Психотехника парадокса

Присутствие «ребёнка-родителя» часто можно обнаружить в дисфункциональных неполных семьях. В равной степени часто в них наблюдается явление парентификации. В этом случае ребёнок ведёт себя как псевдо-супруг и опекун родителя, который неосознанно использует его как субститут отсутствующего партнёра. Другими словами, ребёнок, подвергнутый парентификации, функционирует скорее как взрослый, что может привести к борьбе за власть и размыванию границ между поколениями в рамках семьи.

Описываемый нами случай касается неполной семьи, в которой одной из главных проблем была парентификация 11-летней дочери. Девочка воспринимала себя как взрослого человека, стоящего на равных позициях с матерью, которая часто советовалась с ней и позволяла участвовать в принятии решений относительно домашних обязанностей, личной профессиональной карьеры, а также её отношений с приятелями. Ребёнок на первый взгляд был равноправным партнёром матери, которая, однако, время от времени пыталась вернуть себе родительский авторитет. В таких случаях девочка теряла ориентацию, ей не хотелось отдавать свою иллюзорную власть, вытекающую из процесса парентификации. Свой протест она выражала путём усиления неадекватного поведения. Личность отца девочки, который развёлся с её матерью и очень редко давал о себе знать, дополнительно усложняла процесс парентификации. Дочь идеализировала отца и грозилась убежать к нему всякий раз, когда мать предпринимала попытку вернуть себе родительский авторитет и диктовать дочери ограничения, связанные с её возрастом.

Семья, принимающая участие в терапии, состояла из матери и дочери, которые уже 3 года жили вдвоём. Дочь была внебрачным ребёнком; мать призналась, что вскоре после рождения она отдала девочку на удочерение, чтобы таким образом шантажировать её отца и заставить его жениться. Однако она не смогла вынести разлуки с дочерью и вскоре добилась возвращения себе родительских прав. Одной из проблем, выявленных в ходе терапии, было мучившее мать чувство вины за мнимое отвержение ребёнка; женщина была уверена, что настанет день, когда она сама будет отвергнута своей дочерью. Частично из-за этого чувства вины мать металась между двумя крайностями: либо она навязывала дочери необоснованные и чрезмерные ограничения (напр., напрочь запрещала ей есть сладости), либо давала ей полную свободу.

Дочь видела в своём отце необычайно снисходительного и покладистого человека. Она не находила в нём никаких недостатков и чрезмерно идентифицировала себя с ним. Встречались они редко, примерно раз в месяц. Многие эти встречи были инициированы дочерью в связи с каким-нибудь очередным конфликтом с матерью. Мать произвела на нас впечатление женщины, склонной к депрессиям, и демонстрирующей амбивалентное отношение к своим родительским обязанностям. В ходе терапии нам особенно трудно было справиться с решительным отказом матери от предложения хотя бы частично ограничить занятия вне дома - вечерами она на полную ставку работала медсестрой, а днём посещала учебные занятия, причём в каждом семестре она выбирала для себя перегруженную программу. В результате многие домашние обязанности ложились на плечи дочери, а мать была склонна к чрезмерной критике девочки, если та не смогла оправдать всех её ожиданий.

У дочери была низкая самооценка, на неё оказывали давление чрезмерные ожидания со стороны матери и помимо всего этого она нуждалась в наложении соответствующих её возрасту ограничений.

Непосредственным поводом обращения матери в клинику стали её проблемы с дочерью. Девочка грозилась, что убежит из дому к отцу, а кроме того, демонстрировала поведение типа acting-out - к примеру, звонила в пожарную часть и сообщала о несуществующем пожаре, неопрятно одевалась, пренебрегала личной гигиеной и т.д.

На первом этапе терапии нами были приняты следующие терапевтические цели: избавление от парентификации дочери путём восстановления границ между поколениями и родительского авторитета матери; склонение матери и дочери к поведению, адекватному их возрасту, и облегчению каждой из них создания собственной системы социальной поддержки; склонение матери к конфронтации с собственным чувством вины и депрессией; а также вовлечение в терапию отца девочки.

Терапия семьи длилась 14 месяцев, на протяжении которых состоялось 33 сеанса. После вступительных встреч, целью которых было собрать необходимую информацию, мы предложили матери и дочери по 8 индивидуальных сеансов, чтобы ослабить их чрезмерное вовлечение во взаимоотношения. Пациентки были проинформированы о том, что после нескольких индивидуальных сеансов они начнут участвовать в семейной терапии. Тем временем мы составили диагностическую картину динамики семьи, а также попытались наладить с пациентками отношения, основывающиеся на доверии и взаимопонимании.

После нескольких первых семейных сеансов оказалось, что наши попытки вызвать изменение в системе не дали никакого результата. Пациентки продолжали вести себя как партнёры, находящиеся в супружеском конфликте, а мать избегала малейших конфронтации с проблемой чрезмерного количества принимаемых обязательств. Кроме этого обе пациентки были вовлечены в борьбу за власть - ребёнок неизменно вёл себя как равноправный партнёр матери, а та в свою очередь, хотя и не умела взыскать соответствующие ограничения, без перерыва критиковала дочь. В этой ситуации нами было принято решение верифицировать стратегию поведения и применить технику вынужденного обхватывания (forsed holding technique).

Вначале мы хотели помочь матери обрести определённый контроль над дочерью. С этой целью нами была использована терапевтическая техника, заключающаяся в том, что мать держит ребёнка или же садится на него и спрашивает: «Кто главный в семье?» Детальное описание этой техники можно найти в иных публикациях (Джонсон, Уикс и Л'Абат, 1979; Фридман, 1978). Данный метод позволил матери обрести существенный перевес над дочерью, однако одновременно с этим вызвал у девочки сильное чувство жалости к самой себе и злости, направленной на мать и терапевтов. На протяжении недели, наступившей после этого сеанса, дочь реагировала на требования матери, однако большую часть времени она сохраняла понурое молчание. На нескольких очередных встречах мы работали главным образом с матерью. Мы говорили о том, как относились к ней её собственные родители, и как она реагировала на собственную дочь, в её более раннем возрасте.

В ходе этих сеансов девочка сохраняла молчание; когда маленькая пациентка из уст матери слышала что-то, с чем была не согласна, она пыталась отвлечь своё внимание от услышанного (engage in distracting behaviors) - к примеру, мурлыкала что-то себе под нос, пела или затыкала себе уши. В этот период нам не удалось наладить с ней контакта. Итак, мы пришли к выводу, что линейная терапия и техника вынужденного обхватывания не принесли желаемого результата, мы решили применить парадоксальный подход.

Все наши попытки вовлечь в терапию младшую из пациенток встретились с её сопротивлением. Ввиду этого мы попросил! обеих пациенток впредь всегда садиться спиной друг к другу и потребовали от дочери сохранения молчания. На очередном сеансе девочка открылась как вербально, так и эмоционально. Она, плача, рассказывала нам о всех своих проблемах с матерью. Обе пациентки были расстроены существующей в семье ситуацией.

Вместо того чтобы ободрять их - как мы это делали вначале - мы заняли парадоксальную позицию: мы выразили своё чувство беспомощности в отношении проблемы пациенток, а также отсутствие надежды на улучшение положения в их семье. Мы заявили, что дочь может уйти к отцу, а спустя несколько лет и вовсе покинуть дом. Поскольку девочка ранее упоминала о выезде за границу, мы задумались над тем, куда бы она могла эмигрировать; мы предположили, что отъезд куда-нибудь далеко, к примеру, в Южную Америку, позволил бы ей полностью разорвать контакты с матерью. В конце сеанса обе пациентки выглядели сильно подавленными, а мать в определённый момент и вовсе расплакалась. Ранее мы никогда не видели её слёз.

В течение последующих двух-трёх недель во взаимоотношениях матери и дочери наступило улучшение. Пациентки сотрудничали между собой дома и несколько раз выбрались куда-то вместе на уик-энд. В ходе сеанса мы применяли стратегию сдерживания, т.е. мы не уделяли поддержки, ни к чему не склоняли, а кроме того - предвидели дальнейшие проблемы, несколько встреч мы посвятили идеализированному образу отца, созданному дочерью и попросили девочку написать стихотворение, посвящённое её отношениям с отцом и матерью (как-то раньше она призналась, что любит писать стихи). Это задание помогло дочери осознать тот факт, что она идеализирует отца, и начать строить о нём более реалистические суждения. Мать, однако, продолжали беспокоить определённые проблемы, все они были связаны с контролем поведения дочери.

В качестве очередной стратегии, направленной на изменение отношений между пациентами, мы применили поведенческий подход. Что интересно, за год до начала терапии мать пыталась воплотить в жизнь собственную поведенческую систему. Она функционировала на протяжении нескольких первых недель, однако вскоре стала недейственной, поскольку мать доверила её проведение дочери, позволяя ей даже решать вопрос о вознаграждении самой себя.

Нами подчёркивалось, что формулирование и воплощение в жизнь поведенческих программ - дело очень трудное, и что мы вынуждены будем действовать медленно. Мы намеревались продвигаться черепашьими темпами, чтобы тем самым вызвать у матери раздражение и побудить её к самостоятельному проведению желаемых изменений. Один сеанс мы посвятили исключительно «продумыванию» возможного использования поведенческой программы. В ходе очередных двух сеансов пациентки устанавливали цели и согласовывали, какие последствия они будут иметь в отношении дочери, а мы уговаривали их принимать во внимание мельчайшие аспекты её поведения. Пациентки при этом сильно ссорились, а мать теряла остатки терпения.

После нескольких сеансов, в ходе которых мать и дочь не могли прийти к взаимопониманию в отношении поведенческой программы, а терапевты притворялись беспомощными - стратегия сдерживания вызвала в матери раздражение, однако этого оказалось недостаточно для того, чтобы мать взяла инициативу в свои руки. Поэтому мы сами решили руководить «поведенческой программой». Во вступлении мы спросили у матери, в чём могло бы заключаться наименьшее желаемое изменение в поведении её дочери. На что мать ответила, что следовало бы что-нибудь сделать с бесконечными телефонными разговорами дочери (данная тема уже неоднократно всплывала в ходе предыдущих сеансов). Нами была предложена «поведенческая программа», которая должна была помочь в решении проблемы. Представленная нами программа была очень сложной и практически невыполнимой.

Наши рекомендации были следующими; в начале каждой недели дочь получала определённую сумму денег за отказ от пользования телефоном. За каждый звонок девочка должна была платить определённую квоту в зависимости от времени суток и длительности разговора, а также общей их частоты. Помимо этого программу дополняла сложная система наказаний и поощрений. Мать сразу согласилась с нашим предложением, дочь же злилась и чувствовала, что к ней отнеслись как к вещи. Она заявила, что «данная программа превращает её в машину».

На очередной встрече мы узнали, что программа работала два дня, после чего была прервана. Однако, когда дело дошло до этого, мать заявила, что «сейчас самое время вмешаться». Она начала контролировать телефонные разговоры дочери и, если они длились слишком долго, решительным тоном приказывала повесить трубку. Девочка чувствовала, что мать стоит на более сильной позиции и подчинялась её воле. Что интересно, в ходе этой встречи у нас сложилось впечатление, что взятие матерью контроля на себя принесло дочери определённое облегчение. Данный контроль касался не только телефонных разговоров, но и некоторых иных вопросов. Мы поздравили мать с её достижениями, притворившись, однако, при этом удивлёнными. Мы заявили, что поведенческая программа будет приостановлена до того момента, когда проблемы с телефонными разговорами вновь дадут о себе знать (парадоксальное предвидение). Обе пациентки с видимым облегчением восприняли наше согласие отказаться от «идеи платного телефона».

На протяжении нескольких очередных сессий мы работали над укреплением позиций матери, предвидя рецидив (т.е. предполагая, что женщина не сможет справиться с различными поведенческими проявлениями дочери и вновь будет жаловаться на неё). К примеру, мать часто предъявляла дочери претензии по поводу разбросанной по дому грязной одежды. В этом случае мы решились предписать симптом. Мы попросили дочь несколько раз специально разбросать свою одежду где попало, мать при этом должна была по возможности быстрее подловить её за этими действиями. Девочка не выполнила этого задания. Наоборот, она по собственной воле начала стирать свою одежду, к великой радости матери.

В ходе очередных месяцев отношения между матерью и дочерью улучшались. Помимо этого каждая из них начала входить в более позитивные интеракции со своей возрастной группой. В ходе сеанса пациентки льнули друг к другу и с удовольствием планировали различные совместные дела. На этом этапе мы попросили мать выполнить следующее задание. Она должна была представить, что ей хочется воскресить наихудшие ситуации из прошлого, и описать, как она могла бы это совершить. Женщина предоставили целый список возможных действий, которые наверняка довели бы дело до конфликта с дочерью. Наш вопрос был призван поставить пациенток в ситуацию двойной связки, делающую невозможным возвращение к прежним отношениям.

Когда большинство проблем с дочерью было проработано, мы сосредоточили своё внимание на личных проблемах матери. Если бы мы обратились к традиционным диагностическим ярлыкам, пациентка была бы классифицирована как обсессивно-компульсивная личность со склонностью к депрессии. Всякий раз, когда женщина чувствовала, что ею начинает овладевать депрессия или же что она утрачивает контроль над ситуацией, пациентка принималась наводить порядок, а также чрезмерно вмешиваться в жизнь дочери. Данный паттерн прослеживался с самого начала лечения - когда мать пребывала в угнетённом состоянии либо же чувствовала, что оно может являть собой попытку избежать депрессии. Пациентка призналась, что её существование во многих отношениях является удручающим, и заявила о своём желании провести изменения. Её склонность к чрезмерной организации жизни стала объектом парадоксальной интервенции и была проработана в контексте отношений с дочерью.

Вначале мы придали давним, нежелательным поведенческим паттернам дочери позитивное значение. Мы заявили, что данное поведение защищало мать от депрессии и внутреннего замешательства, т.к. оно полностью поглощало её внимание. В тот момент, когда мы произнесли эти слова, на лице дочери отразилось понимание, вторая пациентка также признала нашу правоту. Мы посоветовали матери в следующий раз, когда она почувствует себя дезориентированной или же удручённой, продемонстрировать исключительную организованность. Мы также попросили дочь пристально следить за настроением матери, и в тот момент, когда она заметит первые признаки озабоченности или грусти, начать демонстрировать один из своих давних видов поведения, чтобы предоставить матери занятие. На протяжении нескольких последующих недель мать сияла от радости и рассказывала о том, что наконец-таки перестала поддерживать идеальный порядок в доме и на огороде, что в своём учебном заведении ей удалось завязать новые знакомства, и что она отказалась от очередной должности. Такое же весёлое настроение демонстрировала и дочь. Девочка организовала дома вечеринки для друзей и успешно овладела знаниями в школе. Они часто смеялись с матерью и радовались присутствию друг друга как на сеансах, так и вне нашего кабинета.

На заключительном сеансе мы обсуждали, каким образом пациентки могли бы вновь оказаться в предыдущей, невыгодной ситуации. После чего нами было предписано, чтобы они время от времени возвращались к себе прежним, чтобы не забывать о том, что некогда им пришлось пережить. Ко всему этому мы добавили, что переживание запланированного рецидива могло бы оказаться ценным, поучительным опытом. Данная стратегия призвана была оградить пациенток от рецидива и подготовить их к возможным будущим кризисам.

Резюме: матери удалось обрести родительский авторитет, одновременно с этим она дала дочери своё добро на поиск соответствующих её возрасту форм личной идентичности. Кроме того, женщина отказалась от роли трудоголика и перестала прятать свои чувства под маской постоянных жалоб и чрезмерной любви к порядку. Она также попыталась самореализоваться в группе ровесников, создавая, таким образом, собственную систему поддержки, независимую от круга общения дочери. И хотя мы и не смогли привлечь к терапии отца, отказавшегося прийти в клинику, нам удалось развеять созданный дочерью миф о его личности. Девочка больше не идеализировала его, и триангуляция перестала быть реакцией на проблемы во взаимоотношениях матери и дочери.

Когда спустя год мы вновь связались с семьёй, то оказалось, что она продолжает функционировать надлежащим образом. Наши бывшие пациентки очень хорошо справлялись с изменениями, сопутствующими переходу на следующий этап жизненного цикла, как и должно быть в случае с подрастающей дочерью и матерью, вынужденной позволить ей уйти в большую жизнь.

11. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИК ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До сих пор было проведено немного исследований парадоксальной терапии. Мы получили сотни описаний случаев, иллюстрирующих исключительную эффективность парадоксального подхода, однако немногие учёные занимались этим положением с эмпирической точки зрения. Недостаточное количество исследований можно объяснить несколькими причинами. Наиболее очевидной из них является недостаточное количество обученных парадоксальных терапевтов. Даже те, кто знаком с принципами парадоксальной терапии, используют, как правило, лишь несколько методов. Кроме того, парадоксальный подход постоянно эволюционирует. Трудно исследовать какую бы то ни было форму парадоксальной терапии, пока не будут определены её теоретические принципы и применяемые в ней техники. Первая такая попытка была предпринята лишь несколько лет тому назад Вацлавиком и его сотрудниками (1974). Другой возможной причиной скромного количества эмпирических данных является то, что самые выдающиеся представители этого подхода происходят далеко не из университетской среды. А поэтому им больше по душе отчёты о проделанной работе, а не проведение детальных эмпирических исследований, являющихся, скорее, сферой научных работников, для которых они представляют собой повышения по службе и удержание занимаемой должности в учебном заведении.

Однако перечисленные здесь факторы, затрудняющие проведение исследований над парадоксальной терапией, претерпевают изменения. Подготовка в этой области предпринимается растущим количеством психологов, включая и тех, которые лелеют мысль о получении университетской должности. И что самое важное, всё большее количество исследователей стремятся к уточнению теоретических принципов парадоксальной терапии, а также используемых в ней техник. Эти изменения в ближайшем будущем должны привести к интенсивному развитию эмпирических исследований.

Большинству имеющихся у нас сегодня данных мы обязаны горстке исследователей, занимающихся техникой парадоксального намерения (Франкл, 1956). Это техника специфического действия (specific). Её теоретические основы были чётко определены. Описано множество случаев, иллюстрирующих её применение на практике (см. Уикс и Л'Абат, 1978).

Технику парадоксального намерения можно признать эквивалентом парадоксального рецепта. Оба этих метода основываются на предписании симптома (речь об этом шла в предыдущих разделах). В рамках нашего обзора эмпирических исследований мы детально рассмотрим способ использования парадоксального намерения. Тем самым мы хотим сказать, что труды, посвящённые анализу этой техники, можно отнести к исследованиям, посвящённым парадоксальной психотерапии.

Исследования, посвящённые технике парадоксального намерения

Автором одной из первых публикаций на тему эффективности техники парадоксального намерения, является Герц (1966). На протяжении 6 лет он провёл терапию 51 случая. Он не упоминает, проводились ли им какие-либо отборочные исследования; им также не приводятся элементарные сведения об исследуемых. Данные на тему процентного соотношения пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение состояния, основываются на клинической оценке Герца. В случае фобий данный процент составил 75,8%, обсессивно-компульсивных нарушений - 66,7%, а псевдо невротических симптомов на фоне шизофрении (pseudoneurotic shizophrenics) - 68,8%. Большинство исследуемых ранее уже подвергалось определённой форме терапии.

Исследования Герца (1966) касались главным образом лечения фобий и обсессивно-компульсивных нарушений. Среди 29 пациентов, страдающих фобиями у 22 наступило полное выздоровление, у 5 отмечалось значительное улучшение, а у 2 не было замечено каких бы то ни было изменений в состоянии здоровья. Из 6 исследуемых с обсессивно-компульсивными нарушениями, у 4 наступило полное выздоровление, а состояние здоровья двух остальных улучшилось настолько, что они смогли вновь устроиться на работу. Дополнительную информацию на тему пациентов и хода лечения можно почерпнуть, прочтя описание двух случаев. Герц не указывает продолжительности терапии для какой бы то ни было группы исследуемых. Однако он упоминает, что применение техники парадоксального намерения дало сиюминутный результат в острых случаях, в то время как хронические случаи нуждались в терапии продолжительностью до 2 лет.

Из статьи Герца вытекает, что применяемая им техника парадоксального намерения в точности соответствует методу предписания симптома. Пациентам, страдающим фобиями, приказывалось делать или представлять себе вещи, которые пробуждали в них сильное чувство страха, и раздувать их до абсурдных размеров. Подобные инструкции получали также лица, страдающие обсессивно-компульсивными нарушениями. К примеру, перфекционист должен был повторять сам себе следующую формулу: «А плевать я хотел на это. К чёрту перфекционизм. Надеюсь, мне скоро предъявят судебный иск, чем скорее, тем лучше». Герц убеждал пациента, что, если он неоднократно позволит подать на себя жалобу, он сможет полностью воспользоваться своей страховкой. После предписания навязчивой мысли Герц склонял пациента побить на работе рекорд по совершению ошибок. Оба представленные им описания случаев, равно как и общая характеристика его техники, указывает на то, что Герц применял предписание симптома. Следует, однако, подчеркнуть, что его рецепты всегда включали элемент юмора, так как это советовал делать Франкл (1967). В то время как многие парадоксальные терапевты, а также представители логотерапии и исследователи техники парадоксального намерения, не придают своим рецептам юмористической окраски.

Исследование Герца (1966) дало толчок планированию более точного эксперимента, касающегося применения парадоксальных техник в лечении навязчивых мыслей. Солиом, Гарза-Перез, Ледвидж и Солиом (1972) исследовали 4 мужчин и 6 женщин. Средний возраст исследуемых - 31 год. Все пациенты страдали хроническими нарушениями (средняя продолжительность заболевания - 9,2 года) и подвергались ранее психотерапии и фармакотерапии. Экспериментальное лечение включало в себя шесть еженедельных сеансов продолжительностью в один час. Исследуемым предоставлялось простое объяснение применяемого метода. А затем им рекомендовалось усилить собственные симптомы.

Каждый из исследуемых являлся контрольным объектом для самого себя. Пациентам было предложено выбрать две навязчивые мысли, одинаковые по своей силе. Одна из них была контрольной мыслью, другая же подвергалась лечению. Была проведена оценка первоначального состояния, исходя из нескольких объективных шкал; а помимо этого пациентов попросили оценить по четырёхбальной шкале несколько аспектов навязчивых мыслей. И хотя данные были получены объективными методами (collected objectively), результаты исследования не были представлены в форме статических данных. Солиом и сотрудники лишь упоминают, что из 10 исследуемых у 5 симптом полностью исчез, у 3 остался без изменения; 2 пациента неверно использовали данные им инструкции. Итак, улучшение коснулось 50% симптомов. Эффективность направленного действия (specific effekt) составила 40%, поскольку в случае одного из пациентов улучшение коснулось как леченного, так и контрольного симптома.

Ашер (1979) исследовал применение техники парадоксального намерения в лечении задержки мочи, в основе которой лежала психогенная причина. В исследовании принимали участие 3 мужчин и 2 женщины в возрасте 19-47 лет. У каждого из них эта проблема существовала по крайней мере 5 лет, причём у троих исследуемых продолжительность заболевания перевалила за 20 лет. Симптом оценивался по 100-бальной школе. Исследуемые должны были оценивать степень дискомфорта, сопутствующего каждой попытке произвести мочеиспускание. Первые две недели отводились на сбор исходных данных (baseline data). На протяжении последующих восьми недель все исследуемые подверглись систематической десенсибилизации in vivo. После этого периода пациентов проинформировали, что, если они считают, что добились неудовлетворительных результатов, они могут подвергнуться парадоксальной терапии. Все исследуемые решились продолжить лечение и приняли участие по крайней мере в пяти дополнительных сеансах. Их ознакомили с обоснованностью техники парадоксального намерения, а затем посоветовали удалиться в ванную и выполнить все функции, сопутствующие мочеиспусканию, не опорожняя при этом мочевого пузыря.

Для каждой недели приводился средний результат лечения. Поведенческая программа вызвала улучшение у всех исследуемых. После включения в процесс лечения парадоксального метода половина пациентов почувствовала сиюминутное улучшение и закончила лечение. Спустя шесть недель после завершения поведенческой программы у всех исследуемых беспокойство, сопутствующее процессу мочеиспускания, значительно уменьшилось либо полностью исчезло. Когда спустя шесть месяцев с исследуемыми связались по телефону, все они заявили, что у них наблюдается стойкое улучшение состояния здоровья. Один из участников исследования время от времени испытывал определённые трудности, однако он сам справился с ними с помощью парадоксальных инструкций.

Помимо этого был проведён ряд исследований, посвящённых эффективности применения техники парадоксального намерения в лечении бессонницы. Релингер, Борнстейн и Мангас (1978) провели серийный анализ (time-series analysis). Исследуемая обратилась к ним после оглашённого по радио сообщения. Это была 31-летняя домохозяйка, которая на протяжении 20 лет страдала хронической бессонницей. До сих пор она пыталась лечиться самостоятельно, принимая препараты, при покупке которых не требовался рецепт.

Косвенными показателями, принятыми терапевтами, были восемь различных аспектов сна, зарегистрированных пациенткой. Исследовательская программа охватывала три недели сбора базовых данных (baseline), неделю лечения (по пол часа ежедневно), а также катамнестические исследования (follow-ups) косвенных показателей, проведённые спустя один, три и двенадцать месяцев.

На протяжении всего лечения пациентке рекомендовалось, чтобы она старалась как можно дольше бодрствовать и при этом переживать те мысли м чувства, которые обычно вызывали бессонницу. Чтобы контролировать желаемые черты терапии (demand characteristics of treatment), исследуемую проинформировали о том, что до окончания периода лечения нельзя ожидать какого бы то ни было улучшения. Анализ тестов методом наименьших квадратов (least square analysis t-tests) показал значительное улучшение пяти из восьми аспектов сна. В ходе лечения не было замечено ни одного изменения, если речь идёт о количестве пробуждений в течение ночи, однако спустя месяц этот показатель изменился в лучшую сторону. Спустя год стало ясно, что результаты терапии оказались стойкими, было замечено даже дальнейшее улучшение.

Другое исследование, посвящённое применению парадоксального намерения в лечении бессонницы, было проведено Ашером и Эффраном (1978) в контексте поведенческой программы. Терапии подверглись 5 человек, у которых проблемы с засыпанием длились от 3 до 12 лет. Косвенным показателем была задержка засыпания. Программа исследования охватывала двухнедельный период сбора базовых данных (baseline period), после которого начиналась десятинедельная поведенческая программа (глубокая мышечная релаксация, систематическая десенсибилизация и скрытое обусловливание). После десяти недель поведенческого лечения началась двухнедельная парадоксальная терапия, причём троим пациентам был предоставлен один тип обоснования поданных инструкций, а оставшимся двоим - другой. После двухнедельной парадоксальной терапии четверо исследуемых закончили лечение, в то время как один пациент вернулся к поведенческой программе. Незначительная задержка засыпания показала, что поведенческое лечение принесло умеренное улучшение; после применения парадоксальных инструкций задержка во временном плане резко сократилась. Когда спустя год терапевты по телефону связались с участниками исследований, все они выразили удовлетворённость относительно своего нынешнего состояния. Не было замечено никакой связи между типом поданного обоснования и эффективностью парадоксальных инструкций.

Тарнер и Ашер (1979) провели очередное исследование, касающееся парадоксального намерения и бессонницы. Это был первый эксперимент с участием контрольной группы. 50 исследуемых путём жребия были разделены на 5 групп. Три из них подверглись различным типам лечения: прогрессирующей релаксации (progressive relaxation), .контролю над стимулами (stimulus control) и парадоксальному намерению. Две оставшиеся были контрольными группами; в одной из них было применено лечение плацебо (placebo), а вторая была контрольной группой ожидающих (wait-list control).

Показатели результата получали на основании анкет сна, ежедневно заполняемых участниками исследований. После десятидневного периода сбора базовых данных каждый пациент прошёл четыре еженедельных терапевтических сеанса, длящихся по 35-40 минут. Анализ данных показал, что во всех трёх группах, подвергнутых лечению, наступило значительное улучшение. При этом не было замечено какой бы то ни было разницы между результатами различных форм лечения. Пытаясь объяснить этот факт, авторы исследования выдвигают две гипотезы. Во-первых, следствием разделения на группы по жребию могло быть несоответствие между типом лечения, который оказался общим для всех групп.

Ашер и Тарнер (1979) повторили описанное выше исследование с частичным участием контрольной группы. В исследованиях принимало участие 25 человек, которые в среднем около 8 лет страдали бессонницей. Путём жеребьёвки исследуемые были поделены на 3 группы. Одна из них была подвергнута лечению методом парадоксального намерения, вторая - лечению плацебо, а в отношении третьей никаких интервенций не применялось. Участники первой группы приняли участие в четырёх еженедельных терапевтических сеансах. Для сбора базовых данных, а также данных о результатах исследования использовались те же анкеты, что и в предыдущем исследовании (Тарнер и Ашер, 1979). К сожалению, не было проведено никаких катамнестических исследований. Последующие эксперименты с участием контрольной группы подтвердили эффективность парадоксальной терапии в лечении бессонницы.

Результатом дальнейшего развития парадоксальных техник был интересный эксперимент, в котором сравнивались два методе представления пациентам инструкций парадоксального намерение (Тарнер и Ашер, 1980). В исследованиях приняло участие 40 человек, которые в среднем около девяти лет страдали депрессией. Косвенные показатели были почерпнуты из анкет сна. После десятидневного периода сбора базовых данных начиналась терапия, которая включала в себя четыре еженедельных сеанса, длящихся по 30-45 минут.

Путём жеребьёвки участники были разделены на четыре группы. В двух группах исследуемые получили парадоксальные инструкции. От них требовалось как можно дольше не засыпать после того, как они лягут в постель. Непосредственно перед предоставлением парадоксальной директивы участникам обеих групп были представлены два различных обоснования. Исследуемых из первой группы проинформировано о зависимости между страхом перед действием и бессонницей. Им объяснили, что страх перед бессонницей вызывает состояние возбуждения, которое в свою очередь затрудняет засыпание. Участникам второй группы сказали, что они, перед тем, как заснуть, должны осознать все пробуждающие в них беспокойство мысли с тем, чтобы потом их можно было подвергнуть воздействию программы систематической десенсибилизации. Членов третьей, контрольной, группы попросили составить список восемнадцати действий, связанных с приготовлением ко сну, которые они должны были ассоциировать с шестью нейтральными понятиями; данное упражнение должно было выполняться дважды в день, однако не позднее, чем за 2 часа до того, как они лягут в постель. Исследуемые из четвёртой группы были занесены в список ожидающих с заверениями о том, что и они пройдут курс лечения. Единственной группой, в которой произошли значительные улучшения, была первая группа - та, участников которой проинформировали о зависимости между бессонницей и страхом перед действием. Вторая группа в отношении достигнутых результатов не отличалась от обеих контрольных групп.

Авторы эксперимента выдвигают гипотезу, объясняющую отсутствие эффективности процедуры, применяемой во второй группе. Возможно, её участники старались любой ценой выполнить инструкции, чтобы быть допущенными к лечению в будущем. В то время как исследуемые из первой группы знали, что инструкции являются частью терапии и получили толковое объяснение.

Исследования, посвящённые парадоксальной терапии. Было проведено лишь 2 эмпирических исследования, посвящённых эффективности парадоксальной терапии. Первое из них можно назвать эмпирическим исходя из того, что лицам, проходящим курс лечения, задавались унифицированные вопросы и обобщали полученные данные.

Уикленд и его сотрудники (1974) представляют данные на тему эффективности работы с парадоксом, применяемой ими в Центре краткосрочной терапии. Эти данные собирались на протяжении 6 лет и касались 97 случаев терапии, охватывающих в общей сложности 236 пациентов. Различные пути привели их к лечению, и у нас нет информации относительно их отношения к терапии. Исследуемые представляли все социально-экономические классы, их возраст колебался от 5 до 60 лет, а представленные ими проблемы носили¹ как острый, так и хронический характер.

Каждый пациент участвовал не более, чем в десяти сеансах, как правило, еженедельных. Поскольку используемый подход был ориентирован на цель, решающим фактором при оценке результата лечения было достижение конкретных терапевтических целей. Спустя некоторое время после окончания процесса лечения, пациенты встретились с терапевтом, не принимавшим участия в сеансах, который провёл с ними опрос, задав 5 вопросов: а) Удалось ли реализовать цель, выбранную в начале лечения? б) На каком уровне в настоящее время находится проблема, названная самой серьёзной? в) Приходилось ли пациенту с момента окончания терапии обращаться за помощью к терапевту? г) Наступило ли улучшение, касающееся каких-то иных проблем, которые не были непосредственно охвачены лечением? д) Появились ли какие-нибудь новые проблемы?

Основываясь на полученных ответах исследователи разделили все случаи на три группы: а) полное исчезновение проблемы (успех); б) значительное изменение в лучшую сторону (значительное улучшение); в) незначительное изменение либо же отсутствие какого бы то ни было изменения (неудача). В процентном соотношении это выглядело так: случаи, закончившиеся успехом -40%, значительным улучшением - 32%, неуспехом - 28%.

Итак, в 72% случаях наступило улучшение, причём терапия в среднем включала в себя 7 сеансов. Уикленд не говорит о том, когда были проведены катамнестические исследования. Он лишь отмечает, что это были кратковременные исследования, поскольку не было возможности проводить их в течение длительного времени.

Вагнер, Уикс и Л'Абат (1980) являются авторами эксперимента, в котором исследовалась эффективность линейных и парадоксальных письменных сообщений, адресованных супружеским парам. Все исследуемые пары принимали участие в программе развития партнёрства. 56 пар поделили на 4 равные группы. Одна из них была контрольной группой, а три активно участвовали в программе развития партнёрства, причём в одной из них не применялись какие-либо дополнительные интервенции, в другой было использовано непосредственное, линейное письмо, а в третьей - парадоксальное письмо. Программа развития партнёрства охватывала 6 еженедельных сеансов.

После окончания четвёртой встречи супружеские пары из двух последних групп получили линейное или же парадоксальное письмо.

Исследование показало, что во всех трёх группах, принимающих участие в процессе развития партнёрства, наступило значительное улучшение, касающееся функционирования супружеской пары. Однако значительная разница между группой, в которой было применено парадоксальное письмо и остальными двумя группами, не прослеживалось.

Почему у исследуемых, получивших парадоксальное письмо, изменение оказалось менее значительным, нежели ожидалось? Здесь можно назвать несколько причин. Парадоксальные письма, как правило, призваны были решить конкретную проблему супругов, в то время как оценка состояния до и после лечения касалась общего функционирования союза. Во-вторых, каждая пара получила лишь одно письмо. Однократное применение данной техники не всегда позволяет исследовать её эффективность. В-третьих, ни одна из супружеских пар, принимавших участие в исследовании, не представляла собой клинического случая. Партнёры не жаловались на конкретные проблемы и не демонстрировали сопротивления. Возможно, в таких случаях применение парадоксальных техник является неуместным.

Данный эксперимент заслуживает внимания не столько из-за полученных данных, сколько из-за предложенной методологии исследования парадокса и иных техник, которые позволяют получать больше информации о процессе терапии. Программы развития партнёрства проводятся строго по учебнику. Благодаря использованию писем мы получаем запись примененных техник. Объединение этих двух исследовательских процедур позволяет нам понять, что именно вызвало изменение, поскольку с одной стороны мы можем исключить влияние присутствия терапевта, а с другой - искажения, присутствующие в письменных отчётах о ходе терапии.

Приведённый нами образ исследований доказывает эффективность техники парадоксального намерения / предписания симптома в лечении определённых нарушений. Иные проведенные исследования не продемонстрировали эффективности этого метода либо же оказались настолько слабыми с методической точки зрения, что к их результатам следует подходить с большой осторожностью.

Возможно, самым большим плюсом проводимых исследований является развитие методологии исследования парадоксальной терапии. Во многих случаях экспериментальная система касалась одного субъекта (single-subject design). В исследованиях, посвящённых психотерапии, такая экспериментальная система появилась относительно недавно и до сих пор применялась главным образом в отношении поведенческой терапии. Описываемые нами эксперименты доказали её пригодность в тестировании техники парадоксального намерения. Данная система имеет два основных преимущества: во-первых, она требует участия лишь одного исследуемого лица и, во-вторых, идеально подходит для проверки того, оказывает ли влияние данная техника на данное поведение. Она оказывается особенно кстати в ходе исследования процедур, направленных на изменение определённого поведения без учёта иных типов поведения (Лейтенберг, 1973). Итак, данная система оказывается полезной в исследованиях, посвящённых парадоксальной психотерапии, поскольку некоторые используемые в ней техники своей целью видят изменение весьма конкретного поведения.

К сожалению, некоторые из односубъектных экспериментальных систем отвечают лишь за исследования линейной терапии. В случае соотношения АВА1В1 поведение, подвергаемое терапии, исследуется в четырёх фазах: исходной, фазе лечения, фазе прекращения лечения и фазе возобновления лечения. Экспериментаторы ожидают, что поведение будет изменяться линейным образом, т.е. в фазе прекращения лечения никакого улучшения не произойдёт или же дело дойдёт до усиления проблемы. В то время как парадоксальные интервенции часто вызывают сиюминутный эффект, который должен оказаться стойким. Если данное предложение справедливо, то в двух последних фазах соотношения АВА1В1 не будут отмечены какие бы то ни было изменения. Однако существуют и иные варианты односубъектной экспериментальной системы, которые могут оказаться полезными в тестировании эффективности парадоксальных техник. Стоило бы, к примеру, испытать систему многообразной исходной ситуации (multiple baseline design) в исследованиях, посвящённых серийному лечению нескольких различных симптомов. Выглядело бы это следующим образом: терапевт идентифицировал бы несколько симптомов, восприимчивых к парадоксальному лечению, и направлял бы интервенцию поочерёдно на каждый из них. Некоторые из симптомов не изменились бы, другие же претерпели бы изменение, что позволило бы отметить результаты лечения. Если бы исследование с использованием этой системы доказало эффективность данной техники, терапевт мог бы перейти к экспериментам с участием контрольной группы.

Система исследования с участием контрольной группы должна сделать возможной оценку улучшения, касающегося конкретного симптома. Процедуры общей оценки оказываются непригодными, поскольку парадоксальная терапия ориентирована на цель. Все исследования, посвящённые психотерапии, связаны с определённым риском. А именно, следует иметь ввиду, что описанная процедура лечения может не соответствовать тому, что в действительности происходило в ходе сеанса. Модель, которую мы использовали в нашем эксперименте, является попыткой преодоления этих трудностей. Процесс развития партнёрства может быть детально описан, поскольку он проводится строго по учебнику. Парадоксальная интервенция подаётся в письменной форме, что исключает проблемы, связанные с непосредственным присутствием терапевта. Очередные эксперименты можно запланировать следующим образом: терапевт вышлет пациентам несколько дополнительных писем, усиливающих результат первого сообщения. С этой же целью можно прописать пациентам регулярное прочтение письма.

Условием успеха любого терапевтического подхода является его клиническая пригодность, а также доказанная эффективность. Парадоксальная терапия в своём развитии достигла такой стадии, на которой эмпирические исследования являются необходимостью. История учит нас тому, что те терапевтические подходы, которые были эмпирически подтверждены, приобретают наибольшую популярность и признание, и помимо этого они лучше, чем какие-либо иные, разработаны с практической точки зрения (Корсини 1979).

Явления, сопутствующие парадоксальным интервенциям

Напрасным занятием окажется поиск каких бы то ни было публикаций на тему переживаний пациентов в ходе парадоксальной терапии или же касающихся их реакции на интервенцию. С другой стороны, многие спрашивают у нас, как наши рекомендации принимаются пациентами. В данном подразделе мы охарактеризуем отмеченные нами типы реакций, а также приведём несколько непосредственных отчётов, написанных лицами прошедшими курс лечения. Мы лишь недавно начали просить пациентов описывать, что они ощущают в ходе терапии, и поэтому пока мы не можем представить большое количество обобщений.

Пациенты по-разному реагируют на парадоксальные интервенции, письменные или же вербальные. Поданные инструкции могут натолкнуться на безразличие или же вызвать смех, озабоченность, удивление, шок, дезориентацию, злость, отрицание либо чувство обиды. Однако мы не можем припомнить себе ни одного случая, чтобы эмоциональная реакция на парадоксальную интервенцию склонила хотя бы одного пациента к отказу от терапии. Наоборот, поданная в нужный момент и чётко сформулированная интервенция нередко становится для пациента «приманкой», необычайно сильно приковывая к себе его внимание. По нашему мнению, такая интервенция передаёт пациентам информацию о том, что мы понимаем их парадоксальную ситуацию, хотя прямо об этом и не говорится. Такое сообщение нередко воспринимается лучше, нежели непосредственная конфронтация, особенно если мы имеем дело с супружеской парой или же семьёй, в которой воздержание от комментирования поведения выполняет адаптационную функцию. Налаживание подобного контакта с пациентом представляет собой необыкновенное переживание. Мы общаемся с ним на двух уровнях, и иногда нам кажется, что наш собеседник осознаёт это. Сеанс превращается в ситуацию, воспринимаемую одновременно и как развлечение, и как игра за наивысшую ставку. Осознание того, что терапевт общается на двух уровнях, может вселить в пациента надежду. Интуитивно он чувствует, что его проблемы вытекают из неясного способа общения. Поэтому он чувствует облегчение при контакте с лицом, понимающим его ситуацию и по-дружески контролирующим дезориентирующие сообщения, не позволяя, им одержать верх над ним, так как это получилось в ситуации с пациентом.

Наиболее часто встречающимися эмоциональными реакциями, которые нам приходится наблюдать после представления парадоксальной интервенции, являются дезориентация и весёлость. Похоже, они обе доказывают удачность интервенции. Человек, как правило, волнуется из-за своих симптомов. Если он научится смеяться над ними, замечать их абсурдность или дистанцироваться в отношении их, симптомы приобретут иное эмоциональное значение. Юмор сам по себе парадоксален. Предложение, заключающее в себе главную мысль шутки, противопоставляется предыдущим предложениям или же соединяется с ними на уровне мета-коммуникации. Можно предположить, что если реакцией является весёлость, произошло переформулирование проблемы, которая начинает восприниматься не как повод для грусти, а как нечто комичное. Вторая из упомянутых реакций, дезориентация, указывает на реорганизацию способа восприятия. Даже пациент, подвергающийся линейной терапии, проходит через период замешательства, который можно назвать экспериментированием, испытанием нового «я», поиском идентичности или же становлением новым человеком.

(Furst) (1978) доказывает, что терапевтический процесс можно понимать как (по очерёдности): усиление, дезориентацию, изменение и усиление. К этому же явлению обращается и Минухин (1974), рассуждая о вызове состояния нарушения равновесия в семейной системе. Изменение, происходящее после парадоксальной интервенции, является радикальным и, зачастую, сиюминутным. Пациент впадает в состояние, напоминающее транс, в ходе которого происходит реорганизация давних переживаний и их приспособление к новой системе координат. Период замешательства, предшествующий установлению нового порядка, иногда бывает коротким, а иногда затягивается на некоторое время.

Эмоциональные реакции на письма могут изменяться с течением времени. Испытываемые в первые минуты чувство обиды, гнев и недоверие зачастую перерождаются в одобрение, которому сопутствует больший оптимизм либо же дезориентация. Одна женщина отреагировала на полученное письмо недоверием и чувством обиды. По её же словам, у неё сложилось впечатление, что терапевт «поставил на ней крест». Но вскоре она оправилась и детально проанализировала каждое предложение. Всё это позволило ей понять, что до сих пор в действительности она не хотела проводить никаких изменений. Письмо дало женщине мотивацию к изменению, помогая ей сделать выбор между продолжением прежнего поведения и стремлением к превращению в кого-то другого.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от реакции пациента, терапевт не должен отказываться от своей позиции, разве что для этого появятся какие-то серьёзные причины. Лицо, стремящееся уничтожить терапевтическую двойную связку, зачастую демонстрирует сильные чувства, чтобы доказать терапевту, что он совершил ошибку. Специалист должен согласиться с резкой реакцией этакого лица, и даже стремиться к тому, чтобы пациент вышел из его кабинета дезориентированным, удивлённым, разозлённым, задетым и т.д. Дезориентация пациента часто вызывает в нас желание помочь ему найти точку опоры. Однако помощь подобного рода равнозначна навязыванию пациенту собственного способа восприятия действительности. Люди способны преобразовывать собственные эмоции. Если мы дадим им на это немного времени. Чувства являются отражением ситуации двойной связки, в которой оказался пациент.

Они мотивируют его к поиску решения, которое не только будет наиболее функциональным, но и пробудит позитивные эмоции.

Помимо эмоционального аспекта следует задуматься над соотношением вербальной и поведенческой реакций пациента, если речь заходит о подчинении и изменении. Иногда лицо, подвергшееся интервенции, вербально сопротивляется ей, проявляя при этом поведенческое изменение. Такую реакцию можно наблюдать после применения многих техник, в особенности сдерживающего типа. В других случаях пациент подчиняется вербально и совершает при этом поведенческое изменение. И, наконец, случается, что вербально пациент соглашается с инструкцией. Но при этом он не совершает какого бы то ни было поведенческого изменения. Такая реакция свидетельствует о том, что интервенция была неверно сформулирована. В данный момент нам трудно сказать что-то определённое относительно перечисленных паттернов, кроме того, что интервенции, пробуждающие к жизни сильное вербальное сопротивление или эмоциональную реакцию, чаще всего вызывают поведенческое изменение.

Феноменологические исследования, посвящённые парадоксальной терапии, должны представить множество интересной информации. С некоторых пор мы начали интересоваться мнением пациентов относительно «нашего способа работы». Один из случаев, над которым мы работали, касался двух образованных людей, проживающих совместно. Среди применявшихся нами интервенций было множество рецептов и парадоксальных предвидений. Мы попросили пациентов в письменном виде представить свои чувства, испытываемые ими после получения «необычных, странных, неуместных или же абсурдных» домашних заданий. Наш подход пробудил интерес у обоих партнёров, которые до этого подвергались терапии, проводимой более традиционными методами. Мужчина даже ознакомился с нашими публикациями, а также прочитал книгу: «Изменение: Принципы формирования проблемы и её решения» (Вацлавик и др., 1974). Пациенты заявили, что совместно обсудили наши методы терапии, а партнёр написал короткий отчёт на тему их реакции. Что интересно, хотя они оба утверждали, что соглашаются с его содержанием, прилагаемая к нему дописка доказывала что-то совершенно противоположное. Мы также попросили пациентов высказаться на тему возможных этических проблем, замеченных ими в связи с нашим подходом. Представленные ниже высказывания приводятся в авторском варианте.