Психотехника парадокса

Смена ярлыка симптома практически всегда приносит пациенту чувство большего контроля. Для некоторых людей чувство утраты контроля более тягостно, нежели сам симптом. Новый ярлык изменяет направление контроля. С этой минуты уже не симптом властвует над пациентом, а пациент над симптомом. Приведённый выше метод Ландфельда освобождает пациента от ощущения, что он навсегда обречён на хаос, и позволяет ему увидеть позитивный аспект, пригодность или необходимость хаоса в процессе прохождения изменения.

С теоретической стороны навешивание нового ярлыка отражает следующий принцип: язык не представляет действительности, карта - это не то же самое, что местность (Бэндлер и Гриндер, 1975). Слова не являются репрезентацией или символом объективной действительности. Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978) считают, что данный принцип освобождает человека от тирании языка, т.к. именно из-за языка мы ведём себя так, словно мы заключены в определённые реалии. Они подчёркивают, что природа языка является линейной, а не циркулярной. Поэтому мы склонны определять поведение в категориях простых последовательностей «причина-следствие», а не в категориях системно-циркулярных процессов. В этом случае мы игнорируем интеракционный характер живых систем. Более того, язык выделяет цифровой аспект: «хороший» противопоставляется «плохому», «чёрный» - «белому», «нормальный» - «патологическому». Кроме того, он удерживает нас на уровне содержания. Короче говоря, язык не очень подходит к обсуждению отношений. Вышеприведенные тезисы согласуются с положением Келли (1955), из которого следует, что существует множество различных пригодных способов интерпретации действительности.

Смена ярлыков может происходить на различных уровнях и протекать, по крайней мере, двумя способами. Как мы уже упоминали, выделяют индивидуальный, интеракционный и системный уровни, а ярлыки могут быть позитивными и негативными. После обретения позитивного ярлыка поведение, ранее определяемое как нежелательное, становится желаемым. В то время как приклеивание к поведению негативного ярлыка, которое ранее определялось как желаемое, заключается во внушении, что данное поведение неестественно или же что оно проявляется в несоответствующей форме. В большинстве работ, посвящённых приклеиванию ярлыков, речь идёт о смене негативных этикеток на позитивные. Однако иногда предписание определённой патологии и смена ярлыка «хороший» на «плохой» с терапевтической точки зрения оказывается весьма полезным.

Ландфельд (1975) рекомендует навешивать позитивные ярлыки в случаях симптоматического поведения с выраженным индивидуальным характером. Он приводит несколько примеров позитивной интерпретации поведения, которое, как правило, воспринимается негативно: несгибаемость может быть названа решительным поиском, а враждебность - истинной увлечённостью. Уикс (1977) приводит многочисленные примеры навешивания ярлыков, требующие от терапевта наличия воображения и отхода от традиционного набора осуждающих, детерминирующих и закрепляющих проблему ярлыков негативного характера. Среди этих примеров мы находим:

Избегание людей - созерцание собственного сознания; уход в себя - забота о себе; пассивность - способность принимать вещи такими, какие они есть; недружелюбие - продуманный подбор знакомых; подчинение - поиск авторитета и проводника на пути самопознания; чёрствость - защита себя от обиды; обольщение - желание нравиться и обретать симпатии окружения; нерешительность - исследование всех возможностей; чрезмерная чувствительность - угадывание настроений других людей, чуткость и понимание; контролирование людей - структурирование окружения; импульсивность - способность расслабиться и вести себя спонтанно; противопоставление - поиск собственного образа действия; умаление собственной значимости - умение признавать свои ошибки; плаксивость - способность выражать эмоции, особенно чувство обиды (стр.286).

Все эти ярлыки несут в себе позитивные конотации и отчасти являются правдивыми. Их цель - открыть пациенту новые возможности путём введения противоречий, обладающих большой силой воздействия. На индивидуальном уровне смена негативного на позитивное является очень популярным методом.

Ориентированные на парадокс терапевты, а также семейные терапевты часто описывают применение техники смены ярлыка на уровне супружеской пары. Уже в 1963г. Хейли счёл этот метод главной стратегией в терапии пар. Он утверждал, что, «как правило, терапевт при каждом удобном случае определяет (приклеивает ярлык) паре как партнёров, пытающихся установить дружескую близость отношений, но выбирающих для этого неверную Дорогу, непонятных либо ведомых силами, над которыми они не властны» (стр. 139). Милтон Эриксон (Хейли, 1973) был мастером в смене ярлыков, навешиваемых на супружеские проблемы. Хейли описывает случай с мужчиной, за которым закрепилась репутация плейбоя, и который в первую брачную ночь неожиданно оказался импотентом. Новобрачная была разочарована, озлобленна и чувствовала себя отвергнутой. Эриксон прикрепил импотенции пациента ярлык комплимента. Согласно его интерпретации, красота молодой жены произвела на мужа такое огромное впечатление, что он начал опасаться, что не сможет справиться с ситуацией - что фактически и произошло.

Новые ярлыки навешиваются на поведение пары согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведенных нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.

Согласно правилам, описанным Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками, (1978а), проявляющиеся у супругов симптомы интерпретируются таким способом, который позволяет внушить партнёрам стремление к стабильности и единению. В следующих разделах будет представлен ряд случаев, иллюстрирующих наш подход к этому положению. В приведённых нами примерах симптомы супругов трактуются как проявление любви и заботы.

Л'Абат указывает на то, что позитивное поведение или мотивация может получить негативную конотацию. Классическим примером такой интервенции является сообщение партнёрам, что их любовь и желание защитить друг друга настолько сильны, что заставляют их любой ценой избегать конфликтов, конфронтации, и как следствие этого - настоящей близости. Под понятием близости следует понимать способность поделиться болью (Л'Абат, 1977в, 1979). Утверждение, что проблемы партнёров вытекают из их любви и заботы друг о друге, подводит к следующему выводу: любовь и забота являются негативными явлениями. Однако сами пациенты не воспринимают их в таком качестве. Парадокс ситуации супругов заключается в том, что деструктивным является их специфический способ выражения любви и заботы. Чтобы освободиться от парадокса, пациенты должны научиться вести честную борьбу и делиться чувством обиды. Как показывает наш опыт, данная стратегия оказывается полезной при работе с системами поведения, в которых патология имеет позитивную основу.

Андольфи (1979) пользуется термином «реинтерпретация» (redefinition), как в отношении переформулирования, так и в отношении смены ярлыка. Он описывает случай с молодой женщиной, которая намеренно ранила своё лицо. Первый сеанс с пациенткой Андольфи начал с приклеивания нового ярлыка её симптоматическому поведению, заявив: «Это первая творческая деятельность в твоей жизни! У меня складывается впечатление, что единственной каплей творчества, которую ты замечаешь или ощущаешь в этом море правил поведения, является то, что ты выводишь на собственном лице» (стр.71). Данная реинтерпретация была призвана помочь пациентке найти собственный творческий потенциал и освободиться от чувства конвенционализма.

Применение метода приклеивания нового ярлыка в работе с семьями наркоманов было описано Стентоном (1981 в). Вместе со своими сотрудниками он изменял ярлыки, навешиваемые на крайне деструктивное поведение, приписывая ему позитивную мотивацию. Данная процедура получила название приписывания благородных намерений.

Грюнбаум и Часин (1978) утверждают, что полезным с терапевтической точки зрения может быть также приклеивание ярлыка патологии. Они приводят два примера супружеских пар, в которых мужья страдали депрессией, а их партнёрши в связи с этим испытывали злость и раздражение. В каждой из этих семей жена определяла поведение мужа как плохое или безответственное. После установления терапевтом диагноза маниакально - депрессивного поведения обе пары пошли на поправку. Хотя Грюнбаум и Часин не пытаются выяснить, почему применённая ими процедура принесла позитивный результат, можно сделать предположение, что в обоих случаях постановка диагноза уменьшила уровень гнева, ощущаемого женой, укрепляя её решение подвергнуться терапии. Смена ярлыка повлекла за собой смену системы координат и переход от моральной модели к медицинской. Метод навешивания ярлыка патологии может оказаться полезным, если он увеличивает податливость пациента изменению, а сам ярлык внушает возможность «исцеления».

Другой случай, описанный Грюнбаумом и Часиным (1978), касается мужчины, на проблемы которого навесили ярлык «нетипичного развития». Родители и сестры пациента всё время считали его нормальным человеком и подталкивали к действиям, выходящим за рамки его возможностей. Всё это вызвало в нём настолько серьёзные нарушения, что он попал в больницу с симптомами психоза. Когда были выявлены отставание в умственном развитии, а также психоз, семья снизила планку своих ожиданий и помогла пациенту найти своё место в жизни, соответствующее его ограничениям. В этом случае ярлык патологии позволил добиться более адекватной реакции семьи.

Техника смены ярлыка может быть также применена на системном (семейном) уровне. Процедура, в принципе такая же, как и на уровне семейных пар. Самой распространённой формой смены ярлыка на системном уровне является указание на позитивные аспекты поведения лица, определяемого как пациент, либо подход к этому поведению как к нормальному. В работе с семьями анорексичек, Минухин умаляет значение анорексии как явления самого по себе, делая акцент на сопротивлении анорексичкй, либо на её стремлении к исключительности (Минухин, Росмен и Бейкер, 1978). Такой ярлык указывает на связь между заново определённым поведением носителя симптома и семьёй.

Нам бы хотелось обратить внимание на одно из важных применений техники смены ярлыка на раннем этапе системной терапии. Семьи обращаются к специалисту, поскольку испытывают трудности, с которыми самостоятельно справиться не удалось. Они приходят за помощью в ликвидации проблемы. Их мотивация к терапии является негативной, что, по нашему убеждению, становится причиной большого количества пациентов, бросающих лечение. Члены семьи приходят на первый сеанс, уже предвидя неуспех. У них есть проблема, с которой сами они не в состоянии справиться. Обращение к специалисту зачастую воспринимается ими как признание в поражении или в собственном бессилии. Как правило, они озлоблены и отдалены друг от друга. Проблема обычно отдаляет членов семьи друг от друга, вместо того чтобы сплачивать их так, как сплачивает людей успех. Поэтому стоит на первом сеансе приклеить новый ярлык мотивации семьи к терапии (Л'Абат,1975). Этого можно достичь, заявив, что только сильная семья в состоянии признаться в своих проблемах или слабостях. Совместный приход в кабинет терапевта свидетельствует о том, что члены семьи заботятся друг о друге.

Смена ярлыка - нелёгкое искусство. Терапевт должен мыслить диалектически - видеть плохое в хорошем и хорошее в плохом. Подобного рода мышление нуждается в практике, а также в глубоком убеждении терапевта в том, что новый ярлык наполнен существенным для пациента (пациентов) содержанием. Иногда просто поражаешься, наблюдая, какую готовность проявляют клиенты к признанию нового ярлыка правдивым, даже если он кажется неправдоподобным.

Хотя можно подходить к рассмотрению переформулирования и смены ярлыка как к двум различным техникам, они в сущности имеют между собой много общего. В отличие от Грюнбаума и Часина (1978), мы считаем, что смена ярлыка может вести к переформулированию, равно как и переформулирование может вызывать смену ярлыка. К примеру, предположим, что в одной семье аноректичный ребёнок воспринимается как больной ребёнок, из чего следует, что родители ничего общего не имеют с этиологией или же лечением проблемы. Если терапевту удастся наклеить на ребёнка ярлык «упрямца», родители становятся лицами, вовлечёнными в проблему. Они знают, что от них ждут попытки справиться с сопротивлением ребёнка, и поэтому они соглашаются принять интеракционный план действий. Проблема лишается индивидуального характера и становится системной - а следовательно, подвергается переформулированию.

Парадоксальные рецепты и описательные парадоксы

Предписание симптома. Самой популярной формой терапевтического или прагматического парадокса является предписание симптома. По мнению Рорбауха и его коллег (1977), в парадоксальном рецепте заключено следующее сообщение: а) чтобы избавиться от симптома, сохрани его и/или усиливай; и б) заставь себя проявлять свой неконтролируемый симптом.

Подходя к интервенциям Милтона Эриксона как к моделям, Зейг (1980в) называет три принципа предписания симптома. Ими являются: а) использование системы координат пациента; б) использование поведения, мотивации или убеждений пациента для проведения мелких изменений; и в) разрешение пациенту использовать собственные ресурсы для нахождения выхода из проблемы. Короче говоря, терапевт должен стремиться получить решение от пациента.

Механизм действия техники предписания симптома не так прост, как может показаться на первый взгляд. Зейг (1980в) отмечает, что симптом - это сообщение, состоящее из ряда элементов. А следовательно, симптом является сложным явлением, и терапевт может прописать пациенту любой элемент этого комплекса. Зейг выделяет следующие элементы:

а) Когнитивный (мысли, сопутствующие проявлению симптома)

б) Аффективный (чувства, сопутствующие проявлению симптома)

в) Поведенческий (поведение, сопутствующее проявлению симптома)

г) Контекстуальный (контекст, в котором пациент переживает - симптом)

д) Релятивный (влияние симптома на окружение пациента)

е) Связанный с позициями (attitudinal) (позиция пациента в отношении симптома).

ж) Символический (объект, символизирующий симптом).

Предписывая симптом, терапевт иногда выбирает из всего комплекса лишь один элемент. Он может, к примеру, предписать когнитивный элемент депрессии, дав при этом следующие рекомендации: «Всякий раз, когда ты будешь переживать депрессию, обращай внимание на то, что ты говоришь о себе и себе. Учись у своей депрессии. Составь список всех своих мыслей на эту тему и представь его мне на следующем сеансе». Нелегко сформулировать какие-то особые указания относительно того, на каком элементе следует сосредоточить своё внимание в данной ситуации. Приведенная схема может помочь терапевту подстроиться к образу мышления (ощущениям и т.д.) пациента в связи с проблемой.

В предыдущем разделе мы рассматривали парадоксы, базирующиеся на подчинении и на сопротивлении. Нами также обсуждались способы склонения пациента к сотрудничеству, т.е. к выполнению назначенных заданий. Зейг (1980а) предложил пять техник, применение которых увеличивает шансы на реализацию пациентом директивы. Первой из них является обоснование парадокса. Этот широко применяемый метод уже описывался нами. Вторая техника - косвенное применение метода. Симптом предписывается амбивалентным способом - например: «На этой неделе ничего не делай со своей проблемой, чтобы мы получили возможность убедиться в том, насколько она серьёзна!» Данную технику можно применять относительно любого элемента симптома. Третий метод заключается в предписании симптома таким образом, чтобы пациент мог отбросить некоторые директивы. Данная техника оправдывает себя в отношении заданий, ориентированных контекстуально. Терапевт перечисляет несколько условий, касающихся контекста, в котором должен проявлять себя симптом. В таком случае пациент может оказать сопротивление, отказываясь выполнять часть задания. В качестве четвёртой техники Зейг называет использование любопытства пациента, который узнаёт, что он в определённое время, в определённом месте и т.д. получит специальное задание. Последним методом является вызывание мелких изменений в симптоме. Данное действие следует воспринимать, исходя из феноменологической перспективы - это значит, что терапевт, применяющий данную технику, должен принять во внимание, насколько важными являются для пациента отдельные аспекты симптома. В то время как пациент описывает свой симптом, терапевт пытается оценить, на какие элементы его собеседник обращает особое внимание, а какие вообще пропускает. К примеру, пациент может концентрироваться на чувствах, связанных с симптомом, и при этом никогда не вспоминать о сопутствующих ему мыслях. В этом случае терапевт предписывает ему когнитивный аспект симптома, т.к. изменение, воспринимаемое пациентом как мелкое и незначительное, вызывает наименьшее сопротивление. Перечисленные техники оказываются также пригодными в ходе проведения иных парадоксальных интервенций.

В литературе мы находим десятки описаний случаев, в которых применялось предписание симптома на индивидуальном, интеракционном и трансакционном уровнях. Они иллюстрируют способ проведения этой интервенции, характерные типы проблем и отношений пациентов, а также различные стратегии.

В начальном периоде предписание симптома на индивидуальном уровне было главным образом сферой логотерапевтов. Они применяли метод, который получил название парадоксального намерения. Данная стратегия, разработанная Виктором Франклом :(1 967), с успехом использовалась в лечении фобий и различных навязчивых идей (Герц, 1962). Техника парадоксального намерения приближена к предписанию симптома. Терапевт рекомендует пациенту упражняться в проявлении симптома в крайней форме и делать это как можно чаще. Симптом исчезает, когда пациент начинает осознавать всю его абсурдность; он как бы смотрит на себя со стороны, и это позволяет ему посмеяться над собственным симптомом.

Франкл (1975) описывает явление замкнутого круга, которое возникает, когда симптомы вызывают страх перед рецидивом, или т.н. страх ожидания. Страх является причиной фактического рецидива, а это в свою очередь усиливает переживаемый страх и чувство беспокойства. Техника парадоксального намерения нацелена на избавление от панического бегства от этого страха и от навязчивого стремления преодолеть его. Терапевт склоняет пациента отказаться от выработанных механизмов сопротивления и помериться силами со своими страхами.

Франкл (1975) приводит случай с женщиной, которая на протяжении 15 лет страдала клаустрофобией. Она боялась пользоваться транспортом и входить в помещения. Всякий раз, когда ей предстояло войти в замкнутое, ограниченное пространство, она переживала сильный страх и была уверена в том, что задохнётся и умрёт. В ходе десенсибилизирующего лечения (desensitization treatment), терапевт посоветовал пациентке максимально усилить свои симптомы и осознанно искать места, в которых у неё эти симптомы активно проявлялись ранее. Уже через неделю женщина без всяких опасений могла посещать (сначала вместе с мужем, а затем и самостоятельно) различные места, куда ранее входила лишь в случае крайней необходимости.

Техника предписания симптома применялась также при лечении множества иных индивидуальных проблем, в которых большую роль играло сопротивление. Лемб (1980) описывает случай, когда студентка испытывала сильное чувство страха перед экзаменами, иногда дело заканчивалось потерей сознания. Впервые симптом появился после шокирующего случая с её бывшим парнем. Обследованием и лечением девушки занимались специалисты двух престижных медицинских институтов, но всё оказалось безрезультатно. Лемб встретилась с ней в качестве её преподавателя. Девушка обратилась к ней с просьбой дать ей разрешение индивидуально выполнять экзаменационный тест, объясняя, что в противном случае, она может прямо в экзаменационном зале упасть в обморок. В ответ на это Лемб, страдающая эпилепсией, представила ей собственную проблему. Она в деталях описала студентке несколько своих самых сильных приступов. Они были настолько сильны, что их последствия - не будь проблема столь серьёзной - могли бы показаться комичными (к примеру, после одного из таких приступов всё днище в автомобиле её матери было устлано клубникой). Лемб заявила, что она значительно превосходит студентку в искусстве терять сознание, и пригласила её посоревноваться с ней в этом деле. Преподаватель приказала девушке идти домой и там упражняться в своих обмороках. И если студентка в ходе экзамена победит терапевта в способности терять сознание, то она получит наивысшую оценку за свою экзаменационную работу. В день экзамена Лемб напомнила о сделанном ею вызове. В ходе выполнения контрольного теста студентка начала судорожно дышать; Лемб заметила это и жестом попросила её увеличить усилия для полной потери сознания. Студентка рассмеялась и возвратилась к своей работе. После этого случая она больше никогда не теряла сознания.

Другой случай подобного типа касался пациента дневного психиатрического отделения. Мужчину не покидали навязчивые мысли о том, что он в любую минуту может умереть и что он может выполнять лишь физическую работу. Терапевт поочерёдно перечислял различные должности, которые пациент мог бы занять, но тот всякий раз находил какой-нибудь повод, чтобы отклонить суггестию. Тогда специалист подбросил ему мысль устроиться в погребальное бюро бальзамировать останки. Пациент усмехнулся и заявил, что перспектива такого занятия не слишком его вдохновляет. В конце концов терапевт сказал, что пациент мог бы стать гробовщиком: если бы он неожиданно умер на работе, он бы просто свалился в гроб, и всё бы было закончено. Мужчина разразился смехом и сказал, что - несмотря на некоторые плюсы такой должности - он не чувствует себя настолько близким к смерти, чтобы принять эту работу. При каждой конфронтации с перспективой близкой смерти или с личным отсутствием профессиональной квалификации пациент демонстрировал сопротивление. К сожалению, он присутствовал лишь на одном сеансе с этим терапевтом (Уиксом). Ведущий этого пациента психиатр продолжал применять ту же самую стратегию и спустя несколько недель мужчина, хотя и не нашёл для себя постоянного места работы, уже гораздо меньше думал о смерти.

Вацлавик и его сотрудники (1974) предложили две интересные разновидности предписания симптома в индивидуальной терапии. Первую из них они назвали так: «Афишируй себя вместо того, чтобы скрываться».

Данный метод применяется в случае заторможенности или стыда, сопутствующего определённому поведению, например такому как публичное выступление. Терапевт советует пациенту, что называется, носиться со своим симптомом. Кому-то, кто краснеет, можно приказать залиться красным румянцем, а лицу, смущающемуся во время выступления - демонстрировать максимальную нервозность. Другая разновидность техники предписания симптома помогает выявить тщательно скрываемое. Процедура основывается на уже упоминавшемся принципе: мелкие изменения могут привести к значительным результатам. Если у пациента навязчивый страх перед совершением ошибки, терапевт склоняет его к тому, чтобы в ситуации, когда обычно дело доходит до проявления симптома, он умышленно совершил какую-нибудь мелкую ошибку.

По мере развития семейной терапии всё большую популярность приобретают парадоксальные рецепты, применяемые на уровне супружеских пар и семей. Терапевт, собирающийся проводить интервенции на этих уровнях, должен сначала детально проанализировать последовательность поведения, помня о том, что причинность в отношениях имеет не линейный, а циркулярный характер. И лишь после этого он может представить системе свой рецепт. Его следует преподнести таким образом, чтобы пациенты не смогли ни прокомментировать его, ни аннулировать. Связка должна быть очень прочной; единственной возможностью покинуть её должен стать скачок на более высокий уровень. В некоторых случаях стоит признаться в том, что данное поведение является предписанием врача, но если будет задан непосредственный вопрос, касающийся рецепта, следует выступить с опровержением.

Результатом рецепта является двойная связка. Одно из условий создания двойной связки - невозможность комментирования ситуации. Поэтому, представляя рецепт, иногда следует проинструктировать всех заинтересованных, чтобы они не признавались в том, что реализуют некий рецепт. Участникам можно посоветовать отрицать тот факт, что данное действие является их домашним заданием. Многие супруги и семьи сразу же распознают двойную связку, вытекающую из директивы. Такие пациенты спрашивают, как им отличать, когда они ведут себя «на полном серьёзе», а когда выполняют задание.

В одной молодой семье отсутствовали конкретные правила, касающиеся распределения домашних обязанностей. Муж постоянно просил жену брать на себя всё, что было связано с ведением домашнего хозяйства. Женщина уступала, но постепенно в ней накопилось столько горечи и обиды, что она в конце концов разразилась гневом. Терапевт посоветовал мужу ежедневно просить жену о трёх вещах, которые его партнёрша наверняка не захочет выполнить. Однако ему нельзя было признаваться в том, что данные просьбы являются элементом задания. В ответ на эти требования партнёрша сначала должна была выкручиваться, а затем решительно отказать. Муж же должен был настаивать, до тех пор, пока женщина трижды не ответит «нет». В рамках обоснования директивы терапевт объяснил, что жена должна научиться отказывать, и для этого ей необходима тренировка. Данное обоснование отчасти было правдивым, но помимо этого, здесь также речь шла и о том, чтобы муж научился принимать к сведению отказы жены и соответствующим образом на них реагировать. Мужчина сразу же сориентировался в том, что его партнёрша может «всерьёз» отказать ему в какой-нибудь просьбе, поскольку воспримет её в качестве элемента домашнего задания. Директива принуждала его тщательно продумывать каждую просьбу перед тем, как её произнести. До этого времени он считал, что все его желания были разумными, и он совершенно не отдавал себе отчёта в том, чего они стоили его жене.

Существуют также и другие ситуации, в которых предписанное пациенту поведение содержит элемент отрицания. Включение отрицания в рецепт выполняет двойную роль. Во-первых, оно усиливает эффект двойной связки, а во-вторых, прописывается важный элемент симптоматического поведения.

В одной семье за 13-летним мальчиком была закреплена обязанность один раз в месяц делать генеральную уборку в своей комнате. Всякий раз он очень небрежно выполнял это задание, но при этом не хотел признаваться в своей неаккуратности; тогда мать называла его вруном, а он злился и обижался. Терапевт именно эту последовательность действий и прописал семье, но с одной существенной разницей. Мальчик должен был убрать комнату, оставив балаган лишь в одном месте, так чтобы можно было быстро навести порядок, когда он будет «пойман». В свою очередь матери рекомендовалось проводить инспекцию, не уступающую по своей строгости армейской. По окончании обследования она должна была угадать, в каком месте сын оставил непорядок. Терапевт склонял парня к тому, чтобы он максимально осложнил матери выполнение её задания, оставляя беспорядок, который очень трудно заметить - например, пыль в углу или же книгу, лежащую не на своём месте. Если бы мать угадала, что именно не в порядке, сын должен бы был не согласиться с этим и сказать, что «балаганом» является что-то другое, о чём мать не упомянула. Включив в ситуацию мотив несогласия, отрицания, терапевт по существу прописал типичный ход событий и предотвратил борьбу за власть. Парень мог бы победить либо получить преимущество, если бы как следует выполнял свою обязанность и оставлял беспорядок, который будет очень трудно заметить.

Парадоксальные рецепты, как правило, даются в форме домашних заданий. Замечания на тему конструирования заданий такого типа мы представляем в пятом разделе. Домашние задания можно использовать по-разному. Хейли описывает (1973), как Эриксону удалось ослабить связь между чрезмерно заботливой матерью и её сыном. Мальчик почти каждую ночь мочился в постель. Отчаявшаяся мать привела его к Эриксону, который обоим им назначил задание. Мать должна была ежедневно вставать и проверять постель сына. Если бы она оказалась мокрой, мальчик тоже должен был бы встать и под наблюдением матери упражняться в каллиграфии. Если бы постель оказалась сухой, мальчик имел бы право спать дальше, но мать и так уже была бы на ногах. Мальчик согласился на эти условия, поскольку для матери они были ещё более тягостными. Всё закончилось тем, что сын перестал мочиться в постель, приобрёл красивый почерк, снискал признание матери и ещё более сблизился с отцом - он начал играть с ним в Футбол.

Хари-Мастин (1975) применила подобную стратегию в отношении четырёхлетнего мальчика, демонстрировавшего частые приступы злости. Она посоветовала мальчику продолжать в том же Духе, но лишь в специально отведённом для этого месте в доме, которое было совместно выбрано ребёнком и его родителями. В ходе очередного сеанса терапевт велела мальчику выбрать определённое время суток для приступа злости. Третий сеанс показал, что эти приступы стали очень редкими. Хари-Мастин выразила обеспокоенность по поводу резкого изменения и попросила мальчика выбрать один день на следующей неделе, в который он бы устроил очередную истерику. С тех пор приступы злости не возобновлялись.

ДеШазе (1975) приводит замечательный пример задания, целью которого является привлечение внимания к функции симптома в семейных интеракциях. Одна семья привела к терапевту 14-летнего сына, который был замечен за воровством. Специалист велел отцу и сыну спрятать (действуя при этом заодно) в разных местах в доме пять долларовых банкнот. При этом он предупредил, что, если сын в течение недели воздержится от воровства, он сможет прийти на индивидуальный сеанс, на проведение которого ранее терапевт не соглашался. В противном случае на встречу должна была прийти вся семья. Сын выполнил условие и прошёл индивидуальный сеанс, на котором терапевт посоветовал ему украсть две банкноты, но при этом воздержаться от своего обычного драматического признания собственной вины, отложив его доследующего визита. В ходе очередной встречи состоялась драматическая демонстрация чувства вины грешного сына, которая - как обычно - привлекла внимание всей семьи, но на этот раз все знали о соучастии отца, который вполне осознавал свою роль в эпизодах кражи; об этой роли узнали и другие члены семьи.

По мнению ДеШазе (1978а), парадоксальные рецепты оказываются полезными в работе с определёнными типами союзов.

ДеШазе использует классификацию, предложенную Джексоном (1968), выделяя союзы стабильные удовлетворяющие, нестабильные удовлетворяющие, стабильные неудовлетворяющие, и нестабильные неудовлетворяющие. Участники удовлетворяющих союзов хорошо реагируют на рецепты типа: «Больше ссорьтесь для того, чтобы вы могли меньше ссориться». Лица, остающиеся в неудовлетворяющих союзах, лучше реагируют на парадоксы иного типа, о которых пойдёт речь чуть ниже.

В предыдущем разделе мы ознакомились с несколькими методами, применяемыми Маданес (1980) при предписании поведения родителям, в которых лицом, идентифицированным как пациент, является ребёнок. К ним относятся рецепты, приказывающие ребёнку иметь проблему; притворяться в том, что он имеет проблемы; и притворяться в том, что он помогает родителям. Парадоксальные терапевты редко используют интервенции, обращённые к притворству. Однако, как показывает практика, подобного рода техники могут оказаться эффективными в инициировании изменений. Самый простой метод - порекомендовать пациенту иметь проблему. Это позволяет ему обрести контроль над симптомом, который по его же определению до сих пор частично либо полностью находился вне его контроля. Данная директива одновременно с этим означает разрешение на проявление симптома, т.к. она наделяет его позитивным значением.

Прекрасным примером использования «притворства» является случай «Современного Маленького Ганса» (Хейли, 1976). Чтобы избежать рецидива фобий у мальчика, который страшно боялся собак, терапевт посоветовал ребёнку притворяться, что он боится своей новой комнатной собачки.

Однажды мы проводили курс лечения с одной супружеской парой, у которой возникли проблемы с родителями жены. Они постоянно одаривали молодых подарками и давали им завуалированные задания. Мы посоветовали пациентам просить у родителей всё большего. Кроме того они должны были прикинуться совершенно беспомощными и инфантильными. На этом последнем задании мы сделали особый акцент, принимая во внимание фактическую незрелость супругов. Притворившись по-детски наивными, пациенты не только смогли отдать себе отчёт в собственном поведении, но и - согласно инструкции - сблизились друг с другом, советуясь, как быть инфантильными, чтобы надлежащим образом выполнить парадоксальное задание.

Андольфи (1980) выделяет ещё один рецепт, заключающийся в предписании правил, действующих в системе. Данную интервенцию мы проиллюстрируем на примере одного из рассматриваемых нами случаев. В одной семье действовал принцип, запрещающий ссоры и стычки. Пациенты получили следующую инструкцию: «В течение следующей недели у вас наверняка дело дойдёт до ситуации, в которой вы рассердитесь друг на друга, и вам захочется проявить свою злость в форме ссоры. Семейный принцип, запрещающий ссоры, хорош, т.к. борьба могла бы уничтожить вашу семью. Когда в следующий раз в воздухе вновь запахнет ссорой, вы должны избежать её, закрывшись каждый в своей комнате. Скрывайте свою злость, а если вас спросят - отрицайте присутствие в вас этого чувства». Следует обратить внимание на то, что данная директива предписывает правило, запрещающее борьбу и комментирование самого правила. Однако с другой стороны она внушает, что люди иногда чувствуют озлобленность и говорят об этом чувстве. Парадоксальное сообщение вызывает также «игру в угадывание», заставляя семью задуматься над тем, кто является плохим и старается скрыть это.

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) описывают технику, которая на первый взгляд схожа с применяемым Андольфи (1980) методом предписания правила. Главное различие заключается в том, что подход Миланской группы является более формальным и конкретным. Они применяют парадоксальный рецепт, Называемый семейным ритуалом. Предписывается он семьям, в которых сформировался деструктивный миф. Семейный ритуал призван изменить «правила игры, а тем самым эпистемологию семьи, не прибегая при этом к объяснениям, критике и иной вербальной интервенции» (Сельвини-Палаццоли и др., 1978а, стр.95). Данная техника уделяет большое значение каждому элементу. В рецепте детально оговариваются все аспекты действия: время, место, частота, произносимый текст и очерёдность выступающих членов семьи. Некоторые семейные ритуалы исполняются многократно, а некоторые - лишь раз.

Очередная техника, разработанная Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978в), называется ритуализированный рецепт, Она используется в работе с семейными системами, в которых носителем симптома является ребёнок. Такой рецепт лишён содержания. Он лишь в ограниченной степени навязывает семье конкретные аспекты поведения. Данную технику можно применять при работе с различными семьями, т.к. она не требует предписания какого бы то ни было однозначного поведения. Ритуализированный рецепт основан на следующей схеме; «С завтрашнего дня и до следующего сеанса, с X до Y часов (следует убедиться в том, что в это время вся семья будет дома), по вторникам, четвергам и субботам действует принцип: чтобы ни сделал Z (имя пациента и перечень его симптомов), отец сам, по собственному усмотрению, решит, каким образом его следует привлечь к ответственности. Мать должна вести себя так, словно её там и вовсе нет. По понедельникам, средам и пятницам действует следующий принцип: чтобы ни сделал Z, мать получает полную свободу решать, что ей делать с ребёнком. Отец должен вести себя так, словно его там и вовсе нет! По воскресеньям все должны вести себя спонтанно. Каждый из родителей в дни, отведённые на его интервенцию, должен записывать даже самые незначительные нарушения партнёром действующего правила, запрещающего вмешиваться. (Иногда обязанность вести запись нарушений установленных правил одним из родителей может быть поручена ребёнку, выполняющему роль судьи, либо самому пациенту, если он в состоянии выполнить это задание)».

Данный рецепт несёт в себе несколько функций. Во-первых, не позволяет родителям мешать друг другу заботиться о ребёнке. Сельвини-Палаццоли и её коллеги утверждают, что частью проблемы является неспособность родителей к сотрудничеству. Во-вторых ломаются установленные трансакционные паттерны, или треугольники. Рецепт провоцирует родителей на соперничество: кто сможет лучше помочь ребёнку. В-третьих, задание поставляет терапевту ценную информацию, особенно если оно не будет выполнено согласно директиве. Как и все домашние задания, ритуализированный рецепт представляет собой диагностическое орудие. Его сущностью является предписание процесса или паттерна интеракции меду членами семьи.

Рецепты, связанные со временем

В некоторых парадоксальных рецептах выполнение задания назначается на определённое время или зависит от определённых внутренних событий (таких как чувства) либо действий других людей.

Важной и достаточно популярной формой рецепта является планирование симптомов (Ньютон, 1968). Данная процедура заключается в определении конкретного времени воспроизведения симптома, а также в определении того, как долго пациент должен каждый раз играть данное поведение. Планированию симптомов обычно предшествует какое-то обоснование, которое призвано убедить пациента реализовать рецепт. Терапевт может приводить следующие аргументы: «Прежде чем человек научится сдерживать симптом, он должен узнать, как его можно вызвать» или «Симптом так или иначе проявит себя, поэтому будет лучше, если вы обретёте над ним контроль». Затем следует запланировать симптом, т.е. порекомендовать пациенту ежедневно в течение определённого времени отдаваться симптоматическому поведению; можно также определить конкретное время выполнения этого задания.

Пациентке, которой было присуще хроническое чувство страха, и которая постоянно была чем-то обеспокоена, было рекомендовано ежедневно отводить один час на переживания. Как объяснил терапевт, волнение женщины вытекало из того, что в прошлом она всегда избегала мыслей о проблемах, и поэтому ею не проводились никакие изменения. Если же сейчас она желает избавиться от своих страхов, ей следует научиться эффективно переживать. «Эффективное переживание» предполагало прокручивание в голове мыслей о самом плохом. Женщина должна была также составить список проблем, которые могла бы использовать в отведённое на беспокойство время. Терапевт предупредил, что женщине следует переживать в течение всего часа, несмотря на то, что ей, возможно, захочется закончить всё это раньше.

Лица, получившие такой рецепт, в течение первых нескольких дней, ощущают большой дискомфорт и переживают на протяжении всего отведённого им на это занятие времени. Но уже спустя несколько дней всё это начинает надоедать пациентам, и они хотят прервать выполнение задания, твердя, что они уже больше не переживают и считают, что им совершенно ни к чему «отравлять себе жизнь».

При планировании симптомов иногда следует также уточнить время реализации задания. Симптом следует запланировать таким образом, чтобы он был «сыгран» до того, как он проявит себя спонтанно - естественно, при условии, что существует некое типичное время проявления симптома. Терапевт может посоветовать «исполнять» симптом сразу же после пробуждения, вечером в постели, среди ночи или в течение первых пяти десяти минут каждого часа. Однако планирование проявления симптома на определённое время не всегда оказывается наилучшим решением. Если симптомом являются эмоциональные состояния (например: страх, депрессия, беспокойство, ощущение собственной никчемности) или навязчивые мысли, может их проявления можно поставить в зависимость от спонтанного появления симптома. Когда рождается данное чувство, пациент получает задание «оставаться с ним» на протяжении определённого времени и стараться максимально его усилить.

Прежде чем определить, как долго пациент должен испытывать данные эмоции, можно порекомендовать ему продлить период их присутствия. Один мужчина время от времени страдал депрессией. Терапевт посоветовал ему в период пониженного настроения ожидать того момента, когда он почувствует себя лучше, а затем заставить себя ещё в течение 15 минут оставаться в состоянии депрессии. Лишь после этого он мог позволить себе улучшить самочувствие. Такой рецепт призван доказать пациенту, что он контролирует свои чувства. После выполнения задания пациент, как правило, осознаёт, каким образом он поддерживает нежелательное настроение - ведь эти же мысли он использует при реализации директивы. Обучаясь продлевать эмоциональные состояния, пациент также учится контролировать своё самочувствие. Если речь идёт о каком-то конкретном поведении, самым лучшим будет предложить пациенту чаще его демонстрировать и причём делать это в преувеличенной форме. Один начинающий терапевт считал, что ему следует непрерывно учиться и постоянно повышать свою квалификацию. Когда его терапевт предложил ему принести на сеанс свои книжки и проверить по ним всё, в чём он не будет уверен, молодой человек осознал абсурдность этой идеи и его навязчивость на почве обучения исчезла.

Описательные парадоксы

Описывая какое-нибудь поведение, мы тем самым определяем, какие черты должны его характеризовать. Описание явления представляет собой утверждение, что данное явление существует именно таким образом, причём предполагается, что другие разделяют нашу точку зрения. Описание становится рецептом, приказывающим другим принять наш способ восприятия явления. Описательные сообщения, предаваемые нами пациентам, обычно выражаются в письменной форме и состоят из трёх частей. Две из них обращаются к широко известным парадоксальным техникам, а в третьей, мы используем собственный метод. Описательные парадоксы чаще всего используются нами в работе с супружескими парами или с семьями. К этой теме мы вернёмся чуть ниже.

Вот они три части, из которых состоит передаваемое нами сообщение: 1) позитивное значение; 2) диалектическое описание союза; 3) загадочное высказывание или задерживание изменения. Сначала мы говорим супругам или членам семьи, что нам очень нравится сформированный ими паттерн поведения или симптомов. Как правило, мы начинаем со следующих оборотов: «Нам нравится...», «Мы хотим вас поздравить...», «У вас необыкновенный талант (способности к... и т.д.)». Короче говоря, поведение, которое ранее определялось как негативное, получает позитивный ярлык. Вторым элементом сообщения является описание специфики семейных отношений в диалектических категориях. Это основывается на представлении пациентам противоречий, полярности, присутствующих в их взаимоотношениях (если, к примеру, один из супругов или членов семьи имеет перевес, если он «хороший» и всегда оказывается прав, то другой должен проигрывать, быть плохим или неправым). А, следовательно, существующая в системе поляризация описывается и при этом преувеличивается. Формулирование результативного сообщения требует глубинного понимания динамики системы. Наш опыт показывает, что дисфункциональные семьи характеризуются полярностью. Существует множество типов поляризации, которые могут присутствовать в семейной системе. Они детально описаны в теориях семей, предложенных Л'Абатом (1976), Стерлином (1974), а также Спарком и Бошомерны-Наги (1973).

Третья составляющая сообщения - обращённый к семье вопрос, касающийся паттерна её поведения. Как правило, мы спрашиваем, действительно ли члены семьи удовлетворены описанной ситуацией, и просим их «обдумать» иные формы отношений или же предлагаем им альтернативные образцы. В третьей части сообщения может также оказаться высказывание, задерживающее наступление изменения. Мы рекомендуем пациенту не изменяться или же предупреждаем, что изменение повлечёт за собой большой риск. Примером письменных парадоксальных сообщений являются приводимые ниже письма:

Дорогие ________!

Я восхищён вашей требовательностью и взаимной заботой.

Каждый из вас уважает чувство партнёра и не хочет его обидеть.

По-моему очень хорошо, что вы стараетесь стать похожими

друг на друга. Именно благодаря этому вам удалось создать гармоничный союз и изменять его в данный момент было бы делом весьма рискованным. Зачем изменять систему, которая вполне себя оправдывает?

Дорогие ________!

Вы сделали совершенно правильный вывод: Эдди не такой, как все. От других он отличается тем, что взрослеет медленнее своих ровесников; сосание большого пальца отражает его потребность в возвращении к раннему детству. Прежде чем он достигнет зрелости, соответствующей его возрасту, он должен будет пройти через период незрелости, для которого характерно такое поведение, как сосание большого пальца.

Нам бы хотелось, чтобы вы помогли Эдди как можно быстрее повзрослеть. Поскольку сосание пальца является важным элементом его развития, вы должны разрешить ему делать это и даже поощрять подобное поведение. Чтобы быть уверенными в том, что он не сосёт слишком мало, вы должны всякий раз, когда увидите, что мальчик вкладывает палец в рот - настаивать на том, чтобы он сосал большой палец по крайней мере в течение 10-15 минут, будь то в школе или дома.

Возможно, Эдди будет пытаться бунтовать и откажется сосать палец. Если это случится, напомните ему, что он в этом нуждается.

Большое вам спасибо за ваше не безразличие. В конце нам бы хотелось попросить вас прочитать это письмо вместе с Эдди как в школе, так и дома.

Третье письмо, адресованное супружеской паре, иллюстрирует применение описательного сообщения в соединении с техникой предписания симптома, оно также показывает, как можно деликатным образом воспользоваться метафорой. Письмо содержит многочисленные обращения к сексуальной сфере, поскольку каждый из супругов жаловался на различные сексуальные отклонения своего партнёра.

Дорогие ________!

В ходе сеанса огромное впечатление на нас оказало ваше профессиональное умение ссориться. Редко можно встретить пару, которая довела бы свои ссоры до такого совершенства. Каждый из вас проявляет большую чувствительность, реагируя на деликатные сигналы, высылаемые партнёром; вы оба приступаете к атакам и контратакам с точностью хорошо смазанной машины. Мы убеждены в том, что ваша неустанная увлечённость борьбой является способом выражения любви и взаимной заботы. По какой ещё причине двоим любящим людям тратить столько времени и энергии, терпеть такую боль, жертвовать собой и обрекать себя на страдания? Ссоры служат также поддерживанию вашего союза в идеальном равновесии, предупреждая как чрезмерную близость, так и чрезмерное отдаление. К сожалению, что-то выбило вас из этого равновесия - наверняка вы пытались слишком быстро сблизиться друг с другом. Чтобы вернуть гармонию, вы должны обратиться к проверенному эффективному методу, заключающемуся в практиковании ссор - даже если вам придётся притворяться в том, что вы ссоритесь. Если же, однако, вы, несмотря на наши рекомендации, решите рискнуть и попытаетесь ещё больше сблизиться друг с другом - для вас существует лишь один более-менее безопасный способ поведения.

Ник, когда ты захочешь, чтобы Дорис сблизилась с тобой, ты должен будешь пытаться достичь этого, притворившись беспомощным, подавленным и дезориентированным. Ни в коем случае тебе нельзя открыто говорить Дорис, чего ты от неё хочешь. Дорис, когда ты увидишь, что Ник ведёт себя подобным образом, тебе следует проявить заботливость, ответственность, организованность и усердие; однако ты не должна предлагать Нику никакой фактической помощи, поскольку тебе известно, что это всего лишь игра. Дорис, всякий раз, когда тебя будет посещать это желание, ты должна будешь передать его Нику через поведение, противоречащее тому, что ты чувствуешь. Тебе следует ругать его за каждое движение в твоём направлении до тех пор, пока ты уже не сможешь дальше терпеть. Мы отдаём себе отчёт в том, что это письмо не совсем понятно вам, и что всё написанное в нём, звучит достаточно необычно. Именно поэтому вы должны будете читать его на протяжении нескольких дней, до тех пор, пока вы не поймёте его содержания.

Сдерживание. В психотерапии присутствует миф о том, что терапевт всегда должен стремиться склонить пациента к изменению. От него ждут поддержки и оптимистического взгляда в будущее. Если ход терапии нельзя назвать гладким, терапевт должен прикладывать больше стараний. Иногда случается, что, чем больше усилий прикладывается со стороны терапевта, тем меньшее участие в терапии принимает пациент. Подход подобного типа может привести к зависимому союзу, в котором терапевт играет роль спасителя. Когда становится очевидным, что изменения не произошло, терапевт, как правило, обвиняет клиента в нежелании сотрудничать, либо заканчивает лечение, направляя пациента к другому специалисту.

Избежать этой проблемы может помочь метод, называемый сдерживанием. Данный термин используется в отношении всех тех ситуаций, когда терапевт удерживает пациента от изменения. Рорбаух и его сотрудники (1977) утверждают, что сообщение, содержащееся в удерживающем высказывании, звучит следующим образом. Чтобы измениться, оставайся таким, каков ты есть, или перестань бороться. Существует множество способов сдерживания от изменения. Данные методы можно применять на разных этапах терапевтического процесса для облегчения достижения изменений или же для закрепления достигнутого. В литературе, посвящённой парадоксальной терапии, техникам сдерживания уделяется очень мало внимания, особенно в приводимых схемах использования парадоксальных методов. Как уже упоминалось, самой распространённой - и, на наш взгляд, самой эффективной - является следующая последовательность парадоксальных методов: позитивное значение, предписание симптома и сдерживающее сообщение.