Психотехника парадокса

Парадоксальная терапия

Опыт:

Парадоксальная трактовка проблемы неизменно приводит в действие процесс ослабления напряжения. Первым испытываемым мною чувством является страх. Я пытаюсь уклониться от выполнения парадоксального упражнения, и мне приходится взять себя в руки, чтобы вообще его реализовать. Однако в тот момент, когда я подчинюсь упражнению, оно начинает восприниматься мною как интригующее и комическое.

В фазе роста напряжения моё «я» приобретает огромную выразительность. Дают о себе знать чувства, вращающиеся главным образом вокруг темы: «Что со мной будет?» Я немного смущён и иногда ощущаю себя в глупом положении.

Когда подходит фаза ослабления напряжения, «я» уходит на второй план. Ко мне приходит хорошее, шутливое настроение. Я бы сказал, что весь процесс очень эффективно воздействует на те просторы моего сознания, где мысли «заупрямились» и неустанно преследуют меня, не принося никакого решения. В таких случаях каждое усилие с моей стороны, вместо того, чтобы уничтожить блокаду, лишь дополнительно укрепляет её. Происходит так наверняка потому, что моё отношение к блокаде амбивалентно - её сохранение всегда приносит какую-нибудь выгоду. Поэтому моя воля борется с самой собой, стремясь одновременно и к преодолению, и к сохранению блокады.

Благодаря парадоксальным методам, я начинаю концентрироваться на противоположности воли - на подчинении. Как и в ходе каждого известного мне творческого процесса, я осознанно принуждаю себя к действию до того момента, пока не почувствую, что я в состоянии подчиниться данной минуте. Я осознанно моделирую сон, который мучил меня до сих пор, а затем осознанно воспроизвожу его до тех пор, пока он не угаснет. «Я» становится актёром, а не исполняемой ролью. В этот момент блокада утрачивает свою магическую силу и уменьшается до уровня «альтернативного понятия / поведения».

С альтернативными решениями нет смысла спорить; поэтому после успешного решения парадокса я не уделяю слишком много внимания проблемам, которые ранее поглощали значительную часть моей энергии.

P.S. Элис восприняла мои выводы как полную чушь. Она утверждала, что в ходе парадоксального лечения пациент опосредованно получает позитивное сообщение, которое само по себе обладает терапевтическим действием, а именно: «То, что ты переживаешь / о чём думаешь, является совершенно нормальным, хотя, возможно, определённая модификация способствовала бы появлению большей гармонии в твоей жизни».

Позже Элис написала стихотворение о терапии.

Парадоксальная терапия

Невозможно истребить осот, сказал мне как-то сосед, он пробьётся даже сквозь цемент. Так же растёт и парадокс.

Он пробивается через бетонную блокаду, широкую, как жизнь и длинную, как страх. Нося это принцип в сердце, разуме и душе, терапевт сеет парадокс. Супругам, болезнь которых воняла как гниющая рана, терапевт посоветовал сгнить дотла.

В доме, когда наступил вечер, дышащий ядом, развязали войну на макаронах. Жена прибрала поле битвы, собрала макароны, вытерла соус, оставив лишь пятна на луне, там, куда нормальный человек не пытается добраться. Утром они отнесли свой гнев доктору, с тем, чтобы бросить его ему в лицо и уйти навсегда. Уже в дверях они процедили: «Теперь вам самим необходимо лечиться». Другая, скорее элементарная, супружеская пара влюбилась в свою болезнь. Парадокс обнажил их обоих, связанных любовью к свободе. Вокруг них маячил призрак развода. Находилось ли в распоряжении терапевта какие-нибудь лекарства для них? Конечно же, у него для них был припасён парадокс, который живьём поглотил их и таким образом вновь соединил. В то время, когда процветает несчастье, мы постоянно должны напоминать себе о том, что для жизни более всего необходима смерть. Её партнёр представил своё мнение на тему этических вопросов, связанных с парадоксальным лечением.

Говоря в общем, я не думаю, чтобы этические проблемы играли в психотерапии большую роль. Человек по доброй воле обращается к терапевту, и он сам несёт ответственность за свою психику. Если не применяются сильные медикаменты, модифицирующие настроение, у пациента всегда есть свобода выбора, и ему решать, будет он выполнять какое-либо упражнение или же нет. Однако мне бы хотелось, чтобы терапевт учитывал возможность пациента, когда речь заходит о надлежащем использовании получаемых указаний. Чем сильнее воздействие данного метода, тем больше ответственности ложится на терапевта. Нельзя отрицать того, что парадоксальная терапия является мощным орудием и воздействует на уровне, который может и не осознаваться менее опытным пациентом - на уровне творческого использования страха и напряжения.

Даже рассматривая наихудший сценарий - распад личности пациента, подвергавшегося парадоксальной терапии - у меня складывается впечатление, что в конечном счёте пациент несёт ответственность за то, что он так неразумно освободился от всяческой власти. Терапевта же хотя и трудно его обременять надлежащей ответственностью, без сомнения можно в таком случае обвинить в ошибке.

Обратим внимание на то, что партнёры, как они сами заявили, отреагировали на рецепты страхом. Иногда пациенты боятся реализовать полученный рецепт. Данная реакция в особенности характерна для двух ситуаций: предписания депрессии и предписания ссоры. Человек, которому мы предписываем депрессию, опасается, что выполнение этого задания ещё больше ухудшит его настроение. В то время как супруги, которым мы советуем почаще ссориться, опасаются, что разыгрываемое поведение будет иметь такие же последствия, как и настоящий скандал. Чтобы справиться со страхом пациента, терапевт может выразить опасение, относительно того, сможет ли пациент справиться с заданием (напр. «Боюсь, вы окажетесь неспособными испытать депрессию достаточной силы»), а затем заявить, что задание действительно является очень трудным, но вместе с тем - неизбежным. Когда объектом интервенции становятся отношения, иногда полезным бывает применить технику преувеличения негативных последствий. Если, к примеру, муж утверждает, что после спровоцированной им ссоры жена в действительности перестанет разговаривать с ним, терапевт может попросить жену описать наихудшие действия, которые она могла бы в такой ситуации развернуть против мужа. Эти действия впоследствии преувеличиваются в шутливой форме. Если в кабинете терапевта оба супруга окажутся в состоянии смеяться над «наихудшими последствиями», это будет означать, что они уже готовы к выполнению домашнего задания.

Записи очередного пациента подтверждают наши наблюдения. Наиболее поразительной реакцией этого мужчины была спонтанная амнезия, касающаяся некоторых заданий. Он помнил, что что-то делал, но не помнил, что именно. Пациент лишь знал, что это были «странные упражнения». При этом он утверждал, что помнит линейные задания, получаемые им примерно в то же время, что и парадоксальные инструкции, которых он не мог вспомнить.

Когда я согласился описать свои реакции на упражнения, рекомендованные мне психологом, поначалу я посчитал, что наибольшие трудности у меня возникнут с принятием решения, какие из многочисленных неуместных заданий включить мне в свой отчёт. Однако у своему огромному удивлению я вдруг понял, что не могу вспомнить этих упражнений. Возможно, данный факт и не произведёт на читателя большого впечатления, но я, признаться, был ошеломлён. На протяжении многих месяцев я возмущался по поводу этих упражнений, думая примерно следующее: «Я нуждаюсь в помощи и плачу этому клоуну кучу денег, а он способен лишь давать мне какие-то бессмысленные поручения».

Я намереваюсь представить здесь три своих реакции. Первая из них относится ко всему комплексу упражнений, которые призваны были помочь мне справиться с проблемами в отношениях с моей партнёршей. Вторая реакция была вызвана упражнением, направленным на испытываемую мною депрессию. Третья и последняя касаются упражнения, нацеленного на моё чувство профессиональной некомпетентности.

Первая реакция

Я жил с женщиной, которая была мне очень дорога. Мы были вместе уже около года и планировала пожениться. Наша пара казалась всем идеальной. Мы работали в одной и той же отрасли и часами могли разговаривать о работе. У нас было много общих увлечений: спорт, путешествия - и мы совместно придавались этим удовольствиям. Наши сексуальные отношения тоже были необыкновенными. Мы занимались любовью по два раза в день. Все наши друзья считали нас идеальной парой и не упускали возможности подчеркнуть это.

Однако в этом «идеальном» союзе я чувствовал себя несчастным и уставшим. Поскольку у моей девушки были похожие проблемы, мы решили обратиться за помощью к специалисту. Партнёрша, прежде всего, жаловалась на то, что я не делюсь с ней своими эмоциями, в связи с чем, она чувствует себя отвергнутой. У меня же было ощущение, что я задыхаюсь по причине чрезмерной близости. Мне казалось, что чем больше я старался дать ей то, что она желает, тем большего она ждёт от меня, и тем более болезненным оказывается моё поражение. Моя девушка воспринимала ситуацию с точностью до наоборот: она чувствовала, что, чем больше она пытается сблизиться со мною, тем дальше я её от себя отталкиваю.

После нескольких встреч психолог начал назначать нам различные упражнения и домашние задания. Большинство из них я не помню. Однако одно из них в общих чертах мне припоминается. Оно заключалось в следующем: нам разрешалось планировать и реализовывать совместные действия лишь в нечётные дни месяца. Я воспринял это задание как полный идиотизм, т.к. в моей голове не укладывалось, каким образом такое глупое упражнение могло бы нам помочь. Я считал, что мы с партнёршей испытывали трудности с общением, и что основной проблемой является моя неспособность делиться своими чувствами и поддерживать такую близость, о которой мечтала моя подружка. Несмотря на это, я согласился с заданием без слова протеста. Мои чувства в тот период и причины, по которым я согласился выполнить задание, были, мягко говоря, не слишком благородными. Я подумал: «Упражнение абсолютно бессмысленно». Этот психолог попросту глупец. Я знаю, что моя партнёрша сделает всё, что он велит. Но хотя задание и не поможет решить хотя бы одну из наших проблем, если я соглашусь его выполнить, в чётные дни я наконец-то смогу отдохнуть и делать то, что мне хочется; и что самое важное, в эти дни я не буду ощущать за собой вины за то, что мне не удалось оправдать её ожиданий». Мы договорились с партнёршей, что будем выполнять назначенные задания на протяжении двух недель. Когда отведённое на выполнение упражнения время закончилось, моя подружка была готова прекратить реализацию задания, я же хотел продолжать его выполнение. Короче говоря, мне понравилась моя независимость в чётные числа месяца, и я получал большое удовольствие от нашего союза в нечётные дни. Моя девушка реагировала подобным образом. Сейчас она получала гораздо большее удовлетворение и от себя, и от нашего союза. После долгих размышлений я могу утверждать, что упражнение, показавшееся мне вначале идиотским, положило начало одному из наиважнейших переживаний в моей взрослой жизни. Впервые я начал относится к себе как к человеку, имеющему личные права. Это звучит довольно глупо, но я действительно так думаю: человек не должен отказываться от самого себя во благо союза, лично для меня ни один союз не стоит того, чтобы целиком и полностью посвятить ему себя.

Вторая реакция

Распался союз бывший для меня очень важным. Мой старший сын хотел переехать ко мне. Моя бывшая жена не желала даже разговаривать со мной о своих проблемах с нашим сыном. На работе у меня всё шло наперекосяк. Помимо всего прочего, сорвалось моё повышение - а я так ждал его. Все эти обстоятельства, а также несколько более мелких проблем, довели меня до состояния настолько глубокой депрессии, что я едва мог функционировать. Мною было принято решение обратиться к психологу, который назначил мне довольно странное задание. Сначала он заявил, что любой в моей ситуации отреагировал бы сильным угнетением, и что в данный момент я не в состоянии выйти из депрессии, но по крайней мере я могу подчинить её себе. Затем он посоветовал мне выбрать определённую пору дня, когда никто бы не мог мне помешать. В течение этого часа я должен был думать о всех делах, которые угнетали меня. Более того, мне следовало повторять, что ситуация ещё хуже, нежели я думал. К примеру, поскольку моя профессиональная компетентность не помогла мне получить повышение, я наверняка буду уволен и больше никогда не найду другого места. По истечении данного часа мне не разрешалось обдумывать данные темы вплоть до следующей фазы депрессии. И если бы по прошествии этого часа у меня всё-таки появились какие-то угнетающие меня мысли, я должен был попросту запомнить их и сохранить до следующего часа депрессии. Если бы какая-то проблема показалась мне особенно важной, я должен был записать её, чтобы не забыть подумать о ней на следующий день в назначенный час.

По правде говоря, данное задание показалось мне несуразным. У меня сложилось впечатление, что психолог не верил в моё угнетённое состояние. Ведь если человек в состоянии управлять собственной депрессией, он попросту может перестать испытывать её. Кроме того, если я буду представлять свою ситуацию в чёрных красках, то в конце концов я могу поверить в эту ужасную картину и погрузиться в ещё более глубокую депрессию. Итак, я пришёл к выводу, что полученное задание наверняка мне не поможет и даже не исключено, что оно углубит мою проблему. Я не до конца уверен, почему я вообще начал выполнять это задание. Полагаю, что мои мотивы были следующими: 1) я доверял психологу и уважительно относился к его знаниям; 2) я понятия не имел, что мне делать, и поэтому даже глупая идея показалась мне лучшей, нежели ничего; 3) я не мог исключить, что в моей голове произошёл заскок, и что я сам уже не знаю, что имеет смысл, а что нет; 4) я пришёл к выводу, что возможно именно такое странное задание имеет шансы оказаться полезным; 5) я был в таком отчаянии, что готов был испробовать всё.

Вот такие причины - возможно, ещё несколько иных -склонили меня попробовать назначенное задание. Результат оказался поразительным - эта абсурдная рекомендация решила мою проблему. Уже спустя три недели большую часть дня я функционировал на вполне удовлетворительном уровне, если говорить о чёткости и эффективности моей деятельности.

Реакция третья

Меня уже давно мучило чувство, что я не являюсь компетентным работником. На моём счету было множество профессиональных успехов, однако мне казалось, что обязан я этим везению и умению манипулировать другими. В меня вселилась уверенность, что рано или поздно все узнают о моей некомпетентности. В ходе своей профессиональной карьеры я почти всегда работал на должностях, которые - как мне казалось - превышали мои возможности. Я исходил из предположения, что если я получу такую должность и справлюсь с ней, то тем самым докажу себе, что и я кое-что умею. Итак, я получал данное место, успешно работал на нём 3-4 года, после чего решал поменять место работы, прежде чем сослуживцы узнают о моей профессиональной непригодности. Всё заканчивалось тем, что я получал работу, требующую ещё больших умений, нежели предыдущая.

Обо всём этом я рассказал психологу, который предложил мне на следующий день на работе повести себя некомпетентно. Моей первой реакцией было резкое сопротивление. Я вовсе не намеревался признаваться в своей профнепригодности. Психолог посоветовал мне для демонстрации своей некомпетентности выбрать относительно безопасную профессиональную ситуацию. Я не сразу согласился выполнить это упражнение.

В течение последующих нескольких месяцев я неоднократно пытался реализовать это задание. Однако я всегда был не в состоянии последовательно проявлять некомпетентность. Когда люди начинали с удивлением смотреть на меня, я отказывался от выполнения задания. Мне пришло в голову, что я демонстрирую слишком большую некомпетентность, и поэтому несколько раз я пытался вести себя лишь немного непрофессионально. Но и это не помогло мне, т.к. всякий раз я продолжал сталкиваться с одной и той же реакцией окружения.

Ни одна из этих ситуаций не несла в себе большой угрозы, т.к. они касались относительно несущественных дел и охватывали небольшую группу людей. Я пришёл к выводу, что в таких ситуациях окружение ожидает компетентного поведения даже от последнего недотёпы. Поэтому я решил выбрать ситуацию, в которой приняло бы участие множество людей и которая относилась бы к проблеме, могущей поставить под сомнение будущее фирмы. Я обдумал способ решения данной проблемы, после чего подготовил аргументы в пользу альтернативного, совершенно абсурдного решения. На встрече я начал представлять эту вторую позицию. Мне не удалось дойти и до половины своего выступления, когда, окинув взглядом зал, я увидел, что большинство собравшихся одобрительно кивают головами или же иными знаками демонстрируют свою поддержку. Я остолбенел. Если бы данное решение было принято, они бы ещё по меньшей мере полгода расхлёбывали проблемы. Постепенно я отошёл от своего абсурдного предложения и перешёл к представлению варианта, являвшего собой верное решение.

У меня сложилось впечатление, что я не выполнил этого задания. С психологом я также не разговаривал о нём - во всяком случае мне не помнится, чтобы я затрагивал эту тему. Самое смешное заключается в том, что на протяжении этих трёх-шести месяцев, когда я пытался выполнить упражнение, в какой-то момент я перестал чувствовать себя некомпетентным. Не знаю точно, как это случилось. На протяжении этого периода в моей жизни произошло множество других вещей, но я глубоко уверен, что помогло мне именно это странное упражнение.

12. ЭТИКА И ОБУЧЕНИЕ

Парадоксальные методы, как любое новшество, в ходе их внедрения встречают сопротивление со стороны некоторых клиницистов. Терапевты, прошедшие определённый тренинг и занимающиеся практикой исходя из его принципов, не спешат менять свои привычки. Они применяют типичные интервенции, ставшие для них лёгкими и удобными. Они работают по проверенной системе и уверены в своих умениях. Принятие нового подхода пошатнуло бы их чувство безопасности. Его познание потребовало бы дополнительных усилий и было бы связано с утратой уверенности в себе, которую даёт работа с хорошо известными, проверенными методами. Парадоксальный подход будет вызывать сильное чувство опасности, т.к. он совершенно не согласуется с традиционными взглядами на психотерапию.

Клиницист, не знакомый с теоретическими основами парадоксальной терапии, может предполагать, что применяемые в ней методы не имеют права на результативность. Мы встречались с множеством обученных традиционным способом терапевтов, уверенных в том, что предписание симптома должно привести к усилению проблемы. Они не понимали парадоксального подхода и были настолько привыкшими к другим техникам, что даже после предоставления им детального разъяснения они не смогли понять смысла интервенции.

Приверженец традиционных методов, вынужденный занять определённую позицию относительно парадоксального подхода, располагает прекрасным аргументом. К примеру, он может заявить (и, кстати, будет прав), что эффективность этого подхода не была доказана. Большинство доказательств его результативности происходит из описаний различных случаев. Ориентированный эмпирически терапевт, думающий о проблемах линейным способом, будет склонен отбросить парадоксальное лечение, приписав его результаты действию плацебо.

Проблема принятия профессиональным окружением до сих пор рассматривалась очень широко и в общих чертах. Однако она становится необычайно конкретной для терапевта, начавшего использовать парадоксальные методы. Следует помнить, что каждый терапевт работает в социальном контексте. Даже проводящие частную практику специалисты встречаются с другими клиницистами на семинарах и курсах, а помимо этого они контактируют с ними опосредованно через пациентов, вращающихся между их кабинетами. Многие терапевты проводят совместную практику или же работают в клинике, где окружение прямо либо опосредованно присматривается к их действиям. Применяемый терапевтом подход рассматривается в ходе профессиональных совещаний, супервизии, презентации случаев (case conferences), назначения новых, пациентов (case disposition) и тренингов. Предположим, что несколько терапевтов решают создать парадоксальную группу обучения / взаимной супервизии (study/peer supervision paradox group), или что какая-то клиника принимает на работу терапевта, уже обученного парадоксальному походу. Как остальные сотрудники отреагируют на форму лечения, являющуюся не только новой, но и не согласующейся с принципами здравого смысла и традиционной психотерапии?

Терапевт от своих коллег может ожидать таких же эмоциональных реакций, как и те, которые он наблюдает у своих пациентов. Некоторые с удивлением отнесутся к парадоксальному подходу, другие будут злиться, что в их клинике «проводятся эксперименты с ничего не стоящей» формой лечения. Реакции персонала могут с различных точек зрения позитивно или же негативно повлиять как на положение терапевта в клинике, так и на общее качество терапевтической работы во всём лечебном учреждении. Нередко сотрудники отвергают, умаляют, критикуют либо игнорируют достижения парадоксального терапевта. Говоря по правде, в некоторых центрах можно повстречать лиц, которые настолько уверены в правильности собственных терапевтических методов, что они заранее отвергают все остальные.

Приступая к работе в новом коллективе или клинике, парадоксальный терапевт должен подготовиться к возникновению двух проблем. Во-первых, появление терапевта, который может быстро и эффективно лечить тяжёлые случаи, вызывает определённое замешательство. Особенно щекотливым являются ситуации, касающиеся пациентов, безуспешно пролеченных другими сотрудниками клиники. Определённые виды нарушений на протяжении многих лет воспринимаются как случаи, «не сулящие улучшения». Помимо этого у некоторых специалистов своё суждение относительно того, что представляет собой безнадёжный случай. Введение в этот контекст парадоксального терапевта влечёт за собой многочисленные конфликты в ходе назначения новых пациентов, супервизии и совещаний персонала.

Представим себе, что приверженец традиционного подхода считает какой-то случай неизлечимым, в то время как парадоксальный терапевт утверждает, что пациент может поправиться. Его коллега в этом случае вынужден будет признаться в том, что ему неизвестно, как лечить этот случай. Если парадоксальный терапевт возьмётся вести лечение и добьётся успеха, второй клиницист может почувствовать себя некомпетентным. Поэтому терапевт, применяющий парадоксальный подход, должен очень тактично проводить в жизнь свои методы. К примеру, если другой клиницист утверждает, что ситуация безнадёжна, парадоксальный терапевт может согласиться с его мнением, добавив при этом, что именно поэтому стоит, предприняв последнюю попытку, применить совершенно иную тактику. Принятие же роли спасителя пациента лишь спровоцирует остальных сотрудников клиники на проявление защитной реакции.

Вторая проблема более тесно связана с этикой. Предположим, что какой-то пациент в течение длительного времени подвергается лечению и не проявляет никаких признаков улучшения. Приверженец традиционной психотерапии будет объяснять это сопротивлением, отсутствием мотивации, неспособностью к изменению, вторичными выгодами и т.д. Его позиция вытекает из убеждения в том, что именно пациент несёт ответственность за изменения, и что не следует его ему облегчать до тех пор, пока он не «станет готов к этому». С этой точки зрения, этичным действием будет лечение пациента в течение длительного времени без модификации применяемых методов. В парадоксальном терапевте такой способ действия пробуждает огромное нетерпение. Его обучили ожидать быстрого изменения. Если изменения не происходит, терапевт не обвиняет пациента, а подвергает верификации собственную стратегию. Сам специалист несёт ответственность за изменение, и он должен уметь приспособить метод к индивидуальной проблеме. По нашему убеждению, на практике лучше всего попросту не обращать внимания на тот аргумент, что именно пациент несёт ответственность за изменение. С точки зрения этики, каждым своим действием терапевт внушает, что пришло время принять новое решение. Однако в конечном итоге парадоксальная терапия должна быть клинически и эмпирически верифицирована, прежде чем её можно будет принять как лечение по выбору для трудных случаев.

Когда окружение убедится в том, что парадоксальный терапевт действует результативно, оно согласится передать ему ведение тяжёлых случаев. Сослуживцы начнут воспринимать его в иных категориях. К нему не станут относиться как к лучшему, он попросту будет считаться экспертом по трудным случаям, таким же, как специалисты в других областях.

Отношения с персоналом нередко оказывают решающее влияние на результат лечения, практически любая клиника имеет своих «хронических» пациентов, которые поочерёдно проходят курс терапии у различных работников центра. В определённый момент за лечение берётся парадоксальный терапевт, помещающий пациента в ситуацию терапевтической двойной связки. Как уже описывалось в предыдущих разделах, такое пациент зачастую пытается освободиться от двойных пут, пытаясь перехитрить терапевта. И если ему это не удаётся, очередным шагом станет консультирование с предыдущим терапевтом. Это хорошо известная стратегия настраивания одного терапевта против другого. В этой ситуации, когда специалист работает в коллективе парадоксальных терапевтов, пациент, пытающийся уничтожить связку, может войти в контакт с иным членом коллектива. Последний в этом случае должен либо воздержаться от какого бы то ни было вмешательства, либо отреагировать согласно рекомендациям ведущего данный случай специалиста. Однако выдвижение таких требований представителям традиционного подхода иногда является невозможным из-за их убеждений.

Парадоксальный терапевт должен по крайней мере объяснить сотрудникам, что совершенно необходимо, чтобы они отсылали пациента снова к нему. Поскольку в неотложных случаях пациенты могут обращаться за помощью в нетипичное время суток, стоит представить соответствующие инструкции дежурящему коллективу. Если только это не нарушит этических принципов его членов.

Парадоксальный терапевт находится в ином эпистемологическом и методологическом пространстве, нежели большинство клиницистов. Сельвини-Палаццоли и её сотрудники говорят об этом следующим образом: «Нас ограничивает полное несогласие между двумя основными системами, занимаемыми человеческими существами: между живой системой, являющейся динамичной и циркулярной, и символической системой (лингвистической) - описательной, статичной и линейной» (стр.52). Как показывает практика, парадоксальные терапевты используют обе эти системы; в то время как большинство других клиницистов, в особенности ориентированных на индивидуальную терапию, используют лишь вторую систему. Между терапевтами с такими разными образами восприятия действительности дело непременно доходит до конфликта, как на почве теоретических, так и на почве практических положений.

Этика. Применение парадоксальных методов связано с несколькими положениями этической природы. Следует рассмотреть следующие вопросы: 1) Как применять парадокс? 2) Когда применять парадокс? 3) Связана ли парадоксальная терапия с необоснованным манипулированием?

Любую терапевтическую технику следует использовать соответствующим образом. Специалист обязан научиться правильно проводить терапию. Использование парадокса как трюка, о котором где-то когда-то удалось прочесть, нельзя называть правильным поведением. Прежде чем терапевт начнёт самостоятельно пользоваться парадоксальными методами он должен пройти соответствующий тренинг и провести сессии с супервизором. Интервенция, не подкреплённая теоретическими знаниями, скорее всего окажется пустой тратой времени; даже если она и возымеет результат, терапевту будет неизвестно, что следует делать в дальнейшем. Не исключено, что наступит рецидив, и в результате пациент утратит доверие к терапевту и прервёт лечение. Обязанностью парадоксального терапевта является также детальная запись совершённых интервенций и тщательная проверка результатов каждой из них. Парадоксальные задания являются неисчерпаемым источником обратной информации, необходимой специалисту для верификации рабочих гипотез, а также применяемых стратегий. Данная информация необходима при формулировании последующих интервенций. Пренебрежение этой обязанностью напоминает поведение врача, который после окончания лечения какого-либо соматического заболевания ограничивается вопросом о самочувствии пациента, не применяя никаких детальных исследований.

Стентон (1981) перечисляет несколько просчётов и ошибок стратегического терапевта, которые могут породить этические проблемы. Специалисту нельзя идти по лёгкому пути в ходе формирования директивы. Каждая интервенция должна быть «подогнана» под конкретного пациента. Очередная проблема возникает, когда терапевт не осознаёт влияния своей интервенции на членов системы пациента, не подвергающихся лечению. Другой ошибкой является формулирование рецептов, которые не связаны с остальными членами системы. К наименее серьёзным последствиям такого поведения относится укрепление пациента в убеждении, что семья не играет какой бы то ни было роли в его проблеме. Кроме того, терапевт должен уметь представлять свои директивы умело и уверенно. В противном случае связь не будет достаточно сильной.

На вопрос, когда следует применять парадоксальные методы, мы старались ответить в 4 разделе. Противопоказаниями являются кризисные ситуации, мысли о самоубийстве, смертоносные инстинкты и ситуации, в которых пациент пал жертвой катастрофических обстоятельств. В таких случаях парадоксальная интервенция почти наверняка окажется неэффективной. А поэтому её применение говорит о недостатке ответственности.

Терапевт должен селективно выбирать кандидатов на парадоксальное лечение, опираясь при этом на точный теоретический анализ, а также на знакомство с клиническими доводами.

Парадоксальные методы не должны быть орудием шоковой терапии. Несмотря на то, что иногда они вызывают у пациента эффект потрясения, это не может быть признано их основной функцией. Мотивация терапевта не может также основываться и на мысли о том, что поскольку подвели все предыдущие методы, ему остаётся предпринять лишь какой-то «шальной» шаг. При принятии решения использовать парадокс следует руководствоваться как интуицией, так и аналитическим обоснованием. Терапевт, полагающийся исключительно на собственную интуицию, продвигается на ощупь.

Существует опасность злоупотребления парадоксальными техниками. Использование их при работе с каждым пациентом расходится с целью. Парадокс следует применять в избранных случаях и лучше всего в сочетании с иными стратегиями.

Нами был также поставлен вопрос, связана ли парадоксальная терапия с необоснованным манипулированием. Данная проблема затрагивается, поскольку данный подход представляет собой «безинсайтную» форму лечения явно макиавелистического характера. Как нам кажется, забота об этических стандартах касается трёх областей, в которых дело может доходить до манипулирования. Ими являются: 1) определение проблемы и выбор целей; 2) выбор метода, который не вызывает у пациента чувства, что им манипулируют; и 3) осознанное согласие.

Первое положение - это определение проблемы и выбор целей. Можно доказывать, что определение проблемы и целей терапевтом представляет собой одну из форм манипулирования и является неэтичным. Однако представленное нами описание методики работы с парадоксом доказывает, что в действительности детальный анализ проблемы совершается сообща. Специалист и пациент вместе решают, что следует изменить. Описанная процедура велит, если это возможно, выбрать конкретные поведенческие цели. Этап оценки в парадоксальной терапии в большой степени напоминает диагностическую фазу в поведенческом лечении. Специалист не навязывает собственного определения проблемы, а с другой стороны не останавливается на открытом либо неясном контракте, с которым можно иногда встретиться в «гуманистической» психотерапии.

В качестве второго нами был назван вопрос выбора метода интервенции, который не вызовет у пациента чувства, что его ограничивают, направляют либо принуждают к чему-либо (Штольц и др., 1978).

Мэли и Хэйс (1975) утверждают, что подобное чувство сопутствует интервенциям, содержащим наиболее возможный элемент контроля. Это методы, связанные с наказанием, угрозой наказания или же отходом от позитивного подкрепления. Принятие во внимание наших рекомендаций, касающихся применения парадокса, облегчит избежание этой проблемы. Из практических соображений мы советуем резервировать парадоксальные методы для пациентов, демонстрирующих сильное сопротивление. Если отсутствуют обстоятельства, обосновывающие применение парадокса с самого начала лечения, в первую очередь следует испробовать линейные интервенции. Лишь когда они не оправдывают себя, показан переход к парадоксальным методам. Данное суждение основывается на действующем в медицине принципе: лечение всегда следует начинать с методов, несущих в себе наименьший риск. Выбор метода лечения в конечном счёте основывается на сравнении выгод и потерь. Если пациент не прореагировал ни на одну предыдущую интервенцию, нам нечего терять. Помимо этого следует подчеркнуть, что до сих пор отсутствуют доказательства какого-либо риска, сопутствующего парадоксальной терапии, в нашей практике ни разу не случалось, чтобы парадокс спровоцировал ухудшение - разве что именно в этом (т.е. в дестабилизации системы) заключался нами метод оказания пациенту помощи в достижении выбранной цели. В наихудшем случае мы не наблюдали никакого изменения. Люди, не знакомые с парадоксальным подходом, иногда опасаются, что предписание симптома повлияет на закрепление проблемы. Такая позиция говорит о непонимании смысла интервенции. психотерапевтический парадоксальный лечение депрессия

Определённые возражения может также порождать проблема строгого контроля со стороны терапевта, который навязывает пациенту ограничивающую его связку. Сомнения сводятся к вопросу, до какой степени позволительно осознанно манипулировать человеком, подвергающимся интервенции. Хейли (1976) отмечает, что сегодня клиницисты начинают осознавать, что манипулирование является элементом любой психотерапии. Он напоминает, что терапия - услуга платная, и это накладывает свой отпечаток на отношения между специалистом и пациентом. Эти отношения нельзя назвать дружескими, для которых характерны открытость, искренность и отсутствие манипулирования. Если в сущности каждая терапия связана с манипулированием, то почему парадоксальный подход критикуется за чрезмерное управление пациентом? Как приходилось наблюдать, подобные обвинения поступают со стороны клиницистов, желающих опровергнуть тот факт, что они манипулируют пациентами. Эти люди склонны определять терапевтический союз как дружеские отношения. Нелегко рассматривать этический аспект этой проблемы, поскольку отсутствует согласие относительно того, какого рода союз существует между специалистом и пациентом. Парадокс данной ситуации заключается в том, что терапевт, открещивающийся от манипуляции, в действительности должен уметь манипулировать, чтобы достичь профессиональных успехов. Следовательно, он манипулирует неосознанно. Данная ситуация в лучшем случае является непродуктивной для терапевтической практики. Если психотерапия представляет собой ветвь науки, то специалист должен суметь выяснить цель интервенции. Научный подход к терапии требует осознанного и продуманного процесса лечения.

Можно также заявить, что парадоксальная интервенция ограничивает пациента, т.к. не предоставляет ему никакого выбора. Данное утверждение оказывается справедливым в случае патогенной двойной связки. В наших предыдущих выводах мы указывали на то, что патогенная двойная связка приводит к ситуации, из которой не существует хорошего выхода. Имеется опасение, что терапевт, поступающий неэтично, мог бы использовать парадокс для реализации собственных, эгоистических целей. Эриксон и Росси, однако, утверждают, что возможности создания ситуации двойной связки ограничены и зависят от мотивации терапевта. Связка одобряется пациентом лишь тогда, когда существует позитивный мета-уровень терапии. Если на мета-уровне терапевтический союз является негативным или же носит сопернический характер, директива будет отброшена. Пациент соглашается с ограничениями, вытекающими из ситуации связки, если усматривает в этом для себя какую-то выгоду. Случается, что он идёт на это по причине доверия к терапевту, но даже такие ситуации требуют существования позитивной мета-структуры отношений.

Последствия терапевтической двойной связки диаметральным образом отличаются от последствий патогенной связки. Терапевтическая связка, хотя и создаёт впечатление ограничивающей, приводит к успеху. Она обнажает иллюзию альтернативы, описанную Вацлавиком и его коллегами (1974). Связка сама по себе не является целью - это механизм, позволяющий пациенту выступить инициатором собственного изменения. Она является источником опыта, позволяющего человеку выйти из парадоксальной ситуации. Представленный терапевтом антипарадокс переносит пациента в новую систему координат. Причём эта новая система формируется пациентом; она никогда не предписывается терапевтом. Специалист предписывает, скорее существующую систему координат - ту, которая определена как нуждающаяся в изменении. На мета-уровне структура терапии не имеет ограничивающего характера. Наоборот, интервенция позволяет пациенту проявить наиболее полную экспрессию свободы в ходе создания новой системы координат. С самого начала мета-структура терапии заключается в инициировании изменения. Доказательством этому служит реакция пациента, подвергнутого парадоксальной интервенции, который видит собственную заслугу в совершённых изменениях.

Последнее положение, связанное с проблемой манипулирования, касается осознанного согласия. Можно приводить аргументы относительно того, что большинство терапевтов, возможно, исключая бихевиористов, не разъясняют применяемых ими методов лечения, почему в таком случае этого требуют от представителей парадоксального подхода?

В качестве контраргумента часто приводится утверждение, что пациент интуитивно понимает традиционные методы, поскольку они являются логичными. Однако дело вовсе не в том, информирует ли терапевт, какой из методов он намерен использовать. Мы убедились в том, что парадоксальные методы дают результат даже тогда, когда пациент получает исчерпывающие разъяснения, или же когда он сам является парадоксальным терапевтом - с тем лишь условием, что назначенное задание будет реализовано. Принципиальный спор касается того, что пациент подвергается изменению, не отдавая себе в этом осознанного отчёта или не испытывая инсайта. Данное положение было детально рассмотрено Хейли (1976), который утверждал, что ход любой терапии никогда до конца не артикулируется, т.к. это потребовало бы от специалиста неустанного комментирования терапевтического процесса. По мнению Хейли, терапия, не требующая инсайта, направлена в сторону пациента. Она освобождает его от проговаривания и припоминания событий, с которыми связано чувство стыда. Данный подход является выражением уважения к пациенту ещё и с иной точки зрения. Итак, инсайт, представленный специалистом, всегда детерминирован его теоретической ориентацией. Не существует чистого инсайта. Если в нём нет нужды, терапевт избегает навязывания пациенту своей системы ценностей. Некоторые представители традиционного подхода возражают против сознательной манипуляции, совершаемой парадоксальным терапевтом, определяя её как ложь. Нельзя не согласиться с тем, что обманывать пациента неэтично. Хейли (1976) указывает, что «обман» может использоваться осознанно либо неосознанно. В обоих случаях последствия могут быть схожими. Проблему обмана, или лжи, можно решить лишь в рамках системы координат парадоксальной терапии. Специалист, предписывающий симптом, с собственной точки зрения не намерен обманывать пациента. С перспективы линейных теорий такая инструкция может восприниматься как обман, в то время как сам пациент может усматривать в ней как обман, так и не обман. Исходя из системы координат, используемой им до сих пор, данное требование фальшиво. Однако целью терапии является смена используемой пациентом системы координат, что делает требование нефальшивым. Личность, подвергнутая интервенции, может воспринимать её как благодетельную ложь, сформулированную с добрыми намерениями.

Участники парадоксальной терапии не выражают обеспокоенности относительно проблемы обмана. Возражения по этому вопросу звучат из уст приверженцев линейного подхода. С нашей точки зрения, те, кто обвиняет нас во лжи, в определённых ситуациях сами позволяют себе солгать. Терапевт, проводящий линейную терапию, иногда дарит пациенту надежду, одобрение и т.д., не будучи уверенным при этом в собственных интерпретациях, а лишь желая добиться выгодного терапевтического результата. Случается, что такая «лёгкая» поддержка усложняет проблему, и в этом случае оно уже представляет собой вредоносную ложь. Мы вовсе не хотим тем самым сказать, что никогда не следует вселять в пациента уверенность в себе и решительность. Во многих случаях эта техника приносит много пользы. Однако не вызывает никаких сомнений, что некоторые ситуации требуют использования парадоксального подхода. В таких случаях следует склонять пациента к проявлению симптома. Если мы предположим, что правдиво то, что эффективно (согласно прагматической теории правды), то парадоксальный приказ не содержит в себе лжи.

Парадоксальный терапевт организует ситуацию таким образом, чтобы совершённое пациентом изменение производило впечатление спонтанного. Но даже если личность, подвергаемая интервенции, понимает её механизм, изменение всё равно наступает. А поэтому, какое значение имеет, отдаст ли пациент себе отчёт в навязанной ему двойной связке или же нет? Лицо, «спонтанно» совершающее изменения, не осознающее роли терапевта, чувствует себя гораздо сильнее. У такого пациента складывается впечатление, что ему удалось обрести больший контроль над самим собой. Это ощущение силы может содействовать тому, что в будущем он будет подходить к проблемам с позитивной настроенностью. Помимо этого данная ситуация противодействует чувству разочарования, испытываемому человеком, который не в состоянии справиться с собственными проблемами.

Проблема осознанного согласия не появляется исключительно в контексте парадоксальной терапии; в такой же степени она касается любого другого подхода. По-правде говоря, сомнения вытекают из того, что парадоксальная терапия отходит от традиционного облегчения пациенту инсайта, подвергая сомнению убеждение, что инсайт является необходимым условием прочного изменения. Это проблема не столько этической, сколько практической природы. В то время как проведение неэффективной терапии действительно является неэтичным поведением.

Тренинг в парадоксальной психотерапии

Подходящий кандидат на обучение. В данной книге мы неоднократно подчёркивали, насколько сложным является парадоксальный подход. Терапевт, желающий его применять, должен продемонстрировать глубокое знания теории систем и коммуникаций, принципов парадоксальной терапии, а также мириться с директивностью в совершении интервенций. Начинающий терапевт, не приобретший ещё этих основ, не готов к парадоксальной работе. Знание теории является абсолютно необходимым во время принятия решения о том, когда, как и почему проводить интервенцию. Начинающему специалисту кроме этого недостаёт элементарных практических навыков, необходимых для работы с парадоксом. Интервенция должна быть точно сформулирована, проведена в нужный момент и убедительно представлена пациенту, а затем верифицирована. Желая использовать парадоксальный подход, терапевт должен сначала научиться совершать действенные директивные интервенции. Он должен располагать умениями, которые Том и Райт (1979) назвали исполнительными. Они связаны со способностью использовать собственные эмоции в ходе планирования интервенции, а также компетентного представления непосредственной директивы. Начинающий терапевт обычно ощущает сильное беспокойство, он слишком сильно угнетён собственными эмоциями, чтобы выражать эмпатию по отношению к чувствам пациента, он также чувствует себя неловко в ходе выдачи конкретных директив.

Как вытекает из наших наблюдений, семейные терапевты быстрее, нежели индивидуальные, обучаются работе с использованием парадокса. Их тренинг предполагает большую директивность в сравнении с большинством индивидуальных подходов. Кроме того, семейные терапевты хорошо знают теорию систем. Поэтому их, как правило, легче обучать, при том условии, что они выполняют упомянутые основные требования.

Очевидно, что представители подхода, сконцентрированного на пациенте, гештальтисты или психоаналитики, столкнуться со множеством трудностей при смене стиля работы, либо при включении парадоксальных техник в свою практику.

Тренинг

Существует три способа приобретения навыков работы с использованием парадокса. Первый путь ведёт через научные институты или высшие учебные заведения. В Соединённых Штатах проводятся несколько программ супружеской и семейной терапии, которые обеспечивают дальнейшее образование, необходимое для работы с парадоксом. Заинтересованные могут обратиться в центры, организующие эти программы, за информацией на тему предлагаемого тренинга. Полный список программ был опубликован в 1979 году в июльском издании Journal of Marital and Family Therapy.

Опытные клиницисты могут совершенствовать свои знания путём участия в курсах либо отработки стажа в различных учреждениях. К наиболее известным подготовительным отделениям относятся:

The Brief Therapy Center of the Mental Research Institute, Paolo Alto, Калифориния

The Brief Therapy Project of the Ackerman Institute, Нью Йорк

The Philadelphia Child Guidance Center, Филадельфия, Пенсильвания

The Family Institute for Famaly Studies, Атланта, Джоржиа

The Wisconsin Institute for Family Studies, Милвук, Висконсин

Полный список обучающих центров и супервизоров парадоксальной терапии опубликован в мае 1980 году на страницах бюллетеня «Underground Railroad». Данный бюллетень сравнительно недавно начал издаваться Wisconsin Institute on Family Studies, 6416 West Capitol Drive, Milwaukee, Wisconsin, 53216.

Если клиницист, не может позволить себе выехать на стажировку, он должен на месте поискать компетентного супервизора парадоксальной терапии. В обоих случаях тренинг должен продолжаться от года до двух лет. Обучающийся должен ограничиться ведением лишь нескольких случаев одновременно, и производить детальную запись процесса (либо записывать сеанс на магнитофон или на видео) с целью проведения консультаций с супервизором. Обоснование такого типа поведения мы представим при описании третьего типа тренинга - подготовительных групп / взаимной супервизии.

В некоторых регионах Соединённых Штатов трудно отыскать супервизора, который мог бы проводить систематический тренинг. В такой ситуации группа опытных терапевтов может обучаться сама, принимая участие в коротких курсах и создавая группу подготовки / взаимной супервизии. После проведённых курсов терапевты формируют учебную группу в которой они делятся информацией и рассматривают различные проблемы, затрагивавшиеся в этой книге. Когда участники решат, что у них уже достаточно знаний, они преобразуются в группу взаимной супервизии.

Члены группы должны прежде всего осознавать, что овладение парадоксальным подходом требует отказа от предыдущего образа мышления. Изменение даже для терапевта оказывается делом нелёгким. На первом этапе обучения зачастую нарушается автопортрет участника. У терапевта, воспринимающего себя как человека, полного любви, заботливого, чувствительного и сочувствующего, может первое время складываться впечатление, что практика парадоксального подхода противоречит его природе. Сопротивление терапевта в отношении изменения может подорвать успех обучения. Совершение парадоксальных интервенций связано с нарушением распространённых стандартов, определяющих роль терапевта. Члены группы должны быть готовы к появлению сопротивления. Иногда один из участников не желает совершать данную интервенцию, хотя остальные члены группы уверены в необходимости её проведения. В таком случае терапевт может не завершить интервенции либо позволить пациенту ускользнуть от двойной связки. Это форма сопротивления, вытекающая из недостатка убеждённости в правильности интервенции. Такая ситуация доказывает, что специалист не получил от группы достаточной поддержки, которая позволила бы ему преодолеть старые терапевтические навыки. Терапевт, понимающий каким окажется действие парадокса, какие изменения произойдут скорее всего, и каким образом пациент может пытаться уничтожить терапевтическую двойную связку, заинтересован в совершении интервенции и в доведении её до конца.

Группа даёт терапевту возможность консультироваться по новым интервенциям. Участник обучения иногда думает, что правильным будет такое либо иное действие, но при этом он считает, что это действие несуразно, абсурдно либо же «преступно». Группа в такой ситуации также должна помочь ему уточнить цель интервенции. До тех пор, пока терапевт не уверен, что его интервенция сформулирована верно, он будет не готов самостоятельно проводить парадоксальную терапию. Такую уверенность дают лишь солидный теоретический и практический фундамент, а также достигнутые успехи в применении парадоксальных техник.

Группа взаимной супервизии должна начаться с ведения одного либо двух тренировочных случаев. Стоит применить следующую схему работы: группа выдвигает двух членов на роль терапевтов, а остальные.участники наблюдают за сеансом. Стоя за венецианским зеркалом. В ходе встречи терапевты попеременно выходят из комнаты и обсуждают с наблюдающими парадоксальные стратегии. Вначале данная процедура может рассеивать пациента, но если терапевты будут вести себя так, как если бы это по ведение было совершенно естественным, его примут довольно быстро. После окончания сеанса группа анализирует избранные фрагменты видеозаписи с целью получения большей информации относительно метода работы. Кроме этого участники рассматривают терапевтические цели, предсказывают результат совершённых интервенций и планируют очередные сеансы.