Психотехника парадокса

Предписание доставления беспокойства

Очередным шагом в направлении переформулирования поведения является предписание данного поведения. Поскольку доставление беспокойства является выражением позитивных чувств, будет вполне логичным, если члены семьи поддержат, продолжат и даже усилят все свои действия, связанные с доставлением беспокойства друг другу. Чтобы переформулирование и парадоксальный рецепт не были проигнорированы или забыты, следует воплотить их в письменную форму и превратить их в некий ритуал, т.е.: «Читайте письмо после ужина через день - либо по понедельникам, средам и пятницам, либо по вторникам, четвергам и субботам». Данная формула согласуется с рекомендациями Миланской группы (Сельвини-Палаццоли и др., 1978 б). В описанном выше случае письмо надлежало бы вручить «защищаемому брату», чтобы он зачитывал его родителям. Семья получает следующие инструкции:

1. Письмо будет зачитываться семье сыном.

2. Чтение будет проходить по понедельникам, средам и пятницам после ужина.

3. Мать должна напоминать сыну о его обязанности читать письмо, а если она забудет об этом, её роль переходит к отцу и дочери.

4. Содержание письма не будет обсуждаться вне сеансов.

Дорогие _________!

На меня (терапевта) большое впечатление произвёл ваш способ демонстрировать заботу о семье, и в особенности о матери. Должен вас поздравить с вашими бурными скандалами, выполняющими роль клапана безопасности - вы разряжаете напряжение, существующее между родителями, взрываясь вместо них. Я восхищён этой формой проявления лояльности в отношении матери. Если именно таким образом вы хотите защитить родителей и удержать их от взаимных нападок, вам следует продолжать устраивать сцены - по понедельникам, средам и пятницам. Не забывайте при этом разбить в доме какую-нибудь недорогую вещь. Не прекращайте выплёскивать злость, т.к., если вы перестанете это делать, дело может дойти до конфронтации между родителями.

Предписание поведения, представляющего собой проблему, обычно помогает ребёнку обрести контроль над данным поведением. Рецепт также может помочь родителям заметить собственную причастность к проблеме и непроизвольно начать изменяться.

Поздравление семье

Некоторые семьи проводят игры в разделение и завоевание. Члены системы заключают между собой союзы и коалиции, которые не позволяют семье нормально функционировать. Система разделяется на несколько фракций, каждая из которых пытается захватить власть в свои руки. В подобных случаях можно прибегнуть к следующему сообщению:

Дорогие________!

Я восхищаюсь вашим умением вести борьбу друг с другом. Благодаря ей ваша семья не распадается и не изменяется. Нелегко добиться успеха путём одержания победы над другими, но если правила неясны и не подлежат обсуждению, будет легче их просто обойти.

В не меньшей степени я восхищён вашим желанием, чтобы каждый член семьи прочувствовал на себе власть, вытекающую из поражения. Данная власть гарантируется вам до тех пор, пока действующие правила являются выгодными лишь для некоторых членов семьи. В таком случае одно лицо может использовать их против другого и таким образом удерживать семью в неизменном состоянии. Я поздравляю вас всех с тем, что вы знаете, как стать счастливыми путём одержания победы и путём поражения. Могу лишь порекомендовать вам продолжать действовать в том же духе, т.к. я вижу, что подобное поведение приносит замечательные результаты. Совершенно недопустимо, чтобы мама и папа начали совместно осуществлять власть и делиться ответственностью, поскольку такое изменение могло бы уничтожить семью.

Данное циркулярное письмо содержит более позитивное описание семейных отношений, и кроме того облегчает совершение оценки системы. Если нам приходится работать с семьёй, демонстрирующей очень сильное сопротивление, то таким образом мы можем начать процесс определения и укрепления родительских границ.

Признание в поражении и беспомощности

Это любимая тактика Миланской группы (Сельвини-Палаццоли и др., 1978). Как нам кажется, декларация подобного типа мобилизует членов семьи сделать что-то на зло терапевту, т.е. попытаться одержать над ним победу. К слову сказать, всегда с самого начала терапии следует отдавать себе отчёт в том, что в каждой семье под просьбой помочь кроется желание победить терапевта. Данная скрытая мотивация существует - и должна существовать - с самого начала лечения. Когда терапевт осознаёт поражение, или возможность поражения, он может использовать письмо типа:

Дорогие _______!

Мощь вашей семьи наполняет меня чувством поражения и беспомощности. Я отдаю себе отчёт в том, что у меня есть определённая власть, которой вы не можете сопротивляться, но и вы располагаете огромной силой. Вы исключительная семья и я не в состоянии бороться с вами. Вам действительно удалось мастерски одержать надо мной победу.

Такое сообщение является для семьи стимулом продолжать лечение. Признаваясь в собственном поражении, терапевт мотивирует пациентов продолжать участвовать в терапии с целью одержать окончательную победу; помимо этого родители узнают, какой большой силой они располагают, когда объединяются.

Усиление декларирования беспомощности

Стратегия декларирования беспомощности, описываемая Сельвини-Палаццоли и её коллегами (1978а), а также другими практиками, как правило, считается одноразовой, молниеносной интервенцией. Однако иногда стоит усилить эту стратегию, добавляя к ней парадоксальное предвидение. Даже если пациенты утверждают, что они доверяют терапевту, специалист может обратиться к парадоксальному предвидению и выразить своё убеждение в том, что, в конечном счёте семья наверняка разочаруется в нём. Если терапевт захочет усилить декларирование беспомощности и спровоцировать пациентов проверить истинность причин, которыми они объясняют свою неспособность к изменению, можно передать семье другое сообщение. Это универсальная формула, которую можно использовать в отношении практически любой семьи:

Дорогие _______!

Ваши ожидания от жизни настолько высоки, что большинство людей (в том числе и мы) не в состоянии удовлетворить их. Можете поздравить себя со своим стремлением к совершенству (и с отождествлением совершенства с добром, а несовершенства со злом).

Мы надеемся, что, несмотря на все преграды, вы откажетесь от своих требований, поскольку миру нужны люди, которые, так как вы, в состоянии придерживаться определённых стандартов, наперекор всем - внутренним и внешним - напорам и шантажам. У нас сложилось впечатление, что мы не в состоянии удовлетворить ваши требования, и сомневаемся в том, что это будет возможно когда-нибудь в будущем. Не снижайте своего уровня! Но мы не сможем составить вам компанию и видимо не сможем помочь вам.

Парадоксальные письма являются эффективным орудием в линейной и парадоксальной терапии. Ими можно пользоваться в различных ситуациях, а в некоторых случаях - отнестись к ним как к альтернативному лечению. В данном разделе мы описали процесс написания писем, а также их структуру. Наши примеры касались краткосрочного применения письменных сообщений. При работе с пациентами, демонстрирующими сильное сопротивление, терапевт может решиться на использование данной стратегии на протяжении всего процесса лечения. В следующем разделе читатель сможет ознакомиться со случаем, иллюстрирующим долгосрочное применение парадоксальных писем.

10. КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ В ПАРАДОКСАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Литература, посвящённая данной теме, изобилует описаниями краткосрочных либо одноразовых парадоксальных интервенций. Это отражает сиюминутную результативность стратегий подобного типа. Во многих случаях единичной интервенции оказывается достаточно для решения проблемы пациента, мы и сами могли бы привести здесь не один пример «чудесного исцеления», взятый из нашей практики. Однако часто нам приходится иметь дело со случаями, требующими применения интервенции, растянутой на длительное время. Поскольку литература на тему долгосрочной терапии чрезвычайно скупа, у некоторых терапевтов складывается впечатление, что каждая парадоксальная техника должна приносить сиюминутный, стойкий результат. По нашему мнению, за подобного рода интервенциями должно вестись наблюдение по ходу всей терапии, а также длительное время после её окончания. Возможно причина, по которой многие терапевты разочаровались в этом подходе, заключается в том, что они пытались применить парадоксальную интервенцию всего один раз, а состояние пациента при этом не улучшилось или же наступил рецидив.

В данном разделе мы хотим представить случаи пациентов, которые в ходе многочисленных сеансов подвергались различным терапевтическим интервенциям, как правило, парадоксальным. На этих примерах мы показываем, как следует использовать парадоксальные техники в работе с пациентами, имеющими разнообразные проблемы, для усиления эффекта предыдущих интервенций или в целях избежания рецидива.

Случай 1: индивидуальная и семейная интервенции

Первый случай является примером парадоксальной терапии как индивидуального, так и семейного характера. Вся семья принимала участие лишь в нескольких сеансах, позднее же на протяжении многих месяцев мы встречались лишь с матерью. Помимо этого данный случай иллюстрирует применение парадоксальных писем. В течение нескольких первых месяцев лечения такое письмо высылалось на следующий день после каждого сеанса. Терапия проводилась одним из авторов (Уиксом), а также клиническим психологом (доктором Томасом Райном), стремившимся поближе познакомиться с принципами парадоксальной психотерапии.

Пациенткой была 37-летняя белая женщина Норма, страдающая ожирением. У неё было трое детей: Сара (15 лет), Энн (14 лет) и Дейв (11 лет). Она вышла замуж за индуса, и от этого брака у неё остался один ребёнок.

Позднее муж бросил её. У остальных детей были разные отцы, но мать сказала всем троим, что у них один и тот же отец. Дети в физическом плане сильно отличались друг от друга.

На момент начала терапии она пережила уже шесть психиатрических госпитализаций. В закрытом отделении женщина провела в общей сложности 18 недель, а её пребывание в различных дневных лечебных центрах можно бы было измерять годами, помимо этого она подвергалась терапии у многочисленных представителей нашей больничной системы. У неё находили некий тип шизофрении, а однажды ей поставили диагноз маниакально-депрессивного психоза.

Норма, встречавшаяся ранее с несколькими терапевтами из нашей клиники, стала своего рода легендой. Она была известна как хроническая пациентка, с которой невозможно было работать. Всё это превращало её в многообещающую кандидатку на парадоксальное лечение.

Пациентка была направлена в нашу клинику терапевтами дневного отделения. Она обратилась к нам за помощью в связи с сильными приступами злости, проявляющимися у её 14-летней дочери. Она также хотела, чтобы кто-то объяснил всем её троим детям «психическое состояние» их матери.

И хотя ещё до того, как произошла первая встреча, мы располагали достаточным количеством информации об этой семье, нами было принято решение собрать клинический и социальный анамнез, и установить цели терапии. Когда семья прибыла в клинику, мать шла впереди, а дети - за ней, растянувшись по всей длине больничного коридора. Дети поодиночке входили в кабинет и садились поодаль друг от друга. Старшая дочь переместила стул в угол и приставила его к стене таким образом, что ей удалось вжать голову в угол. Энн села в углу напротив Сары, а Дейв расположился на полу посредине комнаты. Норма один раз попросила их усесться должным образом, после чего уступила детям.

Сара в этот момент прервала сеанс, чтобы заявить, что она оказалась в нашем кабинете вопреки собственному желанию и второй раз она сюда не придёт. Мать взглянула на нас и сказала, что постарается уговорить дочь прийти на очередные встречи, однако при этом она отметила, что большого влияния на своих детей не имеет.

Мы пытались определить структуру семьи и, согласно ранее принятому плану, собрать нужные данные. Вскоре выяснилось, что Норма привела к нам детей, но сама не хотела остаться на сеансе и принимать в нём участие. Она желала, чтобы в семье воцарило взаимопонимание, чтобы дети перестали ссориться, и чтобы терапевт объяснил им, почему их мать недавно лежала в больнице. Было заметно, что находясь с нами, Норма чувствует себя не в своей тарелке, и пытается дисциплинировать своё непокорное потомство.

Дети лучше всего ощущали её смущение, вскоре после начала сеанса они принялись вести себя слишком демонстративно, и с каждой минуты их поведение ухудшалось. Уже спустя 20 минут в нашем кабинете воцарился настоящий хаос. Сара время от времени стучала головой о стену и что-то бормотала. Дейв пел, надувал пузыри из жевательной резинки и приставал к Энн. Девочка претенциозно отреагировала на приставания брата и пересела к Саре, после чего сестры начали ссориться. Мать сидела с беспомощным выражением лица; она призналась нам, что именно так выглядит их повседневная семейная жизнь. До этого момента наши попытки установить порядок были столь же неэффективными, как и усилия матери.

Желая обрести контроль над поведением семьи, мы перешли к парадоксальной стратегии. Сначала мы замолчали и лишь наблюдали за пациентами. Потом мы между собой перекинулись парой-другой фраз о том, какое скучное и неопределённое впечатление производит на нас эта семья. После этой короткой беседы мы изменили ярлык хаоса царящего в семье, сказав пациентам, что им, должно быть, небезразличны их близкие, раз они так усиленно стараются занять и развлечь друг друга. Однако к этому мы добавили, что нам уже сотни раз доводилось видеть подобные сцены, и что всё это нам уже давно надоело, да и им скорее всего тоже. Мы начали поучать детей, как им лучше делать то, что они делают сейчас. Мы посоветовали им более творчески подходить к их нынешним занятиям. Вначале они полностью проигнорировали нас. Мы продолжали предписывать детям их собственное поведение, они в ответ принялись испытывать наше терпение, безобразничая ещё больше.

Наконец они успокоились в ожидании наших последующих действий и заявлений. Сара повернулась в нашу сторону и сказала, что терапевты не в своём уме. Применённая стратегия помогла нам пошатнуть или же разрушить паттерн хаоса в семье и кроме этого продемонстрировать детям, что на самом деле мы ещё «более сумасшедшие», нежели их мать. Из полученной ранее информации вытекало, что дети считают свою мать помешанной. Они ожидали, что в любой момент их мать может попасть в больницу.

Ведя себя ещё более странно, нежели она, мы представляли собой в глазах детей - а может быть и Нормы - меньшую угрозу. На первом сеансе нам не удалось определить с семьёй каких бы то ни было терапевтических целей. Поэтому мы взяли на себя ответственность за установление первой цели. Она заключалась в ликвидации хаоса в семье и уменьшении количества ссор между братом и сестрами.

В ходе этого сеанса мать выглядела угнетённой. Одним из источников её депрессии была неспособность удержать в своих руках контроль за собственными детьми. Дети дурачились и выделывались, но они не были счастливы. Вся тройка обнаруживала печаль. Мы выдвинули гипотезу, что хаос в семье является защитным механизмом от депрессии.

После сеанса нами было написано письмо, которое на следующий день мы выслали семье. Ранее мы предупредили Норму о том, что она получит от нас письмо с домашним заданием. Отдельные высказывания были снабжены сносками и подвергнуты детальному анализу.

Первое письмо

(для прочтения Нормой после ужина).

Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!

Во время нашей встречи большое впечатление на меня произвели грусть и чувство обиды, царящие в вашей семье. Я радуюсь, что двое из вас смогли выразить свою грусть (1). Когда вас посещают грусть и чувство обиды, важно, чтобы вы сумели поделиться этими чувствами с остальными членами семьи. Если вы вместе чувствуете и переживаете боль, значит вы действительно любите друг друга (2). Однако у меня есть серьёзные сомнения относительно того, действительно ли вам следует в данный момент делиться всем друг с другом. Думаю, вам ещё слишком рано разговаривать о некоторых чувствах (3). Каждому из вас, скорее, следует продолжать оберегать семью от грусти, вызывая суматоху и не давая возможности другим даже вздохнуть (4). Можете даже выбрать одного из вас, кто бы притягивал к себе внимание всей семьи - а может кто-то из вас уже взял на себя эту задачу? Такой человек нёс бы ответственность за разжигание ссор и непристойное поведение. Эту роль может взять на себя лишь очень ответственный и лояльный член семьи, что, в общем-то, должно облегчить вам выбор, поскольку один из вас уже и так проявляет чрезмерную ответственность (но это доставляет ему удовольствие) (6).

Ваша семья переживает тихий кризис (7). В жизни одного из вас недавно произошли изменения, в результате чего семья переживает растерянность и неуверенность в будущем. Однако именно эта дезориентация и хаос являются частью процесса, в котором семья подготавливается к будущему развитию и приближающимся изменениям (8). Внимание: Семья должна подготовиться к большой ссоре в среду вечером (9).

Анализ

1. Скрытое утверждение - Возникает вопрос, кто был выразителем грусти. Данная интервенция призвана сплотить семью для совместного отыскания ответа.

2. Смена этикетки - Разделение боли отождествляется с любовью.

3. Сдерживание - Минуту назад члены семьи узнали, что делиться больно - это хорошо, но тут же их предупредили, что в этом кроется определённая опасность.

4. Позитивная конотация - Порождение замешательства ассоциируется с защитой семьи, что располагает всех её членов на одном уровне.

5. Рецепт- Предписываются ссоры.

6. Смена ярлыка - Член семьи, устраивающий наибольшее замешательство, получает ярлык ответственного и лояльного человека.

7. Скрытое утверждение - Что такое «тихий кризис»?

8. Смена ярлыка - Следует помнить о том, что это хаотическая семья. В ней отсутствуют чувства предвидения и уверенности. Царящие в ней дезориентация и растерянность получают ярлык подготовки к развитию.

9. Парадоксальное положение - Наша очередная встреча должна была состояться в четверг. Старшая дочь заявила, что не примет в ней участия. Поэтому мы ждали, что самое позднее - в среду вечером, дело по этой причине дойдёт до ссоры.

Вторая встреча происходила в совершенно иной атмосфере. Все члены семьи вошли в кабинет одновременно. Сара, Энн и Дейв уселись рядом друг с другом на полу перед матерью. Они вели себя тихо и смотрели прямо нам в глаза. Уже в начале сеанса Норма заявила о том, что ей хотелось бы поговорить о письме. Она призналась, что письмо разозлило её, а затем женщина принялась расспрашивать об отдельных фрагментах. Она прочитала письмо семье согласно инструкции после ужина. Пациенты угадали, почему мы предсказали ссору на вечер в среду. Норма рассказала, как они вместе обсуждали, кто был выразителем грусти в ходе первого сеанса, и что по этому вопросу они пришли к согласию.

В то же время их мнение относительно других фрагментов письма не совпадали. И, что существенно, они провели вместе много времени, пытаясь расшифровать значение полученного сообщения. Письмо, без сомнения, заставило семью объединиться вокруг общей проблемы.

Норма рассказывала об изменениях, произошедших в семье (хотя она и не связывала их с письмом). В течение прошедшей недели не произошло ни одной ссоры - по мнению Нормы семья была слишком занята разговорами и хорошим развлечением. Детям также хотелось поделиться с нами новостями. Каждый из них по очереди рассказывал о макаронной битве, разразившейся после получения письма. Макаронная война содействовала вызову позитивного настроения на сеансе, в ходе которого дети общались друг с другом, а также с матерью. Хаос, присутствующий на первой встрече, исчез без следа.

Главной проблемой, с которой мы решили начать работу в ходе второго сеанса, была злость Нормы. Основываясь на её истории болезни, мы знали, что пациентка избегает непосредственных конфронтации с другими людьми, что касалось также и терапевтов. Норма всегда сначала отрицала присутствие в себе озлобленности, после чего впадала в ярость. Другой её стратегией было настраивание терапевтов друг против друга. Никто из нашей клиники не имел дела с таким количеством специалистов, как Норма, и благодаря этому ей было легче перехитрить терапевта. Мы попросили пациентку детально объяснить нам, что именно её разозлило в нашем письме - но ей не хотелось об этом говорить. При этом, однако, она утверждала, что показала письмо социальному работнику и спросила её, что та обо всём этом думает. На оборотной стороне конверта мы увидели запись о том, что наше письмо лишено смысла. Тон замечания был враждебным. Почерк говорил о том, что запись была сделана не Нормой, но мы не знали, кто был её автором. Существование дописки на письме сигнализировало о том, что Норма будет пытаться сделать лечение невозможным путём настраивания против нас других терапевтов. Поняв это, мы сказали ей, что она и впредь должна искать помощи у других, и что любая возвратная информация будет для нас весьма полезной. Затем мы вошли в контакт с другими терапевтами, работающими в нашей больничной системе, и предупредили их, что Норма может им жаловаться на нас. Мы попросили их сообщать пациентке о том, что они находятся с нами в контакте. Им также предстояло составить подробный список представленных ею возражений и прислать их непосредственно к нам. Норма больше никогда не пыталась втянуть в игру другого терапевта. Эти два действия показывают, каким образом нам удалось оградить себя от возможных проблем, благодаря доведению дела до ситуации двойной связки. Если пациент вовлекается в игры подобного типа, терапевт не должен позволить ему свести на нет терапию. Предписывая Норме её поведение и контактируя с другими терапевтами, мы лишили её возможности контролировать ситуацию. Второе письмо усиливало изменения, вызванные первым сообщением, и кроме того оно было направлено на проблему злости, отрицаемую Нормой.

Второе письмо

Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!

Работа с вами в прошлый четверг доставила нам большое удовольствие. У нас сложилось впечатление, что семья хорошо себя чувствует, и мы наблюдали за этим с искренней радостью. Помимо этого мы заметили присутствие в ваших отношениях сердечности и любви. Однако нас огорчает тот факт, что за всю прошедшую неделю у вас так и не произошло ни одной ссоры. Направление изменения выбрано, конечно же, правильно, но нам кажется, что вы слишком поспешили (1). .Мы продолжаем настаивать на том, что одна ссора в день для Вашей семьи - оптимальная доза. Вы могли бы организовать всё таким образом, чтобы ежедневно кто-то другой из членов семьи брал на себя ответственность за разжигание ссоры (2).

Норма, у нас сложилось впечатление, что ты злишься на нас, но при этом скрываешь свои чувства. Мы восхищаемся твоей способностью контролировать злость, но нам бы хотелось, чтобы ты информировала нас о своём гневе, демонстрируя его нам (3). Мы надеялись, что в этот четверг ты будешь гораздо сильнее раздражена, и мы ожидаем, что в будущем ты ещё неоднократно будешь выплёскивать на нас свою злость (4).

Нас продолжает беспокоить грусть, присутствующая у членов семьи. И хотя в этот четверг вы не были столь угнетены, как неделю назад, мы опасаемся, что события будут развиваться по двум сценариям. Либо вы вернётесь к ситуации, где вы пребываете в состоянии грусти и пытаетесь хоть чем-то развлечь друг друга; либо по мере улучшения общего состояния в семье ухудшиться состояние одного из вас (5). Если ситуация в семье будет продолжать улуч шаться, вам необходимо будет внимательно следить за тем, чьё состояние постоянно ухудшается. В тот момент, когда вы заметите у кого-то ухудшение состояния, вы все должны будете вернуться к первоначальному поведению, чтобы защитить этого человека (6).

Мы надеемся, что семья так же внимательно будет анализировать последующие письма, как она это проделала с первым письмом. Не смущайтесь, если вам захочется показать их другим специалистам, однако с другой стороны, лишь ваша семья является настоящим экспертом по вопросу писем, поскольку они написаны таким образом, что только вы можете научиться понимать их (7).

Анализ

1. Сдерживание - Семья узнаёт о том, что она слишком быстро совершила желаемое изменение.

2. Рецепт - Симптом ссоры предписывается в специфической форме.

3. Смена ярлыка - Господство над злостью получает ярлык особого умения. Изменяется концепция, согласно которой Норма не умеет или же не умела контролировать свою злость.

4. Парадоксальное предвидение - Норма узнаёт, что ей следует быть ещё более разгневанной, и что она будет злиться на нас в будущем. Это высказывание даёт ей право чувствовать злость по отношению к нам и демонстрировать эти эмоции.

5. Парадоксальное предвидение - Мы предвидели рецидив в одной из двух форм.

6. Рецепт и позитивная конотация - Мы склоняем Норму к тому, чтобы она показала письма другим лицам. Семья узнаёт о том, что присланные нами сообщения невозможно понять до конца. Данное высказывание является вызовом членам семьи - оно провоцирует их на то, чтобы они старались понять смысл писем.

Реакцией семьи на это письмо было полное воздержание от ссор до наступления нашей очередной встречи. На последующем сеансе Норма продемонстрировала нам свою злость, причиной которой было наше поручение ежедневно выбирать человека, который бы разжигал ссору. Нам показалось, что её злость была притворством. Мы предположили, что пациентка проверяла, как мы отреагируем на её злость. Настроение в семье продолжало улучшаться. В ходе сеансов матери удавалось поддерживать дисциплину среди детей. Она подтвердила, что получила над ними больший контроль и что ей удалось навести в доме порядок.

Норма призналась нам в том, что когда-то она действительно была ненормальной, но теперь она намеревалась сделать всё для того, чтобы больше никогда не возвращаться в больницу. То, каким образом она описывала саму себя, открывало её опасения относительно того, что она продолжает оставаться ненормальной, а, следовательно, госпитализации ей не избежать. Сейчас, когда стало возможным сотрудничество с семьёй, мы попросили Норму определить цели или желаемые изменения. Пациентка представила нам несколько семейных проблем. Однако она не возлагала больших надежд на возможность их решения. Она чувствовала себя беспомощной и с пессимизмом смотрела в будущее. Когда мы пытались обратить её внимание на позитивные аспекты семьи, Норма не приписывала себе за них каких бы то ни было заслуг и умаляла собственную значимость. Она занимала позицию типа: «Ситуация безнадёжна, но я прошу вас помочь нам».

Очередное письмо было нацелено на испытываемое Нормой чувство безнадёжности. Традиционная терапевтическая стратегия заключалась бы в подбадривании пациентки путём гарантирования поддержки, демонстрирования понимания и разъяснения ситуации. Короче говоря, терапевт занял бы позицию лица более сильного, внушая, что ему известно решение. Однако Норме удалось победить уже стольких терапевтов, что нам не приходилось рассчитывать на эффективность традиционного подхода. И поэтому мы решили продемонстрировать ещё больший пессимизм, нежели пациентка.

Третье письмо

Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!

Хотим заверить вас в том, что мы говорили совершенно серьёзно, задумываясь над тем, кто станет очередной проблемой в семье. У каждой семьи есть свои привычки, расставаться с которыми очень трудно. Именно поэтому кто-то из вас может начать отставать в обучении, совершать попытки поджога, погружаться в депрессию, устраивать самому себе проблемы и т.п. (1).

Нас очень удивило то, что члены семьи так охотно перебрасывают на других ответственность за своё поведение. Мы восхищаемся вашей готовностью брать на себя ответственность за других, но кто должен отвечать за вас? Если вы отказываетесь отвечать за самих себя, то, когда вы с чем-то хорошо справляетесь, кто-то другой получает от этого удовольствие, а когда ваши дела плохи, кто-то иной оказывается виновным в этом. Достаточно ли вы сильны для того, чтобы отвечать как за свои успехи, так и за свои поражения? (2).

Мы чувствуем себя беспомощными, и нам нелегко надеяться на то, что мы сможем помочь вашей семье. В нас живёт уверенность в том, что в определённый момент мы разочаруем вас. Мы не знаем, когда это произойдёт и по какой причине, но у нас не возникает сомнений относительно того, что дело дойдёт до этого. К слову сказать, мы подозреваем, что ваша семья уже и так разочаровались в нас (3).

Анализ

1. Парадоксальное предвидение - Мы предвидим будущие хлопоты. Данный абзац, помимо всего прочего, призван помочь Норме обдумать конкретные виды угроз. Кроме того с проблем семьи частично снимается клеймо ненормальности - они переформулируются и становятся «привычками», что означает переход от модели патологии к норме.

2. Линейное высказывание - Открыто обсуждается проблема ответственности. Последнее предложение является своего рода вызовом и делает упор на успех. Норма считала себя неудачницей. Она не принимала к сведению собственных достижений.

3. Сильное сдерживание - Мы декларируем собственную беспомощность: в прошлом, в настоящем и в будущем.

Следующий сеанс носил особый характер, т.к. он предназначался исключительно для Нормы. По совету другого специалиста женщина решила овладеть какими-нибудь профессиональными умениями. Никогда ранее она не имела постоянной работы. До сих пор ей лучше всего удавалось справляться с должностью водителя школьного автобуса и няни. Сейчас она призналась нам, что ей хотелось бы стать служащей или секретарём. В связи с этим мы организовали для неё встречу с участием реабилитолога профессиональных умений, и совместно с ним оговорили условия, которые должна была выполнить Норма для того, чтобы получить возможность принять участие в учебной программе. Пациентка не спешила задавать вопросы, т.к. не была уверена в своей готовности начать обучение. Однако спустя несколько недель она всё-таки начала учёбу. И, надо сказать, добилась в этом превосходных результатов.

Согласно плану, в следующий раз мы вновь встретились со всей семьёй. Уже в самом начале сеанса Норма взяла инициативу в свои руки, заявив нам, что дела выглядят вовсе не так фатально, как мы представляли это в последнем письме. Она сказала, что дела в семье идут очень даже неплохо. После чего женщина начала рассказывать о себе. Впервые она открыто говорила о собственных проблемах. В этот момент мы решили попросить детей выйти из кабинета. И поступили мы так по нескольким причинам. Норма просигнализировала, что хочет говорить о себе самой, а не о семейных проблемах, В индивидуальной беседе с матерью мы не должны были, затрагивая щекотливые темы, тревожиться о том, как воспримут их дети. Тем более, что каждое высказывание Нормы, касающееся её личных проблем, скорее всего было бы интерпретировано как очередное доказательство наличия у неё психического заболевания. Кроме того, граница между поколениями в этой семье была размыта. Попросив молодёжь выйти из кабинета, мы начали разграничивать дела взрослого (родителя) и дела детей (семейные).

Норма открыла нам свою грусть и подавленность. Она чувствовала себя потерянной и беспомощной. Больше всего она беспокоилась о Рождестве, от которого нас отделяли лишь 25 дней. Её финансовое положение было плохим, у Нормы не было денег на подарки. Сеанс состоял из трёх этапов. На первом этапе мы составили список индивидуальных проблем пациентки. Второй был посвящён обсуждению стратегии поиска временной работы.

В заключение мы интерпретировали подавленность Нормы как естественное состояние и определили для неё парадоксальное задание. Пациентка должна была ежедневно отводить один час на переживания и депрессивное состояние. В конце этого сеанса Норма приняла решение прервать семейную терапию. Она поняла, что поведение детей является реакцией на её состояние, а следовательно, чтобы помочь им, она должна сначала помочь самой себе. Мы согласились на индивидуальную терапию с пациенткой с тем условием, что в случае появления семейных проблем мы вновь обратимся к совместной работе.

Четвёртое письмо

Дорогие Норма, Сара, Энн и Дейв!

Нас радует, что дела в вашей семье идут настолько хорошо, что на данном этапе мы можем отказаться от совместных сеансов. Признаём, что вам удалось добиться огромных успехов, хотя мы и не совсем понимаем, как это произошло - ведь мы только начали встречаться с вашей семьёй. Мы хотим поздравить вас со способностью самостоятельно проводить изменение (1). Нас радует также и тот факт, что ты, Норма, нашла в себе достаточно сил, чтобы попросить нас помочь тебе самой. Мы знаем, что праздничный период будет для тебя весьма трудным, т.к. ты не в состоянии подарить детям всё то, о чём они мечтают. Твоя грусть в связи с этим совершенно понятна. А поэтому, взвесив все твои нынешние огорчения и переживания не приходится удивляться, что, по твоему же определению, в твоей голове царит сегодня полнейший сумбур (2).

Как уже упоминалось нами в ходе сеанса, мы считали весьма важным, чтобы ты ежедневно посвящала один час переживаниям и грусти. Научившись осознанно контролировать эти чувства, ты научишься господствовать над ними, не позволяя им управлять тобой (3).

Анализ

1. Линейное высказывание - В этом абзаце мы хвалили семью за совершённые ею изменения. Мы не приписывали себе за это никаких заслуг. Кроме того, мы принимаем просьбу Нормы об индивидуальных встречах, не подвергая сомнению нужд всей семьи.

2. Линейное высказывание - Данный абзац интерпретирует подавленность и дезориентацию Нормы в категориях «нормальных» эмоций.

3. Рецепт - В письме повторяется рецепт, приведённый в ходе сессии, т.е. предписание депрессии.

Следующая встреча состоялась непосредственно перед Рождеством. В нашем письме мы прежде всего хотели предупредить Норму о том, что приближающийся период может оказаться для неё очень трудным. Мы опасались, что в это время у неё может произойти рецидив. Однако до этого дело не дошло, что ещё раз подтвердило эффективность терапии. Письмо помогло пациентке отнестись как к нормальным к тем переживаниям, которые в иной ситуации могли бы получить ярлык «безумных».

Поиск временной работы увенчался успехом. На очередном сеансе Норма рассказывала о лихорадочной подготовке к праздникам. Её финансовое положение улучшилось и пациентка надеялась, что ей удастся купить детям подарки. К тому же оказалось, что Норма помогала также другим людям подготовиться к Рождеству. Одна пожилая женщина попросила нашу пациентку помочь ей купить подарки. Норма повела её в магазин, не приняв за свою услугу никакого вознаграждения. Она получила удовольствие от того, что смогла кому-то помочь. Женщина доказала самой себе, что и она может быть полезна людям, оказывая им эффективную помощь. Норма начала позитивно высказываться в свой адрес. Единственное, что её беспокоило - это сон о смерти маленького ребёнка. Сновидение было проанализировано исходя из принципов гештальт-похода. Оказалось, что сон явился реакцией на годовщину смерти ребёнка близкой подруги.

Пятое письмо было отправлено норме за несколько дней до праздников. Дела у пациентки шли хорошо, и нам хотелось похвалить её. В это время мы не намеревались затрагивать каких бы то ни было новых положений, а поэтому нами было сформулировано лишь предупреждение.

Пятое письмо

Дорогая Норма!

Мы рады, что у тебя всё идёт хорошо. Складывается впечатление, что ты прекрасно справляешься с гнётом предпраздничного безумия (1). Только не забывай, что когда праздники закончатся, у тебя, скорее всего, начнётся ещё более тяжёлый период (2).

Нам нравится то, что ты делаешь для других. Ты уже умеешь настолько хорошо позаботиться о себе, что в состоянии заняться также и другими 3.

Анализ

1. Линейное высказывание - Похвала.

2. Парадоксальное предвидение - Рождественские праздники предоставили Норме цель. Ей хотелось, чтобы Рождество стало для детей радостным событием. Мы подозревали, что после праздников у матери может ухудшиться настроение. Если бы это действительно произошло, наше предвидение помогло бы пациентке воспринять собственную реакцию как вполне нормальную, а также почувствовать себя в большей безопасности - поскольку нам было известно, что произойдёт, значит мы контролируем ситуацию.

3. Смена ярлыка - Помощь другим переформулирована в умение позаботиться о себе самой. Норма считала, что она в состоянии заботиться о других, но не о себе. Наше высказывание изменяет значение, приписываемое оказанию помощи другим людям.

Спустя четыре дня после праздников мы вновь встретились. Рождество прошло очень удачно. Норма рассказывала нам о праздничных происшествиях с необычайным волнением и чувством юмора. Мы содействовали усилению этого настроения, внимательно слушая и вспоминая о собственных переживаниях. Новая работа Нормы оправдала её ожидания. Сейчас наша пациентка была заинтересована в писке постоянной работы на полставки, к которой она могла бы приступить ещё до окончания обучения. Мы обсуждали пути поиска места работы, обращая внимание на то, что рынок труда довольно-таки ограничен. В ходе этого сеанса всплыла новая проблема. Речь шла о злости, испытываемой Нормой в связи с многократными пребываниями в больнице. Данная тема всплыла скорее всего потому, что' сейчас пациентка могла открыто говорить о том, что её раздражает и угнетает. Она осознавала необходимость госпитализаций, но ей не нравилось то, как к ней относились в закрытом отделении. Женщина была также недовольна лечением, которому она подвергалась на дневном стационаре, и подходом к ней индивидуального терапевта. Спустя некоторое время ей стало известно, что она имеет полное право ознакомиться с записями, сделанными в её медицинской карте, а также с нашими замечаниями, касающимися хода лечения. Норма была убеждена в том, что в её документах содержится утверждения, не согласующиеся с правдой. Ей хотелось дополнить их собственными замечаниями, чтобы «привести карту в порядок». Мы согласились помочь в этом пациентке и похвалили её за желание оказать больнице помощь в упорядочении документов.

Шестое письмо

Дорогая Норма!

Нам очень приятно, что ты так славно провела Рождественские праздники. Во время нашей последней встречи мы были восхищены твоим чувством юмора. Оказывается, ты прекрасно справляешься без нас (1). Мы отдаём себе отчёт в том, насколько мучительным оказывается поиск работы. Вполне возможно, что, прежде чем тебе удастся найти что-либо подходящее, у тебя не раз будет возникать желание бросить эту затею. Спустя некоторое время ты можешь погрузиться в угнетённое состояние, что совершенно нормально. Очень многие ищущие работу, спустя некоторое время, отказываются от своей затеи и погружаются в депрессию (2).

Ты просила предоставить тебе возможность ознакомиться с твоей медицинской картой, которую тебе бы хотелось привести в порядок на следующем сеансе. Мы надеемся, что ты основательно обдумаешь всё то, что бы тебе хотелось добавить, чтобы получить возможность упорядочить свои отношения с персоналом и раз и навсегда покончить с этим. Будь искренна - тебе следует открыто поделиться своими замечаниями (3).

Мы очень рады, что всё у тебя идёт так гладко. Нас беспокоит лишь одна вещь - иногда случается, что, когда дела идут на лад, вдруг всё неожиданно начинает рушиться. Как ты думаешь, что могло бы испортиться? И в состоянии ли ты справиться с этим (4)?

Анализ

1. Линейное высказывание - Похвала и усиление. Мы не приписываем себе никакой заслуги в улучшении состояния пациентки.

2. Парадоксальное предвидение - Данное высказывание внушает, что поиск работы вызывает стрессовое состояние, и что Норма может отказаться от своей затеи. Если дело действительно дойдёт до этого, тот факт, что мы предвидели реакцию пациентки, позволит ей отнестись к ней, как к нормальной и воспринимать эту реакцию как находящуюся под нашим контролем.

3. Смена этикетки и рецепт - Просьба Нормы предоставить ей для ознакомления её медицинскую карту могла бы быть интерпретирована как проявление паранойи. Мы же сказали пациентке, что и она, и больница будет иметь с этого определённую выгоду. Терапия была призвана подвести к такой ситуации, в которой Норма уже не нуждалась бы в лечении и какой бы то ни было помощи со стороны больницы. Предписывая задание упорядочить записи в карте, мы внушаем пациентке необходимость начать прекращать свои отношения с персоналом больницы путём ещё большей вовлечённости в этот союз.

4. Парадоксальное предвидение - Предвидя рецидив, мы продолжаем демонстрировать ещё больший пессимизм, нежели тот, что имеет место у Нормы.

В ходе очередного сеанса Норма главным образом занималась чтением своей карты и записью замечаний. Один из нас (Уикс) ассистировал ей при просмотре документов. Ещё до сеанса Норма выступила перед нами с жалобой. Она спрашивала, почему мы столь пессимистичны. Женщина заявила, что мы постоянно придираемся к мелочам. Это была реакция на наше последнее письмо. Норма призналась, что ей «становится дурно от таких писем». Мы в свою очередь ответили, что учтём её возражения и в случае необходимости можем даже выдумывать оптимистические факты. После этой встречи мы не высылали пациентке письма, т.к. сеанс был посвящён чтению медицинской карты.

Спустя неделю Норма принесла нам целую кипу записей, которые ей хотелось присоединить к своей документации. Она попросила нас прочесть эти записи и прокомментировать их. Мы вы полнили её просьбу и начали читать. Ещё до встречи с пациенткой нами было решено выбрать те утверждения, которые мы посчитали возможным принять, и преувеличить их. Мы планировали сосредоточиться на ситуациях, вызывающих у пациентки гнев. Отыскать события (реальные или же вымышленные), вызывающие у пациентки злость, не составило труда.

Итак, мы приступили к преувеличению её жалоб. Мы оба выразили гнев и возмущение, внушая Норме необходимость отправить жалобы во всевозможные учреждения и организации. На что пациентка ответила, что у неё нет времени на решение больничных проблем, и что у неё достаточно и собственных переживаний. Больше всего нас поразил тот факт, что замечания Нормы были прозрачны, интеллигентно сформулированы и хорошо продуманы. Большинство её жалоб было обоснованно, хотя и касалось достаточно банальных вещей. Пациентка выступила с возражениями по поводу относительно малосущественных утверждений, находящихся в нашем отчёте о ходе терапии.

Норма не позволила нам прочесть все её записи. В середине сеанса она прервала нас, чтобы затронуть одну волнующую её проблему. А именно, она не могла вспомнить определённых событий из собственной жизни. Женщина не помнила о том, что - как ей было известно из других источников - она сама же и делала. Пациентка просила родных и знакомых напомнить ей о событиях, имевших место в её жизни, и пребывала в отчаянии по причине пробелов в памяти. Разговоры о прошлом переполняли её грустью.

Наша клиентка начала отдавать себе отчёт в том, что ею безвозвратно потеряна часть жизни. В последнее время она много размышляла о прошлом, и эти воспоминания сильно угнетали её. Они мучили женщину, когда та ложилась в постель, и становились причиной её бессонницы. Казалось, Норма впервые оглянулась, чтобы задуматься о прошлом. У неё появилась склонность к интроспекции; родилась потребность понять собственную историю.

Седьмое письмо

Дорогая Норма!

Мы восхищены твоей реакцией на ознакомление с больничной документацией. Твои замечания были хорошо сформулированными, логичными, продуманными и правдивыми.

Немногим бы удалось быть столь же объективными (1). Твоя заинтересованность прошлым (исследование пробелов в памяти) свидетельствует о большом прогрессе. Ты складываешь всю свою жизнь в единое целое, чтобы получить возможность серьёзно задуматься о будущем (2). Однако за всем этим кроется определённая опасность. Люди, «утратившие» часть прошлого, и имеющие достаточно сил, чтобы отдать себе в этом отчёт, всегда испытывают определённую грусть и пребывают в угнетённом состоянии. Ты должна настроить себя на то, что, пока ты окончательно не разберёшься со своим прошлым, ты будешь чувствовать себя несчастной. Это совершенно нормальная реакция, длящаяся определённое время и являющаяся переходным этапом, после чего наступает период хорошего самочувствия, наполненный планами на будущее (3). Нам бы хотелось. Чтобы на этой неделе ты ежедневно перед сном один час отдавала переживаниям и депрессии. В этот час ты должна думать о самом худшем и стараться чувствовать себя максимально плохо. Первое время тебе будет нелегко выполнять это задание, но потом оно поможет тебе подчинить собственную депрессию и не позволит ей овладеть тобою в будущем.

Анализ.

1. Линейное высказывание - Мы похвалили Норму за сделанные ею записи и, воспользовавшись случаем, упомянули о её умении писать ясно и понятно, данный шаг должен был дополнительно побудить её к работе над овладением профессией секретаря или служащей.

2. Смена ярлыка - Заинтересованность прошлым являетсяподготовкой к конфронтации с будущим.

3. Разделение позиции и смена ярлыка - Мы приняли к сведению тот факт, что у Нормы случаются пробелы в памяти. Она получает право пребывать по этой причине в угнетённом состоянии, а затем мы сменяем ярлык, навешенный на её переживания, интерпретируя их как подготовку к будущему.

4. Рецепт - Мы применяем планирование симптомов, предписывая пациентке ежедневные переживания и депрессию перед отходом ко сну.

На очередную встречу Норма пришла сильно расстроенная. В тот день она поссорилась с подругой. За два дня до этого пациентка поспорила с другой приятельницей. В обоих случаях женщину не покидало чувство, что её используют, и из-за этого она сильно злилась.

Норма не умела вести себя асертивно и поэтому позволяла другим использовать себя. Когда клиентка вошла в наш кабинет, она пребывала на грани взрыва и готова была поклясться, что все её ненавидят. Вначале мы согласились с её утверждением (разделение позиции), что её окружают одни враги. На протяжении определённого времени мы анализировали «доводы», говорящие в пользу такого вывода, и, в конце концов, пациентка заявила, что она вела себя нерационально. Женщина попросту не умела противостоять другим. Пациентка считала, что, поступи она таким образом, все друзья отвернутся от неё. Состоялась короткая беседа на тему асертивности. Норма пришла к выводу, что не стоит иметь друзей, если в отношениях с ними она не в состоянии защитить свои права. Мы предупредили пациентку, что некоторые её знакомые могут отвернуться от неё, если она начнёт им возражать.

Норма время от времени вспоминала о людях, с которыми она поддерживала контакт. Нам было известно, что все её приятели либо являлись, либо являются пациентами больницы. Её лучшей подругой была женщина, у которой наблюдались сильные нарушения, складывалось впечатление, что они обе попеременно решались на пребывание в больнице, так чтобы их дети всегда находились под присмотром. Мы отдавали себе отчёт в том, что наша пациентка должна в конце концов узнать также и других людей. Мы склоняли её к сближению с людьми, которые вместе с ней посещали занятия по профессиональному обучению, и Норма действительно завязала несколько новых знакомств.

Восьмое письмо

Дорогая Норма!

Мы вынуждены признать - нам трудно было поверить в то, что тебя ненавидят. Однако приведённые тобою доказательства не вызвали в нас никаких сомнений. Мы удивлены, как ты вообще в состоянии функционировать при таком ужасном отношении к тебе окружающих (1). Мы можем лишь посоветовать тебе по мере возможности избегать людей, защищая тем самым себя от страданий, напряжения и конфликтов, которые неотступно сопутствуют контактам с людьми (2).

Анализ

1. Разделение положения - Мы полностью соглашаемся с утверждением Нормы относительно того, что все её ненавидят.

2. Рецепт и сдерживание - Пациентка склонна избегать людей, и мы предписываем ей именно такое поведение. Мы внушаем ей необходимость удерживать себя от контактов с окружающими, что защитит её от страданий.

После прочтения этого письма Норма пришла к убеждению, что она должна отстаивать свои права, даже если это будет стоить ей потери всех друзей. По словам пациентки, она очертила для своих знакомых определённые границы. Одна из её приятельниц звонила ей по нескольку раз на день, часто даже поздно ночью. Норма заявила, что не желает отвечать на телефонные звонки после десяти часов вечера, т.к. ей хочется как следует высыпаться. Приятельница ещё несколько раз пыталась звонить ночью, однако Норма всякий раз напоминала ей о своём условии после чего бросала трубку. Ночные звонки закончились, но это не положило конца женской дружбе.

Мы считали, что Норма переживает переломный момент в своей жизни. Она делала большие успехи на профессиональных курсах. Женщине казалось, что она привела в порядок свою личную жизнь и жизнь своей семьи; пациентка с надеждой смотрела в будущее. На протяжении нескольких последних лет её жизнь вращалась вокруг больницы, но сейчас Норма начала изменяться. Нам хотелось как можно раньше подготовить её к будущим испытаниям. Нашей целью было подвести пациентку к такому состоянию, которое позволило бы ей действовать полностью самостоятельно. На очередных сеансах мы нагромождали перед пациенткой трудности, связанные с обучением, поиском работы на полную ставку и т.д. Норма оптимистически реагировала на наши вызовы. Она верила в то, что сможет справиться со всеми проблемами. Пациентка отдавала себе отчёт в том, что её ждут также неудачи и трудные дни, но в то же время женщина считала, что подобные ситуации являются неотъемлемой частью жизни.

Нами была разработана новая стратегия, призванная помочь Норме преодолеть этот переходный этап. Прежде всего мы считали необходимым, чтобы Норма видела в себе лицо компетентное. Ей нужно было почувствовать, что она может существовать в мире как самодостаточный, независимый человек.

Норма время от времени отмечала, что ей удалось «продержаться». Данное определение она использовала в отношении своего пребывания в больнице. Мы подозреваем, что в данном случае она также имеет в виду свою способность манипулировать системой, несмотря на то, что одновременно с этим она чувствовала себя её жертвой. Норме было известно, что я (Уикс) отрабатываю в больнице стаж в качестве психолога. Желая склонить пациентку к ещё большему отождествлению со мной, я начал внушать ей, что также представляю собою жертву больницы - получаю мизерную зарплату, мой рабочий день длится слишком долго, мне приходится работать в плохих условиях и т.д. Я доказывал ей, что ко мне относятся ещё хуже, нежели к пациентам, о которых рассказывала мне Норма; что до окончания стажа осталось ещё несколько месяцев, и что я не знаю, как я всё это выдержу. Мною был задан вопрос Норме о том, как ей удалось пережить больничный кошмар. Кроме того, я заикнулся об ожидаемых трудностях, связанных с поиском работы. Естественно, при этом я демонстрировал крайний пессимизм.

...