Психотехника парадокса

Вторым типом пациента, который, скорее всего, не отреагирует на парадоксальную интервенцию, является социопат. Данное лицо может изменить назначенное ему задание, приспосабливая его к собственным потребностям. Задания, которые по замыслу терапевта призваны обогащать опыт, игнорируются.

В-третьих, трудными пациентами являются параноики, которые могут вычислить «обман», встроенный в интервенцию (если она недостаточно продуманно сформулирована и представлена пациенту), что усилит их недоверие. Такая ситуация вызовет ухудшение состояния пациента и разрыв терапевтической связи. Однако, с другой стороны, были зарегистрированы случаи параноидной шизофрении, в которых парадоксальная интервенция принесла желанный результат (см. Росен, 1953).

Четвёртое, и наиболее очевидное противопоказание, касается деструктивного поведения, в особенности склонности к убийству и самоубийству. Само собой разумеется, что терапевт никогда бы не прописал суицидального поведения. Однако Фаррелли лечил суицидальные тенденции методами, приближёнными к парадоксальным. Потенциального самоубийцу он провоцировал на аффективную реакцию (обычно злость), применяя такие стратегии, как критика декларируемого пациентом метода самоубийства, а также подсовывание абсурдных советов относительно «надлежащего» способа лишения себя жизни (к примеру, он советовал пациентке отпилить себе руку, зажатую в тисках). Мы не располагаем описанием случаев применения парадоксальных интервенций к пациенту со склонностями к убийству и самоубийству (Уикс, Л'Абат, 1978), но можно предположить, что предписание пациенту депрессии поможет обрести контроль над суицидальным поведением.

Рорбаух и его сотрудники (1977) отмечают, что лечение парадоксом, скорее всего, не показано в кризисных и нестабильных ситуациях. Такие проблемы, как внезапное обострение психического заболевания после стресса, острая реакция на смерть близкого человека или же потеря работы, не следует лечить парадоксальными методами.

Фишер и его коллеги (1981) выделяют четыре семейных паттерна, при которых применение парадоксальных интервенций нежелательно. Они утверждают, что парадокс не оказывает положительного влияния на хаотические семьи. Отличительной чертой таких систем являются расшатанные и неясные структуры. В них трудно идентифицировать какую-либо конкретную проблему или же повторяющийся паттерн нарушенного поведения. Противопоказанием также являются инфантильные семьи, в которых взрослые члены характеризуются незрелостью - сами родители в лице терапевта ищут родителя.

Третье противопоказание касается импульсивных семей, открыто выражающих враждебность. Они могут использовать парадокс деструктивным образом. И, наконец, неподходящими кандидатами являются семьи, проецирующие ответственность на других, принимающие интервенцию без какого бы то ни было сопротивления и без проявления негативного поведения. Резюме: Фишер и его коллеги считают, что применять парадокс не рекомендуется, когда семья не оказывает сопротивления, лишена чётко очерченной структуры, или же когда существует возможность опасного поведения типа acting-out.

Парадоксальные интервенции с успехом применялись в различных случаях. Парадоксальная психотерапия является универсальным подходом. Терапевт может решиться на неё при работе с «лёгким» случаем, чтобы получить более быстрый или лучший результат. Похоже, однако, что в некоторых случаях парадоксальный поход является единственно эффективным методом. В данном разделе мы старались ответить на вопрос, когда парадоксальная терапия должна быть лечением по выбору. Наверняка пройдёт ещё не один десяток лет, прежде чем мы сумеем установить оптимальный способ лечения отдельных проблем. Исследования в области психотерапии показали, что некоторые типы пациентов хорошо реагируют на определённые методы, особенно в сфере поведенческой терапии. Однако если речь заходит о парадоксальной терапии, следует признать, что в этой области проведено настолько; малое количество экспериментов с контрольной группой, что вопрос «когда» всё ещё остаётся открытым. Поэтому рекомендации, содержащиеся в этом разделе, мы формировали на основании собственного клинического опыта, опыта наших коллег, а также на основе описания клинических случаев.

5. КАК ПРИМЕНЯТЬ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОДХОД

О том, как следует применять парадоксальный подход, написано очень мало. Описания случаев словно внушают нам, что эти интервенции протекают чуть ли не с участием магии. Однако если парадоксальная психотерапия представляет собой научный, повторяемый метод лечения, терапевт должен уметь представить процесс интервенции в понятной форме. Возможно одной из причин, по которой терапевты, использующие парадокс, избегают описания собственных методик работы, является тот факт, что они пользуются циркулярной, а не линейной «логикой». Наш язык, как правило, отражает линейное и причинное мышление, «если-то». Мышление и формулирование суждений о циркулярных процессах - дело нелёгкое. Использование парадокса требует перехода на многопричинную систему мышления. Терапевт должен мыслить диалектически, а не доказательно (Уикс, 1977).

Лишь несколько терапевтов (все они работают с семьями) попробовали описать, как они проводят парадоксальные интервенции. Однако даже они не объясняют многих аспектов этого процесса. Все они предполагают, что их читатель хорошо знаком с теорией систем. Представляя общие рекомендации относительно интервенции в семье, они обходят стороной многочисленные практические положения, связанные с парадоксальным подходом. В первой части данного раздела мы проследим, как другие ведут себя при работе с парадоксом, а затем представим более конкретные рекомендации, касающиеся индивидуальной, брачной и семейной терапии.

Методы работы Хейли, Маданес и Сельвини-Палаццоли

Первым терапевтом, сформулировавшим инструкции, касающиеся парадоксальной интервенции, был Хейли (1976, стр.72-74). Он представил восемь этапов парадоксального лечения:

1. Цель терапевтического союза определяется как помощь в изменении, хотя это может и не подаваться открытым текстом.

2. Чётко определена проблема.

3. Терапевт и семья определяют цель (цели) лечения.

4. Терапевт предлагает план или стратегию поведения. Он старается «продать» семье свой подход к проблеме.

5. Член семьи, который в связи с проблемой исполняет роль авторитета, тактично дисквалифицируется. Хейли утверждает, что такой человек в определённом смысле обостряет проблему, поэтому он должен измениться, чтобы сделать возможным изменение члена семьи, определяемого как пациент.

6. Терапевт даёт семье парадоксальное задание или директиву.

7. Терапевт прослеживает реакцию на директиву и склоняет семью к симптоматичному поведению.

8. В случае улучшения терапевт не приписывает себе никаких заслуг. Вся заслуга приписывается семье. Терапевт даже выглядит удивлённым - ведь он прежде предписал пациенту симптом или же предвидел рецидив.

Лишь в 1980 году появились две очередные попытки представить методы работы с парадоксом. Маданес (1980, 1981) описала шесть шагов, из которых складывается парадоксальная интервенция:

1. Выявление проблемы и определение целей.

2. Понимание проблемы. Ребёнок, определяемый как пациент, воспринимается в качестве лица, охраняющего родителей или же семейную систему.

3. Обдумывание директивы, либо стратегии, которую должны принять родители, чтобы помочь своему ребёнку. Данная родителям директива должна принимать во внимание один из трёх типов рецептов для их сына или же дочери. Согласно рецепту первого типа, родители просят ребёнка не избавляться от проблемы. Он получает инструкции относительно того, как усиливать, планировать или же специально разыгрывать симптом, при помощи и полном вовлечении родителей. Исходя из второго рецепта, родители просят ребёнка делать вид, что у него есть, проблема. Маленький пациент получает задание симулировать симптом, ранее присутствовавший у него. Родители также должны делать вид, что симптом настоящий, и вести себя соответственно ситуации. Третий тип рецепта требует, чтобы родители попросили ребёнка делать вид, что он помогает одному из них. Данная стратегия по своему характеру схожа с игрой, в которой родитель оказывается поставленным на явно более низкую позицию, а ребёнок - на более высокую.

4. Совет семье реализовать директиву в ходе сеанса, прежде чем она будет выполнена дома.

5. Усиление результата директивы на очередном сеансе - получение полного отчёта о выполнении задания и повторное предписание этой же директивы.

6. Приписывание всей заслуги в улучшении состояния ребёнка (если таковое наступит) родителям.

Эта же процедура была затем применена при работе над остальными симптомами. Маданес предупреждала, что данная стратегия подходит лишь тем семьям, в которых царит любовь и присутствует склонность к оказанию взаимопомощи; если в семье ранее дело доходило до злоупотреблений и применения силы, существует опасность, что директивы будут использованы для наказания ребёнка.

Попытку описания собственной методики поведения предприняла также известная группа итальянских семейных терапевтов - Сельвини-Палаццоли, Босколо, Чеккин и Прата (1980). В своей популярной книге «Парадокс и контрпарадокс» (1978а) они приводят примеры многочисленных интервенций, однако не представляют удовлетворительного теоретического обоснования своего подхода. Отдавая себе отчёт в этих недостатках, авторы формируют три принципа, которые призваны облегчить постороннему лицу понимание применяемых ими интервенций. Ими являются принципы формирования гипотез, циркулярности и нейтральности.

Формирование гипотез относится к концепции терапевта, касающейся того, каким образом функционирует семья. Данный процесс начинается в момент первого телефонного контакта семьи с терапевтом и длится на протяжении всего периода лечения. Коллектив формирует гипотезы на основе непосредственного наблюдения за пациентами, равно как и на основании возвратной информации, а также принимая во внимание реакцию семьи на рецепты и назначенные задания. Сельвини-Палаццоли и сотрудники делят гипотезы не на правдивые и фальшивые, а на полезные и бесполезные. Они исходят из предположения, что эти гипотезы должны описывать паттерны отношений, т.е. иметь системный характер. Терапевты проверяют свои гипотезы путём наблюдения. Любая интервенция выполняет функцию эксперимента, в котором тестируется данная гипотеза.

Вторым принципом является циркулярность. Она заключается в получении информации от каждого члена семейной системы. Терапевт просит одного из пациентов высказаться на тему связи между двумя другими членами семьи (это так наз. мета-коммуникация). Сельвини-Палаццоли и его коллеги считают, что такой «триадический вид интервью» позволяет получить больше информации о системе, а в особенности о различиях в Рамках системы. Авторы перечисляют многочисленные стратегии, согласующиеся с принципом циркулярности. Они, подобно другим семейным терапевтам, большое значение придают определению проблемы как конкретного, интеракционного поведения, возникающего при определённых обстоятельствах. Они не ставят вопроса чувствах и не совершают интерпретаций, а занимаются поиском различий в поведении, спрашивая, к примеру: «Чем отличается реакция одного члена семьи от реакции другого?» Сельвини-Палаццоли не интересуются мотивациями. Они просят каждого члена семьи выстроить в ряд остальных её членов, исходя из критерия данного поведения или же данной интеракции (напр.: «Кто выглядит наиболее озабоченным?»). Коллектив отслеживает изменения в поведении, происходящие после определённых семейных событий (напр., таких как болезнь), а также задаёт вопросы о поведении в гипотетических ситуациях (напр.: «Кто из ваших детей радовался бы больше всего, если бы у него появилась возможность одному остаться дома?»).

Третий принцип, нейтральность, основывается на эпистемологическом предположении о том, что наилучшим способом понять систему является анализ того, как каждый её член воспринимает различие. Данный принцип используется в ходе получения информации о различиях и изменениях в рамках семьи. Согласно ему, терапевт должен стремиться к тому, чтобы в нём видели нейтральное лицо. Он не должен принимать сторону кого-либо из членов семьи. Прося каждого пациента представить свою точку зрения, терапевт по очереди заключает союз со всеми членами системы. В результате семья не может сориентироваться, какова его позиция.

Принципы, описанные Сельвини-Палаццоли и сотрудниками (1980), являются основой их интервенций. Данные исследователи выдвигают, следующий тезис: проведение интервью, согласованное с данными принципами, может оказаться достаточным для вызова изменения путём «эффекта негэнтропии». Другими словами, обратная связь, возникшая в ходе такого интервью, может оказаться фактором, достаточным для того, чтобы вызвать изменение в семье.

Общие рекомендации по парадоксальной интервенции. Первый шаг в парадоксальной интервенции является таким же, как и в случае любого другого психотерапевтического подхода. Это диагноз, оценка, или же анализ проблемы. Однако определения, которые мы используем при описании этого шага, могут оказаться ошибочными. Понятие «диагноз» относится обычно к линейному процессу принятия решения относительно того, какой ярлык приклеить данному пациенту. Подобным образом дело обстояло и со словом «оценка». Для нас первый шаг заключается в идентификации конкретной проблемы. После проведения предварительного анализа терапевт проверяет истинность оценки проблемы (и очередных проблем) в ходе всего терапевтического процесса. Вместо того, чтобы сформулировать, что мы имеем в виду под определением «оценка», мы совершим операционализацию данного термина через описание нашей методики действий. Чтобы избежать недоразумений, мы будем использовать определение «диагноз», а не «оценка».

Первый контакт

Большинство пациентов не приходит к нам с улицы - люди сначала звонят, чтобы договориться о встрече. К первому телефонному контакту не следует относиться исключительно как к возможности согласования времени встречи, ведь он является началом процесса сбора информации о проблеме, а также оценки пациента или же всей семейной системы. Благодаря этой оценке, мы выясняем, кто из семьи больше всего затронут проблемой - естественно, им будет лицо, позвонившее нам. Очень часто этим лицом является не сам пациент или же носитель симптома, а другой член семьи либо родственник. Тот, кто звонит, имеет, как правило, сильную мотивацию и скорее всего отреагирует на линейную интервенцию (типа «причина - следствие), а также охотнее подчинится парадоксальным приказам. Если с самого начала выясняется, что у говорящего есть какие-то особые требования, касающиеся времени встречи, регулирования оплаты или подключения к терапии других членов семьи -- следует ожидать, что в ходе терапии этот человек будет оказывать сопротивление. Такие пациенты, равно как и те члены семьи, которые фактически сопротивляются перед началом лечения, являются потенциальными кандидатами на парадоксальное лечение.

В ходе этой вступительной беседы терапевт должен постараться выявить основную проблему, а также ознакомиться с составом семьи. Если человек живёт не один, следует попросить его привести на первую встречу всех, кого касается данная проблема, или же тех, кто немало о ней знает. Реакции на подобную просьбу бывают очень резными - от декларирования готовности к сотрудничеству, до - проходя через все промежуточные стадии -- решительного отказа. Реакция звонящего является обратной информацией об отношении этого лица к проблеме и к семье.

Нередко собеседник признаёт пользу, вытекающую из участия супруга (супруги) или других членов семьи, но при этом он утверждает, что они не согласятся на встречу. Данная проблема решается несколькими способами. Однако прежде всего терапевт должен решительно настаивать на присутствии других членов, подчёркивая значение их участия. Если же специалист начнёт колебаться, он позволит семье выкрутиться. Следует спросить, почему остальные члены семьи отказываются прийти. Рассмотрение причин, перечисляемых звонящим, помогает иногда последнему понять, что его опасения беспочвенны. Однако если существует фактическое сопротивление со стороны остальных членов семьи, то цель встречи для них можно интерпретировать как ознакомление с мнением близких относительно проблемы или же оказание ими помощи звонящему лицу (пациенту). Если нам удастся уговорить сопротивляющегося члена семьи прийти хотя бы на один сеанс, мы наверняка в ходе встречи сумеем деликатно переориентировать его позицию, благодаря чему протестующее лицо примет активное участие в терапии.

Иногда в ходе первого телефонного контакта нам не удаётся организовать встречу с другими членами семьи. В таких случаях часть первой встречи с одним человеком следует посвятить поиску способа привлечения остальных лиц к участию в терапии. Можно провести более детальный анализ причин сопротивления домашних, однако, как правило, большее значение имеет позиция лица, сидящего в нашем кабинете. Если удастся сломить его сопротивление в отношении склонения к визиту остальных членов семьи, мы обретём большие шансы на вовлечение их в терапевтический процесс.

Терапевт также может заявить, что он сам готов позвонить семье пациента. Такого предложения иногда оказывается достаточно, чтобы подтолкнуть собеседника к действию. Он предпочтёт лично объяснить близким необходимость лечения и скорее всего не позволит, чтобы это за него сделал кто-то другой.

Эффективной парадоксальной техникой, призванной сломить сопротивление пациента, касающееся участия семьи в терапии, является выражение серьёзных сомнений относительно эффективности индивидуальной терапии. Такие сомнения зачастую бывают обоснованными. Классический пример такой ситуации: нам звонит женщина, имеющая проблемы с мужем и желающая договориться с нами об индивидуальной встрече. Терапевт имеет полное право заявить, что индивидуальные встречи будут малоэффективными, и даже могут повлиять на ухудшение ситуации (Гурман и Нискерн, 1978). Представление данной информации позволяет пациенту принять осознанное решение.

Однако случается, что некоторые члены семьи отказываются прийти в кабинет, хотя их участие в процессе лечения является необходимым. В такой ситуации терапевт может попробовать работать с одним или же несколькими пациентами таким образом, чтобы лица, отказывающиеся сотрудничать, также оказались втянутыми в терапию. Другими словами, специалист может применять системный подход в работе с одним человеком. Такая терапия окажется менее эффективной, и на неё уйдёт больше времени, нежели на встречи с участием всех членов семьи. Она заключается в системном подходе к проблеме с последующим вызовом такого изменения в поведении пациента, которое вынудит остальных членов семьи изменить свои реакции. Лучше всего - назначить домашнее задание, направленное на изменение интеракций между членами семьи.

Замужняя женщина явилась на индивидуальную терапию. Она жаловалась на то, что не может закончить ни одного начатого ею домашнего занятия. Пациентка утверждала, что она вынуждена прерывать свою работу на половине, т.к. муж постоянно отрывает её от начатого дела. Оказывалось, что муж помогал жене избегать домашних обязанностей. Терапевт посоветовал женщине каждый второй день недели оставаться в постели, читать журналы, объедаться шоколадом и есть купленные, готовые обеды - и всё это затем, чтобы сберечь энергию для следующего дня, в который ей предстояло выполнить одно небольшое задание. Терапевт попросил женщину передать эти указания мужу, которому не разрешалось предъявлять ей каких бы то ни было требований в дни, отведённые на безделье. Сначала мужу понравился этот рецепт, однако со временем он понял, что не желает иметь такую беспомощную жену. Женщина приобрела мотивацию для выполнения домашних обязанностей, а муж оказывал ей поддержку, т.е. помогал ей или же попросту не мешал работать. Спустя две недели супруга нашла для себя работу вне дома, так как муж перестал опасаться, что потеряет партнёршу, если она станет более независимой. Однако мужчина начал замечать другие супружеские проблемы и тоже подключился к терапии.

На первых сеансах терапевт должен оценить характер проблемы, чтобы позднее выбрать соответствующий подход и разработать план лечения. По мнению Уикленда и его коллег (1974), первым этапом подготовки к парадоксальной интервенции является определение конкретной проблемы. Как нам кажется, все терапевты, применяющие парадоксальный подход, начинают именно с этого шага (Уикс и Л'Абат, 1978). Парадоксальная терапия сосредотачивается на симптомах. В данном подходе анализ скрытых причин и мотиваций вовсе не обязательны для того, чтобы добиться изменений.

Определение проблемы

Проблема должна быть определена чётко и конкретно, в том виде, в котором она в данный момент проявляется. Самыми важными являются вопросы «кто?», «что?», «где?» и «когда», но не вопрос «почему?». Итак, терапевт спрашивает у пациента: «Кого касается проблема?», «Когда возникает симптоматическое поведение?», «Как часто это случается?», «Что происходит, когда выявляется проблема?». Он не интересуется эмоциональным состоянием. Проблемой являются повторяющиеся поведенческие паттерны, и терапевт должен детально ознакомиться с ними. Для этого необходимо проанализировать цепочку событий ведущих к проблеме и/или исследовать отдельные повторяющиеся элементы проблемы, создающие замкнутый круг. Поскольку нашей предпосылкой является циркулярность событий, мы вынуждены предположить, что в системе, состоящей из нескольких человек, каждый -так или иначе - имеет отношение к проблеме.

Во-вторых, следует выявить механизм, поддерживающий проблему, т.е. распознать обратную связь, сохраняющую status quo. Нередко проблема приобретает функциональную автономию. Поэтому ознакомление с проблемой в её нынешнем виде является куда более важным, нежели поиск её источников. Желая узнать, какой механизм поддерживает проблему, терапевт должен исследовать несколько плоскостей. Во-первых, следует принять во внимание описанный ранее принцип решения затянувшейся проблемы, т.е. убедиться в том, что используемое пациентом решение не препятствует фактическому улучшению ситуации. Наиболее распространённый среди пациентов паттерн заключается в использовании со всё большей интенсивностью одних и тех же попыток решить проблему. К примеру, многие люди, страдающие депрессией, беспрерывно пытаются улучшить своё самочувствие и боятся, что даже незначительное ухудшение настроения переродится в глубокую подавленность. Чем интенсивнее они пытаются побороть депрессию, тем сильнее ощущают собственное бессилие. Второй задачей терапевта является определение того, каким образом другие лица - как правило, близкие люди (significant others) - способствуют закреплению проблемы.

Независимо от природы представляемой проблемы, стоит узнать, как её воспринимают близкие пациенту люди. Семейная или системная оценка оказывается более полезной, нежели индивидуальный диагноз. Главный вопрос звучит так: «Каким образом другие лица содействуют сохранению проблемы, или делают невозможным для пациента нахождение решения?». Данный вопрос нельзя задавать непосредственно семье. Терапевт должен сам разглядеть интеракционные или трансакционные паттерны, закрепляющие проблему.

Если члены семьи осознают свою причастность к проблеме, или же если проблема касается отношений между двумя (или более) лицами, терапевт в ходе сеанса должен назначить пациентам диагностическое задание. Хейли назвал эту концепцию интеракционным этапом интервью. Терапевт не просит семью говорить о проблеме, а побуждает её «сыграть» проблему. Итак, если семья испытывает трудности с удерживанием контроля над подростком, терапевт может попросить родителей поговорить друг с другом в течение пяти минут и постараться отыскать решение. Данное задание позволяет получить информацию о механизме, делающем невозможным для родителей занятие общей позиции, а также подготавливает почву к изменению. Более подробную информацию об искусстве проведения семейного интервьюирования читатель может найти в первом разделе книги Хейли «Терапия, сосредоточенная на решении проблемы» (1976).

Однако зачастую семья не осознаёт своей роли в возникновении или же удерживании проблемы, в таких ситуациях полезным оказывается метод, применяемый Сельвини-Палаццоли и коллегами (1980) - просьба прокомментировать проблему, обращённая поочерёдно к каждому члену семьи. Полученная информация будет использована для постепенной, тактичной демонстрации семье её участия в проблеме. Непосредственная конфронтация членов семьи с этим фактом лишь спровоцирует их занять оборонительные позиции. Сначала терапевт не должен подвергать сомнению используемую семьёй систему координат. Будет вполне достаточным, если он спросит, какую помощь в решении проблемы могли бы оказать другие. Следует изменить образ восприятия семьёй проблемы и убедить её членов в том, что все они могут оказаться полезными. Близкие пациента зачастую не допускают даже мысли о том, что это они вызвали проблему, однако практически никогда не отрицают, что хотели бы помочь решить её.

Терапевтам, ориентированным на индивидуальную работу, будет наверняка трудно выявлять роль других лиц в сохранении проблем пациента до тех пор, пока они более детально не ознакомятся с теорией систем и не приобретут определённый опыт. Паттерны поведения бывают весьма деликатными, а ситуация становится ещё более сложной, если один из супругов симпатичен и на первый взгляд ведёт себя соответствующим образом. Поэтому мы всегда должны удерживать в памяти тот факт, что окружение пациента, как правило, способствует сохранению проблемы, и продолжать вести свои наблюдения.

История проблемы

Последний этап процесса совершения оценки заключается в получении информации об истории проблемы. С этой целью терапевт расспрашивает о начале проблемы и об изменениях, происходящих с ней с течением времени. Он вновь сосредотачивается на том, что происходило в период появления проблемы, а не на том, почему она появилась. Он анализирует начальные основы проблемы таким же образом, как анализировал проблему в её актуальном виде.

Собирая информацию об истории проблемы, терапевт должен выяснить, какое событие склонило пациента к поиску помощи специалиста. Следует задать вопрос: «Почему именно сейчас вы решили ко мне обратиться?». Многие приходят к терапевту сразу же, как только почувствуют, что оказались в кризисной ситуации, или же когда придут к выводу что самим им не справиться с ней. Некоторые обращаются к терапевту по той причине, что кто-то другой - обычно кто-то из близких - уговаривает их пойти на лечение либо же принуждает к этому. Если терапевт не задаст вышеупомянутого вопроса, эти факты возможно, никогда не будут выявлены, поскольку пациент посчитает их несущественными. В этом случае специалист лишится ценной информации, касающейся возможности применения парадоксальных стратегий, а также мотивации пациента к лечению. Если визит состоялся по инициативе другого лица, его участия в терапии весьма и весьма показано. Как подчёркивает Хейли (1976), лицо, имеющее наибольшую мотивацию к изменению, может стать надёжным союзником терапевта, стремящегося к системному изменению.

Предыдущие попытки решения

После чёткого определения проблемы и ознакомления с её историей, следует спросить о предыдущих попытках её решения (Уикленд и др.,1974). Проходил ли ранее пациент курс лечения? Каков был результат? Что он предпринимал, чтобы помочь самому себе? Люди, как правило, стараются самостоятельно решать свои проблемы. За помощью к специалисту они обращаются лишь тогда, когда их усилия ничем не заканчиваются. Ознакомившись с предыдущими действиями пациента, терапевт начнёт лучше понимать его позицию в отношении проблемы, а также узнает, какие шаги оказались неэффективными. На основе этой информации он формулирует новые решения, сводя к минимуму риск неуспеха.

Определение целей

Очередным шагом является определение целей лечения. Эти цели должны быть конкретными, поведенческими. Терапевт спрашивает у пациента, какого положения вещей он хотел бы добиться после лечения. Затрагивание этой темы может принести определённую выгоду. Во-первых, целью терапии является ликвидация поведения, определяемого пациентом как симптоматическое. Задавая вопрос о цели лечения, терапевт больше узнаёт о симптомах и о том, чего ожидает пациент после их ликвидации. Случается, что названная пациентом цель лечения не стыкуется с симптомами, на которые он так сильно жалуется. В таком случае, терапевт должен указать на существующие несоответствия и попытаться добраться до подлинных стремлений пациента.

Вацлавик и его коллеги (1974) заявляют, что установление целей делает возможными оценку прогресса терапии и определение момента её окончания. Кроме того, ответственность за выздоровление в этом случае ложится на пациента, а не терапевта. Терапевтический союз определяется как соотношение, в котором терапевт помогает пациенту достичь поставленных целей. Терапевт может посчитать, что предложения, выдвигаемые пациентом, слишком скромные, слишком смелые, или же они не связаны с проблемой. Его обязанность - помочь пациенту составить реалистический план. С самого начала терапии он может облегчить клиенту верификацию декларируемых целей, используя для этого отражение, обратную информацию и конфронтацию. Право окончательного решения принадлежит пациенту, но терапевт косвенно утверждает сообразность выбранных целей и решает, в состоянии ли он помочь пациенту реализовать их.

Уточнение стремлений помогает также определить продолжительность терапии. Более опытные терапевты могут с достаточно большой степенью точности сказать, сколько времени займёт решение данной проблемы. В этом случае они могут заключить с пациентом временный контракт. По двум причинам он оказывается полезнее открытого контракта. Во-первых, он вызывает у пациента ожидание изменения, которое должно произойти в определённое время. Во-вторых, уменьшается риск прерывания терапии, поскольку пациент видит пред собой реальную цель, надеется достичь её, работая над этим какое-то определённое время.

Трудности начинаются, когда пациент не хочет или не может определить свои цели. Существует несколько причин уклонения пациента от этой задачи. Одной из них является предыдущая терапия, в ходе которой специалист не ожидал реализации каких бы то ни было целей либо полагал, что они явятся естественным результатом процесса лечения. К сожалению, многие терапевты, принадлежащие гуманистической ориентации, беспрекословно принимают заявление пациентов о том, что желаемой целью терапии для них является «развитие». Однако невозможно непосредственно увидеть достижение таких абстрактных понятий, как «развитие», «счастье» или «лучшее понимание самого себя». Пациент должен выбрать цели, результат достижения которых можно пронаблюдать, а иначе как он узнает, что цель им достигнута. Терапевт должен помочь своему клиенту перенести общие, абстрактные стремления на конкретные, поведенческие цели. Если этого не произойдёт, терапевтический процесс может длиться бесконечно.

Вторым фактором, затрудняющим определение целей лечения, является отсутствие компетенции и/или мотивации со стороны терапевта. Специалист должен знать, как помочь пациенту определить конкретные, поведенческие цели. Данное умение можно приобрести, читая литературу, посвящённую теме поведенческой психотерапии, а также консультируясь и выполняя упражнения, охватывающие исполнение ролей с супервизором. Определение целей зачастую является нелёгким заданием и требует от терапевта большой выдержки. Прося пациента уточнить свои стремления, мы должны быть полностью уверены в продуманности этого шага.

И в-третьих, иногда цели так и остаются неопределёнными, поскольку в момент начала терапии пациент (или пациенты) пребывают в слишком угнетённом состоянии. В этом случае первую встречу следует посвятить борьбе с актуальным кризисом. В таких условиях определение кратко и долгосрочных целей проводить не рекомендуется. Лишь после преодоления текущего кризиса пациент может начать думать об иных изменениях и целях.

В нашей практике нам приходилось сталкиваться с супружескими парами и семьями, которые в момент обращения к терапевту переживали состояние полного хаоса. Случалось, что данная семья уже продолжительное время жила в состоянии хаоса. Такие пациенты неспособны определить для себя какую-либо цель. Принуждение их сосредоточиться на каком-то конкретном намерении лишь усилит в них ощущение потерянности; поэтому в начале следует применить стратегию, которая снизит уровень хаоса в семье. Мы убедились в том, что смена ярлыка, а также предписание хаотического поведения часто эффективно редуцирует этот симптом. Короче говоря, хаотическое поведение семьи получает позитивный ярлык, например.: «Хаос является источником изменения и развития», «Лишь сильно любящие друг друга люди могут проявлять такой взаимный интерес», «Наверное, между вами существует очень сильная связь, раз вы так заядло сражаетесь друг с другом». Затем терапевт предписывает семье хаос, рассчитывая на то, что благодаря смене ярлыка семья на каком-то уровне поверит в полезную функцию хаоса.

Некоторые пациенты отказываются декларировать цели, поскольку в действительности они не хотят никаких изменений или же настроены по отношению к ним амбивалентно. Существуют три основные стратегии, рекомендуемые в таких ситуациях. 1) Терапевт может начать процесс лечения, определяя цели по ходу терапии и проверяя, подходят ли они пациенту. Во время этого длительного процесса верификации неоценимой оказывается помощь супервизора или терапевтического коллектива. В идеальном варианте каждое назначенное задание должно помочь пациенту решить какую-либо актуальную проблему, и одновременно с этим помочь ему осознать, какие изменения окажутся необходимыми в ближайшем будущем, бывает что в таком случае пациент начинает просить помочь ему в конкретных делах и/или спонтанно выбирать конкретные цели. Если так не происходит, терапевт может время от времени возобновлять просьбу о формулировке целей. 2) В тех ситуациях, когда пациент не делает успехов и отказывается определять цели, терапевт должен попросить его сконцентрироваться на наименьшем возможном полезном изменении - пусть даже оно будет касаться какого-то банального дела. 3) Если пациент оказывается не в состоянии запланировать, а затем и реализовать какое-то мелкое изменение, последней возможной стратегией является провозглашение терапевтом собственного бессилия (Сельвини-Палаццоли и др., 1978г). Терапевт заявляет, что он беспомощен, не обвиняя в этом пациента. Данная техника будет описана в следующем разделе как стратегия сдерживания.

Иногда мы встречаемся с ещё одной проблемой - некоторые пациенты, особенно страдающие серьёзными нарушениями, называют слишком смелые цели. При работе с более лёгкими случаями мы также можем столкнуться с презентацией идеализированных, нереальных стремлений. Тактика поведения в таких ситуациях была описана Вацлавиком и его коллегами (1974). Если пациент не желает расставаться с нереальной целью, терапевт присоединяется к нему и доводит амбиции пациента до крайности. Он представляет клиенту возможность понять, что его стремления слишком скромные и ограниченные для лица, одарённого такими большими талантами. Симптом, заключающийся в необходимости установить реалистические цели, преувеличивается. Пациент на это почти всегда реагирует удивлением, смехом или шоком, после чего предлагает план, который более приближен к действительности.

Женщина, бывшая пациентка закрытого отделения в большом госпитале, многократно повторяла, что намеревается начать «крестовый поход» на плохое отношение к пациентам психиатрических больниц, и написать книгу о собственном опыте. Терапевт, воспринимаемый женщиной как представитель госпиталя, склонял её к принятию роли защитницы угнетённых. Он обсуждал с ней способы разоблачения системы, делая всё большее ударение на самопожертвовании, которого требовало данное дело. Наконец пациентка заявила, что такая кампания заняла бы слишком много времени, и оставила этот замысел. Терапевт упорно склонял пациентку к написанию труда, рекомендуя ей придать книге форму свидетельства о личных переживаниях. Он выходил из предположения, что анализ чувств, связанных с госпитализацией, принесёт пациентке фактическую пользу, а заодно и поставит ей конструктивное задание. Женщина принялась вести записи. Фиксирование воспоминаний оказалось для неё необычайно поучительным опытом.

В конечном итоге пациентка уничтожила все свои записи, символизируя тем самым разрыв с прошлым.

Существует и противоположная проблема - некоторые пациенты выдвигают слишком скромные цели.

Наш опыт показывает, что и в таких случаях стратегия преувеличения может дать положительный результат, т.е. спровоцировать пациента на более реалистический взгляд на собственные возможности.

32-летний мужчина был убеждён в том, что в течение ближайших нескольких месяцев он будет не в состоянии работать. Данный пациент, госпитализированный ранее, с диагнозом «простая шизофрения», утверждал, что выполнение профессиональных обязанностей превышает его возможности. Ему казалось, что он может справиться лишь с самой простой физической работой, хотя он и имел довольно высокую профессиональную квалификацию. В начале терапии пациент определил дату, когда - по его мнению - он смог бы вернуться к своей обычной работе. Он также упомянул о том, что охотно написал бы книгу. Терапевт предложил мужчине написать пособие, посвящённое тому, что следует делать, чтобы устроиться на работу. Для этого пациент должен был бы овладеть различными техниками поиска работы, а также научиться правильно вести себя в ходе вступительной беседы с нанимателем. Терапевт склонял мужчину к тому, чтобы он, под видом сбора материала для книги, договаривался о различных встречах по поводу трудоустройства. Специалист не рекомендовал непосредственно искать работу. Мужчина на протяжении нескольких недель просматривал газеты и ходил на всевозможные квалификационные беседы. Спустя некоторое время он заявил, что его приняли на работу, хотя до назначенной им самим даты было ещё далеко. В данном конкретном случае мысль о встрече с нанимателями и поиске работы вызывала у пациента чувство страха. Переформулирование задания «поиск работы» или «проведение квалификационных бесед» на «сбор материала для книги» позволило мужчине пойти на контакт с нанимателями без чувства страха.

В ходе лечения следует просматривать цели, определённые во время первой встречи. Они могут нуждаться в корректировке в зависимости от происходящих у пациента изменений. Иногда возникает необходимость в постановке новых целей. Выгода от постановки целей двойная: 1) как уже упоминалось, она позволяет терапевту и пациенту оценить прогресс; и 2) терапевт руководствуется ими в ходе планирования интервенций. Ведь каждая интервенция должна быть связана с окончательной реализацией поставленных целей. В этот момент мы подходим к вопросу, как следует проводить парадоксальную интервенцию. Данная проблема выходит за рамки первого сеанса, она касается всего процесса парадоксального лечения. Стоит обратить внимание на то, что применяемые нами вступительные процедуры напоминают поведенческий подход. Наш анализ функционирования симптома заключается в нахождении циркулярной последовательности поведения, поддерживающего проблему.

Формирование, представление и мониторинг парадоксальной интервенции. Применение парадоксальных интервенций - нелёгкая задача. Терапевт должен выбрать соответствующий момент. Чётко сформулировать интервенцию и убедительно представить её пациенту. В следующем разделе мы представим конкретные парадоксальные стратегии, а также рекомендации относительно того, в каких обстоятельствах их можно применять. Сейчас же нам бы хотелось обратить внимание на общие положения, касающиеся парадоксальной интервенции.

Каждый терапевтический сеанс воспринимается как начало работы над сменой поведения. Акцент делается на действие, а не на инсайт. По правде говоря, кажется, что некоторые пациенты используют терапию, ориентированную на инсайт, для того, чтобы избежать перемен.

Инсайт позволяет пациенту лучше понять самого себя и свои отношения с окружающими, но он вовсе не обязательно означает изменение в поведении. Слип и Крессел (1978) эмпирически доказали, что терапия, концентрирующаяся на решении проблем (problem - solving therapy), вызывает у супружеских пар более глубокие изменения, нежели терапия, ориентированная на инсайт.

Существуют противоречивые взгляды на то, как должен вести себя терапевт, применяющий парадокс, в ходе сеанса. Некоторые полагают, что специалист должен в самом начале лечения решить, будет ли он применять парадоксальный подход. Если он остановится на этом методе, то все стратегии, используемые в ходе сеанса, и все назначаемые пациенту задания обязательно должны иметь парадоксальный характер. Сторонниками этого метода является, как правило, терапевты, работающие с лицами, супружескими парами или семьями, страдающими серьёзными нарушениями, а также с малообразованными пациентами. В своей практике мы также встречались со случаями, требовавшими от нас решительного и настойчивого занятия парадоксальной позиции. Данные случаи относились к наиболее дисфункциональным.

Однако мы полагаем, что каждая используемая стратегия должна быть, «приспособлена» к индивидуальному пациенту, а также к конкретной проблеме, которую мы в данный момент стараемся решить.

Короче говоря, наиболее полезной, на наш взгляд, является комбинация парадоксальных и не парадоксальных процедур. Применяемые методы происходят из парадигмы терапии, концентрирующейся на решении проблем. Терапевт старается помочь пациенту действовать, а не достигать инсайта. Двумя наиважнейшими процедурами являются: обучение пациента новым умениям, а также назначение ему домашних заданий.

Если после ликвидации нежелательного поведения возникает поведенческая пустота, необходимо обучить пациента определённым навыкам, мы зачастую забываем, что некоторым людям недостаёт навыков, необходимых для нормального функционирования. Иногда постоянно ссорящиеся супруги просто не умеют по-другому общаться. Терапевт должен сражаться с этой проблемой на двух фронтах. Следует сократить количество ссор и одновременно с этим научить обоих партнёров нормальному общению. Естественно, часть пациентов располагает умениями, которыми они могут заменить симптоматическое поведение. Чтобы определить возможности пациента, терапевт должен получить правдивую историю болезни, а также наблюдать за поведением своего подопечного в ходе различных интервенций. Супруги, жалующиеся на постоянные ссоры и признающиеся в том, что им неизвестно, как следует разговаривать друг с другом, без сомнения должны пройти через тренинг этого умения. В то время как партнёры, утверждающие, что некогда они разговаривали друг с другом и способны были понимать друг друга, скорее всего не нуждаются в таком обучении.

Вторая стратегия - это назначение домашних заданий. Ими являются запланированные действия, позволяющие пациенту отрабатывать приобретённые в ходе сеанса умения, лучше узнать самого себя или же изменить существующие образцы поведения. Домашние задания могут быть линейными или парадоксальными. Линейное задание вызывает постепенные поведенческие изменения, усиливая либо ослабляя определённое поведение. В рамках такого задания терапевт может, к примеру, порекомендовать пациенту трижды в день делиться с супругом своими чувствами.

Многие из назначаемых нами заданий имеют парадоксальный характер. Их цель - разрушить патологические стереотипы поведения. Такие задания, как правило, имеют форму поведенческих рецептов, которые пациент должен будет реализовать дома. Терапевт может вручить ему парадоксальное письмо, которое тот прочтёт после сеанса, или же назначить ему домашнее задание.

Наши замечания о формировании, представлении и мониторинге парадоксальной интервенции относятся прежде всего к процессу приготовления домашнего задания. То, что происходит в ходе сеанса, само по себе не имеет большого терапевтического значения. Цель встречи с пациентом - подготовить его к заданию, назначенному на следующую неделю. Если пациент нуждается в тренинге умений, он должен начать обучение на сеансе и продолжить его в форме выполняемого дома задания.

Представление домашнего задания

Если терапевт решается на парадоксальную интервенцию, он должен воздержаться от неё до тех пор, пока не соберёт достаточного количества данных. Т.е. он должен назначать домашнее задание в конце сеанса. Во время встречи специалист собирает информацию о проблеме. В ходе этого процесса он формирует гипотезы относительно механизмов, поддерживающих проблему, а также возможностей изменения. Парадоксальное домашнее задание всегда следует назначать в конце сеанса, независимо от продолжительности встречи. Данным принципом мы руководствуемся по ряду причин.

Задание может быть назначено преждевременно. Терапевт, проделывающий это в начале сеанса, как правило, не располагает информацией, достаточной для формирования оптимальной директивы. Нередко оказывается, что благодаря дополнительным данным, он мог бы предложить лучшее домашнее задание. Кроме того, пациенты иногда планируют сеанс таким образом, что важнейшие проблемы они затрагивают в заключительной части сеанса.

Если задание будет назначено слишком рано, есть риск, что оно не охватит важнейших проблем - разве что позже терапевт решится его изменить. Однако изменять директиву не рекомендуется, т.к. это может привести к потере доверия и дать пациенту повод уклониться от выполнения не желаемого им задания.

Самым важным фактором, говорящим в пользу представления директивы в конце сеанса, является тот факт, что парадоксальный приказ вызывает ситуацию двойной связки. Человеку, поставленному в ситуацию двойной связки, нельзя комментировать своё положение. Чтобы пациент не имел возможности высказаться по поводу связки и сводить интервенцию на нет, терапевт должен представить ему задание и быстро закончить сеанс.

Парадоксальное задание необходимо представить по возможности доступно и убедиться в том, что директива понята пациентом (если, конечно же, её целью не является сбить пациента с толку). Вообще не следует отвечать на вопросы, касающиеся задания. После оглашения директивы пациент может производить впечатление шокированного, разозлённого, угнетённого успокоенного, а чаще всего - озабоченного человека. Данные реакции не должны вводить в заблуждение, поскольку они представляют собой часть игры пациента, который пытается освободиться от двойной связки. Специалист может упомянуть о том, что задание будет оговорено на следующем сеансе, и что он ожидает подробного отчёта о ходе его выполнения.

Представляя парадоксальное задание, можно представить его обоснование или же представить пациенту мотивацию для выполнения директивы. Вид обоснования зависит от того, действительно ли терапевт хочет, чтобы пациент выполнил задание или же его настоящей целью является вызов сопротивления. Если специалист желает, чтобы пациент взбунтовался против назначенного задания, он должен максимализировать сопротивление пациента. Существует несколько методов усиления сопротивления. Терапевт, к примеру, может авторитетно представить задание или же заявить о нём с позиции человека, имеющего перевес (one-up position). Для пациента, которому присуще вести соперничество с терапевтом, единственным способом победить является бойкотирование задания. Рорбаух и его коллеги (1977) рекомендуют во время представления заданий такого типа использовать недоминирующий канал репрезентации (non-dominant representational modality) пациента. Если, к примеру, пациент отдаёт предпочтение кинестетическому каналу, задание можно передать в акустическом виде. Другой метод заключается в демонстрировании провокационной либо же осуждающей позиции, выражающейся в утверждениях типа: «Подозреваю, что вы не сможете». Специалист может также обратиться к пессимизму пациента. Если он посоветует ему провести в жизнь свои самые чёрные мысли или же заявит, что изменения будут происходить очень медленно, его слова почти всегда будут восприниматься как вызов.

Однако иногда терапевт действительно хочет, чтобы пациент выполнил или попытался выполнить задание. В таких случаях сопротивление следует минимизировать. Прежде чем задание будет представлено терапевтом, он должен будет представить пациенту какую-нибудь мотивацию к выполнению задания. Другие подчиняются по принципу: «Вы доктор - вам виднее». А третьи реагируют на заверение, что выполнение задания является очень важным. Уровень сопротивления зависит также от актуального уровня чувства обиды и психического дискомфорта. Иногда пациенты пытаются избегать конфронтации с болезненной проблемой. Выяснение и обсуждение, как правило, усиливает беспокойство и осознание деструктивных составных частей проблемы, особенно если анализируются её долгосрочные последствия. Одним из наших любимых приёмов является следующий: терапевт спрашивает у пациента, в какой ситуации тот окажется через год, если так и не решит своей проблемы. Один из наших пациентов на протяжении двух лет откладывал окончательное оформление бракоразводных формальностей. Он не мог решить, хочет ли он возвращаться к жене, а также не мог определить, согласилась ли бы жена принять его. Он был настолько угнетён необходимостью принятия решения, что однажды даже попал в больницу с диагнозом «нервное истощение». Мы попросили его попытаться представить, что произойдёт, если его ситуация не изменится. Пациент, не задумываясь, ответил, что это окончательно подорвёт его здоровье. Совершённый инсайт усилил мотивацию к работе над решением этой проблемы и к выполнению домашнего задания.

Содержание обоснования, присоединённого к директиве, зависит исключительно от изобретательности терапевта. Рорбаух и его коллеги придумали интересное обоснование парадоксальным приказам. Они информируют пациента о том, что искусство контролирования симптома имеет два направления. Прежде чем человек научится подавлять симптом, он должен овладеть умением вызывать или же отыгрывать симптом. Кроме того, Рорбаух и сотрудники рекомендуют запланировать проявление симптома на определённое время (напр.: «Прошу вас каждое утро в течение пятнадцати минут погружаться в депрессию»), а в качестве обоснования они приводят следующее утверждение: «уж лучше держать под контролем момент проявления симптома, нежели позволить ему появиться спонтанно».