Основы терапии

К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлчные кислоты, инфицирование Helicobacter pylori, НПВС, алкоголь.

Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизистой оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.

Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболочки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование Helicobacter pylori. Для возникновения язвенной болезни большое значение, бесспорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звеньях патогенеза этого заболевания. К важным факторам образования язвы также относят неблагоприятное влияние окружающей среды: стрессы, нарушение диеты, курение и пр.

Клинические проявления Характерные признаки - боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши.

Боли локализуются в эпигастральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи - ранние (через 30-40 мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3 -4 ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока.

На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает.

Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими).

Возможны изжога и отрыжка. При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.

Инструментальные методы исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС - основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачественности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образования обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться злокачественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС производят забор материала для исследования на Helicobacter pylori.

Исследование кислотообразующей функции желудка Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:

после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка);

при гиперкальциемии любого происхождения;

*после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва;

при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы. Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), т.е. синдроме Золлингера-Эллисона, для которого характерна высокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оценивают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости. Рентгенологическое исследование При рентгенологическом исследовании (с контрастированием взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симптом «ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен склеротический деформирующий слизистую оболочку процесс.

Осложнения К осложнениям язвенной болезни (развиваются у 2 0% больных) относят следующие. * Перфорация язвы.

Кровотечение.

Стеноз привратника.

Пенетрация в смежный орган.

Малигнизация язвы. Перфорация язвы часто характеризуется выраженной «кинжальной» болью в животе с последующим развитием острого перитонита. Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимлтомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь. Стеноз привратника возникает чаше у больных с локализацией язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. С нарастанием степени стеноза больные отмечают, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника - упорная рвота, которая может сопровождаться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недостаточности. При пальпаиии и лёгком поколачивании в эпигастральной области выявляют шум «плеска». Причину стеноза устанавливают при ФЭГДС и биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых гипертрофии привратника). Пенетрация язвы. Под этим термином понимают распространение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значений, увеличением СОЭ.



47. Жалобы больных с заболеваниями кишечника. Нарушения стула (поносы, запоры)

боли в животе;

вздутие живота (метеоризм);

поносы;

запоры;

наличие патологических примесей в кале.

Боли При оценке этой наиболее частой жалобы следует уточнить у больного локализацию боли. Необходимо выяснить, в каком месте боль началась и меняет ли она свою локализацию, какова выраженность болевых ощущений. Существенно помочь диагностике может выяснение временных характеристик боли.

Началась ли боль внезапно или постепенно? Когда?

Как долго длятся болевые ощущения?

Какова суточная, недельная или месячная динамика боли?

Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на нее приём пищи, антацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоциональное напряжение, а также изменение положения тела?

Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструациями?

Какие ешё симптомы сопутствуют боли, и в какой последовательности они возникают?

По происхождению боль в животе может быть висцеральной, париетальной отражённой или соматической.

Висцеральная боль возникает в результате спастических сокращений или перерастяжения полых органов, таких как кишечник или жёлчные протоки. Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы. По своему характеру висцеральная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей, режущей. Интенсивные боли могут сопровождаться усилением потоотделения, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства.

Соматическая боль, обусловленная раздражением пристеночной брюшины, носит постоянный, ноющий характер, по интенсивности может превосходить висцеральную и имеет обычно более чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины. Она усиливается при движениях больного, при кашле, поэтому больные, испытывающие эту боль, предпочитают лежать.

Отражённая боль - боль, для описания которой используют термин «иррадиация боли». Локализуется в участках тела, получающих общую с пораженными органами иннервацию. Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов грудной клетки, позвоночника или таза. Среди частых вариантов болевого абдоминального синдрома необходимо назвать в первую очередь кишечную колику. Боли при ней носят приступообразный характер, локализуются около пупка ши в других областях и обусловлены избыточной сократительной активностью (спазмом) ГМК кишечной стенки вследствие её раздражения содержимым, особенно газами. Боль также может быть обусловлена воспалительным процессом в кишечнике, наличием гельминтов, каловых пробок, поражением нервной системы. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных позывах к дефекации (тенезмы).

Метеоризм

Метеоризм - вздутие живота вследствие скопления в кишечнике газов. При наличии метеоризма необходимо выяснить, вызывает ли эти явления приём какой-либо конкретной пищи, в частности молока или молочных продуктов - в этом случае образование газов связано с недостаточностью лактазы в кишечнике.

Диарея

Диарея (понос) - учащённая дефекация, обычно с увеличением количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). В целом в сутки через кишечник проходит приблизительно 8 - 10 л жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желёз, желудка, жёлчь, сок поджелудочной железы и кишечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой кишке. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделении в сутки более 200г. Диарею наиболее часто наблюдают при заболеваниях толстой кишки. Патогенетические разновидности диарей

Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздражённого кишечника.

Осмотическую диарею вызывают осмотически активные вещества (например, осмотические слабительные). Осмотическая диарея всегда проходит при голодании.

Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие секрецию жидкости в просвет кишки, - бактериальные токсины (например, холерный), гормоны (например, гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид), слабительные, жирные и жёлчные кислоты.

Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника. По течению выделяют острую и хроническую диарею.

Острая диарея Острая диарея - внезапное учащение стула более 3 раз в сутки, сопровождающееся, как правило, изменением его консистенции (разжижением). Причинами острой диареи моїуг быть следующие состояния.

Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии.

Пищевые токсикоинфекции.

Отравления некоторыми веществами или лекарственными препаратами (ртуть-, мышьяксодержащими, гиперосмотическими веществами).

Нервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом случае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни).

Эндогенные интоксикации (уремический понос). Для выявления возбудителей кишечных заболеваний, в том числе при внезапно возникшей диарее, обязательно производят бактериологическое исследование кала. Нередко диарея прекращается самостоятельно, без специального лечения.

Хроническая диарея Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в сутки, продолжающееся дольше I мес) может быть обусловлена множеством причин.

Воспалительные заболевания кишечника: НЯК, болезнь Крона.

Приём лекарств, среди которых слабительные (которыми больные часто злоупотребляют), но особенно антибиотики, в том числе способствующие развитию псевдомембранозного колита (подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приводит к активизации микроорганизма - Clostridium difficile). Кроме того, к диарее может приводить приём магнийсодержащих антацидов и препаратов железа.

Злокачественные опухоли ЖКТ,

Гипертиреоз, СПИД.

Инфекиии - в первую очередь протозойные, например лямблиозные.

Варианты синдрома нарушенного всасывания (наследственно обусловленные - целиакия, приобретённые - заболевания поджелудочной железы и т.п.).

Функциональное нарушение моторики - синдром раздражённого кишечника.

Вопросы, которые следует задать больному с диареей

Какой была частота стула до настоящего заболевания?

Сколько раз в сутки бывает стул в настоящее время?

Имеется ли связь диареи с каким-либо видом пищи?

Как давно возникла диарея?

Просыпается ли пациент ночью из-за диареи?

Каковы цвет и консистенция стула?

Не отмечал ли пациент присутствия в стуле крови и слизи?

Не находился ли пациент в контакте с больным с аналогичными кишечными расстройствами?

Не беспокоит ли тошнота, рвота, похудание, боли?

Принимает ли пациент слабительные средства?

Не принимал ли пациент в последнее время антибактериальные средства? Частый жидкий стул малыми порциями, императивные позывы и тенезмы указывают на поражение дистального отдела толстой кишки.

Обильный стул (полифекалия) - признак поражения тонкой кишки. Стеаторея свидетельствует о патологии тонкой кишки или поджелудочной железы (важный признак синдрома нарушенного всасывания - мальабсорбции). Следует иметь в виду, что иногда под термином «понос*» сам больной может понимать недержание кала.

Запоры Запор - замедленное, затруднённое или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются, а содержание воды в каловых массах, как правило, снижено. Причины запоров разнообразны.

К запорам наиболее часто приводят особенности образа жизни и питания - недостаточная подвижность, сниженное содержание растительных волокон в пишевом рационе, недостаточное употребление жидкости.

Запоры могут возникать на фоне применения различных ЛС (например, опиатов, трици клических антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов, препаратов железа, холиноблокаторов). * К запорам приводят различные патологические состояния: опухоли, трещина заднего прохода (дефекация болезненна, поэтому пациент подавляет позыв), неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз).

Запоры могут быть одним из признаков депрессии, а также нервной анорексии, деменции. Каждому больному с жалобами на запоры, особенно в чередовании с поносами, необходимо провести исследование кала и ректосигмоскопию. Наличие патологических примесей в кале Наличие примесей (слизи, крови, гноя) и изменения характера стула важно уточнить уже при сборе анамнеза, так как эти изменения могут быть преходящими и исследование кала не позволит выявить каких-либо изменений.

Особенно важны указания больного на эпизоды мелены - выделения кала в виде липкой массы чёрного цвета (дёгтеобразный). Мелена - очевидный признак желудочно-кишечного кровотечения, о ней всегда необходимо расспрашивать больных с патологией ЖКТ.

Кровь может появляться в виде красных полос на поверхности кала, что характерно для трещин заднего прохода.

Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы типично появление стеатореи.

Появление слизи на поверхности кала в виде комочков и тяжей - признак поражения толстой кишки.

Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли), а также при прорыве абсцесса, расположенного вблизи прямой кишки.

48. Лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника. Исследование кала. Основные копрологические синдромы

Эндоскопия и биопсия С помощью эндоскопического исследования (например, колоноскопии) врач может оценить состояние слизистой оболочки кишечника, произвести некоторые манипуляции и взять материал для биопсии непосредственно из очага поражения. Существующие аппараты позволяют осмотреть большую часть толстой кишки, а также начальную часть тонкой кишки (при ФЭГДС). Эндоскопия и биопсия начальных отделов тонкой кишки имеют особое диагностическое значение у больных с нарушением всасывания и хронической диареей.

Колоноскопия имеет большое значение в диагностике прежде всего воспалительных, опухолевых заболеваний толстой кишки, а также для уточнения причин кишечного кровотечения. Дополнительно проводят бактериологическое и микроскопическое исследования воспалительного экссудата слизистой оболочки толстой кишки, полученного при ректороманоскопии.

Рентгенологическое исследование Рентгенография кишечника сопряжена с определёнными сложностями.

Петли кишечника плохо контрастируются.

Взаиморасположение различных отделов индивидуально и может сильно варьировать даже у одного и того же человека в разное время.

Тени от различных отделов кишечника накладываются друг на друга. Перед рентгенографией производят подготовку кишечника - очищение с помощью клизмы (не производят при неотложных состояниях, например острой кишечной непроходимости).

Обзорная рентгенография На обзорном рентгеновском снимке брюшной полости можно иногда обнаружить растяжение петель тонкой кишки с уровнями жидкости, скопления газа, интенсивные затенения, что позволяет предположить обтурацию, непроходимость кишечника.

Контрастное исследование Важный метод рентгенологического исследования кишечника - рентгенография (реже - рентгеноскопия) с введением контрастного вещества. В качестве такого вещества применяют обычно водную взвесь бария сульфата, которую дают выпить больному (при исследовании начального отдела тонкой кишки) или вводят с помощью клизмы (при исследовании толстой кишки; в этом случае метод называют ирригографией или ирригоскопией). В нормальных условиях бариевая взвесь, попавшая в желудок, через 30-45 мин поступает в тонкую кишку, через 3-6 ч её можно обнаружить в восходящей ободочной кишке, через сутки - в нисходящей ободочной кишке. Метод позволяет определить форму, размеры, расположение отделов кишечника, а также грубые изменения стенок кишечника (характер складок, тонус кишки, воспалительные изменения, сужения, расширения, объёмные образования стенки кишки и в её просвете).

Исследование кала Анализ кала позволяет выявить некоторые изменения - стеаторею, креаторею, амилорею и т.п.

Анализ кала включает: макро- и микроскопическое исследование, анализ на скрытую кровь и бактериологическое исследование.

Макроскопическое исследование кала Оценивают цвет каловых масс, консистенцию, форму, запах, наличие гноя, паразитов, слизи, крови, непереваренных остатков пищи. Нормальный коричневый цвет кала связан с присутствием в нём производных билирубина (стеркобилина). В случае нарушения желчевыделения кал становится серовато-белым (ахоличным). Характерен вид кала при стеаторее (вид «дрожжевого теста»), когда происходит нарушение всасывания жиров (синдром нарушенного всасывания). При кровотечениях из нижних отделов Ж КТ в кале обнаруживают алую кровь (опухоли толстой кишки, язвенный колит, острые инфекционные поражения, геморрой).

Микроскопическое исследование кала При микроскопическом исследовании частицу кала смешивают на стекле с каплей изотонического раствора натрия хлорида. При микроскопии можно обнаружить эритроциты, макрофаги, выявляемые в большом количестве при язвенных поражениях толстой кишки. Возможно также обнаружение цист простейших и яиц паразитов, непереваренных мышечных волокон и соединительной ткани. Для выявления яиц глистов анализ кала проводят многократно.

*Высокое содержание жиров в каловых массах (стеаторея) может свидетельствовать о прекращении поступления жёлчи в кишечник, нарушении функций поджелудочной железы, нарушении всасывания жиров в кишечнике.

Избыточное содержание в испражнениях крахмала (амилорею) можно наблюдать при нарушении функций поджелудочной железы или ускоренном прохождении пиши по кишечнику.

Наличие в кале большого количества растительных волокон может возникать при ускоренном прохождении пищи через толстую кишку (где происходит расщепление целлюлозы бактериями).

Исследование кала на скрытую кровь Исследование кала на скрытую кровь имеет значение для диагностики различных заболеваний Ж КТ и выявления причины анемии. Положительный результат может быть единственным первым признаком опухоли толстой кишки.

Исследование всасывания Исследование всасывания проводят при подозрении на синдром мальабсорбции, хронической диарее неясного происхождения и некоторых других заболеваниях. Наиболее часто для этого используют тест с D-ксилозой, позволяющий отличить нарушения пищеварения в желудке и кишечнике от нарушения всасывания. После приема 25 г. D - ксилозы в течение 5 ч не менее 5 г её должно выделиться с мочой. D - ксилоза не претерпевает особых превращений в организме человека и выводится в неизменённой форме, поэтому её низкое содержание в моче свидетельствует о нарушении всасывания (например, вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки). Возможно также исследование всасывания витамина В12. Для этого оцениваю и выделение с мочой витамина В12, меченного радиоактивным изотопом, после его приёма внутрь. У больных с пернипиозной анемией или выраженной недостаточностью функций поджелудочной железы витамин В12 плохо всасывается. Всасывание витамина В12 также наруш ается после резекции тощ ей киш ки, при тяжёлых инфильтративных поражениях и наруш ении внутрикишечного пищеварения.

Исследование крови Многие заболевания кишечника протекают с изменениями в периферической крови.

Анемию наблюдают при многих заболеваниях, сопровождающихся поражением киш ечника. Анемия может быть как микроцитарной (например, при наруш ении всасывания железа или кровопотере), так и макроцитарной (при нарушении всасывания ф олиевой кислоты и витамина В12),

Лейкоцитоз с увеличением количества нейтрофилов сопровождает различны е бактериальные киш ечные инф екции (дизентерия, сальмонеллёз, иерсиниоз), а также другие тяжёлые воспалительные поражения тонкой и толстой киш ки. Эозинофилия характерна для эозинофильного энтерита (особенно для энтерита, вызванного гельминтами).

Биохимическое исследование крови при заболеваниях кишечника может выявить разнообразные изменения. Например, для затяжной диареи характерно нарушение содержания электролитов. Снижение содержания сывороточного кальция, магния, цинка отражает увеличение каловых потерь, что наблюдают при наруш ении всасывания после обширной резекции киш ки, на фоне болезни Крона, спру.

При тяжёлом нарушении всасывания уменьшается содержание обшего белка в сыворотке крови или его отдельных фракций (альбумина, глобулинов, трансферрина). При этих же состояниях, как правило, снижен уровень холестерина. Возможно уменьшение содержания в крови протромбина. Определение содержания в сыворотке ряда гормонов, включая гастрин, вазоактивный интестинальный полипептид, соматостатин, тироксин, имеет диагностическое значение при выяснении причины затяжной диареи или нарушенного всасывания. В ряде случаев гастриномы (опухоли, секретирующие гастрин) проявляются только выраженной диареей и нарушением всасывания при отсутствии язвенной болезни. Тяжёлую диарею без стеатореи наблюдают при опухолях, секретирующих ВИП. Повышение содержания соматостатина и кальцитонина может наблюдаться при опухолях, продуцирующих эти гормоны, различной локализации; это состояние сопровождается также учащением стула.

Основные копрологические синдромы.

Недостаточность желудочного переваривания. Количество кала нормально, консистенция нормальная, запах гнилостный, рН щелочная, значительное количество непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, увеличено количество органических кислот.

Недостаточное поступление сока поджелудочной железы в тонкий кишечник. Количество кала увеличивается до 1 кг в сутки, консистенция его мазевидная, серовато-желтый цвет, запах зловонный, рН щелочная, много непереваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, внеклеточных крахмал и непереваренная клетчатка в большом количестве, амилаза. На поверхности кала капли жира.

Недостаточное поступление желчи в кишечник. Количество кала больше нормы, консистенция его мезевидная, цвет сероватый или белый, рН кислая, в кале много нейтрального жира. Реакция на жирные кислоты отрицательная, реакция на стеркобилин слабо положительная.

Ускоренная моторика тонких кишок. Количество кала увеличено, консистенция его может быть любая, хотя чаще жидкая, цвет кала светло-коричневый, много не переваренных мышечных волокон, много нейтрального жира, зёрен крахмала, не переваренной клетчатки. Морфинная проба (введение 1 мл морфина) вызывает замедление моторики кишечника.

Ускорение моторики толстой кишки. Объём (масса) кала увеличен. Кал жидкий, светло коричневый или желтый, много внутриклеточного крахмала, йодофильной флоры и клетчатки.

Ускорение моторики по тонким и толстым кишкам. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - зеленый, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, крахмала, большое количество клетчатки и йодфильной флоры.

Замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшается, консистенция его становится твердая - «овечий кал» или гетерогенный кал. Часто слизь смешанная с кусочками кала. Кал имеет гнилостный запах, содержит остатки не переваренной пищи в нормальных количествах.

Преобладание бродильных процессов (бродильная диспепсия). Количество кала больше нормы. Кал пенистый, с пузырьками газа, цувет его желтый, запах - кислый, рН кислая, много крахмала и клетчатки. Значительно увеличено количество органических кислот - 20-40 ед.

Преобладание процесса гниения (гнилостная диспепсия). Количества кала увеличивается. Консистенция его жидкая, цвет - темно - коричневый, запах - гнилостный, рН - щелочная, в кале много аммонийных солей, кристаллы трипельфосфатов, увеличивается содержание аммиака до 10-30 ед.

Признаки воспаления в кишечнике. В кале содержится большое количество слизи, лейкоцитов, гноя. Большое количество слущенного эпителия. Реакция Трибуле - Вишнякова (с сулемой) положительна.

Преобладание процессов транссудации. количество кала увеличивается, консистенция его кашеобразная или смешанная. В кале большое количество кишечного сока. Увеличивается количество слизи и резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова.

Преобладание процессов экссудации. Количество кала увеличивается. Консистенция его смешанная. В кале большое количество слизи, резко положительна реакция с трихлоруксусной кислотой.

Копрологические признаки энтерита. Количество кала увеличено, консистенция его жидкая, цвет - желтый или зеленоватый. В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, переваримой клетчатки, лейкоцитов, большое количество клеток слущенного эпителия. В кале содержится слизь перемешанная с калом, положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Имеются признаки кишечного дисбиоза.

Классическая модель энтерита.

Креаторея - большое количество мышечных волокон

Стеаторея - жира

Амилорея - крахмал.

Копрологические признаки колита (слизистая толстого кишечника воспалена). В кале много слизи не перемешанной с калом, большое количество лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительна реакция Трибуле - Вишнякова. Различная степень выраженности кишечного дисбиоза.

49. Желудочно-кишечное кровотечение (этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, оказание неотложной помощи)

Этот симптом всегда возникает как признак серьёзной патологии, при которой обычно необходима неотложная медицинская помощь. Выделяют следующие причины желудочно-кишечного кровотечения.

Язвенная болезнь.

» Гастрит или эрозия желудка.

» Эзофагит или язва пищевода.

Дуоденит.

» Разрывы варикозно расширенных вен пищевода (особенно часто при портальной гипертензии).

Опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки (распадающиеся или разрушающие кровеносные сосуды).

Разрывы слизистой оболочки в области гастроэзофагеального перехода (синдром Мэллори-Вейсса). Наиболее часто желудочно-кишечное кровотечение проявляется рвотой с примесью крови, а также меленой. Цвет рвотных масс зависит от количества крови и длительности её пребывания в желудке. Если кровь длительно контактирует с кислым желудочным содержимым, рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» (коричневого цвета со сгустками крови и непереваренной пищей), так как при взаимодействии с соляной кислотой гемоглобин крови преобразуется в солянокислый гематин. При значительном кровотечении вследствие повреждения крупного сосуда в рвоте содержится большое количество алой крови



50. Синдром мальабсорбции (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)

Синдром мальабсорбции - нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела, гиповитаминозом, анемией и гипопротеинемией.

Этиология и патогенез Нарушение всасывания может быть обусловлено изменениями на трех этапах усвоения пищи.

Недостаточность полостного пищеварения.

Гастрогенная недостаточность (резекция желудка, гастрэктомия, атрофический гастрит и др.)

Панкреатогенная недостаточность (хр. панкреатит и др.)

Нарушение мембранного пищеварения

Уменьшение площади всасывания (резекция тонкой кишки, целиакия и др.)

Ферментативная недостаточность щёточной каёмки (дисахаридазная недостаточность и др.)

Нарушение оттока расщеплённых компонентов (лимфатическая обструкция, «энтеропатия с потерей белка»)

Первичная кишечная лимфангиэктазия (болезнь Вальдмана)

Вторичная кишечная лимфангиэктазия (лимфома, гиперпластический гастрит Менетрис, болезнь Уиппла, застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия и др.)

При синдроме мальабсорбции может нарушаться всасывание различных веществ: жиров, углеводов, белков, микроэлементов и витаминов, жёлчных кислот.

Клинические проявления Синдром мальабсорбции может быть представлен избирательным снижением усвоения отдельных веществ (В12-дефицитная анем ия), однако чащ е имеет место наруш ение всасывания и усвоения нескольких компонентов пиши. Клинические проявления синдрома нарушенного всасывания включают следующие группы признаков.

Нарушение функций тонкой кишки в виде диареи, стеатореи, вздутия живота (метеоризма), болей. Эти проявления наблюдают наиболее часто, хотя в течение длительного времени существенные расстройства стула могут отсутствовать и нарушение всасывания можно выявить только при исследовании кала.

Снижение массы тела (в результате энергетического дефицита), нарушение роста, отёки (обусловленные в первую очередь гипоальбуминемией).

Симптомы, обусловленные недостатком отдельных компонентов пищи

Диагностика Исследование кала позволяет выявить повышение содержания нейтральных жиров (стеаторея). При употреблении в день 70 - 100 г. жиров количество их в кале не должно превышать 6 г/сут. В крови может быть снижено содержание альбумина, холестерина, протромбина, кальция, фосфора, железа, витаминов и пр. Тест с D - ксилозой применяют для диагностики синдрома нарушенного всасывания. Биопсия слизистой оболочки тошей кишки проводят для подтверждения диагноза целиакии, болезни Уиппла, амилоидоза, тропической спру, сопровождающихся синдромом нарушенного всасывания.

Рентгено контрастное исследование ЖКТ позволяет выявить расширение петель тонкой кишки (целиакия, склеродермия), участки уплотнения (лимфома, болезнь Уиппла, гранулематозы).

51. Расспрос больных с заболеваниями печени. Хронический гепатит (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)

Уже при расспросе больных с заболеваниями печени и жёлчных путей необходима постоянная «этиологическая настороженность».

Чрезвычайно важен эпидемиологический анамнез, например возможность заражения вирусами гепатита В, С, D и G при переливаниях крови и её компонентов, донорстве, а также у наркоманов, гомосексуалистов, медицинских работников (например, сотрудников отделений хронического гемодиализа, станций переливания крови), при оперативных вмешательствах, включая стоматологические.

В эпидемиологическом плане следует уточнить факт пребывания больного в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, жёлтой лихорадки.

Большое значение имеет выявление воздействия ЛС. Длительный приём фурадонина, тетрациклина, некоторых антигипертензивных препаратов (метилдопа), противотуберкулёзных средств (изониазид, этамбутол) может вызвать хронический лекарственный гепатит; некоторых психотропных средств - холестаз; эстрогенов (в том числе в составе пероральных контрацептивов) - синдром Бадда-Киари и образование камней жёлчного пузыря, а также желтуху беременных в III триместре беременности в результате холестаза.

Особенно внимательно следует расспросить пациента относительно приёма алкоголя.

Тщательный расспрос позволяет обнаружить ряд проявлений болезни печени уже на ранних этапах заболевания. Для болезней печени наиболее характерны следующие жалобы. Жалобы общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла. Мучительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время и лишающий больного сна. Желтуха (часто на момент осмотра желтухи не отмечают и выявить её можно только анамнестически; кроме того, расспрос позволяет оценить характер имеющейся у больного желтухи). Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена). Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка массы тела (за счёт накапливающейся жидкости).

Болевые ощущения пациенты зачастую описывают как тяжесть и давление в правом подреберье.

Боли могут быть связаны с раздражением брюшины, покрывающей печень, при перигепатите (например, в связи с опухолью или абсцессом печени). Они обычно носят интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья.

Растяжение капсулы печени в связи с увеличением органа (гепатомегалия) также обусловливает появление болевого синдрома, что наиболее часто наблюдают при застое крови в печени на фоне застойной сердечной недостаточности.

Болевые ощущения у пациентов с заболеваниями печени могут быть также обусловлены следующими состояниями.

При заболеваниях печени часто сопутствующие им хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки также могут быть причиной болей в животе.

Кожный зуд

Этот признак относят к достаточно типичным проявлениям болезней печени, сопровождающихся холестазом. Крайнюю степень кожного зуда (мучительный, усиливающийся ночью, лишающий больного сна, с большим количеством часто инфицирующихся кожных расчёсов) наблюдают при наличии внутрипечёночной и внепечёночной закупорки жёлчных протоков (синдроме холестаза), часто сочетающейся с желтухой.

Желтуха Это одно из наиболее характерных проявлений заболевания печени. Для её оценки необходимо задать следующие вопросы.

Когда появилась желтуха и насколько быстро она развилась?

Отмечает ли пациент боли в животе, анорексию, тошноту, рвоту?

Есть ли у больного лихорадка, озноб, зуд кожи, не отмечает ли он снижения массы тела?

Переливали ли больному когда-либо кровь, имеются ли у него татуировки? *Какие Л С принимает больной и с какой целью?

Каков ивет мочи и кала?» Не было ли желтухи у родственников больного и лиц. проживающих вместе с ним, как давно?

Употребляет ли больной алкоголь? В каком количестве, с какой частотой?

Хронический гепатит (ХГ) - воспалительное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев.

По этиологии гепатиты разделяют на вирусные (В, С, Д, G, mixi), аутоиммунные (типы I, II, III), криптогенные (при невозможности расшифровать этиологию заболевания), лекарственные, токсические, алкогольные и др.

В патогенезе важное значение имеют два фактора: вирусная репликация и иммунный ответ больного (непосредственное цитопатиче - ское действие персистирующего в тканях вируса гепатита подвергается сомнению). В ответ на репликацию вируса появляются вирусные антигены на поверхности гепатоцитов. В ответ на антигены в ткани печени при нормальной иммунной реакции происходит пролиферация Т-лимфоцитов, которые взаимодействуют с антигеном, продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и содержащегося в нем вируса. При недостаточной иммунной реакции Т-лимфоцитов, способных разрушать инфицированные гепатоциты, происходит инфицирование здоровых гепатоцитов, развивается хронический гепатит с различной степенью активности. По функциональному состоянию печени различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный гепатит.

Клинические синдромы при хроническом гепатите.

Астеновегетативный синдром - выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, инверсия сна, раздражительность, головными болями.

Диспепсический синдром - снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области, отрыжка, горький вкус во рту, вздутие живатоа, непереносимость жирной пищи.

Боли в правом подреберье - носит постоянный ноющий характер, усиливающийся при физической нагрузке или погрешности в питании.

Синдром желтухи - желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности.

Холестаз - поступление желчных кислот в кровь - клинически проявляется кожным зудом. Следами расчесов на кое.

В крови повышается уровень щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтранспептидазы.

Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.

Снижение массы тела на 5-10 кг. В течении 2-3 месяцев.

Пальмарная эритема - покраснения тенора и гипотенора.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) - расположены на туловище, шее, плечах.

Гепатомегалия - увеличение печени в размерах, реже - спленомегалия.

Геморрагический синдром - проявляется в виде петехиальных высыпаний, кровоподтеков на коже, чаще на нижних конечностях, носовые кровотечения, положительный синдром щипка или жгута.

Системные непеченочные проявления - в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии.

Печеночная энцефалопатия - нарушение памяти, внимания, дурашливость, эйфория, депрессия.

Печеночная недостаточность - угнетение основных функций печени - всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного).

Диагностика

Биопсия печени

Второстепенные признаки

повышение активности АЛТ и ACT

результаты специальных и биохимических исследований

желтуха, кожный зуд, увеличение печени и селезёнки, астеновегетативные расстройства, пальмарная эритема, телеангиэктазии.

52. Осмотр больных с заболеваниями печени. Цирроз печени (этиология, патогенез, клиника, методы диагностики)

При хронических гепатитах, при циррозе печени в неактивный период общее состояние больного чаще всего сохраняется удовлетворительным. При остром гепатите, высокой активности цирроза печени, особенно при выраженной печеночной энцефалопатии, состояние пациента может быть средней тяжести или тяжелым.

Внешний вид больного при обострении хронического гепатита, цирроза печени внешний вид соответствует степени тяжести и нарушению основных функций печени. Особенно характерен внешний вид мужчин больных циррозом печени (изменение характера отложения жира, типа оволосения - половых признаков, истощение).

Положение больного: Пассивное положение характерно для печеночной комы. Вынужденное «причудливое» положение больного (мечется в кровати, пытается лежать на правом боку, прижав колени к животу) характерно для больных с приступом печеночной колики;

Состояние сознания больного: состояние эйфории, возбуждения, ступора, сопора, комы характерно для крайней степени печеночной недостаточности (прекома, кома).

Состояние кожных покровов:

желтушное окрашивание кожных покровов: лимонно-желтый цвет наблюдается при гемолитической желтухе. Зелено-желтый цвет чаще встречается при механической желтухе. Оранжево-желтый цвет более характерен для паренхиматозной желтухи. Внезапное развитие данного симптома характерно для приступа печеночной колики, причем после купирования колики желтуха исчезает. бронзовая окраска кожи характерна для женщин, больных циррозом печени;

«пергаментная» кожа характерна для больных циррозом печени;

цианотичная окраска кожи характерна для цирроза печени;

бледная с сероватым оттенком и угрями кожа характерна для гепатита и цирроза печени;

крапивница или коревидная сыпь характерны для острого гепатита;

сосудистые звездочки на коже, печеночные ладони (эритема ладоней), лакированный (гладкий) язык малинового цвета («кардинальский») характерны для больных хроническими заболеваниями печени (гепатиты, циррозы)

ксантелазмы, ксантомы характерны для нарушения холестеринового обмена у лиц, страдающих хроническими заболеваниями печени (циррозы) с холестазом

у больных мужчин гинекомастия. нарушение роста волос на лице, груди и животе, данные характерные клинические признаки наблюдаются при нарушении обмена эстрогенов у больных циррозом печени;

у больных женщин гирсутизм, уменьшение роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, дисменоррея, менорагии - признаки, характерные для гепатита и цирроза печени.

Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки: явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

У больных циррозом печени с явлениями спленомегалии часто может наблюдаться синдром гиперспленизма (увеличение селезенки, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, геморрагический синдром). Панцитопения при гиперспленизме возникает при секвестрации форменных элементов крови в синусах селезенки при одновременном активном клеточном костном мозге.

Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной гипертёнзии и асциту.

Причины * Алкоголизм

Вирусный гепатит (В, С, D)

Наследуемые болезни

ЛС и токсины

Болезни желчевыделительных путей (холелитиаз и бактериальный холангит)

*Паразиты (шистосомоз)

Обструкция венозного оттока

Хронедостаточность кровообращения (правожелудочковая недостаточность, ревматическое поражение сердца)

Патогенез: *прогрессир. воспалительные, некротические и фиброзные измененияа развитие функционально неполноценных узлов-регенератов. присутствуют очаги хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и макрофагов

Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих тяжи, островки, пласты

Дезорганизация паренхимы.

Клиническая картина

Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея.

Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Часто возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области.

Печёночные знаки - телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный (лакированный) язык.

Повышение температуры тела.

Портальная гипертёнзия - увеличение селезёнки и / или гиперспленизм, асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).

Печёночноклеточная недостаточность - геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия.

Анемия: микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях), макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной селезёнкой.

Изменения печени: уплотнение с деформацией поверхности.

Лабораторные исследования

Повышение содержания билирубина и аминотрансфераз, ^содержания протромбина и холестерина, диспротеинемия (увеличение количества у-глобулина, гипоальбуминемия, изменение осадочных проб) - показатели функциональной недостаточности печени

Выявление НВАг (гепатит В) и / или анти-HCV (гепатит С)

Периферическая цитопения (лейкопения, ней-тропения, тромбоцитопения, анемия) - в стадии декомпенсации.



53. Лабораторно-инструментальные методы исследования печени. Основные лабораторные синдромы при патологии печени

Исследование крови

Общий анализ крови Общий анализ крови может выявить лейкоцитоз и увеличение СОЭ (чаще наблюдают при остром холецистите и остром алкогольном гепатите), а также лейкопению и тромбоцитопению в сочетании с увеличенной СОЭ (при хроническом гепатите вирусной природы Биохимический анализ крови Исследованию биохимических показателей в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей принадлежит особое место. В первую очередь необходимо определение одного из главных показателей функций печени - билирубина. Биохимическими признаками поражения печени часто выступают изменения активности ряда ферментов, вырабатывающихся преимущественно тканью печени.

Трансаминазы - ACT и AJTT; повышение их активности в крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов.

- ACT содержится во многих тканях организма (сердце, скелетные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток; значительное повышение активности наиболее типично для повреждения ткани печени, так как свидетельствует о некрозе клеток. При значительном повышении уровня этого фермента наиболее вероятен острый вирусный или токсический гепатит.

- АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печёночных клеток, поэтому её активность при печёночной патологии увеличивается в большей степени, чем ACT, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более повышена активность ACT, чем AJIT.

Активность ГГТП увеличивается при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, увеличение активности ГГТП, особенно в сочетании с повышением активности ACT, выступает признаком алкогольного поражения печени (в ряде случаев изменение активности этих ферментов может служить косвенным признаком злоупотребления алкоголем, если больной пытается это скрыть).

Активность щелочной фосфатазы увеличивается особенно сильно при холестазе (при наличии повреждения жёлчных протоков), а также при внепечёночно расположенных опухолях (бронхогенная карцинома, гипернефрома, ходжкинская лимфома). Помимо билирубина и ферментов, оценивают содержание в сыворотке крови белка и его фракций (исследуют с помощью электрофореза и иммуноэлектрофореза), поскольку печень выполняет также белоксинтетическую функцию. При нарушении соотношения различных фракций белка применяют термин «диепротеинемия»; зачастую диспротеинемия вызвана повышением относительного и абсолютного содержания у-глобулинов, в этом случае говорят о гипергаммаглобулинемии. При тяжёлой патологии печени содержание белка обычно снижается (за счёт нарушения белокси нтетиче с кой функции), возникает гипопротеинемия (в том числе гипоальбуминемия), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюдают гиперпротеинемию. По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печёночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживают при задержке жёлчи (холестазе). Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержанием церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и характерно для болезни Вильсона-Коновалова.

Иммунологические тесты

Разнообразные иммунологические методы применяют для выявления как неспецифических изменений (изменения содержания иммуноглобулинов разных классов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов), так и для определения относительно специфических для разных заболеваний печени признаков (высокое содержание IgA в сыворотке крови часто выявляют при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ - для первичного билиарного цирроза печени). В последнее время применяют методы, позволяющие обнаружить как инфицирование вирусами гепатита А, В и С, D, так и сталию репликации этих вирусов (в полимеразной цепной реакции - ПЦР), особенно в отношении вирусов гепатита В (HBV) и гепатита С (HCV). Например, стадию репликации вируса гепатита В констатируют по выявлению таких маркёров, как HBV-ДИК, ДНК-полимераза, HBe-Ag, НВс-АТ класса lgM. В настоящее время важными являются также показатели виремии («вирусная нагрузка») и определение генотипов вирусов В и С. Эти показатели имеют существенное значение не только для уточнения этиологии заболевания печени, но и для решения вопроса о назначении противовирусного лечения. Инструментальные методы исследования

Для диагностики поражений печени и желчевыводящих путей применяют рентгенологические (контрастные, КТ), радионуклидные методы исследования, УЗИ, эндоскопию, дуоденальное зондирование, лапароскопию и биопсию.

Рентгенологический, радионуклидный и ультразвуковой методы Рентгенологические методы с контрастированием особенно информативны для выявления варикозного расширения вен пишевода - важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей - холе график», когда контраст вводят внутрь, парентерально. Также проводят транспечёночную чрескожную холангиографию - рентгенологическое исследование жёлчных протоков, при котором в общий жёлчный проток или жёлчный пузырь вводят контрастное вещество посредством пункции через брюшную стенку и ткань печени.

В дополнение к рентгеноконтрастной холеграфии (пероральной или внутривенной) применяют восходящее (ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ), позволяющее установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) жёлчных протоков («золотой стандарт» в диагностике первичного склерозирующего холангита).

УЗИ (как основной рутинный метод визуализации печени), радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени.

Лапароскопия и биопсия

В диагностике болезней печени особое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще применяют «слепую», но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию печени). Показаниями к биопсии выступают следующие состояния.

Гепатомегалия неугочнённого генеза.

Стойкое повышение активности ACT, АЛТ, ГҐТП.

» Выявление маркёров вирусов гепатита В, С, D в ткани печени.

Лекарственные поражения печени,

Алкогольные поражения печени.

» Болезни накопления.

«Очаговые образования.

Инфекционные и системные заболевания.

Обследование родственников больных с наследственными заболеваниями печени. Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического заболевания печени (гепатит или цирроз), морфологический вариант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового поражения печени с морфологическим исследованием (прицельная мопсия печени).

54. Инструментальные методы исследования желчного пузыря. Дуоденальное зондирование. Исследование дуоденального содержимого

Рентгенологическое исследование. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества. Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры. Другой способ поступления контрастного вещества - пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.

...