Психотехника парадокса

Сельвини-Палаццоли и сотрудники (1978а) заметили, что патологические системы жёстко придерживаются решений, поддерживающих свойственное им состояние гомеостаза. Кажется, что такие системы поведения не в состоянии самостоятельно изменяться. Сельвини-Палаццоли выдвигает следующий тезис: «вся власть осуществляется правилами игры, которые не могут быть изменены людьми, принимающими участие в этой игре» (стр. 6). Это положение идентично нашему, хотя и сформулировано иначе. Цитированное утверждение также указывает на то, что люди позволяют заманить себя в ловушку игры, обольщённые иллюзией власти. Они верят в то, что в их силах найти решение в рамках существующей системы координат. Сельвини-Палаццоли и сотрудники кроме того утверждают, что семья до тех пор остаётся практически бессильной, пока она связана рамками одной игры или же одной системы координат.

Представленная здесь теория решения проблем, или избавления от патологии, весьма абстрактна. Её создатели основываются на том, что человек подчиняется неизменному, линейному правилу решения проблем, выполняющему защитную функцию. Чтобы эта теория могла оказаться полезной, её следует конкретизировать.

С этой целью мы можем обратиться к модели патологии семьи, основывающейся на драматическом треугольнике Карпмана (1968). Участники такого треугольника ограничены рамками трёх ролей: Притеснителя, Спасителя и Жертвы. В определённые периоды может произойти внезапная перетасовка ролей - например, Жертва становится Спасителем или Притеснителем и т.д. Модель треугольника ясно показывает, что правила (роли) осуществляют фактическую власть, и никуда от этого не деться.

Если члены семьи запутались в драматическом треугольнике, в их распоряжении оказывается лишь один набор правил, согласно которым они вынуждены вести игру. Они не могут изменять их. Когда члены семьи пытаются избавиться от приписанных им ролей, оказывается, что они лишь перетасовывают или изменяют роли в рамках треугольника. К примеру, Жертва может прийти к выводу, что выходом из проигрышной ситуации (one-down position) является поведение типа не-а, т.е. принятие на себя роли Притеснителя. Хотя данный треугольник содержит множество деструктивных аспектов, сам по себе он является гомеостатическим. Его участники блокируют друг друга, что поддерживает всю систему. В случае семьи, состоящей из трёх человек, лицо, определённое как пациент (ребёнок), нередко выполняет функцию клапана безопасности, позволяя родителям произвести разрядку взаимной враждебности. Если бы игра изменилась, родители могли бы расстаться. А поэтому треугольник обеспечивает сохранение системы. А теперь более детально рассмотрим каждую из трёх названных ролей.

Спаситель

Роль спасителя чаще всего берут на себя женщины, однако это вовсе не означает, что мы никогда не сможем увидеть в этой роли мужчину. Для этой роли характерны такие черты, как бескорыстие, великодушие и желание сотрудничать. Спаситель - это человек, посвятивший себя другим. Процесс спасения может оказаться вредным не только для спасителя, но и для спасаемого.

Представим себе отца, неоднократно спасающего от суда сына, поступки которого постоянно находятся в конфликте с законом. Действия отца лишь закрепляют поведение сына, подталкивая его к роли Жертвы. Сын из этой ситуации извлекает свою выгоду, поскольку только таким образом он может обратить на себя внимание родителей. Итак, спасение позволяет Спасителю удерживаться в выигрышной позиции -- «Я в порядке», и одновременно с этим оттесняет спасаемого на проигрышную позицию -- «Я не в порядке».

Притеснитель

По утверждению Стейнера (1974), роль Притеснителя возникает из трансакции Спаситель-Жертва. Рождается новая система: Притеснитель-Жертва. Смена ролей может произойти в результате одного из двух процессов. Во-первых, данное лицо, Спаситель, может пытаться помочь кому-то, кто сам себе не помогает (Жертве). Данная попытка обычно заканчивается поражением Спасителя, которому не удаётся оказать помощь (спасти Жертву), что в свою очередь вызывает у него чувство озлобленности или разочарование. Данная злость направляется на Жертву, а Спаситель принимает роль Притеснителя. Возможен и иной механизм - всякий раз, когда Жертва оказывается спасённой своим Спасителем, она сталкивается на проигрышную позицию и лишается власти. Со временем такая ситуация может начать раздражать её, и тогда Жертва примет на себя роль Притеснителя по отношению к несостоявшемуся Спасителю.

Наилучшие условия для формирования роли Притеснителя создаёт элементарная семья (nuclear family). Эту роль обычно берёт на себя отец, и предаёт её детям в процессе моделирования. Это он определяет, что «правильно», а что «неправильно», что «хорошо», а что «плохо», а затем использует свою власть судьи, решая о размере наказания за нарушение установленного им «права». Сильверман (1975) говорит об особом типе индивидуальности - о типе «притеснителя» (victimizer), позиция которого вытекает из потребности в контроле, а также из потребности в неустанном оправдывании собственных поступков и представлении своего поведения как «хорошего» и «правильного».

Жертва

Роль жертвы играет лицо, сотрудничающее, либо состоящее в сговоре с Притеснителем и/или Спасителем. Жертва не хочет либо не может преодолеть собственную ситуацию, и тем самым выбирает проигрышную позицию. Данный выбор может вытекать из того, что в сравнении с Притеснителем или Спасителем, Жертва относительно бессильна. Роль Жертвы в семье зачастую становится уделом ребёнка. До принятия роли Жертвы может дойти ещё и потому, что иногда передача права вести контроль другим кажется лёгким и соблазнительным решением. В этом случае человек не обязан принимать решение и брать на себя ответственность.

Однако Жертва не настолько бессильна, как может показаться на первый взгляд. Из бессилия может вытекать немалая власть. Во многих случаях Жертва завоёвывает внимание Спасителя, её окружают заботой, а иногда она даже получает деньги. Случается, что Жертва манипулирует системой таким образом, чтобы заполучить все эти выгоды, и она может в конечном итоге получить такую большую власть, которая позволит ей взять на себя роль Притеснителя.

Большинство проведенных клинических исследований над ролью Жертвы концентрировалось главным образом на концепции козла отпущения. Результаты этих исследований согласуются с нашим тезисом о том, что, с трансакционной точки зрения, патология служит защите, сохранению, поддержке цельности и единства. Корче говоря, защитная функция патологии заключается в поддерживании элементарной семьи в неизменном состоянии, фактически или же в глазах членов семьи.

Козёл отпущения (Жертва) как лицо, охраняющее семью

Понятие козла отпущения часто появляется в разработках, посвящённых теории семейной терапии. Многие авторы утверждают, что беря на себя роль «больного», «безумца» или козла отпущения, лицо, определяемое как пациент, защищает семейную систему от необходимости решать общие проблемы (Акерман, 1968; Хейли, 1963; Вогель и Белл, 1961). Кроме того, Вогель и Белл утверждают, что задачей козла отпущения является нивелирование напряжения в семье и поддержание семейной солидарности. Козёл отпущения может также выполнять и иные подобные функции.

Во-первых, присутствие козла отпущения часто маскирует несогласие между супругами. Существующее между партнёрами напряжение может быть направлено на ребёнка или же вымещено на нём, причём родители не отдают себе отчёт в том, что проблема касается их самих. Во-вторых, родители могут использовать козла отпущения для вымещения накопившейся враждебности и скрываемого чувства зависимости. На более глубинном уровне поиск козла отпущения может соприкасаться с нерешёнными проблемами отделения и созревания, которые пережил каждый партнёр в своей семье. И наконец, сотрудничающий козёл отпущения нередко получает скрытое одобрение со стороны близких ему людей как «добрый» и лояльный член семьи. В каждой из этих ситуаций выдвижение козла отпущения является попыткой «сохранить равновесие» в системе.

Хейли (1963) говорит о защитных функциях поиска козла отпущения в супруге. Он считает, что это явление - главный фактор, мешающий супругам провести изменения, и что даже во время спихивания партнёра на роль козла отпущения, супруги стараются оберегать друг друга. Хотя каждый из них безжалостно атакует своего партнёра, в свою очередь он понимает, что некоторые проблемы не будут использоваться для превращения другого лица в козла отпущения. Хейли приводит убедительный пример:

Доминирующая жена неустанно оскорбляла своего мужа, упрекая его в пьянстве, безразличии, плохих манерах и вульгарности. Однажды, в ходе беседы с глазу на глаз с терапевтом, она призналась, в чём заключается настоящая проблема. Она чувствовала, что её муж является «большим ребёнком», а сама она была уже по горло сыта ролью матери. Когда терапевт спросил, почему женщина не коснулась этой темы в присутствии мужа, пациентку поразила сама мысль о том, что она могла бы так сильно ранить чувства партнёра (Хейли, 1963, стр. 133).

Акерман (1968) анализировал проблему семейного треугольника ещё до того, как эта концепция была сформулирована Карпманом. Он писал:. «Мы наблюдаем определённые схемы семейных интерпретаций, которые представляют собой паттерн современных ролей в семье. Существует роль разрушителя, или притеснителя; роль жертвы, являющейся объектом его атаки; а также роль «семейного целителя», или «семейного доктора» (стр. 628). Кроме того, Акерман индентифицировал паттерны атаки, обороны и контратаки, или перетасовку ролей. Вогель и Белл (1961) детально описали причины смены ролей. Они утверждали, что перестановка ролей может обосновывать появление козла отпущения. Например, мать ребёнка, страдающего энурезом, воспринимает себя как Жертву, принимая во внимание хлопоты, которыми она обременена. Резюме - клинические и теоретические работы подтверждают тезис о том, что козёл отпущения выполняет в семье защитную функцию. В определённом смысле Жертва становится Спасителем семьи. На первый взгляд может показаться, что она -- самый слабый элемент в системе, но на самом деле Жертва является самым сильным членом системы. Но она лишь отражает раздел власти в семье. Процесс назначения козла отпущения свидетельствует об интенсивной борьбе за власть.

Власть, вытекающая из бессилия

В драматическом треугольнике Жертва играет роль беспомощного лица. Её бессилие является явным. Слабость Спасителя и Притеснителя не настолько очевидна. На первый взгляд они кажутся сильными, т.к. они могут помочь или же вредить другому лицу. Но, подобно Жертве, и Спаситель, и Притеснитель являются пленниками патогенного треугольника. Они беспомощны, т.к. не могут вести себя более конструктивным образом, не могут реализовать собственной потребности в развитии и изменении. Анализируя уровни их поведения, мы сможем понять парадоксальный механизм действия этой сложной системы.

Такой анализ вынуждает нас посмотреть на треугольник Карпмана, или драматический треугольник, через призму парадокса власти бессилия и теории обмена. Власть можно интерпретировать как обладание ресурсами, которых нет у других. Фоа и Фоа (1974) сформулировали теорию обмена, которая позволяет определить власть как доступ к ним.

Фоа и Фоа каждое поведение трактуют как обмен ресурсами. Ценностями, пользующимися наибольшим спросом, и чаще всего обмениваемыми в интерперсональных трансакциях, являются любовь и статус. Интерпретация власти как обладания ресурсами, в которых нуждаются или которых желают другие (такими как любовь), позволяет лучше понять сущность власти.

Прежде чем перейти к анализу, приведём важнейшие концепции, выдвинутые Фоа и Фоа (1974):

1. Существует шесть видов ресурсов, которыми осуществляется обмен в ходе интерперсональных трансакций, в зависимости от потребностей участников трансакции, института обмена (им может быть, к примеру, семья), а также особенностей данных ресурсов. Этими ресурсами являются: любовь, статус, услуги, информация, деньги, материальные блага. Каждая трансакция заключается в обмене одним, либо несколькими из перечисленных ресурсов.

2. Особенностью ресурсов является так называемый партикуляризм. Он определяет значение лица, одаривающего кого-либо данным ресурсом. К примеру, любовь является наиболее партикулярным ресурсом, а деньги -- наименее партикулярным. А поэтому лицо, одаривающее нас любовью, имеет для нас большое значение, а лицо, дающее нам деньги, например, кассир в банке, не так уж и много для нас значит.

3. Наиболее партикулярным ресурсом является любовь, далее следуют статус, услуги, информация, материальные ценности, и последнее место занимают деньги. Чем более партикулярным является данный ресурс, тем менее он подчиняется законам здравого смысла или экономии. Например, если кто-то берёт у другого лица любовь, то от этого он вовсе не становится более могущественным или боле богатым в плане любви. Наоборот - взятие любви у другого человека равнозначно отнятию любви от самого себя; в то время как одаривание кого-либо любовью равнозначно наделению любовью самого себя. Лицо, берущее любовь, испытывает обнищание в плане любви. И наоборот - лицо, дающее любовь становится богаче в этом плане.

4. То в какой степени человек фактически обладает данным ресурсом либо же воспринимет себя в качестве обладателя этого ресурса, детерминирует его чувство власти или же бессилия.

Два последних тезиса имеют принципиальное значение для нашей концепции, поэтому мы уделим им больше внимания. Если власть равнозначна обладанию ресурсами, которые можно давать другим и самому себе, и забирать как у других, так и у самого себя, то каким чудом лицо, обделённое ресурсами, может иметь власть? Человеку, который действительно немногим владеет, или же считает, что немногим владеет (если речь идёт о данном ресурсе (например, статусе)) не грозит большая потеря, в отличие от лица, считающего себя богатым в плане обладания этим ресурсом, или же лица, действительно богатого в этом смысле. Чем более бессильным чувствует себя человек, тем меньше он боится потерь, что даёт ему силу растратчика или псевдовласть. К примеру, лицо, страдающее глубокой депрессией, как правило, имеет очень низкую самооценку. Согласно теории ресурсов, данное лицо считает, что его ресурсы статуса и любви ничтожны. Если депрессия усиливается (до такой степени, что появляются тенденции к самоубийству), такой человек, так как он обделён ресурсами статуса и любви, или же воспринимает себя как лицо, обделённое этими ресурсами - может прийти к выводу, что ему нечего терять, и решит свести счёты с жизнью. Позиция «мне нечего терять» вызывает чувство отчаянной или мнимой силы. Убеждённость в собственном бессилии даёт страдающему депрессией достаточную силу для совершения попытки самоубийства, хотя данное лицо и не осознаёт власти, вытекающей из этого бессилия.

Парадокс власти, вытекающей из бессилия в треугольнике Карпмана

Треугольник Карпмана (1968) является замечательным примером парадокса власти, вытекающей из бессилия, представленного в свете теории ресурсов. Этими ресурсами в треугольнике являются статус и любовь. На первый взгляд, Жертва бессильна, а вся власть принадлежит Спасителю и Притеснителю. Наша модель выявляет, насколько ложным оказывается впечатление, что Притеснитель и Спаситель сильнее Жертвы.

Прежде всего следует помнить о том, что любовь и статус являются особыми ресурсами, подчиняющимися парадоксальным законам обмена. Поэтому принятие этих ресурсов от другого лица не обогащает берущего, а наоборот - обедняет его. В процессе деградации Жертвы, Притеснитель в действительности сам лишает себя статуса. Спаситель в свою очередь знает, что, спасая другого человека, он не позволяет ему освободиться от роли Жертвы. Несмотря на это у него есть мотивация спасать Жертву, т.к. он хочет получить её любовь, а также любовь других людей. Его коварные попытки «спасти» Жертву и обрести любовь заканчиваются провалом, т.к. Спаситель в действительности сам себя лишает любви. Чем больше спаситель старается взять от Жертвы, тем больше он теряет.

Наиболее необычной является роль Жертвы. Жертва входит в сговор с другими, сотрудничая с ними в лишении самой себя ресурсов. Она отдаёт любовь и статус, и при этом ведёт себя наподобие воронки, высасывающей эти ресурсы от Спасителя и Притеснителя. Готовность Жертвы отдать ресурсы даёт ей псевдовласть в системе. Она может тайно брать у других, которым и отдавать-то в принципе особо нечего. Поэтому она ведёт себя ещё более беспомощно. В ответ Спаситель и Притеснитель также усиливают своё поведение. Каждый участник системы может усиливать своё поведение, вызывая цепную реакцию в процессе проведения обмена ресурсами.

Треугольник Карпмана является системой, обеднённой ресурсами, в которой все участники стараются незаконно заполучить любовь и статус. Образуется замкнутый круг, пока Жертва продолжает отдавать ресурсы, одновременно с этим отбирая их у других. К примеру, когда Притеснитель и Спаситель стараются больше забрать у Жертвы или больше ей дать, Жертва мстит, отдавая ещё больше, т.е. ведёт себя как «ещё лучшая» Жертва.

Выявление власти Жертвы

Мы убедились в том, что Жертва располагает приличной псевдосилой, поскольку она оказывается в состоянии манипулировать таким образом, который позволяет ей полностью лишить любви Спасителя и статуса Притеснителя. Мы считаем, что Жертва имеет ключевое значение для терапевтической интервенции в такой патологической системе. Терапевт должен прежде всего выявить власть Жертвы, а также помочь ей использовать эту власть более конструктивным способом.

Для выявления власти, скрывающейся за бессилием Жертвы, используются две парадоксальные техники. Во-первых, мы можем по-новому взглянуть на бессилие Жертвы, поздравив её с имеющейся у неё властью и возможностью отбирать любовь и статус у других участников треугольника. Данная интервенция может охватить непосредственное сопоставление Жертвы с её поведением, т.е. осознание Жертвой того, что ей нравится своё чувство власти. Кроме того, можно попросить Жертву доказать, что она способна быть ещё более хорошей Жертвой, т.е. довести её поведение до крайности (предписывание симптома). Иногда мы просим других участников треугольника обсудить, что происходит, когда Жертва играет свою роль или же усиливает своё поведение. Наш клинический опыт показывает, что иной подход к ощущению бессилия Жертвы и придание ему значения власти, а также доведение до крайности её поведения представляют собой эффективные интервенции.

Вторая парадоксальная техника заключается в рекомендации каждому участнику треугольника усилить своё поведение (Хейли, 1976; Вацлавик, Уикленд, Фиш, 1974). Данная техника призвана разоблачить поведение всех участников и выявить то, что тщательно скрывалось. Вот несколько примеров парадоксальных приказов, которые полагают выявить мотивы поведения каждого из участников треугольника:

Для Спасителя: Когда ты чувствуешь себя нелюбимым, сделай что-нибудь для (Жертвы).

Для Притеснителя: Когда ты чувствуешь себя неуверенно и т.п., обвиняй других в своих недостатках и упущениях.

Для Жертвы: Когда ты чувствуешь себя беспомощным и бессильным, притворись ещё более беспомощным и спровоцируй других на то, чтобы они принялись заботиться о тебе, как о маленьком ребёнке.

Пример приказов содержащихся в парадоксальном письме

У одной молодой пары проявлялись все черты системы, в которой власть вытекает из бессилия. Супруги полностью соответствовали классическому примеру, описанному Эриком Берном (1972) - муж был Родителем, а жена - Ребёнком. Сначала муж спас жену от её семьи, где она выполняла роль Жертвы. Однако прошло некоторое время, и ему надоело заботиться о своей партнёрше - он начал обвинять её, взяв на себя роль Притеснителя. Поведенческий паттерн жены выглядел следующим образом: она либо пыталась задобрить мужа, либо доводила его до бешенства, чтобы заявить о своей власти. Например, она начинала тратить деньги на дорогой антиквариат, хотя и знала, что этими действиями выведет мужа из равновесия. Всякий раз, когда мужчина чувствовал, что утрачивает контроль, он начинал ссору с женой. Для него огромное значение имело всегда быть правым и контролировать ситуацию. Казалось, ни один из супругов не был способен сломать этот паттерн. В ходе терапии они получили парадоксальное письмо, содержащее следующие требования:

В следующий раз, когда кто-то из вас почувствует собственное бессилие, он должен будет сделать дорогие приобретения или же поссориться с партнёром. Ни в коем случае ни одному из вас нельзя признаваться партнёру в том, что вы начинаете чувствовать собственное бессилие или же что вы утрачиваете контроль - вместо этого поступайте, строго следуя нашим инструкциям. Если один из вас спросит партнёра: «Испытываешь ли ты чувство бессилия?» или «Чувствуешь ли ты, что начинаешь терять контроль над ситуацией в браке?», то тот, кого спрашивают, должен решительно ответить: «Нет».

Письмо оказалось эффективным: жена перестала покупать дорогие вещи и доводить мужа до бешенства, а муж признался, что пытается сдерживать себя и не начинать ссор. Супруги заявили, что сейчас они уже реже ссорятся. Более того, спустя три недели жена призналась, в том, что стала более асертивной в отношениях с мужем и с другими людьми. В результате требований, содержащихся в парадоксальном письме, жёсткое разделение супружеских ролей на Притеснителя и Жертву значительно смягчилось.

Целью данного раздела была следующей: очертить образ психопатологии, соответствующий парадоксальному подходу к проблемам и лечению. Исторический анализ приблизил к нам современные взгляды на проблему психопатологии, в которых всё ещё доминирует линейное и интеракционное мышление. Предложенная нами теория основывается на диалектическом подходе к проблемам и их лечению. С диалектической точки зрения проблемы вытекают из невозможности решить дилемму «теза-антитеза», а данная неспособность в свою очередь является результатом принятия жёстких правил решения проблем, которые не позволяют человеку выйти за рамки принятого им восприятия действительности. Концепция драматического треугольника помогла нам развить нашу теорию, а также предоставила косвенные клинические доказательства. Задачей будущих исследователей станет разработка иных моделей семейной патологии, основывающихся на представленной здесь теории.

4. КОГДА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПОДХОД

В литературе, посвящённой психотерапии, немало описаний различных случаев, однако нелегко найти какой-либо труд, содержащий описание того, когда можно и нужно применять парадоксальные интервенции. Представленные в данном разделе указания мы сформулировали, исходя из собственного опыта, а также из опыта других терапевтов, применяющих парадоксальные техники. Кроме того мы сделали выводы из анализа клинических случаев и теории, касающейся парадокса.

Вопрос, заключённый в названии данного раздела, является вопросом о типе пациентов, проблем и ситуаций, восприимчивых к парадоксальным интервенциям. Мы могли бы с самого начала заявить о том, что парадоксальные техники находят применение почти в каждой ситуации, подобно тому, как некоторые говорят о поведенческой терапии. Универсальность парадоксального подхода очень убедительно представлена в книге Джея Хейли «Необычная терапия. Терапевтические техники Милтона Эриксона» (1973). Эриксон доказал, что с помощью гипнотического парадокса можно эффективно лечить очень многие нарушения. Однако кажется, что парадоксальный подход в определённых ситуациях является более подходящим методом лечения, нежели в других. В наших рассуждениях мы сконцентрируемся на тех пациентах, проблемах и ситуациях, в отношении которых парадоксальные методы следовало бы признать лечением по выбору. Кроме того существуют многочисленные случаи, в которых терапевт может решиться на проведение парадоксальной терапии, чтобы лечение оказалось более быстрым и эффективным. Прежде чем мы перейдём к типам пациентов, восприимчивых к парадоксальной терапии, нам бы хотелось написать пару слов о требованиях к терапевту. Независимо от того, в какой мере данный случай подходит для лечения парадоксом, очень важно, чтобы терапевт умел мыслить циркулярно и парадоксально. Процесс мышления подобного рода мы описываем в первых трёх разделах. Терапевт должен уметь: 1) относится к симптому как к орудию изменения; 2) видеть позитивные функции симптома (напр., гарантирование заботы, охраны, близости, стабильности и т.п.); 3) понять, почему используемая пациентом система координат не позволяет решить проблему. Если терапевт применяет парадоксальные техники, и при этом он неспособен к парадоксальному пониманию проблемы, шансы на успех его интервенции не велики. Парадоксальное мышление является специфическим процессом, оно тесно связано с теорией коммуникации и теорией систем.

Один из основных принципов психопатологии гласит, что диагноз и лечение всегда должны идти в паре. Данное правило ,выводится из традиционного медицинского диагноза, ведущего к традиционной терапии. Сами мы не рекомендуем, но и не осуждаем использование медицинских диагностических категорий. Терапевт, применяющий парадоксальный подход, не получит от них большей пользы. В то же время мы считаем, что необычайно важна парадоксальная интерпретация паттерна данной проблемы. Мы стараемся описать проблему, а не обозначать её с помощью ярлыка. Однако большинство из нас в ходе обучения научились мыслить категориями диагностических единиц. Этот общий способ мышления представляет нам основу для коммуникации, хотя и является очень упрощённым.

Анализируя литературу по данному предмету, Стентон (1981 в, стр. 368-369) отметил, что парадоксальный подход оказался эффективным при решении различных проблем. К ним относятся: проблемы переходного возраста, старения, алкоголизм, анорексия и нарушения аппетита, тревога, астма, антисоциальное и преступное поведение, эмоциональные проблемы у детей, плаксивость, депрессия, головокружение, наркомания, недержание кала, энурез, гомосексуализм, истерическая слепота, пиромания, кризис идентичности, побеги из дома, супружеские проблемы, ожирение, обсессивно-компульсивное поведение, навязчивые мысли, хроническая боль, паранойя, фобии, послеродовая депрессия и психоз, преждевременные роды, страх перед публичным выступлением, шизофрения, проблемы с учёбой и прогулы, сексуальные проблемы, нарушение сна, заикание, склонность к суициду, чрезмерное потоотделение, приступы злости, сосание большого пальца, шум в ушах, рвота, боли в желудке, а также проблемы на работе. Естественно, помимо всего этого, лечение парадоксом применяется в семейной и брачной терапии, где упомянутые диагностические категории не находят никакого применения. Из представленных данных трудно сделать какой-либо вывод относительно того, когда следует применять парадоксальный подход. Основываясь на них, а также основываясь на трудах Эриксона, можно лишь судить о том, что данный подход находит широкое применение.

Значение истории болезни

Существует несколько практических методов оценки пригодности данного пациента или же семьи для лечения парадоксом. Одним из них является ознакомление с историей лечения пациента. Мы считаем, что подходящими кандидатами на парадоксальную терапию являются «терапевтоеды» и «терапиоманы». Терапевтоеды - это лица, имеющие на своём счету множество пройденных терапий, из которых ни одна не принесла желаемого результата. Пациент такого типа, не скрывая удовольствия, рассказывает о том, насколько некомпетентными были предыдущие терапевты или же как плохо они к нему относились. Терапиоман, в свою очередь, живёт лишь затем, чтобы раз в неделю посетить терапевтический сеанс. В ходе лечения он переживает взлёты и падения, однако в конце лечения никакого видимого улучшения у него не наблюдается. Как терапевтоеды, так и терапиоманы оказывают в ходе лечения сильное сопротивление. Они могут декларировать желание получить помощь, но в действительности всегда саботируют действия терапевта.

У таких пациентов терапия стала частью проблемы, а не частью её решения. Они часто проецируют на терапевта собственную ответственность за проведение изменений. С точки зрения теории систем терапевт иногда присоединяется к системе таким образом, что своими действиями содействует поддержанию проблемы. К примеру, терапевт, не обученный системному подходу, может заключить союз с родителями подростка, демонстрирующего поведение типа acting-out.

В этом случае существует опасность, что проводящий терапию специалист начнёт тиражировать стратегии, применяемые родителями, с целью обретения контроля за ребёнком. Присоединение к терапевтоеду или терапиоману, независимо от того, личность это или же целая система, требует специальных действий. Прежде всего, терапевт должен заявить о своём бессилии в отношении пациента.

К сожалению, в начале терапии мы не всегда имеем доступ к истории лечения пациента. Некоторые скрывают правду о предыдущем лечении. Иногда люди вообще не признаются, что проходили какое-либо лечение. В других случаях они заявляют, что предыдущая терапия была «превосходным» или же, развивающим опытом; она не помогла им решить ни одной проблемы, но пациенты хоть как-то хотят оправдать затраченные на неё время, усилия и средства.

Некоторые лица информируют нас о том, что в предыдущих местах лечения на них были заведены медицинские карты, но получение этой документации растягивается на недели, а когда наконец мы получаем эти бумаги, оказывается, что чего-то недостаёт, или же что содержащаяся в них информация настолько неясно сформулирована, что она оказывается совершенно бесполезной. Терапевт должен сам решить, является ли данный пациент подходящим кандидатом на парадоксальную терапию.

Сопротивление и хроничность

Существуют два взаимосвязанных континуума, по которым можно оценивать пригодность парадоксальных техник для данного случая: 1) континуум сопротивления, простирающийся от большого желания сотрудничать до нежелания сотрудничать или же полного отказа от сотрудничества; и 2) континуум патологии, где на одном конце находятся лёгкие нарушения (напр, кратковременные и невротические), а на другом - тяжёлые нарушения (напр, длительные и психозы). Как следует из литературы, а также из нашего собственного опыта, парадоксальные техники оказываются наиболее полезными на том пространстве континуумов, которое соответствует сильному сопротивлению тяжёлому нарушению (см. Сельвини-Палаццоли и др., 1978; Росен, 1953; Стентон, 1981 в). Однако нами было замечено, что помимо этого парадоксальные стратегии ускоряют прохождение изменений на отрезках, представляющих желание сотрудничать/лёгкие нарушения. Они оказываются уместными в случае хронических проблем, на которые иногда по этой причине навешивается ярлык тяжёлых.

Термин «тяжёлые нарушения» не совсем соответствует диагностическим категориям. В вопросе остроты проблемы мы соглашаемся с позицией Уикленда (1974). Он констатировал, что долгосрочные проблемы не тяжелее других проблем, это просто проблемы, к решению которых неоднократно подходили несоответствующим образом. Согласно его определению, нарушения, трудно поддающиеся лечению (тяжёлые и хронические) - это такие нарушения, в которых выступает сильная петля положительной обратной связи, и которые усиливаются социальным контекстом. В таких ситуациях показана парадоксальная интервенция, т.к. она разрывает петлю обратной связи, поддерживающую проблему. Резюме: парадоксальные интервенции оказываются наиболее пригодными в случае сопротивления, хронических проблем и тяжёлых нарушений.

Оценка сопротивления. Чтобы оценить силу желания к проведению изменений y нового пациента, терапевт даёт ему домашнее задание. Первые задания являются непосредственными и лёгкими. Терапевт просит пациента «примерить на себя» дома различные типы поведения, которые могут помочь в решении проблемы (см. Хейли, 1976). Если порученное задание будет выполнено, парадоксальная интервенция не обязательна. Если же пациент неоднократно забывает выполнить задание, протестует, изменяет содержание рекомендаций или же деформирует их, становится ясно, что данное лицо оказывает сопротивление и требует к себе иного подхода. В случае сопротивления парадоксальные методы воздействуют наиболее быстро и наиболее эффективно. Следует отказаться от непосредственных интервенций и назначить парадоксальные, или косвенные домашние задания. Приведённые выше замечания вовсе не означают, что парадоксальных техник не следует применять, если пациент проявляет желание сотрудничать. В таких ситуациях у терапевта появляется больший выбор подходов и техник, которые могут оказаться эффективными. Если случай лёгкий, а пациент желает сотрудничать, то парадоксальная интервенция может оказаться не более эффектной, нежели любой иной метод; однако очень часто она позволяет сократить время, отводимое на решение данной проблемы.

Парадоксальная интервенция при работе с семьёй. Трудно сказать, когда следует применять парадоксальные интервенции в семейной терапии, т.к. мы не располагаем диагностической классификацией семей. Указания, представленные в предыдущем подразделе, относятся в равной мере и к семейной системе; однако нам бы хотелось более детально оговорить, когда парадоксальная интервенция оказывается наиболее полезной.

На наш взгляд, применение парадоксального подхода уместно, если семья и/или какая-то из её подсистем переживает кризис развития. Семейные терапевты начинают отдавать себе отчёт в том, что с течением лет семьи время от времени подвергаются изменениям, хотя бывает трудно точно определить, какие изменения являются функциональными, а какие дисфункциональными на данном этапе жизненного цикла. Пытаясь упорядочить достижения Милтона Эриксона в бласти гипноза и психотерапии, Хейли (1973) сформулировал рабочую гипотезу, касающуюся жизненного цикла семьи. По мнению Эриксона и Хейли, семьи страдают, когда они оказываются неспособными перейти из одного этапа жизненного Цикла в другой, т.е. когда происходит нарушение существующего состояния равновесия. Что интересно, рекомендуемый Хейли (1995) подход по сути является парадоксальным. Парадоксальная психотерапия может эффективно подвести к изменению второй ступени, необходимому во время вступления в очередной этап жизненного цикла (Хагес, Бергер и Райт, 1978).

Вацлавик и сотрудники (1974) понимают, что изменения в жизненном цикле являются изменениями второй ступени: «Совершение подростком перехода из детства в юность является одним из нескольких периодов изменения в семье, который требует проведения связанных между собой изменений интеракционных ролей всех членов системы, т.е. изменения второй ступени (стр.142). однако они не уточняют, каким образом следует использовать парадоксальную терапию для оказания помощи семье, проходящей через изменение в жизненном цикле.

Примеры применения парадоксального подхода для облегчения прохождения таких изменений или разрешения кризисов развития можно найти в публикациях Вацлавика (1974), Хейли (1973), Хагеса (1978), а также Уикса и Райта (1979). Нами был описан случай молодых супругов, у которых возникли проблемы с принятием на себя роли родителей. Пациенты жаловались на то, что их совместная жизнь не складывается из-за частых приступов гнева у Скотта, а также обеспокоенности Линды тем, что она не может стать хорошей матерью для их десятимесячного ребёнка. Когда они впервые пришли на приём, приступы гнева у Скотта случались обычно один-два раза в неделю (хотя бывали недели, когда эти приступы повторялись три-четыре раза), а Линда реагировала на них сильным страхом. Мы назначили супругам домашнее задание: Скотту было приказано выплеснуть на домашних свой гнев, а Линде - беспокоится о том, что она плохо справляется со своими обязанностями. За время всей терапии (а длилась она 2,5 месяца) у Скотта лишь один раз имел место приступ гнева, который жена признала более слабым в сравнении с предыдущими. Линда отметила, что состояние интенсивной обеспокоенности практически покинуло её.

В начале терапии мы рассматривали паттерн «Жертва-Притеснитель-Спаситель», наблюдающийся в отношениях между супругами. Линда исполняла роль Жертвы, провоцируя Скотта на то, чтобы он её притеснял или же спасал (или и то, и другое вместе взятое). Мы прописали им именно эти роли. Умышленное исполнение данных ролей помогло пациентам обрести контроль над ссорами - ссориться конструктивно, а не деструктивно.

Фишер, Андерсон и Джонс (1981) представляют подробные замечания, касающиеся применения определённых типов интервенции в работе с пациентами (главным образом семьями), характеризующимися данными чертами. Они выделяют три типа парадоксальной интервенции. Первый из них, переформулировку, они; определяют как придание симптому нового значения. Данную дефиницию используют также Вацлавик и сотрудники (1974); о ней пойдёт речь чуть ниже. Фишер и его коллеги считают, что применение переформулирования показано, если семья: а) проявляет умеренное сопротивление; б) не отличается контрастностью; в) способна к рефлексии; г) не настроена действовать; д) в состоянии побороть чувство неуверенности и раздражения; е) не увлекается импульсивным поведением или поведением типа acting-out; ж) не подвергается давлению со стороны внешних проблем; з) характеризуется неподвижной структурой; и) переживает повторяющиеся, но неглубокие кризисы.

Вторым типом интервенции является эскалация или вызывание кризиса. Фишер и его коллеги приводят здесь два метода поведения. Первый из них это обычное предписание симптома, т.е. приказ пациенту усилить своё поведение. Второй метод заключается в увеличении частоты повторяемости и интенсивности кризисных ситуаций. Вместо того, чтобы избегать кризисов, терапевт подталкивает семью к конфликтной ситуации для того, чтобы выявить скрытые черты проблемы и объединить систему. Метод эскалации следует применять, когда семью характеризуют следующие черты: а) неясный стиль общения; б) чрезмерная склонность к вербальной манипуляции; в) противопоставление; г) борьба за власть; д) высокий уровень сопротивления; е) потребность в сохранении медленного темпа; ж) склонность к поведению типа acting-out; з) чрезмерная жёсткость; и) блокировка и отсутствие компромисса; к) соперничество взрослых членов семьи с терапевтами.

Третьим типом интервенции является перенаправление (redirection). Оно заключается в смене какой-либо особенности проявления симптома. В частности это относится к смене обстоятельств, при которых дело доходит до проявления симптома. Перенаправление рекомендуется применять в случае: а) индивидуального сеанса; б) представления семьёй проблемы с маленьким ребёнком; в) конкретных симптомов; г) повторяющихся симптомов; Д) сеанса имеющего просветительский либо консультативный характер; е) семьи, способной реагировать на директивы без проявления саботажа; ж) семьи, не характеризующейся противоположностью; з) чрезмерного подчинения со стороны пациентов.

Значение работ Фишера и его сотрудников трудно переоценить. Они начали соединять конкретные методы с определёнными чертами семьи. Продолжение подобного рода поисков является Условием правильного использования парадоксальных методов в будущем. Следует отметить, что большинство замечаний Фишера относится к семьям, а не к индивидуальным пациентам. К перечисленным им чертам мы бы хотели присоединить список подмеченных нами семейных паттернов, которые - по нашему мнению - потребовали бы применения той или иной парадоксальной интервенцию. В отличие от Фишера и его сотрудников мы не пытаемся внушать, какой именно тип парадоксальной интервенции подходит для данного паттерна, хотя наши клинические наблюдения в большинстве случаев подтверждают выводы этих исследований.

Паттерны семейных трансакций. Существует несколько нарушенных паттернов семейных трансакций, для которых парадоксальные интервенции кажутся нам особенно подходящими. Ниже приводится описание некоторых из этих паттернов, дополняемое примерами.

1) Явная борьба и ссоры

Борьба может быть кратковременной и интенсивной или же продолжительной и удерживающейся на низком уровне. Данный паттерн основывается на реактивном соотношении единства-противоположности между супругами (Л'Абат, 1976).

Члены семьи постоянно возражают друг другу, вне зависимости от предмета спора. Терапевт, пытающийся помочь семье такого типа, используя какой-либо непосредственный подход, войдёт в конфликт с пациентами. Желая присоединиться к ним, специалист должен обратиться к парадоксальным методам.

Одна семья обратилась за помощью в связи с крайне бунтарской позицией самой младшей, 15-летней дочери. Родителям было за сорок и у них было ещё трое детей - 18-летний сын, проживающий вместе с ними, а также старшие сын и дочь, у которых уже были свои семьи. До неудержимой борьбы и ссор доходило всякий раз, когда от дочери требовали подчиниться правилам и выполнить ожидания родителей. Складывалось впечатление, что между матерью и дочерью разыгрывалась борьба за власть. При каждой конфронтации борьба усиливалась до тех пор, пока не вмешивался отец. Он перенёс два инфаркта, и по этой причине мать и дочь на время приостанавливали борьбу, которая к моменту вмешательства отца обычно уже приобретала форму рукоприкладства. Лицом, отвечающим за поддержание дисциплины в семье, была мать. Между родителями существовало неписанное правило: мать берёт на себя роль суровой и более ответственной родительницы, отец - родителя более мягкого, пассивного. Поскольку данный расклад возлагал на мать ответственность за поддержание дисциплины, между матерью и дочерью постоянно шла борьба.

2) Нежелание сотрудничать в семье и выполнять порученные задания

Семьи такого типа ведут себя более пассивно и более деликатно, нежели семьи, в которых дело доходит до явной борьбы. Члены системы вербально иногда приходят к взаимному согласию, но невербально они борются друг с другом. Причины такого паттерна также можно отыскать в супружеской диаде, где один из партнёров - как правило жена - проявляет большую инициативу и вербальную агрессию, атакуя супруга постоянными упрёками и жалобами. Муж, в свою очередь, обычно борется с женой невербальными методами. Неспособный словесно выразить свои чувства, он даёт выход своим эмоциям, употребляя спиртное, смотря телевизор, наконец уходя из дома и т.п.

В случае обоих описанных паттернов, демонстрируемых чаще всего семьями взбунтовавшихся подростков, вербальные соглашения не приветствуются, и большинство трансакций остаются неполными, т.к. никто не хочет взять на себя ответственности - что, впрочем, можно сказать о почти всех аутодеструктивных паттернах. Такие семьи, как правило, искажают домашние задания либо вообще забывают о них.

Семья обратилась за помощью к терапевту по причине агрессивного невербального поведения 16-летнего сына. По мнению остальных членов семьи, агрессия и бунт подростка были просто невыносимыми. Когда его ставили перед лицом той или иной проблемы, парень притворялся сонным. Брак родителей оказался неудачным и поэтому их старшие сын и дочь уехали из дома ещё до окончания средней школы. Мать и отец принадлежали к разным социальным группам и они не смогли договориться между собой, как им воспитывать детей и чего им от них ожидать. Мать пыталась быть требовательной, но ей немногого удавалось добиться без скандалов. Хотя отец и переживал за сына, он не уделял жене достаточной поддержки. Часто ему приходилось уезжать по делам, но даже если он и был дома, то старался всячески избегать жены - он не слушал её или же находил для себя иное занятие всякий раз, когда надо было как-то отреагировать на поведение сына. Мать располагала наибольшими вербальными способностями - мужа и сына она пыталась убедить в чём-то, применяя по отношению к ним гневные выпады. В ответ на это мужчины, отказываясь сотрудничать и сопротивляясь женщине, а также уклонялись от ответственности за ситуацию в семье.

3) Неизменность паттернов несмотря на различные терапевтические интервенции

Есть семьи, проявляющие жёсткое сопротивление по отношению к любой интервенции. Что бы ни происходило, пациенты продолжают вести себя по-прежнему вне зависимости от применяемого терапевтического метода. В таких ситуациях терапевт обычно чувствует себя так, словно он стучится головой в каменную стену. Семью ничего не трогает.

Пациентом был пятнадцатилетний подросток. Его необузданное, антисоциальное поведение подвело родителей к решению обратиться за помощью к терапевту. Семья состояла из матери, её двоих детей (15-летнего сына и 16-летней дочери) и отчима. Хотя женщина была замужем за этим мужчиной лишь три с половиной года, всю ответственность за проблему она перебросила на супруга, утверждая, что он неспособен призвать к дисциплине ни сына, ни дочь. В ходе первой встречи пациенты признались, что до этого они в течение года проходили семейную терапию, но никаких улучшений не заметили. У мужчины это был первый брак. Он был тихим человеком, и никто не слушал, «что он там бормочет». Отчим объяснял, что у него не было собственных детей, и он не знает, как надлежит выполнять роль родителя. Когда он пытался сблизиться с пасынком, матери казалось, что муж и сын становятся самодостаточными и больше в ней не нуждаются. Поэтому она начинала претенциозно критиковать парня за уклонение от домашних обязанностей, разрывая связь между отчимом и пасынком. И тогда подросток начинал беситься и набрасывался на всех, а отчим вновь начинал ощущать собственную некомпетентность. Сын и дочь вымещали своё раздражение, приводя в негодность школьное и домашнее имущество, а также объявляя борьбу лицам, стоящим на позиции авторитета.

Многочисленные непосредственные интервенции, направленные на укрепление границ между поколениями, в результате чего родители смогли бы оказать друг другу всяческую поддержку, оказались неэффективными. Мать и дети представляли собой спутанную семью с размытыми границами.

4) Разделение и соперничество

Четвёртый паттерн особенно заметен в семьях подростков, способных мастерски разделить собственных родителей, используя для этого любое несогласие, существующее между супругами (Стерлин, 1974). В процессе развития дети, а в особенности подростки, тестируют ограничения родителей, проверяя тем самым собственные границы. В дисфункциональных семьях поведение, тестирующее возможности, зачастую граничит с крайностями. Поведение ребёнка может быть использовано для сохранения дистанции между родителями или же быть чем-то вроде буфера между ними.

Семья из 4-х человек обратилась за советом в связи с поведением типа acting-out, демонстрируемым их 15-летним сыном. Отец работал водителем грузовика, а мать - парикмахером. У них был младший, 10-летний сын, обучавшийся в четвёртом классе. Парень, определяемый как пациент, оказался высоким, привлекательным молодым человеком. Он был хорошо одет, ухожен. Родители рассказывали о проступках парня, который, к примеру, брал без разрешения их автомобиль, но проезжал на нём лишь несколько километров. Кроме того, он постоянно обманывал, брал из дому предметы, отсутствие которых сразу бросалось в глаза. Помимо этого он оставлял в своей комнате пиво и иные запретные вещи в таких местах, где их легко можно было найти.

5) Дисквалификация

Семьи используют различные формы дисквалифицирующих сообщений, начиная с внутренне противоречивых или непоследовательных высказываний, проходя через изменение темы и заканчивая метафорическими или загадочными утверждениями. (Вацлавик и др., 1967). Хейли (1959) представляет замечательное описание способов дисквалификации собственных высказываний членами семьи. Он отмечает, что говорящий может дисквалифицировать источник информации, саму информацию, слушателя или же контекст. Кроме того, им было замечено, что чем более дисфункциональна семья, тем чаще она использует дисквалификацию. Чтобы окончательно дисквалифицировать терапевта, семья может без предупреждения прервать терапию.

Семья обратилась за помощью по причине крайне антисоциального поведения 16-летней дочери. Девушка была отстранена от обучения из-за постоянного употребления наркотиков и бестактного отношения к учителям. Её младшая 15-летняя сестра, также вела себя деструктивно, но она не была поймана с поличным. Отец работал на руководящей должности, а мать вела дом. По её словам, муж хотел, чтобы она нашла для себя какую-нибудь работу, но сама она никак не могла решиться на это из-за проблем со старшей дочерью. Женщина также призналась в том, что вся семья ощущает некоторую неуверенность и опасение в связи с; терапией - ранее они уже обращались к специалистам, но никто не смог им помочь. Особенно сильные сомнения относительно целесообразности продолжения терапии были присущи матери.

Мать претенциозно критиковала поведение дочери и упрекала мужа в отсутствии с его стороны какой бы то ни было поддержки. Мужчина, хотя и был склонен уходить в сторону от проблем, и не отличался красноречием, очень негативно оценивал то, каким образом его жена старалась решить проблемы с дочерью. В ходе встреч он отчитывал девушку всякий раз, когда мать упоминала об отсутствии поддержки с его стороны. Дочь была необычайно враждебно настроена по отношению к матери и другим лицам, представляющим власть, но к отцу и младшей сестре она относилась гораздо мягче.

Все члены этой семьи говорили о том, что они должны сделать, но было очевидно, что до сих пор они ничего не предприняли. К примеру, дочь не наказывали за то, что она нарушала установленные принципы, мать не предпринимала никаких шагов в направлении поиска работы; родители не пытались создать перед детьми общего фронта. Все члены семьи были критически настроены по отношению к себе и к другим.

Противопоказания к применению парадоксальных интервенций

В литературе практически не упоминаются какие бы то ни было противопоказания к применению парадоксальных техник. Эти методы настолько привлекательны, что их пользователи концентрируются главным образом на успехах, а не на поражениях. Наш опыт показывает, что парадоксальные интервенции противопоказаны в четырёх случаях.

Первое противопоказание касается пациентов, которые не принимают активного участия в терапевтическом процессе, либо же не проявляют большого вовлечения «эго». Условием эффективности парадокса и двойной связки является существование отношений между терапевтом и пациентом. Лица, направленные на лечение судом или же пришедшие под давлением семьи, зачастую не оказывают никакого сопротивления, равно как и не сотрудничают с терапевтом.