Психотехника парадокса

Пациентка отреагировала так, как мы того и ожидали. Она призывала меня не терять надежды и пыталась вселить в меня уверенность в том, что в будущем у меня всё будет хорошо. Пациентка предложила даже написать мне рекомендательное письмо. Когда мы вернулись к обсуждению ожидающих Норму трудностей, её «сопротивление» ещё более усилилось. Применённая нами стратегия укрепила в ней чувство компетентности и надежды.

В ходе дальнейшей терапии мы ещё не раз обращались к этой тактике. Когда Норма жаловалась на что-нибудь, я, по необъяснимому стечению обстоятельств, спустя одну-две недели сталкивался с подобной проблемой. При этом пациентка всегда старалась подбодрить меня.

Автором очередного письма был только я (Уикс). Второй терапевт не подписался под ним.

Девятое письмо

Дорогая Норма!

Я рад, что у тебя и в твоей семье всё в порядке. Мне кажется, ты уже твёрдо стоишь на ногах и с надеждой смотришь в будущее (1). Однако ты должна быть готова к рецидивам определённых симптомов, к проблемам, страхам и депрессиям. Тебе самой должно быть известно, что часто происходит, когда всё, казалось бы, только-только наладилось (2).

Мне также хотелось бы попросить тебя об одной услуге. Твой опыт научил тебя выживанию в больничной системе. Что бы ты могла посоветовать, чтобы помочь мне выдержать эти несколько месяцев? Не могла ли бы ты записать все свои рекомендации и выслать их мне в письме? (3).

Анализ

1. Линейное высказывание - Выражение поддержки и признание сильных сторон пациентки.

2. Парадоксальное предвидение - Мы вновь предвидим неудачи, чтобы иммунизировать Норму к будущим проблемам и спровоцировать её на дальнейшие усилия.

3. Перевёртывание - Данная стратегия схожа с декларированием беспомощности. Я занимаю подчинённую позицию (one down position), чтобы вынудить пациентку расстаться с ролью жертвы, ставшей для неё привычной.

Реакция пациентки на это сообщение оказалась очень сильной, но несколько отличной от той, которую мы ожидали. Норма проигнорировала мою просьбу о помощи. Она написала нам письмо в котором в очередной раз отвергала наши пессимистические предвидения. При этом она не пыталась скрыть свою злость.

Мы ожидали, что в начале нашей следующей встречи Норма всё ещё будет злиться, и намеревались продолжать применять нашу стратегию выражения пессимизма, одновременно с этим хваля пациентку за достигнутые ею успехи. Кроме того, мы хотели признать тот факт, что она испытывает злость, и помочь ей справиться с этим чувством надлежащим образом. В итоге мы зашли в тупик. Если бы мы продолжали выражать пессимизм, то вынуждены бы были проигнорировать злость Нормы. С другой стороны, отказ от этой стратегии мог бы спровоцировать рецидив. Чтобы решить эту проблему, мы начали представлять две различные позиции. Я (Уикс) должен был продолжать обрисовывать самые чёрные перспективы, в то время как мой коллега призван был излучать оптимизм. Данная модель позволяла нам также отыгрывать все амбивалентные позиции Нормы, которые нам удалось у неё заметить.

Когда пациентка вошла в кабинет, мы увидели, что она весьма разгневана. Ей хотелось поговорить о своём письме. Мы коротко ответили на её вопросы, после чего между нами начался спор относительно ситуации пациентки. У Нормы было ощущение, что она выиграла битву, т.к. один из нас согласился с её позицией. Оставшиеся сеансы были призваны оказать пациентке помощь в решении конкретных проблем. Отдел социальной помощи проводил определённые изменения в своей деятельности. Норму проинформировали об урезании пособия и уменьшении количества талонов на питание. Мы сообщили женщине, к кому ей следует обратиться по этому вопросу.

Десятое письмо

Нас очень радует, что ты прекрасно со всем справляешься. Возможно мы ошиблись, предполагая, что эта неделя окажется на 90% удачной, а на 10% вызовет у тебя чувство разочарованности. Твой опыт вращения в бюрократических системах уже настолько богат, что ты справишься с определёнными ситуациями гораздо лучше нас. Однако нас продолжает немного беспокоить количество новых стрессовых ситуаций, связанных с твоим обучением, и мы советуем тебе подготовиться к тому, что проблемы затронут 7% грядущей недели (1).

Анализ

1.Парадоксальное предвидение - Мы продолжаем предвидеть проблемы, изменяя, однако, при этом процентное соотношение.

На следующем сеансе ничего существенного не произошло. У Нормы начался второй семестр обучения. Она добилась хороших результатов, завязала новые знакомства, да и дома дела шли хорошо. В конце сеанса я сообщил пациентке, что вновь ожидаю рецидив, а мой коллега не согласился с этим мнением.

В письме, написанном после этого сеанса, упоминалось о том, что были высланы два сообщения. В действительности пациентка получила лишь одно это письмо. В нём нам хотелось похвалить Норму, одновременно с этим давая ей понять, что у одного из нас (Уикса) иное мнение на сей счёт. Итак, письмо содержит парадоксальное предвидение посредством импликации.

Одиннадцатое письмо

Дорогая Норма!

Герольд наверняка сообщил тебе о том, что мы не могли прийти к общему мнению относительно письма, которое мы намеревались выслать тебе на этой неделе. Я считаю, что ты делаешь большие успехи, и меня этот факт очень радует. Ты прекрасно справлялась с обучением на протяжении первого семестра, хотя, как правило, в начале обучения возникает стрессовое состояние. В поведении твоих детей произошли радикальные изменения. Сейчас они ссорятся гораздо меньше - в чём исключительно твоя заслуга.

По-моему, ты можешь гордиться собой и своими достижениями.

Рецидив, наступление которого ожидалось нами на протяжении нескольких месяцев, в конце концов наступил, -- по крайней мере нам так казалось. И, что интересно, это произошло сразу же после получения пациенткой наиболее позитивного письма из всех, ранее высланых нами. Норма заявила, что у неё появились проблемы со сном, связанные с докучавшими ей мыслями. На встречу с нами она принесла записи, содержащие её проблемы и странные чувства, являющиеся по утверждению Нормы её уделом. Все её жалобы носили неспецифический характер. Мы не могли понять, касаются ли они реальных проблем или же являются своего рода тестом, которому пациентка хотела нас подвергнуть. Единственная жалоба, не вызывающая у нас никаких сомнений, касалась трудностей с засыпанием. Нам было известно, что Норма злоупотребляет лекарствами, и имеет привычку принимать их не проконсультировавшись с врачом. Однажды она сама призналась в том, что у неё полно всевозможных лекарств, однако при этом женщина утверждала, что не принимает их. Пациентка призналась, что последнее время она пьёт на ночь слишком много кофе. За вечер, по её же подсчётам, она выпивала около двадцати чашек кофе! Мы объяснили ей, что необходимо уменьшить количество выпиваемого кофе, а вечером и вовсе отказаться от этого удовольствия. Пациентка согласилась, что это могло бы ей каким-то образом помочь, к тому же она могла бы сэкономить на этом значительную сумму.

Остальные, расплывчатые симптомы, зафиксированные пациенткой, представляли собой куда более значительную терапевтическую проблему. Мы не понимали, действительно ли Норма страдала, или же она попросту испытывала нас. Мы решили продолжать применять парадоксальный подход, уделяя одновременно с этим пристальное внимание выявляемым пациенткой проблемам. Мы поздравили Норму с тем, что ей удалось составить обстоятельный список беспокоящих её вещей. Мы объяснили клиентке, что наши сеансы приносили бы гораздо больше пользы и оказались бы куда более продуктивными, если бы она всегда представляла нам список конкретных проблем; и даже упомянули о том, что несколько последних сеансов, похоже, не нашло признания со стороны нашего супервизора, поскольку истинные проблемы на них нами не обсуждались. Короче говоря, мы дали понять, что у нас возникли проблемы с продолжением терапии, т.к. у пациентки оказалось недостаточное количество проблем. И поэтому она бы нам очень помогла, если бы смогла в подробных деталях представить все переживаемые ею трудности. В конце встречи женщина получила рецепт, заключавший в себе совет ускорить поток мыслей перед тем, как она ляжет в постель. Письмо, высланное норме после этого сеанса, было подписано только много (Уиксом).

Двенадцатое письмо

Дорогая Норма!

Мне удалось провести Тома - я поспорил с ним на доллар,

что тебе не удастся удержать поток мыслей на протяжении пятнадцати минут. Том утверждает, что твоя исключительная психическая сила и способность к самоконтролю позволят тебе выполнить это задание, в особенности если ты примешь пару таблеток элавила, который замечательно помогает ускорить ход мыслей.

Я признаю, что ты располагаешь большими способностями по части контролирования собственного разума, но, по моему мнению никто не сможет справиться с таким трудным заданием (1).

Я очень благодарен тебе за те замечания которые были предоставлены мне для прочтения. Я рассказал супервизору о некоторых зафиксированных тобой проблемах, и благодаря этому он перестал ко мне цепляться (2). Надеюсь, что тебе и в дальнейшем будет удаваться делать такие прозрачные, продуманные записи и учитывать в них все свои проблемы, странные ощущения и необычайные мысли. Чем больше, тем лучше (3).

Анализ

1. Переформулирование - В первом предложении мы сообщаем, что один из симптомов пациентки стал предметом нашего пари. Данная информация призвана была усилить сопротивление Нормы по отношению к нам - кому понравится, когда в отношении его заключают пари. Нам хотелось, чтобы пациентка оказала сопротивление нашему рецепту, предписывающему гонку мыслей. Наше пари призвано было также сообщить Норме, что её симптом мы не воспринимаем как нечто серьёзное. Вторая часть абзаца ставит пациентку в ситуацию двойной связки. Если женщина вызовет гонку мыслей, то это будет означать, что она располагает «исключительной психической силой и способностью к самоконтролю». Если же ей не удастся добиться гонки мыслей, это будет означать, что пациентка избавилась от симптома.

2. Переформулирование - Ведение записей часто воспринимается как патологическое состояние. Мы переформулируем эту ситуацию - записи означают, что пациентка нам помогает, а также поддерживает терапевтический процесс.

3. Предписание симптома - Мы предписываем Норме продолжать ведение записей, и опосредованно предписываем ей также её же проблемы - странные ощущения и необычные мысли.

На очередной встрече норма сделала нам сюрприз. Мы считали, что Норма вовлечена нами в ситуацию двойной связки, и что один из нас может притворяться выигравшим пари. Однако когда мы спросили пациентку о гонке мыслей, она начала смеяться и сказала, что мы оба плутуем - а поэтому она нам не скажет, выполнено ею задание или же нет. Её позиция и отсутствие новых жалоб указывало на то, что женщина избавилась от обозначенных ранее проблем. Помимо этого ей удалось выскользнуть из наложенных нами двойных пут. Она не осознавала этого, однако интуитивно пациентка чувствовала, что ей удалось сразить нас нашим же оружием, и это вызывало в ней восторг. Когда я спросил у неё об остальных проблемах и о записях, Норма сказала, что всё как-то само собой утряслось, после чего она сменила тему. Мы пытались возвращаться к затронутым ею ранее проблемам до тех пор, пока не приобрели уверенности в том, что это были псевдопроблемы. Пациентка больше никогда не вспоминала о какой-либо из этих проблем, и мы не сталкивались с какими-либо доводами их проявления.

Спустя несколько недель Норма выражала обеспокоенность из-за пробелов в памяти. Её также волновал тот факт, что она не может вспомнить определённых периодов своего детства. Мы посоветовали пациентке расспросить об этом своих родных. Норма с пятнадцатилетнего возраста не видела родителей и не собиралась налаживать с ними контакта. Однако, с другой стороны, она стремилась лучше узнать свою семью. Мы пообещали разработать её генограмму - психологическое генеалогическое дерево, когда она соберёт достаточное количество информации. За несколько дней до нашей нынешней встречи Норма разговаривала со своей тётей, которая хорошо знала её семью. Тётя предоставила ей определённую информацию, которая укрепила неприязнь Нормы в отношении родителей. Оказалось, что она была нежеланным ребёнком, и что все её сестры подвергались сексуальным домогательствам со стороны отца. Пациентка также узнала, как живут в настоящее время её братья и сестры. Мы просили её собрать как можно больше данных, чтобы уже на следующем сеансе получить возможность приступить к работе над генограммой. Норма выглядела расстроенной и грустной, что являлось естественной реакцией на полученную информацию.

Тринадцатое письмо

Дорогая Норма!

Хотим тебя поздравить - тебе удалось одурачить нас. Похоже, мы никогда не узнаем, кто из нас выиграл пари. Наверное, это ты его выиграла (1).

Нас поразило, с каким мужеством ты восприняла информацию о своей семье. Кто-нибудь другой на твоём месте уже наверняка давно бы расклеился. Нам очень нравиться, что ты стремишься сложить в единое целое все элементы ребуса, чтобы лучше понять свою жизнь (2). Нам очень неловко, что мы не оценили тебя по достоинству с самого начала. К сожалению, прошло некоторое время, прежде чем мы смогли открыть для себя твою внутреннюю, скрытую силу, которая позволила тебе выдержать все препятствия... даже контакт с нами (3).

Анализ

1. Скрытое утверждение - Что в действительности мы сообщаем Норме? Опосредованно мы передаём сообщение о том, что она победила нас, выскользнув из наложенных нами двойных пут.

2. Линейное высказывание - Мы хвалим пациентку за заинтересованность семьёй и за исследование собственного прошлого. Второе предложение данного абзаца внушает, что Норма гораздо сильнее большинства других людей.

3. Линейное высказывание - Мы впервые непосредственно признаём силу Нормы и полагаем, что пациентка уже достигла того этапа, на котором отпадает необходимость в парадоксальных предвидениях всевозможных бедствий и неудач. Помимо этого мы декларируем свою некомпетентность, что придаёт Норме дополнительную силу.

Когда мы в очередной раз встретились, у Нормы не оказалось никаких новых проблем; а поэтому нами было решено начать работу над составлением генограммы.

Данный сеанс был утомительным для всех нас. У Нормы было двенадцать братьев и сестёр и многочисленная дальняя родня. Хотя мы надеялись помочь пациентке создать определённые родственные узы, нам не удалось отыскать ни одного родственника, функционирующего настолько хорошо, чтобы контакт с ним пошёл Норме на пользу. Казалось, среди всех родственников Норма пребывала в наилучшей психической форме. Мы пришли к выводу, что оптимальным выходом будет склонить пациентку к созданию сети социальных контактов вне семьи.

Четырнадцатое письмо

Дорогая Норма!

Твоё, генеалогическое дерево произвело на нас большое впечатление. Нас раздражает (ошибка при переписывании - должно быть «нас удивляет»), что тебе удалось вырваться из этой патологической семьи, вынося из неё минимальное количество проблем (1). Более того, тебе удалось стать любящей матерью, хотя сама ты всегда была лишена настоящей материнской заботы (2).

Мы понимаем, что разговоры о твоей семье означают ворошение воспоминаний, с которыми, возможно, лучше всего было бы распрощаться. У нас есть опасения, что по мере углубления в прошлое ты будешь чувствовать себя всё хуже и хуже (3).

Анализ

1. Линейное высказывание - Второе предложение призвано было подчеркнуть психическое здоровье пациентки. В ходе переписывания в текст вкралась ошибка («раздражает» вместо «удивляет»). Норма поняла, что мы ей сообщаем - мы считаем её больной либо же хотим, чтобы она была больной (психически). Таким образом линейное высказывание преобразовалось в парадоксальное предвидение.

2. Линейное высказывание - Данное предложение оценивает Норму как родительницу. Помимо этого, в нём подчёркивается, что мать пациентки эмоционально отсутствовала. Таким образом, нам хотелось помочь Норме примириться с отсутствием поддержки со стороны матери.

3. Парадоксальное предвидение - Мы предвидели, что работа над генограммой вызовет у пациентки угнетённое состояние.

На последующем сеансе мы продолжали работу над генограммой, занимались поиском различных паттернов, повторяемых Нормой в жизни, либо тех паттернов, которые она могла бы повторить в будущем. Однако нам не удалось сделать сколько-нибудь значительных выводов, т.к. пациентка не располагала достаточным количеством информации об остальных членах семьи.

Норма узнала, что отдел социальной помощи ограничил количество выдаваемых ей продовольственных талонов и иную помощь. На протяжении последней недели она неоднократно посещала учреждение, чтобы добиться для себя лучших условий. Её посылали от одного чиновника к другому. Норма чувствовала себя раздражённой и беспомощной.

В тот момент, когда её жизнь приобрела позитивное направление, ей начали отказывать в помощи, которая была ей так необходима для реализации намеченных целей. Однако она по-прежнему считала, что если у неё не появится никаких неожиданных расходов, она как-нибудь справится. Мы же и так поражались, как ей удаётся так разумно использовать свои нынешние доходы. После последнего позитивного письма у пациентки не появилось никаких признаков рецидива. А вот очередное, отправленное ей письмо:

Письмо пятнадцатое

Дорогая Норма!

Мне жаль, что вчера ты была такой уставшей и расстроенной. В наши времена жизненный путь матери-одиночки не устлан розами, и тем более ты достойна уважения за то, что: сумела создать настоящую семью, поддерживаешь в доме атмосферу любви, начала обучение, чтобы улучшить вашу финансовую ситуацию - и т.д. (1). По-правде говоря, меня удивляет - принимая во внимание огорчения доставленные тебе отделом социальной помощи - что ты не выглядишь ещё более обессиленной(2).

Анализ

1. Линейное высказывание - Указываем на достижения па
циентки.

2. Смена ярлыка - Уставший вид Нормы получает ярлык,
внушающий скорее наше удивление, а не заботу.

Человек, совершающий большие изменения в своей жизни, как правило, проходит через период замешательства. Многие пациенты в такой ситуации говорят об ощущении хаоса, отсутствие целей, смысла и дезориентации. Жизнь кажется им нереальной. Они пытаются ещё раз пережить прежние ощущения либо же воссоздать имевшее ранее место отношения, заранее зная, что это невозможно - и тем не менее они предпринимают такие усилия. Испытываемое ими замешательство является попросту элементом процесса изменения.

Когда пришло время нашей очередной встречи, пациентка вступала именно в эту фазу. В её жизни происходили изменения, однако Норма не знала, что её ждёт впереди. Её отношения с давними друзьями стали несколько натянутыми - Норма получала профессиональную квалификацию, и её жизнь приобретала определённое направление. Она должна была принять ряд решений - к примеру, относительно будущего места жительства и работы, а также относительно характера будущей работы. Она ощущала замешательство, присущее выпускникам лицеев или университетов. Однако её реакция на это состояние была гораздо острее, нежели у обычного человека, переживающего кризис развития. Норма полагала, что ощущаемая ею дезориентация может быть предвестником очередного нервного срыва. Она не могла принять своего психического состояния и усматривала в нём проявление патологии.

В написанном после этого сеанса письме мы не пытались изменить способ восприятия Нормой ограничивающего её замешательства, а старались уменьшить проблему, трактуя её как нечто совершенно нормальное. Помимо этого, мы предоставили пациентке возможность понять, что появление подобных трудностей не было для нас неожиданностью. Мы совершили переформулирование замешательства - оно было определено как элемент процесса выздоровления.

Шестнадцатое письмо

Дорогая Норма!

После обсуждения твоей ситуации мы пришли к выводу, что ты страдаешь по причине «кратковременного трансформационного нарушения». Симптомами этого нарушения являются резкие изменения, ощущения дезориентации и грусть. Всё это переходное состояние, через которое необходимо пройти (1). Нам бы хотелось, чтобы ты начала записывать, когда ты чувствуешь себя дезориентированной, как долго длиться это ощущение, и как оно усиливается (оценивая по шкале от 1 - лёгкая дезориентация, до 10 -сильная дезориентация) (2).

Кратковременное трансформационное нарушение проявляется у людей в процессе совершения важных жизненных изменений и перехода на более высокий уровень (3). Однако существует и другая сторона медали - такой переход требует отказа от многих вещей, включая и те которые некогда были хорошими (4). P.S. (от Барбары, секретаря).

Надеюсь, что это письмо написано немного лучше. Я упрекнула Джеральда в том, что почерк невозможно разобрать, и я не в состоянии переписать как положено ни одного из его писем. Но видно я зря сотрясала воздух - почерк Джеральда по-прежнему не выдерживает никакой критики (5).

Анализ

1. Переформулирование - Это пример переформулировки, внушающей патологию. Мы не изменяем систему координат, используемую пациенткой, воспринимающей замешательство как патологию. Норме хотелось, чтобы её нарушению был поставлен точный диагноз. Мы выполнили её пожелание, описывая нарушение, «подходящее» к её симптомам, и одновременно с этим дающее надежду на их исчезновение.

2. Линейное высказывание - Мы предписываем пациентке поведенческую технику, применяемую обычно с целью получения основных данных. Эта техника призвана была помочь Норме дистанцироваться от собственного ощущения дезориентации и объективно взглянуть на него.

3. Переформулирование - Чувство дезориентации больше не означает патологии, а сигнализирует о возвращении к здоровью.

4. Сдерживание - Совершение позитивных изменений влечёт за собой как хорошие, так и плохие последствия. Изменение также означает отречение от вещей, которые были полезными.

5. Метафора - Вскоре после начала профессионального обучения (направление: секретарь) Норма отыскала орфографическую ошибку в одном из наших писем. Она гордилась тем, что сумела указать на очевидную ошибку кому-то, кто представлял больницу.

Когда Норма начала вспоминать о своём намерении стать секретарём, мы попросили нашу машинистку делать в каждом письме какую-нибудь ошибку. Данную стратегию мы избрали ввиду нескольких причин. Во-первых, нам хотелось привить пациентке чувство, что она вовсе не обязана быть идеальной ученицей. Во-вторых, это был один из способов произвести более «человеческое» впечатление. Мы всегда извинялись за наши ошибки, и одновременно с этим выражали признательность Норме за её наблюдательность. В-третьих, ошибки являлись метафорой - они означали, что и мы несовершенны, и не всегда правда на нашей стороне. Норма ждала, что работники больницы всегда будут настаивать на своём, даже если совершают очевидную ошибку. Постскриптум должен был дисквалифицировать предыдущие письма. Он внушал, что Норма до сих пор так и не получила ни одного «приличного» письма, и что я (Уикс) не выдерживаю никакой критики.

На этот постскриптум Норма отреагировала громким возгласом и заявила, что мы должны устроить её на работу в больницу. Она шутила, что, если бы она там работала, ей бы быстро удалось научить всех психиатров и психологов дисциплине. Когда же мы ей сказали, что в этом случае ей пришлось бы держать нас в поле зрения на протяжении 24 часов в сутки, Норма ответила, что в таком случае она предпочитает работать в офисе, где никто её не потревожит. Этот шуточный обмен фразами носил метафорический характер - он касался отрыва Нормы от больничной жизни. Пациентка вплотную подошла к такому этапу, на котором она могла шутить над персоналом, не ощущая при этом озлобленности или же грусти.

Переформулирование и предписание чувства дезориентации оказались эффективной стратегией. Норма поняла, что она не настолько часто и интенсивно испытывает ощущение замешательства, как ей ранее казалось. Данный симптом продолжал иметь место, однако приобрёл иное значение. Сейчас пациентка считала, что ничего плохого в ощущении дезориентации нет. Она решила жить сегодняшним днём. Такое изменение образа восприятия означало, что в будущем Норма будет в состоянии более эффективно справляться и с другими изменениями.

Большую часть следующего сеанса мы посвятили проблемам Нормы со знакомыми. Чем лучше становилась ситуация пациентки, тем худший характер приобретали её отношения с друзьями, проходящими курс лечения в открытом отделении. Они желали, чтобы Норма посещала их в больнице в течение дня, а вечером отвечала на их телефонные звонки.

Новый образ жизни Нормы не предоставлял ей ни времени, ни терпения на то, чтобы выслушивать их бесконечные жалобы. Она хотела им помочь, однако при этом женщина чувствовала, что её используют. Мы говорили Норме, что знакомые злоупотребляют её доброй волей и постоянно склоняли пациентку к завязыванию новых знакомств.

Семнадцатое письмо

Дорогая Норма!

Я всё ещё не уверен, действительно ли ты отдаёшь себе отчёт в том, как нелегко тебе будет совмещать нынешние знакомства с будущей профессиональной деятельностью. Я боюсь, что друзья не смогут тебя понять; ты будешь чувствовать себя отвергнутой и тебе будет трудно поставить им барьер. Всегда лучше заранее оградить себя от проблем (1).

Анализ

1. Парадоксальное предвидение - Предвидя трудности с друзьями, мы хотим иммунизировать пациентку к подобного типа проблемам и смягчить их последствия.

В ходе предыдущей терапии мы добились заметного улучшения состояния Нормы. Пациентка стала податливой к лечению. Она перестала оказывать сопротивление и отказалась от попыток манипулировать терапевтами. Женщина мыслила логично, а её ре акции и ощущения соответствовали ситуации; она также смогла упорядочить свою жизнь и придать ей определённое направление. Пациентка больше не воспринимала себя как хронически больного человека, а видела в себе обладающую достоинствами и имеющую большие возможности женщину. Сеансы с её участием уже не были такими трудными, как в начале лечения. Её склонность разыгрывать нас уступила место искренности. С пациенткой стало легче контактировать, т.к. Норме удалось наладить соответствующий контакт с собой. Потребность в парадоксальных стратегиях с каждым разом становилась всё меньше и наши письма постепенно приобретали линейный характер.

В связи с вышеизложенным мы решили отказаться от написания писем и встречаться с пациенткой не еженедельно, а лишь два раза в месяц. На очередной сессии мы представили данный проект Норме, которая без возражений согласилась с этими изменениями. Она даже заметила, что еженедельные сеансы последнее время казались ей слишком частыми.

На новых условиях мы провели ещё шесть сеансов, посвящённых главным образом развитию пациенткой социальных и родительских способностей. Норма представляла нам конкретные проблемы, связанные чаще всего с приспособлением к новому стилю жизни.

После шести сеансов пациентка продолжала себя хорошо чувствовать. У меня заканчивалась стажировка, и я попрощался с Нормой, которая продолжала лечение с другим терапевтом, встречаясь с ним уже лишь раз в месяц.

Спустя год Норма закончила свой профессиональный курс. Какие бы то ни было проблемы психической природы её не беспокоили. Дети нашей пациентки достигли в школе значительных успехов - двое из них даже удостоились наград за отличные результаты в обучении.

К сожалению, Норма стала жертвой соматического заболевания, которое не позволило ей устроиться на работу. В дополнение к этому её две самые близкие подруги покончили жизнь самоубийством. Норма очень грустила, однако она не позволила этим событиям удержать её от дальнейших успехов. В конечном итоге она устроилась на работу на полставки в магазин недалеко от своего места жительства. Женщина чувствовала себя счастливой и с оптимизмом смотрела в будущее.

Случай 2: парадоксальное лечение депрессии

67-летний белый мужчина, Марк, обратился в нашу клинику по причине мучившей его депрессии. Он был элегантно одет и производил впечатление пышущего здоровьем человека. Ранее он работал в торговле, но незадолго до того, как обратился к нам, ушёл на пенсию. Вместе со своей 60-летней женой Салли они перебрались из большого города в деревню. Поскольку Салли работала на полставки, уход Марка на пенсию не повлёк за собой серьёзных финансовых проблем. У Марка и Салли было два взрослых сына, которые пока не обзавелись собственными семьями. Оба они были артистами, а один из них жил в коммуне.

История болезни Марка была очень длинной. Его мать погрузилась в депрессию непосредственно перед смертью своего мужа и провела несколько недель в больнице. Спустя год Марк сам пережил серьёзную депрессию. В то время ему было 23 года. Он провёл в больнице три недели, а позднее на протяжении двух лет проходил курс лечения в открытом отделении. Его состояние ухудшалось, в конце концов оно не позволило ему продолжать работу эстрадного артиста. Марк вынужден был уйти из шоу-бизнеса и поискать для себя другое занятие. Он нашёл работу в эксклюзивном магазине, где снискал репутацию отличного продавца. Несмотря на это, мужчина продолжал сражаться с депрессией. Случались дни, когда он чувствовал себя слишком угнетённым, чтобы идти на работу. К счастью, хозяин магазина высоко ценил Марка как работника и с пониманием относился к его периодическим неявкам на работу.

На протяжении 30 лет Марк систематически проходил курсы психиатрического лечения. Он неоднократно госпитализировался и по крайней мере 10 раз в отношении его применялась электрошоковая терапия. За два года до обращения к нам он провёл месяц в больнице, где подвергался воздействию электрошока и принимал увеличенные дозы антидепрессантов. В течение нескольких последних лет его лечение заключалось главным образом в фармакотерапии.

Появившись в нашей клинике, Марк продемонстрировал классические симптомы депрессивного невроза. Он выглядел вялым и был лишён мотивации к какой бы то ни было деятельности. Аппетит и сексуальное влечение у него были ослаблены. Пациент страдал бессонницей и чрезмерной плаксивостью. Он не мог назвать какую бы то ни было причину своей депрессии кроме, разве что, недомогания своей матери. Она находилась в доме для престарелых, размещённом в двух часах езды от места жительства сына. Марк посещал её раз в месяц, но мать редко его узнавала.

Он знал, что со здоровьем у старушки становится всё хуже. Пациент говорил, что не способен принять состояние здоровья матери и перспективу её близкой смерти. Мужчина признался нам в том, что, когда депрессия овладевает им, его всё начинает беспокоить. Больше всего он опасался, что его состояние ухудшиться, и он вынужден будет вновь лечь в больницу.

Мы спросили пациента, что он делает для того, чтобы обрести контроль над своей депрессией. Марк поведал нам историю своего лечения и добавил, что сейчас он сам выбирает для себя дозу элавила. Психиатр снабдил его соответствующим запасом лекарств, которого должно было хватить Марку до того времени, пока он не обоснуется на новом месте и не найдёт нового врача. Больше всего нас заинтересовала информация касающаяся того, как пациент справляется с ежедневной депрессией. Как нам удалось узнать, много лет тому назад один психиатр сказал Марку, что лучшим способом преодолеть депрессию является нахождение для себя какого-нибудь занятия. Пациент отнёсся к его словам как к Библии. Он принуждал себе заниматься различными делами, чтобы преодолеть депрессию. В ходе нашей беседы выяснилось, что Марк не смог принять наличия у себя даже малейшего следа угнетённого состояния. Незначительное проявление грусти он воспринимал как начало нового депрессивного периода. Его жена укрепляла его в этой позиции. По её же словам, ей достаточно было одного беглого взгляда, чтобы заметить у мужа признаки приближающегося «кризиса». Когда Марк был погружён в депрессию, жена заботилась о нём и уговаривала отдохнуть. Однако она заявила, что в последнее время, хотя она и старалась поддерживать мужа в критические периоды его жизни, одновременно с этим в ней поселилось чувство злости, в отношении мужа. У нас создалось впечатление, что она неустанно ведёт за Марком наблюдения, ожидая очередного эпизода болезни. Такое поведение жены только усиливало симптомы пациента. Салли утверждала, что ей практически не свойственны депрессивные настроения, да и грусть посещает её очень редко.

Для этой супружеской пары депрессия приобрела особое значение. Ни один из партнёров не мог справляться с угнетённым состоянием, как своим собственным, как и супруга. Когда Марка охватывала грусть, сам он и Салли реагировали на это чрезмерным страхом и заботой. Оба ожидали наступления кризиса и не верили в то, что плохое настроение у Марка пройдёт само собой. На протяжении последних десяти лет у Марка по крайней мере раз в неделю резко ухудшалось настроение. Он тут же начинал бороться со своим плохим самочувствием, находя для себя какое-нибудь занятие, в результате чего после двух трёх дней он возвращался к нормальному состоянию.

В начале терапии нами были сформулированы три основные цели. Во-первых, мы хотели помочь Марку обрести контроль над депрессией. Во-вторых, мы намеревались помочь ему смириться с болезнью неизбежной смертью матери. В-третьих, в изменении нуждались отношения между супругами. Требовалось, чтобы Салли прекратила усиливать депрессию мужа и научилась терпимо относиться к собственной грусти.

На первом сеансе с Марком и Салли мы стремились реализовать первую цель. В начале мы спросили пациента, желает ли он совладать со своей болезнью, или же он намеревается и дальше позволять недугу господствовать над ним. Данный вопрос сбил пациента с толку. Он внушал ему, что депрессию можно контролировать или же можно ею управлять. Другими словами, вопрос содержал в себе вывод: Марк решил страдать депрессией. Он также освободил дремлющую в пациенте энергию и злость. Марк решительно заявил, что он по горло сыт своей болезнью.

Следующим нашим шагом была смена ярлыка депрессии. Мы сказали пациенту, что его болезнь представляет собой скрытое благословение - что есть люди, которые не умеют переживать депрессию, и именно они являются объектами нашего пристального внимания и обеспокоенности. Мы отметили, что всякий человек время от времени погружается в угнетённое состояние. Депрессия является сигналом того, что нам следует что-то изменить. Она представляет собой элемент жизни и переживание её является условием полной человечности. Мы проинформировали пациента о том, что, вместо того, чтобы избегать своей депрессии, он должен относиться к ней с должным уважением и вниманием.

В заключение мы объяснили мужчине следующее: до тех пор, пока он не научится вызывать депрессию, он не сумеет гасить её. Выслушав нас, Марк выглядел уже не таким угнетённым, но одновременно с этим у него был вид сбитого с толку человека. Он не понимал, что может быть позитивного в депрессии. Затем мы предписали Марку ежедневно утром в течение одного часа целиком и полностью уходить в депрессию. Мы посоветовали ему думать о самых плохих вещах и ощущать при этом полную безнадёжность. Он должен был сосредотачиваться на том, что с ним произойдёт, когда его мать умрёт. При этом нами было высказано опасение, что данное задание будет очень трудным и болезненным. Мы заявили, что на протяжении первых дней пациент может переживать настоящий кошмар. Короче говоря, мы предписали глубокую депрессию.

Марк сразу согласился выполнить назначенное ему задание. Салли в большей степени беспокоили возможные последствия выполнения данного упражнения. Она полагала, что муж может погрузиться в глубокую депрессию. Мы развеяли её страхи, заявив, что нас скорее беспокоит то, сможет ли Марк преднамеренно вызвать у себя депрессивное состояние. Итак Салли получила задание ежедневно обеспечивать мужу один час идеального спокойствия. После выдачи данных инструкций сеанс закончился. Когда супруги уже выходили из комнаты, Марк обернулся и произнёс следующую фразу: «Это мы ещё посмотрим, кому из нас не удастся справится с «кошмарной» неделей. Реакция пациента доказывала, что наша интервенция была нацелена правильно.

Когда спустя неделю супруги вновь появились в нашем кабинете, Марк выглядел значительно лучше. Он был разговорчивым и оживлённым. Пациент признался, что испытывал страх перед выполнением задания (которое он называл «часом медитации»), однако им было принято решение довериться специалистам. На протяжении нескольких первых дней ему было нелегко. У него не возникало проблем с вызовом депрессии во время, отведённое на медитацию. Однако в конце недели он уже не мог вынудить себя ощущать угнетение на протяжении целого часа. Самое же важное изменение касалось того, что за всю неделю с Марком не произошло ни одного срыва. Он сам отмечал, что это была лучшая неделя из всех тех, что ему довелось пережить за последние 30 лет.

Продемонстрированное им улучшение превзошло все наши ожидания. Салли также находилась под впечатлением от произошедших в настроении мужа перемен.

В ходе сеанса мы обсудили содержание медитаций Марка. Иррациональные мысли подверглись анализу согласно принципам рационально-эмотивной терапии (rational-emotive therapy analysis).

Рациональные мысли с угнетённым содержанием, касающиеся к примеру, состояния здоровья матери, получили объяснение как совершенно естественные. Мы повесили на них ярлык обычных удручающих мыслей. В заключение пациент получил то же самое задание, что и на прошлой неделе, с той лишь разницей, что время медитации на сей раз ограничивалось 30 минутами.

Прошла очередная неделя, на протяжении которой Марку вновь удалось избежать резкого ухудшения настроения. Улучшение шло поразительными темпами. Мы наблюдали за изменениями как на индивидуальном уровне, так и на уровне супружеских отношений. Мы спросили Марка, действительно ли он готов порвать со своей 30-летней привычкой. Естественно, мы знали, что пациент ответит утвердительно. Поэтому Марк был предупреждён нами, что это рискованное решение. Мы спросили приходят ли ему в голову какие-либо негативные последствия отказа от депрессии. Оба партнёра задумались над ответом и пришли к выводу, что Марк будет получать меньше внимания, сочувствия и сердечности со стороны Салли. Мы согласились с этим утверждением, забыв при этом, что это лишь вершина айсберга.

Отчёт об этом этапе сеанса приведён нами в 7 разделе. После проведения интервенции мы продолжали вести себя так, как если бы у нас были сомнения относительно того, действительно ли Марк полностью отказывается от депрессии. Мы предписали пациенту рецидив и посоветовали ему, чтобы на будущей неделе он выбрал себе 8-часовой период, в течение которого пациент будет демонстрировать максимально глубокую депрессию. Однако ему нельзя было признаваться Салли в том, что он притворился - наоборот - он должен был убеждать её, что его настроение - подлинное. Кроме того, мы порекомендовали Марку обратить внимание на то, как он вызывает депрессию, как продлевает её, как «убирает» и какова реакция на всё это его жены. Естественно, Салли была свидетельницей выдаваемых нами инструкций. Мы сказали ей, что она должна стараться отгадать, когда муж начнёт симулировать депрессию, и при этом реагировать таким образом, как если бы это была искусственная депрессия. Данное задание не понравилось супругам - на следующей неделе их ждала большая работа.

Несмотря на это, Марк имитировал депрессию, в точности следуя нашим инструкциям. На следующем сеансе он рассказывал, что ему было трудно притворяться угнетённым, т.к. у него было большое желание заняться другими делами. Марк утверждал, что данное задание помогло осознать ему две вещи. Он отдал себе отчёт в том, что мог использовать депрессию для принятия на себя контроля над Салли и для косвенного выражения чувства озлобленности. Благодаря мнимому угнетению он избегал выполнения некоторых вещей, делать которые у него не было желания, а кроме этого он снискал заинтересованность и доказательства любви со стороны Салли. Депрессия позволила ему в скрытой форме выражать злость в отношении жены, высылавшей сыну деньги. Салли пыталась угадать, когда муж решит выполнить задание, но ей это не удалось. Она сказала, что у неё не было уверенности, была ли депрессия Марка настоящей или же нет, а поэтому она вела себя «как обычно» - т.е. сначала баловала мужа, а затем теряла терпение. Обращаясь к новым открытиям Марка, мы ещё раз спросили супругов, действительно ли им стоит отказываться от депрессии. Они оба подтвердили, что им хочется избавиться от неё.

Рецепт, предписывающий Марку ежедневную 20-минутную депрессию, остался без изменений.

Практически с самого начала Марк упоминал о желании найти какую-нибудь работу на неполный трудовой день. Он говорил, что хотел бы выходить из дому и встречаться с людьми. Приближались рождественские праздники, что увеличивало шансы найти сезонную работу. Ещё до окончания недели пациент начал работу на полставки в качестве продавца в большом магазине с тем же товаром, которым ему приходилось торговать всю свою жизнь. Первый день работы оказался для него изнурительным как физически, так и психически. Вечером и весь следующий день у него было ужасное настроение. Казалось, что его состояние было вызвано двумя факторами. Во-первых, пациент с трудом приспосабливался к изменениям, а сейчас ему пришлось столкнуться с новым испытанием. Одновременно с этим удар был нанесён по его чувству собственной значимости и гордости. Из уважаемого работника эксклюзивного магазина он превратился в продавца, работающего на полставки и получающего минимальное вознаграждение. Чувство утраты и трудности пациента с адаптацией стали предметом непосредственной интервенции. Мы отнеслись к новой работе Марка как к потере, а не как к приобретению, что позволило Марку осознать, обоснованность его плохого настроения, т.е. отнестись к своему состоянию как к вполне нормальному.

Вторым фактором, вызывающим депрессию, был мучивший пациента страх перед совершением ошибки. Его первый день работы отводился на обучение. Марк должен был ознакомиться с обязательными процедурами и научиться обслуживать современную сложную фискальную кассу. Его преследовало ощущение того, что он совершит ошибку и скомпрометирует себя в глазах окружения. Исходя из этой чрезмерной озабоченности и страха совершить ошибку, мы решили применить парадоксальную интервенцию. Мы посоветовали пациенту на следующей неделе совершить одну мелкую ошибку, из-за которой он бы оказался в глупой ситуации. Далее ему следовало внутренне дистанцироваться и пронаблюдать за реакцией других людей.

Марк задумался над тем, какую ошибку он мог бы совершить, но, в конце концов, мужчина проигнорировал наши инструкции. Пациент заявил, что он и так ничего бы с этого не имел, т.к. проблема страха и так уже исчезла. Мы порекомендовали ему выполнить задание, если проблема вновь заявит о себе.

На этом этапе терапии у пациента лишь раз произошло ухудшение, после нескольких вступительных сеансов в качестве основной стратегии мы приняли предвидение рецидивов. У нас стали появляться трудности с выдумыванием причин, по которым Марк должен бы был испытывать ухудшение настроения. Поскольку приближалось Рождество, мы проинформировали пациента о том, что в праздничный период у лиц, склонных к депрессии, как правило, наступает ухудшение. Нами был приведён ряд причин, по которым люди в это время могут погрузиться в депрессию. Мы говорили о нехватке денег, тоске по семье и друзьям, о возвращении давних воспоминаний и о гнёте, вытекающим из общепринятого убеждения относительно того, что во время праздников все должны быть счастливыми. Мы предупредили Марка, что с 15 декабря по 15 января будет продолжаться «опасный» период. Время ежедневного переживания депрессии было сокращено до 15 минут. Кроме того, на протяжении «опасного» месяца в каждый понедельник пациент должен был уделять один час пессимистическим размышлениям на следующие темы: 1) Какую потерю (физическую или психическую) я могу понести на этой неделе? 2) Что может вызвать моё недовольство собой? 3) Что может явиться причиной возникновения во мне ощущения бессилия или же безнадёжности? Марк противопоставил себя нашему предвидению, не пережив за весь месяц ни одного ухудшения настроения.

Исходя из состояния здоровья матери, проблема смерти продолжала оставаться для Марка актуальной. Мы проанализировали его позицию относительно смерти. В семье Марка сформировался миф, согласно которому люди не должны оплакивать утрату близкого человека. Члены семьи не имели права выставлять свои чувства напоказ. После обсуждения последствий следования этому мифу мы отослали пациента к книге Кюблер-Росс «О смерти и об умирании».

Позже нам стало известно, что Марк никогда не был на могиле своего отца. Он опасался, что следствием этого явится глубокая депрессия. Мы посоветовали пациенту в дни праздников посетить могилу отца вместе с женой и одним из сыновей. Так и произошло. Визит на кладбище стал причиной плача и грусти Марка. Его реакция была совершенно естественной, и пациент знал об этом. Он осознал, что наконец-таки может открыто выразить свою печаль из-за утраты отца, и ему стало легче от этой мысли.

После окончания праздников Марк потерял работу. Хозяин магазина сказал нашему пациенту, что ему бы очень хотелось оставить такого хорошего работника на прежней должности на полставки, однако его торговые дела резко ухудшились, и поэтому необходима была смена персонала. Марк был разочарован, он грустил. Однако это событие его не сокрушило, хотя - по его же словам - ещё несколько недель тому назад оно погрузило бы его в глубокую депрессию. Марк собирался заняться поиском новой работы, однако вначале он решил несколько недель отдохнуть. Позже ему удалось устроиться на новом месте на полставки. История с потерей работы предоставила нам возможность повесить на депрессию Марка ярлык нормальной реакции (т.е. «обычного угнетения»). Мы поздравили пациента с готовностью испытывать это чувство в будущем.

Время на ежедневные переживания депрессии было сокращено до 5 минут. Марк признался, что случались дни, когда ему было трудно заставить себя погрузиться в угнетённое состояние даже на такое короткое время. В течение последующих недель мы уменьшали частоту наших встреч с пациентом и одновременно c этим работали над двумя другими проблемами. Одна из них касалась выражения супругами злости и чувства обиды. Сейчас Марк и Салли начали ссориться более открыто. Применяя технику предвидения, мы выступили с предупреждением, что впереди супругов ожидают многочисленные скандалы, которые интерпретировались нами как «нежелательные» побочные следствия обретения Марком здоровья. Оба партнёра не согласились с нами, убеждая нас, что их ссоры несут в себе определённую пользу. На это заявление мы отреагировали удивлением и выразили надежду, что супругам удастся доказать, что мы ошибались.

Во-первых, мы занялись вопросом послеобеденных занятий Марка. Микрорайон пенсионеров, куда переехали супруги, предлагал широкий выбор занятий, среди которых был даже театральный кружок. Перед началом терапии Марк время от времени играл в гольф, однако всё оставшееся время он проводил дома. Мы принялись склонять его к вовлечению в различные занятия, особенно в общественную деятельность. Марк опасался, что, разверни он активную деятельность вне дома - его жена почувствует себя одинокой.

Мы спровоцировали Салли разрешить мужу найти для себя занятие вне дома, даже если ей придётся заплатить за это депрессией - ведь именно с этим и были связаны опасения Марка.

Марк начал ходить в бассейн, играть с мужчинами в бильярд, карты и гольф, а также записался в театральный кружок. Он начал писать. Несколько раз пациент приносил нам свои произведения, прося нас дать им критическую оценку. Он даже написал несколько стихотворений на тему своих переживаний, связанных с депрессией и терапией. С Марком и Салли мы встречались до середины лета, причём в конце терапии сеансы проводились лишь раз в месяц. Последние встречи были короткими. Супруги спокойно воспринимали радостные и грустные стороны жизни на пенсии. Марк стремился продолжать уделять ежедневно 5 минут медитации. Он определил её как способ избежания будущих проблем или же досрочного их решения.

Случай 3: парадоксальные интервенции в неполной семье

Ещё до недавнего времени неполная семья воспринималась как что-то неправильное. Сегодня понятие неполной семьи как альтернативной, способной к функционированию формы семейной системы признаётся во всех социально- экономических слоях и принимается как дилетантами, так и профессионалами. Всякий практикующий терапевт, а в особенности семейный терапевт, должен быть готов к тому, что члены неполных семей будут составлять большой процент от всех его пациентов. Это неизбежно, если принять во внимание то, что в Америке пять миллионов одиноких родителей воспитывают десять миллионов детей, а число неполных семей растёт чуть ли не в десять раз быстрее, нежели количество полных семей (Огг, 1977).

Несмотря на то, что ряды одиноких родителей постоянно увеличиваются, нехватка теорий или же моделей, направленных на превращения плохо функционирующей неполной семьи в функционирующую надлежащим образом, продолжает ощущаться. Среди немногочисленных терапевтов, опубликовавших результаты своих работ с неполными семьями, особого внимания заслуживают следующие: Халлетт (1974) и Пек (1974), использовавшие модель трансакционного анализа. Голдмен и Коэн (1977), использующие собственную четырёхэтапную модель интервенции для неполных семей после развода, а также Кэплан (1977), которого интересует применение структурной семейной терапии.

В подразделе мы представим клинический случай Был описан Джеки Джексон и Джеральдом Уиксом. «который иллюстрирует применение парадокса в работе с неполными семьями.

Мы не располагаем большим количеством публикаций на тему парадоксальной терапии неполной семьи за исключением отчёта Хейли (1973) о терапии, проведённой Милтоном Эриксоном (случай касался разведённой женщины и её 8-летнего сына, погрязших в борьбе за власть), а также представленного этим же автором описания терапии неполной семьи с проблемами пиромании. В этом последнем случае склонности к поджиганию проявлялись у 8-летней девочки, старший брат которой был идентифицирован как «ребёнок-родитель» («parental child»). Предложенное Хейли понятие «ребёнок-родитель» приближается к концепции ребёнка, подвергаемого «парентификации» (Бошомерный-Наги и Спарк, 1973). «Ребёнок-родитель» выполняет в семье функцию взрослого опекуна остальных детей, не располагая, однако, той властью, которая позволила бы ему справиться с такой ответственностью.