Семейная психотерапия

С ними и т, п'. Родственники переставали скрывать свои проблемы, постепенно формировалась атмосфера сплоченности, взаимного доверия и поддержки. Родственники оказывались в состоянии говорить о трудностях в контакте с пациентами, а также о собственных психологических трудностях, которые возникли в связи с болезнью члена их семьи» [Battegay R., Marshall R., 1986].

При проведении семейной психотерапии в системе реабилитации 31 больного шизофренией и членов их семей [Эйдемиллер Э. Г., 1976] применялась последовательность форм психотерапии (индивидуальная,

групповая, семейная -- в конфликтных семьях, и индивидуальная, семейная -- в семьях, развивающихся в конструктивном направлении). Параллельно велась работа с группой родственников, главным образом родителями пациентов.

Рассмотрим случай семейной психотерапии, которая проводилась с отдельно взятой семьей и без участия самого пациента.

Алексей Р., 18 лет. Диагноз; вялотекущая шизофрения, психопатоподобный вариант, синдром нарастающей шизоидиэации.

Мать обратилась в психоневрологический диспансер с жалобами на то, что резко ухудшились ее отношения с сыном; он отдалился от родителей; появились странности в поведении -- стал запираться в комнате, подолгу не спал ночью, начал исповедовать вегетарианство, особенно возражал против контактов с матерью, не пускал ее убирать в своей комнате, грубил ей, угрожал побоями. Одевался не по сезону -- легкий плащ в холодное время года. Отказался от своих прежних друзей.

Поступил на математико-механический факультет ЛГУ.

Родители ориентировали сына на геологический факультет университета (или Горный институт), хотели, чтобы он «продолжил династию». С их мнением сын не посчитался. До поступления в вуз пережил «сильное потрясение» -- родители девушки, которая очень нравилась Алексею Р., в присутствии дочери и ее друзей в высокомерной форме дали понять, что он -- «невыгодная партия». Об этом инциденте никому не сказал, мать узнала обо всем окольными путями. В состоянии сильного аффекта Алексей Р. взломал двери гаража, в котором хранилась машина отца, и угнал ее. На пригородном шоссе развил огромную скорость, не справился с управлением и «вылетел» в кювет. Автомобиль получил сильные

повреждения, а Алексей Р. остался невредимым.

Одним из инициаторов обращения родителей к врачу-психиатру был инспектор ГАИ, который так оценил ситуацию: «Я в милиции работаю не первый год, многое повидал, но чтобы так мчаться мимо поста ГАИ, как Ваш сын, надо быть действительно ненормальным». Родителям удалось предотвратить уголовное дело по факту угона автомобиля,

Родители юноши -- ученые. Матери 42 года. По характеру активная, инициативная, веселая, «все схватывает на лету*. В общении стремится доминировать, навязывать свою волю. В семье играет роль эмоционального и действенно-практического лидера.

Отец, 44 лет, доктор наук, руководитель лаборатории одного из НИИ. По характеру спокойный, сдержанный, малообщительный, время любит проводить в семье, довольно пассивен. Теряется в бытовых ситуациях, там, где надо установить контакты. По мнению жены, является интеллектуальным лидером семьи.

Алексей Р. родился от первой, нормально протекавшей беременности. Единственный ребенок в семье. Роды в срок, без особенностей. Психомоторное развитие с явлениями асин-хронии -- очень быстрое развитие речи, увеличение словарного запаса, формирование фразовой речи и понятий. Самостоятельно выучился читать, писать и считать в раннем детстве. В плане общения и проявления эмоций всегда был обособленным, сдержанным, холодным -- не стремился к установлению близких контактов со сверстниками. По выражению его лица было всегда трудно угадать переживаемые им эмоции. Любил настоять па своем, если с чем-то не соглашался, ничто не могло заставить его изменить точку зрения. Был несколько неловок, но отличался силой. В классе пользовался уважением за свою самостоятельность, принципиальность, умение достигать цели.

Перенес детские инфекции без осложнений, ничем серьезным не болел.

Мать, оценивая его жизненный путь, сказала: «Он был очень сложным в общении. Я всегда чувствовала, что его можно только сломать, но нельзя заставить изменить принятое им решение, Но с лета этого года он стал совсем невозможным -- очень напряженный, агрессивный по отношению ко мне».

Попытки вызвать Алексея Р. на прием к врачу-психиатру окончились безрезультатно. Разработанный совместно с матерью аплаи» вовлечения его в психотерапевтический процесс предполагал следующее: мать обратилась за психотерапевтической помощью по поводу эмоциональных проблем (что и было на самом деле), у нее «невроз». Необходимо выяснить домашние обстоятельства и ситуации, которые могли сыграть роль в развитии у нее заболевания. Поэтому будут проведены психологические исследования взаимоотношений в семье и личностных особенностей ее членов. Отец охотно присоединился к «плану»,

принял участие в исследованиях. Алексей Р. категорически от них отказался, проигнорировал возможность принять участие как математик в обработке экспериментальных данных. Во время беседы был сдержан, немногословен. В свою комнату не впустил. В ответ на объяснения врача, почему необходимо провести обследование, сказал: «Мать болеет, вот ее и обследуйте». Отказался обсуждать философские вопросы, суть вегетарианства, проблему биополя, т. е. те вопросы, которые интересовали его и отнимали все свободное время. Обнаруживал сильное сопротивление при попытках раскрыть его переживания, сократить дистанцию общения. Во время беседы несколько раз улыбнулся, хотя контекст обсуждаемого не давал оснований для такого эмоционального реагирования. Отрицал какие-либо ассоциации, воспоминания во время беседы, признал, что он спокоен, сосредоточенно слушает врача и не думает улыбаться. Указанное явление было расценено как пара-мимия. Эмоциональные реакции представлялись уплощенными, а ответы -- не всегда в плане вопросов. Ассоциативная деятельность представлялась несколько разрыхленной.

От дальнейших встреч с врачом отказался.

Психологическое обследование и построение семейного диагноза. С помощью методики аутоидентифика-ции по словесным характерологическим портретам (СХП) родители определили у себя следующие типы акцентуаций характера: отец -- черты интровертированности; мать -- гипертимности. При оценке характерологических особенностей сына каждый их них в отдельности выбрал карточку с описанием интро-всртированного типа акцентуации характера,

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) мать выявила у себя тип неправильного семейного воспитания -- «доминирующая гиперпротекция» (шкалы Г-f; Т+; 3+; С--) -- и личностную психологическую установку «Расширение сферы родительских чувств» (РРЧ). Отец придерживался более демократических правил воспитания (шкалы 3--; С--).

Согласно нашей методике графического обобщения данных семейных обследований [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987], взаимоотношения в этой семье выглядели следующим образом:

Задачи семейной психотерапии и тактика ее проведения. Взаимоотношения в родительской подсистеме характеризовались выраженной зависимостью мужа от жены и, в свою очередь, отчуждением ее от него. Жена испытывала неудовлетворенность в сексуальных отношениях с мужем, в женской роли чувствовала себя ущемленной. Неосознанно стремилась удовлетворить свои эротические потребности хоть в какой-то степени за счет симбиоза с сыном, создавая с ним коалиции.

Эмансипационные стремления сына грозили разрушить коалицию «мать--сын» и тем самым лишить мать возможности квази-удовлетво-рения ее эротических потребностей. В этой ситуации она решила усилить гиперпротекцию в адрес сына -- стала мелочно контролировать его, подглядывать за ним на улице, проникать в его комнату, собирать о нем сведения у знакомых, расспрашивать о времяпрепровождении, несмотря на полный отказ сына от

контактов.. Обстановка в семье в результате этого накалилась.

Были поставлены следующие задачи, которые должна была разрешить семейная психотерапия:

1. Помочь матери осознать психологические причины ее доминантного отношения к сыну.

2. Поставить временный блок на коммуникациях «мать -- сын», тем самым удовлетворив часть его требований.

3. Активизировать роль отца в семье по двум линиям: вначале взять на себя обязанности по общению с сыном и тем самым освободить от этого жену; принять участие в разрабатываемой совместно с психотерапевтом программе по повышению значимости функционирования подсистемы супругов.

4. Ослабить доминирующую гиперпротекцию родителей и помочь в принятии ими новой роли сына -- «взрослого».

Семейная психотерапия проводилась на протяжении 3 лет с частотой встреч с родителями 1 занятие в 1 -- 2 мес. Как правило, на сеансы приходила одна мать, значительно реже -- оба родителя.

На сеансах с матерью анализировался биографический материал, а также возникающие эмоциональные отношения матери и врача. Матери было указано на то, что сын был и остается наиболее значимым явлением в ее жизни. С помощью приемов вербализации и техники «зеркало» мать осознала эмоции, которые она испытывала к сыну: тревогу, любовь, восхищение.

Далее анализу подверглись отношения матери и врача-психотерапевта: мать держалась активно, постоянно извинялась, но предлагала свои способы решения возникающих ситуаций. При этом высказывала восхищение в адрес психотерапевта, подчеркивая при этом не только его профессиональные качества, но вскользь и мужские. В определенные моменты ее поведение становилось «рискованным», а в эмоциональ-

ной коммуникации с психотерапевтом усиливались ее сексуальные мотивы. Доброжелательная позиция психотерапевта, соблюдение им профессиональных границ общения помогли и врачу и пациенту придерживаться заключенного первоначально договора о сотрудничестве и кларифици-ровать возникший эмоциональный контекст.

Через анализ эмоциональных переживаний матери в ситуации «здесь и теперь» на сеансах психотерапии удалось подвести ее к пониманию того, что супружеские отношения нарушены: она очень эмоционально привязана к сыну, охотно привязывается к психотерапевту и высказывает ему симпатию, а о муже говорит лишь как о некоем «интеллектуале», отнесенном на периферию семьи. Такова подоплека «доминирующей гиперпротекции», которая нацелена на удержание подростка в социально-психологической роли «хорошего сына», «послушного маленького ребенка».

Наш опыт показывает, что ситуации неправильного семейного воспитания -- «эмоциональное отвержение», «доминирующая гиперпротекция»,-- заставляющие пациентов регрессировать на инфантильные ролевые позиции, являются довольно типичными для малопрогредиент-ной шизофрении [Эйдемиллер Э. Г., 1978].

Во время занятий мать проявляла сопротивление -- то в виде аффектов отчаяния, сопровождавших вытеснение полученной информации, то в виде попыток «управлять» психотерапевтом с помощью комплиментов. Эти обстоятельства также анализировались.

Блокирование контактов матери и сына, передача информации от него через отца привели к тому, что на первых порах мать переживала сильную тревогу, искала встреч с психотерапевтом, просила о помощи уже в роли «больной». Постепенно стали урежаться конфликты между матерью и сыном.

На совместных занятиях с матерью и отцом выявлялись все точки их соприкосновения, которые в прошлом или сейчас доставляют им удовольствие. Был заключен договор, что они приглашают не реже 2 раз в месяц к себе домой близких друзей, не реже 1 раза в неделю посещают кино, возобновляют вечерние прогулки. Кроме того, на сеансах родители «вспоминали прошлое» -- разыгрывали ситуации «встреча», «признание в любви» и т. д.

Цель таких заданий -- восстановить супружеские отношения. В качестве «сближающей» техники использовались приемы тренировки прогностической эмпатии.

Однажды, через 2 года после начала семейной психотерапии, мать пришла на прием встревоженная и в то же время на что-то внутренне решившаяся. Она сообщила, что Алексей Р. потребовал размена площади,-- он хочет переехать в однокомнатную квартиру бабушки, а ей предложить жить с родителями в их 3-комнатной квартире.

Принятое уже матерью решение уступить сыну было подкреплено психотерапевтом. После переезда Алексей Р. иногда звонил отцу. Потом стал заходить в гости примерно 1 раз а неделю. Иногда ел вегетарианскую пищу, иногда пищу родителей. Начал проявлять интерес и высказывать сочувствие по поводу здоровья бабушки, а потом матери. Приходил в гости все чаще и чаще, держался более открыто и дружелюбно, но в свои переживания их не посвящал.

Катамнез через 5 лет. Окончил Ленинградский университет, работает по специальности. Живет один, продолжает оставаться малообщительным, аутичным. Поддерживает близкие отношения с семьей.

Ситуация в семье приобрела следующий вид:

i MhHSI'UI ПСИХ01ТРЛПИЯ ПРИ И(,И\ОПЛТИЯХ И ЛК1И.,|ГУЛЦИЯХ ХАРАКТЕРА У ПОДРОСТКОВ

«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» [Личко А. Е. , 1979].

Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам.

Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе материально-бытовые и, что особенно важно в этом возрасте быстрых перемен и связанных с ними интенсивных фрустраций,-- потребности в эмоциональной поддержке, любви, симпатии. Неудовлетворение их в семье, естественно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В подростковом возрасте ряд психологических механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнить эту функцию по отношению к подростку ведет как к нарушению его поведения, так и нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток в данный период своей жизни вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, быстро расширяется его круг общения, нарастает связь с неформальными группами, школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен организма и личности подростка. Поэтому в этот период

подросток остро нуждается в «направляющей и консультирующей» помощи семьи: объяснении, информировании, содействии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий.

Подростковый возраст ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь родителями, новые сложные требования. В силу этого нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся источником психической травматизации для подростка.

Есть целый ряд причин, по которым, организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и семейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств, являются предрасполагающими факторами для развития психогенных расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитии, реактивных и эндо-реактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств [Личко А. Е., 1979]. Они же, видимо, могут играть роль предрасполагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффек-тивного психозов) [Личко А. Е., 1979].

Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В периоде становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. С повзрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются» [Лич-ко А. Е., 1979]. Это усиление выраженности отклонений характера влечет за собой нарастание и их вышеописанного этиологического, предрасполагающего эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера -- важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств.

Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у подростков выступает в тесной взаимосвязи с нарушениями семьи. При этом наблюдается не просто «сложение» неблагоприятного влияния двух факторов. В подростковом возрасте семья выступает как один из важнейших факгоров декомпенсации характерологического нарушения -- может вести к значительному усилению связанных с этим нарушением расстройств.

А. Е. Личко (1976), К. Leonhard (1981) выявили наиболее неблагоприятные сочетания отклонений характера с нарушениями взаимоотношений подростка с родителями. Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса родителей к подростку) особенно неблагоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и конформному типу. Доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее травматична для гипертимных подростков и лиц с психастенической, сен-

ситивной и астеноневротическон акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка, стремление освободить его от трудностей) наиболее травматично при истероид-ной акцентуации, оказывает неблагоприятное действие на лабильную, гипертимную, реже шизоидную и эпилептоидную, акцентуации. Эмоциональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает пси-хотравматизацию при лабильной, сенситивной и астеноневротической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на подростка возлагаются надежды или обязанности, которые он не в силах оправдать) наносят травму при психастенической акцентуации [Личко А. Е., 1979].

Нарушения взаимоотношений родителей и подростка могут быть самой различной этиологии. Значительную роль могут сыграть недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности, ценностные ориентации семьи [Юстицкий В. В., 1977, 1982; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987].

В семейной психотерапии в первую очередь уделяется внимание нарушениям, связанным с неблагоприятными особенностями семьи. Это, в частности, нарушения семейных представлений, межличностной коммуникации в семье, механизмов семейной интеграции, ролевой структуры и др. Задача семейной психотерапии -- установить, как проявляются все эти семейные нарушения по линии взаимоотношений подростка со взрослыми членами семьи.

Основываясь на собственном опыте семейной психотерапии подростков (всего 82 подростка и 132 члена их семей), опишем наиболее часто наблюдавшиеся семейные нарушения.

Нарушения семейных представлений и их проявления во взаимоотношениях родителей и подростков. В соответствующем разделе была рассмотрена роль семейных пред-

давлений в формировании различных сторон жизнедеятельности семьи. В ходе проведения семейной психотерапии подростков нами выявлялись семейные представления родителей. Они сопоставлялись с реализуемым ими стилем воспитания Особое внимание обращалось на связь между семейными представлениями («стимульной», «концепции злых сил», «накопления качеств») с нарушениями воспитания.

Наиболее частым источником пси-хотравматизации оказалась модель взаимоотношений с подростками, которую можно было бы назвать «близорукой». Она представляет собой педагогическую разновидность «сти-мульного» семейного представления. Характерная черта этого представления родителей (их мыслительной модели характера подростка и своих взаимоотношений с ним, из которой они исходят, строя эти взаимоотношения) -- склонность учитывать только особенности сиюминутной ситуации при построении своих взаимоотношений с подростком. При взаимоотношении, строящемся на «близоруком» представлении, родитель учитывает только непосредственные, сиюминутные последствия своих поступков по отношению к подростку и не задумывается над более отдаленными. Наши наблюдения показывают, что описанное «близорукое» представление встречается при различных нарушениях взаимоотношений родителей с подростком. Однако особенно часто оно отмечается при гипопротекции, потворствующей гиперпротекции, эмоциональном отвержении.

Необходимо со всей категоричностью подчеркнуть, что под «близоруким» представлением родителей о подростке, своих взаимоотношениях с ним, понимаются те моменты, психологические особенности, «самоочевидные» психологические истины, которыми родитель реально руководствуется, строя свои взаимоотношения с подростком, а не те, которые он провозглашает всрбально, напри-

мер, в групповой дискуссии. Мы наблюдали в групповой родительской дискуссии родителя с солидным педагогическим званием и обширными знаниями, который, однако, в своих повседневных взаимоотношениях с собственным сыном руководствовался именно «близорукой моделью».

С «близорукой мысленной моделью» связан целый ряд отрицательных феноменов в развитии и проявлении характерологических нарушений подростков. Рассмотрим один из них -- условно названный нами «эффект самоусиления нарушения». Этот эффект возникает, если на сопротивление родителей неблагоприятным проявлениям характера подростка последний отвечает усилением этих проявлений. Эпилептоидный подросток, сталкиваясь с сопротивлением своим притязаниям или проявлениям дисфории, отвечает на них в этом случае усилением агрессивных проявлений, например агрессивным «взрывом», и побуждает членов семьи отступить. Истероид-ный подросток, столкнувшись с недоверием к демонстрации им роли «больного», идет на усиление демонстрации и добивается своего. Неустойчивый подросток на попытки контроля со стороны родителей отвечает полным уходом из-под контроля. Во всех случаях отмечается парадоксальное соотношение: нарушение характера порождает попытки корректирующего воздействия семьи, однако эти попытки приводят к обратному результату -- дальнейшему усилению отклонения.

Во всех выявленных нами случаях «эффекта самоусиления нарушения» у подростка его родители в своих взаимоотношениях с ним руководствовались «близоруким» представлением Объяснение этому нужно искать, видимо, в том, что при данном типе представления весьма трудно учесть, что уступка в ответ на усиление проявлений негативных качеств в будущем поведет к дальнейшему закреплению и усилению их. Есть основания предполагать, что

«эффект самоусиления» играет немалую роль в возникновении психопатических развитии. Выявление описанного эффекта ставит перед подростковым семейным психиатром задачу -- установить семейное представление родителей, связанное с эффектом обнаружения причин его устойчивости и принятия мер коррекции представления.

Нарушения структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи в подростковой клинике. Мы уже рассматривали явление «патологизи-рующих ролей» -- это система ролей, возникающая под влиянием члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, и обусловленная стремлением (чаще всего неосознаваемым) к компенсации его ценой нарушений психического здоровья других членов семьи. Как правило, «патологизирующие роли» возникают при наличии у члена семьи, имеющего нервно-психическое расстройство, потребностей, удовлетворение которых несовместимо с их нравственными представлениями.

В подростковой клинике нами описан ряд «патологизирующих ролей».

Расширение сферы родительских чувств (РРЧ). Обусловливаемое нарушение воспитания -- гиперпротекция подростка (потворствующая или доминирующая). Этот тип нарушения взаимоотношений с подростком возникает чаще всего, когда супружеские отношения между родителями в силу каких-либо причин оказываются нарушенными -- это может быть развод, смерть одного из родителей, отношения с ним не удовлетворяют родителя, играющего основную роль в воспитании (несоответствие характеров, эмоциональная холодность и др.). Нередко при этом мать, реже -- отец, сами того четко не осознавая, хотят, чтобы ребенок, а позже подросток, стал для них чем-то большим, нежели просто ребенком. Родители хотят, чтобы подросток удовлетворил хотя бы часть потребностей, которые в обычной семье должны быть удовлетворены

в психологических отношениях супругов,-- потребность во взаимной исключительной привязанности, частично -- эротические потребности. Мать нередко отказывается от вполне реальных возможностей повторного замужества. Появляется стремление отдать подростку -- чаще противоположного пола -- «все чувства», «всю любовь». В детстве стимулируется эротическое отношение к родителям -- ревность, детская влюбленность. Когда ребенок достигает подросткового возраста, у родителя возникает страх (нередко весьма интенсивный) перед самостоятельностью подростка. Появляется стремление удержать его с помощью потворствующей или до-минирующей гиперпротекции. Стремление к расширению сферы родительских чувств и соответственному видоизменению роли подростка, как правило, самими родителями не осознается и проявляется лишь косвенно, в. частности в высказываниях матери о том, что ей никто не нужен, кроме сына, и в характерном про- ^ тивопоставлении идеализированных ею собственных отношений с сыном и не удовлетворяющих ее отношений с мужем. Иногда такие матери осознают свою ревность к подругам, сына, хотя чаще проявляют ее в виде многочисленных придирок к ним. Предпочтение в подростке детских качеств (ПДК) -- создание роли «маленького ребенка». Обусловливаемое нарушение воспитания -- потворствующая гиперпротекция. В этом случае наблюдается стремление игнорировать повзросление детей, стимулировать сохранение у них таких детских качеств, как непосредственность, наивность, игривость. Для таких родителей подросток все еще «маленький». Нередко они открыто признают, что маленькие дети им вообще нравятся больше, что с большими уже не так интересно. Страх или нежелание повзросления детей могут быть связаны с особенностями биографии самого родителя (он имел младшего брата или се-

стру и на них в свое время переместилась любовь родителей, в связи с чем свой старший возраст воспринимал как несчастье).

Рассматривая подростка как «еще маленького», родители снижают уровень требований к нему, создавая потворствующую гиперпротекцию, тем самым стимулируя развитие психического инфантилизма.

Проекция на подростка собственных нежелаемых качеств (ПН К)-Обусловливаемые нарушения воспитания -- эмоциональное отвержение, жестокое обращение. Причиной такого воспитания нередко бывает то, что в подростке родитель как бы видит черты характера, которые чувствует, но не признает в самом себе. Это могут быть агрессивность, склонность к лени, влечение к алкоголю, негативизм, протестные реакции, несдержанность. Ведя борьбу с такими же, истинными или мнимыми, качествами у подростка, родитель (чаще всего отец) извлекает из этого эмоциональную выгоду для себя. Он при этом нередко навязывает подростку роль «неисправимого», «хулигана», «психа», «недотепы» и т. п. Борьба с нежелаемыми истинными или воображаемыми качествами подростка помогает отцу верить, что у него самого данного качества нет. Такие родители много и охотно говорят о своей непримиримой и постоянной борьбе с отрицательными чертами и слабостями подростка, о мерах и наказаниях, которые в связи с этим применяют. В то же время в высказываниях сквозит уверенность, что все это не поможет, так как подросток «по натуре» такой. Нередки инквизиторские интонации при разговоре о подростке с характерным стремлением в любом поступке выявить «истинную», т. е. плохую, причину.

Нарушения механизмов интеграции семьи в подростковой клинике. В соответствующем разделе работы было показано значение механизмов интеграции семьи, в частности отношений симпатии между ее членами.

Эти отношения играют огромную роль в воспитательном процессе. Воспитание -- это нелегкий труд, и этот труд в значительной мере обусловлен родительской любовью, тем, что благо ребенка для него не менее, а нередко и более, важно, чем свое собственное. Нарушение отношения симпатии (любви, привязанности) у родителей влечет за собой значительные неблагоприятные последствия. Опишем два таких последствия, наблюдавшихся нами наиболее часто при семейной психотерапии подростков.

Неразвитость родительских чувств (НРЧ). Обусловливаемые нарушения воспитания -- гипопротекция, эмоциональное отвержение, жестокое обращение.

Слабость, неразвитость родительских чувств нередко встречаются у родителей подростков с отклонениями характера. Внешне они проявляются в нежелании иметь дело с подростком, в плохой переносимости его общества, поверхностном интересе к его делам.

Причиной неразвитости родительских чувств может быть отвержение самого родителя в детстве его родителями, то, что он сам в свое время не испытал родительского тепла. Другой причиной могут быть особенности характера родителя, например выраженная шизоидность. Замечено, что у очень молодых родителей родительские чувства значительно слабее, чем у более старших; они имеют тенденцию с возрастом усиливаться. Пример -- любящие бабушки и дедушки, Типичные высказывания родителей содержат жалобы на то, насколько утомительны родительские обязанности, сожаление, что эти обязанности отрывают их от чего-то более важного и интересного. Для женщин с неразвитым родительским чувством характерны эмансипационные устремления и желание любым путем «устроить свою жизнь».

При относительно благоприятных условиях жизни семьи НРЧ обусловливает отношение к подростку типа

гипопротекции и особенно -- эмоционального отвержения. При трудных, напряженных, конфликтных отношениях в семье на подростка часто перекладывается значительная часть родительских обязанностей -- тип воспитания «повышенная моральная ответственность» -- либо возникает раздражительно-враждебное отношение к подростку.

Сдвиг в установках родителя по отношению к подростку в зависимости от его (подростка) пола. Это предпочтение мужских (ПМК) или женских (ПЖК) качеств. Обусловливаемые нарушения во взаимоотношениях с подростком -- потворствующая гиперпротекция, эмоциональное отвержение.

Нередко отношение к подростку со стороны родителя обусловливается не действительными особенностями подростка, а теми чертами, которые родитель приписывает его полу, т. е. «вообще мужчинам» или «вообще женщинам». Так, при наличии предпочтения женских качеств наблюдается неосознаваемое неприятие подростка мужского пола. В таком случае приходится сталкиваться со стереотипными отрицательными высказываниями, суждениями о мужчинах вообще: «Мужчины в основном грубы и неопрятны. Они легко поддаются животным побуждениям, агрессивны и чрезмерно сексуальны, склонны к алкоголизму. Любой же человек, будь то мужчина или женщина, должен стремиться к противоположным качествам -- быть нежным, деликатным, опрятным, сдержанным в чувствах». Именно такие качества родитель с ПЖК видит в женщинах. Примером проявления ПЖК может служить отец, видящий массу недостатков у сына и считающий, что таковы же и все его сверстники. В то же время этот отец «без ума» от младшей сестры подростка, так как находит у нее одни достоинства. Под влиянием ПЖК в отношении подростка мужского пола в данном случае формируется тип воспитания «эмоциональное отвержение».

Возможен и противоположный вариант с выраженной антифеминистской установкой, пренебрежением к матери подростка, его сестре. В этих условиях в отношении самого подростка мужского пола может сформироваться воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция».

Нарушение системы взаимного влияния членов семьи. Формирование семейных взаимоотношений происходит успешно, если каждый член семьи способен повлиять на других, на их поведение, мнение по самым различным вопросам. Особенно важно влияние родителей на подростка. Наличие его -- важная предпосылка осуществления социального контроля над подростком со стороны семьи.

В своей практике мы наблюдали следующие нарушения влияния родителей на подростка.

Воспитательная неуверенность родителя (ВН). Обусловливаемое нарушение воспитания -- потворствующая гиперпротекция либо простб пониженный уровень требований к подростку. Воспитательную неуверенность родителя можно было бы назвать «слабым звеном» личности родителя. В этом случае происходит перераспределение власти в семье между родителями и подростком в пользу последнего. Родитель «идет на поводу» у подростка, уступает даже в тех вопросах, в которых уступать, по его же мнению, никак нельзя. Это происходит потому, что подросток сумел найти к своему родителю подход, нащупал его «слабое место» и добивается для себя ситуации «минимум требований -- максимум прав». Типичная комбинация в такой семье -- бойкий, уверенный в себе подросток, смело предъявляющий требования, и нерешительный, винящий себя во всех неудачах с подростком, родитель.

В одних случаях «слабое место» обусловлено психастеническими чертами родителя; в других -- определенную роль в формировании этой особенности могли сыграть его отношения с собственными родителями.

В определенных условиях дети, которых воспитывали требовательные, эгоцентричные родители, став взрослыми, видят в своих собственных детях ту же требовательность и эго-центричность, испытывают по отношению к ним то же чувство «неоплатного должника», какое испытывали ранее по отношению к своим родителям. Характерная черта в их высказываниях -- признание ими массы ошибок, совершенных в воспитании. Они боятся упрямства, сопротивления своих детей и находят довольно много поводов уступить им.

Фобия утраты, ребенка (ФУ)-Обусловливаемое нарушение отношений с подростком -- потворствующая или доминирующая гиперпротекция. «Слабое место» -- неуверенность, боязнь ошибиться, преувеличение представления о «хрупкости» ребенка, его болезненности, беззащитности и т. д.

Один источник таких переживаний родителей коренится в истории появления ребенка на свет -- его долго ждали, обращения к врачам-гинекологам успеха не приносили, ребенок родился хилым и болезненным, с большим трудом удалось его выходить и т. д.

Другой источник -- перенесенные ребенком тяжелые заболевания, особенно если они были длительными. Отношение родителей к подростку формировалось под воздействием страха потерять ребенка. Этот страх заставляет одних родителей тревожно прислушиваться к любому пожеланию ребенка и спешить удовлетворить его (потворствующая гиперпротекция) ; в других -- мелочно опекать его (доминирующая гиперпротекция) .

В типичных высказываниях родителей в ходе семейной психотерапии отражена их ипохондрическая боязнь за ребенка: они находят у него множество болезненных проявлений; у них свежи воспоминания о прошлых, даже отдаленных по времени, переживаниях по поводу здоровья подростка.

Диагностика нарушений во взаимоотношениях подростка с родителями и их причин. Установление самих нарушений и их причин осуществляется в ходе всестороннего обследования семьи. Методы и этапы такого обследования подробно охарактеризованы нами ранее (см. гл. 3). Определенную помощь в решении тех же задач может оказать разработанный нами опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений») (см. приложение?). Опросник содержит, во-первых, специальные шкалы для выявления различных отклонений в отношениях родителей к детям. Это повышенный контроль за подростком (шкала Г+); явный недостаток его (Г--); чрезмерный (У+) и явно недостаточный (У--) уровень удовлетворения потребностей подростка; чрезмерность количества и трудности обязанностей у подростка (Т+) и, напротив, их недостаточность (Т--); чрезмерность запретов по отношению к подростку (3 + ) и их недостаточность (3 -- ); чрезмерная строгость при наказании подростка за нарушение требований (С+) и явно недостаточная (С--).

Во-вторых, опросник дает возможность выявить причины этих нарушений, которые были описаны выше, а именно: расширение сферы родительских чувств (шкала РРЧ), предпочтение в подростке детских качеств (шкала ПДК) и др.

Организация семейной психотерапии подростка подробно описана нами в другой работе [Эйдемил-лер Э. Г., 1980]. Отметим лишь, что семейная подростковая психотерапия ставит психотерапевта перед нелегкой задачей -- учитывать особенности психотерапии как подростков [Личко А. Е., 1979; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1983, 1987], так и взрослых. При этом психотерапевт должен учитывать все следствия из того факта, что сам процесс семейной психотерапии подростками и их родителями рассматривается (особенно на начальном его этапе) в контексте семейных взаимоотношений.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания [Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987].

Алкогольное поведение детерминируется двумя тесно связанными между собой системами -- биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения,

И. В.. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство: 1) редукции напряжения; 2) изменения аффективного состояния; 3) получения удовлетворения; 4) повышения самооценки и самоуважения; 5) компенсации; 6) общения-коммуникации; 7) результат научения и подражания; 8) средство межличностной защиты -- манипулирования.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма [Reichelt-Nauseef S., Hed-der С, 1985], алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат дополняющего взаимодействия между всеми членами семьи или как часть их структур взаимодействия, которые сохраняют семейный гомеостаз. По мнению P. Stein-glass (1983), потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи потатора, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при их взаимодействии.

Члены семьи по аналогии с трезвым поведением больного алкоголизмом и состояниями во время инто-

ксикации также обнаруживали разные образцы эмоционального поведения в тех или иных ситуациях. D. Davis и соавт. (1974) приводят в пример семью, которая во время интервью с ее членом, находящимся в состоянии алкогольной интоксикации, вела себя иначе, чем при интервью с ним в трезвом состоянии. В первом случае они производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором -- обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Отсюда автора--ми был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет регулятивную функцию -- члены семьи сознательно или чаще всего неосоз-. нанно поддерживают потребление, алкоголя их родственником.

Среди «положительных» последствий злоупотребления алкоголем дети и супруги больных алкоголизмом называли [Reichelt-Nauseef S.r Hedder С, 1985] большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сплачивает»), внимание друг к другу, сопровождаемое усилением эмпатии и эмоций. В связи с этим становится понятным, что семейный фактор -- условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом -- оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие мотивы, лежащие в основе патологического влечения к алкоголю, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты -- манипуляции формируются в основном в результате неправильного се-

мейного воспитания -- по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции [Эйдемил-лер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Справедливости ради следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Таким образом, эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением ' (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием «Цветового теста отношений» (ЦТО), методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и др. [Эй-демиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987].

Стереотип ролевого поведения у больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из системных факторов, который определяет дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях с несовпадением вербальных и невербальных (неосознаваемых) компонентов в интерперсональных отношениях между их членами: на эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого, а трезвого -- как скучного, который не любит ее, не обращает на нее внимания. На вербальном уровне в первом случае про-

1 Термин предложен в нашей стране Ц. П. Короленко (1987).

износятся слова осуждения; во втором -- «объективное» и отстраненное одобрение.

Общим для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, но обратимая при гармонизации семейных отношений [Рыбакова Т. Г., 1980].

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились при ремиссиях, а порой и опасались, разделить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые служебной реабилитацией, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт, в свою очередь, препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов [Рыбакова Т. Г., 1986]. Нарастающее эмоциональное напряжение, переживание фрустрации у больных в ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время психотерапии всей семьи больного алкоголизмом придается большое значение [Reich-elt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Williez V., 1985]. Реализовать же этот принцип на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Основой для такой модели психотерапии, получившей наибольшее

распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение, «что если все «взаимосвязаны» со всеми, то и изменение хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения (реакции) и у других людей» [Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985].

Другой основой подобного психотерапевтического вмешательства является кризис или нагромождение кризисов, которые почти всегда становятся поворотным моментом в судьбе алкоголика. Больные алкоголизмом принимают решение лечиться всегда в тех случаях, когда значимые лица, находящиеся с ними в контакте, последовательно демонстрируют альтернативные манеры поведения, которые означают для больных большую потерю.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей вступить в конфронтацию со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» [Wegschei-der S., 1980].

«Прямое вмешательство» предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц.

«Семейное вмешательство» -- конфронтация осуществляется с не употребляющими алкоголь членами семьи с помощью профессиональных помощников (в нашем понимании -- врачей-психотерапевтов и медицинских психологов).

«Прямое вмешательство». Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом ищет помощи. Поводом для этого может быть любая кризисная ситуация. Как правило, этому ищущему помощи лицу («инициатору») трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые

проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто «инициатор» чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило -- «не выносить сор из избы». Поэтому просьба «инициатора» о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакциями больного. Консультант должен разъяснить «инициатору» и заверить его, что как раз его инициатива свидетельствует о том, что он действует, исходя из чувства-симпатии и озабоченности, и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает на основании своей специальной компетенции, что вмешательство уместно, а «инициатор» видит в этом для семьи шанс, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. «Инициатор», а не консультант вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве в виде учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует об алкоголизме как о болезни, об отрицании алкоголизма алкоголиком и его родными и подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативы, предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и высказать, какие имеются шансы, если они будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь

ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Роль его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечить объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли они образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 нед.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства». Участники учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос, «как мы можем изменить алкоголика?», а «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы были более довольны им, вместо того, чтобы постоянно чувствовать себя «жертвой»? В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят причины всех своих проблем в больном алкоголизмом. Вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или проблемы в семье или во взаимоотношениях супругов уже существовали до этого, выяснить однозначно нельзя, поэтому выяснение именно этого вопроса кардинальной роли не играет. Теперь решающим является то, что все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания и рационализации, с проблемой отрегулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какое значение имеет их собственное поведение для ощущения своей ценности, т. е. какие психологические «потери и выигрыши» они могут отметить.

6 Семейная психотерапия

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет найти новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных намерений, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе чувства ненависти, презрения, злобы и разочарования, то он должен дать им возможность выразить эти чувства (разрядиться) на подготовительных встречах. Таким образом, высказав все, «что наболело на душе», они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, потому что, если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебную конфронтацию, то это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.