Семейная психотерапия

индивидом приводит, по мнению автора, к состояниям, которые в отечественной психиатрии квалифицируются как ларвированные (со-матизированные) депрессии. В свою очередь, эти клинические состояния понижают толерантность личности к стрессам, в результате чего может развиться психосоматическое заболевание. Во многом сходную точку зрения отстаивают В. Д. Тополян-ский и М. В. Струковская (1986).

Концепция «утраты значимых для индивида объектов» представляет собой психологическую разновидность концепции стресса Н. Selye и «состояний опасности» W. Cannon.

Учение об алекситимии -- alexi-thymia [Sifneos P., 1973]. Термин «алекситимия» (а -- отсутствие;

lexis -- слово; thymos -- эмоции) был введен P. Sifneos для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по его мнению, в основе психосоматических заболеваний -- ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передаче. Близкое понимание личностных проблем было предложено Парижской школой P. Marty и М. de M'Uzan (1963) --«la pensee opera-toire» -- неспособность лиц с психосоматическими заболеваниями к свободным фантазиям, их конкретность, заземленность и ригидность ценностных ориентации. В настоящее время концепция алекситимии является наиболее распространенной.

Высказывается мысль, что алекситимия в большей степени присуща только больным психосоматическими заболеваниями в отличие от больных неврозами. Источники алекситимии усматриваются в дисфункциональных стереотипах взаимоотношений в семьях, в которых свободная экспрессия чувств не поощряется, особенно при столкновениях с реальностью и ломкой жизненных стереотипов.

Завершая обзор основных направлений развития психосоматической медицины, необходимо подчеркнуть, что патогенез соматических заболеваний не может быть объяснен действием одного какого-либо этиопа-тогенетического фактора. Они находятся в сложной констелляции и определенным образом иерархизиро-ваны. Многие из перечисленных психологических факторов, оказывающих патологизирующее воздействие, формируются под влиянием семейного окружения.

В частности, родительская семья, в которой индивид родился и вырос, играет ведущую роль в формировании таких патогенетических факторов психосоматических заболеваний, как конверсия, профиль личности (тип акцентуации характера), ин-

фантильность («десоматизация -- ресоматизация»), алекситимия.

Родительская семья и собственная семья пациента могут способствовать понижению толерантности к стрессовым ситуациям, сенсибилизации к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизиро-ванным депрессиям.

Н. StierHn (1978) выделил 3 типа родительских семей у больных с психосоматическими расстройствами:

1. «Связывание» -- характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизиру-ются, их эмоциональное развитие отстает.

2. «Отказ» («отвержение») -- ребенок как бы «отказывается» от своей личности, развиваются аутизм и тенденции к автономности.

3. «Делегирование». У родителей происходит сдвиг в ожиданиях по отношению к детям. Истинные достижения детей родители игнорируют и перемещают на них свои несбывшиеся надежды, т. е. манипулируют ими как со своеобразными продолжениями своего «Я».

Ниже рассмотрим этиологические и патогенетические факторы, связанные с нарушениями функционирования семьи, при основных психосоматических заболеваниях, а также тактику семейной психотерапии.

Бронхиальная астма. Роль психологических факторов .в развитии этого заболевания признается многими исследователями [Куприянов С. Ю., 1985; von Weizsacker V., 1949; Fuchs M, 1965; Heim E. et al., 1970]. Многообразие выявленных закономерностей может быть сведено к трем группам факторов: профиль личности, алекситимия, символическое отражение в симптомах внутри-личностного конфликта.

В профиле личности выявляют [Heim E., 1970] истерические черты и повышенную ипохондричность, а также наличие неосознаваемой тревожности.

V. von Weizsacker (1949) и

М. Fuchs (1965) в симптоме брон-хоспазма усматривают символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивость в решении проблемы «брать и давать» («give and take»). W. Brantigam, P. Christian (1973) основное значение в развитии бронхиальной астмы отводят подавлению матерью эмоциональных проявлений у ребенка в раннем детстве -- крика, плача и т. д.

Как показывает наш клинический опыт, родительские семьи больных бронхиальной астмой характеризовались сдержанностью в проявле-* ниях эмоций у ее членов; родители стремились контролировать и подавлять инициативу своих детей/ блокировать несанкционированные'" ими их эмоциональные проявления?

Коррекция этих нарушений в рамках семейной психотерапии должна осуществляться по двум^ направлениям: 1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций' в семье с использованием невербальных техник V. Satir; 2) разыгрывание ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии следующего содержания -- «просьба», «требование», «благодарность» и др., которые в дальнейшем обсуждаются.

Такая психотерапия, применяемая в комплексе с другими лечебными воздействиями, приводит к облегчению течения болезни и значительному урежению приступов бронхо-спазма, а также к редукции у 92,1 % больных бронхиальной астмой нервно-психических механизмов патогенеза [Куприянов С. Ю., 1983, 1985].

Туберкулез легких. Хотя мы и не склонны относить туберкулез легких к психосоматическим заболеваниям, многие зарубежные исследователи традиционно рассматривают его в руководствах по психосоматической медицине, в том числе и в одном из последних руководств «Психосоматические заболевания в общей прак-

тике» В. Luban-Plozza и W. PoSdin-ger (1985). Никакого специфического личностного профиля у этих больных обнаружить не удается. В этой связи большой интерес представляют патохарактерологические исследования подростков и юношей, больных туберкулезом легких. Было установленно, что подростки и юноши с периферической артериальной гипертензией, язвенной болезнью желудка и туберкулезом легких достоверно отличались от здоровых сверстников общей высокой акцентуированностью и большой частотой эмоционально-лабильного и лабильно-истероидного типов акцентуаций характера. По мнению автора, это свидетельствует о повышенной вероятности возникновения в их жизни стрессовых ситуаций, чрезмерной впечатлительности и повышенной чувствительности к отношению и оценкам окружающих. Эти факты в какой-то мере согласуются с полученными ранее -- больные обнаруживают крайнюю ранимость в ситуациях лишения любви.

Существующая практика лечения туберкулеза легких с длительной изоляцией в стационарных медицинских учреждениях способствует развитию явлений депривации и ослаблению связей с семьей.

Семейная психотерапия должна быть направлена на стабилизацию эмоциональных отношений между членами семьи и элиминирование крайних перепадов в их отношениях.

Гипертоническая болезнь. Профиль личности у больных гипертонической болезнью включает такие черты [Luban-Plozza В., Poldin-ger W., 1985]: 1) внутриличностный конфликт между агрессивными импульсами и потребностью в зависимости от значимых лиц; 2) пер-фекционизм, т. е. стремление к достижению высоких социальных целей и высоких стандартов социальной жизни. Эти черты приводят к хроническому стрессу и состоянию повышенной готовности к психосоматическому реагированию.

Отечественными исследователями [Левин Г. 3., 1976; Цейтина Г. П., 1980; Калитиевская Е. Р.,. 1986] у -таких больных выявлены черты интровертированности, эмоциональной лабильности и истероидности; они менее адаптированы к стрессовым ситуациям, возникающим при смене жизненных стереотипов. Указанные психологические проблемы могут быть усилены семейным окружением больных.

Задачей семейной психотерапии является достижение осознания пациентом собственных эмоциональных проблем, ситуаций, поддерживающих неконструктивное их разрешение в семье, и стереотипов своего поведения, уводящих пациента от собственных эмоциональных проблем. В качестве одной из психотерапевтических техник, наиболее полно отвечающих поставленной задаче, может быть рекомендована методика «конструктивного спора» Q. Bach--S. Kratochvil, способствующая разрешению супружеских конфликтов.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда. Многие исследователи [Гоштаутас А. А., Крищюнайте Т. Т., 1981; Губа-чев Ю. М., Стабровский Е. М., 1.981; Карвасарский Б. Д., 1982; Dunbar F., 1947; Rosenman R., Friedman M., 1959; Christian P. et al., 1966; Jenkins C, 1972; Freyberger H., 1976; Petzold E., 1978] выявили в пре-морбиде больных с ИБС и инфарктом миокарда перфекционизм и мотивированность на достижение высоких социальных целей. Больные характеризовались торопливостью в ведении дел, нетерпением, ощущением нехватки времени, чувством высокой ответственности за порученное дело. Не находили у них заторможенности, черт эмоциональной лабильности, повышенной неуверенности в себе. Их характеризует «уход в работу»; на все остальное им просто не хватает времени. Е. Petzold (1978) объяснял это тем, что в ситуадиях, ориентированных на достижение

высоких целей, дела у них шли лучше, чем в семейном кругу или обществе друзей. Такой профиль личности получил название «тип А».

Основной целью семейной психотерапии является преодоление односторонности ценностных ориентации больных. В сеансах семейной психотерапии пациент с помощью своих родственников учится расширять диапазон социально-психологических ролей за счет приобретения и углубления ролей «отца» и «мужа», «матери» и «жены».

Чрезвычайно важным является преодоление эмоционального отрыва больного от семьи, который поначалу проявляется неинформированностью о жизни семьи, а затем и переносом стиля своих профессиональных отношений в семью. На первых этапах семейной психотерапии предпринимается попытка отыскания «союзника», т. е. наиболее заинтересованного в разрешении сложившейся ситуации члена семьи. Чаще всего «союзником» психотерапевта в поисках альтернативных отношений в семье оказывается супруга пациента, но могут быть и дети. В последующем осуществляется психотерапевтическая работа с «союзником» по повышению его социальной компетенции. Супруг или супруга самостоятельно отыскивают способы повышения привлекательности семейной жизни для больного (приобретение красивого платья, кокетство, основания для легкой ревности, дружба с женой начальника мужа, билеты в театр и на концерты, обнаружение собственной воспитательной неуверенности и просьба к мужу помочь и т. д.).

Подобная программа оказывается длительной, начинается в стационаре и требует своего продолжения во внебольничных условиях.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. К настоящему времени выделено 7 профилей личности, обусловливающих не только сам факт развития язвенной болезни, но и хронизацию ее, а

также клинические особенности ее течения [Alexander F., 1934; Loch W., 1963; Overbeck G., Biebl W., 1975; Meyer A., 1976].

Мы остановимся лишь на тех из них, формирование которых в наибольшей степени связано с функционированием родительской и супружеской семей:

1. «Тиранический пациент» [Over-beck G., Biebl W., 1975] характеризуется слабым Эго, внутренней зависимостью от окружения и в то же время интенсивным страхом перед этой зависимостью. Как гиперкомпенсаторная реакция в поведении у него выступает стремление к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов обнаруживают, кроме того, склонность к алкоголизации.

2. Больные с психопатическими чертами характера, или «неврозом характера», с компульсивно-депрес-сивными чертами и столь свойственной им тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих -- «язвят» окружающих ироническими замечаниями, выражают постоянное недовольство, брюзжат и т. д.

Семейная психотерапия [Luban-Plozza В., Poldinger W., 1985] в 1-м случае нацелена на осознание пациентом переживаемого им страха, ситуаций, в которых наиболее сильно возникает этот страх и гиперком-пенсаторно появляется стремление уйти от этих переживаний с помощью тиранического поведения. Занятия должны проводиться по принципу «здесь и сейчас» с использованием техник гештальттерапии. Пациент и его родственники используют технику «перевертышей», т. е. поочередно проигрывают роли «агрессивного» и «тиранического», а затем «испуганного» человека. Обсуждается аутентичность пребывания в этих полярных ролях. Рассматриваемая психологическая проблема, как показывает наш опыт, формируется в родительской семье пациента, в которой

либо оба, либо один из родителей обнаруживали стремление к доминированию и подавлению. Такое поведение родителей вызывало у их детей страх с дальнейшим формированием психологической защитной реакции в виде тирании. Зачастую актуализировалось гиперкомпенсаторное тираническое поведение в супружеской семье пациента. Семейная психотерапия должна способствовать повышению эмпатии у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия [Minu-chin S., 1974].

Во 2-м случае (пациент с «неврозом характера») «рассеивание» пациентом агрессивных эмоций создает негативное отношение к нему самому со стороны членов семьи и других лиц. Эта негативная реакция еще больше форсирует у пациента стремление проявлять агрессию, т. е. формируется «порочный круг». Для его преодоления показано применение техники «конструктивного спора» '(метода «честной борьбы»)

G. Bach -- S. Kratochvil.

Сахарный диабет. По мнению М. Bleuler (1961) и G. Rudolf (1970), психологический фактор может играть определенную роль в возникновении сахарного диабета. В то же время никто не оспаривает того положения, что заболевание развивается в результате сочетанного действия многих факторов биологической и психологической природы [Reindell A. et al., 1976]. G. Rudolf (1970) показал три механизма, которые способствуют заболеванию сахарным диабетом:

1 Внутриличностные конфликты и потребности компенсаторно удовлетворяются актом еды (формула: еда -- любовь). Интенсивный аппетит и склонность к ожирению ведут к стабильной гипергликемии, которая, в конечном итоге, функционально ослабляет секреторную деятельность островков Лангерганса поджелудочной железы.

2. Как результат идентификации пищи с любовью, уничтожение этой

эмоции (блокировка ее) приводит к переживанию состояния голода, которое усиливается независимо от принятия пищи. Формируется «голодный» метаболизм, который соответствует метаболизму больного диабетом.

3. -Встречающиеся на протяжении жизни неосознанные страхи, приводящие к постоянному реагированию по типу «бегство -- борьба», сопровождаются гипергликемией. Поскольку психологическое напряжение адекватно не реализуется, диабет может развиваться из начальной гипергликемии.

Показано, что нарушение ролевой структуры в родительских семьях приводит к лабильному течению и приступам кетоацидоза у детей и подростков, больных инсулинзави-симым типом сахарного диабета. S. Minuchin (1974) описывает семью Коллинзов, обе дочери которых ---Вайолет 12 лет и Диди 17 лет-- с детства страдают сахарным диабетом и получают инсулин. У старшей дочери лабильное течение болезни, обострения которой сопровождаются приступами кетоацидоза, длительно не купирующимися увеличением доз инсулина. Пробы на физиологическую лабильность у обеих сестер оказались одинаковыми.

С этой семьей, с их согласия, был проведен эксперимент, который заключался в том, что родители были подвергнуты психологическому

стрессу, за которым дочери наблюдали из другого помещения через односторонне прозрачное стекло. У всех членов семьи определяли уровень свободных жирных кислот (СЖК), которые являются одним из биохимических индикаторов эмоционального стресса. Уровень СЖК возрастал через 5--15 мин после стресса.

После завершения стрессовой ситуации детей пустили к родителям. Выяснилось, что девочки играют разные роли в отношении родителей: каждый старался привлечь Диди на свою сторону, чтобы разрешить

только что возникший супружеский конфликт. После этого уровень СЖК у родителей стал снижаться. Снижался он и у Вайолет, на которую никто из родителей во время ссоры не обращал внимания. У Диди дольше всех держался высокий уровень СЖК. Очевидно, что разрешение ролевого конфликта в данной семье не приведет к выздоровлению дочерей, но сделает течение заболевания у Диди более благоприятным.

Таким образом, семейная психотерапия является важнейшим компонентом реабилитации больных сахарным диабетом, особенно детей и подростков.

Язвенный колит и болезнь Крона. Этиология данных заболеваний в настоящее время неясна. Обсуждаются бактериальная, вирусная и иммунологическая теория патогенеза.

Ведущая личностная психологическая проблема -- алекситимия [Marty P., de M'Uzan M., 1963]. По мнению Н. Freyberger (1969), у больных с язвенным колитом имеются черты инфантильности, наклонность к депрессивным реакциям, которые представляют собой результат подавления агрессивных импульсов и эмоций.

У одного из наших пациентов -- Михаила К-, 41 года, был диагностирован язвенный колит с обширным кровотечением. На протяжении всей своей жизни он характеризовался повышенным чувством ответственности, обязательностью, пунктуальностью, постоянным и жестким контролем своих эмоций. Как удалось показать с помощью техники «зеркало», в процессе семейной психотерапии выражение лица у него чаще всего было бесстрастным или деловито озабоченным. В состоянии алкогольного опьянения он, по словам родственников и друзей, преображался -- становился спонтанным, оживленным, раскованным, словоохотливым, легко устанавливал контакты и раскрывался перед собеседниками. Такое эмоциональное состояние также было «проиграно» его родственниками и потом обсуждено.

Многие годы больному не удавалось конструктивно построить свои отношения с женой. Он часто становился объектом ее придирок и регламентации, был недоволен этим, в то же время ничего не менял в своем поведении и не стремился к пониманию истоков такого отношения жены к себе. Изредка

реагировал на критику в свой адрес тем, что уходил из дома, совершал агрессивные поступки по отношению к жене, потом раскаивался и просил прощения. Обнаруживал выраженную психологическую зависимость от алкоголя. Ради выпивки шел на конфликты в семье. На работе характеризовался положительно, имел репутацию «человека дела». За 3 года до болезни согласился в порядке соискательства выполнить диссертационную работу. Собрал большой материал, но по разным причинам отказывался от его обработки и написания самой диссертации. По некоторым невербальным признакам в поведении больного при обсуждении этой темы можно было предположить переживание им страха и неуверенности, которые он сам до конца осознать не мог.

В задачу проводившейся семейной психотерапии входило способствовать соприкосновению больного с различными сторонами своего эмоционального опыта, осознанию роли, которую он играл в семье (написание диссертации как попытка повышения своей значимости в семье им также не осознавалось), повысить веру в свои истинные возможности.

Заканчивая обзор различных аспектов семейных исследований и семейной психотерапии при психосоматических заболеваниях, следует сказать, что здесь практически применимы все методы и техника, которые имеются в ее арсенале. Фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, является психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания.

В качестве примера семейной психотерапии при системном неврозе с гастралгическим синдромом приведем наблюдение.

Больная Галина С., 39 лет. Находилась на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского неврологического института им. В. М. Бехтерева.

Предъявляет жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, тошноту, которые появляются после эмоционального напряжения. Кроме того, жалуется на давящую головную боль, которая носит постоянный характер и острее всего ощущается в височных областях. Бывают прнступооб-

разные головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, сердцебиением, ноющей болью в эпигастрии, «точками» перед глазами.

Родилась в Ленинграде от нормально протекавшей беременности. Росла единственным ребенком в семье. Психомоторное развитие без особенностей. Перенесла детские инфекции. Мать больной страдала открытой формой туберкулеза легких, была строгой, «мужественной и нравственной». В возрасте 12 лет Галина С. заболела туберкулезом легких. С учета в тубдиспансере была снята в 1965 г. в возрасте 17 лет. Отец по характеру был добрым, мягким, заботливым.

В школе училась средне, среди сверстников держалась обособленно --- стеснялась их, боялась, что ее «не так оценят». Себя считала зависимой, слабой, недостойной внимания окружающих. Много времени приходилось тратить на домашние заботы, ухаживать за больной матерью.

Месячные с 11 лет, регулярные, умеренно болезненные. Половое влечение и интерес к лицам противоположного пола -- с 14 лет. С 30 лет нарушение месячного цикла, месячные стали скудными, болезненными, отмечается предменструальное напряжение. В юношеском возрасте ухаживаний старалась избегать -- «нехорошо, недостойна, было много хлопот по дому>. Платонически влюблялась в сверстников. После 8-го класса поступила в техникум, который затем и закончила. Работала в должности инженера. С работой справлялась, но интереса к ней не испытывала.

Незадолго до окончания техникума умерла мать больной, а через полгода -- отец. Осталась одна в квартире, без друзей и близких людей. Вспоминая о тех годах, больная говорит: «Я никогда не была лидером, всегда находилась под опекой матери, старалась делать только то, что она бы одобрила. По характеру всегда была слабой, чувствительной. Страх охватил меня». Через отдаленных родственников познакомилась с мужчиной старше себя, который ей не понравился, любви к нему не испытывала, но на предложение выйти за него замуж ответила согласием -- «боялась остаться одна». Половая жизнь с мужем с 19 лет. Сексуальные отношения удовлетворения не приносили, воспринимала их как необходимость, мечтала о другом мужчине -- «интеллигентном, возвышенном, способном на сильное необычное чувство, на рыцарские неожиданные поступки».

Через год совместной жизни появились головные боли, которые практически в дальнейшем не проходили. В это же время родился сын. Первая половина беременности сопровождалась токсикозом, роды в срок, без патологии. Грудью кормила до 6 мес, а затем молоко пропало. Сын для больной становится чем-то очень дорогим, близким. Все свое свободное время проводит с ним, совсем забыв о муже. Углубленно интересуется учебой сына, сопровождает его в кружки,

обсуждает с ним все проблемы. Когда сын в подростковом возрасте стал увлекаться рок-музыкой и мечтал организовать свой ансамбль, стал подолгу проводить время на репетициях и «тусовках», мать переживала разлуку с ним. Предложила, чтобы репетиции проходили у них дома, причем сама согласилась занять вакансию ударника.

Сексуальные контакты с мужем почти прекратились. В связи с тем, что он алкого-лизировался, говорила сыну: «Как нам не повезло с отцом». Постепенно сын, несмотря на теплое отношение к нему отца, стал под влиянием матери отдаляться от него. В школе учился неровно, много времени посвящал музыке. Знал, что дома отцу не дано права во что бы то ни было вмешиваться, а мать всегда пожалеет и возьмет под защиту. Последние 2 года связался с «системой», отрастил длинные волосы, надолго уходил из дома. Уклонялся от трудовой деятельности. Мать болезненно переживала повзросление сына и отдаление его от семьи. Ждала, когда его призовут в армию -- «человеком станет». Зато сейчас, когда это произошло, почувствовала, что обстановка дома стала совсем невыносимой, -- «никому не нужна».

В то же время высказывает желание сохранить брак, но как-то изменить при этом мужа. Недовольна его социальным статусом -- по образованию он инженер, а стал рабочим, чтобы больше зарабатывать. Временами испытывает к мужу сильную агрессию, «хочется его задушить». Считает его алкоголиком, «страшным человеком». Муж напивается 1--2 раза в месяц. В состоянии алкогольного опьянения становится неузнаваемым -- из тихого, мягкого, «незаметного» превращается в агрессивного с непредсказуемым поведением. Может сказать все, что думает, оскорбить, что-нибудь сломать, разбить. Жену при этом ни разу не ударил. Жена замечала, что у мужа в состоянии опьянения зрачки становятся узкими, речь -- невнятной, меняется даже почерк. На следующее утро воспоминания отрывочные, муж чувствует себя виноватым, просит прощения.

В динамике заболевания Галины С. можно выделить следующие моменты: 10 лет назад появились приступы головной боли, которые начинались с головокружения, «точек перед глазами», тошноты, дрожи в теле. Приступы снимались приемом беллатаминала.

Полтора года назад в структуре приступов стали возникать боли в эпигастральной области, а в течение последних 9 мес -- постоянные ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся при эмоциональных нагрузках.

В беседе с мужем больной -- Андреем С--удалось выяснить, что с момента знакомства с женой ему приходилось постоянно сдерживаться: «Галя такая чувствительная, тонкая. Ее нужно оберегать, иначе у нее разболится голова». Выполнял по дому все работы. Возвращаясь домой после рабочего дня, заставал одну и ту же картину -- страдальческое лицо жены. Уходил к себе в комнату, старался ходить неслышно и не попадаться на глаза жене. В общении с ней привык не позволять себе свободно проявлять эмоции, быть раскованным. Жену считает центральной фигурой в семье, от которой зависит принятие любого решения. Замечал, что жена склонна к агрессивным реакциям, в то же время очень болезненно реагирует, если он себе позволяет быть «неподконтрольным». После работы с друзьями привык пить пиво. Примерно 1--2 раза в месяц крепко напивался. В состоянии опьянения бродяжничал по улицам, вернувшись домой, устраивал скандалы: «Говорил то, что думал. Словно перегретый пар из меня хлестал».

По инициативе жены, неоднократно консультировался у врачей -- сексопатологов и наркологов. Был признан здоровым, к большому разочарованию жены никаких лекарств мужу не назначали и на учет в психоневрологический диспансер не поставили.

Супруги изъявили желание пройти курс семейной психотерапии.

Объективно: сознание не помрачено; больная контактна. Охотно описывает свои жалобы, явно довольна тем, что ее подробно расспрашивают и дают ей возможность высказаться. Себя подает как страдающую сторону в длительном семейном конфликте. Всю вину за сложившиеся в их семье отношения возлагает на мужа, которого считает алкоголиком, «неотесанной деревенщиной». Очень подробно и с явным, хотя и неосознаваемым ею, удовольствием рассказывает об алкоголизме

мужа, каким «страшным» он приходит домой. Считает, что его надо лечить в психиатрической больнице.

В общении с врачом проявляет черты демонстративности и чувствительности. При расспросе о семейной жизни плачет, очень настойчива в своей версии заболевания -- «я жертва сумасшедшего мужа, и мне никто не хочет помочь». Даже и не подозревает, что могут быть какие-то альтернативы ее представлениям о семейных ролях.

Настроение снижено, но выраженной депрессивной окраски аффекта нет. Бредово-галлюцинаторные переживания не обнаружены. Память не нарушена. Интеллект соответствует образованию, культурной среде. Мышление носит образный, конкретный характер.

Неврологически: без очаговой патологии.

Соматически: невысокого роста, астенической конституции, обычного питания. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастраль-ной области.

ЭЭГ -- определяются изменения биоэлектрической активности коры головного мозга диффузного характера с вовлечением подкорковых структур. Анализы крови и мочи --г-без патологии. Исследование желудочного сока выявило незначительное повышение общей кислотности. При рентгеноскопии желудка признаков язвы не выявлено.

Психологическое обследование по методу аутоидентификации по словесным характерологическим портретам (СХП) -- в качестве подходящих больная выбрала демонстративный и сенситивный портреты.

При заполнении опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) на сына выявила у себя психологическую проблему «расширение родительских чувств» (РРЧ), т. е. в общении со своим сыном старалась удовлетворить не только потребности в родительской любви, но и отчасти эротические потребности, заблокированные в отноше-

ниях с мужем. Воспитание сына носило с ее стороны характер «потворствующей гиперпротекции».

Муж при аутоидентификации по словесным характерологическим портретам выбрал конформный портрет и отчасти инертно-импульсивный. По АСВ обнаружил воспитательную неуверенность.

На первом сеансе семейной психотерапии (которую мы проводили с Г. С. Крыловой) супругам поочередно был задан вопрос: «В чем они видят проблему?». Галина С. вела себя наступательно, активно, сразу же сказала, что главная проблема -- ее муж и его неумеренное пьянство: «Мужа нужно госпитализировать и лечить». Андрей С. очень серьезно слушал свою жену и покорно кивал головой: «Да, я болен, выпишите мне какие-нибудь таблетки». На первом и последующих сеансах был выявлен «семейный миф» ', который поддерживал сложившиеся дисфункциональные стандарты взаимоотношений и способствовал выделению члена семьи -- «носителя симптома». Жена, неосознанно прикрывающаяся образом (ролью) жертвы -- «женщины очень чувствительной, слабой», на самом деле играла лидирующую роль в семье и манипулировала мужем, поощряя его на блокировку своих эмоций. Такое «управление» своими эмоциями, в частности агрессивными, приводило к их суммированию, накоплению и кризисному неуправляемому их проявлению в состоянии алкогольного опьянения.

Начиная с первого и до третьего сеанса муж сидел с бесстрастным лицом и лишь модуляциями голоса иногда показывал, что он пере-

1 В семьях с нарушенными отношениями, в «невротических» семьях, т. е. в тех случаях, когда «образ семьи» (форма коллективной психологической защиты - - Э.Г.Э. и В.В.Ю.) неадекватен, он становится, по существу, неким согласованным «мифом», который позволяет семье и се членам сохранить идеализированные представления о себе [Мишина Т. М., 1983].

живает. Такое поведение явно раздражало Галину С, и она заявляла: «Ну, конечно, тебе наплевать на меня». Галина С. явно ориентировалась на мужчину-психотерапевта и бросала молчаливый вызов мужу: «Видишь, каким мужчиной надо быть!». Так продолжалось до тех пор, пока Галина С. не подверглась атаке со стороны «обожаемого» ею психотерапевта. Заметив, что она несколько раз говорила о переживаемом ею страхе, а демонстрировала невербально раздражение и злость, ей было задано несколько вопросов об ее эмоциональном состоянии, а затем эту проблему психотерапевт воспроизвел в виде техники «зеркала» с определенным усилением: «Значит, я, Галина С, сейчас переживаю страх», -- в то время как мимика психотерапевта, его напряженная поза и сжатые кулаки гипертрофированно отражали агрессивную эмоцию. Галина С, увидев это, заплакала, появилась бурная вегетативная реакция. Затем мы пытались привлечь ее внимание к поведению мужа. Андрей С. переживал неподдельную муку, сочувствовал жене, но в то же время привычно пытался взять свои эмоции под контроль и обесценить их значение для себя. Возникшая ситуация была «проиграна» между психотерапевтами: «Что испытывает А'нд-рей С. и что ему следует сделать с обидчиком?». «Обидчик» получил от котерапевта агрессивную эмоцию, а Андрей С. стал успокаивать жену в позиции отца, склонившегося над плачущим ребенком.

Разрушению «семейного мифа» способствовали техники конфронтации с эмоциональными переживаниями, заимствованные из гештальт-психотерапии [Pearls F., 1969] и получившие в переводе вольное название «перевертыши». Галина С. последовательно проигрывала ситуации страха, в которых оказывалась менее аутентичной; агрессии, которые ей удавались лучше, но как агрессивные ею ранее не воспринима-

лись. Андрей С. проигрывал эмоции: «спокойствие», «гнев», «сочувствие». Последние две проигрывались наиболее спонтанно и аутентично.

Галина С. созналась, что она мало что понимает в своих отношениях с мужем, но чувствует, что в ней что-то произошло, и она начала смотреть на многое по-новому.

К сожалению, программа семейной психотерапии до конца выполнена не была, так как предстояла выписка больной из стационара и возникли трудности на пути амбулаторного ее продолжения.

Катамнез через 1 год: симптоматика в значительной степени уменьшилась. Ценит заботу и внимание мужа к себе, «стали ближе друг к другу. Другие варианты в жизни нам не светят».

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, сыграли значительную роль в развитии семейной психотерапии. Среди них следует указать работы D. Levy (1932, 1938), J. Kasanin, P. Sage (1934), L. Despert (1938), D. Gerard, F. Siegel (1950). Они обратили внимание на своеобразие взаимоотношений в семьях лиц, больных шизофренией, и пытались проследить роль семьи в этиологии болезни. Последующие исследования охватили широкий круг аспектов жизнедеятельности семьи больных шизофренией: изучались особенности коммуникации в семье, ролевые ожидания в ней, соотношение эмоциональных и когнитивных процессов, уровень конфликтности, распределение влияния между членами семьи, взаимосвязь с окружающим миром и др. [Мишина Т. М., 1978; Bach О., 1976; Barker Ph., 1981].

Охарактеризуем ряд направлений проведенных исследований.

Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда

отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных и прежде всего мыслительных процессов у лиц, больных шизофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процессов, способности к логическому мышлению, понятийного мышления, актуализации сведений из памяти [Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958; Поляков Ю. Ф., 1972; Скоб-цова А. Л., 1976]. Социально-психологические исследования показывают огромную роль семьи в формировании и развитии мышления у ребенка. Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей. Они направляют формирование мыслительных навыков, демонстрируют, общаясь с ним, правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности, решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятилетия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напротив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребенком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости -- чаще всего о требовании родителей к ребенку, которое противоречиво и потому невыполнимо в действительности, но эта противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» [Bateson J., 1956]. По мнению J. Bateson, при этом возникает психологическое состояние, близкое к тому, которое изучалось

И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости, круг и эллипс. Это состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Автор гипотезы «двойной связи» указывает, что эта связь наиболее сильна при наличии дополнительного условия. Отношения в семье построены так, что у ребенка нет возможности уклониться от разрешения указанного противоречия. В работе приводится значительное число клинических наблюдений подобных явлений в семьях больных шизофренией. Один из типичных случаев -- взаимоисключение содержания того, что говорит родитель, с тоном, мимикой (например, выражения любви ледяным тоном). Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления .своих чувств [Bateson J., 1956]. ¦Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности. Развитие мышления при этом затруднено.

i Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья -- это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к другу членов семьи и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи лиц, больных шизофренией, однако, тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики. Важное явление, отмеченное другим видным исследователем L. Wynne (1958), -- это характерные для этих семей «псевдоотношения», а- именно «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между

провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Алогичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только и может развиваться на познании закономерностей действительности и использовании этих знаний для ее освоения.

Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным английским исследователем R. Laing (1965). Он назвал его «мистификацией» в семейных взаимоотношениях. Для взаимоотношений в таких семьях характерно то, что члены их вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит мешающему ей своей веселой игрой ребенку: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По R. Laing, это пример «мистифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» собственный эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим мистифицирующим. «Мистификация» встречается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена как раз в семьях больных шизофренией.

На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены исследования представителей миланской школы М. Pallazolli (1978). Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра».

Структура взаимоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре, правила которой таковы,- что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями. Их закрепление в качестве навыка мышления, восприятия, поведения в значительной мере содействует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получившая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.

Л ичностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Характерная особенность нарушения личности при шизофрении -- это «аутизм, отрыв от реального, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, амбивалентности» [Сухарева Г. Е., 1974]. Роль семьи в формировании правильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адекватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, стремление и умение решать возникающие проблемы.

Изучение родителей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания «отрывает» ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается значительно выраженная «потакающая опека» [Levy D., 1930]. Этот тип взаимоотношений «отнимает у ребенка проблемы», необходимые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой относительно часто встречающийся тип взаимоотношений -- подавляющий активность и самостоятельность ребенка тип контроля. В отношениях родителей к ребенку, который в будущем заболевает шизофренией, нередко проявляется еще один характерный

вид отношений: мать и отец не помогают ребенку в решении встающих .перед ним проблем, а лишь подвергают критике любые его попытки так или иначе решить их [Rei-chard S., Tillman С, 1950]. G. Pan-kow (1968) пишет о «шизофрено-генной матери», «ребячливой матери», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе.

Особенность отцов больных шизофренией описана Th. Lidz, В. Parker, A. Cornelison - (1956). Среди них выделяются: 1) отцы, предъявляющие нереальные требования женам и в борьбе с ними стремящиеся создать коалицию с детьми; 2) отцы, соперничающие с сыновьями в борьбе за внимание жены и влияние на нее, активно стремятся подорвать уверенность сыновей в себе; 3) отцы, одержимые идеями величия; они одновременно чаще всего неудачники, не имеют никакого авторитета в семье, полностью подчиняются женам.

Проведенные исследования показывают, что семья больного шизофренией, как правило, содействует нарушениям его личности, формированию таких неблагоприятных изменений, как аутизм, амбивалентность взаимоотношений с окружающими, непоследовательность и противоречивость представлений о самом себе.

В то же время не оправдались надежды на то, что будут выявлены факторы, имеющие определяющее значение в формировании шизофрении или хотя бы некоторых ее форм. Во-первых, описанные нарушения семьи, взаимоотношений родителей и детей типичны не только для семей, в составе которых имеются больные шизофренией. Те же нарушения встречаются и в семьях больных неврозами, при нарушениях характера и др. Отличие семей больных шизофренией не столько в качественной, сколько в количественной выраженности описанных нарушений [Alanen Y., 1964]. Во-вторых,

проводившиеся в те же годы генетические, эпидемиологические, биохимические исследования при шизофрении, успехи ее лекарственной терапии доставляли все новые свидетельства того, сколь важную роль в ее этиологии играют биологические факторы. Все это обусловило определенное снижение интереса к исследованиям семейной этиологии шизофрении. На смену активному интересу к этим вопросам в 30--50-е годы пришел период спада [Alanen Y., 1980] в 60-е годы.

В последнее десятилетие вновь возрос интерес к проблеме «семья и шизофрения». Однако он переместился с изучения такой семьи как источника (первопричины) заболевания на выяснение ее роли в течении болезни. В центре внимания оказались очень важные, с практической точки зрения, вопросы о роли семейных факторов в обострении заболевания, а также в реабилитационном процессе. В первую очередь следует отметить работы отечественных авторов [Кабанов М. М., 1978, 1985; Костере-,ва В. Я., 1978; Горбунова Л. Н., 1981; Ломаченков А. С, 1981, и др.]. Было показано, что семейные взаимоотношения являются существенным фактором эффективности восстановительной терапии больных шизофренией.

Важное место в понимании механизма воздействия семьи на процесс эффективного лечения шизофрении занимает повышенная чувствительность, ранимость больного к широкому кругу психотравмирующих факторов [Смулевич А. Б., 1987]. Наличие в семье больного шизофренией предъявляет повышенные требования к ней. Нередко вполне переносимые для любой другой семьи кризисы, противоречия, конфликты в семье больного шизофренией могут стать фактором психической травматизации. Интересна попытка построения теоретической модели психотравмирующего воздействия семьи на течение шизофрении, так

называемая «Diathesisstress modell» [Libermann R. et a]., 1982; Liber-mann R., 1982, 1986]. В соответствии с этой концепцией лица с высоким риском заболевания характеризуются пониженной стрессо-устойчивостью; причины тому -- ограниченная способность к переработке получаемой информации (в результате повышенной отвлекае-мости и других особенностей мыслительных процессов); тенденция к повышенной возбудимости центральной нервной системы; пониженная социальная и психологическая компетентность и особенно неумение правильно вести себя в напряженных, сложных ситуациях. Указанные личностные особенности взаимодействуют с факторами непосредственного социального окружения индивида. Это, во-первых, неблагоприятный, социально-психологический климат семьи (повышенное эмоциональное напряжение); во-вторых, характерное для семьи больного шизофренией отсутствие «психологической поддержки» как в самой семье, так и в ее окружении (отсутствие приятелей, коллег по работе, соседей, с которыми поддерживались бы устойчивые эмоциональные -- «психотерапевтические» -- отношения); в-третьих, дополнительную нагрузку создают различные значимые события в жизни семьи. Две группы факторов: индивидуальные факторы «ранимости» и внешние психотравмирующие моменты -- вступают во взаимно усиливающую их взаимосвязь.

Взаимное усиление описанных групп факторов приводит к обострению протекания болезни. Данная модель взаимного усиления индивидуальных и средовых факторов определяет и стратегию лечения. Это, с одной стороны, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы; с другой, повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Семейная психотерапия вы-

ступает при этом как составная часть терапевтического и реабилитационного процесса. Повышение социальной компетенции пациента в решении разнообразных социальных ситуаций, способности адекватно выражать свои чувства, успешно коммуницировать -- это основные цели, которые преследуются в ходе семейной психотерапии. Для лечения больных шизофренией используются «психопедагогическая модель семейной психотерапии», разработанная С. Anderson (1985), и семейная психотерапевтическая «психообразовательная» программа, созданная группой польских психотерапевтов JBigo В. et a!., 1986].

Наш опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективно применение семейной психотерапии на завершающих этапах выхода индивида из острого состояния. На первых же этапах показана осторожная («щадящая») индивидуальная психотерапия. Индивидуальная психотерапия, восстановление способности пациента к межличностному контакту создают предпосылки для семейной или групповой психотерапии. Выбор в значительной мере зависит от состояния семьи: чем менее напряжены или конфликтны взаимоотношения в ней, чем менее характерны для нее описанные выше неблагоприятные явления («двойной связи», «мистификации» и др.), чем больших успехов членам семьи больного удалось достичь в «родительских группах» (они будут описаны несколько позднее), тем предпочтительнее семейная психотерапия. Семья, хорошо знающая пациента, понимающая сущность его болезни, активно сотрудничающая с врачом, -- хорошая социальная среда, в которой пациент может «опробовать» и развить способности, приобретенные в ходе индивидуальной психотерапии. В противном случае, после индивидуальной психотерапии предпочтительнее групповая.

Реорганизация и оздоровление ближайшей социальной среды па-

циента. Психическое заболевание одного из членов семьи (особенно столь серьезное, как шизофрения) оказывает неблагоприятное воздействие на семью. Общие направления этого воздействия были уже подробно рассмотрены выше. Это нарастание нервно-психического напряжения в семье, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения больного на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений, в частности, возникновение «функциональных пустот» в них, снижение социального статуса семьи в целом и ее членов, чувство вины, тревоги, неудовлетворенности в семье.

Неблагоприятно и воздействие семьи на больного шизофренией. Взаимоотношения в семье нередко еще до заболевания значительно нарушены. В связи с этим необходима работа с членами семьи. Направления этой работы в основных чертах были рассмотрены ранее. Это обеспечение более глубокого понимания членами семьи психологических особенностей пациента, усиления семьей своего влияния на него (нахождение «подхода»), моти1-вационной перестройки, обеспечение помощи социального окружения и организация сотрудничества с медицинскими работниками. Именно от того, в какой мере семье удастся решить эти проблемы, в конечном счете зависит и то, какое влияние оказывает на данную семью заболевание одного из ее членов. В одном случае (конструктивное развитие) оно приведет к сплочению семьи, концентрации ее активности; в другом (деструктивное) -- к ослаблению ее сплоченности, нарастанию конфликтности взаимоотношений.

Деструктивное развитие семейных взаимоотношений проявляется в искажении картины болезни у больных и членов их семьи, нарастании конфликтности, игнорировании признаков болезни [Костерева В. Я., 1978]; о двойственности реакции

семьи на появление в ней больного (т.е. возникновение либо конструктивного, либо деструктивного развития) свидетельствуют исследования A. Szalita (1968). Он показал, что, реагируя на болезнь, семья либо консолидируется и создает условия, благоприятствующие ремиссии, либо внутри нее происходит раскол, который приводит к изоляции больного.

Одна из наиболее распространенных форм работы -- это группа, включающая членов семьи больного, в частности родительская группа. Многие авторы указывают на значительный эффект, который дает психотерапевтическая работа с членами семьи пациента. Интересен опыт исследователей, работавших под руководством В. М. Воловика (1983): они создавали смешанные родительские группы, в которые могли включаться также здоровые супруги. Такие группы, условно называвшиеся «родительскими собраниями», включали 8--10 человек, занятия -проводились в среднем 2 раза в месяц. Основные вопросы, обсуждавшиеся в такой группе,-- это понимание в семье состояния больного, оценка его возможностей, динамика .отношений в семье и семьи с внесе-мейным окружением в связи с психическим заболеванием ее члена. Значительный опыт работы с такими группами имеется и за рубежом [Battegay R., Rohrbach P., 1966; Battegay R., Marshall R., 1986]. Известный швейцарский психиатр и психотерапевт R. Battegay так характеризует динамику подобных групп: «Группа родственников, которая вначале имела трудности, обнаруживает развитие, сходное с группой пациентов. Вначале родственники были склонны видеть множество недостатков у больных членов семьи. Однако постепенно они оказывались в состоянии увидеть у самих себя недоверчивость по отношению к больным, склонность к гиперопеке, затрудняющую развитие пациента, «двойную связь> в коммуникации