Психотехника парадокса

Иногда терапевт решает обратиться к стратегии сдерживания уже на первом этапе процесса лечения, чтобы избежать проблемы, неразрывно связанной с психотерапией. Можно предположить, что пациенты, добровольно обращающиеся за помощью к специалисту, настроены на изменения. Почему же бывает так трудно добиться этих изменений? Откуда берётся явление сопротивления? Дело в том, что изменение означает утрату целостности или постоянства. Оно связано с психологическим риском, чувством опасности и необходимостью в адаптации. Изменение одного члена системы оказывает влияние на всех остальных. Когда пациент начинает изменяться, он не может предвидеть будущего поведения системы. Под угрозой оказывается идеал гомеостаза. Постоянство выполняет защитную функцию для «я» и для окружения. А поэтому не стоит удивляться настороженному отношению пациента к проведению изменений.

Негативные последствия изменения

Процедура, помогающая преодолеть настороженность лица, подвергаемого терапии, заключается в указании на последствия изменения, что в свою очередь призвано усилить мотивацию пациента. Данную интервенцию можно использовать при работе с различными случаями, но наиболее полезной она оказывается когда мы имеем дело с затянувшимися проблемами и сильным сопротивлением. К слову сказать, все техники сдерживания оказываются идеальными для пациентов, демонстрирующих высокий уровень сопротивления. К данной процедуре обращаются после совершения вступительной оценки и установления целей терапии. Терапевт информирует пациента о том, что последствия изменений могут быть как негативными, так и позитивными. Пациент утверждает, что желает изменений; но прежде чем терапевт согласится помочь ему в этом, он должен быть уверен, что пациент больше выиграет, нежели проиграет. Перед тем, как применить рассматриваемую технику, терапевт должен подготовиться к этому, т.е. задуматься над всеми «негативными» последствиями достижения пациентом желаемой цели. В действительности эти «негативные» последствия являются полезными, однако терапевт приклеивает к ним негативный ярлык. Будет полезно взвесить «негативные» последствия в отношении всех возможных областей жизни.

К нам обратился мужчина, который на протяжении многих лет страдал депрессией. Он неоднократно предпринимал попытки вылечиться, но улучшения не наступало. На одном из первых сеансов мы проанализировали «негативные» последствия возможного изменения. Ещё до встречи с клиентом мы приготовили перечень возможных последствий, а также попросили пациента подготовить собственный список. После упорядочения наши описания представляются следующим образом:

Негативные последствия отказа от депрессии

Окружение: До сих пор пациент жил под стеклянным колпаком, не выходя за рамки общения с немногочисленными друзьями. Сеть его социальных контактов ограничивалась больной матерью, женой и терапевтами. «Негативные» последствия: если бы пациент отказался от депрессии, он смог бы завязать новые знакомства, что нередко вызывает стресс и ведёт к конфликтам и отвержению.

Родители: Отца пациента уже не было в живых. Матери было уже за восемьдесят и она страдала депрессией с двадцатилетнего возраста. «Негативные» последствия: если бы пациент избавился от депрессии, мать могла бы обвинить его в нелояльности. Имел ли он право на большее счастье, нежели она?

Супружество: Жена пациента была доминирующей, не терпящей возражений женщиной, обладающей в доме неограниченной властью. Она проявляла склонность к жёсткому поведению и, кроме того, неустанно высматривала в муже признак очередного депрессивного эпизода. «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы более асертивным и стремился бы взять на себя большую ответственность за супружескую жизнь. Такое изменение наверняка привело бы к ссорам и, кроме того, лишило бы жену её основного занятия. Что бы она тогда с собою делала?

«Я»: Депрессия сделала пациента зависимым от других. Он воспринимал себя как «человека с депрессией». «Негативные» последствия: после отказа от депрессии мужчина стал бы независимым человеком. Он вынужден бы был уже в зрелом возрасте начать поиск новой идентичности.

Дети: У мужчины было двое взрослых детей. Он редко с ними встречался, т.к. отказался от всех поездок (один из депрессивных эпизодов начался у него во время поездки). Он чувствовал себя виноватым в том, что не уделяет детям достаточного внимания и не может оказать им финансовую помощь, т.к. это превышает его возможности. «Негативные» последствия: если бы пациент освободился от депрессии, он смог бы сблизиться с детьми. Он должен был бы их лучше узнать. Мужчина стал бы также более жёстким и мог бы перестать откликаться на их просьбы о деньгах, что наверняка привело бы к конфликтам.

Представляя каждое из этих «негативных» последствий, мы называли причины, по которым изменение могло бы повлечь за собой негативные последствия. При этом мы произносили следующее: «Вы действительно готовы сделать это? По нашему мнению, в этом заключается большой риск, и даже опасность. Данный паттерн сопутствовал вам на протяжении всей жизни, поэтому вам следует хорошенько всё обдумать, прежде чем вы решитесь от него отказаться».

Данная процедура предоставляет пациенту стимул к изменению. Это провокация, рассчитанная на вызов сопротивления в отношении неизменности. Если пациент не начнёт сомневаться в представленных ему «негативных» последствиях, следует усилить негативную формулировку. Реакция пациента, случай которого описывался выше, была следующей: «Если это и есть ожидающие меня «несчастья», я хочу их пережить».

Другой случай касался стареющих супругов. Когда самый младший ребёнок покинул их дом, партнёры попытались сблизиться друг с другом. Хотя в ходе терапии затрагивались и иные проблемы, достижение близости являлось для них самой важной задачей. Пациенты неоднократно добивались определённого успеха, но всякий раз всё возвращалось к первоначальному состоянию. Супруги получили парадоксальное письмо, содержащее: а) позитивное значение; б) рецепт, приказывающий жить рядом друг с другом (parallel marriage); и в) список пяти негативных последствий изменения.

Это последний пункт по существу представляет собой парадоксальное предвидение событий, которые могли бы произойти, если бы супруги сблизились друг с другом. Реакцией пациентов на письмо стало умножение усилий, прикладываемых к сотрудничеству. Оба супруга подвергли сомнению все пять пунктов из списка негативных последствий. Перед тем, как отправить письмо, терапевт сказал супругам, им. сначала следует разделиться.

Дорогие Марк и Бетти!

Я детально обдумал все наши предыдущие встречи и пришёл к следующему выводу.

У меня нет никаких сомнений в том, что вы очень цените друг друга. Вы неоднократно доказывали это, и каждый из вас достигал определённого успеха в ходе данной терапии, хотя затем вы и возвращались к своему первоначальному «я».

В вашем союзе меня больше всего поражает то, как многим может пожертвовать каждый из вас ради партнёра. Мне кажется, что очень важно, а может даже и необходимо, чтобы вы отдалились друг от друга, т.к. это позволит вам сохранить брак и даст возможность существовать каждому как личности. Я начинаю подвергать сомнению возможность в вашем случае более тесного скрепления брачных уз. По крайней мере до сих пор все ваши шаги в этом направлении оказывали негативное влияние на ваш брак.

Быть может вам следует изменить поставленные перед собой цели и начать «жить рядом друг с другом». По моему убеждению последствия вашего сближения окажутся следующими:

Болезненный период повторного обсуждения ваших отношений. Резко измениться способ определения вами вашего же брака - возможно это вообще перестанет быть браком. Период угнетения. Вы бы начали спрашивать у себя, почему вы ранее не провели этих изменений, и вас бы мучили мысли о напрасно потерянном времени. Период интенсивного самоанализа. Вам бы пришлось проанализировать причины, по которым вы так многим жертвуете ради своего брака, а затем решить, чего каждый из вас хочет. Многие годы вы охраняли друг друга от принятия индивидуальных решений.

Весьма вероятно, вы вскоре узнаете, что такое крупные ссоры.

Весьма вероятно, каждый из вас почувствует, что партнёр одержал над вами верх.

Мне бы хотелось, чтобы вы каждый вечер вплоть до нашей следующей встречи читали это письмо: один день пусть читает Марк, второй - Бетти - и так поочерёдно. Каждый вечер уделяйте обсуждению содержания письма по крайней мере полчаса. Сам же я поговорю с вами о нём на следующем сеансе и никак не раньше.

Торможение и запрещение изменения

Двумя другими техниками, помогающими терапевту решить проблему сопротивления пациента, являются сдерживание и запрещение изменения. Сдерживание изменения в принципе означает поддержание более медленного темпа по сравнению с темпом, выбранным пациентом. Применяя эту технику, мы, к примеру, говорим: «Не пытайся измениться быстрее, нежели ты можешь». «Если ты уж решил измениться, делай это медленно и осторожно». «Зачем тебе изменять то, что и так хорошо функционирует?» Вацлавик и сотрудники (1974) обычно в самом начале терапии подчёркивают, что «не следует спешить». Чтобы поднять уровень реактанса, они напоминают о значении совершения мелких изменений. Очередным этапом сдерживания от изменения является запрещение. Существует два популярных способа запрещения изменений. Вацлавик и сотрудники первый из них называют «капитуляцией». Терапевт склоняет пациента к прекращению борьбы с симптомом, а затем прописывает ему его. Примерами сообщений и обоснований, предлагаемых нами пациенту при запрещении изменений, являются следующие высказывания: «Мне бы хотелось, чтобы в течение будущей недели вы поддались [название симптома]. Это позволит нам увидеть, как часто он проявляет себя» или «Симптом поможет вам узнать нечто важное о самом себе. Предлагаю вам провести один эксперимент. На протяжении всей будущей недели не пытайтесь бороться с симптомом и обращайте внимание на то, что происходит с вами непосредственно перед его проявлением, в ходе его существования и сразу же после его исчезновения. На будущем сеансе мне бы хотелось услышать от вас детальный отчёт».

Второй способ запрещения изменения является более непосредственным. Терапевт запрещает пациенту ангажироваться в поведение, в котором этот последний хотел бы кое-что изменить. Это стандартная техника в лечении сексуальных нарушений, хотя очень немногие специалисты в этой области считают себя парадоксальными терапевтами. В большинстве случаев пациентам запрещается заниматься сексом (Мастере и Джонсон, 1970).

Затем им разрешается делать это лишь при определённых условиях. Данная директива призвана прежде всего снизить уровень страха перед действием (performance anxiety), который зачастую является основной сексуальны проблем. Иногда самого запрета на какую-либо деятельность оказывается достаточно для вызова ожидаемого пациентами изменения. Они переживают «чудесное исцеление», после которого, однако, может наступить рецидив, если стратегия сдерживания не будет продолжена.

Милтон Эриксон часто обращался к запрещению изменения. Однажды он сказал следующее:

В этом и проявляется человеческая натура. Когда начинаешь кого-то чего-то лишать, он всеми силами будет пытаться вновь обрести это. Когда я инструктирую пациента по поводу того, что ему следует сделать, он воспринимает сказанное мною как приказ. Ему хочется, чтобы я оказался в неловком положении человека, у которого не получилось. Поэтому он должен постоянно провоцировать меня на выдачу рекомендаций. Когда я в нужный момент перестаю давать приказы, он должен заменить меня собой и начать предпринимать какие-то действия. Однако ему неизвестно о том, что он меня заменил (Хейли, 1973, стр. 61).

Эриксон применял эту технику, чтобы вызвать реакцию у пациентов, занимающих бунтарскую позицию. Он запрещал им затрагивать определённые темы до тех пор, пока они не будут к этому готовы и не давал им возможности высказаться. Он обретал контроль над реактансом благодаря предписанию его пациенту.

Декларирование беспомощности. Самой крайней формой борьбы с сопротивлением в отношении изменения является заявление о том, что изменение невозможно. Пациент узнаёт о том, что с его симптомом ничего нельзя поделать - терапевт видит его ситуацию безнадёжной. Данный метод применяется в крайнем случае. Если пациент не реагирует ни на одну стратегию, провоцирующую изменение, включая и иные техники сдерживания от изменения, у терапевта не остаётся никакого выбора. Чтобы справиться с нежеланием или неспособностью пациента провести в жизнь определённое изменение, он должен заявить о том, что ситуация выглядит безнадёжно.

Сельвини-Палаццоли и её сотрудники (1978) описали применение этого метода в работе с семьями. По их мнению, терапевт, декларирующий свою беспомощность, не может обвинять в чём бы то ни было семью. Специалист должен заявить, что вся вина лежит на нём, потому что он растерялся и т.д. Терапевт может представить своё ощущение беспомощности и чувство вины, но ему не разрешается предписывать эти чувства семье. Он должен занять подчинённую позицию и отказаться от роли инициатора изменения. Реакцией семьи, как правило, является «спонтанное» изменение.

В литературе мы не часто можем встретить описания стратегии декларирования беспомощности, скорее всего потому, что необходимость в ней возникает не слишком часто. Мы сами обращаемся к этой процедуре, когда подводят все другие методы, либо когда пациент рисует нам крайне безнадёжную картину ситуации. Стратегии сдерживания, запрещения и декларирования беспомощности пригодны для работы с пациентами, демонстрирующими позицию «да, но...». Если любое внушение сталкивается с ответом «да, но...», это означает, что пациент энергично борется с терапевтом. Декларирование беспомощности уместно в работе с супружескими парами и семьями, которые не в состоянии провести изменение или слишком много ждут от терапии. Ниже приводятся два случая, иллюстрирующие применение этой процедуры.

Однажды молодая супружеская пара проходила у нас курс лечения, и сначала она добилась определённых изменений; однако затем наступило ухудшение, и партнёры в течение целого месяца не выполнили правильно ни одного домашнего задания. Они не могли определить для себя каких бы то ни было целей т.к. целиком сосредоточились на прошлом. Мы поделились с пациентами своими наблюдениями и заявили, что нами были испробованы все способы, чтобы помочь им. Подавленным голосом мы признались в собственной беспомощности и в том, что нет никакой надежды улучшить ситуацию. Мы нарисовали очень мрачную картину прошлого, настоящего и будущего супругов. В заключение мы заявили, что дальнейшие встречи пациентов с нами кажутся нам нецелесообразными, и предположили, что возможно кто-то другой смог бы им помочь, а может им и вовсе следует отдохнуть от терапии. Когда мы оглашали все эти замечания, партнёры выглядели весьма разозлёнными. Особенно гневное выражение лица было у жены. До сего времени в ходе сеансов пациентка производила впечатление очень тихой, спокойной женщины. Она не проявляла никаких сильных чувств. Когда мы закончили свою речь, наступило долгое молчание. После чего жена решительно заявила, что дела, на её взгляд, не настолько плохи, как нам кажется; она напомнила, что ею с мужем были выполнены некоторые задания, и заверила нас в том, что не желает прерывать лечения. Демонстрируя большую неуверенность, мы не сразу согласились провести с ними ещё один сеанс при условии, что в течение будущей недели супруги самостоятельно проведут какое-либо изменение. Если бы им это удалось, они должны были бы позвонить нам. Мы предупредили пациентов о том, что в противном случае встречаться с ними больше не будем, и пожелали им успехов в будущей работе над проблемами. По правде говоря, мы действительно были готовы к тому, чтобы закончить лечение, если бы супруги в течение недели ни на шаг не продвинулись к успеху. Однако нами планировалось спустя определённое время вновь наладить с ними контакт, чтобы проверить, не увеличилась ли их готовность к изменению.

В середине недели нам позвонила пациентка и проинформировала нас о том, что она и её супруг готовы к следующему сеансу. Не будем вдаваться в подробности, а лишь скажем, что за одну неделю пациентами были совершены радикальные изменения. На встречу они прибыли в прекрасной форме, были полны надежд и позитивно реагировали друг на друга. Первой взяла слово жена: женщина рассказала о том, как сильно она злилась на нас на последнем сеансе. Пациентка вела себя не так, как обычно. Её чувства соответствовали ситуации, и женщина впервые проявила решительность и красноречие. Клиентка призналась, что в течение последней недели она часами напролёт разговаривала с мужем о проблемах, с которыми им предстояло справиться. От неё мы узнали, что она и её муж начали использовать некоторые умения, которым мы их научили, а также о том, что они выполнили прежние домашние задания.

В конечном итоге терапия закончилась успешно. Переломным моментом было наше заявление о беспомощности. Супруги приобрели мотивацию к изменению и смогли определить свои цели.

Второй пример представляет определённую разновидность рассматриваемой техники. В этом случае также присутствовали трудности с определением целей лечения, т.к. пациенты, пара образованных людей, не видели ни одного выхода из ситуации, удовлетворяющего их обоих. Они искали идеальное решение сложной проблемы. Рик и Мэри жили вместе уже два года. Мэри вышла замуж в двадцать лет, но спустя год она развелась. По её словам, в браке ей была отведена роль ребёнка. Рик также рано женился, и его брак, от которого он имел двоих детей, закончился разводом спустя двенадцать лет. Сразу же после ухода жены он пережил роман с другой женщиной, которая забеременела от него. Рик не собирался связывать свою судьбу с этой девушкой и поэтому, когда он узнал о ребёнке, решил, что партнёрша манипулирует им, и бросил её ради Мэри. Рик и Мэри обратились за помощью, поскольку их союз походил на жизнь на качелях. Партнёры утверждали, что хотят быть вместе, и в то же время они постоянно ссорились, и время от времени один из них угрожал другому уходом.

В течение первых недель после начала терапии пациенты определили несколько краткосрочных целей и успешно реализовали и* благодаря назначенным домашним заданиям.

Улучшилась их способность к общению; партнёры начали разговаривать друг с другом и что самое важное - они убедились в том, что жизнь в браке не мешает им оставаться индивидуальностями. Ранее каждому из них казалось, что он должен жертвовать личными интересами ради интересов союза.

На четвёртом сеансе терапевт попросил пациентов определить серию долгосрочных потребностей партнёров, а также их ожиданий в отношении их брачного союза. На следующей неделе пара пережила кризис, и Мэри впервые потребовала, чтобы Рик ушёл.

Следующая встреча показала, в чём в действительности заключалась проблема. Мэри считала, что у их брака нет будущего, т.к. Рик продолжал встречаться с Энн, своей бывшей партнёршей. Рик чувствовал себя так, как если бы он находился между молотом и наковальней. Мужчина хотел быть отцом для годовалого сынишки, который родился у Энн, но мать ребёнка позволяла Рику встречаться с сыном лишь в её доме. Пациент утверждал, что если бы он предупреждал Мэри о своём намерении навестить сына, она почувствовала бы себя отвергнутой; однако даже если он ей ни о чём не говорит, его партнёрша и так чаще всего узнает правду, т.к. ей часто доводится проезжать мимо дома Энн. Оказалось, что партнёры практически ежедневно затрагивают эту проблему, но им никак не удаётся прийти к общему согласию. Они утверждали, что обсуждали свою проблему с друзьями, юристами, а также обращались за помощью к знакомым психологам. То, каким образом пациенты представляли свою проблему, говорило об их убеждении в том, что существует одно-единственное правильное решение, которое непременно следует отыскать. Первым шагом терапевта был вопрос о минимальном изменении, которое могло бы помочь в решении проблемы. Однако партнёры не смогли назвать ни одного изменения, которое было бы принято ими обоими. Удостоверившись в том, что применённая тактика оказалась безуспешной, терапевт решился по-новому смоделировать (recast) ситуацию. Он заявил, что ситуация напоминает ему театральную постановку, в которой каждый из участников исполняет определённую роль. Он высказал предположение, что все актёры драмы запутались в двойной связке - никто из них не имеет шансов на победу. Терапевт также добавил, что некоторые ситуации невозможно изменить - к ним нужно научиться приспосабливаться. В заключение сеанса специалист предложил каждому из супругов задуматься, стоит ли продолжать жить в браке при наличии таких неблагоприятных обстоятельств. Он не предложил никакого решения, равно как и не пытался морально поддержать пациентов.

Из полученной в начале следующего сеанса информации вытекало, что в течение недели произошли серьёзные изменения. Рик, по его собственным словам, наконец- таки осознал, что их проблема не имеет простого решения. Мужчина перестал искать идеальный выход, в существование которого он до сих пор верил. Теперь его меньше мучили угрызения совести из-за его некоторых предыдущих поступков, поскольку он понимал, что оказался в весьма незавидном положении. Короче говоря, изменилось его отношение к проблеме. Ситуация перестала казаться ему ужасной, сейчас она виделась ему просто обременительной. Рик утверждал, что изменение его отношения произошло в течение нескольких часов после сеанса. Он говорил на эту тему с Мэри, и оказалось, что партнёрша разделяет его точку зрения. Рик также принял решение о том, что всякий раз, когда он соберётся навестить сына, он будет информировать об этом Мэри. Она же в свою очередь открыла для себя, что может принять эти визиты, не чувствуя при этом себя нелюбимой или же брошенной. Более того, Рик начал более решительно вести себя в отношении Энн. Он перестал принимать за чистую монету предлоги, выдумываемые ею для того, чтобы подольше задержать Рика в своём доме. Кроме того, он рассказал Мэри о некоторых своих проблемах с Энн.

В конце встречи пациенты с надеждой говорили о будущем своего союза, а Мэри призналась в том, что, как подсказывает её чувство, она совсем не безразлична Рику. Данный случай доказывает, насколько важно, чтобы терапевт не позволил втянуть себя в поиск идеального решения, которому отдают все свои силы некоторые пациенты. Иногда терапевт должен помочь пациенту найти реалистическое решение через «отказ» ему в помощи.

ДеШазе (1978а) описывает иной вид стратегии сдерживания, пригодный для использования в работе с определёнными типами супружеских пар. Он утверждает, что его метод оказывается эффективным для союзов, которые Джексон (1968) называл стабильными неудовлетворяющими и нестабильными неудовлетворяющими. По мнению ДеШазе для таких союзов невозможным оказывается определение общих целей. Стремления обоих партнёров взаимоисключают друг друга, и каждый из них настаивает на том, что его партнёр (а вовсе не он сам) должен совершить изменение. Желая помочь таким пациентам установить цели, ДеШазе одобряет и усиливает сопротивление. Он подробно расспрашивает об истории каждой проблемы, утверждая, что таким образом он приобретает ценную информацию для будущей терапии, и одновременно с этим просит пациентов не спешить с совершением изменений до тех пор, пока всё не выяснится. Данный процесс подчёркивает замешательство и противоречивость целей в системе, направляя её к их выяснению и единению.

Предвидение рецидива

В заключение поговорим о двух, пожалуй, самых важных типах стратегий сдерживания, очень часто используемых в парадоксальной терапии. Предвидение рецидива оказывается необходимым для большинства рассматриваемых случаев. Как правило, терапевт сначала предписывает парадоксальный рецепт, и, если он оказывается эффективным, симптом быстро исчезает. Следующим шагом является предвидение рецидива. Терапевт информирует пациента о том, что вскоре симптом вновь проявит себя. Предвидя рецидив, мы помещаем пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Если симптом действительно появится вновь, то - поскольку его предвидели - он окажется по контролем терапевта. Если симптом не вернётся - значит он находится под контролем пациента. Определённый таким образом симптом уже не может восприниматься как неконтролируемый или спонтанный.

Как следует поступить, если симптом действительно вернётся? Существует несколько возможных действий. Терапевт может выписать очередной рецепт. Симптом, как правило, возвращается в более лёгкой форме, и, если терапевт будет повторять стратегию предвидения рецидива, проблема постепенно исчезнет. Если объявляется, что симптом находится под контролем, он становится для пациента менее мучительным и вызывает меньший страх. В результате пациент может больше сил и энергии уделить работе над ситуацией, порождающей проблему. Кроме того, для большинства людей предвидение симптома является своего рода вызовом. Единственный способ доказать терапевту, что он ошибается - не допустить рецидива.

Всякий раз, когда у пациента наблюдается видимое улучшение, терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен вслух рассуждать о причинах изменения, а также демонстрировать пессимизм. Чтобы усилить парадоксальное предвидение, терапевт может начать спекулировать на теме возможных действий пациента, которые могут вызвать рецидив. Когда происходит изменение, специалист выглядит удивлённым, озабоченным, смущённым и обеспокоенным. Он задумывается о том, когда «всё вновь испортится», «не слишком ли быстро изменяется пациент» или «какое влияние это изменение окажет на других». Специалист может также предвидеть, что в течение будущей недели ситуация вернётся к первоначальному состоянию или же ухудшиться по сравнению с первоначальным состоянием.

Одна молодая супружеская пара жаловалась на частые ссоры - три крупные ссоры еженедельно. Терапевт пред писал им ссориться, и на очередном сеансе партнёры проинформировали, что за всю прошедшую неделю у них не возникло ни одного спорного момента. Терапевт внушил им, что в течение ближайших семи дней они переживут по крайней мере шесть крупных ссор - три «нормальные» и три «сэкономленные» на прошлой неделе. Он попросил пациентов вести учёт всех стычек. На это заявление супруги отреагировали смехом и прямо сказали, что они докажут терапевту, как сильно он ошибается. И действительно, они это доказали. Когда проблема исчезает таким образом, терапевт должен отказаться от подробного комментария, сказав лишь, что пациент решил проблему ещё до того, как мы начали над ней «работать».

Предписание рецидива

Последняя форма сдерживания - предписание рецидива -представляет собой развитие предыдущей стратегии предвидения рецидива. Иногда лучше предписать рецидив, нежели только предвидеть его. В нашей практике мы часто трактуем эти две процедуры как один двухэтапный процесс.

Существует два основных применения стратегии предписания рецидива. Во-первых, мы приказываем исполнить симптом в такой форме, которая окажется для пациента чрезвычайно неприятной. Мы многократно назначаем реализацию предписания, обосновывая это тем, что временами стоит повнимательнее вглядеться в старые паттерны и чему-то у них научиться. Если поведение прописано в форме., крайне неприятной для всех лиц, которых так или иначе касается данная проблема, риск рецидива уменьшается. В нескольких случаях парентификации Парентификация - это замена ролей, заключающаяся в перебрасывании на ребёнка, либо принятии им самим роли родителя. Потребности детского возраста не удовлетворяются. Парентификация является нарушением иерархии в семье и границ между поколениями. Прим. ред. мы приказывали ребёнку вести себя так, как ведёт себя родитель, а родителю - как ведёт себя ребёнок (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979). Как родители, так и дети воспринимают эти задания как весьма обременительные.

Во-вторых, предписание рецидива показано при работе с семьями, в которых родители используют ребёнка для решения своих супружеских проблем. С той минуты, когда родители начинают сотрудничать друг с другом, им становится легче осознать, каким образом они использовали собственного ребёнка. Предписание рецидива, между поколениями, помогает понять им то, каким образом дело доходит до обострения болезни и как этого избежать. Терапевт, к примеру, может порекомендовать ребёнку демонстрировать симптом всякий раз, когда родители злятся друг на друга, но при этом не разговаривают. Если в будущем у ребёнка наступит рецидив, родители вынуждены будут задуматься, каким образом они сами способствовали этому. Чтобы облегчить реализацию задания, можно попросить ребёнка симулировать симптом (Хейли, 1976).

Сдерживающие указания должны даваться в соответствующий момент и в соответствующей форме. Начинающие терапевты, как правило, слишком оттягивают их произнесение. Общий принцип таков: сдерживающее высказывание следует представить пациенту в момент получения первого сигнала о начале процесса изменения. Решение о времени применения такой интервенции принимается в первую очередь на основании клинической оценки. В равной степени важную роль играет способ представления высказываний. Мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранять серьёзное выражение лица при произнесении такого абсурда»? Сдерживающее высказывание имеет множество уровней. Скрытое послание звучит следующим образом: «Чтобы измениться, ты должен остаться таким, каков ты есть». Невербальное сообщение может и должно дисквалифицировать сообщение вербальное. Совершенно очевидно, что при передаче удерживающего сообщения агрессия, враждебность, сарказм должны отсутствовать. Стоило бы изучить невербальное поведение терапевтов, применяющих стратегию сдерживания, но, к сожалению, до сих пор подобных исследований не проводилось. По нашему мнению, наилучший подход заключается в невербальной демонстрации заботы, тепла и симпатии. При проведении интервенций подобного рода следует учитывать, что сдерживающее сообщение в действительности вызовет противоположный результат.

Разделение позиции. Данная техника заключается в подтверждении и преувеличении какого-либо убеждения или предположения пациента относительно самого себя (Рорбаух и др., 1977). Многие пациенты желают любой ценой противопоставить себя другим людям, включая терапевта. Разделение позиции является идеальной стратегией в работе с пациентом, «играющим в противостояние». Данная игра вначале имеет вербальную форму, но постепенно может распространяться и на поведение. Вербально присоединяясь к игре пациента, терапевт принуждает его к иным поведенческим реакциям.

Провоцируя его на вербальное принятие противоположной позиции, он вызывает изменение в поведенческой сфере.

Пациентка явилась на запланированную встречу и сразу же заявила, что все настроены против неё и только и ждут, чтобы её уничтожить. Она сказала, что вполне может обойтись без друзей, и что у неё появилось желание поселиться где-нибудь на отшибе. Женщина определённо была расстроена и раздражена. Время от времени она ударяла кулаком по столу. Терапевт положил на стол лист бумаги и спросил у пациентки, что делают люди, чтобы показать ей свою враждебность. Совместно они составили список 24 проявлений недоброжелательности, с которыми пришлось столкнуться пациентке. Последние 10 пунктов пациентка назвала, поддавшись настоятельным требованиям терапевта, упорно утверждавшего, что все представленные ею до сего времени факты недостаточно убедительны для него. Он заявлял, что другие пациенты приводили ему от 50 до 100 примеров, и при этом не были так сильно расстроены, как его собеседница. Когда список был готов, терапевт согласился с тем, что проблема действительно серьёзная. Он вслух прочитал перечень «доводов» и заявил, что наилучшим выходом для пациентки стало бы отшельничество. Женщина сидела молча, потупив взгляд в пол. Затем посмотрела терапевту в глаза и призналась в том, что чувствует себя как «маленький ребёнок».

После чего она начала рассказывать о настоящей причине своего расстройства, а именно о проблеме с одной своей знакомой. В конце сеанса пациентка смеялась и шутила.

Опосредованные и скрытые парадоксы. Некоторые парадоксы преподносятся непосредственно, простым и понятным способом. Передаваемое сообщение совершенно ясно. На когнитивном уровне пациент точно знает, о чём его просит терапевт. Однако степень непосредственности парадокса может быть разной, и пациент не всегда отдаёт себе отчёт в том, что им получено парадоксальное сообщение.

Такие парадоксы мы называем скрытыми, зашифрованными (cryptic), или опосредованными. Они содержат в себе общие и неясные определения, противоречия, двусмысленные выражения, неуточнённые ссылки и иные лингвистические приёмы, затрудняющие интервенцию.

Применение скрытых сообщений имеет множество преимуществ. Во-первых, они оказываются пригодными в работе с пациентами, которым немало известно о терапии, или же которые сами являются терапевтами. Во-вторых, они помогают справиться с лицами, проявляющими склонность к интелектуализированию или калькуляции. Скрытое сообщение является неясным, а поэтому пациент, знакомый с принципами терапии или же склонный к интелектуализированию не может ни проигнорировать сообщение, ни оказать ему сопротивления. В-третьих, скрытые сообщения оказываются незаменимыми при работе с пациентами, которые почувствовали бы себя в опасности, если бы в отношении их был применён непосредственный парадокс или явная конфронтация. В-четвёртых, чем более скрытым является сообщение, тем более скрытым оно заставляет пациента задуматься о нём и искать в нём смысл. В ходе этого процесса человек получает возможность посмотреть на свою ситуацию с различных точек зрения. В пятых, скрытое сообщение воздействует на бессознательное. И в шестых, пациенту будет труднее разглядеть в таком сообщении директиву. Итак, если изменение происходит после применения данной стратегии, возрастает чувство контроля и власти пациента, в то время как власть и значение терапевта уменьшаются.

Мастером применения скрытых, или косвенных, сообщений был Милтон Эриксон. Он утверждал, что пациент это лицо, которое боится действовать непосредственными методами (Бирс, 1977). Бирс пишет:

Здоровый человек действует непосредственно - он определяет проблему, анализирует возможные решения, выбирая из них то, которое имеет наибольшие шансы на успех, и реализует его, преодолевая всевозможные препятствия. Однако невротик, или же страдающий иными нарушениями, по какой-то причине боится поступать подобным образом. Поведение невротиков, а тем более шизофреников, является опосредованным; Эриксон был глубоко убеждён, что контакт с лицом, страдающим явными нарушениями, возможен лишь тогда, когда встреча проходит на условиях пациента. Если мы доведём дело до непосредственной конфронтации, пациент будет демонстрировать сопротивление по той же причине, по которой он защищается от непосредственности в повседневной жизни (стр. 57-58).

В нашей практике мы применяем скрытые сообщения главным образом для того, чтобы дезориентировать пациента. Данный метод происходит из применяемой в гипнозе техники дезориентации (см. Хейли, 1967), которая заключается в бомбардировании пациента сообщениями, приводящими к замешательству. Желая избежать их, человек, подвергающийся гипнозу, погружается в состояние транса. Данную технику подобным образом можно использовать в терапевтических целях. Терапевт произносит ряд фраз (это может быть псевдо-психологическое бормотание), а в заключение он включает в свой монолог непосредственное либо парадоксальное высказывание. Если пациент совершенно дезориентирован, каждое предложение, наделённое хотя бы каким-то смыслом, приобретает для него особое значение.

Ниже приводится несколько примеров такого рода высказываний. Они настолько расплывчаты, что ничего особенного из них не вытекает, но одновременно с этим они определённым образом связаны с проблемой пациентов, что заставит супругов, получивших их в письменном виде, уделить этим сообщениям достаточное количество времени, чтобы расшифровать их смысл.

Пример 1: Это хорошо, что вы дополняете друг друга в вашем браке, но поскольку каждый из вас может быть лишь тем, кем не является его партнёр, в действительности ни один из вас не может быть самим собой.

Пример 2: Я с сожалением отмечаю, что каждый из вас ведёт себя так, словно он может выбрать лишь один из двух выходов: или работать 24 часа в сутки, или отступить, сконцентрировавшись на себе и на своём партнёре. Я не уверен, что вы справитесь с проблемой «работать или быть».

Пример 3: Мы поражены тем, как вы взаимно поддерживаете своё развитие как любовников помимо того, что вы являетесь супругами и семьёй. Не переставайте защищать индивидуальность и развитие своего партнёра; продолжайте медленное создание нового, интегрированного союза, а также становитесь лицом к лицу с обязанностями супругов и родителей.

Пример 4: Мы хотим вас поздравить - вы необыкновенная пара, которая никогда не совершает ошибок во взаимопонимании. Создаётся впечатление, что каждый из вас может без слов понять глубинные чувства партнёра. Совершенно очевидно, что этим догадкам вам пришлось посвятить много времени, не обошлось здесь и без длительных размышлений. Мы полагаем, что благодаря этому пониманию, основанному на догадливости, вам удаётся сохранить соединяющие вас узы.

При произнесении косвенных высказываний можно использовать метафоры. Возможно, читателю трудно представить себе, на чём мог бы основываться парадоксальный характер метафоры.

Во-первых, следует помнить, что наше определение парадоксальных методов очень широко и охватывает все техники, вызывающие изменения второй ступени.

Во - вторых, метафора - это слово или же понятие, применяемое вместо другого слова либо понятия. Метафоры позволяют переносить один образ чувственного восприятия (sensory modality) на другой (напр, «громкая связь», «вкус шёлка»).

Данные наблюдения непосредственно связаны с теорией Бэндлера и Гриндера (1975; Гриндер и Бэндлер, 1976), согласно которой в ходе решения проблем отдельные люди используют различные образы чувственного восприятия. Исходя из данной теории, формулирование проблемы согласно предпочитаемому пациентом каналу восприятия, облегчает её решение; в то время как анализ её в ином направлении заводит в тупик. Итак, метафора может облегчить наступление изменения второй ступени через изменение системы репрезентации, в которой пациент пытается отыскать решение. Использование данной теории на практике заключается в обращении к пациенту с просьбой представить проблему со всех сторон чувственного восприятия: пр. «Как ты это ощущаешь? Как это звучит? Выглядит? Чем это пахнет?»

Метафоры можно также использовать в работе с пациентами, перед которыми стоят трудные, порождающие страх задания. В этом случае данный метод заключается в обращении к иной ситуации, в которой данное лицо является компетентным.

К примеру, одна женщина испытывала сильный страх перед началом новой работы. Поскольку она была опытной альпинисткой, терапевт попросил её описать различные детали, касающиеся высокогорного восхождения (к примеру, что следует взять с собой, во что одеться, где и с кем совершать восхождения, чего избегать на трассе восхождения). Терапевт попеременно обращался к навыкам, используемым в ходе восхождения, и к умениям, необходимым для начала новой работы. Смешение этих двух, на первый взгляд, несвязанных между собой заданий помогло пациентке перенести своё чувство компетентности из одной области в другую и уменьшило страх, связанный с новой работой.

Терапевт в ходе сеанса может оперировать пространством и предметами как символами связей между участниками встречи. Семейные терапевты часто просят пациентов занять в кабинете определённые места, чтобы символически указать на определённые аспекты семейных отношений. Хорошим примером метафорического использования пространственных отношений является предложенный Сатир (1967) метод «размещения в пространстве» (spatialization).

Для метафорического представления отношений можно также использовать предметы. Терапия одной молодой пары за шла в тупик. Жалобы супругов были неясными, а сами партнёры удерживали между собой определённую эмоциональную дистанцию. Когда во время сеанса они расположились на противоположных концах дивана, терапевт начал забрасывать разделяющее их пространство мешками для сидения. Партнёры поняли эту метафору и начали говорить о конкретных, делах, которые вызывали у них обеспокоенность.

ДеШазе (1980) исследовал эффективность косвенных метафорических внушений. Он описывает закончившееся успехом экспериментальное лечение трёх мужчин, жалующихся на проблемы с эрекцией. Все они прошли курс гипнотерапии. Одним из пациентов был архитектор, которому в ходе транса словесно изобразили высокое здание. ДеШазе особое внимание в своём описании уделил солидности фундамента и исправности электрической и водно-канализационной систем, достраивая всё новые и новые этажи к «высотному, цилиндрическому зданию, стоящему на мощном основании - зданию, в котором всё функционирует исправно». Другой пациент, отставной военный, получил простую директиву следующего содержания: «Хотя вы и ушли из армии, господин В., вам следует время от времени «становиться по стойке «смирно»».

В перечисленных случаях наступило быстрое улучшение, но, к сожалению, мы не располагали результатами катамнестических Катамнез - наблюдения и описание протекания болезни пациента после его выписки из больницы. (Прим, ред.) исследований. Данная процедура оправдала себя в лечении нескольких мужчин, но оказалась неэффективной в лечении пациентов, у которых проблемы с эрекцией вытекали из супружеских конфликтов.

Зейг (1980) описывает, как Милтон Эриксон использовал метафоры в ходе предписания симптома. Работая с поссорившимися супругами, Эриксон назначил каждому из них символическое задание. Одному из партнёров он приказал совершить восхождение на гору, а другому - посетить лесной питомник. Затем они должны были поменяться ролями. Благодаря этим заданиям супруги идентифицировали свои типичные поведенческие паттерны. Пациенты осознали, что на протяжении многих лет они карабкались на «бесплодную гору» супружеского несогласия и решили развестись.

Область применения метафоры в психотерапии зависит исключительно от воображения и находчивости терапевта. Наиболее известная метафора Эриксона касается обсуждения и предписания совместного принятия пищи как символической работы над сексуальными проблемами. Метафора в качестве терапевтического орудия делает возможным для пациента «спонтанное» изменение и в этом её преимущество (Хейли, 1955). Ненужным становится инсайт, или интерпретация.

Парадоксы, ведущие к инсайту. С времён Фрейда инсайт считается важной, не исключено, что важнейшей целью психотерапии. Фрейд определял инсайт как интеллектуальное понимание, нахождение источников собственного актуального невроза. Гуманистически ориентированные терапевты, такие как, Роджерс, воспринимают инсайт как осознание и принятие собственных чувств и позиций. Большинство терапевтов, от Фрейда до современных, старалось привести к (инсайту) путём интроспекции сущностей, вербализированных пациентом, либо путём предоставления интерпретации.

Инсайт, получаемый благодаря парадоксальной интервенции, отличается от того, который является результатом интроспекции или интерпретации (т.е. употребления слов). Если, как зачастую происходит, инсайт вызван вербализацией терапевта, его влияние на пациента оказывается под сомнением. По нашему убеждению, большинство инсайтов - это ничто иное, как наблюдения - мысли на тему явного поведения. В то время как парадокс может вызвать прагматический инсайт. Такой инсайт появляется в результате систематического стимулирования терапевтом, но происходит он от «я» пациента. Терапевт лишь предоставляет структуру жизненного опыта, а не его интерпретацию. Инсайт заключается в реорганизации способа восприятия, базирующегося на непосредственном опыте пациента. Он является убедительным и не вызывает никаких сомнений; оказывает настолько сильное влияние, что когда он наступает, пациенты иногда впадают в состояние транса. Следует упомянуть, что называние подобного рода инсайта «прагматическим» соответствует прагматической теории правды, предложенной Уильямом Джеймсом (1907). По мнению Джеймса, идея является правдивой, если она оказывается эффективной; а чтобы идея могла быть эффективной, необходима определённая форма действия, ведущего к опыту.

Хейли (1976) доказывает, что инсайт совершенно не обязателен для того, чтобы в ходе терапии наступило изменение. Единственным условием изменения является выполнение пациентом назначенного задания, традиционного либо парадоксального. По правде сказать, Хейли является противником терапии, ориентированной на инсайт и, как правило, не планирует заданий под этим углом зрения. Однако, независимо от позиции терапевта, в ходе большого количества интервенций инсайт всё равно вызывается.

Существует несколько причин, по которым терапевт может решиться применить парадокс, приводящий к инсайту. Во-первых, такого типа парадокс показан при работе с пациентами, ожидающими и желающими инсайта. Во-вторых, почему бы и нет? Если парадокс вызовет желаемое поведенческое изменение, то инсайт просто-напросто будет дополнительной пользой.

Он может углубить осознание пациентом возможности существования иных чувств и иного поведения, а тем самым облегчить возникновение будущего изменения.

Парадокс, косвенно приводящий к инсайту, имеет примерно следующую форму: «Когда ты чувствуешь (думаешь о, слышишь, видишь и т.п.) _______, мне бы хотелось, чтобы ты...(предписание конкретного поведения)».

Отыгрывая предписанное поведение, пациент начинает автоматически связывать его с чувствами (мыслями и т.п.), упомянутыми в парадоксальной директиве. Примером такой интервенции является фраза: «В следующий раз, когда Джон сделает _______, ты должен будешь (предписание симптома)». Данный подтип облегчает инсайт, касающийся влияния, оказываемого на пациента другим лицом. Другой пример: «Когда в следующий раз жена втянет тебя в серьёзную дискуссию, ты должен будешь как можно скорее найти для себя какое-нибудь занятие, которое позволит тебе выйти из спора».

По мнению Вацлавика и его сотрудников (1974), цель данного парадокса - выявить то, что тщательно скрывается. Его также можно назвать парадоксом «когда-тогда».

В данном разделе мы рассмотрели ряд парадоксальных техник, описываемых в литературе, а также несколько стратегий, возникших в процессе нашей собственной практики. Начинающий специалист наверняка будет склонен основывать свои интервенции на приведенных здесь методах. Использование готовых техник упрощает задание терапевта. Однако иногда случается, что терапевт, проводящий курс лечения, слишком сильно на них полагается, позволяя этим техникам отвлечь его внимание от общей стратегии лечения. Специалист, желающий работать парадоксальными методами, должен ознакомиться с принципами и ходом лечения такого типа. Применяемые интервенции должны вытекать из правил, представленных в предыдущем разделе. Терапевт может использовать техники, применяемые его коллегами, или же создавать новые, неожиданно приходящие ему на ум, как это происходило у Эриксона с его интервенциями. Каждая интервенция представляет собой творческую двойную связку, вытекающую из взаимовлияний между терапевтом, пациентом и проблемой. Не существует двух совершенно одинаковых интервенций, хотя принципы их формирования можно научно установить и оценить.

В двух последних разделах мы представим различные способы использования этих парадоксов в индивидуальной, брачной и семейной терапии. Мы прилагаем описание примеров краткосрочного и долгосрочного лечения, чтобы показать разнообразие применения парадоксальных техник.

8. НОВЕЙШИЕ ТЕХНИКИ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ

Предметом данного раздела являются два новых способа использования парадоксальных техник. Здесь нами будет представлено парадоксальное лечение депрессии, а также использование парадокса в работе с маленькими детьми. Оба этих способа имеют большое значение, если принять во внимание количество потенциальных пациентов, которые могут получить пользу от обсуждаемых нами процедур.

Парадоксальное лечение депрессии. Почти каждый из нас не понаслышке знает, что такое угнетённое состояние. Кроме того, по оценке Вудраффа и его коллег (1975), 5% мужчин и 10% женщин по крайней мере один раз в жизни страдали клинической депрессией. Принимая во внимание распространённость этого недуга, остаётся лишь удивляться, что к ним не применялся парадоксальный метод.

Вацлавик и его коллеги (1974) первыми взглянули на этиологию депрессии с парадоксальной перспективы. Они обратили внимание на то, что попытки улучшить настроение грустящему человеку могут содействовать переходу временного угнетённого состояния в длительную депрессию. Предположим, что в какой-то семье действует правило, запрещающее грусть. Если кто-то из этой семьи чувствует себя угнетённым, другие настаивают, чтобы он повеселел, и таким образом как бы наказывают этого человека за адекватную эмоциональную реакцию. Этот грустный, склонный к депрессии человек может пытаться реализовать ожидания окружения и стараться повеселеть. Он считает, что «плохо» пребывать в угнетённом состоянии и поэтому борется со своей естественной реакцией, что ещё больше усиливает депрессию. Однако Вацлавик и его сотрудники (1974) не описывают парадоксальных методов лечения депрессии, и ни один из приводимых ими случаев не касается этой проблемы.

Фельдман (1976) разработал модель депрессии в семейной системе, предоставив теоретическое основание для парадоксальной интервенции. Данная модель соединяет внутрипсихическую концепцию когнитивных схем с интерперсональными концепциями.

Исходя из интрапсихической концепции, лицо, страдающее депрессией, реагирует на жизненные стрессы приписыванием своему «я» негативных черт. Бек (1974) утверждает: «Негативное воображение человека, страдающего депрессией, ведёт к печали, а он расценивает эту печаль как доказательство того, что его жизнь наполнена страданиями и безнадёжностью. Данные негативные интерпретации переживаемых эмоций содействуют укреплению негативных позиций личности. Таким образом возникает замкнутый круг» (стр. 73). Внутрипсихический процесс самообесценивания инициируется и/ или усиливается интерперсонально.