Психотехника парадокса

Размещено на http://www.allbest.ru/

ТЕХНИКИ ПСИХОТЕРАПИИ

Джеральд Р. Уикс, Лучиано Л'Абат

ПСИХОТЕХНИКА ПАРАДОКСА

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПАРАДОКСОВ В ПСИХОТЕРАПИИ

Москва 2002

УДК 615.851

ББК 53.57

У77

Джеральд Р. Уикс, Лучиано Л'Абат. Психотехника парадокса. Практическое руководство по использованию парадоксов в психотерапии. Методические материалы для слушателей курса «Психотерапия». Москва, 2002. -- 278 стр.

ISBN 5-7856-0255-5

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО

Данная книга по многим причинам является новаторской. Её авторы первыми:

1. Представляют всестороннее описание парадоксальной терапии, учитывая при этом историю, теорию, технику, применение, уровень исследований и этику.

2. Представляют оговариваемые положения, применяя диалектический подход.

3. Берут на себя трудную задачу, заключающуюся в составлении классификации существующих парадоксальных методов, детально разъясняя каждую технику и подсказывая, когда и как её можно применять.

4. Предлагают богатый выбор примеров применения парадоксальных методов в краткосрочной терапии, а также, что особенно ценно, -- в долгосрочной.

5. Много внимания уделяют описанию применения различных типов парадоксальных писем.

6. Приводят детальные противопоказания к применению парадоксальных техник.

7. Описывают множество интересных явлений, присутствующих в работе с пациентами, таких как «терапиоман» или «терапевтоед».

Это очень актуальная, яркая, поучительная и увлекательная работа. Среди описания клинических случаев и терапевтических ситуаций нередко встречаются настоящие жемчужины. Авторы ставят под сомнение наш образ мышления и методы работы. Например, они, пожалуй, тоже первыми, открыто определяют симптом как «приятеля».

Предлагают множество творческих способов изменения ярлыков, приклеиваемых поведению и паттернам, которые до сего времени воспринимались исключительно, как «дисфункциональные». Кроме того, они развенчивают ауру «магии», окружающую парадоксальные техники, и позволяют читателю осознать, какая тяжёлая работа стоит порой за этим подходом.

Наверное не найдётся ни одного терапевта, для которого чтение этой книги не стало бы источником вдохновения, в котором она не вызвала бы энтузиазма и чувства, что он обрёл новые возможности.

Работа Уикса и Л'Абата ещё долго будет с благодарностью вспоминаться представителями нашей профессии, как профессионалами, так и теми, кто делает пока только первые шаги в данной специальности.

Доктор М. Дункан Стэнтон Филадельфия

Child Guidance Clinic

University of Pensylvania.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Парадоксальные методы быстро заняли позицию одного из наиважнейших подходов в семейной терапии и психотерапии последних лет. Они являются необыкновенно привлекательными, т.к. представляют собой форму краткосрочной терапии, в ходе которой изменения происходят словно по мановению волшебной палочки. Говоря по правде, пионеров данного подхода иногда представляют как чародеев. До недавнего времени парадоксальную терапию окружала аура таинственности, поскольку используемые в ней принципы и техники никем не описывались.

Целью нашей книги является презентация парадоксальной терапии. Мы предприняли попытку интегрировать все имеющиеся знания из этой области. Данный процесс связан с выяснением многих положений и с извлечением выводов, которые до сих пор не были непосредственно сформулированы. Короче говоря, мы открываем тайну парадоксальной терапии

Данное издание содержит не только исчерпывающий обзор чужих исследований, но и описание наших собственных методов работы. Они представлены таким образом, чтобы заинтересовавшиеся ими лица могли использовать их как в клинической практике, так и в ходе исследований. Таким образом, наш метод пригоден для многократного воспроизведения, что в свою очередь означает, что парадоксальная терапия перестаёт быть сферой искусства и приобретает научный характер. Это очень важно, поскольку в противном случае парадоксальный подход был бы обречён на медленное умирание или же был бы отвергнут большинством терапевтов.

Данная книга предназначена для психологов различной ориентации, работающих в клинических условиях. Представленные в ней методы могут быть использованы клиницистами, специализирующимся в индивидуальной, семейной и супружеской терапии.

Данная книга окажется полезной как для лиц, интересующихся изучением основ парадоксальной терапии, так и для опытных практиков данного подхода, желающих получить общую перспективу. Свою любознательность смогут удовлетворить и исследователи, заинтересованные теоретическими основами парадоксальной терапии

В первом разделе мы представляем историю парадоксальной терапии, а также роль парадокса в более ранних психотерапевтических системах. Мы также обращаем внимание на то, что парадоксальные методы являются интегральным элементом многих других процедур.

2 и 3 разделы посвящены теории парадоксальной терапии. В них мы приводим более ранние концепции парадокса, а также предлагаем новые теоретические основы парадоксальной терапии Вопрос возникновения и решения проблемы представлен нами в диалектическом ракурсе.

4 раздел посвящён теме, которой до сих пор уделялось мало внимания, а именно: критериям, определяющим то, когда следует применять парадоксальную терапию.

В 5 разделе речь идёт о том, как применять парадоксальные методы. В нём приводятся рекомендации как общего характера, так и более детального. Здесь также представлены принципы парадоксальной интервенции, которыми мы сами же и руководствуемся.

6 и 7 разделы посвящены технике парадоксальной интервенции. В них терапевты найдут «интеллектуальные шаблоны».

В 8 разделе мы сосредотачиваем на двух новых, существенных применениях парадокса в лечении депрессии и в детской терапии.

В 9 и 10 разделах читатель найдёт примеры использования парадокса в различных терапевтических ситуациях. Применяемые техники классифицируются и рассматриваются на примере парадоксальных писем, адресованных пациентам.

11 раздел содержит обзор исследований различных типов лечения парадоксом. В 12 разделе мы затрагиваем некоторые вопросы этического характера, а также показываем, кто является наилучшим психотерапевтом, применяющим парадокс, и как должны проходить занятия.

1. ВВЕДЕНИЕ В ПАРАДОКСАЛЬНУЮ ПСИХОТЕРАПИЮ

Парадоксы приковывали к себе внимание человека уже с VI в. до н.э. Именно тогда Эпименид из Мегары сформулировал парадокс обманщика, а Зенон из Элей - парадокс бесконечности (Хагес и Брехт, 1975). Поразительный парадокс Эпименида звучит так: «Все жители Крита - лгуны». Однако, поскольку Эпименид сам родом с Крита, он также должен быть обманщиком. Но если Эпименид лжёт, утверждение: «Все жители Крита - лгуны» - тоже должно быть ложью, из чего следует вывод, что все критяне говорят правду... только мы узнали, что Эпименид лжёт... но поскольку он родом с Крита... и т.д. В более поздние периоды интерес к парадоксу угас, чтобы вновь возродиться лишь в конце XIX века, вместе с ренессансом логики (Эдварс, 1967). Сегодня семейные терапевты концентрируются на специфическом типе парадокса, оставляя философам и лингвистам анализ логических и семантических парадоксов.

В данной книге мы намерены проследить различные применения парадокса в психотерапии. Мы не умаляем значение теории, но всё-же сосредотачиваемся на том, как использовать на практике парадоксальные методы.

Парадоксальная терапия является относительно новой, и при том эффективной, увлекательной, неконвенциональной формой лечения. Её наиболее характерной чертой является отход от традиционных психотерапевтических техник. Немногие терапевты хотят (умеют) применять парадоксальный подход по причине его нетипичности и отсутствия какого бы то ни было общего пособия на эту тему. Девизом парадоксальной терапии может стать принцип: «Если терапевт поступил так-то и так-то, ты сделай всё наоборот». С точки зрения лица, прошедшего через традиционное обучение, данный принцип сам по себе является парадоксальным. Парадоксальные методы используются главным образом в семейной и системной терапии. К наиболее известным поборникам парадоксального лечения относятся Хейли (1963, 1976), Сельвини-Палаццоли и её группа (1978), а также Вацлавик и его сотрудники (1967, 1974).

Более того, из обзора литературы вытекает, что большинство статей, касающихся парадоксальных техник, было опубликовано в журнале, посвящённом семейной терапии «Family Process» (Уикс и Л'Абат, 1978). Данная книга представляет возможность использования парадокса в индивидуальной, и особенно в брачной и семейной терапии.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: ЧТО ЭТО?

В логике выделяются три типа парадокса: (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967). Первым из них является антиномия, или противоречие между двумя утверждениями, которые кажутся в равной степени хорошо обоснованными. Это логическое противоречие, привлекающее к себе особое внимание логиков и математиков. Вторым типом парадокса является семантическая антиномия, или парадоксальная дефиниция. Парадоксальные дефиниции вытекают из скрытых несоответствий в структуре нашего языка. Примером такой антиномии является предложенный Эпименидом парадокс лгуна. К парадоксальной дефиниции обращается теория логических типов Бертранда Рассела, гласящая, что то, что включает в себя все элементы целого, не может одновременно с этим представлять собой элемент этого целого. Чтобы исключить подобного рода парадоксы, следует избегать смешивания логических уровней и помнить о том, что переход от одного уровня к другому требует совершения квантового скачка в системе.

Третий тип парадокса является для нас наиболее интересным, поскольку он представляет собой основу парадоксальной терапии Это так называемый прагматический парадокс. В отличие от двух первых типов, прагматический парадокс не оставляет человеку никакого выбора. «Итак, если парадоксальное сообщение представляет собой приказ, то, чтобы его выполнить, необходимо ему не подчиниться. Если сообщение представляет собой определение какого-либо лица, то человек, которому было дано это определение, является данным лицом только в том случае, если он им не является, и не является, если он им является» (Андольфи, 1974, стр. 222).

Итак, парадоксальная терапия основана на следующем принципе: пациент изменится благодаря тому, что он не будет изменяться. Классическим примером данного принципа является парадоксальный приказ: «Будь спонтанным». До сих пор, пока человек будет пытаться действовать согласно этому приказу, ему это не будет удаваться. И лишь когда он сдастся, ему, возможно, удастся действовать спонтанно. Самой распространённой формой прагматического или терапевтического парадокса является предписание симптома - т.е. склонение пациента к усилению симптомов заболевания.

Первые исследования в области прагматического парадокса были проведены группой из Пало Альто (Palo Alto) (проект Бейт-сона и Mental Research Institute). В 1975 году Грегори Бейтсон, Дон Джексон, Джей Хейли и Джон Уикленд опубликовали классический труд, озаглавленный «Toward a theory of schizophrenia» (О теории шизофрении). В нём они обратили внимание на патологические аспекты парадоксальной коммуникации, способствующие развитию шизофрении, и настоятельно рекомендовали применение прагматических парадоксов в терапевтических целях. В то время, когда вышла в свет эта статья, ещё не использовалось определение «прагматический парадокс», вместо него употреблялся термин «двойная связка».

Дальнейшие исследования показали, что терапевтическая «двойная связка» является зеркальным отражением патологической двойной связки (Вацлавик и др. 1967).

Желая понять принцип терапевтической двойной связки, мы вначале должны проанализировать явление её патогенного эквивалента. В случае патогенной двойной связки, человек находится в ситуации, в которой он не может выиграть (no-win situation). Бейтсон и его коллеги предполагали, что повторяющиеся подобного рода ситуации могут вызвать шизофрению. Немного позже Слазки и Элизео (1971) признали двойную связку универсальной патогенной ситуацией, отвечающей не только за психотические, но и за невротические симптомы.

Создание двойной связки требует выполнения определённых условий, а ситуация должна длиться некоторое время. Во-первых, необходимо наличие по крайней мере двух человек, между которыми существует сильная связь (ими могут быть, к примеру, члены семьи). Во-вторых, должна иметь место коммуникация, касающаяся какой-либо повторяющейся темы. Единичный опыт недостаточен для возникновения рассматриваемого эффекта. В-третьих, обязательно наличие первоначального негативного приказа. Это вербальный приказ, выступающий, как правило, в двух формах: а) «Не делай то-то и то-то, иначе будешь наказан» или Ь) «Если ты не сделаешь то-то и то-то, ты будешь наказан». Контекст обучения (learning context) заключается в избежании наказания. В-четвёртых, должен появиться второй негативный приказ, противоречащий первому и также подкреплённый угрозой наказания. Второе сообщение, как правило, труднее заметить, идентифицировать, т.к. оно чаще всего выступает в невербальной форме. Классическим примером является ситуация, в которой мать скрещивает руки и натянутым тоном говорит своему ребёнку: «Я люблю тебя». И наконец, необходим третий негативный приказ, запрещающий жертве убежать или высказаться на тему своего невыносимого положения. Ели патогенная двойная связка ставит человека в ситуацию, в которой он может выиграть, то терапевтическая двойная связка не позволяет пациенту проиграть. Во втором случае также существует сильная связь между двумя участниками отношений, длящаяся определённое время. В рамках терапии врач предписывает пациенту поведение, которое последний хочет изменить или же исключить, при этом терапевт даёт возможность понять, что подобное усиление симптома является средством, служащим возникновению изменений. Пациент оказывается в ситуации двойной связки т.к. терапевт рекомендует ему измениться, оставаясь тем, кем он есть. Вацлавик и его коллеги (1967) утверждают: «Если пациент подчиняется приказу, он перестаёт быть «беспомощным в отношении симптома», он уже намеренно его воссоздаёт, что, как мы старались показать, делает невозможным дальнейшее проявление симптомов - таким образом, цель терапии становится достигнутой. Если же пациент сопротивляется требованиям терапевта, то единственно возможной формой этого сопротивления является непроявление симптомов - и в этом случае цель терапии также оказывается достигнутой».

И, наконец, пациенту нельзя разрешать парадокс путём его комментирования. Так, в ситуации терапевтической двойной связки пациент обретает контроль над симптомом либо через отказ от него (неподчинение приказу), либо через умышленное воспроизведение симптома. В последнем случае пациент обретает контроль в том смысле, что это он сейчас господствует над симптомом, а не наоборот. Двойная связка подобного рода принуждает пациента выйти из патологической системы отношений.

Прагматический парадокс, или терапевтическая двойная связка, вызывает изменение особого рода. Вацлавик и сотрудники (1974) утверждают, что парадоксальные приказы вызывают изменение второй, а не первой ступени. Изменения первой ступени происходят в рамках данной системы - примером могут послужить события, происходящие либо меняющиеся в сновидениях. Изменения второй ступени представляют собой изменения самой системы - ими являются, к примеру, переход от состояния сна к реальности. Изменения второй ступени - это процесс, позволяющий пациенту вырваться из патогенных двойных пут. Единственным выходом является принятие новой системы координат, возникшей благодаря бегству пациента из ситуации двойной связки. Терапевтическая двойная связка неизбежно подрывает модель мира данного лица, принуждая его пережить нечто, что противоречит аутодеструктивным ограничениям актуальной модели. Данный опыт выступает в качестве точки координат, позволяющей пациенту расширить свою модель мира (Бэндлер и Гриндер, 1975, стр. 169).

История парадоксальной психотерапии. История парадоксальной психотерапии берёт своё начало с работ группы из Пало Альто и Mental Research Institute. Данный подход описан в книге «Прагматика межчеловеческой коммуникации» (Вацлавик, Бивин и Джексон, 1967). Однако было бы ошибочным полагать, что парадоксальные техники были созданы именно группой из Пало Альто. На самом деле они применялись чуть ли не с начала истории психотерапии. Эти техники представляют собой интегральную часть многих различных психотерапевтических систем, которым сегодня очень редко предписывается какая бы то ни была роль в развитии парадоксального подхода. Знаменательно, что каждая система, использующая парадоксальные техники, иначе объясняет механизм их действия с теоретической точки зрения. Сравнительный анализ истории парадокса поможет нам понять, какие методы использовались, и в чём заключалась их эффективность.

По мнению Моздежа, Мачителли и Лисецкого (1976), первым представителем западной культуры, использовавшим парадоксальные техники, был Альфред Адлер (1914). Моздеж и его коллеги утверждают, что парадокс - это диалектика, применённая в психотерапии. Адлер был сильно увлечён работами Ницше, Вэй-хингера и Гегеля, .и считал диалектическое мышление modus operand! своей психологии (Ансбахер, 1972).

Моздеж и коллеги (1976) описывают т.н. неспецифическую парадоксальную стратегию Адлера (1956) и идентифицируют двенадцать специфических парадоксальных техник, которые - по их мнению - берут своё начало в психологии Адлера. Неспецифическая парадоксальная стратегия Адлера (1957, стр. 337) заключается в том, чтобы избежать борьбы с пациентом. Адлер утверждал, что пациенты пытаются бороться с авторитетом терапевта такими действиями, как выражение сомнения, критика, забывчивость, опаздывание, постановка особых требований и переживание рецидивов болезни. Невротические симптомы воспринимались Адлером как проявления целенаправленного отказа от сотрудничества или же как неудачные попытки преодолеть требования жизни, в особенности касающиеся общественного сотрудничества или общего интереса. Под влиянием парадоксальных стратегий пациент переходит от симптоматического отказа от сотрудничества к взаимодействию с терапевтом. Адлер приводит различные способы реализации принципа: «никогда ни к чему не принуждай пациента», такие как избегание акцентирования собственной значимости, доброжелательное отношение, сохранение спокойствия и уклонение от стычек с клиентом. Короче говоря, он внушает терапевтам необходимость приспосабливаться к сопротивлению клиента (его принятие). Данную концепцию хорошо иллюстрирует следующий случай:

(27-летняя девушка, болевшая уже на протяжении пяти лет, в ходе первого визита заявила: «Я побывала уже у стольких врачей, вы являетесь моей последней надеждой». «Нет, нет», - ответил я. - Уж наверняка не последней. Ну, может быть предпоследней. Наверняка найдётся кто-то ещё, кто сможет вам помочь». Пациентка бросила мне вызов - она провоцировала меня на то, чтобы я её не вылечил, и вместе с тем чувствовал себя обязанным вернуть ей здоровье. Такая склонность перебрасывать ответственность на других является типичной для лиц, избалованных в детстве. Терапевт должен уклониться от подобного вызова. Возможно, пациент и придаёт большое значение тому, что именно вы его «последняя надежда», но вам нельзя принимать такую «награду». Если вы сделаете это, пациента ждёт разочарование, которое может довести его даже до самоубийства» (Адлер, 1956, стр. 339).

Стоит отметить, что Адлер был первым теоретиком, применившим парадоксальный подход в случаях депрессии. Он понимал интерперсональную динамику депрессии и использовал парадоксальную технику, называемую сегодня сдерживанием (restraining). Адлер давал пациентам следующие инструкции:

«Не делай ничего из того, чего тебе не хочется делать». Данная рекомендация не представляет собой ничего особенного, но я полагаю, что в ней отражается суть всей проблемы. Если лицо, страдающее депрессией может делать то, что ему хочется, кого оно может обвинять? И за что оно может мстить? «Если хочешь идти в театр, - говорю я, -или уехать отдохнуть - езжай. Если же уже в середине пути ты вдруг поймёшь, что у тебя пропало к этому желание - возвращайся. Это самая комфортная ситуация, какую только можно себе представить. Она даёт пациенту ощущение превосходства. Он уподобляется Богу - может делать всё, что ему заблагорассудиться. Однако, с другой стороны, данная ситуация не соответствует стилю жизни пациента. Он стремится доминировать и обвинять других. Однако если все с ним соглашаются, как можно над ними доминировать? [...] Часто пациент отвечает мне: «Но нет ничего такого, что бы мне хотелось сделать». Я слышал это так часто, что на сей ответ у меня уже есть готовая реплика: «Значит воздержись делать то, что, не хочешь делать». [...] Я знаю, что если я что-то разрешу, пациенту уже не захочется этого делать. Зато если я буду возражать, пациент начнёт войну (Адлер, 1956, стр. 346-347).

Моздеж и сотрудники (1976) приводят также некоторые специфические техники, выводящие из адлеровского подхода: 1) разрешение - терапевт разрешает пациенту проявлять симптомы; 2) предвидение - терапевт предвидит, что симптомы пациента появляются вновь (будет рецидив): 3) изменение пропорций - терапевт провоцирует пациента на усиление симптомов, либо же относится к ним серьёзнее, нежели сам пациент; 4) переопределение - терапевт заново определяет или интерпретирует симптоматическое поведение, придавая ему позитивное значение; 5) практика - терапевт просит пациента усовершенствовать и обогатить симптоматическое поведение.

Другим теоретикам, который, похоже, уже в 1928 году проводил эксперименты с техникой предписывания симптома, был Найт Данлэп. Он разработал процедуру, названную им же «негативной практикой» и применял её в случае таких симптомов, как кусание ногтей, непроизвольное мочеиспускание и заикание. Данлэп рекомендовал пациенту практиковать данный симптом в определённых условиях и ожидал, что привычка исчезнет. Он никогда не выступал с теоретическим обоснованием техники негативной практики, но оставленное им описание данного метода имеет много общего с современной концепцией парадокса, и из него можно выделить определённую теоретическую основу:

«Негативная практика основывается на том, чтобы вкладывать усилия в проделывание тех вещей, от которых ранее мы всеми силами пытались отговорить - а не наоборот: прикладывать все силы к тому, чтобы избежать этих действий. [...]. Данный принцип можно сформулировать как обретение осознанного контроля над реакциями, которые до сих пор не подчинялись нашей воле. [...] Это лишь описание результатов негативной практики, а не их объяснение», (стр. 194).

Прошло время и Данлэп изменил свой взгляд относительно применения и эффективности данной техники. В своих ранних трудах он утверждал, что негативная практика может быть использована в терапии разнообразных нарушений, но к 1932 году он пришёл к убеждению, что она пригодна лишь для лечения мелких двигательных стереотипов (привычек).

Принцип негативной практики аналогичен тому, что современные теоретики поведенческой терапии называют «массированной практикой» (massed practice). Теоретическим обоснованием массированной практики является предположенная Халлом (1943) концепция «реактивного торможения». Халл утверждал/что многократное повторение данного поведения через короткие промежутки времени плохо переносится организмом, и что наступающий после этого поведения период отдыха является приятным либо же негативно усиленным. Усталость, а также негативное усиление способствуют отказу от болезненного симптома и тормозят его дальнейшее проявление. Совершённый Риммом и Мастерсом (1974) обзор исследований, посвящённых негативной практике, показал, что применение данной техники даёт неоднозначный результат.

Существуют ещё две поведенческие техники, которые также можно отнести к парадоксальным. Первой из них, широко известной, является имплозия. Имплозивная терапия (implosive therapy) направлена на исключение поведения, заключающегося в избегании (avoidance behavior): для этого используется процесс угашения (extinction). Данный метод широко применяется в лечении фобий, его также используют для решения таких проблем, как потеря контроля над импульсами, сексуальные девиации; чувство вины, агрессия, боязнь быть отвергнутым. Терапия имплозии заключается в том, что пациент представляет себе ситуации, вызывающие рефлекс избегания, от наименее ужасающих до вселяющих неподдельный страх, причём ему нельзя в действительности использовать симптоматическое поведение.

К примеру, пациенту, чувствующему по отношению к другому лицу гнев и враждебность, можно посоветовать начать с вербализации этих неприятных эмоций, а закончить представлением себя в образе дикого зверя, раздирающего на куски свою жертву. Авторами первого полного описания имплозии являются Стэмпфи и Льюис (1967); Римм и Мастере (1974) высказали мнение, что результат применения этой техники неоднозначен.

Новейшей поведенческой техникой, приближённой к парадоксальному подходу, является метод насыщения раздражителя (stimulus satiation). Он заключается в многократном подвергании пациента действию раздражителя. Наиболее известным примером является случай, описанный в 1963 году Айлоном. У пациентки, страдающей психическими отклонениями, проявлялась привычка накапливать полотенца. Проинструктированный соответствующим образом персонал в течение пяти недель выдавал ей всё большее количество данных принадлежностей. На шестой неделе пациентка не только отказалась принимать очередные полотенца, но и начала избавляться от находящихся в её комнате.

Среди всех практик, стоящих у истоков парадоксальной психотерапии, наиболее приближены к сегодняшним возрениям работы Виктора Франкла. Он является создателем экзистенциального подход, названного им логотерапией. Её цель - склонить пациента к осознанному принятию личной ответственности за собственную жизнь. Одной из главных техник, используемых в логотерапии, является парадоксальное намерение. Франкл (1975) утверждал, что применял эту технику уже в 1925 году, хотя формально описал её лишь в 1939. (Франкл, 1939). Первой значительной презентацией его работы на английском языке была изданная в 1965 году, книга «Врач и душа: от психотерапии до логотерапии». Техника парадоксального намерения заключается в предписании пациенту намеренно вызывать у себя проявление симптома. Франкл (1967) пишет:

«Стоит обратить внимание на то, что отношение пациента к собственной фобии, заключается не только в том, что привычная реакция «избегания» заменяется целенаправленным усилием, но и в подмечании юмористического контекста. Всё это влечёт за собой такое изменение отношения к симптому болезни, которое позволяет пациенту отдалиться от собственной проблемы, оторваться от невроза. Данная процедура основывается на убеждении, что - согласно теории логотерапии - в патогенезе фобии и невроза навязчивых идей большую роль отыгрывает усиление страха и навязчивых идей, вызываемое попытками избежать или побороть эти симптомы. Лицо, страдающее фобиями, как правило, старается избежать ситуаций, вызывающих страх, а жертва невроза навязчивых состояний, пытается подавить собственные ужасающие мысли. В результате в обоих случаях всё заканчивается усилением болезненного проявления.

Если же нам удастся склонить пациента отказаться от попыток побороть симптом или избежать его, и он наоборот, начнёт его преувеличивать, мы сможем увидеть, как болезненные проявления ослабевают и перестают мучить пациента, (стр. 146-147).

Метод парадоксального намерения основывается на том, что неврозам, вызванным навязчивым состоянием страха, и фобиям сопутствует так называемая тревога ожидания (anticipatory anxiety). Более того, именно эта тревога ожидания вызывает состояния, которых так боится пациент. Техника парадоксального намерения нацелена на разрыв этого замкнутого круга путём ликвидации тревоги ожидания и как следствие - ликвидации невротического состояния. Франкл подчёркивал, что его процедура не ограничивается лечением симптомов, а заключается в изменении отношения пациента к собственному неврозу. Такое изменение отношения он назвал экзистенциальной реориентацией. Кроме того он утверждал, что юмористический контекст представляет собой важнейший фактор, позволяющий пациенту отдалиться от собственного невротического состояния.

Во многих случаях пациенты начинали смеяться сразу же после получения инструкции, предписывающей принуждать себя к усилению симптома. Данный принцип иллюстрирует следующий пример, приведённый Франклом (1967):

«Один молодой врач обратился в нашу клинику по причине испытываемого им страха потения. Нарушения автономной нервной системы проявлялись у него уже давно. Однажды на улице он повстречался со своим шефом и, протягивая руку для приветствия, заметил, что вспотел сильнее обычного. Когда в следующий раз этот врач оказался в подобной ситуации, он уже заранее знал, что снова сильно вспотеет, а тревога ожидания фактически вызвала чрезмерное потоотделение. Это был замкнутый круг - чрезмерное потение вызвало страх перед потоотделением, который в свою очередь вызвал чрезмерное выделение пота. Мы посоветовали пациенту в момент появления тревоги ожидания сознательно демонстрировать встречаемым людям, как сильно он может потеть. Через неделю мужчина рассказал нам, что при каждой встрече с лицом, вызывающим в нём тревогу ожидания, он говорил себе: «Раньше из меня выливался только литр пота, сейчас же я выжму из себя по меньшей мере десять литров!» (стр. 146).

В 1967 году Франкл вновь выразил убеждение, что техника парадоксального намерения является неспецифическим методом и её можно применять в случае любого невротического или психопатического состояния, независимо от этиологии болезни. Франкл также считал возможным ослабить симптомы, не учитывая при этом их более глубокую, скрытую причину. Он полагал, что, хотя метод парадоксального намерения, как правило, используется в краткосрочной терапии, его можно применять и при более длительном лечении, чтобы помочь пациенту лучше узнать собственные экзистенциальные возможности.

Метод парадоксального намерения был популяризирован в США многочисленными учениками и последователями Франкла: Льюисом Барбером, Джозефом Фабри, Рувеном Балка, Ханном Герцем, Элизабет Лукас и Уильямом Сахакяном. Если кто-либо из читателей заинтересуется дальнейшим развитием логотерапии, он может прочесть книгу «Логотерапия в действии» (Фабри и др. 1979).

Четвёртым известным терапевтом, применявшим в лечении парадоксальный подход, был психиатр Джон Росен, автор книги «Непосредственный психоанализ» (1953), представляющий «лечение и исцеление психотических пациентов» (стр. 1). Свой метод впервые он описал в 1946 году, в статье, озаглавленной «A method of resolving acute catatonic excitement» (Метод смягчения острого кататонического возбуждения»). К 1953 году им была разработана полная психотерапевтическая система, в которой особое внимание уделялось процедуре, названной «вторичным исполнением психотического эпизода» (стр. 27). Всякий раз, когда пациент начинал странно себя вести, Росен советовал ему сыграть психотический эпизод в наиболее изощрённой форме. Росен (1953) объясняет механизм действия данного метода следующим образом:

Когда интуиция подсказывает вам, что пациент с минуты на минуту вновь начнёт вести себя иррационально, вы должны как можно скорее потребовать от него предпринять именно то психотическое поведение, скорое наступление которого вы предчувствуете. Возможно пациент в таком случае приходит к следующему выводу: поскольку вы отваживаетесь просить его продемонстрировать нелепое поведение, вы должны быть уверены в том, что он уже неспособен на подобные проявления. Возможно определённую роль здесь играет чувство стыда, испытываемое пациентом в тот момент, когда вы просите его сделать нечто несуразное и напоминаете ему, что ранее он допускал совершение подобного рода сумасбродств. Иногда пациент предпринимает попытку вторичного исполнения симптома, но в итоге всё это выглядит бледно и малоубедительно; иногда после демонстрации симптома он утверждает, что сделал это только для того, чтобы удовлетворить вас. Когда пациент утрачивает способность к симптоматическому поведению, у терапевта есть все основания быть довольным (стр. 27).

Когда психотик переставал испытывать зрительные и слуховые галлюцинации, Росен просил, чтобы пациент вспомнил свои галлюцинации и постарался вновь вызвать их. Данная стратегия, естественно, была призвана предотвратить возникновение болезненных проявлений и помочь пациенту отбросить эти симптомы, осознав всю их нелепость. Росен был убеждён в том, что путь к реальному миру представляет собой обратную сторону пути к психозу. Пациент должен разработать возвращение к нормальному психическому состоянию, разбив его на несколько этапов, соответствующих стадиям развития болезни.

Помимо вторичного исполнения психотического эпизода, аналогичного методу предписания симптома, Росен (1953) применял ещё две парадоксальные техники. Первая из них - магические жесты - заключалась в присоединении к психозу пациента и преувеличении его. Вторая техника называлась «товарищ по несчастью». Если пациент отрекался от своих психотических симптомов, Росен сам демонстрировал их и признавался, что и у него наблюдались во время болезни идентичные проявления. Благодаря этому пациент чувствовал себя вправе демонстрировать данный симптом без сопутствующего ему страха и убеждался в том, что это болезненное проявление может исчезнуть, т.к. находящийся перед ним терапевт был уже здоров.

Росен утверждал, что имел определённый успех в лечении психозов. Одно из проведённых им исследований показало, что из 37 пролеченных шизофреников у 36 достигнута эмоциональная стабильность в границах нормы. Более поздний анализ работ показал, что из 100 шизофреников значительного улучшения удалось достигнуть у 27. Лучше всего поддавались лечению пациенты, не подвергавшиеся электрошокам, находившиеся в клинике сравнительно недолго и способные строить свои высказывания в пределах нормы. Вера Росена в результаты непосредственного анализа отражает его позицию: никогда не сдаваться, даже если имеешь дело с теоретически безнадёжным случаем.

Парадоксальные техники являются также элементом двух сравнительно новых психотерапевтических подходов, хотя в данном случае они не определяются как парадоксальные. Гештальттерапевты - применяют технику, называемую преувеличением (exaggeration). Co слов Левицкого и Перлса (1970), она заключается в склонении пациента к повторению и усилению какого-нибудь движения или жеста. Предполагается, что данный жест может представлять собой неудавшуюся либо незаконченную попытку наладить общение. Прекрасный пример применения метода преувеличения приводит Энрайт (1970). Женщина проделывала короткие, быстрые движения пальцем в направлении плеча. Когда она усилила эти движения, оказалось, что это был знак креста. В тот же миг она поняла, что она распяла саму себя - приняла на себя роль мученицы.

К некоторым другим гештальтистским техникам можно также относится как к парадоксальным - хотя представители данного подхода не соглашаются с тем, что ими применяются методы подобного рода, и полностью от них открещиваются. Бейссер (1970) утверждает, что в основании гештальттерапии лежит парадоксальная теория изменения. По его мнению, «изменение наступает, когда человек становится тем, кем он есть, а не тогда, когда пытается стать тем, кем он не является» (стр. 77). Поэтому гештальттерапевты стараются помочь пациенту «быть там, где он находится, и тем, кем он является». Они принимают на себя парадоксальную роль лица, не проводящего изменений.

Другая оригинальная форма терапии, использующей парадоксальные методы, была разработана Фрэнком Фаррелли. Она определяется как терапия через провокацию, поскольку её цель - вызвать у пациента сильную эмоциональную реакцию. Подход Фаррелли заключается в предписании симптома в гротескной форме - к примеру, однажды он предложил пациентке, испытывавшей склонность к суициду, вложить собственную руку в тиски и отрезать её пилой. Фаррелли способен убедительно подражать симптомам пациентов, сохраняя при этом выборочный контроль над имитируемым симптомом. К примеру его пациент жалуется на паралич руки, и руку Фаррелли неожиданно тоже «парализует», но время от времени к его мышцам «возвращается чувствительность», и тогда его «парализованная» рука тянется к чашечке с кофе.

Фаррелли и Брандсма (1974) предлагают две гипотезы, объясняющие механизм действия терапии через провокацию. Первая теория гласит: когда терапевт представляет провокационное определение лица, с которым проводится терапия, не выходя при этом за пределы используемой им системы координат, пациент изменяется в направлении, противоположном данному определению. Вторая гипотеза гласит: когда терапевт провокационно склоняет пациента продолжить аутодеструктивное поведение, последний отказывается от него и начинает вести себя надлежащим образом. Обе гипотезы предполагают возможность использования негативистских тенденций. С этой точки зрения они совпадают с теорией изменения, которую поддерживает Вацлавик и его коллеги (1974).

К великим предшественникам парадоксальной психотерапии относится Милтон Эриксон, а также участники проекта Бейтсона, или группа из Пало Альто. Коллектив из Пало Альто выдвинул описанную ранее теорию двойной связки как зеркального отражения терапевтической двойной связки, или парадокса в психотерапии. Данные исследователи опубликовали множество значительных трудов на тему применения парадокса (Вацлавик, Бивин, Джексон, 1967; Ледерер и Джексон, 1968; Хейли, 1963, 1973, 1976; Вацлавик, Уикленд и Фиш, 1974). В 1974 году Джон Уикленд, Пол Вацлавик, Ричард Фиш и Артур Бодин основали The Brief Therapy Center (Центр краткосрочной терапии) при Mental Research Institute. В данном центре, руководимом Ричардом Фишем, парадоксальные интервенции используются в лечении различных проблем.

Как уже упоминалось, в развитие парадоксальной психотерапии большой вклад внёс Милтон Эриксон. Его влияние в определённом смысле было косвенным, т.к. большинство его работ представил Джей Хейли. Джей Хейли впервые встретился с Эриксоном на втором году существования проекта Бейтсона.

Он наладил тесное сотрудничество с Эриксоном, и в 1973 году представил уникальный обзор его работы. Хейли констатировал, что Эриксон мастерски применил парадокс как в гипнозе; так и в психотерапии. В книге «Необычная терапия» (1975) Хейли описывает несколько типичных парадоксальных техник, используемых Эриксоном. Психотерапевт стремится вызвать изменение через наклеивание на пациента нового, позитивного ярлыка. Он воздействовал на пациента косвенно и скрыто, избегая прямых методов.

Гипноз можно отнести к одному из источников парадоксальной терапии. Даже гипнотерапевты куда менее талантливые, нежели Эриксон, используют в своей практике различные парадоксальные процедуры. Они применяют переформулировку (refraining), подчёркивают позитивные аспекты симптомов, одобряют сопротивление и помещают пациента в ситуацию двойной связки. Гипнотерапевт передаёт пациенту парадоксальный приказ, посылая ему двойное сообщение: 1) Делай то, что я тебе велю; 2) Не делай того, что я тебе говорю, а веди себя спонтанно. Приспосабливаясь к этим противоречивым директивам, пациент претерпевает изменение и начинает вести себя таким образом, который определяют как трансовое поведение (Хейли, 1963, 1973; Эндолфи, 1974; Сандер, 1974). Гипнотерапевтические техники очень схожи с техниками, используемыми парадоксальным терапевтом, который сначала советует пациенту делать такие вещи, которые тот и так самопроизвольно выполняет, а затем просит о спонтанном изменении (или же сообщает о том, что ожидает его) (Хейли, 1973).

Эриксон и Росси (1975) выделяют несколько типов двойных связок, используемых в гипнозе и в психотерапии. Создание первого из них заключается в том, чтобы поставить пациента перед выбором между двумя схожими ситуациями и потребовать от него принять определённое решение (напр.: «Ты хочешь войти в транс сейчас или же немного позже?»). Второй, довольно сложный тип двойной связки, возникает, когда терапевт даёт рекомендации, которые на первый взгляд относятся к уровню сознания, но на самом деле вызывают изменения на уровне подсознания (напр.: «Если твоё подсознание хочет войти в транс, то вверх поднимется твоя правая рука. В противном случае вверх поднимется левая рука»). В случае двойной связки третьего типа связующим фактором выступает время (напр. «Ты бы хотел избавиться от этой привычки на этой неделе или на будущей? А может, я тороплю события? Может, ты бы хотел отвести на это больше времени - например, три-четыре недели?»)

Применяя связку четвёртого типа - обратную двойную связку - Эриксон делал возможным для пациента выявление скрываемого материала, категорически запрещая ему откровенничать. Пятый тип терапевтической двойной связки, применяемый Эриксоном - это «двойная связка nonsequitur». В этом случае Эриксон, как бы играючи, делал всё более абсурдные замечания, придавая им связанную форму. Представляемые пациенту альтернативы были похожи по содержанию', но между ними не было и намёка на логическую связь (напр.: «Ты бы хотел искупаться перед тем, как лечь в постель, или же ты бы предпочёл надеть пижаму в ванной?»).

Последнее достижение в области парадоксальной психотерапии принадлежат итальянским психиатрам из Миланской группы. В книге «Парадокс и контрпарадокс» Сельвини-Палацолли, Прата и Босколо (1978) убедительно описывают эффективность парадоксальных техник в работе с семьями шизофреников и другими пациентами с серьёзными психическими нарушениями.

Парадоксальная терапия - подход относительно новый, ещё не везде она встречает одобрение. В качестве отдельной формы терапии она существует менее 15 лет. В течение последних пяти лет данное направление начало приобретать популярность. Стремительно растёт количество конференций, семинаров, статей и книг на тему парадоксальной терапии. К сожалению, остаётся ещё множество нерешённых проблем, связанных с изучением данного вопроса.

Парадоксальной терапии недостаёт теоретического фундамента, который задавал бы направление её дальнейшему развитию и облегчал практику. До сих пор отсутствует детальное описание принципов использования парадоксов, и проведено не так уж много эмпирических исследований над процессом и результатом терапии. Данные положения являются предметом нашей книги. В следующем разделе мы посмотрим на человеческое поведение с парадоксальной перспективы, обращаясь к диалектической метатеории.

2. ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ПРИРОДА И ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ ИЗМЕНЕНИЯ

Практически любой терапевтический подход выводится из какой-либо теории личности или по крайней мере имеет с таковой тесную связь (Корсини, 1979). Теория личности является обоснованием психотерапевтической системы. Она включает в себя положения, касающиеся человеческой природы, структур личности, а также механизмов функционирования и нарушений функционирования этих структур. В некоторых случаях теория личности предшествует теории психотерапии, а в других - наоборот. Парадоксальная терапия, без сомнения, относится ко второму случаю. Из более сотни статей и книг, посвящённых данному типу терапии, только две работы (Вацлавик и др., 1967, 1974) предлагают некое теоретическое объяснение. Сейчас мы проведём обзор существующих теорий относительно парадоксального подхода, а затем представим собственные попытки создания теоретической базы для рассматриваемой теории

Парадоксальная теория изменения и коммуникации

Парадоксальные техники направлены на то, чтобы вызвать изменение специфического характера. Вацлавик и сотрудники (1974) пишут о двух уровнях изменения - об изменении первой и второй ступени. Изменение первой ступени происходит в рамках данной системы. Оно не касается системы как таковой, а лишь её элементов или части. Это изменение линейное, ступенчатое, или механическое. Оно носит количественный, а не качественный характер и связано с применением всегда одних и тех же стратегий решения проблемы. Каждая новая проблема трактуется механически. Если попытка решить её заканчивается неудачей, лицо, стремящееся к изменению продолжает применять прежние стратегии, Делая это всё более энергично. Данное поведение усиливается или ослабевает в пределах определённого континуума. Примером может послужить ситуация, когда отец пытается справиться с непослушным сыном, применяя всё большее количество наказаний. Та кой подход к проблеме иллюстрирует понятие изменения первой ступени, т.к. структуры интеракции между отцом и сыном остаются без изменений.

Изменение второй ступени касается самой системы. Трансформации подвергается её структура или происходящие в ней процессы коммуникации. Изменения второй ступени являются, как правило, внезапным и радикальным; в системе происходит квантовый скачек на новый уровень функционирования. Изменение такого типа носит качественный характер. Его невозможно рационально предвидеть - оно внезапное, нелогичное и неожиданное. Парадоксальные интервенции вызывают именно такое изменение, иногда называемое парадоксальным изменением (Уикс и Райт, 1979). Описывая изменение первой ступени, мы привели в качестве примера отца, который на протяжении всего времени пытается решить проблему одним и тем же способом. Решение, соответствующее изменению второй ступени, заключалось бы в обращении к действию прямо противоположному и неожиданному, такому как склонение сына к непослушанию всякий раз, когда ему будет казаться, что его отец грустит или же когда его родители будут ссориться.

В первом разделе нами был представлен взгляд Адлера (1956) на диалектику как теоретическую основу парадоксальной терапии. Вацлавик, Уикленд и Фиш (1974) подчёркивают, что их теория изменения также связана с диалектикой:

Предположим, что ожидается событие а, но а не желаемо. Здравый рассудок подсказывает, что его следует предотвратить либо избежать, предпринимая действия, не согласующееся с а, т.е. не-а (согласно коллективной собственности d), но такое поведение может вызвать лишь изменение первой ступени. До тех пор, пока мы ищем решение в рамках дихотомии а или не-а, мы не сможем избавиться от иллюзии, что мы обречены на эту альтернативу, и будем пребывать в заблуждении вне зависимости от того, какой выход для себя мы выберем. И именно это, не подвергаемое нами сомнению убеждение в том, что мы должны выбрать между а и не-а, и что нет выхода из этой дилеммы, подгоняет эту дилемму и не позволяет нам увидеть решение, лежащее от нас на расстоянии вытянутой руки, но противоречащее здравому рассудку. Рецепт на изменение второй ступени звучит так: «Не-а, и одновременно не не-а». (...) В философии этот же принцип является основой диалектики Гегеля, с её акцентом на процесс, ведущий от колебаний между тезой и антитезой к синтезе, выходящей за пределы этой дихотомии (стр. 91).

Парадоксальное изменение можно кроме того объяснить, обращаясь к принципам теории коммуникации и кибернетики (Винер, 1948).

Основным понятием здесь выступает обратная связь. По мнению Вацлавика и сотрудников (1967), если в цепи событий а вызывает в, в вызывает с и т. д., то мы имеем дело с линейным детерминизмом. Если же с вновь ведёт к а -- перед нами циркулярная система, которая ведёт себя совершенно иначе, нежели линейная. В циркулярной системе может возникнуть обратная связь двоякого рода: отрицательная и положительная.

Первая тормозит изменение в системе, т.е. вызывает состояние равновесия. Она активирована ошибкой по такому же принципу, как термостат в калорифере. Отрицательная обратная связь поддерживает status quo, или гомеостаз существующей системы. Вторым типом является положительная обратная связь. Она является противоположностью отрицательной связи в том смысле, что содействует изменению, или нарушению равновесия. Её ещё называют связью, усиливающей отклонения.

Парадоксальные приказы, как правило, являются положительными (усиливающими отклонения) обратными связями, вводимыми в систему. Спланированная соответствующим образом положительная обратная связь должна пошатнуть дисфункциональную систему поведения, принуждая её реорганизоваться.

Фоли (1974) утверждает, что роль лица, определённого как пациент, иногда функционирует по принципу отрицательной обратной связи.

Ребёнок, которому предписывается такая роль отыгрывает её в случае каждого конфликта между родителями, чтобы избежать распада семьи.

Изменение в системе поведения всегда происходит в контексте определённого гомеостаза. Система остаётся ненарушенной благодаря существованию структур как положительных, так и отрицательных обратных связей.

Обратная связь, усиливающая отклонения, введенная в дисфункциональную систему, вызывает изменение второй ступени. Оно подводит систему к ситуации, в которой существовавшие до сих пор правила воспринимаются как устаревшие. В системе происходит временная дезорганизация и предпринимается попытка решить данную проблему путём установления нового порядка. Происходит качественное изменение в поведенческом и/или феноменологическом отношении.

Диалектическая теория парадоксальной психотерапии

Начиная работу над формированием диалектического подхода в психотерапии, Уикс (1977) предположил, что диалектика могла бы послужить созданию теоретической базы парадоксальной терапии.

Он признал, что диалектический подход в терапии кажется обоснованным, поскольку сущностью диалектики является изменение. Помимо того он утверждал, что существует множество общего между диалектической теорией и принципами, вышедшими из парадоксальной теории изменения. Как уже упоминалось, Вацлавик (1974) обнаружил сходство между своей теорией изменения второй ступени и диалектикой Гегеля.

Все терапевты - косвенно или непосредственно - опираются в своей практике на какую-то теорию личности. А каждая теория упрощает и направляет процесс терапии. Она детерминирует стиль терапевта, подбор техник и реакции на ожидания пациентов. Пациент всегда воспринимается сквозь призму данной теории. Образ человека, вытекающий из диалектической теории, соответствует принципам парадоксальной терапии. Наиболее прозрачную теоретическую формулу диалектического образа человека предложил Рыхляк (1968, стр. 471-473). Вот некоторые из его постулатов: а) человек подходит к любому жизненному испытанию с багажом основополагающих концепций на тему значений и формирует этот жизненный опыт по крайней мере в такой же степени, в какой этот опыт формирует его; б) способ восприятия окружения, предопределяющий его интерпретацию, является в сущности поиском значения; в) человек хранит в памяти информацию, полученную в прошлом, и помимо этого создаёт значения для будущих событий, принимая во внимание в своих рассуждениях давние значения; г) в мыслительном процессе, сопутствующем целенаправленной, творческой деятельности человека, с самого начала заложено диалектическое противоречие, которое в определённый момент приводит к возникновению альтернативы, не сразу осознаваемой; д) мысль в момент появления приобретёт характер ценности; е) человек может осуществить воображаемые им возможности, пережив их.