Психотехника парадокса

В нашей практике мы часто подчёркивали, что у симптома можно многому научиться. Мы назначаем задание и велим пациенту присматриваться к этому заданному поведению. Он должен наблюдать за тем, каким образом он инициирует симптоматическое поведение, как его поддерживает, и каким образом на него реагируют другие. Мы разъясняем пациенту, что благодаря «разыгрыванию» симптома он сможет узнать о себе что-то новое.

Одна молодая женщина всегда ссорилась с мужем, когда чувствовала, что нуждается в его любви. В ходе обсуждения этой проблемы выяснилось, что пациентка не решилась признаться партнёру в том, что ждёт от него любви и поддержки. Мы посоветовали ей в следующий раз когда она почувствует себя одинокой, нелюбимой, опустошённой, начать ссору; ни в коем случае ей не разрешалось рассказывать мужу о своих чувствах. Мы также попросили пациентку попытаться найти затем какой-нибудь способ прервать ссору. В качестве обоснования мы привели принцип «учиться у симптома».

Ещё в тот же день пациентке подвернулся случай выполнить назначенное задание. На следующем сеансе она заявила, что узнала о себе кое-что новое. Она заметила чётко выраженную связь между своей потребностью или желанием быть любимой и ссорами. Кроме того, она поняла, что её резкая атака практически сделала невозможным для партнёра отреагировать позитивно. И что самое важное, когда она поняла, что своими действиями ранит мужа и саму себя, ей стало стыдно за собственное поведение. Благодаря выполнению домашнего задания женщина начала позволять себе выражать собственные потребности и желания. Муж также узнал о себе что-то новое. Он понял, что на злость жены реагирует отчуждением, и что ему неведомо, как следует выражать чувство обиды или гнева. Супруги начали работать над тем, как более непосредственно выражать свои чувства.

Стоит назначать такое задание, которое будет для пациента особенно привлекательным. Эффективная рекомендация должна быть в определённой мере приспособлена к мироощущению и увлечениям человека, проходящего терапию. Формируя такие задания, мы использовали поэтические или литературные способности пациентов, помогающие им вербализовать и передать собственные реакции на задание или окружение. Других мы просили выполнить графики, составить схемы действия, разработать контракты и представить образцы, описывающие данную проблему.

Важной технической деталью является время суток (или день недели), выбранное для выполнения задания. При этом следует учитывать ситуацию, а также расписание занятий пациента. Иногда мы рекомендуем ему выполнять задание рано утром, а иногда - непосредственно перед сном, в зависимости от того, когда происходит спонтанное проявление симптома, и того, когда у пациента бывает свободное время. В общем, следует назначать такое время выполнение задания, которое бы не позволяло предписанному симптому проявляться спонтанно.

Мониторинг интервенции

Терапевт назначает задание для того, чтобы помочь пациенту достичь определённой цели. В связи с этим он должен уметь проанализировать, какие изменения вызывает его интервенция. Опытные терапевты, применяющие парадокс, в состоянии предвидеть изменения, последовавшие за выполнением задания, и запланировать очередное поручение. Данное поведение можно назвать мониторингом интервенции.

Терапевт должен подробно записать содержание своей рекомендации и на очередном сеансе попросить пациента дать отчёт о ходе выполнения задания. Если мы имеем дело с системой, состоящей из нескольких человек, нам непременно следует ознакомится с реакцией каждого члена системы. Поскольку задание было запланировано под углом определённой цели, а терапевт сформулировал определённые ожидания относительно результата терапии, то теперь он может оценить эффективность своей интервенции.

Иногда задание никаких изменений не вызывает, либо же приносит изменение, отличное от ожидаемого. В некоторых случаях оказывается, что неделя - слишком маленький срок для наступления изменения. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1980) ратуют за ежемесячные сеансы, т.к. считают, что именно столько времени требуется для проявления результатов парадоксального задания. Наш опыт показывает, что большинство заданий даёт или, по крайней мере, начинает давать результат в течение недели. Однако у нас были случаи, когда реакция на задание сильно запаздывала. Вопрос оптимального промежутка между парадоксальными сеансами остаётся открытым.

Выводы, полученные на основе нашей практики, не совпадают с опытом Сельвини-Палаццоли и её сотрудников (1980). Эти Различия можно объяснить тем фактом, что Миланская группа работает с семьями с очень сильными нарушениями, мы же имеем дело с более лёгкими случаями. Помимо этого мы больше ориентированы на индивидуальную и супружескую терапию. Можно рискнуть выдвинуть гипотезу, что промежуток между сеансами должен увеличиваться прямо пропорционально количеству пациентов, принимающих участие в терапии, а также прямо пропорционально остроте проблемы. Сельвини-Палаццоли утверждает, что, если интервенция «попала в десятку», должно пройти немного времени, прежде чем изменения в петле обратной связи повлекут за собой какие-либо зримые результаты. Терапевт должен узнать эти последствия прежде чем им будет запланирована очередная интервенция. Отсюда необходимость сохранения достаточно длительных промежутков между сеансами.

Если задание не вызвало ожидаемого изменения, ответственность за неудачу ложится на терапевта. Он не в праве обвинять в этом пациента. Отсутствие реакции на задание означает, что на более раннем этапе терапевт совершил какую-то ошибку. Чтобы её исправить, специалист должен заново проанализировать проблему, учитывая при этом последнюю неудачу. Ответ на вопрос, почему задание не вызвало изменения, представляет собой самую важную информацию при формировании очередной директивы.

Если задание вызвало желаемый результата, терапевт и пациент могут продолжить работу. Опытный парадоксальный терапевт может начать сеанс, имея в запасе несколько проектов заданий на следующую неделю, которые в случае необходимости он будет изменять или модифицировать. В то же время начинающему терапевту трудно сформулировать парадоксальные задания в ходе сеанса, поскольку всё это требует сосредоточенности и умений, достигаемых лишь в результате длительной практики.

Существует два метода решения этой проблемы. Во-первых, терапевт может перед сессией приготовить себе несколько версий задания. Данное решение эффективно лишь тогда, когда у терапевта есть хороший супервизор или же когда его поддерживает терапевтический коллектив. Самостоятельное планирование стратегии перед началом сеанса, как правило, переходит границы возможностей начинающего терапевта. Другой выход из данной ситуации - сделать перерыв после окончания встречи, в ходе которого терапевт может сформулировать задание, а затем в вербальной форме представить его пациенту.

Вариантом данного решения является отправление пациента домой и высылка ему письма, содержащего парадоксальное послание или задание. Многочисленные преимущества этого варианта будут описаны чуть ниже.

Когда речь заходит о представлении парадоксальных утверждений и домашних заданий, мы часто слышим вопрос: «Как вам удаётся сохранить серьёзное выражение лица в момент представления пациенту явно абсурдных приказов».

Задания часто оказываются настолько странными, что начинают казаться комичными. У терапевта, когда он представляет их, может возникнуть желание захихикать. Однако если специалист понимает цель задания и убеждён в том, что оно вызовет желаемый результат, проблема представления директив отпадает сама собой. К поручению относятся просто как к очередной интервенции. Однако, с другой стороны, в ходе передачи некоторых директив терапевт, похоже, демонстрирует определённые эмоции. Применяя технику сдерживания, предвидения симптома или декларирования беспомощности, мы окружаем себя ореолом важности и торжественности. В то время как директивам, выдвигающим требования усилить симптоматическое поведение, сопутствует определённая степень невербальной дисквалификации или шутливая атмосфера. Данное положение требует точного подробного анализа видеозаписей. До сих пор эта тема не затрагивалась в литературе.

Пять принципов парадоксальной интервенции

Чтобы парадоксальная терапия оказалась успешной, терапевт должен обучиться специфическому образу мышления. В противном случае ему будет неизвестно, каким образом парадокс воздействует на проблему. И как ему вести себя после проведённой интервенции. Парадоксальная работа требует системного и парадоксального понимания проблемы. Системное восприятие проблемы имеет экологический, диалектический и двусторонний характер. Согласно экологической перспективе проблемы (поведение) не существуют в пустоте. Поэтому очень важно познать социальный контекст, в котором возникает проблема и, если это возможно, вовлечь его в терапию. Симптом является частью сохранения системы и выполняет в ней определённую функцию. Он оказывает влияние на систему и сам оказывается под её влиянием. Между симптомом и системой существует взаимная или циркулярная зависимость, которая исключает мышление о проблеме исключительно в категориях причины и следствия. Проблема пронизывает всю систему в качестве последовательности или паттерна поведения. Она не является отдельно взятой единицей.

С диалектической точки зрения проблемы можно интерпретировать как трудности в творческом продуцировании новых ролей в новых ситуациях. Любая система находится в состоянии постоянного изменения, что предполагает появление всё новых и новых правил. Исходя из диалектического подхода, источником проблемы может быть убеждение в том, что решением трудности будет применение противоположности этой трудности. Восприятие действительности в категориях «или-или» является ловушкой, которая не позволяет нам пользоваться различными системами координат, множеством вариантов. Нельзя гипостазировать действительность, поскольку она изменяется вместе с нами. И, наконец, диалектическое мышление заключается в выявлении как негативных, так и позитивных значений симптома, если речь идёт о его источнике и последствиях. Мы должны отдавать себе отчёт в позитивных функциях симптома.

Кроме того, терапевт должен мыслить парадоксально. На терапевтическом уровне это означает восприятие проблемы в категориях описанной ранее двойной связки. На практическом уровне это заключается в осмыслении терапевтической двойной связки, являющейся методом лечения. После того, как проблема будет интерпретирована согласно системной (парадоксальной) терапии, терапевт может начать действовать.

В парадоксальной терапии действуют пять основных принципов. Они могут быть использованы в рамках одного сеанса или же на протяжении всего процесса лечения, в индивидуальной, супружеской или семейной терапии. Об упомянутых здесь методах интервенции речь пойдёт в следующем разделе.

Первый принцип - использование симптома в качестве союзника.

Первый принцип: Новые симптомы должны получить позитивный ярлык; переформулирование коннотации (значения).

Второй принцип применим ко всем симптомам, возникающим в социальном контексте. (Если симптом не выполняет никакой социальной функции, следует перейти к следующему шагу). Данный принцип необыкновенно важен в супружеской и семейной терапии.

Второй принцип: Следует установить связь между симптомом и другими членами системы.

Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) пользуются техникой позитивных значений, объединяющей два этих принципа. Она позволяет одновременно приписать симптому позитивную функцию и подогнать под единый уровень всех членов системы (включая лицо, определяемое как пациент). Симптом можно соединить со всей системой с помощью парадоксального задания, в выполнение которого будут вовлечены все члены семьи. Данная процедура описывается в следующем разделе при рассмотрении интеракционных и трансакционных парадоксов.

В традиционном восприятии симптом - это поведение, выходящее из-под контроля пациента либо контролирующее поведение или систему. Третий принцип касается изменения направления контроля.

Третий принцип: Следует повернуть вектор симптома.

В индивидуальной терапии это означает, что пациент должен сознательно «сыграть» симптом. Продуманное воссоздание симптома позволяет личности обрести над ним контроль. Кроме того, хорошие результаты даёт изменение степени усиления сопротивления, т.е. усиление симптома во время его исполнения. Если изменение направления симптома происходит в системе интеракции, необходимым является вовлечение в этот процесс и других лиц. Этого можно достичь двумя способами. Во-первых, терапевт может попросить остальных членов семьи помочь носителю симптома в его демонстрации. К примеру, отец должен напомнить матери, что пришло время депрессии, и взять на себя заботу о детях, чтобы жена спокойно могла выполнять своё задание. Другая стратегия заключается в поручении другим членам выполнения парадоксальных ролей. Предположим, что в неполной семье (мать одна воспитывает дочь) симптомом является проявляемое дочерью поведение типа acting-out и принятие ею контроля. Терапевт советует девушке взять на себя ещё больший контроль над матерью. Одновременно с этим мать получает следующие инструкции: принять парадоксальную роль ребёнка. Она должна отказаться от позиции авторитета и притвориться совершенно беспомощной.

Четвёртый принцип касается временных аспектов симптома.

Четвёртый принцип: Следует прописать парадоксальную интервенцию и повторять её в течение всего терапевтического процесса, чтобы не допустить рецидива.

Терапевт должен представить пациенту парадоксальный рецепт, предписывающий парадоксальное поведение. В ходе терапии можно использовать один либо несколько методов, чтобы не допустить повторного проявления симптома. Единичной интервенции, как правило, оказывается недостаточно для достижения желаемого результата. Терапевт должен разработать общую стратегию. Во многих случаях эффективной оказывается следующая последовательность парадоксальных интервенций:

1) переформулирование, навешивание позитивного ярлыка

2) предписание симптома;

3) предвидение рецидива;

4) предписание рецидива.

Пятый принцип: Парадоксальная интервенция должна принуждать пациента (пациентов) к тому, чтобы они в той или иной форме выполняли задание.

Существует несколько способов привлечения пациента к активному выполнению задания. Первый из них заключается в предписании задания в форме ритуала (Сельвини-Палаццоли и др., 1978). Ритуализированный рецепт должен реализовываться регулярно, в одно и то же определённое время. Терапевт также может прописать несколько типов поведения, которые рекомендуется отыгрывать в определённой последовательности. Другим методом принуждения вести себя определённым образом является рекомендация демонстрировать симптом всякий раз, когда возникает ситуация X. Другими словами, выполнение парадоксального задания находится в зависимости от какого-то события, о котором доподлинно известно, что оно точно наступит. И, в-третьих, терапевт может вручить пациенту парадоксальное послание в письменном виде и потребовать от него его регулярного прочтения. Данный метод вынуждает пациента думать о своей ситуации и исполнять её предписанным ему способом.

В данном разделе мы представили как общие рекомендации относительно парадоксальных интервенций, так и принципы их проведения. Следует помнить, что данные рекомендации не следует воспринимать в качестве непреложных истин. Однако, по нашему мнению, пока терапевт не приобретёт определённого опыта в парадоксальном подходе, он должен строго следовать представленным нами принципам.

Пять принципов парадоксальной интервенции представляют собой общую схему поведения. Каждый метод интервенции, упоминавшийся нами при их рассмотрении, детально будет описываться в следующем разделе. Терапевт должен творчески и гибко соединить эти принципы с выбранным методом интервенции. Искусство проведения терапии такого рода требует приложения серьёзных когнитивных усилий. Терапевт наверняка должен будет неоднократно обращаться к принципам и методам интервенции и анализировать их, чтобы отметить различные возможные комбинации стратегии.

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ТЕХНИК

Вацлавик и сотрудники (1974) рассматривают способы переформулирования проблем, причём данный термин означает для них целый класс, охватывающий различные парадоксальные техники. Они представляют десять способов переформулирования проблем. В каждом случае проблема «перебрасывается» из прежней системы координат в новую, позволяющую сменить систему и, как следствие этого - решить проблему. Однако предложение Вацлавика и его коллег не подтвердило себя в качестве классификационной системы. Хотя все описанные ими техники позволяют переформулировать проблему, создаётся впечатление, что они имеют мало общего.

Попытку систематизировать парадоксы предпринял также и Андольфи (1980). Он выделяет два вида переформулирования проблем: 1) предписание симптома и 2) предписание правил. Предписание правил означает предписание нарушенного поведения в системе; оно применяется с целью привлечения к сотрудничеству всей семьи.

Ещё одна классификация парадоксов была предложена группой терапевтов, в которую входили Теннен, Пресс, Уайт, Раскин, Пикерин и Рорбаух (1977). Презентация состоялась на симпозиуме АРА (Американской Психологической Ассоциации). Представленная Тенненом классификационная система охватывает три основные техники: предписание, сдерживание и разделение позиции (positioning). Они будут детально описаны в следующем разделе.

Слюзкий (1978) является автором учебного пособия, посвящённого парадоксальным техникам. Для каждой из них он приводит правила, обоснование и описание. Автор пишет:

Если А и В в один голос определяют А как жертву, а В как преследователя, следует найти способ, позволяющий поменяться ролями (ярлыками) и чётко констатировать это изменение (стр.377).

Если А и В описывают цепь событий, приводящих к конфликту или к появлению симптомов, следует искать события или этапы, предшествующие событию, описываемому как первое звено цепи. Если терапевт не может идентифицировать такое событие, он по крайней мере должен сделать заявление, что оно существует. Если событие индентифицировано и подтверждено А и В, следует повторить всю процедуру (т.е. искать ещё более ранние события или по крайней мере заявить, что таковые существуют (стр.378).

Если у А проявляется симптом, который изменяется на протяжении дня или недели, следует дать указание А выбрать моменты, в которые наступает улучшение и проинформировать В, что наступило ухудшение (стр.378).

Определение парадоксальных интервенций не уменьшает, а увеличивает количество проблем. Предложенные определения либо слишком общие и абстрактные, чтобы оказаться полезными, либо же слишком узкие, чтобы охватить все техники, считающиеся парадоксальными. Отсутствует основная система координат, или континуум, который можно было бы использовать для классификации, представления или упорядочивания этих техник. Мы не нашли решения этой проблемы. Стараясь отыскать максимально универсальное рабочее определение, мы предположили, что парадоксальная техника - это такая техника, которая вызывает изменение второй ступени. Это определение трудно назвать ясным и точным, но оно по крайней мере позволяет осуществить синтез литературы на тему парадоксальных техник.

Все парадоксальные техники можно классифицировать двумя способами. Первым критерием является уровень интервенции. Решающей оказывается проблема, к которой терапевт направляет интервенцию. Второй тип классификации основывается на различии между парадоксами, базирующимися на подчинении, и парадоксами, базирующимися на возражении.

Уровни парадоксальной интервенции. Критерий уровня интервенции вытекает из того, что парадоксы могут быть направлены на индивидуальных пациентов, на пары или на семьи. Основным различием является разделение на парадоксальные индивидуальные или системные интервенции. В литературе, касающейся семейной терапии, вопрос формируется следующим образом: «Должна ли основная интервенция адресоваться личности, или же она должна быть направлена на семейные отношения?» Парадоксальный терапевт задаёт себе похожий вопрос: «Парадоксальная интервенция должна быть индивидуальной или системной?» На эти вопросы нельзя ответить в категории: «или-или». Уровень интервенции зависит от теоретической ориентации терапевта, от количества пациентов, а также от приобретённых терапевтом навыков работы на данном уровне. Многие семейные терапевты используют оба типа интервенции, другие же применяют главным образом системную интервенцию (например, Сельвини-Палаццоли и др.,1978а). Обзор литературы, посвящённой работе с парадоксом, показывает, что в раннем периоде она в большей степени была ориентирована на индивидуальный подход.

В рамках разделения на индивидуальные и системные интервенции можно выделить по крайней мере три категории (см., табл.1).

Первая из них (категория I) - исключительно индивидуальна. Парадоксальное сообщение адресуется одному лицу - индивидуальному пациенту или одному из членов семьи. Другой вид парадоксальных интервенций (категория II) направлен на всех членов системы, к которым однако относятся как к личностям. Каждый получает парадоксальное сообщение или задание и чётко знает, что ему следует делать. Парадоксы II категории концентрируются на интеракциях, в которых принимают участие два члена системы. Чтобы интервенция оказалась эффективной, индивидуальные парадоксальные сообщения должны быть связаны между собой, подобно тому, как связано между собой поведение двух человек. Интервенции последней категории (категории III) направлены на соотношение, по крайней мере, между двумя членами системы.

Таблица 1.Парадоксальные индивидуальные и системные интервенции.

Большинство содержащихся в литературе описаний относится к парадоксам I категории. Некоторые из парадоксальных заданий этой категории пациент может выполнять сам, а некоторые требуют привлечения других лиц. Множество замечательных примеров таких парадоксов мы найдём в «Необыкновенной терапии» Хейли (1975). К Эриксону обратился молодой мужчина, страдающий боязнью управлять автомобилем.

Когда он проезжал по некоторым улицам или же покидал черту города, у него начиналась рвота и он терял сознание. Эриксон приказал ему одеть самый лучший костюм и среди ночи поехать на окраину города. Там пациент должен был остановить автомобиль, залезть в придорожную канаву и лежать там в течении 15 минут. Мужчине было приказано повторять этот манёвр всякий раз, когда его машина проезжала отрезок дороги, равный двойной длине автомобиля.

Прошло совсем немного времени, а пациент уже до такой степени был взбешён по поводу порученного ему задания, что поехал дальше без каких бы то ни было проблем.

Интервенции II категории более сложные. Терапевт должен представить членам семьи по крайней мере два взаимосвязанных парадокса. Это как правило заключается в предписании паттерна соприкасающихся типов поведения в системе. Специалист может, к примеру, посоветовать следующее: «Мэри, в следующий раз, когда ты почувствуешь себя нелюбимой, начни ссориться с Джоном. Джон, в следующий раз, когда тебе начнёт казаться, что твоя ссора с Мэри слишком сильно тебя с ней сближает, уйди от разговора, прибегнув к логичным, либо рациональным аргументам или же выйди из комнаты».

Третья категория охватывает наиболее сложные парадоксы, требующие от терапевта глубокого понимания системы семейных отношений. Такого типа интервенции заключаются в том, что терапевт «разбивает» парадокс категории II, концентрируясь на единичной динамике и не называя пациентов по именам при представлении директивы, а обращаясь к ним обоим. Если, к примеру, мы имеем дело с супругами, жалующимися на то, что они слишком сильно отличаются друг от друга, мы можем сказать им: «Итак, у вас нет ничего общего. Возможно, вам следует расстаться». Разбитие парадокса категории II может иметь форму рецепта, предписывающего членам семьи определённое поведение в тот момент, когда они испытывают определённые чувства, или же когда наступит данное событие. Иной формой этой интервенции является представление всей семье одного описательного сообщения или же смена ярлыка поведения всей системы. Парадокс категории II размещает всех членов системы на одном и том же уровне, принуждая их сосредотачиваться на одной последовательности поведения.

Примером парадокса категории II может послужить следующее сообщение: «Нам хотелось бы посоветовать вам способ, благодаря которому вы сможете ещё лучше приспособиться друг к другу. В следующий раз, почувствовав себе беспомощным, отправляйтесь делать большие покупки, не говоря супругу об этом ни слова, или же начните ссору с партнёром. Ни в коем случае вам нельзя признаваться супругу (супруге) в своей беспомощности или в утрате контроля. Если один из вас спросит партнёра, чувствует ли он себя беспомощным или лишённым контроля, тот, у кого спрашивают, должен ответить отрицательно». Следует обратить внимание на то, что в приведённой директиве центральной динамикой является мотив беспомощности, а сообщение адресовано «вам», т.е. паре, а не единичному лицу.

Иные интервенции категории III занимаются переформулированием поведения семьи, придавая ему позитивное значение. В этом случае они носят не директивный, а описательный характер - например: «Вы наверняка очень дорожите друг другом, раз обратились к нам за помощью» или

«Только очень сильная семья может признаться в том, что она (нуждается в помощи и т.д.)».

Существуют также интервенции категории III, рассчитанные на то, чтобы семья терялась в догадках. Парадоксальное сообщение может оказаться правдивым только для одного члена системы. К примеру фраза: «Чем больше ваша семья изменяется, тем прочнее она удерживается на прежних позициях внушает, что по крайней мере один человек системы прошёл через изменение, а другие - нет. Такое утверждение дезориентирует всю семью. Оно вызывает замешательство и содействует дестабилизации системы. Такой парадокс призван склонить членов семьи к сотрудничеству и облегчить им общение, провоцируя их на построение догадок о том, кто изменился, а кто нет.

Терапевт с самого начала должен решить, во-первых, на каком уровне следует проводить интервенцию - индивидуальном, интеракционном или трансакционном. Он должен принять во внимание тип проблемы и уровень сопротивления пациента, и здесь мы подходим ко второму способу классификации - разделению на парадоксы, базирующиеся на подчинении и базирующиеся на сопротивлении. И лишь после того, как будет решено, какой из данных категорий следует воспользоваться, терапевт может выбрать наиболее подходящую технику интервенции.

Парадоксы базирующиеся на подчинении или на сопротивлении

Рорбаух и его сотрудники (1977, 1981) разделяют парадоксы на две категории, в зависимости от того, желает ли терапевт, чтобы пациент выполнил парадоксальную директиву, или же он хочет, чтобы последний отверг её.

Теннен (1977, 1981) пишет, что в случае парадокса, базирующегося на подчинении, изменение происходит, когда пациент пытается выполнить парадоксальное требование. Он считает, что механизм действия такого типа стратегии может быть двояким. Либо пациент приходит к выводу, что реализация рецепта невозможна, либо выполнение директивы связано для него с неприятной, мучительной ситуацией.

Предположим, что пациент получает директиву «сыграть» симптоматическое поведение. Одним из результатов такой интервенции является обретение пациентом контроля над собственным поведением, которое ранее было ему неподвластно. Директивы подобного рода оказываются эффективными при лечении навязчивых идей, приступов страха и иных симптомов, с которыми пациент ведёт активную борьбу.

Осознанно воспроизводимый симптом перестаёт быть спонтанным и неконтролируемым поведением.

Другой механизм действия парадокса, базирующегося на подчинении, заключается в организации крайне неприятной ситуации. Одна женщина страдала от навязчивой идеи: ей постоянно виделась одна и та же картина - кухонным ножом она убивает своих детей. Эти мысли посещали её исключительно поздним вечером или среди ночи, когда она просыпалась. Пациентка страдала бессонницей, а поэтому большую часть ночи она проводила наедине со своими чудовищными мыслями. Терапевт посоветовал ей завести будильник на два часа ночи, выйти из дому, закрыть за собой двери на ключ (этот элемент директивы был выдвинут самой пациенткой) и предаться своим навязчивым мыслям на крыльце перед домом. Дело происходило зимой, в северо-восточной части Соединённых Штатов, а поэтому реализация директивы становилась для пациентки настоящей каторгой.

Уже спустя две недели женщина каждую ночь спала сном ребёнка, а мысли об убийстве детей перестали её беспокоить. Ничто не указывало на то, чтобы в отношении детей дело доходило до фактических злоупотреблений, равно как и ничто не говорило о субституции симптома (замена одного симптома другим). В то же время пациентка осознала, что ей не хватает поддержки со стороны мужа, и что это является причиной её озлобленности.

В случае стратегий, базирующихся на сопротивлении, терапевт предполагает, что пациент взбунтуется против парадоксальной директивы. Специалист в действительности желает, чтобы пациент не выполнил поручения и таким образом изменился. Говоря, что дело дойдёт до данной ситуации, терапевт помогает пациенту предотвратить это событие.

Примером такой стратегии является предвидение, что что-то произойдёт, чему - как известно терапевту - пациент будет энергично сопротивляться. Такого типа интервенции часто применяются в работе с супружескими парами, для которых актуальна проблема ссор. Они получают рекомендации ссориться ещё чаще, т.к.: 1) даже если они очень постараются, им не удастся этого избежать; 2) они слишком любят ссориться; 3) они признанные мастера в искусстве ссор и не должны от них отказываться; 4) ссоры являются для них формой выражения любви - и т.д. Следует выбрать такое обоснование, которое будет просто невозможно принять, тем самым оно послужит пациентам мотивацией к протесту и борьбе с терапевтом.

Другая стратегия заключается в рекомендации медленного темпа проведения изменений - значительно более медленного по сравнению с тем, который в восприятии пациентов вытекал бы из их решимости к проведению изменений. Примером техники воздерживания от изменения является информирование супругов о том, что они ещё не совсем готовы полностью отказаться от ссор, и поэтому в течение будущей недели им следует «организовать» ещё по крайней мере X ссор. Цель интервенции, базирующейся на сопротивлении - спровоцировать пациентов на борьбу с терапевтом, а не друге другом.

К терапевту обратилась супружеская пара, проявляющая исключительно высокий уровень сопротивления. Партнёры заявляли, что им бы хотелось сблизиться друг с другом. Уже на протяжении длительного времени общение между супругами заключалось во взаимном обвинении. После нескольких попыток склонить пациентов к более тесному сотрудничеству, терапевт убедился, что супруги не желают взаимодействовать друг с другом. Линейные интервенции в лучшем случае давали временный эффект. Поэтому терапевт отправил пациентам длинное парадоксальное письмо, в котором перечислил причины, затрудняющие их сближение и заявил, что они должны работать над созданием такого союза, в котором оба партнёра жили бы рядом друг с другом (parallel marriage). Реакцией супругов на письмо стали обида и злость. Партнёры констатировали, что теперь они более, нежели когда-либо, желают сотрудничать. Каждый из них заявил о личной ответственности за проведение изменения. Он и она были озлоблены, т.к. считали, что письмо сформулировано слишком жёстко, и они не желали, чтобы терапевт «ставил на них крест». Интервенция уничтожила тупиковую ситуацию, вытекающую из амбивалентных чувств пациентов относительно личных изменений и перемен в браке. Содержание письма вы прочтёте в следующем разделе в качестве примера техники воздерживания.

Теннен (1977) указывает, что интервенции, базирующиеся на подчинении, ориентированы интраперсонально или внутрипсихически. Они воздействуют на внутреннюю позицию пациента, пытающегося решить проблему путём усиления одной и той же деятельности. В то время как парадоксы, базирующиеся на сопротивлении, касаются интерперсональной сферы. Они обращаются к ощущаемой пациентом потребности противостоять терапевту, побороть его или же получить над ним перевес. Вацлавик и сотрудники (1974) чаще применяют парадоксы, базирующиеся на подчинении, Хейли (1976) же скорее использует парадоксы, базирующиеся на сопротивлении.

Рорбаух и его коллеги (1977) утверждают, что наилучшей теоретической концепцией, объясняющей, когда следует применять каждую из этих двух категорий парадоксов, является теория реактанса (reactance), предложенная Дж. Бремом (1966, 1973) и С. Бремом (1976).

Психический реактанс означает потребность в сохранении и защите личной свободы. Человек иногда сам лишает себя свободы, а иногда это делают другие. Личность может, к примеру, погрузиться в депрессию по причине негативных оценок, которые она сама же себе и выставит, а также по причине многочисленных потерь, виновата в которых она сама и её окружение. Уровень реактанса пациента является функцией трёх переменных, которыми терапевт может манипулировать. Этими переменными являются: а) значение, приписываемое пациентом свободному поведению; б) количество свобод, находящихся под угрозой; и с) уровень угрозы.

Рорбаух и его сотрудники (1977) обращают внимание на два фактора, описываемых в теории Бремов, играющих определённую роль при принятии решения о применении той или иной стратегии. Первым из них является потенциал реактанса данного пациента (пациентов). Создаётся впечатление, что некоторые люди имеют постоянную потребность противостоять другим. Л'Абат (1976) называет такой тип индивидуальности оппозиционным, а Миллон (1969) - негативистическим. Пациенты, проявляющие высокий уровень реактанса, ведут с терапевтом игру в противоположности тому, что им внушает терапевт. Кроме того, они не выполняют поручений и домашних заданий и отказываются взглянуть на собственную ситуацию с иной точки зрения. Другим важным фактором является воспринимаемая добровольность симптома. Недобровольным называется симптом, выходящий из-под контроля пациента, короче говоря, это симптом, проявляющийся спонтанно. Согласно Рорбауху и его коллегам (1977), когда симптом является недобровольным, а потенциал реактанса у пациента - низким, показано применение стратегии, базирующейся на подчинении. Если же потенциал реактанса высок, а поведение пациента является добровольным, рекомендуется использовать стратегию, базирующуюся на сопротивлении. Данные стратегии подходят также к ситуациям, в которых окружение считает, что поведение пациента представляет собой определённую проблему, но сам носитель симптома не ощущает потери контроля над собственным поведением.

Примером такой интервенции может послужить рекомендация подростку, проявляющему поведение типа acting-out, демонстрировать ещё более деструктивные действия. Такой юный пациент может быть уверен в том, что он в состоянии себя контролировать, но у окружения может быть иное мнение на сей счёт.

Применять парадоксальные интервенции не рекомендуется, если у пациентов низкий потенциал реактанса и если они воспринимают своё поведение как добровольное. В таких случаях показаны более традиционные, непосредственные методы. Если терапевт решается применить парадоксальную интервенцию, она должна базироваться на подчинении и требовать воспроизведения симптома в такой форме, которая является для пациента весьма обременительной. К примеру, одна пациентка очень переживала из-за размеров своего бюста - ей казалось, что её грудь слишком мала. Терапевт посоветовал ей ежедневно на протяжении 15 минут думать о том, какие у неё маленькие и непривлекательные груди. Спустя неделю женщина пришла к выводу, что её грудь «не так уж плоха».

Труднее всего справиться с теми случаями, когда высокий реактанс соседствует с недобровольным поведением. Рорбаух и его сотрудники (1977) предлагают несколько методов, позволяющих справиться с этим паттерном. Одним из них является склонение пациента к подчинению. Это, к примеру, может заключаться в неагрессивной передаче интервенции («У меня есть одно мнение, хотя я и не знаю, подойдёт ли оно к вашему случаю. Я должен признать, что, столкнувшись с вашей проблемой, я почувствовал себя сбитым с толку и совершенно беспомощным»). Другой способ - предоставить пациенту право выбрать одну из нескольких возможностей, что создаст видимость самостоятельного принятия решения (например, «Вы можете сделать это сегодня либо завтра»). Третий подход выходит из стратегии, предложенной Вацлавиком и его сотрудниками (1974), названной ими «Договором с дьяволом».

Перед тем, как представить содержание директивы, терапевт старается склонить пациента заранее согласиться с его планом, несмотря на то, что он может показаться ему совершенно абсурдным. Четвёртый метод направлен на добровольное поведение, сопутствующее симптому.

Терапевт рекомендует пациенту воспроизводить симптом в определённых местах или в ограниченном объёме. Другими словами, терапевт не борется с самим симптомом, а модифицирует его способ проявления, ограничивая его избранными местами.

Таблица 2. Распознавание систем репрезентации.

Опытный терапевт в состоянии влиять на проявляемый пациентом уровень реактанса. Он может, к примеру, изменять свой стиль и способ представления директив. Чтобы повысить уровень реактанса пациента, специалист демонстрирует авторитарную контролирующую и доминирующую позицию; и наоборот, желая уменьшить потенциал реактанса, он ведёт себя очень деликатно и занимает подчинённую позицию. Необычайно важное значение имеет также язык, используемый терапевтом. Если он принимает манеру говорить и метафоры, используемые пациентом, а во время представления парадокса пользуется его доминирующей системой репрезентации, существует большая вероятность того, что пациент отреагирует подчинением. Если же терапевт поступит прямо противоположно, он, скорее всего, повысит уровень реактанса пациента, увеличивая тем самым шанс на успех интервенции, базирующейся на сопротивлении.

Гриндер и Бэндлер (1976) предложили метод влияния на уровень сопротивления, основанный на анализе манеры разговора пациента. Они отметили, что для упорядочения и передачи своих ощущений люди используют три системы репрезентации: визуальную, кинестетическую и акустическую (см., табл.2). По мнению Гриндера и Бэндлера, каждый человек склонен отдавать предпочтение одной из этих систем. Ситуация, в которой терапевт и пациент используют один и тот же язык или же одну и ту же систему репрезентации, содействует доверию и сотрудничеству (низкому уровню реактанса). Если же между системами репрезентации существует несогласие, результат оказывается обратным. Терапевт может идентифицировать доминирующую систему репрезентации, основываясь на анализе глаголов, часто повторяющихся в речи пациента, и в дальнейшем использовать эту систему, что позволит ему добиться желаемого уровня реактанса.

7. ТЕХНИКА ПАРАДОКСАЛЬНЫХ ИНТЕРВЕНЦИЙ

В данном разделе мы хотим описать различные методы парадоксальных интервенций. Среди публикаций на данную тему доминируют описания клинических случаев, иллюстрирующих применение одной ситуации (см. Уикс и Л'Абат, 1978). Нередко трудно заметить аналогию между этими стратегиями: исключения составляет метод предписания симптома, который является относительно распространённым. Данный раздел представляет собой попытку упорядочить и сопоставить существующие парадоксальные техники. Нам бы хотелось, чтобы этот набросок послужил терапевтам «интеллектуальным шаблоном».

В нашем обзоре парадоксальных методов мы главным образом сосредотачиваемся на их клиническом применении. Терапевт, желающий работать с парадоксом, сначала должен детально ознакомиться с различными стратегиями. В данном разделе представлен обширный их выбор.

Данный перечень поможет специалисту принять во внимание различные типы интервенций и выбрать наиболее подходящую. Кроме того, терапевт должен знать тип интервенции, её специфическую структуру (format). Данную структуру мы в некоторых случаях описываем, а в других случаях - представляем на примерах. Наш обзор предоставляет также рациональное обоснование для применяемых стратегий. В конкретных ситуациях некоторые техники оказываются более подходящими, нежели другие. Зная, что данная интервенция приносит именно такой результат, терапевт может просчитать шансы реализации целей лечения.

Систематизация парадоксальных техник - трудное задание, если его вообще можно назвать выполнимым. Стратегии классифицируются исходя из нескольких критериев. Часть из них мы группируем на основе структурного сходства. Если, к примеру, терапевт хочет, чтобы пациент усилил или воспроизвёл симптом, мы говорим о предписании этого симптома. Некоторые методы относятся к одному классу, исходя из целей или пожеланий терапевта. Если специалист намерен предотвратить рецидив, он применяет техники сдерживания. Явление сопротивления является критерием классификации других техник. Терапевт иногда хочет, а иногда не хочет, чтобы пациент фактически реализовал данную ему директиву. Неясности вокруг определения парадокса возникают скорее всего потому, что до сих пор не сформулированы теоретические основы парадоксальной терапии. Лишённая такого фундамента терапия не имеет научного характера. Она скорее приближена к искусству, нежели к науке. Целью данного раздела является начертание выводящихся из неё техник.

Представленные нами стратегии разделены на группы, каждая из которых может служить достижению определённой цели или распутыванию конкретной двойной связки, в которую заключён пациент.

Однако представленный здесь список ни в коей мере нельзя назвать исчерпывающим. Это лишь начало работы над собранием и упорядочением различных парадоксальных техник, описываемых в литературе, к которым мы присоединяем методы, разработанные в ходе собственной клинической практики.

Переформулирование. Вацлавик и его сотрудники (1974) определяют переформулирование как изменение «[....] понятийного и/или эмоционального фона, или точки зрения, исходя из которой воспринимается данная ситуация, и размещение этой же ситуации в иной системе координат, которая особенно хорошо подходит к связанным с ней «фактам», а тем самым изменение всего её значения» (стр.95). Короче говоря, изменяется значение, приписываемое ситуации. Вацлавик и его коллеги (1974) применили эту концепцию в клинической практике, используя парадоксы, имеющие характер рецептов (см. Вацлавик и др., 1974, раздел 10).

Грюнбаум и Часин (1978) предлагают применять определение «переформулирование» в смысле изменения модели восприятия поведения. В этом случае переформулирование означала бы переход от моральной модели к медицинской индивидуальной к семейной. Кроме того, эти исследователи утверждают, что переформулирование автоматически ведёт к смене ярлыка, навешиваемого данному лицу. По их мнению, смена ярлыка вовсе не обязательно влечёт за собой изменение системы координат.

Совершённая Грюнбаумом и Часиным попытка провести разграничение между этими двумя понятиями позволяет изменить понимание патологии, заключающейся в переходе от индивидуальной модели к системной. Речь идёт о том, чтобы проблемы носителя симптома были расширены на семейную систему. Как отмечалось нами ранее, восприятие патологии в качестве трансакционного явления несёт в себе многочисленные выгоды, а поэтому первой задачей терапевта является переформулирование симптома носителя в проблему всей системы (контекста). По существу, переформулирование и смена этикетки чаще всего применяются с целью привлечения внимания к семейному контексту проблем.

Пригодность переформулировки, совершаемой с целью получения системной дефиниции проблемы, лучше всего была описана Сельвини-Палаццоли и её сотрудниками (1978а). Они описывают процедуру, называемую приданием позитивной конотации (значения). Она позволяет избежать раздела семьи на «плохого» (обозначаемого как пациент) и «хорошего» (всё остальное). Терапевты из Милана утверждают, что позитивная конотация, «[....] размещает всех членов группы на одном и том же уровне, избегая возникновения союзов или разделов, которые подпитывают все несправедливости в системе» (стр.56).

Позитивная конотация открывает терапевту дорогу к системной модели. Сельвини-Палаццоли и её коллеги (1978а) предполагают, что конечной целью патологии является стабильность и сплочённость группы. Конотация призвана подчёркивать стремление к гомеостазу, проявляемое семьёй как единым целым. Она представляет отношения между членами семьи в позитивном свете, одновременно с этим перенося контекст терапии на системный уровень. Кроме того, конотация помещает семью в парадоксальную ситуацию. Почему семья, желающая сохранить status quo, нуждается в «пациенте» для реализации целей, которые были интерпретированы терапевтом как «хорошие»?

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) представляют случай 10-летнего мальчика, у которого после смерти деда начали проявляться симптомы психического заболевания. Сообщение, переданное мальчику и его семье в конце первого сеанса, является примером как позитивной конотации, так и предписания симптома. Терапевт (мужчина) сказал: «Наш первый сеанс мы бы хотели закончить одной новостью для тебя, Эрнест. Нет ничего плохого в том, что ты делаешь. Мы знаем, что, по твоему мнению, дедушка был опорой семьи [....], он сплачивал её, поддерживал определённое равновесие. Ты опасался, что без твоего деда что-то может измениться, и поэтому ты решил взять на себя его роль - наверняка опасаясь, что семья потеряет равновесие. Пока ты должен продолжать играть эту роль, которую ты спонтанно принял на себя. Ты не должен ничего изменять вплоть до нашей следующей встречи» (стр.81). В данном случае цель конотации - помочь семье понять, что она занята поиском стабильности за счёт Эрнеста. Переформулирование поведения мальчика принесло свои плоды: произошла замена ярлыка «плохого мальчика» на ярлык «хорошего мальчика».

Один из случаев, детально описанный Пегги Пэпп (1977), также иллюстрирует применение позитивной конотации. Пэпп посоветовала одной женщине не отказываться от демонстрации беспомощности и некомпетентности, поскольку благодаря этому муж пациентки мог демонстрировать свою силу, заботливость и нежность. Кроме того, терапевт предупреждала о возможных негативных последствиях попытки провести изменения.

Смена ярлыка. Навешивание нового ярлыка личности или проблеме вовсе не обязательно связано со сменой системы координат, заключающейся в переходе с индивидуального уровня на интеракционный или же системный. В литературе по данному предмету речь почти всегда идёт о замене негативного ярлыка на позитивный. Подчёркиваются позитивные аспекты, способность к адаптации или нормальность.

В последние годы разгорелась дискуссия на тему последствий навешивания ярлыков лицу, подвергающемуся терапии в качестве «больного», «страдающего психическими нарушениями» или даже «пациента». Стало ясно, что очень легко навесить на кого-то ярлык любого типа, (особенно негативный), однако очень сложно впоследствии от него избавиться. Ярлык может предопределять поведение человека по принципу самоисполняющегося предсказания. Нередко он также оказывает влияние на восприятие окружающими человека, на которого навешен ярлык, и на то, как эти люди реагируют на данного человека. Психологи и представители родственных специальностей не настолько устойчивы к этому явлению, как им бы того хотелось (Розенталь, 1966). По существу, психотерапевтов в ходе обучения склоняют к навешиванию на людей различных негативных ярлыков. Однако, несмотря ни на что, у терапевтов есть возможность выбора ярлыка, навешиваемого на поведение пациента. Они не являются узниками несгибаемой нозологической системы, хотя поведение некоторых психологов и психиатров говорит нам о чём-то совершенно противоположном.

Навешивание нового ярлыка - сложная, требующая творческого подхода терапевтическая техника. Данная интервенция вызывает изменение по нескольким причинам. Одним из результатов изменения ярлыка, навешиваемого на поведение, является изменение феноменологической перспективы. Новый ярлык становится для пациента источником нового образа мышления и новых эмоций, связанных с данным поведением. Если ярлык охватывает всю систему поведения, то изменяется не только способ восприятия проблемы лицом, определяемым как пациент, но и образ носителя симптома в глазах системы. Помимо смены перспективы, новый ярлык может внушать, что симптом является инструментом изменения. В этом случае он подводит пациента к убеждению в том, что изменение не за горами. Прекрасным примером является применяемый Ландфельдом (1975) метод навешивания замешательству ярлыка предвестника перемен. Переживаемое пациентом ощущение хаоса воспринимается как первый этап процесса развития. Данное утверждение вызывает ожидание положительных изменений, а также - что быть может ещё более существенным, снижает сопутствующее хаосу напряжение.