Основы медицинской психологии

Сестринский процесс имеет универсальную стратегию осуществления, поэтому его можно применить и в других сферах деятельности сестры (управленческой, педагогической, исследовательской). В таком случае профессиональную деятельность сестры можно рассматривать как последовательность этапов:

* анализ проблемной ситуации (управленческой, педагогической, исследовательской, связанной с уходом и т.д.);

* формулирование существующей или потенциальной проблемы;

* постановка целей и планирование деятельности;

* осуществление плана;

* оценка результата.

Профессиональным общением сестры мы называем умение устанавливать и поддерживать контакты между медицинской сестрой и субъектами общения, порождаемые потребностями в совместной деятельности и направленные на передачу информации, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание партнерами друг друга.

В соответствии с подходом О.П. Елисеева структуру профессиональной личности медицинской сестры следует рассматривать комплексно. Основные макрохарактеристики человека как личности представляют собой его психологические статусы, воплощаемые через самосознание и сознание. Это статус индивида, продуктом и условием развития которого является темперамент; статус индивидуальности, развивающийся через характер; статус субъекта, рождающий и порождаемый мотивацией; статус объекта, продуктом и условием развития которого являются организаторские и коммуникативные способности.

Труд медицинской сестры - эту сложнейшую психологическую реальность - можно представить в виде трехмерного пространства, созданного направляющими: личность-деятельность-общение, объединенными единой задачей достижения пациентом оптимального уровня жизнедеятельности (рис. 2.1).



2.2 Психологические аспекты труда сестры, обеспечивающей сестринскую помощь

Достижения современной научной мысли способствуют совершенствованию медицинской практики, внедрению в нее новых методов исследования, диагностики и лечения, что, в свою очередь, требует сложной аппаратуры и все более конкретной специализации знаний медиков.

Рис. 2.1. Модель труда медицинской сестры

Однако все это таит в себе известную опасность: постепенно создается ситуация, при которой медицинское мышление сосредоточивается на патологии отдельных систем и органов, и такая узкая направленность заслоняет восприятие пациента в целом, затрудняет видение личности страдающего человека со всеми присущими ей особенностями.

Действительно, работа различных специализированных отделений типа палат или блоков интенсивной терапии (ПИТ, БИТ) доказала, что никакие, даже самые современные технические средства, не могут заменить личного труда медицинского работника, его непосредственных отношений с пациентами. Больной человек ожидает помощи, поддержки, заботы. Неудовлетворенность этих ожиданий часто проявляется в изменении психического состояния пациента. В свою очередь, психологическое состояние пациента имеет решающее значение для врача, определяет развитие и успех лечебных действий.

Элементы психологического подхода к лечению существовали еще у врачей древности. В арсенале лечебных средств египетской медицины наряду с химическими, физическими и биологическими использовались и психические формы воздействия на больного, в частности, словесные, мимические и пантомимические.

Болезнь нередко сопровождается тревогой и страхом, поэтому разумнее всего начинать выстраивать отношения с пациентом с психотерапевтического воздействия. Н.А. Магазаник в своей книге трактует психотерапию как вербальное и невербальное воздействие медработника на пациента в повседневной лечебной практике без специального использования методов гипноза, аутогенной тренировки, внушения, самовнушения. Известный психотерапевт А.Б. Добрович представляет психотерапию как специфическую форму общения. Существует модель, основанная на первичном значении этого слова - «исцеление души». Условиями исцеления являются «безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения». «Часто болезнь так доброкачественна, что нет смысла «наваливаться» на больного сильными и не всегда безопасными средствами: выздоровление наступит самостоятельно даже без лекарств, если успокоить и приободрить больного».

Медицинская сестра всегда, осознает она это или нет, производит на больного определенное впечатление, которое и является основой дальнейшего взаимодействия. Поэтому та сестра, которая считает, что ей психотерапия не нужна, все равно оказывает воздействие на психику своих пациентов, только это воздействие с отрицательным знаком: оно вредит и больному, и сестре.

Для выздоровления важна сама атмосфера, в которой пребывает больной. Часто оздоравливающее действие оказывают слова, мимика, жесты, поведение медицинского персонала.

Добросовестная медицинская сестра всю жизнь совершенствует свои манипулятивные навыки, посещает курсы повышения квалификации, читает научную литературу. И гораздо меньше внимания уделяет владению такого могущественного орудия, как речь.

Не следует забывать, что пациенты в большинстве случаев внушаемы. Давно замечен эффект плацебо: «…процент эффективности плацебо колеблется от 50 до 80% по сравнению с настоящими лекарствами, даже такими заслуженными, как анальгин». Плацебо оказались действенными и при лечении раковых заболеваний. В одном исследовании пациентов подвергли «плацебо-химиотерапии», в результате чего около трети из них полностью облысели.

Эти факты говорят о том, что медицинская сестра в равной степени способна воздействовать как на психику, так и на соматику. В целом плацебо - блестящая иллюстрация роли психики в возникновении и лечении болезни и доказательство важности психотерапии: лечит не лекарство, а медицинский работник.

Медики занимают такое положение в обществе, что люди ожидают от них психологической помощи и поддержки (кстати, в странах Европы, согласно официальной статистике, половина всего медицинского персонала специально занимается психотерапией). Медработник всегда оказывает сильное воздействие на психику пациента, и единственное, что он может свободно выбрать: влиять ли ему в положительном или отрицательном смысле, на пользу или во вред больному.

Итак, специфика профессионального труда медицинской сестры, обеспечивающей сестринскую помощь, состоит в следующем:

* труд ориентирован на больного человека, и его чрезвычайная сложность определяется особенностями функционирования физиологических систем человека в период заболевания, а также нарушением социальных связей. В отличие от здорового личность больного изменяется и дополняется теми особенностями, которые привносит болезнь;

* поведение медицинской сестры оказывает влияние на течение болезни и состояние больного, и тем самым ее профессиональное общение соотнесено с такими факторами профессиональной деятельности, влияющими на пациента, как санитарно-противоэпидемический режим, лечебные и диагностические процедуры;

* отсутствие у медицинской сестры знаний, умений и навыков профессионального общения делает ее профессионально непригодной.

2.3 Психологические аспекты труда сестры, организующей сестринскую помощь

В нашей стране в существующей ныне ситуации медицинской сестре-руководителю, медицинской сестре-менеджеру приходится действовать в сложных условиях нестабильности, дефицита ресурсов и ограниченных возможностей персонала. Очевидно, что для успешного выполнения своей роли медицинской сестре недостаточно только знаний по уходу за пациентами.

Профессор менеджмента Макгильского университета в Монреале Г. Минцберг (Mintzberg H.) выделил и описал 10 управленческих ролей¹, которые в различной степени, по его мнению, принимают на себя руководители в разные периоды своего труда. Все роли он разделил на три большие группы.

* Первая группа - межличностные роли или роли при работе с людьми. Первая роль - лицо организации, ее глава. Выполняя ее, менеджер представляет организацию в официальных сферах, служит своеобразным символом организации. Вторая роль - связной. Менеджер выступает как информационно-коммуникационный центр при осуществлении внутренних и внешних контактов. Третья роль - лидер, осуществляющий руководство внутри организации.

* Вторая группа - информационные роли или роли при работе с информацией. Здесь руководитель бывает в роли получателя информации (приемник) для контроля за деятельностью организации; в роли передатчика информации внутри организации; в роли представителя, передающего информацию за пределы организации.

* Третья группа - роли, связанные с принятием решений. Это роль предпринимателя - человека, принимающего решения, направленные на развитие организации; роль стабилизатора - умение предотвращать проблемы; роль распределителя ресурсов временных, финансовых, кадровых; роль человека, принимающего важнейшие решения во время переговоров с другими организациями.

Для результативного исполнения этих ролей медицинской сестре желательно обладать определенными личностными качествами, ей необходимы знания, умения, навыки. Известна схема управленческих умений менеджеров Р. Каца (Katz R.). Согласно этой схеме (рис. 2.2.), успешный руководитель должен обладать концептуальными умениями, умениями взаимодействовать с людьми, техническими умениями.

Концептуальные умения - умения работать с идеями: умения стратегически определять цели организации, выявлять и создавать условия для ее развития.

Умения взаимодействовать с людьми предполагают умения создавать и поддерживать команду, предотвращать и регулировать конфликты, проводить совещания, собеседования, обучать, консультировать, советовать, аттестовывать своих сотрудников и в целом способствовать развитию персонала.



Рис. 2.2. Управленческие умения

Технические умения - умения работать с оргтехникой, с планами, графиками, отчетами, документацией, ресурсами, знания технологических процессов, осуществляемых на подведомственном участке.

Эти умения необходимы менеджерам всех уровней: низшего (старшая сестра отделения), среднего (главная сестра лечебно-профилактического учреждения), высшего (главный врач или директор ЛПУ), но в разной степени. Менеджеры высшего уровня более нуждаются в концептуальных, нежели в технических умениях, в отличие от менеджеров низшего уровня. Но руководители всех уровней одинаково нуждаются в умениях взаимодействовать с людьми. Поэтому любому руководителю необходимы знания по психологии личности и психологии общения как для организации деятельности коллектива, так и для самоорганизации.

2.4 Психологические аспекты труда сестры-преподавателя

В новой концепции сестринского дела медицинской сестре отводится не только роль исполнителя, но и роль педагога-воспитателя. Эта роль предполагает обучение пациентов и их родственников, персонала, студентов и школьников. Следовательно, медицинская сестра должна знать основы психологии личности, психологии общения, педагогической психологии, возрастной психологии, андрогогики.

Педагогические усилия медицинской сестры направляются на:

* пациента и его ближайшее окружение. В данном случае очень важно научить пациента и / или его родственников самостоятельно удовлетворять свои потребности за счет создания адекватной окружающей среды;

* коллег и подчиненных медицинской сестры. Медицинская сестра оказывает помощь в профессиональной деятельности, организует контроль знаний и умений, мотивирует к личностному и профессиональному саморазвитию;

* студентов и школьников. Сестра должна помнить, что она всегда оказывает педагогическое воздействие на практикантов. Она должна осознавать, что своим поведением формирует у студентов восприятие будущей профессии;

* родственников, друзей, знакомых, соседей самой медицинской сестры. С одной стороны, люди всегда стремятся получить информацию о проблемах, связанных со здоровьем. С другой стороны, поведение медицинской сестры способствует формированию у этой группы определенного отношения к собственному здоровью и образу жизни.

По отношению ко всем вышеперечисленным группам людей можно выделить следующие составляющие педагогического¹ труда медицинской сестры.

* Информационная. Это сообщаемые сестрой сведения о правах и обязанностях пациента, о методиках лечения и оздоровления, о распорядке дня в отделении, о назначаемых процедурах и подготовке к ним, о правилах приема лекарственных препаратов и т.д.

* Мотивационная. Это действия медицинской сестры, побуждающие к положительной направленности поведения окружающих, например, пациента - к выздоровлению, коллег - к профессиональному росту и развитию и т.д.

* Воспитательная. Это действия медицинской сестры, направленные на формирование у пациента ответственности за свое здоровье и, как следствие, переосмысление образа жизни. Перед проведением этой работы медицинская сестра должна критически оценить собственный образ жизни. Соответствует ли ее внешний вид и поведение предлагаемым ею рекомендациям?

* Операциональная. Это обучение различным алгоритмам действий. Например:

- пациента и / или его родственников медицинская сестра может обучать введению инсулина, измерению артериального давления, пользованию ингалятором, профилактике пролежней, запоров, бессонницы, дыхательной гимнастике и т.д.;

- студентов - разведению антибиотиков и обеспечению санитарно-противоэпидемического режима и т.д.;

- школьников - правилам переворачивания пациента и обработки кожных покровов и т.д.;

- медицинских сестер - новым методикам, обеспечивающим безопасность сестры на рабочем месте и т.д.;

- старших сестер - процедуре учета наркотических и сильнодействующих препаратов и т.д.

Таков в общих чертах педагогический труд медицинской сестры, который в совокупности со всеми другими его видами (управленческим, исследовательским, по уходу) формирует у населения отношение к здоровью, к медицине в целом и к медицинским работникам в частности.

2.5 Модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов

Широкую известность получили модели, разработанные американским врачом Р. Вич (Veatct R.): инженерная, патерналистская, коллегиальная и контрактная. Позже к ним добавилась договорная модель, предложенная Вичем и развитая Уильямом Мэем (May W.)

Инженерная модель характеризуется тем, что врач или медицинская сестра сводят свою роль к тому, чтобы выявлять и восстанавливать какие-то функции, устранять «поломки» в организме пациента. Клиническое суждение доминирует над моральным выбором. Межличностный аспект взаимоотношений медицинского персонала и пациентов здесь полностью или почти полностью игнорируется. Эта модель может превалировать в кабинетах (отделениях) рентгенологического обследования, функциональной диагностики, в работе с больными в бессознательном состоянии в реанимационных отделениях.

Патерналистская¹ модель характеризуется тем, что медицинский персонал относится к пациентам подобно тому, как родители относятся к своим детям, причем без уважения автономии личности. То есть врач или медицинская сестра сами определяют, в чем заключается благо пациента, в основном принимают важные для пациента решения и берут большую часть ответственности на себя.

Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациентов. Медработник сотрудничает с пациентом как с коллегой. Сам Р. Вич считает, что такая модель противоречит социальному реализму. Думаем, что в целом это правильно, но нельзя забывать и об исключениях. Например, в случаях некоторых длительно текущих хронических заболеваний пациент должен быть подготовлен не только к грамотной оценке своего состояния (уровня артериального давления, содержания сахара в крови или моче), но и к соответствующим мерам самопомощи, например, в кризисных ситуациях.

Контрактная модель в редких случаях может выглядеть как юридически оформленный договор с пациентом. Гораздо чаще между медицинским персоналом и пациентом устанавливается некое соглашение, которое подразумевает соблюдение принципов свободы, достоинства, честности, справедливости. Отношения с врачом на основе контракта оставляют за пациентом право на выбор. Если такие отношения противоречат этическим принципам врача или взаимное доверие утрачивается, то врач может расторгнуть контракт или не заключить его вовсе.

Договорная модель представляет собой совокупность положительных особенностей коллегиальной и контрактной моделей. Договор строится на принципах взаимного доверия и не может быть расторгнут медработником в одностороннем порядке (см. Приложение 2.1).

Приложение 2.1

Терапевтический договор

Идея терапевтического договора / контракта возникла одновременно с концепцией активного участия пациента в программе лечения. Она основана на убеждении, что участие поможет пациенту вновь обрести контроль над событиями, власть над своей жизнью. Эта методика чаще используется сестрами в процессе индивидуальных отношений и в семейной медицине.

Определенного шаблона для договора не существует. В предложенном отрывке дано представление о том, что должно быть включено в договор.

Элементы договора.

* Имена пациента и медицинской сестры.

* Сроки начала и окончания действия соглашения.

* Время, место, продолжительность, частота встреч.

* Обсуждение оплаты, если это приемлемо: стоимость каждой встречи, время оплаты; будет ли возврат денег в случае пропуска встречи.

* Оценка результатов для пациента: результаты оцениваются в поведенческих терминах для того, чтобы их можно было измерить; они могут быть изменены с увеличением числа встреч.

* Роли пациента и медицинской сестры: ожидание относительно образа действия каждой стороны; сущность оказываемой помощи.

* Обсуждение конфиденциальности.

* Условия окончания сотрудничества.

Следует обратить внимание на следующие моменты.

* Представление пациента и медицинской сестры. Причинами, по которым медицинские сестры часто не представляются клиенту, являются волнение, чувство неудобства, неуважение к пациенту.

* Объяснение ролей. Включает четкое описание того, что медицинская сестра может и чего не может делать.

* Обсуждение целей взаимоотношений. Основным во взаимоотношениях должен быть пациент, его/ее жизненный опыт, противоречивые моменты.

* Особенности соблюдения конфиденциальности обсуждаются при первой встрече. Должно быть четко объяснено, что конфиденциальность не означает полной секретности. Пациент должен осознавать, что для обеспечения эффективного ухода информацию о его состоянии должны получать люди, участвующие в оказании помощи.

Межличностные аспекты сестринского дела

В первых двух моделях отношения между медработниками и пациентом выстраиваются по субъект-объектному типу, что может приводить к обоюдной деформации личностей. В последних трех моделях преобладает субъект-субъектный тип взаимоотношений, что делает их предпочтительными. Подобные взаимоотношения способствуют личностному росту и пациентов, и медработников.

2.6 Психологическая подготовка медицинской сестры

Реформирование сестринского дела, появление новых направлений деятельности и, как следствие, постепенное изменение статуса медицинской сестры, приводят к необходимости ее профессиональной подготовки в области теоретической и практической научной психологии. Но программа обучения в медицинских училищах и колледжах построена таким образом, что знания медсестер о психических свойствах и состояниях личности, о структуре общения, умения действовать в критических ситуациях не используются на практике.

Это связано с рядом причин.

* Отсутствие учебных пособий, созданных для медицинской сестры базового уровня подготовки.

* Недостаточное количество квалифицированных преподавателей психологии, имеющих и сестринскую специальность, и психологическую, и опыт практической работы.

* Отсутствие мотивации у студентов, а затем и у практикующих медсестер к самопознанию и саморазвитию.

* Недопонимание со стороны руководителей высшего и среднего звена, а также некоторых врачей необходимости наличия у любой медицинской сестры психологических знаний и умений¹.

Выделим следующие направления психологического образования в медицинских училищах и колледжах:

* использование соответствующих Государственному образовательному стандарту курсов «Общая психология», «Социальная психология», «Медицинская психология», а также спецкурсов (элективов) для формирования научных знаний у студентов;

* формирование умений и навыков практической работы с пациентами в ходе учебной и производственной практики;

* обеспечение условий для личностного роста, формирования навыков эффективного профессионального общения, овладения методами психической саморегуляции, снятия тревожности, повышения уверенности в себе, развития рефлексии, эмпатии и других профессионально значимых качеств в ходе социально-психологических тренингов. Мы полагаем, что социально-психологический тренинг должен стать обязательной составляющей обучения на додипломном и последипломном этапах образования;

* использование системы психологических задач и упражнений на практических занятиях для развития профессионального мышления.

Успешная реализация этого процесса позволит воспитать у студентов потребность в постоянном личностном росте, развить сформировать поведенческие навыки.

Выводы

* Сестринское дело как форма деятельности по объекту труда относится к профессиям группы «человек-человек».

* ВОЗ определяет следующие профессиональные роли медицинской сестры: практик, менеджер, преподаватель, член бригады, научный работник.

* Труд медицинской сестры можно описать через совокупность трех аспектов: профессиональная деятельность, профессиональное общение, профессиональная личность.

* Специфика профессионального труда медицинской сестры-практика в том, что его объектом является больной человек. Характер поведения медицинской сестры является фактором, влияющим на состояние пациента, поэтому отсутствие у медицинской сестры знаний, умений и навыков профессионального общения делает ее профессионально непригодной.

* Деятельность менеджера может быть описана с помощью десяти ролей, объединенных в три группы: межличностные роли; информационные роли; роли, связанные с принятием решений. Для успешного исполнения этих ролей руководитель должен обладать определенными умениями: концептуальными, взаимодействия с людьми, техническими.

* Объектами труда медицинской сестры-педагога являются пациент и его ближайшее окружение: коллеги медицинской сестры, студенты и школьники, родственники, друзья, знакомые, соседи самой медицинской сестры. Составляющие педагогического труда медицинской сестры: информационная, мотивационная, воспитательная, операциональная.

* Наиболее известны инженерная, патерналистская, коллегиальная, контрактная и договорная модели взаимоотношений медицинских работников и пациентов. В двух первых моделях отношения между сторонами складываются по субъект-объектному типу, в трех последних - по субъект-субъектному.

* Знания, получаемые будущими медицинскими сестрами в рамках обучения по курсу психологии, зачастую не используются ими в профессиональной деятельности.



3. Общее представление о познавательных процессах

Как отмечалось выше, общая психология изучает познавательные процессы и психические свойства и состояния личности (рис. 1.2). Познавательные процессы (явления, с помощью которых человек познает мир) - ощущения, восприятие, представления, память, воображение, мышление, речь, внимание.

Самыми простыми из всех психических явлений считаются ощущения. Ощущения - это простейшая форма психического отражения, обеспечивающая познание отдельных свойств предметов и явлений. В отличие от них восприятие - это форма целостного психического отражения предметов или явлений.

Одна из серьезных психологических, а вместе с тем и философских проблем - соответствие того, что дано человеку в ощущениях и восприятии, тому, что действительно существует в мире (см. Приложение 3.1). «Кто поручится, что наше собственное восприятие действительности соответствует реальности?»

Приложение 3.1

Обучение видению

Довольно естественно верить тому, что видишь, трудно представить себе что-то иное. Однако мы обычно не отдаем себе отчета в том, что умению видеть учатся, что оно не приходит автоматически. Мы смотрим глазами, а видим сознанием. Мы осознаем это лишь тогда, когда видим то, чего на самом деле нет, или не видим того, что реально существует. И то, и другое - достаточно частые явления. Мы знаем, что существует обман зрения, но мы не всегда осознаем его важность. Как можно ввести глаза в заблуждение? Если это возможно, то когда мы должны им верить, а когда нет?

Особенно ярко роль обучения как компоненты восприятия обнаруживается у слепых от рождения и в зрелом возрасте подвергнувшихся операции, вернувшей им зрение.

Джон Янг описал впечатления людей, ставших зрячими:

«Что скажет такой человек, впервые увидев новый для него мир? Пациент, впервые открывая глаза, не получает никакого удовольствия. Эта процедура оказывается для него довольно болезненной. Он говорит только о вращающихся массах света и цветов и оказывается совершенно неспособным зрительно выделить объекты, распознать или назвать их. Он не имеет представления о пространстве и расположенных в нем объектах, хотя ему все известно о них и их названиях на основе осязания. «Конечно, - скажете вы, - ему требуется время, чтобы научиться распознавать их по внешнему виду». На самом деле не некоторое время, а очень долгое время, годы. Его мозг не обучен правилам видения. Мы не осознаем, что такие правила вообще существуют, и считаем, что видим, как говорится, естественно. Однако на самом деле мы в детстве обучились целому ряду правил видения.

Если наш слепой должен использовать зрение, он также должен обучить этому свой мозг. Как это сделать? Если он не будет умен и упорен, он может вообще этому не научиться. Сначала он только воспринимает массы цвета, но постепенно обучается различать формы. Когда ему показывают полоску одного цвета, наложенную на фон другого цвета, он видит, что есть разница между полоской и ее фоном. Например, один пациент, когда ему показали апельсин спустя неделю после того, как он начал видеть, сказал, что он золотой. На вопрос: «Какой он формы?» - он ответил: «Дайте мне пощупать, и я скажу». Ощупав его, он сказал, что это апельсин. Затем он долго вглядывался в него и сказал: «Да, я вижу, что он круглый». Когда ему показали синий квадрат, он сказал, что это синий круг. Когда ему показали углы, он сказал: «А, да, теперь я понимаю, можно увидеть, каковы они на ощупь». В течение многих недель после того, как человек начал видеть, он может лишь с большим трудом различать такие простые формы, как треугольник и квадрат. На вопрос, как он это делает, он может ответить: «Конечно, если присмотреться, видно, что у одного светового пятна по краям три острых угла, а у другого - четыре». Однако он может добавить брезгливо: «Но с чего вы взяли, что это знать полезно? Различие незначительно, а увидеть его мне довольно трудно. Я гораздо лучше справляюсь с этим при помощи пальцев». И если вы назавтра покажете ему опять эти две фигуры, он не сможет сказать, что есть что.

Пациент зачастую обнаруживает, что новое чувство приносит лишь ощущение неуверенности, и может отказаться от попыток использования, если его не принуждать к этому. Но если человека постоянно побуждать, то через несколько лет он будет обладать полноценным зрением и даже сможет читать».

Мы не утверждаем, что не следует верить тому, что мы видим. На самом деле у нас нет другого выбора. Тем не менее знание того, что восприятие - не пассивный акт, а скорее приобретенное в результате обучения применение наших интеллектуальных возможностей, хотя и происходящее неосознанно, должно предупреждать нас о том, что предметы не обязательно являются тем, чем они кажутся, и изменения в нашем мышлении могут изменить то, что мы видим.

С одной стороны, есть факты, которые позволяют сомневаться в возможности правильного и полного познания человеком окружающего мира. Это, во-первых, то, что в мозг человека попадает не сама энергия (например, электромагнитные волны), а только информация о ней, закодированная в нервных импульсах. Известно немало иллюзий в сфере ощущений и восприятия, которые возникают под влиянием процессов в организме человека (галлюцинации, сновидения, зрительные иллюзии). Они не представляют собой отражения свойств внешнего мира.

Каково было бы наше представление реальности, если бы наши глаза были чувствительны не только к видимому спектру? Достаточно посмотреть на фотографию, сделанную аппаратом для съемки в инфракрасных лучах, чтобы увидеть совершенно другой образ окружающего. А если бы наши глаза были способны улавливать рентгеновские лучи и мы бы видели насквозь то, что сейчас кажется непроницаемым?

С другой стороны, нельзя без оговорок допустить противоположное, что человек живет только в мире иллюзий. Ведь те сведения, которые человек получает в виде ощущений, восприятия, памяти, мышления, должны же чему-то соответствовать.

Если бы это было не так, то человек просто не смог бы жить и ориентироваться в окружающем мире.

Обсуждаемая проблема до сих пор остается не решенной до конца. Психологи считают, что познавательные процессы человека более или менее адекватно отражают существующий мир.

Теперь сравним воображение и память. Воображение - форма психического отражения, состоящая в создании образов на основе ранее сформированных представлений или формировании совершенно новых представлений. Память - форма психического отражения, заключающаяся в закреплении, сохранении и последующем воспроизведении прошлого опыта.

Образы воображения не обязательно должны соответствовать тому, что они в действительности собой представляют. В отличие от этого образы памяти обычно в той или иной степени соответствуют действительности, которую они отражают, и почти не несут в себе элементов фантазии. С помощью своего воображения человек может представить то, что могло бы быть, или то, что еще предстоит сделать. В результате за счет образного проигрывания разнообразных вероятных ситуаций значительно экономятся силы и время, прежде чем действовать наверняка.

Без памяти человек не смог бы ничему научиться, запомнить то, что усвоено, сохранить на будущее впечатления о правильных действиях и допущенных ошибках.

Мышление - это наиболее обобщенная и опосредованная форма психического отражения, устанавливающая связи и отношения между познаваемыми объектами. С помощью мышления осуществляется регуляторная функция психики. Материальной основой мышления является речь.

Внимание среди всех познавательных процессов выполняет особую роль. Она состоит в том, чтобы разделять всю воспринимаемую и перерабатываемую человеком информацию на части по степени важности, а также способствовать выделению и наилучшей психологической переработке именно той части информации, которая в данный момент наиболее существенна.



4. Ощущения. Восприятие. Представления

Основные понятия: анализатор, ощущение, восприятие, представление, феромоны, апперцепция, депривация, внутренняя картина болезни, гиперестезия, гипестезия, парестезия, анестезия, сене-стопатия, боль, релаксация, модальность, иллюзии, галлюцинации.

4.1 Ощущения

Основой знания об окружающем мире являются ощущения. Ощущение - отражение человеком отдельных свойств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Рассмотрим механизмы формирования ощущений. Жизненная роль ощущений состоит в том, чтобы своевременно и быстро доводить до ЦНС как главного органа управления деятельностью сведения о состоянии внешней и внутренней среды, наличия в ней биологически значимых факторов. Физиологической основой ощущений является деятельность анализаторов, которые состоят из:

* рецепторов, воспринимающих раздражение;

* проводящих центростремительных (афферентных) нервных путей, по которым возбуждение, возникающее в рецепторах, передается в соответствующие участки коры головного мозга;

* центральных корковых отделов анализатора, где происходит «обработка» нервных сигналов, поступающих от рецепторов.

Виды ощущений. В основе любого психического процесса, в том числе и ощущения, лежат физиологические процессы возбуждения и торможения, протекающие в больших полушариях мозга. Выделяют:

* Экстероцептивные ощущения, отражающие свойства предметов и явлений внешней среды.

- Зрительные ощущения формируются с помощью палочек (±130 млн), являющихся аппаратом сумеречного зрения, и колбочек (±7 млн), позволяющих различать цвета. Человек способен распознавать до 180 тонов цвета и более 10 тыс. оттенков между ними. Все цветовые тона могут быть получены с помощью смешения трех основных цветов: красного, синего и зеленого.

- Вкусовые ощущения вызываются действием химических свойств веществ, растворенных в слюне или в воде, на вкусовые рецепторы (±1000), расположенные на поверхности языка, задней поверхности глотки, нёбе и надгортаннике. Необходимым условием возникновения вкусовых ощущений является растворение веществ в слюне (или воде). Сухо вытертый участок языка не дает вкусовых ощущений при воздействии на него твердыми веществами. Вкусовые ощущения разделяются на четыре группы: ощущения сладкого, кислого, горького и соленого. Разные участки языка по-разному чувствительны к разным веществам: к сладкому наиболее чувствителен кончик языка, к кислому - края языка, к горькому - область корня языка.

- Обонятельные ощущения помогают человеку распознавать распространенные в воздухе летучие вещества и запахи. Обонятельные рецепторы расположены в каждой половине носовой полости (±30 млн). До сих пор плохо известно, как происходит распознавание. Теоретически различают 7 основных групп запахов: эфирный (ацетон), камфорный (нафталин), мускусный (мускус), цветочный (запах розы), ментоловый (мята), острый (уксус), гнилостный (запах тухлого яйца).

- Обоняние играет важную роль в оценке потребляемой пищи. При насморке пища может показаться совсем безвкусной, т.к. при приеме пищи мы всегда пропускаем воздух через полость носа (см. Приложение 4.1).

Приложение 4.1

Вылечите насморк и будьте счастливы!

Оказывается, в зарождении любовного влечения большую роль играют особые вещества - феромоны.

Считалось, что к рождению феромоновый канал у человека как бы атрофируется и взрослый человек не воспринимает и не испускает феромоны. Но американские физиологи показали, что в носовой полости человека с обеих сторон носовой перегородки располагаются два углубления, рецепторы которых реагируют только на феромоны.

Особенно важную роль в возникновении между людьми влечения играют три группы веществ: вещества, вырабатываемые женскими половыми органами; вещества, содержащиеся в моче мужчин; и компоненты пота. Свежий пот имеет легкий запах, который, к сожалению, довольно быстро портится в результате ферментации, которой способствует ношение одежды.

На Филиппинах любовники, которым предстояла долгая разлука, традиционно обменивались ношеной одеждой, чтобы как можно дольше чувствовать запах любимого.

Был проведен ряд экспериментов с альфа-андростенолом - феромоном, выделенным из мужского пота. Присутствие этого вещества в воздухе приводило к тому, что испытуемые задерживались в телефонных будках дольше, чем обычно, а женщины в залах ожидания или в театре чаще садились на те места, которые были пропитаны этим запахом.

Принятые в нашем обществе гигиенические правила снизили до минимума роль естественных запахов в нашей жизни. А ведь если внутренняя модель вашего идеала, подкрепленная соответствующим феромоном, который вы смогли выделить как фигуру из фона всевозможных дезодорантов, идентична действительности, то любовь живет и крепнет. Но порой обстоятельства складываются так, что человек либо не встречает, либо у него не хватает терпения дождаться свою «половину». И тогда он женится (выходит замуж), руководствуясь иными факторами: материальным положением, давлением общества, желанием родителей и т.д. Плата бывает очень высокой: здоровье, а порой и сама жизнь…

- Слуховые ощущения возникают в результате звуковых волн. Громкость звука определяется амплитудой волны, а его высота - частотой колебаний.

- Тактильные ощущения совместно с мышечно-двигатель-ными составляют осязание, с помощью которого человек отражает качественные особенности предметов: их гладкость, шероховатость, плотность, а также прикосновение предмета к телу, место и размер раздражаемого участка кожи.

- Температурные ощущения - это ощущения тепла и холода в результате активизации температурных рецепторов.

- Необходимо помнить, что возникающие экстероцептив-ные ощущения холода, громкости, шершавости, солености, пахучести, яркости и т.д. субъективны.

* Интероцептивные ощущения отражают состояние внутренних органов, информация от которых непрерывным потоком поступает в мозг. В большинстве случаев ощущения, за исключением сытости, голода, жажды, полового удовлетворения и т.д., не осознаются. К интероцептивным ощущениям относятся также ощущения равновесия, возникающие в результате деятельности вестибулярного анализатора и обеспечивающие вертикальное положение человеческого тела.

* Проприоцептивные ощущения - это ощущения, отражающие движения нашего тела. С помощью мышечно-двигательных ощущений человек получает информацию о положении тела в пространстве, о взаимном расположении всех его частей, о сокращении, растяжении и расслаблении мышц и т.д.

4.2 Восприятие

Восприятие - это форма целостного психического отражения предметов и явлений объективной действительности при их непосредственном воздействии на органы чувств. Восприятие - результат действия системы анализаторов.

Основные характеристики восприятия:

* избирательность - способность воспринимать лишь те предметы, которые представляют наибольший интерес. Подсчитано, что в течение 0,001 секунды головной мозг должен принять и отправить до 4 млн импульсов. При переработке такого количества сигналов на первый план выступает заинтересованность индивида, которая и определяет избирательность восприятия. Например, медицинская сестра входит утром в палату. На ее анализаторы поступает поток информации: солнечный свет, прохладный ветерок из приоткрытого окна, шум воды в умывальнике, вопросы пациента Иванова о результатах анализа, запах дезодоранта, показатели термометров и т.д. Но она из всего потока выделяет запах ацетона, исходящий из мочеприемника Петрова, и вызывает врача;

* константность, т.е. относительное постоянство в восприятии. Эта особенность объясняется опытом, приобретенным в процессе развития личности, и имеет огромное практическое значение. Если бы восприятие не было константным, то при каждом повороте, движении, изменении освещенности мы

сталкивались бы с новыми предметами, переставали бы узнавать то, что было известно ранее;

* апперцепция - зависимость восприятия предметов и явлений от предшествующего опыта данного человека, от его индивидуальных личностных особенностей. Медицинская сестра должна постоянно рефлексировать в отношении своих негативных реакций. Допустим, ее первый практический опыт работы в отделении еще во время учебы в медицинском училище признан ею как неудачный, пациенты, с ее точки зрения, в основном встречались грубые, подозрительные, лечиться не хотели, а только ныли и жаловались. Устройство на работу после окончания училища с подобным «апперцептивным камнем», да если еще в то же самое отделение, вряд ли будет на радость всем сторонам…

* целостность. Восприятие есть всегда целостный образ предмета.

Факторы, влияющие на восприятие: ограничения, связанные с органами чувств; состояния сознания; предшествующий опыт; менталитет (см. Приложение 4.2).

Приложение 4.2

Что хочу, то и вижу

Выбор информации, поступающей в мозг из окружающего мира, больше всего зависит от самого человека. Идя по незнакомому городу, голодный легче всего будет замечать вывески ресторанов, а нездоровый будет искать аптеку.

Кроме того, мы часто склонны обращать внимание только на детали, отвечающие нашим ожиданиям.

Вот что произошло в 1953 г. с психиатром У. Менделом (W. Mendel) из Вашингтона, где он заведовал отделением, в котором большинство пациентов были госпитализированы из-за их враждебного или агрессивного поведения. Некоторых считали столь опасными, что их держали в смирительных рубашках, и Мендел посещал их в сопровождении двух телохранителей. В это время появился новый транквилизатор - резерпин, который, казалось, давал превосходные результаты. Руководители больницы решили провести у себя его испытания, используя двойной слепой метод.

Эксперимент продолжался несколько месяцев, но очень скоро Мен-дел пришел к убеждению, что препарат превосходно действует на его пациентов. За несколько дней их агрессивность несколько снизилась.

Общение между ними становилось все более дружелюбным. У Мен-дела не оставалось никаких сомнений, что резерпин произведет революцию в лечении больных этого типа, и он стал ждать результатов из других отделений. Как же он удивился, когда узнал, что его пациенты получали таблетки без резерпина!

Анализируя случившееся, Мендел был вынужден признать, что только его поведение было причиной этих изменений. С начала эксперимента Мендел вообразил, что его пациенты получают резерпин и поэтому не могут не стать более смирными. Он стал относиться к ним соответственно, стараясь увидеть в их жестах, взглядах, улыбке признаки улучшения, тогда как раньше обращал внимание только на проявление агрессивности. Больные в ответ на это становились более спокойными просто потому, что к ним стали относиться как к полноценным людям. Таким образом, их поведение изменилось не от воздействия лекарств, а от того, как с ними стали обращаться.

Механизмы восприятия времени часто связывают с так называемыми биологическими часами - определенной последовательностью и ритмикой биологических обменных процессов, происходящих в организме человека. В качестве наиболее вероятных кандидатов на роль биологических часов называют ритм сердечных сокращений и метаболизм тела. Последнее частично подтверждается тем, что при воздействии медикаментов, влияющих на скорость обменных процессов, восприятие времени может меняться. Например, алкоголь чаще всего замедляет субъективно воспринимаемый ход времени, а кофеин ускоряет его.

Субъективное восприятие продолжительности времени частично зависит от того, чем оно заполнено. Более короткой по времени кажется нам интересная и осмысленная деятельность, и наоборот. При хорошем настроении время идет чуть быстрее, чем обычно. На оценке времени сказывается также установка личности. Ожидание неприятных событий вызывает восприятие быстро текущего времени. При ожидании приятного кажется, что желанное долго не наступает.

Один из основных ритмов, которому подчинена наша жизнь, - циркадный (околосуточный). Суточную периодичность имеют циклы сна и бодрствования¹. Исследования показывают, что эта периодичность примерно сохраняется, даже если индивидуум не получает извне никакой информации о том, какое сейчас время суток. Кроме того, американские ученые показали, что существуют ритмы с периодом от 90 до 100 мин, которые проявляются не только во время сна, но и в период бодрствования. В дневное время они влияют на такие проявления, как сокращения желудка или продуктивность воображения. Это проявляется в том, что у человека более ста различных физиологических параметров изменяются с периодом 24 ч., через каждые полтора часа может подсознательно возникать желание что-то съесть, поговорить или предаться мечтам.

Ритмы в деятельности сестринского персонала

Специфика труда сестринского персонала предполагает сменную работу и работу в ночную смену. Люди различаются по способности приспосабливаться к подобной работе. Исследования показывают, что примерно 20% людей не могут приспособиться к сменному графику работы, а у остальных полная адаптация наступает только после продолжительного периода сменного труда. Наиболее серьезные проблемы у работающих в разные смены возникают вследствие неадекватного (как количественно, так и качественно) сна, неудовлетворительного питания (по составу и времени приема пищи), а также отрыва от семьи.

Исследования деятельности медсестер выявили, что работа в вечерние и ночные смены приводит к увеличению ошибок, несчастных случаев, снижает работоспособность, приводит к нарушениям сна. Сменная работа связана с неудовлетворенностью медицинскими сестрами своей работой, стрессами, синдромом «психического выгорания». Для снижения выраженности этих реакций были предложены следующие рекомендации:

* пересмотреть графики работы;

* стремиться как можно реже вносить изменения в график работы;

* обучить персонал планированию своих действий в соответствии с циркадными ритмами;

* выявить людей, наиболее приспособленных к работе в вечерние и ночные смены;

* привлекать к работе в вечерние и ночные смены более молодых медсестер, т.к. с возрастом снижается работоспособность в вечерние и ночные смены;

* мотивировать сотрудников на занятия физическими упражнениями для снижения негативных последствий при сменной работе;

* применять более яркое искусственное освещение;

* обеспечить возможности для сотрудников, работающих в вечернее и ночное время, участвовать в мероприятиях и встречах, заниматься самообразованием и развитием личности;

* поддерживать все усилия персонала, направленные на адаптацию к сменной работе.

Сенсорный голод и сенсорная адаптация

Вся информация от органов чувств поступает в мозг. Нехватка каждого из видов информации вызывает свой вариант голода: появляется желание есть, ощущать новые запахи, притрагиваться к чему-то.

Сенсорный голод (сенсорная депривация) как недостаток или отсутствие внешних раздражителей особенно опасны в детском возрасте. Известно, что без раннего сенсорного опыта может произойти атрофия клеток в сенсорных системах. Замечено, что слух и зрение функционируют уже у семимесячного плода.

Сенсорный голод испытывают и животные. Широко известен опыт с тремя группами крысят. Все они содержались в одинаковых условиях, но крысят первой группы ежедневно поглаживали, крысят второй группы - нет, а крысят третьей группы ежедневно подвергали болезненному удару электрическим током. К концу эксперимента показатели роста, веса, иммунитета и даже интеллекта между группами оказались различными.

Сенсорный голод в обычных условиях чаще всего возникает в результате адаптации (приспособления) органа чувств к внешнему раздражителю. Что происходит, когда человек выходит в летний полдень из помещения на улицу, и наоборот? Точно так же постепенно мы можем перейти от соленой пищи к несоленой, и наоборот. Из-за адаптации перестают ощущаться как приятные, так и неприятные запахи.

Существует эмоциональная адаптация. Только вчера все было радостно, восторженно, ослепительно красиво и пахло весной, а сегодня все грустно, равнодушно, безразлично, безобразно и воняет плесенью.

В последние годы психологи обратили внимание на социально-психологическую адаптацию. Речь идет о том, как человек приспосабливается к жизни в коллективе, какие сложности с этим связаны и как их преодолеть.

4.3 Представления

Представления (вторичный образ) - это воспроизведенный субъектом образ предмета, основанный на прошлом опыте этого субъекта и возникающий при отсутствии воздействия предмета на органы чувств.

По сравнению с тем, что происходит при непосредственном восприятии, представление бывшего восприятия - это не его копия. При сравнении обращают на себя внимание неполнота, фрагментарность, расплывчатость, бледность, неустойчивость образа представления по сравнению с образом восприятия. Эти признаки действительно присущи представлениям, но не они передают существенное в представлениях. Сущность представления состоит в том, что они - обобщенный образ, сохраняющий важные для личности особенности окружающего мира. «Представления - исходные данные для оперирования в сознании «слепками» действительности».

Различают представления памяти и представления воображения. Представления являются образами памяти, если в образе воспроизводится прежде воспринятое и если субъект осознает взаимосвязь образа и прошлого. Если же представление формируется безотносительно к прежде воспринятому, хотя и с использованием его, то представление является образом воображения.

Представления всегда в достаточной степени индивидуальны, во многом зависят от особенностей личности, ее установок, прошлого опыта, степени развития интеллектуальных способностей. С одной стороны, представления - это итог познания человеком окружающего мира, с другой стороны - это исходная точка развития и развертывания психической жизни личности.

Способность действовать по представлению, т.е. свободно оперировать ими, рассматривается психологами как одно из важных качеств, необходимых для овладения многими современными профессиями. Сестринскому персоналу необходимо в первую очередь формировать адекватное представление о себе (см. Приложение 4.3) и о своей профессии. Следует осознавать особенности своего обобщенного представления о пациентах, а также достаточно легко оперировать единичными представлениями о том, как конкретный пациент воспринимает себя и свое заболевание, медицинских работников, назначенное лечение, прогноз и т.д.

Приложение 4.3

Замечательная прогулка Фрэнсиса Гальтона

Английский исследователь и двоюродный брат Чарльза Дарвина Фрэнсис Гальтон однажды проделал такой эксперимент: прежде чем отправиться на утреннюю прогулку по Лондону, он внушил себе: «Я человек, которого больше всего ненавидят в Англии!» После того как он на несколько минут сконцентрировался на этом представлении и отправился, как обычно, на прогулку, с ним произошло следующее: некоторые прохожие обзывали его бранными словами или отворачивались от него. Один из грузчиков в порту с такой силой толкнул его локтем, когда Гальтон проходил мимо, что тот чуть не упал.

Казалось, враждебность по отношению к нему передалась даже животным. Когда Гальтон проходил мимо запряженного жеребца, тот лягнул ученого в бедро. Когда же он после этого пытался пожаловаться небольшой толпе, люди стали защищать лошадь, так что Гальтону пришлось ретироваться и возвратиться домой.

Эта достоверная история приводится в американских и английских учебниках по психологии под названием «Замечательная прогулка Ф. Гальтона».

Бакштанский В.Л., Жданов О.И. 10000 дней: менеджмент жизни

Понятие о внутренней картине болезни

Представления, сложившиеся у пациента о своей болезни, являются составной частью такого понятия, как «внутренняя картина болезни»¹ (ВКБ) (см. Приложение 4.4).

Приложение 4.4

Понятие о внутренней картине болезни

В медицине давно замечено, что процесс лечения и его эффективность зависят от личности больного, его отношения к своему заболеванию. Не только выраженность нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры ВКБ. Большое значение имеют также социальный статус пациента, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, ценностные ориентации, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т.д., которые могут создавать дополнительные стрессовые ситуации, накладывающие свой отпечаток на структуру личности больного.

...