болей в областях, где потенциально могут образовываться пролежни.

- кожу в местах мацерации обмывать холодной водой с мылом, протирать спиртом и припудривать.

Обработка пролежней:

а) При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цвета без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из раство-ров: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

б) При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, поражённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

в) Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульсией и др.

г) При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану про-мывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверх-ность пролежней покрывают асептической повязкой.

В настоящее время для профилактики пролежней разработана так называемая противопролежневая система, представляющая собой специально сконструированный матрас. Благодаря автоматическому компрессору ячейки матраса заполняются воздухом каждые 5-10 мин, вследствие чего изменяется степень сдавления тканей больного. Массаж тканей путём изменения давления на поверхность тела пациента поддерживает в них нормальную микроциркуляцию крови, обеспечивая снабжение кожи и подкожной клетчатки питательными веществами и кислородом.

191. Дайте оценку таза женщины по его наружным размерам: D. spinarum 22 см., D.cristarum 26 см., D. trochanterica 28 см., C. externa 17 см. Индекс Соловьева 16 см

Измерение наружных размеров таза:

1) Distantia spinarum (DS) - расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior). В норме = 25-26 см.

2) Distantia cristarum (DC) - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei). В норме = 28-29 см.

3) Distantia trochanterica (DT) - расстояние между наиболее выдающимися точками больших вертелов бедренных костей (trochanter major). В норме = 31-32 см.

4) Conjugata externa, или размер Бодилока (CE) - наружная конъюгата, расстояние между верхненаружным краем лонного сочленения и надкрестцовой ямкой, которая находится под выступом остистого отростка V поясничного позвонка (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом ромба Михаэлиса). В норме = 20-21 см.

5) Conjugata diagonalis -- диагональная конъюгата, расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим.

6) Conjugata vera (CV) - истинная конъюгата, то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11 см). Методы определения истинной конъюгаты:

- из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

- из значения conjugata diagonalis вычитают 1,5-2 см. При этом учитывают индекс Соловьёва: если индекс больше 15,5 то вычитаем 2 см, если меньше, то вычитаем 1,5 см.

2. Измерение индекса Соловьева:

Для суждения о толщине костей таза известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава (индекса Соловьева). Средняя величина этой окружности - 14-15 см. Если индекс 15,5 см и более, то можно предположить, что кости таза массивные и размеры полости малого таза меньше, чем можно было ожидать по данным измерения большого таза.

В завистимости от изменений тех или иных размеров таза, определяют форму узкого таза:

а) с уменьшением прямого размера широкой части полости таза - уменьшение только прямого размера широкой чатси полости, укорочение лонно-крестцового размера.

а) поперечносуженный - уменьшены поперечные размеры

б) простой плоский - уменьшены прямые размеры

в) плоскорахитический - уменьшены прямые размеры, характерно уменьшение d. cristarum (становится практически равной d. spinarum). Такие измения объясняются развёрнутыми крыльями подвздошных костей, в результате чего эти два размера сближаются.

г) общеравномерносуженный - уменьшение всех размеров на одинаковую величину

д) общесуженный таз - уменьшение всех размеров, но прямые размеры укорочены больше остальных

Формы таза DS DC DT CE CD CV

Нормальный 25-26 28-29 31-32 20 12,5-13,0 11

С уменьшением прямого размера широкой части полости таза 26 29 31 18 (!) 12,5 9 (!)

Поперечносуженный 24 (!) 27 (!) 30 (!) 20 12,5 11

Простой плоский 26 29 31 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Плоскорахитический 26 26 (!) 31 17 (!) 10 (!) 8 (!)

Общеравномерносуженный 23 (!) 26 (!) 29 (!) 18 (!) 11 (!) 9 (!)

Общесуженный плоский 24 (!) 26 (!) 28 (!) 16 (!!) 9 (!!) 7 (!!)

Примечание: знаком (!) отмечены размеры, которые уменьшаются при какой-либо форме таза.

В завистимости от величины истинной конъюгаты определяют степень сужения таза (классификация по Красовскому):

- 1 степень 9-11 см

- 2 степень 7-9 см

- 3 степень менее 7 см

По старой классификации выделялось 4 степени сужения: 1 (9-11 см), 2 (7,5-9 см), 3 (6,5-7,5 см), 4 (менее 6,5 см).

Данные в условии задачи размеры таза указывают на уменьшение как поперечных, так и прямых размеров, а уменьшение всех размеров на одинаковую величину (c. externa и поперечные размеры уменьшены на 3 см) позволяют определить общеравномерносуженную форму таза. Вычисленная c. vera (17 - 9 = 8 см) говорит о 2 степени сужения.

192. Наложение калоприемника

Алгоритм выполнения навыка:

1. Кожу вокруг стомы обработать спиртом, высушить.

2. Подготовить мешок (калоприёмник), при необходимости довырезать стартовое отверстие соответственно размеру стомы.

3. Приклеить мешок к коже вокруг колостомы.

4. Убедиться в плотном прилегании калоприёмника к коже вокруг стомы.

193. Проведение влагалищного исследования в амбулаторной практике

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; состояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

4. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

5. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

6. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

7. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

8. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

9. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

10. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях -- неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах -- уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) -- имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах -- в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

11. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

12. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

13. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно матки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).



194. Выполнение ручного классического пособия в родах при тазовом предлежании плода

...